TÍTULO: EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA
TRANSCUTÂNEA NO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM PACIENTES CRÍTICOS TÍTULO:
CATEGORIA: EM ANDAMENTO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO FIEO INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): ROBERTA PRECIPITO KRUSICKI AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): PRISCILA CRISTINA DE ABREU SPERANDIO ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): LUCIENE DI SANTI COLABORADOR(ES):
ROBERTA PRECIPITO KRUSICKI
EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ESTIMULÇAO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA NO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM
PACIENTES CRÍTICOS
Osasco 2014
ROBERTA PRECIPITO KRUSICKI
EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ESTIMULÇAO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA NO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM
PACIENTES CRÍTICOS
Projeto de Iniciação Cientifica do Curso de Fisioterapia do UNIFIEO – Centro Universitário FIEO, sob orientação do Prof. Dra. Priscila Cristina de Abreu Sperandio.
Osasco 2014
RESUMO
A Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET) é um dos recursos atuais que pode ser empregado no treinamento muscular respiratório em pacientes sob ventilação mecânica (VM). A EDET consiste na utilização de eletrodos de superfície para estimulação elétrica do músculo diafragma, para que haja melhora na força muscular e consequentemente auxiliar no processo de desmame da VM. O objetivo principal do presente estudo é verificar a eficácia e segurança do aparelho EDET no treinamento muscular respiratório em pacientes sob VM. A amostra é composta por 20 pacientes, admitidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Central de Osasco, que estejam sob VM há no mínimo 48 horas e são randomizados em grupo controle e EDET. Inicialmente, será avaliada a força muscular inspiratória por meio de manovacuômetro analógico. A eletroestimulação será realizada com o tempo de subida de 1 segundo, tempo de contração de 1 segundo, tempo de descida de 1 segundo e relaxamento de 2 segundos, a frequência da corrente será de 30Hz, a intensidade será a mínima para obter contração, com tempo de estimulação de 20 minutos por sessão. Durante a aplicação, serão observadas as variáveis hemodinâmicas e ventilatórias, a estimulação será realizada por 5 dias consecutivos, e ao final será reavaliado a Pimax. Até á presente data foram estudados 4 pacientes, os resultados demonstraram melhora da pressão inspiratória máxima e não demonstraram alterações na FC e SpO2 o que demonstra sua eficácia no treinamento muscular respiratório e segurança na aplicabilidade em pacientes críticos ventilados mecanicamente.
Palavras-chave: Ventilação mecânica. UTI. Diafragma. Estimulação nervosa transcutânea elétrica.
SUMÁRIO 1. Introdução...5 2. Objetivos...8 2.1 Objetivo Geral...8 2.2 Objetivos Específicos...8 3. Metodologia...9 4. Resultado...11 Referências Bibliográficas...12
1 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica funciona como um meio capaz de suportar a homeostasia dos gases sanguíneos de pacientes que não conseguem manter uma ventilação alveolar adequada. Sendo empregada prolongadamente (três dias ou mais), conduz em cerca de 20% dos casos, a dificuldade na descontinuação do ventilador mecânico. Muitas são as causas que contribuem para a incapacidade de determinados pacientes voltarem a respirar espontaneamente sem o auxilio do ventilador mecânico, dentre elas a disfunção muscular respiratória (SARMENTO, 2007).
Segundo estudos de Tellez e Needham (2012), pacientes críticos que necessitam de ventilação mecânica prolongada são frequentemente sujeitos a longos períodos de inatividade e profunda sedação, que resulta em atrofia por desuso do músculo esquelético e diafragma. Assim, a prevenção de atrofia por desuso muscular e fraqueza é de início precoce, sendo seguros e viável, diminuindo o tempo de ventilação mecânica e internações na UTI.
Evidências crescentes demonstram que a ventilação mecânica promove atrofia das fibras e fraqueza diafragmática estruturais, e alterações funcionais das fibras diafragmáticas. A ventilação mecânica leva à atrofia diafragmática de início rápido, induz mudanças proteicas e promove o estresse oxidativo (POWERS et al., 2009; HUDSON et al., 2012).
