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ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

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Academic year: 2021

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UCG- Universidade Católica de Goiás Departamento de Enfermagem e Fisioterapia Disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso II

ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO

CARPO

NAIRA SUSANY VIANA RAQUEL MENDES DE ALMEIDA

GOIÂNIA-GO 2003

(2)

RAQUEL MENDES DE ALMEIDA

NAIRA SUSANY VIANA

ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO

CARPO

Monografia elaborada como exigência parcial para aprovação na disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso II, e obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Prof. Orientador: esp. Maurício Antônio de Farias

GOIÂNIA - GO 2003

(3)

RAQUEL MENDES DE ALMEIDA

NAIRA SUSANY VIANA

ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO

CARPO

GOIÂNIA–GO, ___ / ___ / ___

_______________ ___________ ___________________ _____ Nome Assinatura Instituição Nota

_______________ ___________ ___________________ _____ Nome Assinatura Instituição Nota

_______________ ___________ ___________________ _____ Nome Assinatura Instituição Nota

(4)

Agradecimentos:

Agradeço aos meus pais e familiares pela compreensão, paciência e amor, bem como ao professor Maurício pela orientação e apoio.

(5)
(6)

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS

1

INTRODUÇÃO

...

09

2

ANATOMIA DO PUNHO

...

11

2.1 Músculos...

12

2.2 Articulações e Ligamentos...

13

2.3 Fáscia e Bainhas Sinoviais...

14

2.4 Artérias...

15

2.5 Nervos...

15

3

BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO

...

17

4

PATOLOGIA

...

23

4.1 Histórico...

23

4.2 Definição...

23

4.3 Etiologia...

24

4.4 Quadro Clinico...

25

4.5 Diagnóstico Diferencial...

26

5

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA

...

28

5.1 Anamnese...

28

5.2 Exame Físico...

28

5.2.1 Inspeção...

28

5.2.2 Palpação...

29

5.2.3 Amplitude de Movimento...

30

(7)

5.3 Exame Neurológico...

31

5.4 Testes Especiais...

32

5.4.1 Teste de Phalen...

32

5.4.2 Teste de Tinel...

33

5.4.3 Teste do Torniquete...

33

5..5 Exames Complementares...

33

5.5.1 Radiografia...

33

5.5.2 Ultra- Sonografia...

34

5.5.3 Ressonância Magnética...

34

5.5.4 Tomografia...

35

5.5.5 Eletromiografia...

36

6

TRATAMENTO CONSERVADOR

...

38

6.1 Tratamento Medicamentoso...

39

6.2 Uso de Órteses...

40

6.3 Orientações Gerais...

41

7

TRATAMENTO CIRÚRGICO

...

42

8 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

...

44

8.1 Eletroterapia...

44

8.1.1 TENS...

44

8.2 Termoterapia...

45

8.2.1 Calor Superficial...

45

8.2.2 Laser...

46

8.2.3 Ultra-Som...

46

8.2.4 Microondas...

48

8.2.5 Ondas Curtas...

50

8.3 Crioterapia...

51

8.4 Cinesioterapia...

52

(8)

8.4.1 Mobilização...

52

8.4.2 Alongamentos...

53

8.4.3 Massoterapia...

53

8.5 Hidroterapia...

54

CONCLUSÃO

...

55

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

...

56

(9)

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1- Detalhes anatômicos do túnel do carpo

34

FIGURA 2- Método injetável de corticóide próximo ao túnel carpal

38

FIGURA 3- Splint

39

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais freqüente dentre os distúrbios ósteo-musculares encontrados. No início do século XX, descreveu-se que a patogenia da síndrome do túnel do carpo se dá pelo engrossamento “neuromatoso” com brusca redução do tamanho do canal no qual o nervo mediano deve apresentar-se em suas dimensões normais (LECH et al, 1998).

É uma combinação de sinais e sintomas característicos da compressão do nervo mediano em nível do canal do carpo, devido principalmente aos esforços repetitivos.

(10)

Este canal é formado por rígidas e estreitas estruturas, por onde passa o nervo mediano e tendões flexores da mão e dedos, na altura do punho (LECH et al, 1998).

Segundo Oliveira (2002) a Síndrome do Túnel do Carpo é mais freqüente em trabalhadores que realizam movimentos repetitivos com as mãos, tais como, digitadores, bancários, escriturários, telefonistas e mecânicos.

Diante do novo cenário mundial onde a globalização é dominante e na atual conjuntura de recessão do país, a política adotada pela maioria das empresas tem sido produzir mais com menos gente, gerando um ritmo extremamente acelerado nas atividades do trabalho, sobrecarregando as pessoas que permanecem empregadas. Com isso, o número de casos de doenças ocupacionais, entre eles a S.T.C, tende a crescer e se proliferar a cada ano.

Apesar da grande incidência de casos, são poucos os achados bibliográficos e pesquisas enfocando a importância do tratamento conservador, técnicas fisioterapêuticas utilizadas e sua eficácia.

O estudo desta síndrome e das técnicas fisioterapêuticas no tratamento conservador é necessário para abordar a importância da fisioterapia e aumentar o conteúdo bibliográfico para eventuais pesquisas.

Este estudo, trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando recursos como, livros nacionais e internacionais, periódicos, jornais e também artigos científicos. Buscaram-se artigos através de bibliotecas virtuais (Pubmed, Lilacs, Medline e Biblioteca Cochrane), utilizando as seguintes palavras de busca: síndrome do túnel do carpo, fisioterapia, reabilitação, nervo mediano, punho e mão.

(11)
(12)

O punho está na junção do antebraço com a mão ( MOORE et al, 2001). O termo punho é usado para a extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos rádio e ulna. Na parte distal do antebraço, encontramos uma dupla fileira transversal de ossos curtos, constituindo o carpo. Mais abaixo, encontram-se cinco colunas ósseas verticais, formando em seu conjunto o metacarpo. Por último, se formam os cinco dedos, compreendidos cada um de três falanges, exceto o polegar que possui apenas duas falanges ( LATARJET, 1975).

Os oito ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e mantidos por fortes ligamentos. Dispõe-se em fileiras proximal, onde estão os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõem o trapézio, o trapezóide, capitato e hamato. O túnel do carpo é criado pelo retináculo flexor cobrindo a concavidade anterior dos ossos do carpo. Seu assoalho é formado medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do hamato e lateralmente pelo tubérculo do escafóide e o túberculo do trapézio (GROSS, 2000). A extremidade proximal do carpo é convexa, ântero-posterior e látero-medialmente, que se articula com o rádio, enquanto os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do metacarpo.

Os metacarpos apresentam base, diáfise e cabeça. As cabeças articulam-se com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e as bases articulam-se com os ossos das fileiras distal do carpo. A baarticulam-se do 1o metacarpo possui uma face articular em sela que se encaixa em face semelhante do trapézio. Essa articulação em sela e a posição particular do 1o metacarpo proporcionam uma maior fragilidade ao polegar sendo importante nos movimentos de pinça e a preensão.

As falanges possuem base, corpo e cabeça. Todas as falanges são côncavas no sentido da palma da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na sua base para articular-se com a cabeça do metacarpo. Possui também uma superfície articular em forma de polia, para articular-se com a base da falange media, a qual apresenta uma crista mediana que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça (FATTINI, 1998).

(13)

2.1

Músculos

Os músculos intrínsecos da mão estão em quatro compartimento. No compartimento tenar encontra-se os músculos tenares: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar.

Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral da palma e são os principais responsáveis pela oposição do polegar. Este movimento complexo começa com o polegar na posição estendida e envolve uma rotação medial do 1o metacarpo produzido pela ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal e depois abdução, flexão e adução.

A ação do reforço do músculo adutor do polegar e flexor longo do polegar aumentam a pressão que o polegar pode exercer sobre as pontas dos dedos. O movimento normal do polegar é importante para as atividades precisas da mão.

O músculo abdutor curto do polegar forma a parte ântero-lateral da eminência tenar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição.

O músculo flexor curto do polegar localiza-se medialmente ao músculo abdutor curto do polegar. Seu tendão normalmente contem um osso sesamóide e flete o polegar nas articulações carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxilia na oposição do polegar.

O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, situa-se profundo ao músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor curto do polegar e é responsável pela oposição do polegar.

