Fratura da diáfise de úmero associada a luxação de cotovelo e fratura do terço distal do antebraço: relato de caso

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Comocitaresteartigo:BritoAlencarNetoJ,etal.Fraturadadiáfisedeúmeroassociadaaluxaçãodecotoveloefraturadoterçodistaldo SOCIEDADE BRASILEIRA DE

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

Caso

Fratura

da

diáﬁse

de

úmero

associada

a

luxac¸ão

de

cotovelo

e

fratura

do

terc¸o

distal

do

antebrac¸o:

relato

de

caso

夽

Jonatas

Brito

Alencar

Neto

a

_,

_Maria

_Luzete

_Costa

_Cavalcante

b,∗

_,

Renackson

Jordelino

Garrido

c

_e

_Pedro

_Henrique

_Messias

_da

_Rocha

c

a_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Instituto_Doutor_José_Frota,_Fortaleza,_CE,_Brasil

b_Departamento_de_Ortopedia,_Hospital_Walter_Cantídio,_Universidade_Federal_do_Ceará,_Fortaleza,_CE,_Brasil c_Hospital_Walter_Cantídio,_Universidade_Federal_do_Ceará,_Fortaleza,_CE,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem14dejulhode2017 Aceitoem14desetembrode2017 On-lineemxxx Palavras-chave: Fraturasdoúmero Cotovelo Pinosortopédicos Fiosortopédicos

Fixac¸ãointernadefraturas

r

e

s

u

m

o

Afraturadadiáfisedoúmeroassociadaaluxaçãoposterolateraldocotoveloefraturade terçodistaldosossosdoantebraçoéumalesãorara,nãorelatadanaliteraturapesquisada. Algunsestudosreportamaassociaçãodeduasdessaslesões,porémnãoforamencontrados relatoscomastrêsipsilateralmentenasbasesPubmed,LilacseBireme.Osautores apre-sentamocasodeumpacientede13anos,dosexomasculino,comhistóriadequedade aproximadamentetrêsmetrosdealtura.Foiatendidoemumhospitalterciáriode referên-ciaemtraumatologiacomdiagnósticodefraturadiafisáriadoúmeroassociadaaluxaçãodo cotovelo,lesãodaplacafisáriadorádioefraturadeterçodistaldaulnaipisilateralesquerda. Opacientefoisubmetidoareduçãoincruentadetodasaslesõessobsedaçãoanestésica; posteriormenteàredução,optou-sepelousodetalaantebraquiopalmaretipoiacomercial tipoVelpeaucomotratamentodafraturadiafisáriadeúmero.Apósumasemana,opaciente apresentoudesviodafraturadiafisáriadoúmero,foisubmetidoatratamentocirúrgicocom hastesflexíveisdeformaretrógrada,gessoantebraquiopalmaretipoiacomercialdotipo

Velpeau.

夽_Trabalho_desenvolvido_na_{Instituic¸ão}_Doutor_José_Frota,_Fortaleza,_CE,_Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:marialuzetecosta@gmail.com(M.L.CostaCavalcante).

https://doi.org/10.1016/j.rbo.2017.09.015

0102-3616/©2018PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Comocitaresteartigo:BritoAlencarNetoJ,etal.Fraturadadiáfisedeúmeroassociadaaluxaçãodecotoveloefraturadoterçodistaldo

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Fracture

of

the

humeral

shaft

associated

to

elbow

dislocation

and

fracture

of

the

distal-third

of

the

forearm:

case

report

Keywords:

Humeralfractures Elbow

Orthopedicpins Orthopedicwires

Internalﬁxationoffractures

a

b

s

t

r

a

c

t

Humeralshaftfracturescombinedwithelbowdislocationandfractureofthedistalthirdof thebonesoftheforearmareuncommon.Nodescriptionofthissimultaneousassociation hasbeenfoundinthesamepatient.Thisreportdescribesacasethatoccurredina13 year-oldboywhosufferedafallfromaheightofapproximatelythreemeters,andwasadmitted toatraumahospital.Radiographsshowedipsilateralhumeralshaftfracturecombinedwith elbowdislocationandfractureofthedistal-thirdofthebonesoftheforearm.Undergeneral anesthesia,theinjurieswerereadilyreducedbyclosedmanipulation,obtaininga satis-factoryreductionoftheinjuries.Followingthis,anantebrachiopalmarsplintandanarm slingforhumerusdiaphysealfracturetreatmentwereused.Afteroneweek,thepatient presentednon-alignmentofthediaphysealfractureofthehumerus,andwassubmittedto surgicaltreatmentwithﬂexibleretrogradeintramedullarynailing,antebrachiopalmarcast, andsling.

