UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Simara Moreira de Macedo
Centros de Atenção Psicossocial e sua articulação com a Estratégia Saúde da Família
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Simara Moreira de Macedo
Centros de Atenção Psicossocial e sua articulação com a Estratégia Saúde da Família
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem - Atenção Psicosocial do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista.
Profa. Orientadora: MSc. Tereza Miranda Rodrigues
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado Centros de Atenção Psicossocial e sua Articulação com a Estratégia Saúde da Família de autoria da aluna Simara Moreira de Macedo foi examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Atenção Psicossocial.
_____________________________________ Profa. MSc. Tereza Miranda Rodrigues
Orientadora da Monografia
_____________________________________ Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________ Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 06 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...08 3 MÉTODO ...19 4 RESULTADO E ANÁLISE ...24 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...26 REFERÊNCIAS ...28
Resumo
Apesar de mais de duas décadas do movimento de reforma psiquiátrica no Brasil e do reconhecimento de seu destaque no cenário nacional, reconhece-se que estigma e preconceito ainda estão presentes na vida de pacientes, familiares, cuidadores e profissionais de saúde. Inclusão social é o grande desafio da assistência em saúde mental. Cabe aos profissionais de saúde ampliar sua visão frente dificuldades enfrentadas e traçar estratégias de superação, para não se repetir no serviço ambulatorial as falhas cometidas no manicômio. Pretende-se neste estudo expor algumas experiências assistenciais vivenciadas por uma enfermeira num Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de um município do interior do estado do Ceará, no período de 2008 a 2010, destacando a participação da equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) na articulação de condutas que possibilitaram a implementação do cuidado ao paciente com transtorno psíquico. Através de uma aproximação entre a equipe do CAPS e da ESF, foi possível realizar visitas domiciliares conjuntas articulando necessidades físicas e psíquicas dos pacientes com transtornos psíquicos, oferecer atendimento odontológico e exame citopatológico. Acredita-se que este estudo possa contribuir para a transformação na clínica de enfermagem em saúde mental, de modo a se valorizar a realização de ações articuladas.
1 INTRODUÇÃO
Durante a graduação em Enfermagem, engajada em um grupo de pesquisa em Saúde Mental e bolsista pelo Programa Voluntário de Iniciação Científica (PROVIC), participei de um projeto de Avaliação dos CAPS do município de Fortaleza-CE. Quando graduada, tive a oportunidade de trabalhar em um CAPS no interior do Estado do Ceará.
Dentro do contexto do movimento de reforma psiquiátrica, o CAPS surge como uma alternativa de serviço substitutivo à internação psiquiátrica, que busca realizar acompanhamento a nível ambulatorial do sujeito em sofrimento psíquico, na perspectiva de promover a sua reinserção no meio social.
O município localizado no interior do estado do Ceará contava com pouco mais de 20.000 habitantes, tendo como principais fontes de renda a agricultura (plantio de banana), o comércio, empregos oferecidos por uma indústria e os cargos municipais. Na área de saúde, a cidade contava com uma Unidade Mista de Saúde, consistindo em um serviço de baixa complexidade, sendo os casos graves encaminhados para Itapipoca, a regional que o referencia. O município contava na época com oito equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) atuando, com um CAPS, um Centro Especializado de Odontologia e com um Núcleo de Apoio a Saúde da Família.
Durante o período em que estive trabalhando no município, minha atuação ocorria no CAPS, tendo assumido a assistência em enfermagem no referido serviço desde a sua inauguração em 2008. Contávamos com uma equipe multidisciplinar, composta por: enfermeira, psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social, psicopedagoga, médico clínico e médico psiquiatra.
A unidade estava situada no centro do município, bem próximo ao hospital, o que facilitava bastante o acesso para os pacientes. Tratava- se de uma casa antiga, que foi alugada para sediar a unidade de saúde. Foi realizada uma série de adaptações, de forma a tentar adequá-la as necessidades do serviço.
Reconheço que a perfeição não foi atingida, tendo em vista não ter sido um ambiente previamente planejado para aquele fim, entretanto o espaço físico foi bem aproveitado, atendendo as recomendações mínimas do Ministério da Saúde (MS). Além disso, disponhamos de uma área aberta ampla e arejada, sendo esta também utilizada para realização de atividades em grupo e momentos de confraternização coletiva.
A área destinada à recepção era pequena, razão pela qual nos horários de pico de atendimento criava-se certo tumulto na unidade. Apesar dos entraves, os familiares e os pacientes eram bastante compreensivos, e tentavam contribuir de forma a facilitar a organização das atividades.
As datas comemorativas sempre eram festejadas com os pacientes, sendo estes momentos de interação bastante apreciados por todos. Realizava-se um trabalho de inclusão social, desenvolvendo parcerias com outros serviços, de forma a inserir os pacientes em contextos sociais diferenciados dos quais eles estavam habituados. Isso foi possível com o apoio da Secretaria de Educação, que proporcionava a abertura para que estes fossem conduzidos à biblioteca municipal para realização de atividades em grupo, assim como para a Ilha Digital, onde tinham acesso à internet, ou muitas vezes, o seu primeiro contato com o computador.
As equipes da ESF também representavam grandes parceiros, uma vez que não havia carro próprio na instituição e assim, era realizada uma articulação para que as visitas domiciliares dos pacientes do CAPS fossem realizadas de forma conjunta com a equipe do ESF. Apesar de ser uma situação resultante de uma precariedade nos recursos físicos disponibilizados para as ações em saúde, tal fato aproximou os dois serviços e demonstrando que a interdisciplinaridade é um caminho importante para a construção de um cuidado eficaz.
As agentes de saúde também colaboravam muito, sempre incentivadas pelas enfermeiras do ESF, a manterem uma atenção “especial” aos pacientes portadores de transtorno psíquico e a manterem um contato mais próximo com a equipe do CAPS. Estas eram os “nossos olhos na comunidade”, uma vez que por estarem mais próximas do contexto social dos pacientes, toda e qualquer alteração no seu quadro clínico ou de cunho familiar, nos eram prontamente comunicado.