No compartimento adutor encontra-se o adutor do polegar profundamente situado, possuindo duas cabeças de origem, que são separadas pela artéria radial. Sua função é mover o polegar em direção à palma da mão, fornecendo a força de preensão.

No compartimento hipotenar encontram-se os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo e o oponente do dedo mínimo, que produzem a eminência hipotenar no lado medial da palma da mão e movem o dedo mínimo. O abdutor do dedo mínimo é o músculo mais superficial, abduz o quinto dedo e ajuda a fletir sua falange proximal. O músculo flexor curto do dedo mínimo situa-se lateral ao músculo abdutor do

(14)

dedo mínimo e flete a falange proximal do quinto dedo na articulação metacarpofalangeana e situa-se profundo aos músculos abdutor e flexor do quinto dedo. Com a função de contrair o quinto metacarpo anteriormente, girá-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo o quinto dedo em oposição com o polegar.

Os músculos curtos da mão são os lumbricais que estão no compartimento central e os interósseos estão entre os metacarpais. Os quatro músculos lumbricais finos foram assim chamados devido à sua forma vermiforme e possuem a função de fletirem os dedos nas articulações metacarpofalangeanas e estenderem as articulações interfalangeanas.

Os quatro músculos interósseos dorsais localizam-se entre os metacarpais, possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos interósseos palmares aduzem-nos (MOORE, 2001).

2.2

Articulações e Ligamentos

Articulação rádio-ulnar distal, onde a cabeça da ulna articula-se com a incisura ulnar do rádio medialmente, e com o disco articular triângular, inferiormente. Esta articulação é sinovial provida de cápsula articular.

A articulação rádio-carpica (do punho) é envolvida pela cápsula articular e é reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo e anterior e posteriormente pelos ligamentos radio-cárpicos.

As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira distal; articulações intercárpicas que permitem pequenos deslizamentos de um osso da fileira proximal e distal e os ligamentos intercárpicos interligam os ossos cárpicos vizinhos, tanto na face palmar como na face dorsal.

As articulações carpometacárpicas do segundo e quinto metacárpico são reforçadas pelos ligamentos carpometacárpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares

(15)

e dorsais, ligamentos metacárpicos interósseos. Já a articulação carpometacárpica do polegar é distinta possuindo capsula articular própria.

As articulações metacarpofalângeanas são sinoviais e permitem a flexão e extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo e quinto metacarpos, excluindo o polegar, há ligamentos metacarpicos transversos que fixam os metacarpos durante flexão dos dedos. Esta fixação é auxiliada por ligamentos colaterais.

As articulações interfalângicas são reforçadas pelos ligamentos colaterais (FATTINI, 1998).

2.3

Fáscia e Bainhas Sinoviais

A fáscia da mão é uma lâmina mais ou menos continua que mantém os tendões em posição e provem polias sobre as quais eles agem. A fáscia do dorso da mão é disposta em camadas que revestem os tendões e músculos interósseos (GRAY et al, 1998).

A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões flexores. As bainhas fibrosas digitais da mão são tubos ligamentosos que envolvem as bainhas sinoviais, tendões dos flexores superiores e profundos e o tendão do músculo flexor longo do polegar ao longo da face palmar (MOORE, 2001).

(16)

As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a mão (MOORE, 2001).

A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e hâmulo do hamato. Divide-se em dois ramos terminais, o arco plantar superficial que dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares e, o arco palmar profundo.

A artéria radial curva-se dorsalmente em torno dos ossos escafóide e trapézio, no assoalho da tabaqueira anatômica. Cruza o ramo superficial do músculo radial, tendões do abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar; entra na palma, passando entre as cabeças do músculo interósseo dorsal, curva-se medialmente e passa entre as cabeças do adutor do polegar. Anastomosa-se com o ramo profundo da artéria ulnar e forma o arco palmar profundo (MOORE, 2001; GRAY et al, 1998).

2.5

Nervos

O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior à artéria ulnar e então sob o gancho do hamato (GROSS, 2000). Proximalmente ao pulso, emite um ramo palmar que supre a pele no lado medial da palma. Outro ramo, o ramo dorsal supre a metade medial do dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo. Na margem distal do retináculo dos músculos flexores, o nervo ulnar divide-se em ramo superior do nervo ulnar e ramo profundo do nervo ulnar.

O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais, superficial e profundo originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo radial é totalmente sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a fáscia profunda próxima ao dorso do pulso para suprir a borda dorsal radial da mão.

(17)

O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo profundo ao retináculo dos músculos flexores, distal ao túnel do carpo suprindo os três músculos tenares e o primeiro e segundo músculo lumbrical. O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele em toda a face palmar, dados dos 3 primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso das metades distais destes dedos (MOORE, 2001).

(18)

3 BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO

Punho

O complexo do punho é multiarticular, feito por duas articulações compostas, biaxial permitindo flexão, extensão, desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução) (KISNER, 1998).

Os movimentos do punho ocorrem principalmente nas articulações radiocárpica e mediocárpica. A articulação radiocárpica é do tipo sinovial condilar, permitindo movimentos em dois planos do espaço, realizando flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial (PARDINI, 2000). Está envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos que também são compartilhados com a articulação mediocárpica. A superfície articuladora bioconvexa é composta pela superfície proximais do escafóide, semilunar e piramidal, i.é., os ossos da primeira fileira do carpo (KISNER, 1998).

A superfície convexa do côndilo carpiano é ampliada do lado ulnar pelo menisco ulnocárpico, tendo origem no rádio e inserindo-se no osso piramidal (PARDINI, 2000). A superfície articulada biocôncava é a extremidade distal do rádio e disco articular radiolnar é levemente angulada volarmente e ulnarmente. Em perfil, há uma inclinação ventral da superfície distal do rádio em torno de 12 graus e em vista ântero-posterior verifica-se inclinação ulnar de 15 graus. As margens posterior e lateral da extremidade distal do rádio provocam um efeito de contenção oferecendo certa estabilidade dorsal e radial à articulação radiocárpica. Sua estrutura ligamentar é orientada no sentido de resistir às trações ântero-mediais, pois os principais ligamentos partem da face palmar do rádio, dirigindo - se medial

(19)

e distalmente. Esta disposição ligamentar é responsável pela estabilidade ântero-medial da articulação radiocárpica.

A articulação mediocárpica está situada entre os ossos das filas proximal e distal do carpos. As superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidais articulam-se com as superfícies proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato. As superfícies articuladoras do capitato e hamato são convexas e deslizam com as superfícies articuladoras côncavas de uma parte do escafóide, semilunar e piramidal. As superfícies articuladoras do trapézio e trapezóide são côncavas e deslizam na superfície distal convexa do escafóide (KISNER,1998). Nesta articulação também ocorrem movimentos em dois planos, permitindo a flexão, extensão, desvio ulnar e radial.

Movimentos do Punho

- Flexoextensão: Apresenta-se amplitude de 80 graus de flexão e 70 graus de extensão. Acredita-se que a articulação radiocárpica contribui mais para a flexão e a mediocárpica mais para a extensão, visto que o rebordo posterior do extremo distal do rádio, limita a extensão ao nível da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000).

- Desvio ulnar e radial: Em condições normais, existe um desvio ulnar fisiológico do punho em posição neutra. Segundo Pardini (2000), o desvio radial possui amplitude de 45 graus e o desvio ulnar apresenta 15 graus de amplitude por estar limitado pelo choque do escafóide com o estilóide radial. Em outros achados bibliográficos como por exemplo, Hoppenfeld (2001), citam que a amplitude de desvio radial varia de 0 a 20º e de desvio ulnar, de 0 a 30º. Os movimentos de lateralidade ocorrem tanto na articulação radiocárpica quanto na metacárpica em diferentes proporções. O desvio radial ocorre cerca de 60 a 65 graus na articulação mediocárpica e o desvio ulnar ocorre em 60 a 80 graus na articulação radiocárpica. No desvio radial, a fileira proximal do carpo desvia-se em sentido ulnar e a distal em sentido contrário à proximal, onde a maior parte da superfície articular do semilunar está em contato com o ligamento triangular. No desvio ulnar, a fileira proximal desvia-se em sentido radial, a superfície articular do semilunar fica em contato com o rádio e a fileira distal dirige-se em sentido inverso à proximal. As duas fileiras apresentam complexo movimento de rotação ao redor do eixo longitudinal do carpo. Durante o desvio radial, a fila proximal realiza um

(20)

movimento de pronação-flexão e a distal, realiza movimento de supino-extensão. Este movimento promove avanço do escafóide, retardando a amplitude de abdução. No desvio ulnar, ocorre o inverso (PARDINI, 2000).

