AVALIAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO
TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTÁRIA
MONOGRAFIA
ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICARaquel Rodrigues Afonso
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
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AVALIAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO
TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTÁRIA
Autora: Raquel Rodrigues Afonso
Aluna do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Contacto: up201703209@fmd.up.pt
Orientadora: Ana Catarina Nogueira da Silva
Professora Assistente Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
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AGRADECIMENTOS
Terminada uma das etapas mais importantes da minha vida, não podia deixar de agradecer às pessoas que me ajudaram a percorrer este caminho.
À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Ana Catarina Silva, pela sua disponibilidade e ajuda prestada durante a elaboração desta monografia. Os seus conselhos e sugestões contribuíram de forma significativa para a criação desta dissertação.
Aos meus amigos da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, que viveram comigo todos os momentos bons e maus, ajudando-me muitas vezes a ultrapassar adversidades, mas também a celebrar importantes conquistas.
Aos meus amigos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, que me acolheram com todo o carinho num país e realidade novos para mim, e que me proporcionaram uma das aventuras mais felizes da minha vida académica.
Aos meus pais, Filomena e Manuel, pelo amor incondicional e pela paciência e carinho que sempre demonstraram. Sem eles não poderia ter tido a oportunidade de seguir o meu sonho e, por isso, palavras nunca serão suficientes para agradecer tudo o que fizeram por mim.
À minha irmã, Mariana, a minha melhor amiga desde o primeiro segundo de vida, a primeira pessoa que procuro nos melhores e nos piores momentos e o meu exemplo a seguir. Com ela aprendi a nunca desistir e a lutar pelo futuro que sempre sonhei.
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ÍNDICE
RESUMO ...vi ABSTRACT ... vii INTRODUÇÃO ... 1 MATERIAIS E MÉTODOS ... 7 RESULTADOS ... 13 DISCUSSÃO ... 19 CONCLUSÃO ... 26 REFERÊNCIAS ... 28 ANEXOS ... 33iv
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição do desenho dos estudos realizados ... 10 Tabela 2- Parâmetros e características dos lasers usados ... 12
ÍNDICE DE FIGURAS
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LISTA DE ABREVIATURAS
Nd:YAG – Neodímio dopado com Ítrio- Alumínio-Granada Er:YAG – Érbio dopado com Ítrio-Alumínio-Granada
Er,Cr:YSGG - Érbio Cromo dopado com Ítrio-Escândio-Gálio-Granada CO2 – Dióxido de Carbono
GaAlAs – Arseneto de Gálio-Alumínio He-Ne – Hélio-Néon
G - Grupo nm - nanómetros W – Watt
J – Joule
J/cm2 – Joule por centímetro quadrado s - Segundos
CPP-ACPF - Fosfopeptídeo de caseína – fosfato de cálcio amorfo VAS – Escala Visual Analógica
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RESUMO
INTRODUÇÃO: A hipersensibilidade dentária é uma condição dolorosa cada vez mais prevalente na população. Embora exista uma grande variedade de terapêuticas convencionais, até hoje nenhuma foi considerada ideal, uma vez que apresentam limitações tanto nos seus efeitos imediatos como a longo prazo. O uso dos lasers de baixa potência pelos seus efeitos biomoduladores tem sido estudado como alternativa terapêutica desta condição.
OBJETIVO: A presente monografia pretende comparar os efeitos das terapêuticas convencionais e da fotobiomodulação com o laser diodo de baixa potência no tratamento da hipersensibilidade dentária. Pretende-se, ainda, avaliar se a associação das duas modalidades de tratamento apresenta algum benefício terapêutico.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa contextualizada nos últimos 10 anos nas bases de dados PubMed e Scopus.
RESULTADOS: Nove estudos de ensaios e casos clínicos que abordavam e comparavam o uso do laser diodo de baixa potência e de terapêuticas convencionais no tratamento da hipersensibilidade dentária foram incluídos para análise e revisão.