Neste estudo busca-se expor algumas experiências assistenciais vivenciadas pela enfermeira do referido serviço, destacando a importante participação da equipe da ESF na articulação de condutas que possibilitaram a implementação do cuidado ao paciente com transtorno psíquico.
Destaca-se a importância de que a enfermagem no âmbito da saúde mental consiga desenvolver uma assistência voltada para as especificidades e subjetividades do sujeito assistido, sendo primordial a construção de estratégias e técnicas que consigam articular uma terapêutica adequada aos objetivos propostos pelo movimento de reforma.
A proposta consiste em viabilizar a discussão de uma produção interinstitucional acerca da assistência em saúde mental, permitindo a elaboração de novas tecnologias e ferramentas teóricas nesse âmbito de atuação.
Acredita-se que os resultados desta produção poderão contribuir sobremaneira para a transformação na clínica de enfermagem em saúde mental exercida nos serviços pós reforma psiquiátrica, assim como promover a reflexão acerca da promoção de uma melhor articulação com a ESF na busca de implementar o cuidado exercido pelo enfermeiro.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Contexto histórico da assistência em Saúde Mental
Para falar em reforma psiquiátrica torna-se necessário antes retornarmos ao cenário no qual as concepções de loucura/saúde mental foram moldadas ao longo dos anos.
Em meados do século XVII, no cenário do iluminismo, deu-se a institucionalização da psiquiatria no mundo ocidental. A razão dos antigos gregos foi resgatada pelos filósofos dessa época e a irracionalidade, representada pelos loucos e “perturbadores da ordem”, era contida e corrigida nas prisões, escolas, casa de correção e casas de loucos que surgiram em toda a Europa nos séculos XVIII e XIX (PORTER, 1990). Portanto, a psiquiatria surgiu e se institucionalizou neste momento em que o homem ocupava o centro do mundo e no qual a racionalidade humana era reconhecida como a única possibilidade de construção do conhecimento.
Na História, a combinação de dois fatos no século XVIII dá início a sistematização da clausura e a criação dos hospícios, sendo eles: o nascimento do racionalismo moderno trazido por Descartes, onde é decretada a incompatibilidade entre a loucura e o pensamento (razão e desrazão), e o início da Revolução Industrial que, ao modificar o modo de produção, passa a implementar uma lógica burguesa de retidão, moral e trabalho (PRANDONI e PADILHA, 2004).
Em 1798 Philippe Pinel liberta os loucos de suas correntes e os coloca em um lugar específico, o hospício. Assim, o poder da clausura é associado ao saber médico, surgindo, então, a incipiente psiquiatria. Denominado como o “Pai da Psiquiatria”, a história atribui a ele a consideração dos doentes mentais como objeto de análise da medicina, a classificação e tipificação das doenças mentais e a liberação dos
loucos de suas correntes, introduzindo o Tratamento Moral como forma terapêutica. (PRANDONI e PADILHA, 2004).
No momento histórico referente à instauração da psiquiatria e do asilo na França do século XVIII, a medicina tomou para si o mandato de controle social de alguns comportamentos desviantes. Na sociedade liberal em constituição, o Estado, a justiça e a família dividiam as responsabilidades pelo controle dos “loucos”. Entretanto, tendo em vista sua desimplicação com a ordem republicana de exercício de direitos, mas sujeição a deveres cívicos, a medicina entrou nessa partilha, categorizando-o como um doente mental passível de tutela. A partir daí, o louco se transforma em alguém que necessita de proteção / cuidados e ao mesmo tempo precisa ser administrado / controlado, fato histórico que aponta para a articulação entre a terapêutica da doença mental e a gestão dos comportamentos que desafiam a ordem pública (SILVA, 2005).
Foucault revela que para a construção de seus saberes e práticas, a medicina necessita da instituição encarregada de assistir os doentes, transformando-se na detentora legítima de poder sobre a doença, na qual, ao intervir, constrói um novo saber, e o laboratório desse saber acaba sendo o hospício. Assim, o discurso médico transforma a loucura em doença mental e o corpo do doente em objeto do saber e espaço da doença (PRANDONI e PADILHA, 2004).
O manicômio apresenta como tipo organizacional básico o internamento e isolamento como procedimento de tratamento da loucura e o uso severo de um mecanismo burocrático de controle para a manutenção da ordem no âmbito interno da organização. Tratava-se de um ambiente que não se destinava apenas aos doentes mentais, mas também a todo tipo de categoria desvirtuada da ordem social, como as prostitutas, os libertinos, os homossexuais, os viciados, os vagabundos, ou seja, a todas as formas de inválidos que não se integravam à máquina produtiva do bem econômico, que elevara o trabalho como vocação e virtude (VIZEU, 2005).
O mecanismo organizacional de burocratização do comportamento reflete a constante busca pela valorização da disciplina, do controle e da verdade científica, sendo o advento do modelo manicomial uma forma de tratamento psiquiátrico legítimo e funcional para a organização social pretendida na era moderna. Tal modelo organizacional representa bem o impacto que tiveram a técnica e o modelo de ciências naturais no âmbito ético-moral da sociedade, onde a questão da loucura, antes vista como envolvendo fortes componentes éticos e morais, com o advento do cientificismo
passa a ser considerada primeiramente a partir do utilitarismo econômico (VIZEU, 2005).
Desta forma, percebe-se que a combinação do racionalismo moderno com a revolução industrial trouxe como consequência a exclusão do louco do meio social e o surgimento da psiquiatria como possibilidade de integrar poder e saber a uma especialidade, não sendo a preocupação com a cura a principal razão pela criação dos hospícios. Constata-se, assim, a contradição que envolve as instituições psiquiátricas, onde de um lado mantêm-se o objetivo oficial, que é a cura da doença mental, e do outro o caráter funcional assumido pela instituição manicomial, sendo representado pelo isolamento e o controle da loucura.