De acordo com o estudo realizado por Powers et al. (2009), a fraqueza muscular do diafragma inicia-se após 18 horas de ventilação mecânica, sugerindo que a fraqueza do diafragma é largamente responsável pela prolongação da ventilação mecânica em UTI. Assim a prevenção da fraqueza muscular diafragmática reduz a permanência e as complicações na UTI.
Para minimizar a atrofia e fraqueza dos músculos respiratórios, o que evita a fadiga e retardo no processo de desmame, deve ser empregada a realização de exercícios e técnicas de condicionamento muscular respiratório. O treinamento muscular respiratório em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva pode ser realizado através do uso de instrumentos como o threshold, por meio do ajuste
da sensibilidade no próprio aparelho ou com o uso da estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) (CUNHA et al., 2008).
O objetivo da eletroestimulação diafragmática está diretamente relacionado à reeducação funcional respiratória por intermédio do recrutamento das fibras diafragmáticas hipocinéticas, auxiliando assim o desmame do ventilador mecânico pela prevenção da síndrome do desuso (SARMENTO, 2007). A estimulação elétrica do diafragma é empregada para que haja o recrutamento de fibras musculares diafragmáticas antes inativas (AZEREDO; BEZERRA, 2002).
Estudos realizados por Costa et al. (2008), demonstraram maior proporção de fibras diafragmáticas de contração rápida, através do aumento significativo de fibras musculares tipo II em ratos submetidos à EDET por um curto período de tempo.
Segundo Cancelliero et al. (2006), a estimulação elétrica diafragmática não só contribui para o recrutamento de fibras musculares e força do diafragma, mas devido a elevação da atividade contrátil induzida pela estimulação elétrica, as fibras diafragmáticas apresentam aumentam da sensibilidade à insulina bem como ativação dos processos ligados à elevação na captação de glicose e síntese de glicogênio, proporcionando assim o equilíbrio na homeostase energética do músculo diafragma.
O fator de segurança da eletroestimulação diafragmática é a relação entre a corrente necessária para produzir extrassístoles ventriculares e a corrente requerida para produzir volume inspirado (AZEREDO; BEZERRA 2002). Esse mesmos autores relatam que as correntes que estimulam músculos e nervos são correntes elétricas capazes de causar geração de potenciais de ação, devendo ter a intensidade suficiente e duração apropriada para causar a despolarização da membrana nervosa ou muscular.
Entretanto, a técnica ainda é controversa, pouco difundida e pouco abordada no meio acadêmico e profissional. Sua aplicação clínica ainda é bastante limitada, mas com amplas possibilidades de evolução para se tornar um recurso terapêutico essencial. A utilização dessa técnica em larga escala na prática clínica parece ser promissora (GOUVEIA et al., 2006).
A partir do exposto, o objetivo desse trabalho é verificar a eficácia e segurança do aparelho EDET no treinamento muscular respiratório em pacientes sob ventilação mecânica.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Verificar a eficácia e segurança da estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) no treinamento muscular respiratório de pacientes sob ventilação mecânica.
2.2 Objetivos Específicos
Verificar a força muscular inspiratória de pacientes submetidos à ventilação mecânica por meio de manovacuometria.
Verificar a possível ocorrência de alterações nas variáveis hemodinâmicas imediatas e após aplicação da EDET.
Verificar a possível ocorrência de alterações nas variáveis ventilatórias imediatas e após aplicação da EDET.
3 METODOLOGIA
Após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa, o estudo foi composto por 20 pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Central de Osasco, no período de março a agosto de 2014.
O estudo é randomizado em grupo controle, composto por 10 pacientes que foram submetidos à fisioterapia realizada pela instituição. E grupo EDET, composto por 10 pacientes que foram submetidos a estimulação diafragmática elétrica transcutânea.
Foram incluídos no estudo pacientes submetidos à ventilação mecânica há no mínimo 48 horas, e excluídos os pacientes em uso de bloqueadores neuromusculares, portadores de marcapassos cardíacos, com perda de integridade do nervo frênico, uso de drenos torácicos, lesões graves de pele na região do tórax que impossibilite o posicionamento dos eletrodos e presença de edema generalizado.
Na primeira sessão, foi avaliada a força muscular inspiratória por meio da medida de pressão inspiratória máxima (Pimáx). Os pacientes foram submetidos ao procedimento de aspiração da cânula orotraqueal ou traqueostomia, a fim de retirar o excesso de secreção retida, que poderia aumentar a resistência nas vias aéreas. A pressão de cuff foi monitorada previamente a aplicação da EDET, com objetivo de manter entre 20 e 30 cmH2O ou a pressão necessária para evitar escape de ar.