DISCUSSÃO: Todos os estudos defenderam a eficácia do laser diodo de baixa potência no tratamento desta condição, sendo que alguns resultados consideraram esta terapêutica como uma melhor alternativa terapêutica relativamente aos agentes convencionais em estudo. A associação dos dois tipos de tratamento, embora tenha revelado resultados promissores em alguns estudos, noutros referiu que não existia efeito sinérgico.
CONCLUSÃO: Nos estudos analisados é possível confirmar a eficácia do laser diodo de baixa potência na terapia fotobiomoduladora da hipersensibilidade dentária, tanto a curto como a longo prazo. Nos estudos que analisaram a associação das duas terapêuticas, alguns tiveram resultados promissores, relatando uma sinergia entre os dois tratamentos. Foi possível verificar algumas limitações como a curta duração ou heterogeneidade de parâmetros e ausência de grupos placebo que, em estudos futuros, deverão ser consideradas.
PALAVRAS-CHAVE: “hipersensibilidade dentária”, “agente dessensibilizante dentinário”,
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ABSTRACT
INTRODUCTION: Dentin hypersensitivity is considered a painful condition with a rising prevalence among the population. Although there are several types of conventional treatments available, most of them lack effects on short or long term. Low level laser therapy has been studied as an alternative due to its biomodulator effects.
AIM: This review aims to compare conventional therapies and photobiomodulation with diode laser in the treatment of dentin hypersensitivity. It also intends to evaluate if the association between both therapies brings any additional benefit.
MATHERIALS AND METHODS: A research of articled published in the last 10 years was conducted on the data bases PubMed and Scopus.
RESULTS: Nine articles including clinical trials and case reports that studied the effects of low potency diode laser and conventional therapies in the treatment of dentin hypersensitivity were included.
DISCUSSION: All studies proved the clinical benefits of diode low potency laser in the management of this condition, some of them even showed evidence that diode laser therapy was more effective in reducing pain than conventional therapies. Some of the studies that associated both low potency diode lasers and conventional agents showed promising results, however, others referred that no synergic effect was found.
CONCLUSION: Evidence shows that the use of photobiomodulation with diode laser in the treatment of dentin hypersensitivity is effective, both short and long term. Regarding the association between therapies, some studies revealed promising results with the evidence of synergistic effects. The heterogeneity of laser parameters, short duration of studies and the absence of placebo groups are some of the limitations found in these studies that should be considered.
KEYWORDS: “dentin hypersensitivity”, “dentin desensitizing agent”, “low level laser therapy”, “photobiomodulation”, “diode laser”
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INTRODUÇÃO
A hipersensibilidade dentária é descrita na literatura como uma dor aguda, não espontânea, de curta ou longa duração, originada pela exposição da dentina, a estímulos térmicos, químicos, mecânicos, ou osmóticos, que não pode ser atribuída a qualquer outra patologia dentária. (1-22)
Na prática clínica, a hipersensibilidade dentária é uma das queixas mais frequentemente relatadas ao médico dentista pelos pacientes.(16, 20, 21) As referências sobre a sua prevalência diferem de estudo para estudo, sendo que alguns referem que esta varia entre 3 e 98%.(1, 3, 7) Esta discrepância deve-se principalmente a diferenças nas amostras, desenho do estudo, critérios de inclusão e exclusão, abordagem de diagnóstico, bem como hábitos e dieta dos participantes.(1, 5)
Além disso, é uma condição que poderá atingir indivíduos de qualquer faixa etária, embora seja mais recorrente em pacientes adultos, entre os 20-39 anos.(1)
Acredita-se que no futuro haja uma tendência a que estes valores aumentem devido a um aumento da esperança média de vida e de manutenção dos dentes, mas também por consequência do crescimento de hábitos associados ao desgaste dentário.(21, 23)