A partir das críticas ao modelo psiquiátrico tradicional, surge um movimento que se contrapunha a tudo isso, sendo este denominado de 'antimanicomial', onde a resposta e a busca de soluções giram em torno de um novo modelo institucional de tratamento e organização almejado pelo movimento designado 'reforma psiquiátrica'. O entendimento da questão da doença mental suscitado por tais movimentos busca elucidar um possível caminho a ser traçado para tais instituições, não somente no que tange à solução do problema da doença mental, mas também por configurar mudanças epistemológicas importantes para a condição humana pós-moderna. Basicamente, a contraposição a assistência em saúde mental da época ocorre através dos seguintes movimentos: antimanicomial, da antipsiquiatria e da reforma psiquiátrica (VIZEU, 2005).
A luta antimanicomial corresponde a um movimento ativista em prol dos direitos humanos transgredidos nos manicômios, tendo como objetivo principal a denúncia do tratamento desumano dado aos pacientes. Iniciou-se a partir de um engajamento político de entidades da sociedade civil que denunciavam os horrores dos manicômios, exigindo das autoridades medidas contra tais instituições. Também alguns profissionais da área de saúde mental se engajaram, pois estavam preocupados com a ambiguidade subjacente ao modelo asilar de tratamento, considerada especialmente pela discrepância entre o compromisso médico de curar e a obsessão pela disciplina e controle dos internos (VIZEU, 2005).
A antipsiquiatria corresponde a um movimento no qual se questiona a validade da psiquiatria como metodologia científica de tratamento da doença mental. Seus proponentes buscam questionar epistemologicamente a disciplina psiquiátrica como forma de saber centrada numa lógica causal e analítico-empírica, e, portanto, não
competente para tratar da loucura. Questiona o próprio papel do psiquiatra, considerando a sua postura na relação com o paciente insuficiente no processo de cura da enfermidade psíquica (VIZEU, 2005).
A reforma psiquiátrica surge numa perspectiva mais radical, tendo como proposta reformadora a extinção da instituição hospitalar (desospitalização), entendida como a principal tecnologia causadora da degradação do doente mental. Todavia, também se considera a grande limitação dessa vertente do movimento reformista, entendida como uma solução paliativa, denotando novos problemas. Sob o ponto de vista estrutural, as medidas reformistas podem ser consideradas como fortes indicações de uma significativa mudança no instituto organizacional psiquiátrico, especificamente no que tange a uma provável ruptura com a lógica racional-instrumental do modelo burocrático de organização e controle. As propostas reformistas visam efetivar mecanismos de coordenação da atividade organizacional que se pretendem mais amparadas em um sentido dialógico, pressupondo-se que ambos os atores sociais (pacientes e terapeutas) sejam considerados sujeitos ativos e competentes de uma relação social (VIZEU, 2005).
Compreende-se a Reforma Psiquiátrica como um processo de reformulação crítica e prática que busca o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. Objetivando, portanto, a desospitalização, a reabilitação psicossocial e o resgate da cidadania dos sujeitos, através da formulação de campos de práticas e saberes que se preocupe com os aspectos subjetivos do paciente, não se restringindo à medicina e aos saberes psicológicos tradicionais. Tenório (2002) afirma que a reforma é, sobretudo um campo heterogêneo, que envolve a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é obra de novos atores, entre eles a família e o próprio sofredor psíquico.
O processo de Reforma Psiquiátrica é definido como a articulação política de reestruturação do funcionamento dos serviços de atenção à saúde mental, que se difunde pelo mundo através de programas governamentais amparados por lei, tendo como objetivos mais significantes o desenvolvimento de uma organização de cuidado em saúde mental de caráter descentralizado; integração dos pacientes psiquiátricos nos serviços de saúde primários, promovendo a permanência dos pacientes perto de suas esferas familiar e social, atenção integral às necessidades individuais, respeito às diferenças individuais, práticas reabilitativas e reinserção social.
A desinstitucionalização não significa apenas a desospitalização e sim uma transformação do modelo centrado apenas no conceito de doença. Portanto, desinstitucionalização significa tratar o sujeito em sua existência e em relação com suas condições concretas de vida, construindo novas possibilidades de sociabilidade e subjetividade. Este processo não é apenas técnico-administrativo, jurídico ou político; é, acima de tudo, um processo ético que tenta oferecer a pessoa enferma um cuidado verdadeiro através de uma terapêutica cidadã (AMARANTE, 1994).
Entende-se que para o processo de desinstitucionalização possa ocorrer de forma concreta é preciso a criação de serviços substitutivos que atendam as reais necessidades dos pacientes e proporcionem a reabilitação psicossocial através da reinserção social desse sujeito.
A Reforma Psiquiátrica traz estratégias de atuação pautada em um modelo descentralizado de saúde, onde incentiva a redução asilar, assim como das internações abusivas, o redirecionamento do financiamento público, a reorganização e qualificação da rede ambulatorial e um programa de implantação de uma rede de CAPS regionalizada, visando à substituição do hospital psiquiátrico. Além disso, busca a reinserção do paciente na sociedade através da redução do seu vínculo institucional e do incentivo de vínculos extra-hospitalares, possibilitando, assim, a autogerência de suas vidas (GUIMARÃES e SAEKI, 2001; TENÓRIO, 2002).
No Brasil, a proposta de reforma psiquiátrica tem sido implantada progressivamente, entre avanços e recuos. A mobilização dos ativistas do movimento antimanicomial brasileiro culminou na formulação da Lei Federal nº 10.216, de abril de 2001, com base no famoso "Projeto Paulo Delgado", sobre a extinção dos manicômios, criação de serviços substitutivos na comunidade e regulação da internação psiquiátrica compulsória; e na Lei Federal nº 10.708, de julho de 2003, conhecida como "Bolsa-Auxílio", que assegura recursos financeiros que incentivam a saída de pacientes com longo tempo de internação dos hospícios para a família ou comunidade. Assim vem consolidando-se a direção da política de saúde mental no Brasil, no sentido da desospitalização da assistência psiquiátrica, atendimento na comunidade e respeito aos direitos humanos do paciente (SILVA, 2005).