Introduc¸ão

Asfraturasdadiáﬁsedoúmero correspondema3%-5%das

fraturas emmenores de 16 anos, são maiscomum abaixo

dostrês e acimados 10 anos.1 _O _acometimento_da _região

diaﬁsáriarepresentamenosde20%dasfraturasumeraisem crianc¸as.2

Já as fraturas do terc¸o distal do rádio são comuns em crianc¸as,3_são_importantes_quando_acometem_a_placa_de

cres-cimentoerequeremumcuidadonomanejo,aﬁmdeevitar reduc¸ãodoarcodemovimento(ADM)edeformidades perma-nentes.

Aluxaçãodecotovelotemumaincidênciade3%detodasas luxaçõesemcrianças.Amaiorincidênciaocorrenasegunda década de vida, principalmente entre os 13 e 14 anos, é maiscomumemmeninosnaproporção2:1.Omecanismode traumaemgeraldecorredequedascomamãoem hiperex-tensãoeocotovelocom30◦deflexão.

A ocorrência simultânea de fratura de um ou os dois

ossosdoantebraçoefraturadiafisária doúmero ipsilateral denomina-se“cotoveloflutuante”.4_Representa_2%_das_lesões

traumatológicasemcrianc¸asedecorregeralmentedetraumas dealtaenergia.5

Entretanto, não foram encontrados relatos na literatura pesquisada,nasbasesPubmed,LilacseBiremedaassociação dastrêslesões(fraturadadiáfisedoúmeroassociadaaluxação docotoveloefraturadoterçodistaldosossosdoantebraço) ipsilateraisnomesmopaciente.

Relato

de

caso

Crianc¸a de 13 anos com história de queda de três metros dealturaadmitidaemhospitalterciáriodereferência

trau-matológica com dor, edema, deformidade e limitac¸ão de

movimentoemmembrosuperioresquerdo.Aoexameclínico, apresentava-seembom estadogeral,eupneico,responsivo,

orientadonotempoeespaço.Omembroacometidonão apre-sentavaalteraçõesdepulsoradialdistal.Oexameneurológico eranormal.Oexameradiográficorevelouodiagnósticode fra-turadiafisáriadoúmerodetraçooblíquocomencurtamento de2cmeangulaçãoemvaroassociadaaluxaçãoposterior docotovelo,epifisiólisedoterçodistaldorádioSalterHarris Iefraturaemgalhoverdedeterçodistaldaulnaipisilaterais (fig.1).

Acriançafoi submetidaàreduçãoincruentadaluxação de cotovelo, da epifisiólise eda fratura em galho verde da ulna, sob sedação anestésica,foi obtida redução satisfató-ria (fig. 2). Optou-se pelo uso de tala antebraquiopalmar associada a tipoiacomercial tipo Velpeau como tratamento para fratura diafisária doúmero com obtençãode redução

e alinhamento satisfatórios. Após uma semana, o

paci-enteapresentoudesvioda fraturadoúmero,foi submetido a tratamento cirúrgico com hastes ﬂexíveis (Titanium Elas-tic Nail System –Synthes®) de forma retrógrada eposterior gesso antebraquiopalmar e tipoia comercial tipo Velpeau (ﬁg.3).

As hastes flexíveis foram introduzidas com acessos de 2cm,umposteriortranstendãodotrícepseoutro posterola-teralentreotrícepsebícepsbraquial,comdevidaproteçãode partesmoles.Foramintroduzidasduashastesdeespessura 2,5mm,configurou80%docanalmedularumeraldopaciente (6,25mm)comcálculodaangulaçãodecadahastede30◦com ápicenofocodefratura.2

Após a fixação com hastes, foi avaliada a estabilidade do cotovelo com estresse em varoe valgo a 30◦ e60◦ na articulação,semalteraçõesdaestabilidade.

Opaciente foiacompanhadoambulatorialmentecom 15

dias,um,dois,trêsecincomeses,fezradiografiasAPeperfildo braço,cotoveloepunhonasrespectivasconsultas, avaliaram--seconsolidaçãoóssea,funcionalidadearticulareobservação depossíveiscomplicações.Foiiniciadaamovimentação

pre-coce de ganho de ADM do cotovelo na primeira semana

pós-operatória,comrelatodedorediﬁculdadeparaganhar

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Figura1–Fraturadiafisáriadeúmeroesquerdo(A);Luxaçãodecotoveloesquerdo(B);Lesãoepifisiáriaderádioesquerdoe

fraturaemgalhoverdedeterc¸odistaldaulnaesquerda(C).

