Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor de crianças de creches da Prefeitura do Recife

Texto

(1)CRISTIANA MARIA MACEDO DE BRITO. Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor de crianças de creches da Prefeitura do Recife. Recife 2007.

(2) CRISTIANA MARIA MACEDO DE BRITO. Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor de crianças de creches da Prefeitura do Recife. Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.. Orientadora Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann. RECIFE 2007.

(3) Brito, Cristiana Maria Macedo de Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor de crianças de creches da Prefeitura do Recife / Cristiana Maria Macedo de Brito. – Recife: O Autor, 2007. 71 folhas : il., tab. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, 2007. Inclui bibliografia, anexos. 1. Anemia ferropriva – Desenvolvimento infantil.. 2. Crianças – Desenvolvimento – Suplementação de ferro. I. Título. 616.155.194 616.152 7. CDU (2.ed.) CDD (20.ed.). UFPE CCS2007-40.

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins VICE-REITOR Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro. COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO. COLEGIADO Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora) Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa. Dra. Luciane Soares de Lima Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos Graça Moura (Representante discente - Doutorado) Bruno Lippo (Representante discente -Mestrado). SECRETARIA Paulo Sergio Oliveira do Nascimento.

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(6) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Dedicatória. Dedicatória. Aos meus pais João Batista B. de Brito e Hildette Macêdo de Brito, meus exemplos de vida e eternos incentivadores, que, apesar da distância, sempre estiveram presentes nos momentos de alegria e tristeza..

(7) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento menta l e motor . . .. Agradecimentos. Agradecimentos. A Deus, por sua incontestável presença em minha vida, minha eterna fonte de inspiração e apoio. A minha família, que embora distante, sempre se mostrou disposta a torcer pelas minhas conquistas. Aos meus tios Genilda e Jackson, que me deram o apoio necessário de verdadeiros pais, aqui em Recife. A Paulo Ornilo, pela sua recente e intensa presença na minha vida e especialmente, pela sua paciência e compreensão nos meus momentos de ausência.. A minha orientadora Profª Drª. Sophie Helena Eickmann, pela fundamental contribuição a minha vida acadêmica e particularmente, pela sua constante preocupação em me despertar para escrever. À equipe de trabalho de pesquisa, que se prestou de forma solidária e paciente, ensinando e ajudando, em todo o processo da coleta de dados..

(8) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento menta l e motor . . .. Agradecimentos. Às equipes das creches e as crianças que participaram do estudo, sem as quais não seria possível a realização do trabalho. Aos professores doutores Marília de Carvalho Lima e Pedro Israel de Lira, que contribuíram com enriquecedoras sugestões, no decorrer da pesquisa. Aos colegas da 20ª turma, por compartilharem os momentos de estresse e descontração, ao longo dessa jornada, especialmente aquelas que se tornaram verdadeiras amigas. À Paula Andréa, meu agradecimento por ter se tornado uma amiga de fé. A todos os meus amigos, que se privaram da minha companhia, nessa fase tão atribulada. A Paulo Sérgio, pela atenção e palavras de incentivo, ao longo de todo o mestrado, como também pela dedicação e eficiência na edição deste trabalho. A CAPES, pela bolsa de estudos e ao CNPq pelo financiamento para realização da pesquisa..

(9) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Epígrafe. “A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original”.. A. Einstein.

(10) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Sumário. Sumário. LISTA DE TABELAS .................................................................................. RESUMO ........................................................................................................ ABSTRACT ..................................................................................................... 10 11 13. 1 - APRESENTAÇÃO .................................................................................... 1.1 Referências bibliográficas .................................................................. 15 18. 2 – REVISÃO DA LITERATURA ................................................................ 2.1 Introdução .......................................................................................... 2.2 Relação entre a anemia e o desenvolvimento infantil ...................... 2.3 Suplementação de ferro .................................................................... 2.4 Referências bibliográficas ................................................................. 21 22 23 30 35. 3 – ARTIGO ORIGINAL ............................................................................... Efetividade da suplementação semanal de ferro sobre o desenvolvimento mental e motor de crianças de creches da Prefeitura do Recife Resumo ................................................................................................... Abstract ................................................................................................... 3.1 Introdução .......................................................................................... 3.2 Métodos ............................................................................................. 3.2.1 Avaliação socioeconômica, demográfica e biológica ................. 3.2.2 Avaliação nutricional .................................................................. 3.2.3 Nível de hemoglobina .............................................................. 3.2.4 Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor ...................... 3.2.5 Suplementação de ferro ............................................................ 3.2.6 Análise dos resultados .............................................................. 3.3 Resultados ......................................................................................... 3.4 Discussão .......................................................................................... 3.5 Referências bibliográficas ................................................................. 43. 44 46 47 48 50 50 50 51 51 52 52 58 63. 4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................... 70.

(11) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Sumário. 5 – ANEXOS ................................................................................................. Anexo I - Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do CCS-UFPE Anexo II - Termo de consentimento livre e esclarecido para pesquisa envolvendo seres humanos Anexo III - Questionário (dados biológicos, socioeconômicos e ambientais) Anexo IV - Registro (antropometria, hemoglobina e doses de sulfato ferroso) Anexo V - Teste mental e motor (Bayley II) Anexo VI - Planilha de suplementação de ferro Anexo VII - Perfil das perdas do estudo. 72.

(12) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Lista de Tabela. 10. Lista de Tabelas. Tabela - 1 Características socioeconômicas e demográficas das famílias de crianças de 4 creches municipais do Recife – 2005 ............. Tabela - 2 Características das crianças de 4 creches municipais do Recife – 2005 ........................................................................... 53. 55. Tabela - 3 Médias de hemoglobina, índices de desenvolvimento mental e. motor, índices peso/comprimento, comprimento/idade e peso/comprimento, antes e após o programa de suplementação em crianças de 4 creches municipais do Recife – 2005 ........................................................................................ 56. Tabela - 4 Medianas de hemoglobina (g/dl), índices de desenvolvimento. mental (IDM) e motor (IDP), índices antropométricos (escore z), antes e após a suplementação de ferro, de acordo com o nível de hemoglobina inicial de crianças de 4 creches municipais do Recife– 2005 ....................................................... 57.