Uma característica fundamental deste novo "local social" da loucura/doença mental é a substituição dos termos "doença" e "doente mental" por "sofrimento psíquico" e "pessoas portadoras de sofrimento psíquico". Essa diferença pretendeu ir além de uma mera adequação técnica ou semântica. Trata-se, de construir uma mudança
na maneira de pensar a pessoa com transtornos mentais em sua existência-sofrimento, e não somente a partir de seu diagnóstico, contextualizando o processo saúde/doença mental e vinculando o conceito de saúde ao exercício da cidadania (OLIVEIRA e ALESSI,2005).
Do ponto de vista da organização dos serviços, a reforma psiquiátrica propõe a criação de uma rede substitutiva que envolve desde a atenção básica até a assistência em hospitais gerais. Dentre os serviços que compõem esta rede destacam-se os CAPS.
Os CAPS, unidades de atendimento em saúde mental, oferecem aos seus usuários um programa de cuidados intensivos, elaborado por equipe multidisciplinar. Concebidos inicialmente como alternativas terapêuticas ao modelo de atendimento centrado no hospital psiquiátrico, os CAPS passaram a ter, desde 2002, a função estratégica de articular forças de atenção em saúde e forças da comunidade, com vistas à promoção da vida comunitária e da autonomia de seus usuários (CARDOSO e SEMINOTTI, 2006).
Definir a atribuição e competência de cada pessoa envolvida na assistência, nos CAPS, torna-se algo quase cotidiano quando se procura manter em comunidade um paciente psiquiátrico egresso de internação. Encarregar-se pelo atendimento do doente mental na comunidade depende da construção de novos recursos terapêuticos além de medicação e escuta, como visitas domiciliares, reuniões com a família, agenciamento de escola, trabalho, passeios, buscando, assim, promover a sua reabilitação psicossocial (SILVA, 2005).
No campo da Saúde Mental, tem-se tentado convocar à responsabilidade dos atores sociais envolvidos no cuidado. Profissionais, familiares, vizinhos e aqueles que cercam ou estão vinculados ao portador de transtorno mental são convidados, a tomar para si uma parcela do encargo pela assistência, onde as parcerias e as redes de suporte social têm sido maneiras pelas quais se busca construir outro destino social que não a internação ou o abandono. Esse processo se atualiza na assistência pública como uma necessidade de compartilhar responsabilidades entre atores e instâncias sociais, como uma tentativa de criar parcerias. Carece, então, do surgimento de um processo de desmontagem dos saberes que comprimem essa experiência da loucura no interior da sintomatologia da doença mental, assegurada com a criação de novos modos de sociabilidade e produção de valor social (SILVA, 2005).
Ao se transportar ao contexto histórico da assistência em saúde mental, torna-se inevitável suscitar sentimentos de repúdia e indignação frente a essa "assistência" tão desumana e estigmatizadora.
Pelo fato de ter iniciado o trabalho no CAPS do município de Uruburetama desde a sua fundação, acredito que esse fato possibilitou o comparativo entre o antes e o depois. Os pacientes e familiares relatavam com frequência os ganhos obtidos com a abertura do serviço, uma vez que antes todos tinham que se dirigir ao CAPS de outro município, normalmente com muita dificuldade, em decorrência dos gastos com transporte, alimentação e o extenso tempo que perdiam. Com o serviço, eles conseguiam ser acompanhados com regularidade, estreitando o vínculo com os profissionais, uma vez que eram submetidos à atividades variadas junto à equipe multiprofissional.
Embora a fundamentação teórica tenha permitido a ampliação e associação do conhecimento teórico ao prático, reconheço que o contato com os pacientes, com os familiares, a confiança mútua, o vínculo, isso é indescritível. Não se trata mais do doente mental, agora são as Marias, são os Franciscos, são os cidadãos. A intenção não é desenvolver moldes e fazer com que pacientes se enquadrem nestes, mas valorizar as suas particularidades, entender as suas subjetividades, e perceber que cada um, a seu modo, são pessoas especiais. Especiais não pelas limitações, mas pela sensibilidade aflorada e pela capacidade de superar-se a cada dia.
Atuação da Enfermagem na assistência em Saúde Mental
Dentro do contexto histórico da assistência em saúde mental, percebeu-se a necessidade de haver na instituição psiquiátrica um profissional que se responsabilizasse pela vigilância e controle do paciente, e que seguisse as instruções médicas quanto ao tratamento. Com este propósito, surge no ano de 1890, a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras propiciando a formação destes profissionais para atuarem no espaço asilar. Essa categoria surge como instrumento de efetivação do poder médico sobre a loucura, sem um questionamento científico sobre a assistência prestada (MIRANDA, 1997).
Frente a esta realidade pode-se entender porque passados mais de duas décadas da implantação do movimento de reforma, ainda é tão difícil para a enfermagem definir o seu campo de atuação dentro desta nova proposta de assistência.
Mesmo nos serviços substitutivos, como os CAPS, é evidente a dicotomia existente entre o discurso teórico e a prática desta categoria profissional.
Ao se pensar as relações no processo de cuidar no campo da enfermagem em saúde mental, percebe-se a necessidade de habilidades que confiram maior competência e melhor desempenho de funções. Isso ocorre exatamente porque a ênfase no saber do especialista em detrimento da vivência subjetiva dos envolvidos e a naturalização/biologização do sofrimento humano repercutem diretamente nas (im) possibilidades de construção de novos territórios subjetivos.
Segundo Tavares (2006) três eixos principais devem sedimentar teoricamente e reformular a proposta de assistência em saúde mental neste âmbito: processo de trabalho em enfermagem com ênfase na construção de práticas renovadas em saúde mental; integralidade da atenção como princípio (re) orientador das práticas sanitárias e (re) organizador dos serviços de saúde; construção de uma práxis pedagógica crítica que possa promover a formação de um novo profissional frente às transformações da política de saúde, assim como possibilitar a apreensão de novas habilidades necessárias à construção de uma prática mais qualificada em saúde mental.
Entretanto, percebe-se a presença de muitas das técnicas arcaicas de repressão e controle na atualidade, e que o enfermeiro tem dificuldade em redimensionar suas finalidades terapêuticas. Além disso, traços fortes do modelo hospitalocêntrico permanecem nos serviços substitutivos, o que é visto na hegemonia do saber médico em detrimento de outras categorias profissionais, e na farmacodependência, onde o medicamento transforma-se num paliativo à condição de sofrimento.