Mão

A posição funcional ou de repouso da mão é a que ela apresenta antes de realizar qualquer movimento. O punho apresenta-se em flexão dorsal de mais ou menos 30 graus, com ligeira inclinação ulnar da mão e flexão dos dedos que se acentua do indicador para o mínimo. O polegar apresenta-se, em frente ao plano da palma da mão, com as articulações metacarpolângicas e interfalângicas discretamente fletidas (PARDINI, 2000).

Movimentos Digitais

Os movimentos são realizados em três articulações, onde os ossos são mantidos em contato pela estrutura capsuloligamentar que envolve cada articulação. A articulação metacarpofalângica é sinovial do tipo condilar, apresenta, apresenta movimentos em um plano ântero-posterior (flexão-extensão) e em plano látero-lateral (adução e abdução). Durante a flexão das articulações metacarpofalângicas, os ligamentos colaterais, que possui uma disposição obliqua, cavalgam os côndilos da cabeça do metacarpiano que estão localizados ventralmente, aumentando o trajeto a ser percorrido; como estes não tem elasticidade, colocam-se em tensão e bloqueiam os movimentos de lateralidade. A articulação metacarpofalângica em extensão, permite ainda o movimento de circundação, sendo a somatória do movimentos de flexão, extensão, adução e abdução. Os graus de amplitude são:

(21)

- Flexoextensão: apresentam-se em condições normais, 90 graus de flexão e 45 graus de extensão. Na flexão, a cavidade articular da base da 1º falange é ampliada pela placa volar para abrigar toda a superfície do metacarpiano.

- Adução/Abdução: apresenta amplitude de 20 graus cada movimento. O movimento de adução-abdução só e possível quando os dedos estão em extensão ou hiperextensão, pois nesta situação os ligamentos colaterais estão frouxos, que permitem o movimento de adução que e realizado pela ação dos músculos interósseos palmares, e de abdução, pelos interósseos dorsais.

A articulação interfalângica proximal é do tipo sinovial em dobradiça e permite encaixe apenas movimentos de flexoextensão. Apresenta encaixe perfeito entre as superfícies articulares durante todo o movimento. Sua estrutura capsuloligamentar é constituída pela capsula articular, que apresenta menor frouxidão, e por ligamentos colaterais permanecendo tensos durante todo o movimento (PARDINI, 2000). Os graus de movimentos realizados são:

- Flexoextensão: Em condições normais é possível apresentar flexão de 110 graus e extensão é de 0 graus (HOPPENFELD, 2001). A resistente placa volar evita a hiperextensão desta articulação.

A articulação interfalângica distal também e do tipo sinovial em dobradiça. A placa volar e menos contensora do que a da articulação interfalângica proximal, permite certo grau de hiperextensão, tendo importante papel sob o ponto de vista funcional, pois permite maior contato da polpa digital, principalmente do indicador, na pinça por oposição palmar com o polegar. As articulações interfalângicas distais, são estabilizadas lateralmente apenas por ligamentos colaterais, não possuindo proteção do interósseos. Os movimentos realizados pelas articulações interfalângicas distais são:

- Flexoextensão: Seus ligamentos colaterais são reforços da própria cápsula e lhe conferem estabilidade lateral permitindo apenas a extensão e flexão (PARDINI, 2000). Os graus de movimentos fisiológicos é de 65 graus para flexão e 20 graus de extensão (GROSS, 2000; HOPPENFELD, 2001).

(22)

Movimentos do Polegar

O polegar possui maior mobilidade, é mais curto e origina-se proximalmente aos outros dedos. Tem capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mão para opor-se aos outros dedos. Segundo Pardini (1990), para a descrição dos movimentos do polegar, é necessário distinguir os movimentos do trapézio, metacarpo e falanges, pois diferenciam-se dos movimentos realizados nos outros dedos. A grande mobilidade que o polegar apresenta deve-se à mobilidade do 1º metacarpo, ao nível das articulações carpometacárpico e metacarpofalangeana, e pela riqueza de sua musculatura. Os movimentos do polegar no plano ântero-posterior são chamados de antepulsão e retropulsão. Os termos adução e abdução são usados para definir os movimentos no plano da palma da mão. Os termos flexão e extensão serão usados para definir os movimentos das falanges do polegar. Será chamado de pronação-supinação o movimento de rotação do polegar em torno do seu próprio eixo. Durante a pronação a polpa do polegar gira de modo a ficar voltada para a polpa dos outros dedos. Durante a supinação ocorre o inverso. Existem três articulações responsáveis pela sua mobilidade, sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta da distal para proximal (PARDINI, 2000).

A articulação interfalângica é a mais distal e de menor importância. É do tipo troclear, apresenta um grau de liberdade, sendo possível somente os movimentos de flexão e extensão e suas estruturas capsuloligamentares laterais proporcionam-lhe forte estabilidade lateral (PARDINI, 2000). Os graus de movimentos apresentados são:

- Flexoextensão: a amplitude normal de movimentos para a flexão interfalângica é de 80 graus e para extensão é de 20 graus (GROSS, 2000).

A articulação metacarpofalângica é formada pela superfície convexa da cabeça do 1º metacarpo e pela superfície côncava da cavidade glenóide da base da falange proximal. A articulação metacarpofalângica do polegar, é do tipo condilar, apresenta dois graus de liberdade, permitindo movimentos em dois planos perpendiculares entre si. Os graus de mobilidade dos movimentos realizados são:

- Flexoextensão: O grau normal de flexão é de 50 graus e extensão é de 0 graus (GROSS, 2000). O movimento de flexoextensão possui menor amplitude por serem

(23)

formados por uma cabeça metacarpiana menos arredondada e mais aplainada no sentido dorsopalmar e apresenta dois sesamóides incluídos em sua placa volar.

- Adução/Abdução: Os movimentos de adução (desvio ulnar) e abdução (desvio radial) são limitados mesmo em extensão, quando comparados com os das articulações metacarpofalângicas dos outros dedos, sendo compensados pela grande mobilidade da articulação trapézio-metacarpiana.

Em consequência da flexibilidade do seu sistema capsuloligamentar, permite o movimento de rotação da base da falange proximal sobre a cabeça do metacarpiano, quando submetido à ação dos músculos tenares.

A articulação carpometacarpiana é mais importante do polegar. Situa-se entre a extremidade distal do trapézio e a base do 1º metacarpo. É uma articulação em sela onde a superfície articular convexa do trapézio em sentido quase ântero-posterior e transversalmente concâva articula-se com a superfície articular análoga, inversa da base do 1º metacarpo. O movimentos dessa articulação realiza-se através de dois eixos principais: um eixo látero-lateral, para antepulsão e retropulsão, e um eixo ântero- posterior, para adução e abdução. A retropulsão ocorre quando o polegar localiza-se atrás do plano da palma sendo considerado movimento contrário à oposição ou antepulsão (PARDINI,1990). Suas superfícies articulares são mantidas em contato pelo tônus dos músculos e pelo sistema capsuloligamentar, que por ser frouxo, permite determinada mobilidade de rotação axial. Este 3º grau de liberdade é possível pelo jogo mecânico existente na articulação, proporcionado pela elasticidade dos ligamentos e pela forma irregular das superfícies articulares que apresenta atenuada concavidade do trapézio em relação à convexidade da base do 1º metacarpo, de modo que, em posição intermediária, as superfícies articulares não estão em harmonia, podendo produzir o movimento de rotação axial. Quando o 1º metacarpo está em adução ou abdução, as superfícies articulares estão harmônicas com as estruturas capsuloligamentares distendidas, não permitindo a rotação. Os grau de mobilidade apresentados são:

- Adução/Abdução: A amplitude de movimento é de 0 graus para adução e 70 abdução;

(24)

- Antepulsão: A amplitude normal de movimentos é determinada pela medida da distância entre as polpas digitais do primeiro e do 5º dedo (GROSS, 2000).