(13) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Resumo. 11. Resumo. Introdução: a influência da anemia ferropriva sobre o desenvolvimento infantil vem sendo estudada há algum tempo, porém ainda existe controvérsia no que diz respeito à relação causal entre ambos. Quanto aos programas de suplementação, estudos relatam redução da prevalência de anemia com o uso do ferro, embora não evidenciem melhora significativa no tocante ao desenvolvimento infantil, induzindo a realização de novas pesquisas que venham a abordar essa questão. Objetivo: realizar uma revisão bibliográfica sobre o tema em questão, bem como apresentar os resultados de um programa de suplementação semanal de ferro em crianças de creches municipais do Recife em relação ao desenvolvimento mental e motor das mesmas. Métodos: esta dissertação apresenta-se sob a forma de dois capítulos. O primeiro consiste em uma revisão bibliográfica a respeito da possível relação entre a anemia e desenvolvimento infantil, bem como dos programas de suplementação de ferro que têm sido realizados na atualidade. O segundo diz respeito ao artigo original da pesquisa, que consistiu em um estudo de intervenção aplicada a todos os componentes da amostra com avaliação do desenvolvimento mental e motor, antes e após a suplementação de ferro. Resultados: a associação da anemia ferropriva com o desenvolvimento infantil, é relatada em alguns estudos, porém não fica estabelecida a relação causal, seja por falhas nos desenhos de estudo ou pela freqüente presença de fatores confundidores. De uma forma geral, os estudos de suplementação de ferro mostram redução da prevalência de anemia, mas não evidenciam melhora significativa sobre.

(14) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Resumo. 12. o desenvolvimento mental e motor de crianças. No nosso estudo, ao término do programa, observou-se aumento da concentração de hemoglobina, principalmente no grupo mais anêmico, porém, evidenciou-se discreta redução no índice de desenvolvimento mental e significativa diminuição no índice motor, especialmente no grupo com concentração mais baixa de hemoglobina. Conclusão: a suplementação semanal de ferro por seis meses não se mostrou efetiva com relação ao desenvolvimento mental e motor na nossa amostra, embora tenha evidenciado melhora nas concentrações de hemoglobina. Descritores: anemia ferropriva, desenvolvimento infantil, suplementação, creches..

(15) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Abstract. 13. Abstract. Introduction: although the influence of iron deficiency anemia on child development has been investigated for some time, there is still some controversy as to their causal relationship. In supplementation programs, research studies show anemia reduction with the use of iron, but no meaningful improvement is observed as to child development, and this fact has been leading to new researches. Objective: to conduct a literature review of the subject, as well as to show the results of a weekly iron supplementation program on mental and motor development of children in public day care centers in Recife. Methods: this dissertation comprises two chapters. The first one consists of a bibliographical review about the probable relation between anemia and child development, also including data on recent iron supplementation programs. The second one deals with the original article of the research program, which consisted of an intervention study applied to all the components of the sample, with assessment of mental and motor development, before and after iron supplementation. Results: the association between iron deficiency anemia and child development has been reported in some studies, and, however, no causal relation is actually established, either on account of defects in study designs, or on account of other confounding factors. When broadly considered, iron supplementation studies show anemia reduction, but do not enhance meaningful improvement on child mental and motor development. At the end of our research study, we could observe an increase of hemoglobin concentrations, mainly in the more anemic groups, but, in the same group, a discrete reduction of the level of mental development and a meaningful decrease of the motor level were also noticed..

(16) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Abstract. 14. Conclusion: in our sample, the weekly six month iron supplementation did not turn out to be effective to mental and motor development of children, despite the fact that it did show improvement as to the hemoglobin concentrations. Key words: iron-deficiency anemia, child development, supplementation, day centers..

(17) 1 - APRESENTAÇÃO.

(18) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Apresentação. 16. 1 – Apresentação. A criança é um ser em constante modificação e reflete o dinamismo de seu processo de desenvolvimento através de atos motores ou comportamentos sucessivamente mais complexos, obedecendo a uma progressiva maturação do sistema nervoso, que envolve modificações quantitativas e qualitativas, tendendo a ser predizíveis segundo a faixa etária1,2. O desenvolvimento neuropsicomotor sofre influência contínua de fatores intrínsecos e extrínsecos, que provocam variações de um indivíduo para outro e tornam único o curso do desenvolvimento de cada criança3. A influência desses fatores envolve desde características físicas da criança, estimulação psicossocial, fatores socioeconômicos, além de condições de alimentação e nutrição (desnutrição, anemia ferropriva)1,4. Dentre os distúrbios nutricionais, tem grande relevância a anemia por deficiência de ferro, que constitui o maior problema nutricional em escala mundial, sendo considerado um problema de saúde pública, que afeta principalmente o grupo de crianças menores de cinco anos, tanto em países desenvolvidos, como em desenvolvimento, embora estes sejam mais vulneráveis, devido às precárias condições socioeconômicas, sanitárias e ambientais5-11. Segundo o United Nations Children’s Fund (UNICEF), 90% dos tipos de anemia no mundo são devidos à deficiência de ferro11. São várias as tentativas no sentido de explicar a relação entre a anemia ferropriva e o desenvolvimento infantil, entretanto, não existe ainda um.