Silva (2005), afirma que caso esse processo de mudança político-administrativa ocorresse voltado apenas para a desmontagem da instituição física ou simbólica do asilo, sem um projeto adequado de assistência alternativa ou substitutiva aos manicômios, desospitalizar poderia não significar atendimento na comunidade, mas abandono.
Entende-se que a formação dos profissionais de enfermagem vem sendo marcada por currículos arcaicos, com carga horária excessiva e dissociação entre teoria e prática, o que favorece a utilização indiscriminada de tecnologia, prática profissional impessoal e descontextualizada (TAVARES, 2006).
mudanças. Acredita-se que este seja o caminho para que se consiga desenvolver uma assistência voltada para as especificidades e subjetividades do sujeito assistido, sendo primordial a construção de estratégias e técnicas que consigam articular uma terapêutica adequada aos objetivos propostos pelo movimento de reforma.
Desta forma, faz-se necessário definir um plano terapêutico, de forma que este funcione não como um instrumento de controle, mas sim como um dispositivo de potencialização dos sujeitos. Segundo Faria, (1999), o processo terapêutico torna-se educativo e cumpre sua finalidade quando o profissional e o cliente chegam a se reconhecer como pessoas que participam na solução dos problemas identificados mutuamente, sobretudo, permitindo que cada um se manifeste, sendo livre para verbalizar suas dúvidas e exercer sua cidadania.
A implantação da ESF no âmbito do Sistema Único de Saúde
No Brasil a origem do Programa Saúde da Família (PSF) remonta criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991, como parte do processo de reforma do setor da saúde, previsto na Constituição Federal de 1988, com intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as ações de prevenção e promoção da saúde. Em 1994 o MS lançou o PSF como política nacional de atenção básica, com caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de assistência primária baseada em profissionais médicos especialistas focais. Atualmente, reconhece-se que não é mais um programa e sim uma estratégia para uma Atenção Primária à Saúde qualificada e resolutiva.
De acordo com a Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006, a ESF visa à reorganização da Atenção Básica, de modo a reafirmr os princípios básicos do SUS: universalização, equidade, descentralização, integralidade e participação da comunidade, mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários.
A ESF, entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, é operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde, responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias com delimitação de área geográfica. Essas equipes fazem promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes e buscam a manutenção da saúde desta comunidade. Entre as demais características do processo de trabalho da ESF, estão:
A prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade; o trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações; a promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal; a valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito; a promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; e o acompanhamento e avaliação sistematica das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho (BRASIL, 2006)
Como consequência de um processo de desospitalização e humanização do Sistema Único de Saúde, a ESF tem como ponto positivo a valorização dos aspectos que influenciam a saúde das pessoas fora do ambiente hospitalar, o que favorece a atenção em saúde mental.
Práticas educativas em atenção à saúde
O exercício da prática de educação em saúde pressupõe abertura, disponibilidade para ouvir o outro, horizontalidade na relação interpessoal e na ação educativa em si, entendendo que neste espaço de relações, quem educa é dialeticamente educado. Isto porque, não existe um saber verdadeiro, todo saber é relativo, negado, superado ou complementado por outros saberes. Daí sua noção de inacabado, de incompletude, pois existe sempre algo mais a se saber ou a ser reformulado por outros saberes (ALVIM e FERREIRA, 2007).
A Enfermagem tem na ação educativa um de seus principais eixos norteadores, concretizando-se nos vários espaços de realização das suas práticas. Entretanto, muitas ações educativas desenvolvidas pelos enfermeiros ainda tem um enfoque educativo-preventivo, sem incorporar a compreensão dos fatores determinantes dos problemas de saúde nem as necessidades e saberes da população com a qual se trabalha (ACIOLI, 2008).
Para uma mudança nessas ações, a educação em saúde caracteriza-se como uma das estratégias de enfrentamento do processo saúde-doença, na tomada de decisões, no questionamento de práticas e de saberes instituídos, e na construção de um cotidiano com novos olhares de velhas questões. Considerando que crenças, mitos e tabus sobre saúde podem dificultar o processo educativo nesta área, faz-se necessário discutir
caminhos possíveis a partir do diálogo. Isto porque a atuação dos profissionais de saúde e as construções teóricas neste campo devem considerar em suas propostas as práticas que a população realiza e a existência de uma sabedoria prática (ACIOLI, 2004).
O direcionamento das ações em saúde para a realidade cultural dos educandos constitui-se em uma estratégia eficaz porque o problema é trabalhado a partir do pensamento do grupo coletivo, da análise de suas crenças e valores sobre determinada situação de doença ou risco de agravo à saúde e do seu comportamento em relação à situação vivenciada. Assim, a participação popular favorece o processo educativo através da aprendizagem culturalmente significativa (SOUSA, 2008).
A enfermagem tem muitas possibilidades de promover ações de educação em saúde com aqueles que necessitam de cuidado, seja a comunidade, a família ou os usuários, e pode estabelecer relação dialógica, o que possibilita construção de laços afetivos entre esses seres, a troca de experiências, o compartilhamento de angústias e a solução de eventuais problemas enfrentados no cotidiano.
Acredito que uma aproximação verdadeira com o paciente só se torna possível a partir do momento em que é proporcionado um conhecimento profundo das suas questões culturais. Em minha experiência no CAPS de Uruburetama, o estabelecimento de vínculo e de confiança com os pacientes e seus familiares foi fundamental em meu processo de trabalho. Para atingir tais objetivos foi necessário valorizar seus saberes, respeitando as suas particularidades e subjetividades.
É importante desenvolver uma atuação pautada na horizontalidade das relações, de forma que o profissional não se perceba como o detentor absoluto do conhecimento e o paciente, um mero receptor de informações. Trata-se de uma atuação onde todos os conhecimentos, saberes, valores culturais, princípios, precisam ser discutidos e percebidos a partir de uma ação dialógica de cumplicidade e respeito.