4 PATOLOGIA

4.1

Histórico

Em 1865 foi realizada a primeira descrição de uma compressão crônica do nervo mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os clássicos sintomas clínicos de parestesias das mãos, de caráter noturno e intermitente. Em 1933, foi realizada na Mayo Clinic a primeira cirurgia de Síndrome do Túnel do Carpo. Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu interesse pela patologia. Em 1960, com o desenvolvimento dos testes eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das conduções sensitivas e motoras, é que se pôde aumentar o índice de diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo (MELO, 2001).

(25)

4.2

Definição

A Síndrome do Túnel do Carpo é a compressão do nervo mediano ao nível do carpo, pelo ligamento anular do carpo, no canal fibroósseo e inelástico existente na face volar do punho, desencadeado por fatores que determinam o aumento do volume das estruturas que passam pelo túnel (PARDINI, 1990; WEINSTEIN, 2000). Devido ao estreitamento do compartimento ao nível do túnel do carpo, há maior resistência ao livre trânsito dos músculos flexores das mãos e dedos que por ali trafegam, com conseqüente aumento do atrito entre tendões e ligamentos e desenvolvimento de tenossinovite e tendinites. Nesta síndrome, a compressão do nervo mediano poderá restringir ao funções tanto motoras quanto sensitivas ao longo de toda a distribuição do nervo pela mão.

É a síndrome compressiva de nervo periférico mais freqüente e também a mais conhecida.

4.3

Etiologia

Inúmeros fatores podem causar aumento da pressão no interior do túnel do carpo (PARDINI, 1990; WEINSTEIN, 2000; LIANZA, 2001), podendo citar:

• Idiopáticas: mesmo tendo sido explorados os vários possíveis fatores etiológicos, a causa da isquemia nervosa na maioria dos pacientes permanece inexplicada. Esse distúrbio ocorre mais freqüentemente em mulheres de meia-idade ou idosos, o que sugere influência hormonal.

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• Metabólicos ou endócrinos: na gravidez, durante o terceiro trimestre, estando relacionado à retenção de líquidos; puerpério; aumento de peso; anticoncepcional; hemodiálise; hiperplasia supra-renal; hipotireoidismo; hipopituitarismo pré-puberal (nanismo); hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo); condrocalcinose.

• Tumorais ou pseudotumorais: lipoma; cistos; neurofibroma; mieloma múltiplo; neuroma.

• Traumáticos: fratura de Colles; fraturas e luxações alterando o volume do túnel com hematomas; superuso (osteófitos, sinovites); lesões tendinosas com retração; imobilizações inadequadas; corpo estranho.

• Acromalias congênitas: persistência da artéria mediana, ventres musculares anômalos; neuropatia hereditária barossensitiva; palmar profundo anômalo do canal; lumbricóides de origem baixa.

• Inflamatórias: artrite reumatóide; gota; tenossinovites reumatódes; osteoartrite degenerativa; amiloidose; depósito de beta-microgobulina; depósito de hidroxiapatita.

• Infecciosos: abcessos; infecções microbacterianas

• Posturais ou por esforços repititivos: o nervo também pode ficar isquêmico sem que tenha ocorrido qualquer aumento significativo do volume. Isso ocorre mais comumente durante a execução de atividades intensas de flexão dos dedos, com o punho igualmente flexionado. Nesse caso, os tendões flexores tensionados comprimem o nervo contra o ligamento retinacular transversal, restringindo seu fluxo sanguíneo capilar. A maioria das atividades forçadas são efetuadas com o punho estendido, onde, nesta situação, os

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tendões exercem pressão na parede dorsal óssea do canal carpiano ao invés do nervo mediano.

• Tipo de trabalho: há uma controvérsia quando é citado como fator de produção desta patologia. Alguns estudos encontraram poucas evidências na relação de causa e efeito. Com exceção do Estados Unidos, raramente considera-se que a Síndrome do Túnel do Carpo esteja relacionada com o trabalho (PARDINI, 1990).

4.4

Quadro clínico

O quadro clínico típico é de dormência no território do nervo mediano (face volar dos dedos do polegar, indicador, médio e metade radial do anular), caracteristicamente noturna, podendo evoluir para dor e fraqueza da musculatura tenar (PARDINI, 2000). Inicialmente existem apenas queixas subjetivas, na forma de uma braquialgia parestésica noturna. O paciente acorda à noite com sensação de edema e parestesia em toda a mão, principalmente nos três primeiros dedos (região tenar). Os sintomas noturnos são praticamente patognomônicos, podendo ser causados por uma redistribuição do líquído extracelular durante o período em que o corpo permanece em decúbito. Se a isquemia aumentar de intensidade, poderá ocorrer uma dormência intermitente na distribuição do nervo mediano, que irá se tornar, gradualmente, constante (WEINSTEIN, 2000). Com a evolução, começam a apresentar sintomas durante o dia, que pioram com a realização de atividades que envolvem a flexão do punho (LIANZA, 2001). Os músculos tenares inervados pelo mediano também são afetados, com a instalação de fraqueza muscular e incapacidade de oposição do polegar. Com a perda progressiva de controle motor fino e sensação, observa-se atitude desajeitada da mão e tendência para deixar objetos cair.

À medida que a condição avança, mudanças sensitivas irradiam-se para o braço, axila e região cervical. É comum ocorrer uma disfunção autonômica ou hiperatividade simpática envolvendo os três primeiros dedos ou toda a mão, caracterizando-se como fenômeno de Raynaud.

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Isso acontece porque o nervo mediano contém fibras simpáticas para a rede vascular do antebraço e mão lesadas, o que também poderia explicar a pouca correlação entre as queixas sensoriais subjetivas e os achados ENMG positivos.

Outro sinal característico da Síndrome do Túnel do Carpo são os transtornos vasomotores, provocando sudorese significativa na mão afetada, devido ao sistema nervoso simpático estar mais aguçado.

4.5

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico da Síndrome do túnel do carpo é feito por:

♦ histórico da parestesia noturna e o característico entorpecimento e formigamento dolorosos;

♦ perda objetiva da sensibilidade e da motricidade, ao exame;

♦ reprodução dos sintomas pela flexão ou extensão mantidas, do pulso ou pela compreensão manual das artérias radial e ulnar;

♦ alívio dos sintomas pela imobilização do pulso em posição de repouso;

♦ diminuição da velocidade de condução do nervo em estudos eletromiográficos.

Não há explicação para a parestesia noturna característica, aliviada usando uma tala durante o dia. A reprodução dos sintomas pela manutenção da flexão do pulso é paradoxal, a pressão sobre o nervo implica em uma pressão dentro do canal carpal três vezes maior para o punho em extensão em comparação ao punho fletido. Insuflar o manguito de um esfigmomânometro em torno do braço ou comprimir manualmente as artérias radial e ulnar no pulso, provoca entorpecimento e formigamento nos dedos. Com o afrouxamento, o paciente relata “ agulhadas”, com duração de cinco à dez segundos (CAILLET, 1976).

No exame físico, será verificado fraqueza de abdutor curto do polegar e atrofia da eminência tenar. O sinal de Tinel é positivo sobre o nervo do mediano no punho. No sinal de Phalen, realizando flexão máxima de punho por dois a três minutos, desencadeia parestesias do 2º e 3º dedos e polegar. Na ENMG, pode-se verificar alteração da condução

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sensitiva, podendo estar abolida. A condução motora está diminuída ou normal no antebraço e a latência motora distal invariavelmente aumentada. Em alguns casos, que somente a condução sensitiva encontra-se alterada; em outros podem haver alterações eletromiográficos com desnervação nos músculos da eminência tenar (LIANZA, 2001).

Esta Síndrome deve ser diferenciada de outras Síndromes dolorosas cérvicobraquiais, da síndrome de compressão do nervo mediano no braço e antebraço e da múltiplas mononeurites. Quando localizada no lado esquerdo, pode ser confundida com angina de peito ( LAWRENCE et al, 1995).

5 AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA

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Este item é composto por informações subjetivas e deverá abranger relatos referentes à história do caso. O paciente deverá descrever ao examinador questões sobre o surgimento dos sintomas, mecanismo da lesão, medicamentos administrados, exames realizados, qual a sua ocupação ou situações que requerem orientações para se ter um tratamento efetivo. Toda descrição é minuciosamente documentada para que ao final da avaliação possa ser analisada as necessidades do paciente de acordo com suas limitações funcionais, podendo assim ser feita a implementação do plano de tratamento.