Embora a fisiopatologia da hipersensibilidade dentária não esteja ainda totalmente esclarecida, a teoria que, atualmente, reúne maior consenso na comunidade científica é a teoria hidrodinâmica, apresentada por Brännström.(2, 4, 6, 8, 14, 16, 21, 24) Esta sugere que esta condição surge do movimento de fluído no interior dos túbulos dentinários, por aplicação de estímulos externos em dentina exposta, que resulta na estimulação dos mecanorecetores presentes nas fibras A-β e A-δ, presentes na periferia da polpa.(6, 8, 25) Esta exposição de dentina é, portanto, fundamental para que ocorra este fenómeno. Num dente considerado hígido, a porção coronal encontra-se coberta por esmalte, enquanto que a raiz é coberta por cemento.(5, 7, 8) Assim, a exposição da dentina poderá ter como fatores etiológicos a perda de esmalte, desencadeada por processos de desgaste dentário como erosão, abrasão, atrição e abfração, ou surgir por recessão gengival, com consequente perda da camada protetora de cemento. Estes processos podem ocorrer isoladamente, embora seja mais frequente a sua etiologia multifatorial.(26)
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A exposição da dentina, embora seja um fator obrigatório, não é suficiente para que haja hipersensibilidade dentinária. É, ainda, necessária a permeabilização dos túbulos dentinários, permitindo uma comunicação entre o meio oral e a câmara pulpar.(4, 8, 14, 22) Em dentina exposta não sensível, esta encontra-se coberta pela “smear layer”, uma camada de detritos orgânicos e minerais, capaz de reduzir o movimento do fluído no interior dos túbulos.(4, 8) Contudo, esta camada pode ser facilmente perdida através de ácidos da dieta ou ácidos bacterianos.(4)
O diagnóstico da hipersensibilidade dentária deverá, inicialmente, ser feito por exclusão, uma vez que existem outras condições dentárias e orais que poderão mimetizar a dor induzida pela hipersensibilidade dentária.(27) Assim, é importante fazer uma anamnese e exame clínico completos para avaliação dos fatores etiológicos e de risco.(14)
Sendo a hipersensibilidade dentária uma condição que interfere no estado físico mas também emocional do paciente, podendo limitar atividades do quotidiano como a alimentação, fonação, ou mesmo a respiração, o seu tratamento deverá ser uma prioridade.(16) Este é, assim baseado no diagnóstico, etiologia, grau de desconforto relatado, extensão e profundidade da lesão.(11, 14, 16)
O tratamento da hipersensibilidade dentária pode ser abordado de duas formas: através da modificação da resposta nervosa (diminuindo ou bloqueando esta) ou através da oclusão física dos túbulos dentinários.(7, 8, 11, 13, 28)
Vários autores referem que o agente dessensibilizante ideal deverá preencher determinados requisitos, não devendo induzir irritação pulpar, ser indolor, fácil de aplicar, não manchar a superfície dentária e ser eficaz a longo prazo.(16, 27)
Os tratamentos direcionados para a hipersensibilidade dentária podem, portanto, atuar através destes dois mecanismos de ação. Existem os agentes ou técnicas focadas na oclusão física ou química dos túbulos dentinários (bloqueando o mecanismo hidrodinâmico), e existem aqueles que atuam por despolarização das terminações nervosas e consequente interrupção da resposta nervosa a estímulos externos. (7, 8, 13, 15, 17, 19, 29, 30)
As terapêuticas convencionais incluem produtos e técnicas de aplicação em casa, pelo próprio paciente, ou de aplicação profissional, em ambiente clínico.(11, 27)
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Embora a primeira abordagem seja considerada a de primeira linha por ser mais conservadora, de mais fácil acesso e aplicação, considera-se que a segunda apresenta resultados mais eficazes e imediatos, sendo, assim a melhor opção em casos de sintomatologia mais severa, lesões profundas ou quando a terapêutica em ambulatório não se revelou eficaz.(23)
Contudo, os clínicos apontam limitações nas terapêuticas convencionais direcionadas para a hipersensibilidade dentária, nomeadamente a nível da sua eficácia tanto a curto como a longo prazo.(7) Em alguns casos poderão ser necessárias diversas aplicações até que a sintomatologia comece a diminuir ou, noutros casos, quando o produto ou técnica não é eficaz a longo prazo, poderão ser necessárias sucessivas aplicações em curtos espaços de tempo.(16, 18) Surgiu, assim, a necessidade de procurar uma estratégia terapêutica que pudesse colmatar estas falhas.