(19) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Apresentação. 17. consenso sobre os mecanismos pelos quais a depleção de ferro pode causar alteração no desenvolvimento4. Alguns autores relatam que as crianças são mais susceptíveis a deficiência de ferro, que por sua vez pode afetar o desenvolvimento mental e motor11-16, como também, alguns estudos têm encontrado associação entre anemia ferropriva e alteração do desenvolvimento mental e motor, embora não estabeleçam uma relação causal entre ambos8,11,12,17-21. Mas, ainda que a deficiência de ferro seja relatada como possível causa de desvantagem no desenvolvimento infantil, ela não deve ser considerada como único fator causador do desenvolvimento lento em crianças que vivenciam circunstâncias desprivilegiadas, já que outros fatores podem interferir no processo, confundir essas relações e dificultar seu controle21-23. Isso pode sugerir que o atraso de desenvolvimento mental, motor e comportamental, encontrado em vários estudos, não resulte apenas da deficiência de ferro, mas que seja influenciado por condições ambientais ou relacionadas à estimulação recebida pelas crianças4. A suplementação de ferro surge como uma das estratégias para o tratamento e a prevenção da anemia ferropriva, especialmente em crianças do grupo etário de seis a 24 meses, que vivem em países em desenvolvimento, onde a prevalência pode exceder os 50% em crianças menores de 1 ano de idade6,7,10,11,21. Programas de suplementação de ferro têm sido realizados como método de controle da anemia em países estrangeiros, como também no Brasil, embora haja ainda necessidade de maior cobertura desses programas, considerando a gravidade do problema9,21. A suplementação a cada seis meses em crianças menores de cinco anos é uma política de saúde no Brasil, mas não empregada rotineiramente no Nordeste, de forma que sugere-se uma maior cobertura como forma de reduzir a anemia infantil nessa região9. Esses dados motivaram a realização da presente dissertação, que foi estruturada em dois capítulos. O primeiro consiste na revisão da literatura sobre a relação da anemia ferropriva com o desenvolvimento infantil e os efeitos da suplementação de ferro no desenvolvimento mental e motor, a ser encaminhado.

(20) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Apresentação. 18. para publicação na revista Temas sobre desenvolvimento. O segundo trata do artigo original intitulado: “Efetividade da suplementação semanal de ferro sobre o desenvolvimento mental e motor de crianças de creches da Prefeitura do Recife”, a ser encaminhado para os Arquivos de Neuropsiquiatria, cujo objetivo foi investigar se a suplementação semanal de ferro tem efeito sobre os índices de desenvolvimento mental e motor de crianças, na faixa etária de quatro a 24 meses de idade, que freqüentam creches do Recife. Para finalizar a dissertação, tecemos algumas considerações finais sobre o assunto em questão.. 1.1 Referências bibliográficas 1. Ministério da saúde - Brasil. Saúde da criança. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Série Cadernos de Atenção Básica nº11. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília, 2002. 2. Caon G, Ries LGK. Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em idade precoce: Uma abordagem em creches públicas. Temas Desenv 2003; 12(70): 11-17. 3. Schwartzmann JS. O desenvolvimento motor normal. Temas Desenv 2000; 52(9): 51-56. 4. Eickmann SH. Desenvolvimento infantil: fatores determinantes e impacto de um programa de estimulação psicossocial. [tese de doutorado]. Recife. Universidade Federal de Pernambuco; 2003. 5. Cowin I, Emond A, Emmett P. The Alspac study team. Association between composition of the diet and haemoglobin and ferritin levels in 18-month-old children. Eur J of Clin Nutr 2001; 55: 278-286..

(21) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Apresentação. 19. 6. Osório MM, Lira PIC, Batista-Filho M, Ashworth A. Prevalence of anemia in children 6-59 months old in the state of Pernambuco, Brazil. Pan Am J Public Health 2001; 10(2): 101-107. 7. Olivares GM, Walter KT. Consecuencias de la deficiência de hierro. Rev Chil Nutr 2003; 30(3): 226-233. 8. Lima ACVMS, Lira PIC, Romani SAM, Eickmann SH, Piscoya MDBV, Lima MC. Fatores determinantes dos níveis de hemoglobina em crianças aos 12 meses de vida na Zona da Mata meridional de Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant 2004; 4(1): 35-43. 9. Osório MM, Lira PIC, Ashworth A. Factores associated with Hb concentration in children aged 6-59 months in the state of Pernambuco, Brazil. Br J of Nutr 2004; 91: 307-314. 10. Buonomo E, Cenko F, Altan AM, Godo A, Marazzi MC, Palombi L. Iron deficiency anemia and feeding practices in Albanian children. Ann Ig 2005; 17(1): 27-33. 11. Coutinho GGPL, Goloni-Bertollo EM, Bertelli ECP. Iron deficiency anemia in children: a challenge for public health and for society. São Paulo Med J 2005; 123(2): 88-92. 12. Brunken GS, Guimarães LV, Fisberb M. Anemia em crianças menores de três anos que freqüentam creches públicas em período integral. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(1): 50-56. 13. Matta IEA, Veiga GV, Baião MR, Santos MMAS, Luiz RR. Anemia em crianças menores de 5 anos que freqüentam creches públicas do município do Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2005; 5(3):349-357. 14. Miranda AS, Franceschine SCC, Priore SE, Euclydes MP, Araújo RMA, Ribeiro SMR et al. Anemia ferropriva e estado nutricional de crianças com idade de 12 a 60 meses do município de Viçosa, MG. Rev Nutr 2003; 16(2): 163-169..