Destaca-se aqui a importância da comunicação no processo de trabalho em saúde, sendo este um instrumento de trabalho essencial, que perpassa todos os momentos da nossa assistência. É a partir dele que se viabiliza o estabelecimento do vinculo entre o profissional e o paciente, da empatia, da confiança, elementos fundamentais para que se tenha êxito no processo de trabalho. Através da comunicação é possível identificar as necessidades do paciente, compreender seu ambiente cultural, suas dúvidas, seus anseios, permitindo um processo de interação e valorização das suas particularidades.
O presente estudo trata de um Relato de Experiência, com exposição de algumas experiências assistenciais vivenciadas por uma enfermeira no CAPS do município de Uruburetama, interior do estado do Ceará, no período de 2008 a 2010. Esse Relato de Experiência foi feito com base nas ações desenvolvidas nesse CAPS e no Plano de Ação implantado, através do qual se buscou a articulação de ações desenvolvidas na ESF e no CAPS.
Abaixo descrição breve do plano de ação implantado no CAPS.
PLANO DE AÇÃO IMPLANTADO NO CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
1. Definição de problemas:
- Excessiva valorização da medicalização e, por conseguinte, do atendimento médico, em detrimento dos outros atendimentos da equipe de saúde.
- Desinteresse dos usuários em participar de atividades de inclusão social em locais fora da instituição.
- Precarização das condições de saúde bucal dos usuários.
- Dificuldade em integrar de forma mais ampla a assistência clínica e a assistência em saúde mental.
- Esclarecimento da comunidade quanto os transtornos psíquicos e as atribuições do CAPS neste contexto como forma de amenizar o preconceito.
2. Priorização de problemas:
Principais problemas identificados Importância Urgência Enfretamento Seleção Excessiva valorização da medicalização e,
por conseguinte, do atendimento médico, em detrimento dos outros atendimentos da equipe de saúde.
Alta 6 Parcial 1
Desinteresse dos usuários em participar de atividades de inclusão social em locais fora da instituição.
Precarização das condições de saúde bucal
dos usuários. Alta 6 Parcial 3
Dificuldade em integrar de forma mais ampla a assistência clínica e a assistência em saúde mental.
Alta 5 Parcial 2
Esclarecimento da comunidade quanto os transtornos psíquicos e as atribuições do CAPS neste contexto como forma de amenizar o preconceito.
Alta 8 Parcial 5
3. Descrição do problema selecionado:
No campo da Saúde Mental, tem-se tentado convocar à responsabilidade dos atores sociais envolvidos no cuidado. Assim, profissionais, familiares, vizinhos e todos aqueles que cercam ou estão vinculados ao portador de transtorno mental são convidados, de diferentes maneiras, a tomar para si uma parcela do encargo pela assistência, onde as parcerias e as redes de suporte social têm sido maneiras pelas quais se procura construir outro destino social que não a internação ou o abandono.
Entretanto, tendo em vista o contexto histórico percorrido pela assistência em saúde mental no país, os serviços ainda enfrentam forte resistência para a implantação dos princípios propostos pelo Movimento de Reforma Psiquiátrica, tendo em vista que muitos dos pacientes ainda encontram-se condicionados a assistência de cunho biológico, centrado na medicação e na soberania do poder médico, muitas vezes não valorizando e não reconhecendo a importância dos demais atendimentos desenvolvidos pela equipe multidisciplinar e por outro lado a comunidade também tem dificuldade de entender a proposta de inclusão social destes pacientes e do seu papel dentro desta nova realidade de proposta terapêutica.
Algumas vezes o preconceito pode ser percebido entre os próprios profissionais de saúde, quando estes julgam que paciente psiquiátrico deve ser acompanhado unicamente no CAPS, esquecendo-se que o sujeito não se limita a sua condição psíquica, possuindo um corpo físico que também precisa ser assistido e cuidado para que as suas funções vitais sejam mantidas.
- Envolvimento e motivação do paciente nas atividades assistenciais.
- Atividades de Educação em saúde.
- Envolvimento da família e da comunidade no processo de cuidado.
- Articulação entre as ações desenvolvidas no CAPS e na ESF.
5. Desenho das operações:
Identificando as causas do problema, devem-se traçar estratégias para tentar amenizá-lo.
Nó crítico Operação/projeto Resultado esperado
Envolvimento e motivação do paciente nas atividades assistenciais. Desenvolver um plano terapêutico individual conforme o perfil de personalidade e preferências manifestado por cada paciente
90% de assiduidade dos pacientes nas atividades desenvolvidas no serviço
Atividades de Educação em saúde.
Elaborar um cronograma para realização de palestras educativas em todas as escolas do município e solicitar um horário na rádio local para que estas informações também sejam transmitidas a comunidade em geral.
Esclarecer no mínimo 70% da comunidade acerca das suas dúvidas sobre transtornos psíquicos e da importância da sua contribuição no cuidado aos pacientes. Desenvolver atividades de integração social e convocação dos familiares e/ou cuidadores para
Aproximar no mínimo 70%
Envolvimento da família e da comunidade no processo de cuidado. participarem mais ativamente do processo de cuidado (Passeatas educativas, Dia D de inclusão social, Grupos de Apoio, Visita dos pacientes a instituições como biblioteca e Ilha digital).
participarem mais ativamente das atividades desenvolvidas no serviço e contar com o apoio de parte da comunidade neste projeto.
Articulação entre as ações desenvolvidas no CAPS e na ESF.
Desenvolver atividades de assistência em parceria com a equipe da ESF, como visitas domiciliares, encaminhamento de pacientes para atendimento clínico, atendimento odontológico, realização de exames laboratoriais, exames ginecológicos, etc.
100% dos pacientes serem acompanhados no CAPS e na ESF.
6. Identificação dos recursos críticos
Para execução dos projetos elaborados, depende-se de recursos.
Estratégia/Projeto Recursos críticos
Desenvolver um plano terapêutico individual conforme o perfil de personalidade e preferências manifestado por cada paciente.
Disponibilidade de tempo para realização de reuniões em grupo com a equipe de saúde. Organizacional- equipe do CAPS.