Com o avançar da tecnologia, surgiram os dispositivos de laser que vieram revolucionar as diversas vertentes da medicina, tendo demonstrado a sua utilidade como ferramenta de diagnóstico, cirúrgica ou terapêutica.(31, 32)
O termo laser é um acrónimo para “Ligh Amplification by Estimulated Emission of
Energy”. (31, 33, 34) Os lasers são, portanto, dispositivos que produzem radiação eletromagnética através de um processo de emissão estimulada de energia.(26)
A luz emitida pelo laser possui três características que a tornam única e que a permitem distinguir dos restantes tipos de luz - é monocromática (os fotões que compõem o feixe de laser apresentam todos o mesmo comprimento de onda); apresenta coerência temporal e espacial (todos os fotões que compõem o laser percorrem a mesma trajetória no tempo e espaço) e é colimada (a sua luz é emitida de forma unidirecional).(26)
Estas três características possibilitam a interação do laser com os tecidos biológicos. As possíveis interações que podem surgir são a transmissão, absorção, dispersão ou reflexão.(33)
Para efeitos terapêuticos, das interações mencionadas, a que é considerada mais importante é a absorção, uma vez que o pretendido é que a luz do laser seja absorvida pelo tecido alvo, induzindo-lhe o efeito biológico pretendido.(26)
A quantidade de energia absorvida depende das características óticas do tecido, do comprimento de onda do laser e do modo de emissão.(34)
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Cada tecido tem afinidade para um comprimento de onda diferente, pelo que, diferentes comprimentos de onda possibilitam o uso dos lasers nas várias tipologias de tecidos biológicos, tanto moles, como duros.(33)
Os lasers disponíveis em Medicina Dentária emitem num intervalo de comprimentos de onda entre os 450 nm e os 10600 nm. Isto coloca-os na faixa vermelha visível e infravermelha do espetro eletromagnético. (31)
Os lasers podem ser classificados em duas categorias, de acordo com a sua potência, em lasers de alta potência e de baixa potência.
Os lasers de alta potência são conhecidos como lasers cirúrgicos, uma vez que conseguem atingir altos níveis de energia e temperatura numa questão de milissegundos a nanossegundos nos tecidos irradiados.(33) Isto significa que a energia luminosa emitida pelo laser é convertida em energia térmica, podendo induzir efeitos de vaporização, ablação ou coagulação.(26)
Estes lasers têm-se revelado bastante úteis na área médica, uma vez que permitem a realização de diversos procedimentos clínicos com benefícios associados.
Relativamente ao uso dos lasers de alta potência no tratamento da hipersensibilidade dentária, os principais são Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG e CO2.(7)
Estes lasers têm sido extensivamente estudados como instrumentos terapêuticos no tratamento da hipersensibilidade dentária. Podem atuar através do derretimento da camada superficial de dentina com consequente recristalização – o que garante uma oclusão parcial ou total dos túbulos, bloqueando o mecanismo hidrodinâmico. (35)
Para além deste mecanismo de oclusão tubular, estes mesmos lasers podem apresentar efeitos fotobiomoduladores na polpa dentária e outros tecidos, dependendo dos parâmetros e formas de aplicação. Por exemplo, um maior diâmetro de fibra ótica do laser está associado a uma diminuição da densidade de potência. O mesmo fenómeno ocorre quando usamos um laser de alta potência afastado do alvo tecidular. Esta diminuição da potência permite amplificar o seu uso e aplicações terapêuticas nos vários tecidos biológicos.
