Análise comparativa entre a dimensão da qualidade na gestão de hospitais universitários no Brasil e Alemanha

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO

GREICI WEINZIERL GONZALEZ

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A DIMENSÃO DA QUALIDADE NA GESTÃO DE HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

NO BRASIL E ALEMANHA

FLORIANÓPOLIS 2017

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ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A DIMENSÃO DA QUALIDADE NA GESTÃO DE HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

NO BRASIL E ALEMANHA

Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção do Grau de Doutora em Administração. Orientador: Prof. Dr. Alexandre Marino Costa

FLORIANÓPOLIS 2017

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Catalogação na fonte elaborada por Marcelo Cavaglieri CRB 14/1094 Gonzalez, Greici Weinzierl

Análise comparativa entre a dimensão da qualidade na gestão de hospitais universitários no Brasil e Alemanha. Greici Weinzierl Gonzalez. – Florianópolis, 2017.

458 f. ; 14,81cm21cm.

Tese (Doutorado em Administração)– Universidade Federal de Santa Catarina, 2017.

Bibliografia: f. 413-435.

1. Gestão em Hospitais. 2. Modelo de Gestão. 3. Regulação e Qualidade. I. Título.

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Esta tese faz parte de um processo contínuo que comecei há alguns anos, na procura de reflexões sobre como melhorar a gestão em saúde de nosso país, como auxiliar as pessoas a terem uma assistência digna e humanizada. O encerramento desta etapa, ou seja, apenas o começo de um grande caminho me levou a crer que os valores nos quais eu sempre acreditei possam contagiar a todas as pessoas que acreditam e lutam por uma assistência mais humana. Mesmo que esse caminho seja longo, mas que tal semente deixada neste trabalho possa frutificar e dar bons frutos.

Quando mudamos a nossa vida por quase dois anos, que foi o caso da experiência que tive na Alemanha, muitas coisas acontecem ao longo do caminho e várias pessoas contribuem para que alcancemos nosso destino final. Algumas nos acompanham do início ao final do destino; outras, conhecemos ao longo da caminhada, mas têm seu próprio caminho a seguir. De qualquer maneira, todos foram muito importantes nesta longa jornada de mais de quatro anos de experiência como doutoranda e permaneceram em meu caminho o tempo necessário e programado pelo destino. Com tantas pedras no percurso, tenho a certeza de que iniciamos a nossa viagem de uma forma e terminamos muito mais maduros para entender a vida.

Fui abençoada por ter conhecido professores excelentes, eles me ajudaram a chegar até essa etapa, por isso expresso os meus sinceros agradecimentos. Porém, eu gostaria de agradecer, em especial, ao professorAlexandre Marino Costa pela preciosa orientação e pelas inefáveis palavras de incentivo, que tive a honra de obter, durante toda a minha jornada.As pessoas que orientaram a evolução deste trabalho são numerosas demais para que eu possa agradecer individualmente aqui.

Gostaria de agradecer a todos os professores da banca de qualificação e da defesa final da tese pelas valiosas contribuições que permitiram o aprimoramento da pesquisa.

À Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e ao Programa de Pós-Graduação em Administração,que me acolheram como doutoranda e estimularam o meu aperfeiçoamento acadêmico.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)pela concessão da Bolsa do Programa de Doutorado no País com Estágio no Exterior (PDEE), para a realização do Doutorado Sanduíche na Alemanha.

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adquiridos nesta inebriante experiência de vida na Alemanha.

Ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) pela acolhida e atenção durante o desenvolvimento da pesquisa. A todos os gestores e participantes da pesquisa que me permitiram conhecer os seus pensamentos e me ajudaram na realização da pesquisa.

Agradecer profundamente aos meus colegas de doutorado pelas palavras de consolo, auxílio e pelos valiosos conhecimentos compartilhados durante esses quatro anos de trabalho juntos.

E também um agradecimento muito especial a todos os meus queridos amigos e familiares que também me ajudaram muito a chegar até aqui, pois sem eles, talvez, eu não estaria vencendo mais esta etapa de vida.

E agora quebrando o protocolo não gostaria de agradecer, mas sim de dedicar este trabalho aos meus amados pais, Werner e Edeltraud, pelo exemplo de vida que sempre me impulsionou a acreditar no amor universal e na existência de um mundo mais justo e humano. Eles me concederam a verdadeira educação permanente, formando-me dentro dos princípios morais e éticos, não medindo esforços para que eu tivesse a melhor formação possível. E, em especial também, a um grande exemplo de lutador, meu querido irmão Djonny, por ser o impulsionador de minhas reflexões e também de me ajudar a concluir esta etapa tão importante.

Ao Victor meu amado marido, companheiro de todas as horas, boas e ruins, já que, muitas vezes, essas horas se misturavam durante os intermináveis dias em que fiquei debruçada sobre o computador escrevendo a tese. Ele sempre me ajudou muito a acreditar que é possível recomeçare que o sorriso e o amor no coração são essenciais para conquistar um grande sonho que se realizará um dia.

Dedico acima de tudo este trabalho, e com todo o meu coração,às iluminadas almas que deram à luz as verdades que trazem o nosso despertar para um mundo mais humano.

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BENEVOLÊNCIA

Entre as coisas pequenas, mas incontavelmente frequentes e, por isso, muito eficazes, às quais a ciência deve dar mais atenção que às grandes coisas raras, é preciso incluir também a benevolência; com isso entendo essas manifestações de disposições amigáveis nas relações, esse sorriso dos olhos, esse aperto de mão, esse bom humor, de que se envolvem habitualmente todos os homens. Todo professor, todo funcionário acrescenta algo mais ao que é seu dever; é a forma de atividade constante da humanidade; é como as ondas de sua luz, nas quais tudo se desenvolve; especialmente no âmbito mais restrito, no seio da família, a vida só verdeja e floresce em virtude dessa benevolência. A cordialidade, a afabilidade, a polidez cordial são derivações sempre fluorescentes do instinto não egoísta e contribuíram mais poderosamente para a civilização que aquelas manifestações muito mais famosas do mesmo instinto, que são chamadas compaixão, misericórdia e sacrifício. Mas costuma-se subestimá-las e, de fato, não há nada nelas propriamente muito altruísmo. A soma dessas doses mínimas não é menos considerável; em sua totalidade essa força se inclui entre as forças mais poderosas. Do mesmo modo, se encontra muito mais felicidade no mundo do que vêem os olhares sombrios: isto é, se fizer a conta certa e desde que não se esqueça sobretudo esses momentos de satisfação, de que é rico cada dia em toda vida humana, mesmo a mais atormentada.