Elaborar um cronograma para realização de palestras educativas em todas as escolas do município e solicitar um horário na rádio local para que estas informações também
Aquisição de material educativo e de um carro para realizar o deslocamento nos locais agendados.
sejam transmitidas a comunidade em geral. Desenvolver atividades de integração social e de convocação dos familiares e/ou cuidadores para participarem mais ativamente do processo de cuidado (Passeatas educativas, Dia D de inclusão social, Grupos de Apoio, Visita dos pacientes a instituições como biblioteca e Ilha digital).
Aquisição de material educativo.
Organizacional- equipe do CAPS.
Desenvolver atividades de assistência em parceria com a equipe da ESF, como visitas domiciliares, encaminhamento de pacientes para atendimento clínico, atendimento odontológico, realização de exames laboratoriais, exames ginecológicos, etc.
Aquisição de material educativo.
Organizacional- equipe do CAPS, ESF e NASF.
7. Análise da viabilidade do plano
O plano depende dos atores que controlam os recursos necessários para execução das estratégias.
Ator que controla Motivação Operação/Estratégia
Equipe do CAPS e da ESF. Favorável. Medidas educativas de promoção da saúde.
4 RESULTADO E ANÁLISE
No município de Uruburetama, a aproximação entre a equipe do CAPS e a equipe da ESF propiciou o desenvolvimento de ações assistenciais que buscaram transpor as limitações que a visão de cunho biológico muitas vezes impõe através da estratificação do corpo, reconhecendo que o sujeito é um ser complexo que precisa ser assistido de forma integral, uma vez que corpo e mente são indissociáveis.
A parceria estabelecida entre a Equipe de Saúde Mental e a Equipe de Saúde Bucal
A partir da implantação do CAPS no município onde foi vivenciada a experiência, percebeu-se a intensa carência por parte dos seus usuários quanto a assistência odontológica.
Através da parceria de atuação estabelecida entre a equipe de saúde bucal e o CAPS do município, buscou-se promover a saúde bucal desta clientela, oferecendo atendimento odontológico prioritário aos pacientes acompanhados no serviço, em datas previamente estabelecidas a cada mês.
No princípio houve resistência e receio tanto por parte dos pacientes como de seus cuidadores, alguns deles nunca havendo recebido esse tipo de assistência. Entretanto, com o decorrer do trabalho foi conquistando-se a confiança e a aceitabilidade dos mesmos e com o tempo passou a existir uma demanda significativa a procura do serviço, com ampla divulgação entre os pacientes.
Destaca-se aqui a importância de se oferecer assistência odontológica aos pacientes portadores de transtornos psíquicos frente a realidade de exclusão enfrentado por estes.
A atenção à mulher
Durante séculos, propõe-se para as mulheres a maternidade como uma de suas conquistas mais sublimes.
Percebe-se que o romantismo que envolve o momento da gravidez nem corresponde á realidade vivenciada pelas mulheres, e isso pode desencadear transtornos psíquicos, o que vem se manifestando em um número cada vez mais significativo tanto de gestantes quanto de puérperas. Muitos são os conflitos que envolvem mulher e maternidade e habitam a mente feminina. Primeiramente, a responsabilidade e a
culpabilidade pelo fato da gravidez; depois, mudanças no período gestacional; e, finalmente, mudanças no corpo, alterações na autoestima e interferência na relação conjugal (AZEVEDO e ARRAIS, 2006).
Destaca-se a crescente atuação das práticas de enfermagem empreendidas nos serviços de saúde mental e dentro deste contexto, as mulheres acometidas por transtornos psíquicos no período gestacional e no pós-parto.
Destaca-se também o acometimento significativo em mulheres de outros transtornos psíquicos além da depressão pós-parto. Frente a esta realidade, destacou-se a necessidade de integrar as necessidades físicas específicas da mulher e que em virtude do comprometimento psíquico são postos em plano secundário nos serviços de saúde.
Buscando suprir algumas destas carências, foi disponibilizado no CAPS o atendimento clínico e a realização de exame citopatológico do cólo do útero para as pacientes acompanhadas no serviço, tendo sido esta iniciativa reconhecida como de importante relevância para um cuidado integral a saúde da mulher.
Essas experiências foram extremamente ricas do ponto de vista profissional, mas, sobretudo, importante quanto às vantagens propiciadas aos pacientes, que se sentiam percebidos e valorizados dentro de serviço de saúde, já representando um processo gradual de inclusão social.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo busquei retratar a experiência que vivenciei no CAPS do município de Uruburetama, e de que forma a articulação de ações junto à equipe da Estratégia Saúde da Família pode contribuir para ampliar o cuidado ao paciente com transtorno psíquico.
Apesar de mais de duas décadas de início do movimento de reforma psiquiátrica no Brasil, e do reconhecimento de que suas percepções vêm ganhando gradual destaque no cenário nacional, reconhece-se que o estigma e o preconceito ainda são fatores fortemente presentes na vida dos seus envolvidos, e aqui posso citar: paciente, familiares, cuidadores e profissionais de saúde. Torna-se necessário reconhecer que o limiar entre sanidade e loucura são separados por uma linha tão tênue, que nos impossibilita conceituá-los com precisão.
A inclusão social continua sendo o grande desafio da assistência em saúde mental, tendo em vista que muitas vezes o preconceito se inicia no próprio ambiente familiar. Cabe aos profissionais de saúde ampliar sua visão frente às dificuldades enfrentadas e traçarem estratégias para que estas sejam superadas, pois caso contrário, corre-se o risco de repetir no serviço ambulatorial as mesmas falhas cometidas no manicômio.
Reconheço que é preciso romper os limites que segregam as ações desempenhadas no CAPS e na ESF, tendo em vista que os entraves enfrentados no dia-a-dia dos profissionais de saúde frente às diversidades sociais e culturais em que os pacientes encontram-se inseridos são similares. A partir de uma análise crítica das práticas, o enfermeiro será capaz de se posicionar de maneira diferenciada, buscando estratégias para superar as dificuldades enfrentadas em seu ambiente de trabalho.