5.2

Exame Físico

5.2.1

Inspeção

A inspeção se inicia a partir do momento em que o examinador entra em contato com o paciente, observando sua postura, se seus membros superiores movimentam-se de forma normal e simétrica, já que, com freqüência, as patologias da mão interferem no balanço dos membros superiores. Na maioria dos casos, o paciente mantém a mão lesada cruzada por sobre o peito ou ela pende rigidamente ao lado do corpo ( HOPPENFELD, 2001). Observar se o punho ou a mão estão edemaciados, se há alguma deformidade óssea, as superfícies e as áreas de atrofia muscular que podem ser secundárias à lesões do nervo periférico (GROSS, 2000), como por exemplo atrofia da musculatura intrínseca e, nestes casos, a queixa de fraqueza muscular (PARDINI, 1990).

Deve ser avaliado também o membro contralateral, pois segundo Vieira (2003) pacientes com síndrome do túnel do carpo apresentam freqüentemente sintomas bilateral, mas em uma das mãos tende a ser mais significativamente afetado.

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O exame palpatório é iniciado com o paciente na posição sentada, a extremidade apoiada na mesa estando com a mão em posição anatômica. Deve-se observar áreas de derrame localizado, descoloração, marcas de nascença, calos, fístulas abertas ou drenagem, áreas de incisão, escoriações, contornos ósseos, força e simetria muscular e pregas cutâneas (GROSS, 2000).

Devemos examinar o contorno, volume, e funcionamento dos músculos tenares. Qualquer depleção muscular é notada como um achatamento do contorno tenar normalmente convexo. No caso de uma compressão prolongada do nervo mediano, a atrofia dos músculos tenares leva ao surgimento de um contorno côncavo na área do primeiro metacarpiano. O paciente deve ser solicitado a tocar com o polegar a ponta do dedo mínimo, enquanto o examinador apalpa a contração dos músculos tenares, e observa se há uma oposição eficiente. Durante a oposição, a polpa do polegar deve ser mantida bem distante da palma da mão, com o plano da unha do polegar paralelo ao plano da palma ( WEINSTEIN, 2000). A palpação mais detalhada deve ser realizada em três fases:

1. Palpação da pele, deve-se verificar na região do punho e da mão se há áreas de aumento de temperatura ou de ressecamento. Um local em que haja excessivo aumento de temperatura poderá ser sinal de infecção, enquanto que áreas que apresentem um ressecamento anormal podem traduzir lesão nervosa (HOPPENFELD,2001). Observar se existe alteração sensitiva na área inervada pelo mediano, já que geralmente esta é uma das queixas principais do paciente (PARDINI,1990).

2. Palpação óssea, deve-se iniciar a palpação do punho e da mão, a partir de duas proeminências ósseas que são os pontos básicos de referência da região carpal, colocando seu polegar por sobre o processo estilóide do rádio do paciente e os seus dedos médio e indicador sobre o processo estilóide da ulna. Em seguida, a palpação se processará de maneira linear em direção às estruturas de tecido frouxo e aos ossos da mão.

3. Palpação de partes moles, o punho apresenta em seu interior seis passagens ou túneis dorsais que transportam os tendões extensores, e dois túneis palmares que transportam os nervos, artérias e tendões flexores à mão (HOPPENFELD,2001). As estruturas que deverão ser palpadas no punho incluem, o retináculo extensor que é uma

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banda fibrosa forte localizada na área posterior do punho, os músculos abdutor longo e extensor curto do polegar, que podem ser palpados na região lateral do punho e compõem a borda radial da tabaqueira anatômica . Localizados mais medial podemos palpar os músculos extensor radial longo e curto do carpo. Na área medial do tubérculo de Lister, podemos encontrar o tendão do extensor longo do polegar, formando a borda medial da tabaqueira anatômica. Os tendões do extensor comum dos dedos e do extensor do indicador podem ser traçados ao continuar suas inserções distais nas bases das falanges média e distal do segundo ao quinto dedos. Ao continuar medialmente, o tendão do extensor do dedo mínimo é palpável em uma pequena depressão localizada levemente lateral ao processo estilóide ulnar. O compartimento mais medial contém o tendão do extensor ulnar do carpo. Ele pode ser palpado no sulco entre a cabeça e o processo estilóide da ulna, ao passar para sua inserção distal, na base do quinto metacárpico (GROSS, 2000).

5.2.3 Amplitude de Movimento

Os principais movimentos da articulação do punho são a flexão, extensão, desvios radial e ulnar. A pronação e a supinação do antebraço também devem ser considerados (GROSS,2000).A Amplitude de movimento a ser considerada para os movimentos de supinação e pronação é de 0º a 80º, extensão do punho de 0º a 70º, flexão de 0º a 80º (HISLOP, 1996), desvio radial de 0º a 20º e desvio ulnar de 0º a 30º (HOPPENFELD, 2001).

Na avaliação do grau de mobilidade do punho e da mão, a comparação bilateral é um meio muito útil para a determinação do grau de restrição. O paciente deverá ser capaz de realizar os testes ativos rápidos sem acusar dor. Se, no entanto, ele apresentar dificuldade em completar os testes ativos de maneira satisfatória, deve-se prosseguir o exame com os testes passivos (HOPPENFELD, 2001), desta forma será possível verificar se a etiologia da dor é secundária a estruturas contráteis ou não-contráteis.

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A imobilização das articulações pode resultar em retração capsular e ligamentar, o que causa perda de amplitude de movimento. O edema interfere com a função mecânica dos dedos, articulações e músculos e progride para fibrose. Isso, por sua vez, faz com que o edema e a rigidez persistam e finalmente se tornam permanentes (DE LISA, 2002).

5.3

Exame neurológico

Ordinariamente, o exame neurológico inclui testes que estabelecem a integridade dos nervos que se referem à força muscular, sensibilidade e reflexos. Entretanto, visto não serem claramente distinguíveis os reflexos do punho e da mão, esta discussão será limitada aos testes de sensibilidade e de avaliação da força muscular (HOPPENFELD, 2001).

O teste muscular deve ser feito de acordo com o movimento que cada músculo exerce, graduando cada ação avaliada e correlacionando com a inervação motora correspondente. O grau representa o desempenho do músculo no movimento e pode ser descrito da seguinte forma, grau 5 quando o examinador não consegue romper a posição que esta sendo mantida pelo paciente e completa a amplitude plena de movimento; grau 4 é usado para designar um grau muscular que é capaz de completar amplitude plena de movimento contra a gravidade e que consegue tolerar uma grande resistência sem romper a posição do teste; grau 3 o músculo consegue completar a amplitude plena de movimento contra apenas a resistência da gravidade; grau 2 o músculo completa a amplitude plena de movimento em uma posição que minimiza a ação da gravidade; grau1 o examinador consegue detectar visualmente ou por palpação alguma atividade contrátil do músculo que participa do movimento testado; grau 0 apresenta-se completamente quiescente à palpação ou à inspeção visual (HISLOP, 1996).

A inervação dos músculos correspondentes aos principais movimentos do punho são, flexor radial do carpo, nervo mediano (C6, C7), flexor ulnar do carpo, nervo ulnar (C8, T1), extensor longo radial do carpo, nervo radial (C6, C7), extensor curto radial do carpo,

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nervo interósseo posterior (C6, C7), extensor ulnar do carpo, nervo , interósseo posterior (C6, C7, C8).

Os teste sensitivos devem ser verificados no punho e na mão após o exame motor. Os dermátomos para a mão são C6, C7 e C8 (GROSS, 2000).

5.4

Testes Especiais

Vários testes clínicos devem ser usados para diagnosticar a Síndrome do Túnel do Carpo, dentre eles pode-se destacar o teste de Phalen, o teste do torniquete e o teste de Tinel. Segundo DeLisa (2002), os testes Tinel e Phalen têm-se mostrado positivos em 60 a 70% e em 80% dos casos clássicos, já o teste do torniquete recria os sintomas em cerca de 90% dos pacientes com STC clássica.