(22) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Apresentação. 20. 15. Martins S, Logan S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. The Cochrane Library 2001; 3. 16. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement in the United States. Pediatrics 2001; 107(6): 1381-1386. 17. De Andraca I, Castilho M, Walter T. Psychomotor development and behavior in iron-deficient anemic infants. Nutr Rev 1997; 55(4): 125-132. 18. Monteiro CA, Szarfarc SC, Mondini L. Tendência secular da anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000; 34(6):62-72. 19. Piscoya MDBV. Anemia ferropriva em crianças aos 12 meses em 4 municípios da Zona da Mata meridional de Pernambuco. [dissertação de mestrado]. Recife. Universidade Federal de Pernambuco; 2001. 20. Oliveira RS, Diniz AS, Benigna MJC, Miranda-Silva SM, Lola MM, Gonçalves MC et al. Magnitude, distribuição espacial e tendência da anemia em pré-escolares da Paraíba. Rev Saúde Pública 2002; 36(1): 26-32. 21. Zlotkin S. Strategies for the prevention of iron deficiency anemia in infants and children. Heinz Infant Nutrition Institute 2003; 20(1): 1-3. 22. Morley R, Abbott R, Fairweather-Tait S, Macfadyen U, Stephenson T, Lucas A. Iron fortified follow on formula from 9 to 18 months improves iron status but not development or growth: a randomized trial. Arch Dis Child 1999; 81: 247-252. 23. Aukett MA, Parks YA, Scott PH, Wharton BA. Treatment with iron increases weight gain and psychomotor development. Arch of Dis in Child 1986; 61: 849857..

(23) 2 – REVISÃO DA LITERATURA.

(24) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 22. 2 – Revisão da Literatura. 2.1 Introdução. O desenvolvimento infantil pode ser entendido como produto de interações dinâmicas entre a criança, a família e o contexto ambiental, sofrendo a influência da interação de diversos fatores, sejam eles biológicos (genética, características. físicas. da. criança,. condições. de. alimentação. e. nutrição),. socioeconômicos (condições de pobreza) ou ambientais (estimulação psicossocial)14. . Isso pode ocorrer de forma isolada, cumulativa ou interativa e seu impacto varia de. acordo com a faixa etária da criança1,4-8. Considera-se que os primeiros dois anos de vida são de fundamental importância para o desenvolvimento infantil, consistindo em um período crítico, devido ao rápido crescimento do cérebro, progressiva mielinização e maturação com intenso avanço motor e cognitivo4,9-12. É nessa fase que ocorrem as maiores e mais rápidas modificações no desenvolvimento da criança, principalmente no tocante ao domínio neuropsicomotor, no qual a criança desenvolve a locomoção, a capacidade intelectual, de comunicação e de socialização5,10,13. Além disso, esse período requer necessidades nutricionais suficientes para prover crescimento e desenvolvimento adequados14. Alguns autores têm relatado que alterações nutricionais na primeira infância, como a deficiência de micronutrientes, dentre eles o ferro, podem comprometer distintos aspectos do desenvolvimento infantil, muito embora os.

(25) 23. Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. mecanismos que associam a anemia ferropriva ao precário desenvolvimento ainda não estejam bem compreendidos, não sendo tão simples o estabelecimento dessa relação causal7,15-17. De acordo com o UNICEF, 90% de todos os tipos de anemia no mundo são devidas a deficiência de ferro16. Estudos indicam que o risco da deficiência de ferro aumenta ao longo do primeiro ano de vida, mantém-se elevado no segundo e retrocede gradualmente a partir do terceiro18. A maior prevalência dessa deficiência nos dois primeiros anos pode ser devida a vários fatores como necessidade aumentada de ferro, nessa fase de acelerado crescimento e desenvolvimento, quantidade inadequada de ferro na dieta, baixo consumo de vitamina C e elevada prevalência de doenças infecciosas no primeiro ano de vida. Situação esta, que se torna mais grave quando ocorre o desmame precoce, especialmente em grupos de precárias condições socioeconômicas 18-23. Porém, independentemente da causa, a anemia ferropriva caracterizase pela diminuição ou ausência das reservas de ferro, baixa concentração férrica no soro, fraca saturação de transferrina, redução do hematócrito e diminuição da concentração de hemoglobina no sangue para valores abaixo dos padrões de normalidade, considerando-se a idade e o sexo24.. 2.2. Relação. entre. a. Anemia. Ferropriva. e. o. Desenvolvimento Infantil A anemia ferropriva destaca-se como importante distúrbio nutricional em termos mundiais, devido a sua magnitude e aos efeitos deletérios à saúde do indivíduo, seja no que diz respeito ao crescimento, resistência a infecções e aproveitamento escolar, sendo bastante comum na infância, tanto em países desenvolvidos, como em desenvolvimento16,8,25-26. Estima-se que mais de dois bilhões de pessoas no mundo possuam esse tipo de carência, sendo que apenas um terço delas com evidências clínicas do problema16,18,20-23,27,28..

(26) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 24. A prevalência da anemia ferropriva na infância tem se mostrado elevada, atingindo 20% a 25% das crianças do mundo com uma elevada proporção apresentando déficit de ferro sem anemia29. Aumentos significativos nessa prevalência são vistos nas últimas décadas, em todos os estratos econômicos, sendo que nos menos favorecidos, especialmente de países em desenvolvimento, a evolução dos indicadores é ainda mais desfavorável, já que a deficiência de ferro encontra-se associada a fatores como pobreza, má nutrição e doenças infecciosas e parasitárias18,21,30,31. Estima-se que 12% das crianças menores de cinco anos que vivem em países desenvolvidos sejam anêmicas, como também, 51% daquelas que vivem em países em desenvolvimento18,26. No Brasil, a freqüência de casos vem aumentando, assumindo proporções de um importante problema de saúde pública que afeta grande número de crianças, especialmente na faixa etária de seis a 24 meses de vida16,19-24,28,32,33. Alguns estudos abordaram a questão da prevalência da anemia, como é o caso do estudo de Monteiro et al18 sobre a tendência secular da anemia na infância em São Paulo (1984-1996), evidenciando aumento significativo na sua prevalência de 35,6% para 46,9%, sendo essa evolução mais desfavorável no terço mais pobre das crianças18. O mesmo também foi observado na pesquisa de Brunken et al20 em creches de Cuiabá, revelando elevada prevalência de anemia (63%), no grupo de crianças entre 2 a 24 meses de idade. Isso vem a ser corroborado por estudos, realizados em Pernambuco, que evidenciam uma prevalência de anemia de 73,5% em crianças da Zona da Mata de Pernambuco8,34,35 e sugerem ser esse um grave problema no grupo de crianças de seis a 59 meses de idade, como também, relatam a associação da baixa renda e escolaridade materna com o menor nível de hemoglobina. Ainda em Pernambuco, outro estudo evidenciou essa mesma prevalência de anemia em crianças aos 12 meses de idade, ratificando o grave panorama da anemia carencial nesse estado do Nordeste, comparável ao registrado em outros países em desenvolvimento36. De acordo com Grein37 e Stoltzfus et al38, considerando o fato de milhões de crianças no mundo apresentarem déficit de ferro durante uma fase de substancial desenvolvimento neurocognitivo, na qual o ferro é necessário para o.