Para mensuração da Pimáx, os pacientes serão desconectados do ventilador mecânico e conectados ao manovacuômetro analógico (Comercial Médica®) pela técnica da válvula unidirecional que permite apenas a expiração, sendo considerado como Pimáx o maior valor de pressão negativa obtido durante a avaliação.
A estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) foi realizada durante cinco dias consecutivos, com o equipamento Dualpex 961 (Quark Medical®), com tempo de subida de 1 segundo, sustentação de 1 segundo, descida de 1 segundo e de relaxamento de 2 segundos, a frequência da corrente será de 30Hz, com largura de pulso de 400µs, a intensidade será a mínima para obter a contração, com tempo de estimulação de 20 minutos por sessão.
Será utilizado um par de eletrodos posicionados na região paraesternal, ao lado do processo xifoide, e outro par no 6º e 7º espaços intercostais, nas linhas axilares anteriores direita e esquerda.
Durante a aplicação da corrente, foram monitoradas as variáveis de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SpO2), a fim de verificar se a aplicação da EDET interfere nas variáveis hemodinâmicas desses pacientes. As variáveis ventilatórias analisadas serão frequência respiratória (FR), volume corrente (VC), volume minuto (VE). Essas variáveis serão mensuradas e anotadas 5 minutos antes do início da aplicação, a cada 2 minutos durante a aplicação e 5 minutos após o término da sessão. A EDET será interrompida caso a FC seja > 140 bpm, PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg, SpO2 < 90%, ou apresente agitação, sudorese, alteração do nível de consciência e desconforto respiratório.
A Pimáx será reavaliada diariamente, seguindo os mesmos critérios iniciais sempre pelo mesmo avaliador.
4. Resultados
Os resultados demonstraram melhora da pressão inspiratória máxima dos 4 pacientes estudados até o momento, e não demonstraram alterações na FC e SpO2, o que demonstra sua eficácia e segurança na aplicabilidade em pacientes críticos.
AZEREDO C. A. C.; BEZERRA R. M. S. Estimulação diafragmática Elétrica Transcutânea Durante a Ventilação Mecânica. In: SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia respiratoria no paciente critico: rotinas clinicas. 2. ed. Barueri: Manole, 2007. p. 101-104
AZEREDO, C. A. C.; BEZERRA, R. M. S. Estimulação Elétrica do Diafragma (EDET). In: AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. 4. ed. Sao Paulo: Manole, 2002; p. 457-473
CANCELLIERO, K.M.; COSTA D.; SILVA C.A. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea melhora as condições metabólicas dos músculos respiratórios de ratos. Revista Brasileira de Fisioterapia; 2006; 10: p. 59-65. COSTA, D.; CANCELLIERO, K. M.; CAMPOS, G. E. R.; SALVANI, T. F.; DA SILVA,
C. A. Changes in types of muscle fibers induced by transcutaneous electrical stimulation of the diaphragm of rats. Braz J Med Biol Res, 2008; 41(9): p. 809-811.
CUNHA, C. S.; SANTANA, E. R. M.; FORTES, R. A. Técnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratória auxiliando no desmame do paciente em Ventilação Mecânica Invasiva. Cadernos UniFOA, 2008; 6: p. 80-86.
GOUVEIA, M. C. K.; FRANCHI, U. M.; FERNANDES, F. E.; COSTA, F. Análise da aplicação da estimulação diafragmática elétrica transcutânea, em pacientes portadores de lesão medular cervical alta. Fisio Brasil, 2006; 78: p. 49-57.
HUDSON M.B.; SMUDER A.J.; NELSON W.B.; BRUELLS C.S.; LEVINE S.; POWERS S.K. Both high level pressure support ventilation and controlled mechanical ventilation induce diaphragm dysfunction and atrophy. Crit Care Med 2012; 40: 1254-1260.
MIER, A.; BROPHY, C.; MOXHAM, J.; GREEN, M. Phrenic nerve stimulation in normal subjects and in patients with diaphragmatic weakness. Thorax; 1987; 42: p. 885-888.