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O presente estudo apresenta uma teoria fundamentada em dados sobre a gestão em hospitais universitários. A pesquisa foi realizada entre os anos de 2013 a 2017. Foram pesquisados dois hospitais universitários de grande porte, um no Brasil e outro na Alemanha, ambas as instituições são referências na área hospitalar. Na Alemanha foi o Hospital Charité, em Berlim; e no Brasil, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os argumentos que motivaram este estudo foram de ordem prática e teórica. O objetivo principal do estudo foi desenvolver uma teoria fundamentada em dados sobre a gestão em hospitais públicos universitários a partir de uma análise comparativa entre a dimensão da qualidade na gestão de hospitais universitários no Brasil e na Alemanha. A Teoria Fundamentada em Dados (TFD) ou igualmente chamada de Grounded Theory (GT), seguindo os pressupostos de Strauss e Corbin (2008), foi adotada como abordagem de pesquisa. Essa abordagem se mostrou adequada para o estudo, pois seus procedimentos visam construir teorias fundamentadas em dados através da constante interação entre pesquisador e o fenômeno investigado. Os dados foram coletados por meio de entrevistas em três ciclos distintos, nos quais as análises foram realizadas. Ao todo, 20 entrevistas com participantes experientes na área da saúde. A maioria dos participantes do primeiro grupo conhece e vivencia as duas realidades estudadas; e o segundo e terceiro grupos eram gestores que estavam em cargos de chefia e que participaram da tomada de decisão ligada à área de qualidade do hospital. Foram elaborados a partir dos dados, dois modelos de gestão hospitalar, um brasileiro e outro alemão, e a integração dos dois gerou um modelo híbrido de gestão hospitalar. Para cada modelo de gestão hospitalar elaborado, um conjunto de categorias baseadas nas ações dos praticantes consistiu no principal achado do estudo. Essas categorias foram desenvolvidas em subcategorias, propriedades e dimensões e foram reunidas em torno de uma categoria central para cada modelo. Estatese apresenta os comportamentos de interação, dinâmica da decisão, adaptação e coerência, sendo composto dequatrocategorias teóricas principais: regulando a qualidade, regulando a assistência, regulando e cobrando a legislação e fortalecendo o papel do setor de recursos humanos no desenvolvimento de competências e regulando o ensino e a pesquisa. Foi gerada uma categoria central da teoria final híbrida: reconstruindo o papel do gestor hospitalar com base em processos de regulação previamente definidos e objetivos bem planejados respeitando o círculo: planejar, fazer, checar e atuar.Uma das principais conclusões

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com o tempo ou podem ser diferentes entre os países, mas permanecem fazendo parte do sistema. As principais contribuições acadêmicas e metodológicas podem ser relacionadas à maneira como os procedimentos de coleta e de análise dos dados se desenvolveram, o que pode ser considerado um aspecto particular desta investigação. Este trabalho tem como um dos principais resultados servir como modelo de gestão para os gestores dos hospitais públicos universitários no Brasil.Como extensão deste trabalho, sugere-se primeiramente o desenvolvimento de um estudo comparativo, com estrutura direcionada para outros tipos de hospitais que englobe mais cenários e outros países.

Palavras-chave: Gestão em Hospitais; Modelo de Gestão Brasil e Alemanha; Regulação e Qualidade.

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The present study presents a theory based on management data in university hospitals. The research was carried out between 2013 and 2017. Two large university hospitals were surveyed, one in Brazil and the other in Germany, both institutions are references in the hospital area. In Germany it was the Charité Hospital in Berlin; and in Brazil, the Clinical Hospital of Porto Alegre (HCPA). The arguments that motivated this study were practical and theoretical. The main objective of the study was to develop a theory based on data about the management in public university hospitals based on a comparative analysis between the quality dimension in the management of university hospitals in Brazil and Germany. Grounded Theory (GT), following the assumptions of Strauss and Corbin (2008), was adopted as a research approach. This approach was adequate for the study, because its procedures aim to construct theories based on data through the constant interaction between the researcher and the phenomenon investigated. The data were collected through interviews in three different cycles, in which the analyzes were performed. In all, 20 interviews with experienced participants in the health area. Most of the participants in the first group know and experience the two realities studied; and the second and third groups were managers who were in managerial positions and who participated in the decision making linked to the quality area of the hospital. Two hospital management models, one Brazilian and one German, were elaborated from the data, and the integration of the two generated a hybrid model of hospital management. For each model of hospital management elaborated, a set of categories based on the actions of the practitioners consisted of the main finding of the study. These categories were developed in subcategories, properties and dimensions and were grouped around a central category for each model. This thesis presents the behavior of interaction, decision dynamics, adaptation and coherence. It is composed of four main theoretical categories: regulating quality, regulating assistance, regulating and charging legislation and strengthening the role of the human resources sector in the development of competencies and regulating teaching and research. A central category of the hybrid final theory was generated: reconstructing the role of the hospital manager based on previously defined regulation processes and well-planned objectives respecting the circle: planning, doing, checking and acting. One of the main conclusions of this study is the assumption that the characteristics of the basic components of the

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methodological contributions may be related to the way data collection and analysis procedures have been developed, which may be considered a particular aspect of this research. This work has as one of the main results to serve as a management model for managers of public university hospitals in Brazil. As an extension of this work, we firstly suggest the development of a comparative study, with structure directed to other types of hospitals that encompasses more scenarios and other countries.

Keywords: Management in Hospitals; Model Management Brazil and Germany; Regulation and Quality.

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Figura 1 – Componentes da TDF ... 118

Figura 2 – Diferentes níveis de codificação ... 156

Figura 3 – Processo de investigação da pesquisa ... 160

Figura 4 – Exemplo de cartão de saúde público na Alemanha ... 168

Figura 5 – Modelo de guia de encaminhamento a um médico especialista ... 169

Figura 6 – Organização do Sistema de Saúde na Alemanha ... 173

Figura 7 – Informações das faturas de um DRG. ... 180

Figura 8 – Foto do Museu Charité em Berlim – Alemanha ... 185

Figura 9 – Prédio restaurado Charité Mitte (Die roten Backsteingebäude) ... 187

Figura 10 – Campus Virchow Charité ... 188

Figura 11 – Campus Charité Berlin-Buch ... 189

Figura 12 – Localização Campi Charité ... 190

Figura 13 – Parcerias do Charité com Universidade do Mundo. ... 195

Figura 14 – Hospitais Filiados à EBSERH ... 218

Figura 15 – Cartão SUS ... 228

Figura 16 – Organograma do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) ... 234

Figura 17 – Representação gráfica do modelo de avaliação da qualidade proposto pela OECD ... 254

Figura 18 – Representação gráfica do modelo de avaliação da qualidade proposto pelo Tribunal de Contas da União ... 255

Figura 19 –Processo de decisão sistema de saúde na Alemanha ... 327

Figura 20 – Tipos de Competências do HCPA ... 331

Figura 21 – Modelo de Gestão de Competências HCPA ... 332

Figura 22 – Benefícios de Gestão de Competências HCPA ... 334

Figura 23 – Organograma da Vice-presidência administrativa do HCPA336 Figura 24 – Planejamento Estratégico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (2015-2016) ... 341

Figura 25 – Evolução da conformidade com os padrões do Manual de Acreditação para Hospitais (JCI) – HCPA ... 343

Figura 26 – Ciclo PDCA ... 346

Figura 27 – Crachá de identificação pessoal de acesso ao hospital ... 358

Figura 28 – Protocolo de Manchester... 361

Figura 29 – Cronologia sobre o modelo de avaliação por competências no HCPA ... 383

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Quadro 1 – Dissertações de mestrado do Portal de Periódicos da CAPES

sobre a gestão em hospitais, 2013 a 2017 ...35

Quadro 2 – Revisão sistemática de periódicos do Portal de Periódicos da Capes-2017 ...36

Quadro 3 – Características do modelo do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil ...61

Quadro 4 – Características da Moderna Administração Pública e do SUS66 Quadro 5 – Remuneração por serviços produzidos ...68

Quadro 6 – Classificação da rede hospitalar no Brasil ...70

Quadro 7 – O papel do setor privado nos sistemas de saúde dos países da União Europeia ...84

Quadro 8 – Comparação de profissionais de primeiro contato, local do atendimento, papel do Gatekeeper e inscrição e número de pacientes da lista do GP (General Pratictioner – médico generalista). Países da OECD selecionados. ...87

Quadro 9 – Investimentos em Saúde por País ...90

Quadro 10 – Índices do Sistema de Saúde na Alemanha ...92

Quadro 11 – Tipos de Seguros na Alemanha ...95

Quadro 12 – Níveis de classificação do Manchester ... 103

Quadro 13 – Fases da pesquisa ... 125

Quadro 14 – Entrevistados e codificação ... 132

Quadro 17 – Período da observação participante no hospital Charité em Berlim na Alemanha... 140