5.4.1

Teste de Phalen

Este teste faz uso do fato de que o túnel do carpo estreita-se em uma posição de flexão máxima do punho. Pede-se ao paciente que flexione ambos os punhos, um contra o outro. O resultado do teste é positivo se ele notar parestesias ou formigamentos no primeiro, segundo ou terceiro dedos após manter esta posição por um minuto (GROSS, 2000). Há também os testes de Phalen invertido, que é a flexão dorsal do punho durante um minuto e o teste de Phalen modificado, com flexão forçada do polegar, indicador e médio com o punho fletido. Estes testes são de grande importância no diagnóstico e neles o paciente queixa a reprodução das alterações sensitivas da mão (PARDINI, 1990).

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5.4.2

Teste de Tinel

Este teste é feito percutindo-se sobre o nervo mediano, que está localizado logo medialmente ao tendão do flexor radial do carpo na parte mais proximal da palma da mão. O resultado do teste é positivo quando o paciente reportar dor ou choque nos três primeiros dedos .

5.4.3

Teste do Torniquete

Este teste procura exacerbar a neuropatia mediana no túnel do carpo causando isquemia temporária. Um manguito de pressão arterial é inflado proximalmente ao cotovelo, na região onde se verifica a pressão sistólica. O resultado do teste é positivo se o paciente observar insensibilidade ou choque na distribuição do nervo mediano dentro de até 60 segundos (GROSS, 2000).

5.5

Exames Complementares

5.5.1

Radiografia

Segundo Pardini (2000), o exame radiológico na síndrome do túnel do carpo pode ser avaliado com duas incidências, obtendo-se a mesma imagem radiográfica. A incidência ínfero-superior (Gaynor-Hart) é utilizada para visualização do componente ósseo do túnel do carpo. São demonstrados o trapézio, a tuberosidade do escafóide, o capitato, o gancho do hamato, o piramidal e o pisiforme. A face volar do punho deve apoiar-se sobre uma esponja centrada no cassete. A mão oposta força o punho em dorsiflexão máxima. O foco é direcionado tangente à face palmar do punho com 25 a 30º em direção ao antebraço. Há

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também a incidência súpero-inferior, utilizada na mesma indicação da incidência ínfero-superior. A palma da mão apoia-se no cassete com dorsiflexão máxima, o foco é direcionado tangente ao centro da face palmar do punho, paralelo ao eixo longitudinal do túnel do carpo.

5.5.2 Ultra-Sonografia

A ultra-sonografia diagnóstica é de grande utilidade na investigação de patologias da mão e punho. A imagem ecográfica é descrita conforme a ecogenicidade do tecido. Tal característica corresponde à quantidade de energia do feixe ultra-sônico que é refletida pelos diferentes tecidos. Dentre as inúmeras formas de indicação, a ecografia pode auxiliar na localização de corpos estranhos e definir com melhor critério os cistos sinoviais, além de outras tumorações. Os tendões podem ser bem visualizados, identificando-se processos inflamatórios, infecciosos e rupturas, porém não é confiável no diagnóstico de certeza de tendinites ou tenossinovites, devido ao grande número de resultados falso-positivos ou falso-negativos (PARDINI, 2000).

5.5.3

Ressonância Magnética

Devido à anatomia especial da mão e do punho, a ressonância magnética encontrou inúmeras aplicações para uso nestas regiões, sendo muito útil na definição de lesões ligamentares do punho, lesões e anomalias musculares, detalhes anatômicos do túnel do carpo (figura 4) e outros tipos de lesões (PARDINI, 2000).

Esta técnica de imagem introduz o paciente no interior de um poderoso magneto, e passa ondas de rádio através do corpo em uma seqüência particular de pulsos muito curtos. Cada pulso faz com que um pulso correspondente de ondas de rádio seja emitido pelos

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tecidos do paciente. O local de onde os sinais de rádio se originaram é registrado por um detector e enviado a um computador, que então produz um quadro bidimensional representando um corte predeterminado do paciente.

Uma grande vantagem deste exame é que ele possibilita uma imagem direta multiplanar. A RM pode produzir imagens primárias em quase todos os planos de imagem, incluindo o axial, o coronal, o sagital ou qualquer plano oblíquo especialmente escolhido (NOVELLINE, 1999).

FIGURA-1 DETALHES ANATÔMICOS DO TÚNEL DO CARPO(GROSS,C.M.,et al. Carpal tunnel syndrome: A review of the literature with recommendations for further research).

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Está indicada para melhor definição diagnóstica em casos de alterações radiográficas de patologias na mão e no punho. É bastante útil na definição de pseudo-artroses, fraturas ocultas, controle de osteossínteses e artrodeses, cistos ou tumores ósseos e presença e localização de corpo estranho. O plano de imagem pode ser axial, coronal, sagital ou qualquer outro específico para determinada estrutura (PARDINI, 2000).

5.5.5

Eletromiografia

A eletromiografia clínica envolve a detecção e registro dos potenciais elétricos das fibras musculares esqueléticas. Os testes da velocidade de condução nervosa determinam a velocidade com que um nervo sensitivo ou motor periférico conduz um impulso. Juntamente com outras avaliações clínicas, esses dois procedimentos eletrodiagnósticos podem fornecer informações sobre a extensão da lesão nervosa, doença muscular e o prognóstico em termos de intervenção cirúrgica e reabilitação (O’SULLIVAN, 1993).

É, sem dúvida, o mais importante teste para o esclarecimento da STC. Atualmente, as técnicas de neurocondução têm se mostrado extraordinariamente sensíveis, possibilitando detectar disfunções, antes mesmo do desenvolvimento dos sintomas. Portanto, a eletroneuromiografia é indicada para confirmar o diagnóstico, quando a suspeita e os testes clínicos não confirmam; identificar a STC, na presença de neuropatia periférica; descartar outras patologias tais como neuropatias sensitivas, radiculopatias e outras compressões do nervo mediano; estabelecer a severidade de comprometimento do nervo; determinar o prognóstico, e por último acompanhamento pós-cirúrgico.

A neurocondução motora apresenta aumento da latência distal do nervo mediano, quando realizados estímulos no punho. A neurocondução sensitiva é o estudo mais sensível para a confirmação do diagnóstico, possuindo diferentes técnicas para a pesquisa da STC, dentre elas podemos citar o estudo das velocidades de condução com estímulos no punho e captação nos 2º e 3º dedos. No 4º dedo é realizado o estudo das diferenças interlatências entre os nervos mediano e ulnar. Caso esta diferença seja maior que 0,5ms, podemos pensar

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em um possível comprometimento do nervo mediano. Semelhante a este teste, faz-se também estímulos no dedo, com a finalidade de estudar as diferenças interlatências entre os nervos mediano e radial, a uma distância de 10cm do eletrodo ativo, colocado no 1º dedo, a diferença maior que 0,5ms, sugere comprometimento do nervo mediano. Este teste é denominado de Bactrian.

Há também o estímulo ortodrômico palma-punho, em que realizam-se estímulos na região palmar, a 8cm do eletrodo ativo colocado na região distal do ante-braço.

Estando a velocidade de condução abaixo de 45,0m/s, podemos considerar que o nervo mediano esteja comprometido em sua passagem pelo túnel do carpo. Por último, a eletromiografia de captação por agulha é realizada no músculo abdutor curto do polegar, rotineiramente, à procura de sinais de desnervação, e para determinação de cronicidade ou não da STC. Importante ressaltar que este estudo deve ser realizado em outros músculos do membro estudado, para descartar a possibilidade de outras patologias, tais como neuropatias , plexopatias e radiculopatias (MELO, 2001).

De acordo com Machado (2000), este exame permite distinguir afecções que afetam o músculo (miopatias) daquelas que afetam o neurônio (neuropatias) e, em casos de lesão de um nervo seguida de neurorrafia, pode-se através de sucessivos exames eletromiográficos, acompanhar a evolução do processo de reinervação de um músculo, verificando-se o número de unidades motoras que reaparecem.

Segundo Lech, (1998) as eletromiografias podem ser classificadas como leve, com características de alteração sensorial somente; moderada, com alteração sensorial e motora e severa, apresentando desnervação do nervo mediano.

(40)

6. TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento conservador preconizado é o repouso relativo das atividades; o uso de splints para imobilização do punho, mantendo-o em posição neutra ou em ligeira extensão; e o uso de antiinflamatórios sistêmicos. Alguns autores preconizam o uso de infiltrações de corticóide no túnel do carpo com bons resultados (PARDINI, 1990). Corticóides quando administrados podem ser efetivo a curto prazo (duas a quatro semanas), mas o uso de corticóides injetáveis no local podem melhorar os sintomas por um período mais longo.