POWERS, S.K.; KAVAZIS, A.N.; LEVINE S. Prolonged mechanical ventilation alters diaphragmatic structure and function. Crit Care Med 2009; 37: p. 347–353.
TELLEZ P. A.M.; NEEDHAM D. M. Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator Liberation. Respiratory Care 2012; 57: p. 1663-1669.
Anexo – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CENTRO UNIVERSITÁRIO FIEO Comitê de Ética em Pesquisa
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do Indivíduo: _______________________________________________________ Documento de identidade Nº: ______________ Sexo: M F Data nasc: ___/___/____ Endereço:___________________________________________________________ Nº _____ APTO ____ Bairro:__________________Cidade:__________________CEP: ____________ Telefone: ______________
2. Responsável legal: _________________________________________________________ Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) ___________________________________ Documento de identidade Nº: ______________ Sexo: M F Data nasc: ___/___/____ Endereço:___________________________________________________________ Nº _____ APTO ____ Bairro:__________________Cidade:__________________CEP: ____________ Telefone: ______________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. Título do Projeto de Pesquisa: Eficácia e segurança da estimulação diafragmática elétrica transcutânea no treinamento muscular respiratório em pacientes críticos
2. Pesquisador Responsável: Roberta Precipito Krusicki 3. Cargo/Função: Estudante de Fisioterapia
4. Avaliação do risco da pesquisa:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO BAIXO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
5. Duração da Pesquisa: de Março à Agosto de 2014
III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO INDIVÍDUO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa: O objetivo deste estudo é avaliar o efeito de um aparelho que faz estimulação do principal músculo da respiração, com o objetivo de melhorar a força deste músculo em pacientes que estão internados na UTI e estão dependentes do aparelho de ventilação artificial.
2. Procedimentos que serão realizados: O seu familiar será submetido a sessões de 20 minutos durante 5 dias seguidos e serão colocados 4 eletrodos sobre a pele, abaixo das costelas, ligados a um equipamento que será controlado pelo pesquisador.
3. Desconfortos e riscos esperados: Durante a utilização desse aparelho, seu familiar pode sentir um pouco de desconforto para respirar. No entanto, durante toda a sessão, seu familiar será rigorosamente monitorado e, caso ocorra alguma alteração, a sessão será interrompida. 4. Benefícios que poderão ser obtidos: Se o Sr(a) autorizar a participação de seu familiar nesse estudo, o equipamento que será utilizado poderá aumentar a força do músculo da respiração e acelerar a retirada da ventilação artificial e a alta da UTI, além de evitar complicações como pneumonia.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Você terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobre os procedimentos, riscos e benefícios relacionados a esta pesquisa, inclusive para esclarecer eventuais dúvidas, nos contato com pesquisador responsável: Roberta Precipito Krusicki – (11) 96451-3571 / robertakrusicki@gmail.com - ou com o pesquisador gerente: Priscila Cristina de Abreu Sperandio - prissperandio@gmail.com.
2. Qualquer queixa ou reclamação poderá ser enviada também a Ouvidoria do Centro
Universitário FIEO (ouvidoria@unifieo.br) ou pelo telefone: (11) 3651-9999 (requisitar ramal da ouvidoria). Dúvidas quanto aos procedimentos éticos da pesquisa, poderão ser sanadas no Comitê de Ética em Pesquisa (cep@unifieo.br) ou pelo telefone: (11) 3651-9986;
3. Você poderá desistir da pesquisa cientifica quando quiser, tendo a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento, sem precisar dar explicações;
4. Você tem garantia de confidencialidade, sigilo e privacidade de seus dados e de seu
familiar, sendo que sua imagem e nome não serão divulgados em momento algum. De fato, os dados obtidos nos testes serão apresentados somente como médias e de forma anônima.
V - INFORMAÇÕES DE NOMES E TELEFONES DE PARENTES OU RESPONSÁVEIS PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Nome:_______________________________________________telefone:________________ Nome:_______________________________________________telefone:________________ Nome:_______________________________________________telefone:________________ Nome:_______________________________________________telefone:________________
VI - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em autorizar a participação de meu familiar no presente Projeto de Pesquisa, ciente que devo receber uma cópia deste documento.
Osasco, ______de __________________ de 20____.
___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Responsável Assinatura do Pesquisador