Quadro 18 – Período da observação participante no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) ... 140

Quadro 19 – Exemplo de memorando de codificação aberta reativo ao grupo 2 ... 143

Quadro 20 – Exemplo da primeira codificação aberta da entrevista A1 151 Quadro 21 – Diagrama ilustrativo do processo de análise axial dos dados154 Quadro 22 – Diagrama ilustrativo do processo de análise seletiva dos dados ... 157

Quadro 23 – As 4 fases do método TFD (Grouded Theory) ... 157

Quadro 24 – Principais serviços prestadores de cuidados de saúde e fontes de Financiamento ... 182

Quadro 25 – Clínicas certificadas e áreas ... 201

Quadro 26 – Quadro resumido das atividades do setor de qualidade do Charité ... 203

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Quadro 28 – Quadro representativo do relatório de gestão 2015 –

Serviços de Saúde Charité... 209

Quadro 29 – Serviços médicos disponíveis no HCPA ... 240

Quadro 30 – Comissões assistenciais do HCPA ... 241

Quadro 31 – Categorias e subcategorias da entrevista A1 ... 268

Quadro 38 – Categorias e subcategorias da entrevista B1 ... 293

Quadro 42 – Categorias, subcategorias, propriedades e dimensões resultantes do Grupo 1 ... 308

Quadro 43 – Categorias, subcategorias, propriedades e dimensões resultantes do Grupo 2 ... 312

Quadro 44 – Características da regulação dos sistemas nacionais de saúde na Alemanha ... 323

Quadro 45 – Categorias e subcategorias da entrevista C1 ... 330

Quadro 50 – Título do quadro ... 366

Quadro 51 – Quadro comparativo sobre o sistema hospitalar no Brasil e na Alemanha ... 394

Quadro 52 – Correlação entre Princípios da Qualidade e Princípios do SUS ... 406

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Tabela 1 – Rede Hospitalar do SUS no Brasil ...78

Tabela 2 – Estrutura da hospitalização na Alemanha ... 175

Tabela 3 – Quantitativos físicos pagos aos colaboradores e seus dependentes (HCPA em 2016) ... 249

Tabela 4 – Indicadores HCPA ano de 2014 e 2015 ... 250

Tabela 5 – Internações por convênio e por Clínica no ano de 2015 ... 251

Tabela 6 – Receitas diretamente arrecadadas no exercício de 2015 ... 261

Tabela 7 – Subvenções governamentais recebidas pelo HCPA no exercício de 2015 ... 262

Tabela 8 – Despesas por grupo e elemento de despesas no exercício 2015 ... 262

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Diagrama 1 – Modelo teórico da teoria fundamentada em dados sobre a gestão hospitalar na Alemanha ... 316 Diagrama 2 – Principais áreas de regulação de qualidade hospitalar na Alemanha ... 326 Diagrama 3 – Modelo teórico da teoria fundamentada em dados sobre a gestão hospitalar no Brasil ... 373 Diagrama 4 – Modelo teórico da teoria fundamentada em dados sobre a gestão hospitalar híbrida ... 395

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1 INTRODUÇÃO ... 27 1.1CONTEXTUALIZAÇÃO ... 27 1.2PROBLEMADEPESQUISA ... 30 1.3OBJETIVOS ... 32 1.3.1 Objetivo geral ... 32 1.3.2 Objetivos específicos ... 32 1.4JUSTIFICATIVASDOESTUDO ... 33 1.4.1 Relevância ... 33 1.4.2 Originalidade e Ineditismo ... 34 1.4.3 Oportunidade ... 40 1.4.4 Complexidade ... 41 1.4.5 Justificativa para a realização da pesquisa na Alemanha ... 42 1.5ESTRUTURADOTRABALHO ... 43

2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 45 2.1POLÍTICASDESAÚDENOBRASIL ... 45 2.1.1 Os Componentes dos Sistemas de Saúde ... 48 2.1.2 Modelo de Seguridade Social Brasileiro e a Relação com as Políticas de Saúde – Inserção da Previdência Social ... 49 2.1.3 Organização do Sistema Único de Saúde (SUS) ... 59 2.2CONCEITUALIZAÇÃODOSHOSPITAISUNIVERSITÁRIOS NOBRASIL ... 70 2.3ORGANIZAÇÃODOSISTEMADESAÚDENAALEMANHA . 82 2.3.1 Sistema de Seguridade Social na Alemanha ... 94 2.3.2 A estrutura organizacional da rede Hospitalar na Alemanha 99

2.4CONTEXTUALIZAÇÃODAGESTÃOHOSPITALARSOB

ENFOQUEDAQUALIDADE ... 104 2.4.1 Instrumentos de Gestão Hospitalar ... 106 2.4.2 Formas organizativas da diretoria em Hospitais Universitários ... 112 3 METODOLOGIA ... 114 3.1CARACTERIZAÇÃOTEÓRICADAPESQUISA ... 115 3.1.1 O método da Teoria Fundamentada em Dados – TFD

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3.2DELIMITAÇÕESDAPESQUISA ... 124 3.2.1 Amostragem Teórica... 129 3.2.1.1 Coleta de Dados ... 130 3.2.1.2 Instrumentos para a coleta de dados ... 138 3.2.1.3 Observação participante e processos de codificação da pesquisa ... 138

3.3CONFIRMAÇÃODATEORIAFUNDAMENTADAEMDADOS

... 144 3.4QUESTÕESÉTICASDAPESQUISA ... 146 3.5ANÁLISEDOSDADOS ... 148 3.5.1 Microanálise e codificação aberta ... 148 3.5.2 Codificação axial ... 152 3.5.3 Codificação seletiva ... 154 3.5.4 Confirmação e validação da teoria ... 158 3.6COMENTÁRIOSFINAIS ... 160

4 RESULTADOS – O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DA

TEORIA ... 162 4.1CARACTERIZAÇÃODOOBJETODEESTUDO ... 162 4.1.1 Sistema de Atenção à Saúde na Alemanha ... 163 4.1.1.1 Assistência Hospitalar na Alemanha ... 173 4.1.1.2 Hospital Charité em Berlim – Alemanha ... 184 4.1.1.3 Informações sobre o controle de qualidade do Charité ... 191 4.1.1.4 Informações gerais sobre o controle da qualidade no Charité197 4.1.1.5 Informações gerais sobre o desempenho financeiro do Charité ... 206 4.1.2 Sistema de Atenção à Saúde no Brasil ... 210 4.1.2.1 Sistema de atenção à Assistência Hospitalar no Brasil ... 219 4.1.2.2 Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) – Brasil ... 233 4.1.2.3 Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar – NAQH do HCPA252 4.1.2.4 Informações gerais sobre o desempenho financeiro do HCPA259 4.2OPROCESSODECONSTRUÇÃODATEORIA ... 263 4.2.1 Explicando e codificando as entrevistas ... 265 4.2.1.1 Codificando as entrevistas do Grupo 1 ... 265 4.2.1.2 Codificando as entrevistas do Grupo 2 ... 292

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4.3.1 Apresentação do Modelo Teórico sobre o Sistema de Gestão Hospitalar na Alemanha ... 314 4.3.1.1 Conceituando a categoria central referente ao modelo teórico da teoria fundamentada em dados sobre a gestão hospitalar na