Se os sintomas são persistentes após o uso de medidas conservadoras pode ser necessário o tratamento cirúrgico (VIERA, 2003).

Nas gestantes, os sintomas da STC costumam regredir espontaneamente após o nascimento da criança ( PARDINI,1990).

Os fatores que favorecem o tratamento tradicional são, surgimento dos sintomas em período inferior a um ano, ausência de fraqueza ou atrofia tenar e ausência de denervação no eletromiograma. Já os fatores que prevêem o mau resultado do tratamento conservador, incluem manifestação dos sintomas a mais de um ano, entorpecimento constante nos primeiro, segundo e terceiro dedos, fraqueza objetiva do abdutor curto do polegar, atrofia tenar e evidência eletromiográfica de potenciais de fibrilação nos músculos tenares supridos pelo nevo mediano (DELISA, 2002).

Segundo Oliveira (2002), a análise estatística de tratamento pode ser descrita da seguinte forma: 72% apresenta melhora com repouso e medicação, 89% melhora com repouso, medicação e fisioterapia, 97% melhora com repouso, medicação, fisioterapia e terapia ocupacional; e, em apenas 3% é indicado tratamento cirúrgico.

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As metas específicas do tratamento conservador incluem, prevenir e reduzir o edema, ajudar na cicatrização dos tecidos, aliviar a dor, permitir o relaxamento, prevenir o uso incorreto desuso ou uso excessivo dos músculos, evitar a perda de amplitude de movimento, dessensibilizar áreas de hipersensibilidade, desenvolver novamente as funções motoras e sensoriais ( DELISA, 2002).

6.1

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso baseia-se no uso de antiinflamatório e corticóide oral, visando obter benefícios a curto prazo devido a possíveis efeitos colaterais quando utilizados a logo prazo (STATE OF COLORADO, 2003), infiltração com corticóide no túnel (figura 2) e vitamina B6, dose inicial de 200 mg e dose de manutenção de 50-100 mg ( LECH, 1998), embora segundo Weinstein (2000), a utilidade desta vitamina no tratamento da STC ainda não esteja comprovada.

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Usando uma agulha de 0.7 mm e 3 cm de comprimento introduzida em um ângulo de 10 a 20 graus, uma mistura de 10 mg de lidocaina (Xylocaina) e 40 mg de methylprednisolona é injetada na parte distal do pulso entre os tendões dos músculos palmar longo e o flexor radial do carpo. A mistura é introduzida e massageada em direção ao túnel do carpo. A agulha deve ser introduzida lentamente e reposicionada se for encontrada alguma resistência ou se o paciente reclamar de dor ou parestesia nos dedos (VIEIRA,2003).

6.2

Uso de Órteses

O uso de órteses faz parte da reabilitação do punho, já que no tratamento deve-se priorizar o alívio da pressão sobre o nervo, e portanto a eliminação da isquemia. Considerando que o nervo fica ainda mais comprimido nos extremos de flexão e extensão, o uso de splint durante a noite é uma primeira etapa terapêutica importante nos casos leves e moderados, sendo que a tala deve permitir máxima circulação durante o período de sono. Se o paciente tem atividades durante o dia que exacerbam os sintomas, a tala poderá também ser útil nessas horas (WEINSTEIN, 2000). Nesta fase inicial do tratamento a imobilização do punho, utilizando splint ( figura 3), é indicada por um período de 2-4 semanas, se após 4 semanas ainda persistirem os sintomas, o paciente deverá prosseguir com outras formas de tratamento (STATE OF COLORADO, 2003). Já para Oliveira (2002), o período de utilização da órtese deve variar em um período de 10 a 15 dias, associado ao repouso. Segundo Lech, observa-se melhora com a imobilização em 30-40% dos casos.

(43)

FIGURA-3 SPLINT

6.3

Orientações Gerais

A STC está diretamente relacionada à lesões ocupacionais, portanto dentre as inúmeras causas desta síndrome podemos destacar profissões que exigem muita força e repetitividade, posicionamento prolongado e vibração. Em relação às importantes orientações podemos destacar as alterações apropriadas nos fatores do local de trabalho que possam ter precipitado a condição, permitindo um melhor posicionamento ergonômico dos membros superiores. Adaptações como simples acolchoados para o teclado podem reduzir a pressão e alterar a inclinação do punho de digitadores, em indústrias deve-se atentar para a redução da repetitividade das tarefas e para a limitação dos deveres com punho excessivo. Pausas curtas e freqüentes associadas a exercícios de relaxamento podem aliviar a sobrecarga e a fadiga (DELISA, 2002).

A fisioterapia preventiva atua em empresas com o objetivo de reduzir o número de doenças ocupacionais, realizando técnicas de alongamento e relaxamento que irá prevenir futuras lesões, além de desenvolver projetos ergonômicos capazes de adequar o mobiliário, máquinas, ferramentas às características fisiológicas do trabalhador (OLIVEIRA, 2002).

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7. TRATAMENTO CIRÚRGICO

Freqüentemente, a liberação cirúrgica do ligamento transverso do carpo é feita para aliviar as forças compressivas no nervo mediano (KISNER, 1998). Há vários procedimentos cirúrgicos diferentes projetados para aliviar essa pressão, os mais comuns são a técnica de incisão aberta tradicional descrita abaixo, e a recém lançada Endoscopia do Túnel Carpal que usa uma incisão menor e uma câmara de TV fibro-ótica para ajudar a ver dentro do túnel carpal. Embora cirurgias utilizando o método endoscópico tendem a ser mais dispendiosas que os métodos tradicionais, os benefícios são variados e incluem, menor tempo durante a cirurgia, retorno ao trabalho mais cedo, diminuição de queixas de dor e aumento da força na musculatura tenar (GROSS, 2003).

Passos básicos na Liberação do Túnel Carpal Aberto:

Passo 1: Uma pequena incisão, normalmente menor que 2 polegadas, é feita na palma da mão. Em alguns casos mais graves, a incisão precisa ser estendida ao antebraço por mais ou menos 1/2 polegada.

Passo 2: Depois que a incisão é feita pela pele, podemos visualizar a fáscia palmar. Uma incisão é feita também nesse material, de forma que a estrutura que esteja comprimindo o ligamento carpal transversal, possa ser visto.

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Passo 3 Uma vez que o ligamento carpal transversal está visível, ele é cortado com uma tesoura, tendo a certeza que o nervo mediano está fora do caminho e protegido.

Passo 4 Uma vez que o ligamento carpal transversal está cortado, a pressão é aliviada no nervo mediano.

Passo 5 Finalmente, a incisão da pele é suturada. Ao final do procedimento, somente a incisão de pele é reparada. O ligamento carpal transversal permanece aberto e o local é lentamente preenchido com tecido cicatricial.

Após a divisão cirúrgica do retináculo flexor, aplica-se uma volumosa compressão e a mão é mantida elevada por 3 a 4 dias (GOULD, 1993). As suturas serão removidas 10 -14 dias depois de cirurgia. O paciente deverá evitar qualquer uso de pesos na mão operada durante 4 semanas após a sua cirurgia, evitando também que os pontos (suturas) se molhem, com o tempo a dor e a dormência irão desaparecer. É indicado o uso de analgésicos e antiinflamatórios no pós-operatório imediato.

Segundo Pardini (1990), as complicações não são freqüentes e ocorrem, de 2 a 15% dos casos. As mais freqüentes são, o incompleto alívio dos sintomas devido à incompleta liberação ou abertura do retináculo flexor, a não realização de endoneurólise quando indicada ou ao diagnóstico errôneo ( Síndrome do pronador). A lesão do ramo cutâneo palmar ou ramos motores e sensitivos no mediano, dor e alterações sensitivas persistentes na cicatriz volar, distrofia simpática reflexa e rigidez dos dedos são também possíveis complicações. A persistência das alterações sensitivas no dedo médio assim como o desconforto na incisão volar tendem a desaparecer espontaneamente em três a seis meses.