(27) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 25. funcionamento do cérebro humano, ressalta-se o interesse de se investigarem os efeitos dessa deficiência no desenvolvimento infantil, especialmente na função cognitiva e comportamental. Alguns autores relatam que as crianças são mais susceptíveis a deficiência de ferro, que por sua vez pode afetar o desenvolvimento mental e motor16,20,21,31,37-39,40. Mas, apesar da suspeita de que a deficiência de ferro correlaciona-se com a precária performance no desenvolvimento infantil, como também, do progresso em descrever os efeitos bioquímicos do déficit de ferro, tem sido difícil isolar os efeitos motores, cognitivos e comportamentais unicamente devidos à deficiência de ferro, o que vem a ser agravado ainda pelo grande número de fatores confundidores, dificultando que inferências causais sejam estabelecidas4143. . Assim sendo, apesar das várias tentativas no sentido de investigar. possíveis déficits no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças que apresentam anemia ferropriva, ainda não existe consenso sobre a causalidade dessa relação7,44,45. De acordo com Eickmann7, visto que os resultados dos estudos mostram-se discordantes, permanece a controvérsia com relação ao papel da anemia ferropriva sobre o desenvolvimento infantil. Segundo Lozoff et al29, estudos do tipo caso controle comparando crianças com e sem anemia ferropriva geralmente encontram baixos índices mental e motor e outras diferenças comportamentais no grupo com anemia grave. Porém, há pouca ou nenhuma evidência de baixos índices de desenvolvimento entre crianças, nas quais o déficit de ferro não é suficiente para causar anemia, havendo portanto, necessidade de estudos com grandes amostras para detectar os possíveis efeitos. Por outro lado, alguns autores sugerem que, independente das causas que determinam o estado anêmico, a anemia ferropriva poderia afetar adversamente a saúde, seja no que diz respeito a função cognitiva, psicomotora, de linguagem, comportamento e aproveitamento escolar33,37,40,41,44,46. As conseqüências da deficiência de ferro, inclusive as que dizem respeito ao desenvolvimento.

(28) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 26. neuropsicomotor, podem ser mais preocupantes nas crianças com até 24 meses de idade, que corresponde a fase de maturação mais rápida do SNC16. Nesse sentido, Grantham-McGregor e Ani42, em estudo de revisão sobre os efeitos da anemia ferropriva no desenvolvimento, concluíram que a maior parte dos estudos mostrou evidências consistentes de baixa performance no que diz respeito ao desenvolvimento motor e cognitivo, aproveitamento escolar, disciplina e comportamento em crianças com déficit de ferro. Da mesma forma, Halterman et al40, em estudo realizado com crianças e adolescentes dos Estados Unidos, relataram que as crianças com deficiência de ferro tiveram duas vezes mais risco de apresentar notas escolares abaixo da média que aquelas com níveis normais de ferro, mesmo quando ajustado por variáveis confundidoras, sugerindo que o desempenho cognitivo poderia ser afetado pela concentração diminuída de ferro. Este elevado risco esteve presente até naquelas crianças com déficit de ferro sem anemia. Segundo Lozoff et al29, sendo o ferro requerido por muitos processos relevantes do Sistema Nervoso Central (SNC), como a mielinização e a função dopaminérgica, parece lógico que se um sistema que esteja em rápido processo de maturação apresentar déficit de ferro nesta fase, fique especialmente vulnerável. Essas alterações poderiam também contribuir para redução da mielinização, afetando assim o desenvolvimento da função psicomotora e comportamental47. Isso sugere, da mesma forma, que o ferro tem papel no desenvolvimento do SNC e sua depleção, durante o desenvolvimento neurológico, poderia levar a efeitos na função visual e auditiva37,47. Nesse sentido, de acordo com Lozoff et al41 e Moy47, recentes pesquisas de neurofisiologia têm demonstrado anormalidades na função do SNC em crianças com déficit de ferro, sugerindo uma associação com possíveis danos irreversíveis do desenvolvimento neuropsicomotor, porém não é descartada a influência dos fatores confundidores ambientais..