Alemanha... 317 4.3.1.2 Regulando a Assistência ... 318 4.3.1.3 Regulando e cobrando a legislação ... 321 4.3.1.4 Regulando o ensino e a pesquisa ... 324 4.3.1.5 Regulando a qualidade ... 325 4.4CODIFICANDOASENTREVISTASDOGRUPO3 ... 329 4.4.1 Relato das experiências vivenciadas nas visitas de campo no HCPA ... 357 4.4.2 Quadro geral das codificações das entrevistas do grupo

amostral 3 ... 365 4.4.3 Apresentação do Modelo Teórico sobre o Sistema de Gestão Hospitalar no Brasil ... 370 4.4.3.1 Conceituando a categoria central referente ao modelo teórico da teoria fundamentada em dados sobre a gestão hospitalar no Brasil ... 374 4.4.3.2 Regulando a Assistência ... 376 4.4.3.3 Regulando e cobrando a legislação e fortalecendo o papel do setor de Recursos Humanos no desenvolvimento de competências. ... 381 4.4.3.4 Regulando o Ensino e a Pesquisa ... 384 4.4.3.5 Regulando a qualidade ... 388 4.4.4 Validação e confirmação dos modelos teóricos ... 391 4.4.5 Apresentação do Modelo Teórico Híbrido sobre o Sistema de Gestão Hospitalar – Aproximações e Contribuições com a

Literatura Técnica... 392 4.4.5.1 Conceituando a categoria central referente ao modelo teórico híbrido sobre a gestão hospitalar no Brasil ... 396 4.4.5.2 Regulando a Assistência ... 397 4.4.5.3 Regulando e cobrando a legislação e descentralizando a tomada de decisões ... 399 4.4.5.4 Regulando o ensino e a pesquisa ... 402 4.4.5.5 Regulando a qualidade ... 405 4.5CONSIDERAÇÕESFINAISDOCAPÍTULO ... 412

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5.1PRINCIPAISRESULTADOSDOESTUDO ... 416 5.2PRINCIPAISCONTRIBUIÇÕESACADÊMICASE

METODOLÓGICAS ... 422 5.3PRINCIPAISLIMITAÇÕESDOESTUDO ... 424 5.4SUGESTÕESPARATRABALHOSFUTUROS ... 426

REFERÊNCIAS ... 428 ANEXO A – Autorizações para arealização das coletas de dados 452 ANEXO B – Parecer final do comitê de ética em pesquisa ... 454 ANEXO C – Carta de aceite do prof. dr. Reinhard Busse para realização do doutorado sanduíche na Tu-Berlin na Alemanha ... 458 ANEXO D – Aprovação CNPQ e DAAD referente a bolsa de

doutorado sanduiche na Alemanha ... 460 ANEXO E – Fotos do Hospital Charité na Alemanha ... 462 ANEXO F – Fotos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre ... 467 APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido... 469 APÊNDICE B – Evolução do roteiro das entrevistas ... 473

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1 INTRODUÇÃO

O objetivo deste capítulo é proporcionar uma visão geral da pesquisa. Ele está organizado da seguinte forma: em um primeiro momento são apresentadas a contextualização do estudo; em seguida seu objetivo geral e seus objetivos específicos e, na sequência, são apresentadas a justificativa e a relevância da pesquisa, complementando-se com a elucidação do complementando-seu ineditismo e originalidade, oportunidade, complexidade e, por último, é apresentada a justificativa para a realização da pesquisa na Alemanha.

1.1CONTEXTUALIZAÇÃO

A assistência hospitalar está ameaçada há muito tempo no Brasil, e não se sabe se há leitos suficientes; se são excessivamente caros; se a atenção prestada é de boa qualidade; se é mais conveniente os hospitais universitários serem grandes ou pequenos, etc. As respostas têm variado no decorrer dos anos, com a mudança dos critérios valorizados em cada época e segundo cada realidade. O presente estudo se propõe a debater sobre a presençado hospital na equação da atenção à saúde com ênfase em duas realidades opostas, Brasil e Alemanha, e a adequar os dois modelos propostos de gestão de cada país em um único modelo híbrido de gestão para integrar e adaptar as duas realidades.

Avanços na área da saúde ocorrem em ambientes organizacionais, como no âmbito das empresas, instituições e organizações hospitalares, e impulsionam o aperfeiçoamento de seus processos, emergindo da qualidade e oferecendo instrumentos mais efetivos para a tomada de decisões.

A qualidade de serviços e produtos surgiu para que se pense no desafio da otimização da produtividade de fazer cada vez mais e melhor, com cada vez menos. O excesso de burocracia e a baixa produtividade nos serviços públicos ainda provocam expressiva elevação do custo, problemas de regulação, tecnologias ineficientes e baixa qualidade da assistência no Brasil. Nesse sentido, para absorver o processo de modernização por meio da tecnologia, é importante que o planejamento e as estratégias estejam alinhadas com a organização de modo a facilitar a tomada de decisão.

Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, surgiram inúmeros desafios para os gestores, em nível federal, estadual e municipal, e para os trabalhadores que atuam na rede pública. Com a descentralização político-administrativa e a universalização do acesso

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aos serviços de saúde, os gestores assumiram um papel fundamental no planejamento e na execução dos serviços. É parte das atribuições dos gestores cumprir os princípios e as diretrizes do SUS e exigir que todos os colaboradores os cumpram, com destaque para a resolutividade das ações, a integralidade, a igualdade e a preservação da autonomia das pessoas na assistência à saúde, bem como a garantia de informações e de participação da comunidade na efetivação do SUS (KLEBA; KRAUSER; VENDRUSCOLO, 2011).

Foi definida a realização dos estudos no Hospital Charité na Alemanha devido a grande representatividade e qualidade da gestão hospitalar. O Charité conseguiu obter sete Prêmios Nobel desde a sua fundação, segundo as avaliações dos tradicionais indicadores de ciência como a OECD (the Organisation for Economic co-operation and Development) e OMS (Organização Mundial da Saúde).

Na Alemanha, o processo de tomada de decisão é compartilhado entre organizações corporativas com funções públicas, o governo federal e os 16 estados. Na Alemanha, um Fundo de Saúde do Sistema Público de Saúde – Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), criado em 2009, reúne todas as contribuições arrecadadas pelas Caixas de Doença. Lá, as caixas estabelecem contratos com cada hospital e remuneram as internações de seus segurados com base em um sistema de pagamento prospectivo, diagnóstico relacionado (DRG adaptado). A quase totalidade dos hospitais universitários existentes na Alemanha é contratada pelo conjunto das caixas com oferta distribuída entre prestadores públicos (49%); filantrópicos (35%); e privados (17%) (GIOVANELLA; STEGMÜLLER, 2014).

Falar em organizações de qualidade na área da saúde pública no Brasil ainda é incipiente para a maioria das instituições. No contexto dos hospitais universitários isso não é diferente, inclusive porque atravessam crises econômicas cujo financiamento frequentemente é incompatível com seu custeio, o que acarreta aumento na dívida pública e, consequente, falta de recursos para investimentos e melhorias.

Os Hospitais Universitários, foco desta pesquisa, são mundialmente definidos como instituições que se caracterizam como extensão de um estabelecimento de ensino em saúde, bem como um local específico que promove formação universitária na área de saúde (MEDICI, 2001). Trata-se de organizações que têm vínculo nos campos acadêmicos e administrativos e com suas respectivas universidades. Nesse contexto os hospitais universitários públicos estão precisando reduzir custos (eliminando desperdício e retrabalho), aumentar a qualidade no atendimento dos serviços (reduzindo falhas, complexidade

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e variabilidade nos processos), melhorar a eficiência das tecnologias de informações disponíveis e capacitar suas lideranças em Gestão. Sendo assim, a Área de Saúde Pública no Brasil é um ambiente único e desafiador para a melhoria da qualidade da assistência e pode ter como modelo norteador o da Alemanha, que é referência mundial no setor público hospitalar.