A intenção é buscar aliados, de forma que se consiga estabelecer uma relação de confiança e respeito às diferenças. A assistência eminentemente tecnicista, voltada apenas para o patológico, não é mais capaz de comportar a diversidade que envolve o ser humano, sendo necessário ao profissional ousar no desenvolvimento de uma assistência que contemple o sujeito de forma integral, buscando atender as suas mais variadas necessidades.
Destaca-se aqui o quanto é complexo esse contexto. Lidar com os sofrimentos e angústias inerentes ao processo de adoecimento, e associados a esta
realidade, com os problemas sociais e econômicos dos envolvidos neste processo. Percebe-se que este é um aprendizado que não se aprende nos livros e que apenas através das vivências do dia-a-dia, do contato direto e contínuo com a população é que se adquire a maturidade, a sensibilidade e, sobretudo, a sensatez necessária para enfrentar tais situações.
Considero que a educação em saúde é um processo extremamente complexo, que necessita ser constantemente reavaliado nos nossos campos de práticas, tendo em vista que esta é uma atividade primordial para se manter a prevenção e a promoção da saúde em um comunidade. Entretanto, acredito que o foco central seria perpetuar uma análise crítica de como essas ações educativas vem sendo desenvolvidas e se estas realmente vem atingindo os objetivos propostos pela equipe de saúde. Faz-se necessário também atentar para o contexto sociocultural dos envolvidos, assim como entender que o processo educativo é algo construído de forma mútua, não havendo um detentor absoluto do saber, mas que possa ser conduzindo valorizando todos os saberes postos em discussão.
Garantir o direito de ir e vir das pessoas com transtorno psíquico, garantindo a promoção da sua autonomia, sem dúvida alguma representa uma importante conquista que deve ser garantida pelos órgãos públicos, pelos profissionais de saúde e pela comunidade, sendo este um desafio que transcende as questões estruturais de espaço físico, tendo em vista que cada realidade e experiência vivida devem ser analisadas individualmente.
Destaca-se a importância de que haja uma maior integração entre as ações dos serviços de Saúde Mental e da ESF na busca de implementar o cuidado oferecido ao paciente, buscando atender as suas necessidades de forma integral.
REFERÊNCIAS
ACIOLI, S. A prática educativa como expressão do cuidado em saúde pública. Rev. Bras. Enferm. Brasília, 2008, Jan-fev, 61(1): 117-21.
ACIOLI, S. Sentidos e Práticas de Saúde em Grupos Populares e a Enfermagem em Saúde Pública. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2004 jan/mar; 14(1):21-6.
ALVIM. N.A.T.; FERREIRA. M.A. Perspectiva problematizadora da educação popular em saúde e Enfermagem. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2007 Abr-Jun; 16(2): 315-9.
AMARANTE, P. Asilos, alienados, alienistas: uma pequena história da psiquiatria no Brasil. In. AMARANTE, P. D. C. (Org.) Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994.
AZEVEDO, K. R.; ARRAIS, A. R. O mito da mãe exclusiva e seu impacto na depressão pós-parto. Brasília: Universidade Católica de Brasília, Psicologia: Reflexão e Crítica, v.19, n.2, Porto Alegre, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 648 de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica.
CARDOSO, C.; SEMINOTTI, N. O grupo psicoterapêutico no CAPS. Ciência e Saúde Coletiva, vol.11, n.3. Rio de Janeiro, jul./set.2006.
FARIA, E. M. Resgate da subjetividade no trabalho em saúde: o diálogo das intersubjetividades na Saúde. In: LEOPARDI, M. T. (Org.). O processo de Trabalho em Saúde: Organização e Subjetividade. Florianópolis: Papa Livros, 1999, v. 1, p. 1-176.
GUIMARÃES, J.; SAEKI, T. Janelas da Santa Tereza: estudo do processo de reabilitação psicossocial do Hospital Psiquiátrico de ribeirão Preto (SP). História, Ciência, Saúde-Manguinhos. Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 357-374, 2001.
MIRANDA, C. M. L. O parentesco imaginário: história e representação social da loucura nas relações do campo asilar. Rio de Janeiro: Editora da UFRJ; 1997.
OLIVEIRA, A. G. B., ALESSI, N. P. Cidadania: instrumento e finalidade do processo de trabalho na reforma psiquiátrica. Ciênc. Saúde coletiva. Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, 2005.
PORTER, R. Uma história social da loucura. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1990.
PRANDONI, R.F.S.; PADILHA, M.I.C.S. A reforma psiquiátrica no Brasil: eu preciso destas palavras. Texto Contexto Enferm. 2004. Out-Dez.; 13(4):633-40.
SILVA, M. B.B.de. Atenção psicossocial e gestão de populações: sobre os discursos e as práticas em torno da responsabilidade no campo da saúde mental. Physis: Revista de Saúde Coletiva, vol.15, n.1, Rio de Janeiro, jan./jun. 2005.
SILVA, P.L.B. Serviços de Saúde: o dilema do SUS na nova década. São Paulo em Perspectiva, vol.17, n.1, São Paulo, jan./mar. 2003.
SOUSA, L. B. Educação, cultura e participação popular: abordagem no contexto da educação em saúde. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, 2008 jan/mar; 16(1):107-12.
TAVARES, C. M. M. de. A educação permanente da equipe de enfermagem para o cuidado nos serviços de saúde mental. Texto e Contexto- Enfermagem, vol. 15, n.2, Florianópolis, abr./jun.2006.
TENÓRIO, F. A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos. História, Ciência, Saúde Manguinhos. Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p. 25-59, 2002.
VIANA, A.L.D.; HEIMANN, L.S.; LIMA, L.D; OLIVEIRA, R.G. Mudanças significativas no processo de descentralização do sistema de saúde no Brasil. Caderno de Saúde Pública, vol.18, supl., Rio de Janeiro, 2002.
VIZEU, F. A instituição psiquiátrica moderna sob a perspectiva organizacional. História, Ciência, Saúde-Manguinhos, vol.12, n.1, Rio de Janeiro, jan./abr.2005.