(29) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 27. Grein37 e Milla48 citam o fato de que alguns dados que associam a deficiência de ferro, durante o desenvolvimento precoce do cérebro, com a possibilidade de déficit neurocognitivo são baseados em modelos animais e referem que estudos longitudinais em humanos têm mostrado resultados limitados. Apesar das suspeitas dessa relação causal, complexas variáveis confundidoras obscurecem o significado desses resultados. No sentido de responder essa questão, Moy47 sugere a realização de estudos de intervenção randomizados, seja com administração de diferentes dosagens de ferro nos grupos ou com a utilização de placebo, embora considere os dilemas éticos envolvidos nesses procedimentos. Granthan–McGregor e Ani42 relatam várias dificuldades com relação aos estudos sobre anemia e desenvolvimento, devido a problemas metodológicos que envolvem tamanho da amostra e/ou impossibilidade de se ter um grupo controle, nos estudos de intervenção, devido a questões éticas. Segundo Oski et al49, alguns estudos têm sugerido que a deficiência de ferro está associada a baixos índices de quoeficiente de inteligência, diminuição da atenção e da percepção acadêmica, aumento da irritabilidade, porém essas pesquisas recebem críticas, seja com relação a falhas no desenho de estudo ou por ausência de detalhes dos procedimentos metodológicos. Um outro aspecto a ser analisado é a interferência dos múltiplos fatores que influenciam o desenvolvimento infantil. Estudos longitudinais, analisados em artigo de revisão da literatura, indicam que crianças que eram anêmicas na primeira infância continuam a apresentar reduzidos índices de desenvolvimento motor, cognitivo e aproveitamento escolar na infância42. Esses achados sugerem que seja pouco provável que a deficiência de ferro constitua o único fator que interfere no desenvolvimento dessas crianças em condições desprivilegiadas, levando a crer que outros fatores, também associados à anemia, sejam socioeconômicos, ambientais ou de estimulação, estejam envolvidos nesse processo7,14,50-52. Devido à inconsistência dos achados, há necessidade de novos estudos no sentido de investigar de forma mais conclusiva a influência da deficiência de ferro sobre o desenvolvimento infantil42,50, e embora não estejam bem.

(30) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 28. esclarecidas essas questões, as discussões sobre o assunto apontam para a necessidade de se desenvolverem estratégias que visem à detecção, o tratamento e a prevenção da anemia na infância, especialmente nos subgrupos de seis a 24 meses de idade, dado que a deficiência afeta cerca de 25% dessas crianças em todo o mundo, podendo trazer conseqüências na infância , como também a longo prazo, na idade adulta8,16,21,25,26,32,51,53. Brunken et al20 apontam as creches públicas como locais de elevado percentual de crianças anêmicas. Seu estudo sobre essa prevalência em menores de 36 meses de idade, que freqüentam creches de Cuiabá encontrou uma prevalência de anemia de 63%, sendo 22,5% de anemia grave e as maiores prevalências situaram-se na faixa etária menor que dois anos de idade. No Rio de Janeiro, um estudo também realizado com crianças freqüentadoras de creches revelou prevalência de anemia de 47,3% e maior vulnerabilidade por parte das crianças com menor peso e estatura para idade, menores de dois anos, que moravam em residências com elevado número de pessoas e que tinham pais com baixa escolaridade21. Segundo Paula10, no nosso país, crianças que freqüentam creches vivem normalmente nas periferias das grandes cidades, estando mais expostas a situações de risco para o desenvolvimento. Isto pode ser evidenciado em estudo investigando o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com idade inferior a dois anos, em creches municipais de Florianópolis ao revelar que a maioria (86,1%) das crianças apresentava teste de Denver II sugestivo de atraso psicomotor, com predomínio na área da linguagem (94,6%), seguida pela área pessoal-social (41%), motor. fino-adaptativo. (12,5%). e. motor-grosseiro. (8,9%),. com. evidentes. associações6. Segundo Burchinal et al54, um ponto importante na dificuldade de se melhorar o desenvolvimento cognitivo e de linguagem é o fato de as crianças de creches não apresentarem uma interação suficiente com os adultos, até mesmo pela indevida proporção de adultos por crianças nessas creches..

(31) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 29. Paula10, investigando o desenvolvimento de crianças de baixa renda entre nove e 30 meses de idade em creches na cidade de Embu (SP), detectou uma prevalência de atraso no desenvolvimento mental e motor de 33,9% e 26,9% respectivamente, observando ainda associação estatisticamente significante entre condições ambientais inadequadas e relações familiares problemáticas com o desenvolvimento mental (p=0,01) e motor (p=0,02). Já o estudo de Maciel55 sobre os fatores associados ao desenvolvimento de crianças de quatro a 24 meses de idade em creches municipais do Recife, embora tenha revelado elevado percentual de crianças anêmicas (66%), não detectou associação entre a anemia e o desenvolvimento mental e motor dessas crianças. É válido salientar que a creche tem feito parte da rotina de algumas crianças, durante os seus primeiros anos de vida, uma vez que as mesmas passam grande parte do tempo nessa instituição56. Isso surge como conseqüência das transformações socioeconômicas que a sociedade vem sofrendo, inclusive das funções desempenhadas pela mulher, principalmente pela sua inserção no mercado de trabalho e/ou aumento da singularidade materna ou paterna6,56-58. No Brasil, cerca de 10 a 15% dos pré-escolares freqüentam creches públicas, sendo que, essas creches costumam ser redutos de crianças de classes socioeconômicas menos privilegiadas20,21. Devido a alta prevalência de anemia encontrada nessas crianças, Brunken et al20 sugerem ser necessária uma medida a curto prazo, como por exemplo a suplementação medicamentosa em crianças de creches públicas no sentido de recompor os níveis normais de ferro, aliado à orientação alimentar. Corroborando esse dado, Paula10 relata que, sendo a creche um local de agrupamento crescente de crianças, essa instituição tornou-se um dos núcleos mais propícios para intervenções na infância com o objetivo de promover sua saúde física e mental, especialmente na periferia, onde estão reunidas crianças expostas a condições adversas e portanto, mais propensas a apresentarem atrasos de desenvolvimento..