Embora a infraestrutura hospitalar tenha crescido e o acesso ao atendimento hospitalar tenha melhorado nas últimas décadas no Brasil, ainda existem desigualdades na distribuição espacial dos recursos hospitalares, especialmente dos serviços de alta tecnologia, sendo quase inexistentes em algumas regiões do país (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009).

A organização hospitalar possui grande complexidade na infraestrutura de instalações, equipamentos, instrumentais, médicos, funcionários, recursos financeiros, e especialmente os pacientes que se dirigem à instituição em busca de um bom atendimento. Para administrar adequadamente tais recursos, faz-se necessário um gestor competente, capaz de compreender as pessoas, que possua habilidades nos assuntos financeiros, tecnológicos e nos processos administrativos e técnicos necessários para uma gestão qualificada (LINO et al., 2008).

Para que as organizações de saúde, principalmente, os Hospitais Universitários, promovam assistência, segundo os padrões exigidos pela Organização Mundial de Saúde, pelos órgãos governamentais e pela sociedade é importante que os membros da diretoria hospitalar possam se reestruturar e ganhem espaço, respaldados pela confiabilidade dos médicos e equipe de trabalhadores da organização.

Apesar de diversos grupos sociais destacarem a necessidade de mudanças no modo de gerir a saúde pública no Brasil, poucos têm a pretensão de operar as mudanças nos aspectos micro dos processos de produção em saúde, ou seja, mudando processos. Um dos objetivos do hospital público universitário é desenvolver estudos, pesquisas, ensino e treinamento de pessoal, além de tarefas de maior alcance e sentido, tais como: a medicina curativa, atividades básicas de assistência à saúde, ações de proteção e promoção da saúde e profilaxia de doenças.

Quando se trata de hospitais universitários públicos, a análise na perspectiva comparada de políticas evoluiu nas últimas décadas, afastando-se de simples classificações e ranqueamento do desempenho de sistemas de saúde entre países, vistos cada vez com maior ceticismo, para estudos que visam compreender mais profundamente as condições nas quais determinadas mudanças se processam: o que funciona, onde e por que (GIOVANELLA; STEGMÜLLER, 2014).

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Este trabalho preocupa-se em analisar como um hospital no Brasil se comporta, em termos de eficiência do sistema de saúde, comparado à realidade da saúde pública na Alemanha, porém respeitando as suas particularidades. É nessa lógica que se pretende desenvolver este estudo, ou seja, avançar nos debates sobre gestão hospitalar no Brasil e Alemanha. Busca-se discriminar o desempenho devido à qualidade dos sistemas de saúde por razões atribuíveis à gestão dos mesmos, do desempenho devido à qualidade da gestão.

1.2 PROBLEMA DE PESQUISA

A área da saúde no Brasil, e em vários países do mundo, ainda necessita de incentivo para a adaptação e aperfeiçoamento dos programas de saúde, políticas públicas e modelos de gestão hospitalar.

Cherubin (1999) sinaliza a necessidade de a Administração Hospitalar no Brasil ser fruto de um sistema formador adequado. Reforça que milhares de hospitais universitários ainda não dispõem de um sistema gerencial sólido, criativo, dinâmico e qualificado. Ou seja, os profissionais capacitados são poucos e as oportunidades de desenvolvimento gerencial são limitadas.

O hospital se constitui em um centro de serviços no qual são despendidos esforços técnicos, de pesquisa e de gestão, realizados por diferentes tipos de profissionais. Dessa forma, a gestão de tais instituições possui papel fundamental, cabendo a esta a disponibilização de recursos materiais, físicos e humanos, distribuindo-os adequadamente, coordenando ações e resultados. Assim, tal gestor deve ter como principal objetivo a melhoria contínua da qualidade, considerando que todos os serviços ali oferecidos são igualmente essenciais, devendo, portanto, coordená-los de forma equilibrada e harmoniosa, a fim de obter sucesso em seus resultados (MALÁGON-LODONO, 2000). Por isso, é necessário que no hospital, como em qualquer outra organização, haja cooperação entre os funcionários e que esses sejam participantes e trabalhem em grupo para unir seus esforços individuais e garantir sua sobrevivência.

No entanto, é imprescindível que os diretores criem um ambiente participativo garantindo o crescimento e desenvolvimento das pessoas, abrangendo tanto o nível pessoal, profissional, organizacional e social. É a partir dessa constatação que emergiu o interesse em compreender como os diretores de hospitais universitários desenvolvem competências gerenciais em seu ambiente de trabalho, a fim de maximizar o aproveitamento do seu trabalho na organização.

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A Portaria GM/MS n. 2.225, inserida pelo Ministério da Saúde em 5 de dezembro de 2002, estabelece exigências mínimas para a estruturação técnico/administrativa das direções dos hospitais universitários vinculados ao SUS:

[...] 01 (um) responsável pela Direção Administrativa – Profissional de nível superior, preferencialmente com formação em: administração hospitalar ou administração, com curso de aperfeiçoamento em Administração Hospitalar, com no mínimo 180 horas/aula em instituição de ensino legalmente reconhecida. (PORTARIA n. 2.225, 2002).

Nessa ótica, são especificadas as exigências legais e os critérios de qualificação profissional para o exercício de funções relacionadas à direção administrativa, conforme classificação hospitalar do SUS. Mas em alguns casos no Brasil os membros dessa diretoria dos hospitais universitários não se encaixam neste perfil (MALÁGON-LODONO, 2000).

A necessidade de uma visão ampla sobre o contexto hospitalar provém também do problema de que a visão fragmentada dos diretores limita a percepção sobre problemas de variação de complexidade interna e externa. Esta limitação dificulta a formulação de estratégias e decisões, por isso a substituição de uma visão fragmentada para uma visão do todo, ou seja, mudar o pensamento das pessoas que atuam nas organizações é uma das tarefas que as organizações precisam encarar com seriedade e urgência.

Outro ponto importante que deve ser considerado como um problema a ser resolvido é inserir o Brasil nas bases de dados internacionais, no que se refere aos indicadores de saúde com múltiplas metodologias, pois muitos dados ainda são ineficientes e não usuais na literatura. Em princípio, dados estatísticos comparativos, vem sendo feitos com maior amplitude somente nos relatórios da Organização Mundial da Saúde (OMS).

De acordo com o contexto apresentado e com a problemática descrita, esta pesquisa tem o intuito de contribuir para a geração de novos conhecimentos e de abrandar a carência de estudos científicos sobre gestão hospitalar entre países, como o Brasil e a Alemanha. Além disso, também tem como intuito de cooperar para a melhoria da gestão

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na área de Saúde Pública no Brasil, assim como ser uma referência para a comunidade científica.

Tendo em vista que os hospitais universitários apresentam um elevado grau de complexidade e especialização, além de sérios problemas operacionais cujas atividades realizadas fogem do controle dos gestores, fazendo com que os serviços nem sempre funcionem de maneira eficiente, e dentro da lógica da problemática apresentada, segue-se a seguinte pergunta de pesquisa: como avaliar o significado atribuído pelos gestores dos Hospitais Universitários sobre a gestão hospitalar em uma análise comparativa entre a dimensão da qualidade no sistema de saúde brasileiro e alemão?

1.3 OBJETIVOS

Os objetivos da pesquisa são definidos de modo a coletar as informações que resultem na resposta ao problema da pesquisa.

1.3.1 Objetivo geral

Desenvolver uma teoria fundamentada em dados sobre a gestão em hospitais públicos universitários a partir de uma análise comparativa entre a dimensão da qualidade do Sistema hospitalar no Brasil e na Alemanha.