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8. RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

8.1

Eletroterapia

8.1.1

Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS)

No início dos anos 70, o ressurgimento do interesse à eletroterapia ocorreu com o desenvolvimento de estimuladores portáteis e leves denominados unidades de TENS. A fabricação e utilização desses estimuladores portáteis, tornou-se possível por vários estudos científicos, sendo o principal, a postulação das comportas de dor, fornecendo embasamento para a explicação da analgesia provocada por estímulos elétricos não invasivos.

Postulada por Melzack e Wall (1965), a “ teoria das comportas” tornou-se a base para o entendimento do controle elétrico da dor, onde células que se encontram na substância gelatinosa são estimuladas tanto por neurônios nociceptivos de pequeno diâmetro quanto por neurônios sensoriais de diamêtros largos, e possuem a função de comportas para inibição da sinapse da informação nociceptiva do cérebro, ou seja,

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modularia os padrões aferentes antes que eles possam ativar ativar as células T, que são células de transmissão.

A TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor (KAHN apud TRIBIOLI, 2003). Os eletrodos são colocados na superfície da pele, os impulsos são transmitidos de forma trânscutânea estimulando as fibras A beta, que conduzem informações ascendentes proprioceptivas. Com o estímulo das fibras A, o sinal de dor conduzido pelas fibras C é inibido nas células T, não ascendendo aos tractos espinotalâmicos laterais para o tálamo.

Mannheimer e Lampe (1984); O’Sullivan & Schmithz(1993) apud Tribioli, (2003) verificaram que a TENS proporcionou alívio aos pacientes com dor pós-operatória e com dor associada a traumatismos agudos, onde o percentual de êxito ao tratamento entre 70% à 90%.

De acordo com Prysiezny (s.d), a analgesia segmentar é promovida quando a frequência é estabelecida entre 80 a 120 Hz e de 4 a 10 Hz para revascularização da lesão com analgesia central e com a indução da formação de endorfinas. Para a Síndrome do Túnel do Carpo, a TENS é indicada para alívio da dor crônica. Para os pacientes que sofrem de dores crônicas, a terapia com o uso do TENS é segura, não invasiva, podendo reduzir ou até eliminar os sintomas dolorosos, permitindo o retorno da realização de atividades pessoais e ocupacionais normalmente (SULLIVAN, 1993).

8.2

Termoterapia

As respostas fisiológicas aceitas como base das aplicações mais comuns de calor são as seguintes, o calor aumenta a extensibilidade do tecido colágeno, diminui a rigidez articular, alivia a dor, diminui o espasmo muscular, aumenta o fluxo sangüíneo e ajuda na resolução de infiltrados inflamatórios, edemas e exsudatos (KOTTKE, 1994). Já os efeitos fisiopatológicos do frio podem ser classificados em, diminuição do metabolismo,

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diminuição ou aumento da inflamação, diminuição da dor, espasmo muscular e rigidez tecidual além dos efeitos circulatórios ( KNIGHT, 2000).

8.3

Calor Superficial

Este recurso deve ser utilizado quando se deseja obter o aquecimento de tecidos superficiais produzindo um relaxamento acentuado dos músculos esqueléticos, e até redução de espasmos musculares. Existem várias modalidades de calor superficial, entre as quais, podemos destacar algumas que são mais utilizadas como as compressas de água quente e radiação infravermelha e as menos utilizadas atualmente, como o banho de parafina. Além do efeito de relaxamento, o aquecimento poderá ser utilizado em período pós-operatório, com a finalidade de aumentar a amplitude de movimento na articulação do punho, já que aumentando a temperatura dos tecidos cicatriciais, estes se tornarão mais extensíveis (KOTTKE, 1994).

8.4

Laser

A laserterapia de baixa intensidade é uma denominação que define a aplicação terapêutica de lasers monocromáticos para o tratamento de affeções e lesões. São consideradas relativamente baixas para efetuarem qualquer aquecimento detectável nos tecidos irradiados, tornando-se a laserterapia de baixa intensidade uma modalidade atérmica. Produz efeitos benéficos na cicatrização de tecidos lesados, distúrbios artríticos, musculoesqueléticos e controle de dor. Ainda estão sendo estudados os efeitos da laserterapia no tratamento de afecções, mas várias pesquisas conseguiram demonstrar que o laser pode promover os efeitos citados acima, tornando-se um tratamento eficaz e seguro.

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Na Síndrome do Túnel do Carpo, o laser pode ser utilizado para a produção do alívio da dor e na cicatrização da ferida cirúrgica (KITCHEN,1998).

8.5

Ultra-Som

O ultra-som trata-se de vibrações longitudinais, com freqüência superior a 17.000 Hz. Decorre das propriedades físicas do quartzo, pizoelétricas. É composto de um gerador de alta freqüência e um disco de quartzo pizoelétrico movido pela corrente elétrica, fechado dentro de um transdutor ( BISSCHOP et al, 2001).

Ao penetrar no corpo, pode exercer efeitos sobre as células e tecidos por mecanismos físicos: térmico e atérmico.

No efeito térmico, o ultra-som desloca-se através dos tecidos e parte dela é absorvida, gerando calor dentro do tecido. A quantidade da absorção vai depender do tecido, seu grau de vascularização e a freqüência do ultra-som.

Segundo Lechmann e Lateur (1982) apud Kitchen (1998), o aquecimento controlado pode produzir efeitos benéficos com alívio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento do fluxo sangüíneo.

Os efeitos atérmicos produzem efeitos terapêuticos importantes como estimulação da regeneração dos tecidos, reparo do tecido mole, fluxo sangüíneo, tecidos sanguíneos e ósseos e síntese protéica. Alguns mecanismos estão diretamente envolvidos na produção destes efeitos, como:

♦ cavitação: que para determinada intensidade, quanto maior a freqüência, mais o U.S. propagados em líquido, liberam gazes em forma de bolhas;

♦ correntes acústicas: que refere-se ao movimento unidirecional de um líquido em um campo de ultra-som. Essas correntes podem estimular a atividade celular, alterando a permeabilidade da membrana, podendo resultar em alterações benéficas como o aumento da síntese protéica e secreção dos mastócitos, alteração na mobilidade dos fibroblastos,

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aumento da absorção do cálcio pelo segundos mensageiros e aumento da produção dos fatores de crescimento pelos macrófagos. Estes efeitos podem dar explicação aos efeitos do processo do repouso do ultra-som;

♦ ondas estacionárias: o aumento da pressão produzindo nos campos de ondas estacionárias pode provocar uma cavitação temporária e formação de radicais livres. Por isso, é necessária que o terapeuta movimente continuamente o aplicador durante o tratamento e utilizem baixa intensidade;

A terapia da ultra-som promove efeitos terapêuticos importantes no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo, tanto no pré, quanto no pós operatório. No pré-operatório, o U.S. pode ser utilizado com o intuito de promover :

Ø ação antálgica;

Ø diminuição de rigidez articular;

Ø aumento do fluxo sanguíneo (BISSCHOP et al, 2001; KITCHEN, 1998). No pós-operatório o U.S. possui efeito nas três fases de reparo:

• Fase inflamatória de reparo: o ultra-som terapêutico pode interagir com células responsáveis pelo reparo ( plaquetas, mastócitos, macrófagos e neutrófilos) influenciando sua atividade e levando à aceleração do reparo. Willians (1974,1976) Kitchen, (1998), demonstrou que as forças geradas pelas correntes acústicas produzem alterações na permeabilidade da membranas plaquetárias, liberando serotonina. Fyfe e Chahl (1982); Hashish (1986) apud Kitchen (1998), demonstraram que o tratamento com o U.S. sendo administrado após a lesão pode estimular a desgranulação, liberando histamina para os tecidos circunjacentes. Vários estudos, tornaram possível a possibilidade do U.S. ser um agente antiinflamatório, Reid (1981); Snai e Johnson (1988) apud Kitchen (1998), e como um redutor de edema, El Hag et al.(1985) apud Kitchen (1998). Essas colocações foram confirmadas por Young e Dyson (1990) apud Kitchen (1998) em feridas cirúrgicas agudas;

• Fase proliferativa de reparo: Hogan et al. (1982) apud Kitchen (1998). demonstraram que o U.S. possui efeitos sobre a angiogênese, onde os capilares se desenvolvem mais rapidamente sobre o efeito da terapia. Harvey et al (1975); Kitchen (1998), também

Referências

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