Figura2–Reduc¸ãoincruentadaepiﬁsiólisederádiodistalesquerdoedafraturaemgalhoverdedeulnaesquerda(A);

Reduçãoincruentadaluxaçãodecotoveloesquerdo(B);Reduçãoincruentadefraturadiafisáriadeúmeroesquerdo(C).

gesso antebraquiopalmar foi retirado com cinco semanas, seguidodeexercíciosparaganhodeADMefortalecimentodo punho.

Noterceiro mês pós-operatório houve irritação cutânea na entrada das hastes flexíveis e consequente exposição. Foisubmetidoacurativosseriados,evoluiuparacicatrização completa.Casoashastesfossemintroduzidas anterograda-mentepelafacelateralproximaldoúmero,talcomplicação poderiatersidoevitada.

Apóscincomesesdeacompanhamento,ashastesforam

retiradas. O paciente encontra-se em acompanhamento

ambulatorialemprocessodereabilitaçãomotora,apresenta perdadosúltimos5◦ deextensãoeúltimos5◦ deflexãodo cotovelocompronossupinaçãototalmentepreservadaeADM

completo dopunho semdor ouinstabilidade emcotovelo, punhoemão(ﬁg.4).

Discussão

Aluxaçãodocotovelotem incidênciade 3-6%emcrianças easfraturasdiafisáriasdoúmeroem5%domontantetotal defraturasnessegrupo.1,2,6_{Aproximadamente}_15%_de_todas

as fraturas emcrianças envolvem a fise. Jáas fraturas de rádio distalrepresentamatéumterçode todasas fraturas pediátricas.7 _Dessas,_20%_acometem_a_zona_da_fise_do_terço

distaldorádio.2Dentreaslesõesﬁsáriasdorádiodistal,58% sãodotipoSalterHarrisII.8

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Figura3–RadiografiasemperfileAPmostramafixaçãoadequadacomashastesflexíveis(A)e(B);consolidaçãodafratura

apóscincomeses(C).

Figura4–Arcodemovimentodopacientecomperdade5◦deﬂexão(A)e5◦deextensão(B).

Algunsestudostrazemaassociaçãodeduasdessastrês lesões,geralmentecomocorrênciasimultâneadefraturade umou dosdois ossos doantebraço e fratura diafisária do úmero,lesãoconhecidacomo“cotoveloflutuante”,quetem incidênciaentre 2-17%.5,9 _Não _foram_encontrados _registros

naliteraturapesquisadadaassociac¸ãodessastrêslesõesno mesmopaciente.

Quandoháassociaçãodelesões,otratamentodeve con-siderar cada injúria para restabelecimento da anatomia, congruênciaarticulareADMdomembro.Nocasorelatado, optou-seporreduçãoincruentadaluxaçãodocotoveloeda epifisiólisedorádio,seguidadeimobilizaçãocomtala ante-braquiopalmardaarticulaçãodistal.8_Fraturas_de_rádio_distal

emcrianças, namaioria das vezes, podemsertratadas de forma incruenta, devido a maior capacidade de remodela-mento ósseo.Há critérios radiográficos eclínicos para que essepacientefossetratadodemaneiranãocirúrgica,como aangulaçãofrontaldafraturamenordoque10◦eausênciade lesãoneurovascular.2

O método de abordagem inicial da fratura diaﬁsária do úmeroapresentarespaldonaliteratura.10_O_paciente

apresen-tavacritériosradiográﬁcosquepermitiamotratamentonão

cirúrgico,comodesvioemvaromenordoque30◦ erotac¸ão internamenordoque15◦,2_{caracterizando}_uma_fratura

está-vel. Entretanto, após umasemana,areduc¸ão foiperdidae entãofoifeitaaopc¸ãopelotratamentocirúrgico.

O uso de hastes flexíveis é indicado para o tratamento de fraturas diafisárias de úmero.2 _Em _{comparação} _com _o

tratamento conservador, o uso das hastes propiciamelhor alinhamentoanatômico,reduc¸ãodotempodeinternac¸ão hos-pitalar, retornomais rápidoàs atividades diáriasemelhor controledador.10

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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1.CanaveseF,MarengoL,CravinoM,GiacomettiV,PereiraB, DimeglioA,etal.Outcomeofconservativeversussurgical treatmentofhumeralshaftfractureinchildrenand adolescents:comparisonbetweennonoperativetreatment

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Comocitaresteartigo:BritoAlencarNetoJ,etal.Fraturadadiáfisedeúmeroassociadaaluxaçãodecotoveloefraturadoterçodistaldo (Desault’sBandage),externalfixationandelasticstable

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