1.3.2 Objetivos específicos

a) Compreender o significado atribuído, por gestores de hospitais públicos universitários, à gestão dos serviços hospitalares.

b) Identificar os instrumentos de gestão existentes em hospitais públicos universitários do Brasil e da Alemanha.

c) Avaliar os instrumentos de gestão da qualidade adotados em hospitais públicos universitários no Brasil em relação aos adotados na Alemanha.

d) Comparar os modelos de gestão propostos para hospitais públicos universitários, elaborados com sustento na dimensão da qualidade no sistema brasileiro e alemão.

e) Desenvolver um modelo teórico empírico híbrido para hospitais públicos universitários que incorpore os processos de construção de melhores práticas gerenciais no contexto da gestão da qualidade hospitalar a partir dos hospitais estudados.

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1.4JUSTIFICATIVAS DO ESTUDO

A justificativa deste estudo está organizada em quatro tópicos, os quais se julgam fundamentais para a construção de uma tese de doutorado: a relevância, a originalidade e o ineditismo, a oportunidade e a complexidade.

1.4.1 Relevância

O presente trabalho se justifica pela perspectiva teórica, pois proporcionou uma discussão sobre a percepção dos dirigentes de hospitais universitáros em relação ao estilo gerencial de cada um e das organizações participantes da pesquisa, assim como o estudo é relevante por apresentar uma análise comparativa de modelos de gestão de hospitais universitários distintos de países como Brasil e Alemanha sob a ótica da Grounded Theory (GT). Seguindo essa forma de raciocínio, a utilização desta metodologia ganha também uma relevância teórica neste estudo, haja vista a abordagem de novos olhares para a gestão hospitalar no Brasil em comparação com a gestão hospitalar na Alemanha, como forma de se ter vantagem competitiva.

A diversidade de pensamentos e de olhares em relação aos modelos de gestão em hospitais públicos universitários para que possam ser comparados é particularmente relevante e pertinente para analisar os processos de construção coletiva de produtos e serviços hospitalares específicos para cada realidade.

O desafio fundamental no sistema de saúde é saber como dar partida a um novo tipo de competição que pode ser considerada como a competição que pode gerar resultados para melhorar a saúde dos pacientes e o atendimento a eles. A competição em valor é uma competição de soma positiva da qual os participantes podem se beneficiar. A meta de melhorar o valor para os pacientes precisa unir os interesses dos participantes do sistema que hoje, frequentemente, têm propósitos opostos.

O estudo apresenta relevância também no âmbito acadêmico por explorar um tema contemporâneo, a partir disso, gerou resultados que podem ser usados em discussões acadêmicas em cursos tanto da área da Ciência da Administração como também na área da Saúde. E, também, procurou trazer avanços em termos metodológicos na área de gestão hospitalar sendo analisado sob a ótica da GT, ponto que pode ser explorado nas discussões sobre metodologia de pesquisa em administração e em outras áreas acadêmicas.

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1.4.2 Originalidade e Ineditismo

A composição da justificativa deste trabalho, que retrata o porquê desta pesquisa, foi feita por meio de pesquisas em livros e em bases digitais como: banco de teses da Capes e Periódicos Capes. Essa análise preliminar permite justificar com mais consistência o desenvolvimento do temário de estudo entre pesquisadores e o interesse pelo método GT conforme dados apresentados neste item.

Inicia-se assim pela base de dados da Capes que é considerada fonte importante para cientistas e pesquisadores que desejam recuperar e avaliar literatura científica. O Portal da Capes permite o acesso às dissertações e teses defendidas nas principais instituições do Brasil e também a periódicos nacionais e internacionais de cada temática (CAPES, 2017). O portal apresenta dados de ampla cobertura, e inclui mais de 15 mil títulos de revistas científicas. A interface permite pesquisa por assunto, autor, palavras do texto, ano, etc. e os resultados podem mostrar documentos sobre os temas pesquisados e/ou as citações recebidas por esses documentos. Dessa forma, a pesquisa realizada teve como base palavras mencionadasnos textos, sendo utilizadas combinações e tentativas, até chegar à análise final (CAPES, 2017).

Foi realizado acesso ao banco de teses e de dissertações da Capes, atribuindo os descritores “gestão” e “hospitais” com os filtros “2013 a 2017” – ano de início e fim do doutorado – na área de concentração “administração”, e constatou-se que existiam 7.269 registros nos programas de Administração, nas áreas de Administração de Empresas, Administração Geral e Administração Pública, foco desta pesquisa. Já quando foram inseridos os descritores “gestão pública” e “hospitais” apareceram 6.036 registros entre os quais, 4.693 são da área da Administração Geral, 1.014 são da Administração de Empresas e 329 da área da área da Administração Pública. Desses 329 trabalhos, apenas doisreferem-se a estudos sobre gestão em hospitais universitários.

Segue o Quadro 1 ilustrando os trabalhos pesquisados que têm relevância com esta pesquisa na área da Administração Pública:

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Quadro 1–Dissertações de mestrado do Portal de Periódicos da CAPES sobre a gestão em hospitais, 2013 a 2017

Fonte: Elaborado pela autora desta tese

Ao aplicar o filtro “Universidade Federal de Santa Catarina” foram encontrados 125 trabalhos. Ao fazer a leitura das 125 teses da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) da área de Administração, foi constatado que apenas um trabalho gerou estudos sobre a gestão em saúde, mais especificamente voltado às Unidades Básicas de Saúde, porém nenhum na área de hospitais. Quando foram utilizados os descritores “gestão hospitalar” e “Alemanha” apareceram sete registros. Entre os sete registros, quatro são da área da Administração Geral, dois são da Administração de Organizações e um é da área da Administração de Empresas. Ao fazer a leitura dos sete resumos dos trabalhos, pôde-se perceber que nenhum dos sete trabalhos tem como foco: a gestão, os hospitais ou o sistema de saúde como objetivo de pesquisa, assim como não utilizaram como metodologia a Grounded Theory (GT). Ao colocar as palavras juntas “Gestão Hospitalar Brasil e Alemanha” não apareceu nenhum registro referente ao assunto entre as teses e dissertações no Portal da Capes.

Em um segundo momento,pesquisou-se no Portal de Periódicos da Capes publicações referentes à temática estudada nos últimos 10 anos. Em um primeiro momento foi refinada a pesquisa com um descritor: “Gestão em Hospitais Universitários”. Nesta primeira etapa retornaram 136 artigos. E na segunda etapa foi refinada à pesquisa com os descritores: Hospital Alemanha e Brasil. Nessa segunda etapa do levantamento retornaram 282 artigos. Dada essa constatação, foi concretizado um primeiro refinamento desses dados. A partir daí, o

ESTUDOS

SANTANA, DOUGLAS NASCIMENTO. Hospitais Públicos de Ensino de São Paulo: Evolução do Desempenho sob Diferentes Estruturas Gerenciais 12/08/2014 269 f. Mestrado em ADMINISTRAÇÃO Instituição de Ensino: UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA, Salvador Biblioteca Depositária: ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO – UFBA ALMEIDA, JULIANA PASCUALOTE LEMOS DE. Adoção de tecnologia da informação em processos gerenciais e assistenciais em um hospital universitário brasileiro' 18/04/2016 144 f. Mestrado em ADMINISTRAÇÃO Instituição de Ensino: UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA, Brasília Biblioteca Depositária: BCE UNB

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refinamento da amostra se deu de forma manual, quando foi realizada leitura dos resumos dos artigos selecionados.

Após a leitura dos resumos dos artigos selecionados na primeira etapa, foram excluídos 126 artigos do total de 136 que não se encaixavam no contexto da temática sobre gerenciamento em hospitais universitários. E na segunda etapa da pesquisa do total de 282 artigos foram excluídos 278 por não se tratar especificamente de gerenciamento nos hospitais universitários em países como Brasil e Alemanha. Após esse refinamento, foram analisados 14 artigos que tratam do gerenciamento em hospitais universitários de maneira geral e também de comparação dos hospitais na Alemanha e Brasil, especificamente em um contexto de gestão hospitalar.