(32) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 30. 2.3 Suplementação de ferro Embora não estejam esclarecidas as questões sobre a influência da deficiência de ferro no índice de desenvolvimento infantil, torna-se necessário prevenir, detectar e/ou tratar a anemia ferropriva na infância, tendo em vista a magnitude do problema e suas possíveis correlações com o desenvolvimento fisiológico/ comportamental21,26,32,51,53. Estratégias que abordam essa questão incluem entre outras medidas, a suplementação de ferro, especialmente para o grupo de seis a 24 meses, com baixas condições socioeconômicas, como forma relevante de prevenção da anemia e de suas conseqüências na infância16,20,22,2426,30,33,34,47,59. . Além disso, fazem-se necessárias outras estratégias como orientação. nutricional, suplementação alimentar e redução de infecção23,26. Na atualidade, estão sendo desenvolvidos alguns programas de controle da anemia, como os de suplementação alimentar e de ferro, além de programas de estimulação psicossocial a crianças menores de cinco anos, porém a quantidade de programas nesse sentido ainda se mostra insuficiente quando levada em consideração a gravidade do problema7,23,24. Monteiro et al60 citam que a suplementação preventiva com uma dose semanal de ferro, ofertada pelas mães às crianças pré-escolares da comunidade, pode diminuir significantemente o risco de anemia, o que poderia ser facilmente reproduzido por serviços regulares de saúde pública. De acordo com Lozoff et al51, desde 1990, políticas de saúde atestam que a suplementação de ferro é recomendada para todas as crianças, embora não especifique a faixa etária. No entanto, apesar da elevada prevalência de anemia, muitos países, sejam industrializados ou em desenvolvimento, não apresentam essa rotina como prioridade29. Em 1999, o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu o “compromisso social para redução da anemia ferropriva” para o qual se firmaram parcerias entre órgãos do governo, representantes da indústria, organismos internacionais e.

(33) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 31. sociedade civil com o objetivo de reduzir a anemia ferropriva em pré-escolares e escolares brasileiros. Para tanto, foram previstas ações que incluíam a suplementação de ferro para grupos específicos61. Porém, até 2003, o Brasil não tinha se mostrado capaz de atingir o objetivo de reduzir a prevalência de anemia em crianças de acordo com o esperado, segundo meta das Nações Unidas para o Brasil16. Em junho de 2004, o MS, baseado na Política Nacional de Alimentação e Nutrição, com vistas a recrudescer as ações de prevenção e controle da anemia ferropriva, elaborou um programa nacional de suplementação de ferro, que consiste na administração de doses semanais de 25mg de ferro a crianças de seis a 18 meses de idade61. A administração semanal de ferro consiste em uma estratégia que pode ser aplicada com a vantagem de diminuir os efeitos colaterais da ingestão diária de ferro, além de reduzir os custos de sua utilização, facilitando a adesão da família16,26. Segundo Brunken et al20, a suplementação profilática semanal com sulfato ferroso administrada a pré-escolares é uma iniciativa de baixo custo e elevado benefício. Alguns estudos avaliaram o efeito da suplementação de ferro sobre a anemia, relatando efeitos positivos, como é o caso da tese de Brunken62, citada por Coutinho et al16, que propôs um programa de suplementação semanal de ferro para controle da anemia em crianças de 48 a 59 meses de idade na cidade de São Paulo usando 4mg/kg por semana em um período de seis meses. Esse estudo constatou que a prevalência de crianças anêmicas no grupo de intervenção reduziu-se em 50% ao término do programa. Da mesma forma, Ferreira et al63, avaliando a efetividade de um programa de tratamento e prevenção da anemia ferropriva desenvolvido por Coitinho e Maranhão64 em 1998, constataram uma queda da prevalência de anemia de 77,5% para 40,3% após a suplementação semanal de 50mg de ferro, utilizando o mesmo período que o estudo anterior, sendo que numa faixa etária de seis a 23 meses, no Nordeste do Brasil, alertando assim para sua importância no controle da anemia..

(34) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 32. Já Brunken et al33, utilizando o período de quatro meses de suplementação semanal de ferro (6mg/Kg) a crianças menores de três anos mostrou um acréscimo significativo de 1,6g/L na concentração de hemoglobina, reduzindo assim a prevalência de anemia em um terço (de 41% para 17%). Em Pernambuco, estudo de intervenção, controlado, revelou uma elevação da média de hemoglobina de 1,6g/dL em crianças anêmicas, entre 12 e 18 meses de vida, decorrente da administração semanal de 45mg de ferro, por um período de seis meses, sendo o incremento maior naquelas com maior déficit (hemoglobina inferior a 9,0g/dL). Além disso, o surgimento de anemia e/ou redução do nível de hemoglobina durante o período do estudo em crianças não anêmicas, aponta para a necessidade de suplementação em caráter preventivo, nesse grupo de risco36. Já no tocante ao desenvolvimento neuropsicomotor infantil, trabalhos sobre o uso da suplementação têm apresentado evidências conflitantes, alguns revelando uma melhora com o uso da terapia oral com ferro, seja nos índices de desenvolvimento mental, motor e comportamental32,42, enquanto outros trabalhos apresentam resultados sem evidência de melhora14,30,51. Grantham-McGregor e Ani42, em sua revisão sobre o efeito do ferro no desenvolvimento cognitivo de crianças, relataram que não houve evidência, nos ensaios clínicos randomizados analisados, de que o tratamento a curto prazo (um mês), utilizando doses diárias, trouxesse benefícios no desenvolvimento de crianças anêmicas menores de dois anos. Já dentre os estudos que analisaram o tratamento de ferro a longo prazo (dois a seis meses), dois eram randomizados e duplo cegos: o de Aukett et al32 mostrou que a maioria das crianças avaliadas alcançou um aumento esperado na habilidade psicomotora, utilizando-se a Escala de Denver, porém, só foi evidenciada uma fraca associação entre o aumento da concentração de hemoglobina e a melhora do desenvolvimento,. Apenas o estudo de Idjradinata e Pollitt65 mostrou efeito significativo com relação aos índices de desenvolvimento mental e motor na Escala de Desenvolvimento Infantil de Bayley em crianças anêmicas de 12 a 18 meses de idade, suplementadas com sulfato ferroso, durante quatro meses, em relação ao grupo controle..