Assim sendo, foi concluída a revisão sistemática com os seguintes resultados apresentados no Quadro 2, com o local, ano e título do artigo:

Quadro 2 – Revisão sistemática de periódicos do Portal de Periódicos da Capes-2017

ANO PERIÓDICO TÍTULO

2006 RAE

Eletrônica Tempo de mudanças: sobrevivência de um hospital público. (Report).

2009 Revista de Gestão USP

Management control in hospitals/Controle de gestão em organizações hospitalares/Control de gestion en organizaciones hospitalarias.

2009

Revista de Administração Mackenzie

A comparison between the American customer satisfaction index (ACSI) and the European customer satisfaction index (ECSI): a study in the service sector/Comparação entre os modelos Norteamericano (ACSI) e Europeu (ECSI) de satisfação do cliente: um estudo no setor de serviços. (Report)

2009

Ciência & Saúde Coletiva

Desenvolvimento do SUS e racionamento de serviços hospitalares.(Report)

2009

O agir econômico como motor da política de saúde na Alemanha: consequências para a prevenção e promoção da saúde. (Report)

2011

Redes integradas, programas de gestão clínica e generalista coordenador: análise das reformas recentes do setor ambulatorial na Alemanha Networks, disease management programs, GP coordinator: analysis of recent ambulatory reforms in Germany.

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2012

Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. 2013 Revista de Gestão em Sistemas de Saúde

Contingencies determinants that contribute to the effectiveness costs system in hospitals: a study case in a hospital of Vale do Itajai, SC/Contingenciais que contribuem para a efetividade do sistema de custeio em hospitais: um estudo de caso em um hospital do Vale do Itajai, SC. 2013 Revista De Gestão, Finanças e Contabilidade

Efficiency in resource allocation for public assistance in the Brazilian hospital/Eficiência na alocação de recursos públicos destinados a assistência hospitalar nos estados Brasileiros.

2014

Revista de Administração Publica (RAP)

A model for evaluating information systems of SUS with national scope: the process for selecting and structuring indicators/Um modelo para avaliacao de sistemas de informacao do SUS de abrangencia nacional: o processo de selecao e estruturacao de indicadores/Un modelo para la evaluacion de los sistemas de informacion del Sistema Unico de Salud (SUS) a nivel nacional: el proceso de seleccion y estructuracion de los indicadores.

2014

Revista de Gestão em Sistemas de Saúde

Efficiency of the application of resources in service of national health system (SUS) in the cities of Santa Catarina/Eficiencia da aplicacao de recursos no atendimento do sistema unico de saude (SUS) nas cidades de Santa Catarina. 2015 Revista de Gestao em Sistemas de Saude

What motivates hospitals Brazilian seek accreditation?/ O que motiva os hospitais Brasileiros a buscar a acreditação? 2016 Revista de Gestão em Sistemas de Saúde

Aplicabilidade do Planejamento Estratégico em Hospitais Universitários Federais.

2017

Healthcare financing, decentralization and regional health planning: federal transfers and the healthcare networks in Minas Gerais, Brazil.

Fonte: Elaborado pela autora desta tese

Foi possível observar na leitura dos resumos desses trabalhos que nenhum deles utilizou como método de pesquisa a GT. Em relação à verificação dos dados, estes foram analisados por meio da análise descritiva, a qual buscou analisar de que forma a eficiência gerencial em

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hospitais universitários do Brasil e Alemanha vem sendo utilizada nas pesquisas publicadas nos periódicos da Capes.

Verifica-se que, com relação à importância da temática, a produção científica sobre a eficiência gerencial em hospitais universitários do Brasil e da Alemanha ainda é pequena. A maioria dos 14 artigos analisados foi publicada a partir de 2006, em diferentes periódicos, e grande parte deles foi publicada em revistas da área da saúde. Em apenas dois artigos foi percebido, no que concerne à temática abordada neste estudo, estudo sobre o gerenciamento em hospitais universitários no Brasil e na Alemanha, com discussões estão voltadas para conceitos que abrangem a área da administração.

Em 2007, a Capes passou a contratar a base de dados Scopus, o então presidente Jorge Guimarães afirmou, segundo consta no site, “Ao assinar este conteúdo, a Capes disponibiliza mais um poderoso instrumento de acesso ao conhecimento atualizado e desenvolvido pelo mundo afora. E amplia substancialmente o número de periódicos que podem ser consultados por cientistas nacionais e estrangeiros.” (ELSEVIER, 2007).

Na base de dados Scopus em uma primeira pesquisa com as palavras-chave "management" e "hospitals" nos últimos cinco anos foi publicado um total de 39.767 artigos. Já refinando ainda mais os dados por área de atuação – Área – Business, Management and Accounting pode-se constatar que um resultado de 577 artigos. Já selecionando os filtros Brasil apareceram apenas 28 resultados e escritos na língua portuguesa um total de 14 artigos. Ao fazer a leitura dos resumos, nenhum artigo está relacionado com a temática deste trabalho.

Já na base de dados Scielo, ao fazer a pesquisa com os termos "gestão" e "hospitais", foi possível encontrar um resultado de 209 artigos. Selecionando mais um filtro “Brasil” foi possível obter um resultado de apenas 130 artigos, e refinando para o idioma português, apareceu um total de 120 artigos. Já utilizando um filtro cronológico de 2013 a 2017 foi possível encontrar apenas 42 resultados. Restringindo ainda mais para a área da administração pública obteve-se apenas dois trabalhos e, ao fazer a leitura dos resumos, foi possível perceber que eles não estavam alinhados com a temática estudada nesta tese.

E, por último, foi realizada uma pesquisa na base de dados Web of Science. Ao utilizar os termos “management” e “hospitals” apareceu como resultado da pesquisa um total de 29.335 artigos, nos últimos cinco anos. Já refinando mais para o idioma português foi possível observar um resultado de 102 artigos. Utilizando o filtro “Brasil” foram encontrados 73 artigos. Por último, selecionando os filtros “Public

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Administration e Business Economics” obteve-se nove artigos. E realizando a leitura desses artigos nenhum deles abordou a temática desta tese. Já quanto à evolução do uso da GT foi muito importante observar que nenhum desses nove artigos utilizou como método de pesquisa a GT.

Nesse contexto, pode-se constatar a partir da revisão sistemática em relação à temática abordada nos estudos desta tese que a busca pela eficiência e pela efetividade da gestão em saúde pública é um processo amplo, demorado e complexo, no qual os profissionais apresentam resistências, porque envolve uma série de mudanças de comportamento em cada organização e a necessidade de mudanças nas políticas públicas. Portanto, pela revisão sistemática realizada constatou-se que existem ainda poucos estudos acadêmicos em relação a essa abordagem, atendendo, portanto, aos quesitos originalidade e ineditismo exigidos em uma tese de doutorado.

Ao se considerar a justificativa do trabalho e a analogia com o ineditismo e a originalidade da pesquisa, conclui-se, pela revisão sistemática, que trabalhos que tenham os mesmos objetivos desta pesquisa não foram encontrados nas bases de dados pesquisadas.

Esta pesquisa tem o fator de ineditismo e originalidade também por ser realizada comparativamente em dois países como a Alemanha e Brasil. No Brasil, o objeto de estudo é o Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Hospitais Universitários (HU´s) da região Sul do Brasil, vinculado à Universidade Federal do Rio Grande do Sul – RS e na Alemanha o Hospital Charité em Berlin vinculado a Frei Universität e Humboldt Universität em Berlim na Alemanha.