(35) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 33. Grantham-McGregor e Ani42 relatam que outras pesquisas revelam escassos benefícios com relação ao desenvolvimento mental e motor, havendo portanto, necessidade de novos estudos no sentido de investigar de forma mais conclusiva essa relação. Uma outra revisão sistemática sobre o efeito da suplementação de ferro no desenvolvimento infantil, realizada na Índia, mostrou que, dos estudos randomizados analisados, não houve evidência de que o tratamento tenha efeito no desenvolvimento mental ou motor de crianças no primeiro ano de vida, embora tenha melhorado modestamente o desempenho nos testes de inteligência de crianças com anemia ferropriva, acima de sete anos de idade66. Concordando com esse achado, Zlotkin26 afirma que, para a faixa etária inferior a dois anos de idade, não há boa evidência de estudos randomizados comprovando os benefícios da suplementação de ferro sobre o desenvolvimento em crianças anêmicas. Por outro lado, há relatos de estudos sobre o efeito da suplementação de ferro no comportamento infantil, sugerindo que as crianças suplementadas com ferro respondem mais positivamente ao ambiente físico e social, apontando para a hipótese de que o desenvolvimento infantil pode ser beneficiado por meio da suplementação de ferro, durante os primeiros anos de vida, através das modificações comportamentais29,49. Dado que vem a ser corroborado pelo estudo randomizado sobre os efeitos da suplementação de ferro e/ou zinco sobre o crescimento e desenvolvimento infantil, revelando significativo efeito sobre o desenvolvimento psicomotor no grupo de crianças anêmicas que recebeu suplementação de ferro, enquanto que aquele que recebeu suplementação combinada de ferro com zinco não mostrou significância52. Isso vem a sugerir que a suplementação de ferro pode beneficiar o desenvolvimento de crianças no primeiro ano de vida. Lozoff et al41, reavaliando um grupo de adolescentes de 11 a 14 anos de idade na Costa Rica, observaram que as crianças com deficiência grave de ferro na infância continuavam em desvantagem no que diz respeito à função motora e ao aproveitamento escolar em relação aos seus pares, dez anos após o tratamento. Apesar da limitação em atribuir causalidade e entender os mecanismos envolvidos, a.

(36) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 34. pesquisa sugere que crianças com deficiência grave de ferro podem requerer intervenção especial na infância e na idade escolar, associada à terapia com ferro. A ausência de melhora do índice de desenvolvimento após a suplementação de ferro, evidenciada em alguns estudos, mesmo que as crianças tenham apresentado boa resposta hematológica, sugere que outros fatores (desvantagem ambiental, inadequada prática alimentar, falta de estimulação) podem ser essenciais na compreensão sobre os efeitos comportamentais e de desenvolvimento na anemia infantil29,32,51,53. O estabelecimento da relação entre os fatores de risco e o desenvolvimento depende da eliminação desses outros fatores, que podem interferir nas diferenças de índices de desenvolvimento19. Outro fato que deve ainda ser considerado é que alguns estudos que evidenciaram melhora nos índices de desenvolvimento após a suplementação com ferro, não podem atribuir esse ganho ao tratamento, pelo fato de, por questões éticas, não se aconselhar a privação do tratamento em crianças anêmicas51. Além disso, pesquisas têm sido realizadas com pequenas amostras e medidas inadequadas de anemia ferropriva e/ou estão sujeitas a fatores de confusão que dificultam a conclusão dos resultados45. Moy47 relata que, ensaios preventivos são difíceis de serem conduzidos por causa do grande número de sujeitos requeridos para demonstrar o efeito, perda de seguimento e incerteza do cumprimento da intervenção, levando a resultados inconclusivos na questão se o ferro melhora o desenvolvimento. Ainda assim, segundo Morley et al30, estudos de intervenção em crianças anêmicas com adequado tamanho de amostra para detectar diferenças relevantes são necessários no sentido de esclarecer essas questões. Tendo em vista os resultados de estudos que abordam anemia, desenvolvimento infantil e suplementação de ferro, pode-se dizer que as evidências atuais sugerem que a anemia ferropriva funciona como um indicador de risco para atraso no desenvolvimento e deve ser observado essencialmente em populações com múltiplos fatores de risco7. Porém, permanece o questionamento sobre a.

(37) Brito, Cristiana Maria Macedo Suplementação de ferro e desenvolvimento mental e motor . . .. Revisão da Literatura. 35. relação de causalidade entre anemia e desenvolvimento, bem como, sobre os efeitos significativos da suplementação de ferro no desenvolvimento. Assim sendo, permanece a sugestão de novos estudos, que visem atuar sobre a detecção e controle da anemia ferropriva, além de investigar sua possível influência sobre o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.. 2.4 Referências bibliográficas 1. Mancini MC, Megale L, Brandão MB, Melo APP, Sampaio RF. Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2004; 4(1): 25-34. 2. Andraca I, Pino P, La Parra A, Rivera F, Castilho M. Factores de riesgo para el desarrollo psico-motor em lactantes nacidos em óptimas condiciones biológicas. Rev Saúde Pública 1998; 32(2): 138-147. 3. Eickmann SH, Lira PIC, Lima MC. Desenvolvimento mental e motor aos 24 meses de crianças nascidas a termo com baixo peso. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60(3B): 748-754. 4. Barros KMFT, Fragoso AGC, Oliveira ALB, Cabral Filho JE, Castro RM. Do environmental influences alter motor abilities acquisition? A comparison among children from day-care centers and private schools. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(2-A): 170-175. 5. Ministério da saúde-Brasil. Saúde da criança. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Série Cadernos de Atenção Básica nº11. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília, 2002. 6. Caon G, Ries LGK. Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em idade precoce: Uma abordagem em creches públicas. Temas Desenv 2003; 12(70): 11-17..

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(45) 3 – ARTIGO ORIGINAL.