Apesar das diferenças socioeconômicas, históricas e culturais entre os países europeus e o Brasil, algumas variáveis podem ser comparadas entre países que têm o acesso universal adotado em seus sistemas de saúde. O Brasil é um dos poucos do continente sul-americano com essa característica. Na União Europeia, os modelos de sistema de saúde garantem cobertura universal por meio de seguros públicos ou serviços nacionais. Apresentam também fragmentação dos serviços e grande diversidade de configurações institucionais. Os sistemas financiados por meio de fontes fiscais tendem a apresentar melhor desempenho e melhores resultados do que os organizados através de seguros sociais.

A escolha dos países, Brasil e Alemanha, para a realização da pesquisa se justifica pelos Hospitais na Alemanha apresentarem sistemas de gestão organizados e com as melhores referências científicas em relação aos serviços públicos de saúde no mundo.

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A forma como a saúde pública é desenhada e gerenciada na Alemanha tem as suas semelhanças com o Sistema Público de Saúde no Brasil, porém, as particularidades e as originalidades do sistema de saúde alemão são importantes objetos de pesquisa e análises no sentido de contribuir com propostas de gestão em saúde para o Brasil.

Em resumo, o ineditismo desta tese está em relacionar a eficiência da gestão existente em Hospitais Universitários do Brasil, comparado ao modelo de gestão utilizado em Hospitais Universitários da Alemanha na visão dos gestores desses hospitais utilizando como metodologia a GT. Pois, como foi observado, em periódicos de maior relevância científica esse tipo de estudo ainda não foi publicado.

1.4.3 Oportunidade

A área de saúde convive com a escassez de gerência profissionalizada em gestão nos seus vários níveis de atuação, principalmente no que concerne ao planejamento, controle e integração com o ambiente hospitalar. Por isso, este trabalho se traduz oportunidade em buscar e pesquisar por meios científicos o que pode ser melhorado nas questões de saúde relacionadas à saúde pública no Brasil com base em comparações com outros países como a Alemanha.

É exigido cada vez mais dos profissionais dessa área hospitalar, uma vez que esses gestores necessitam dominar conteúdos da área de gestão e, também, conhecer (em profundidade) aspectos específicos de atendimento à saúde. Para tanto, esta pesquisa se faz relevante e oferece oportunidade para a área da Administração em relação aos conhecimentos acadêmicos adquiridos e pela forma metodológica que o trabalho está sendo abordado. Bem como pela oportunidade de se propor melhorias para a gestão aos Hospitais Universitários do Brasil, a fim de esclarecer aspectos peculiares do ambiente hospitalar brasileiro.

A opção por Hospitais Universitários Federais se justifica em razão desses hospitais-escola formarem recursos humanos e possuírem equipes de direção dispostas a desenvolverem e colaborarem para a construção de novos olhares para a gestão dos hospitais universitários, mostrando-se como um campo mais propício e apropriado para uma pesquisa científica.

No Brasil, a escolha pelo Hospital das Clínicas de Porto Alegre (HCPA – RS) para a realização do presente estudo se deu pelo fato de ele ser considerado, pela literatura e pelas pesquisas internacionais, um dos melhores hospitais universitários do país e o único hospital universitário certificado designadamente por um manual específico a

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hospitais de ensino pela Join Comission International (JCI). O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) está entre os melhores hospitais da América Latina em termos de publicações científicas e qualidade na assistência, ficou em 7º lugar no ranking, de acordo com a pesquisa Ranking Web of Hospitals, publicada pelo Conselho Superior de Investigações Científicas (CSIC) da Espanha(RANKING WEB OF HOSPITALS, 2016).

O HCPAé uma empresa pública federal dotada de personalidade jurídica e de direito privado, com patrimônio próprio e autonomia administrativa, vinculada à supervisão do Ministério da Educação e Cultura (MEC).

Na Alemanha, o Hospital Universitário escolhido para a realização do estudo é o Hospital Universitário Charité que está localizado na cidade de Berlim. A preferência por esse hospital é que após a fusão com o seu quarto campus em 2003, se tornou um dos maiores e mais conceituados Hospitais Universitários da Europa. O referido hospital estende-se ao longo de quatro campi com quase 100 clínicas e institutos agrupados sob 17 Charité Centers. O Charité é considerado, pela literatura, um dos maiores e mais importantes hospitais do mundo.

Portanto, mesmo que de forma incipiente, o planejamento deve voltar-se, na área da saúde, para a constituição de novos paradigmas e estratégias que conduzam às mudanças e transformações na realidade social. Partindo desses fatos, importante ressaltar a importânciada questão gerencial no hospital, visto que somente por meio de uma boa gerência e de uma diretoria mais participativa pode-se atingir seus objetivos de forma mais aceitável. Também é importante considerar que os serviços não podem ser remanejados ou suprimidos quando defeituosos, uma vez que estão envolvendo a saúde e a vida das pessoas. Este estudo pode também servir como ferramenta de pesquisa para a academia e profissionais da área, assim como para despertar interesse político estimulando mudanças na saúde pública no Brasil. Novos olhares para a gestão hospitalar envolvem razões de cunho político, econômico, social e cultural, peculiares a cada país, mas que podem ser compartilhadas e aproveitadas.

1.4.4 Complexidade

Existe significativa complexidade no trato de questões envolvendo a área da saúde tanto no Brasil quanto na Alemanha, pois além de remeter a abordagem comportamental e multidisciplinar é

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também possível compreender que existem fatores políticos envolvidos no tema.

Sendo assim, foi escolhida como metodologia do trabalho a Teoria Fundamentada em Dados (TFD) ou igualmente chamada de Grounded Theory (GT), devido à grande complexidade da temática estudada, pois a escolha dessa metodologia foi a solução mais adequada para levantar dados complexos como os que foram coletados. Esse método tem a preocupação voltada para a construção do conhecimento em forma de teoria a partir de realidades específicas, ou seja, a partir da integração dos fenômenos em questão. E isso vem ao encontro dos objetivos desta pesquisa.

A GTse completa com a complexidade da temática da pesquisa e apresenta particularidades que coincidem com o que se pretendeu investigar. Nesse método, procura-se extrair da complexidade das experiências vivenciadas por atores sociais, aspectos relevantes que possibilitam construir bases teóricas, a fim de contribuir para o avanço do conhecimento na área da gestão em saúde pública.

Para tanto, estudar as diversas formas de gestão em hospitais públicos universitários e de realidades distintas torna-se relevante, pelo fato de que os hospitais são considerados organizações administrativas mais complexas do setor de saúde, pois além de serem constituídos pelo fenômeno complexo, é ambíguo e paradoxal, de difícil apreensão.

1.4.5 Justificativa para a realização da pesquisa na Alemanha A experiência de estudar no exterior possibilita o aprofundamento da pesquisa com novos referenciais conceituais e metodológicos sob o contexto internacional. Além da oportunidade de formar uma postura crítica e reflexiva sobre os conhecimentos na convivência e debates com pesquisadores de outras instituições estrangeiras, como a Universidade Tecnológica de Berlin (TU Berlin) na Alemanha e Hospital Charité em Berlim. A organização dos serviços de saúde na Alemanha é referência para o Brasil e o mundo, pela organização e pelo controle da qualidade, justificando a importância da aquisição de conhecimentos específicos no gerenciamento desses serviços em instituições hospitalares na Alemanha, que no caso deste estudo a pesquisa detalhada ocorreu no Hospital Charité.

Outra razão determinante também para a realização dos estudos na Alemanha foi a oportunidade que surgiu para concorrer à bolsa de doutorado sanduíche pelo edital do programa conjunto de bolsas de doutorado na República Federal da Alemanha/seleção 2014/2015