Contudo, nesta revisão apenas foram estudados e recolhidos artigos que abordassem a fotobiomodulação a partir dos lasers de baixa potência
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Ao contrário dos lasers de alta potência, o mecanismo de atuação dos lasers de baixa potência não se baseia no aumento de temperatura. A energia absorvida é utilizada para produção de efeitos foto-físicos, foto-químicos e foto-biológicos nas células e tecidos. Os lasers de baixa potência mais usados emitem fotões na faixa do vermelho visível (600 a 700 nm) e do infravermelho (700 a 950 nm) do espetro eletromagnético.(26)
O efeito terapêutico destes lasers é frequentemente associado à fotobiomodulação. Existem determinados parâmetros que devem ser cumpridos neste tipo de terapia, porque esta é considerada uma terapia que não envolve aumento de temperatura (este não deve exceder o 1°C), e a potência usada não deverá exceder os 500mW.(33)
Esta consiste, portanto, numa terapia cujo mecanismo de emissão do laser não induz diretamente alterações irreversíveis a nível da morfologia tecidular. A energia absorvida pelos cromóforos presentes nas mitocôndrias das células dos tecidos biológicos estimula a cadeia respiratória destes organelos, havendo uma maior produção de energia com consequente ativação, proliferação e renovação celular.(33)
Estes processos podem desencadear efeitos de analgesia, modulação da inflamação e reparação tecidular. A terapia fotobiomoduladora é, assim, bastante útil no tratamento da sintomatologia e manifestações clínicas associadas a determinadas condições ou patologias.(32, 34)
Os lasers de baixa potência usados na terapia fotobiomoduladora localizados na faixa vermelha do espetro eletromagnética possuem comprimentos de onda entre os 600 e 670nm. Já na faixa do infravermelho, possuem comprimentos de onda compreendidos entre os 800 e 900 nm. Dentro destes comprimentos de onda, verificamos que os lasers diodo são os mais apropriados para esta aplicação.(33, 36)
Os lasers de baixa potência usados no tratamento da hipersensibilidade dentária compreendem os GaAlAs (díodo) e He-Ne.(7)
A ação dos lasers de baixa potência no tratamento desta condição é sobretudo analgésica, atuando através da despolarização das fibras nervosas C e Aδ.(26, 33) Isto impede que estímulos nociceptivos possam ser reconhecidos pelo sistema nervoso central. Para além disso, a literatura refere, ainda, uma estimulação da produção de β-endorfinas.(26) Estes processos garantem um alívio imediato da sintomatologia.
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Para além disso, existem, ainda, evidências de efeitos a longo prazo da terapia fotobiomoduladora na hipersensibilidade dentária.
A fotobiomodulação da polpa dentária está associada a uma estimulação da atividade metabólica das células odontoblásticas, com consequente intensificação da produção e deposição de dentina terciária. Assim, embora os lasers de baixa potência não consigam induzir alterações morfológicas diretas nos tecidos dentários, têm a capacidade de fazê-lo indiretamente, através da estimulação das funções fisiológicas celulares. Isto permite uma obliteração gradual dos túbulos dentinários, impedindo os estímulos externos de induzirem movimento do fluído.(26, 33)
Algo que os clínicos têm de ter em consideração ao usarem um dispositivo laser são os vários parâmetros que contribuem para o seu efeito a nível tecidular. Só assim conseguirão usar o equipamento com segurança, evitando acidentes, e garantir os resultados desejados.(31)
Assim, os parâmetros que influenciam a resposta do tratamento são: a potência (W), tempo de exposição (segundos), densidade de energia (J/cm2), energia por ponto (J), tipo de emissão - pulsada ou contínua e quantidade de pontos irradiados.(26, 37, 38)
O objetivo desta revisão bibliográfica será analisar os efeitos da terapia fotobiomoduladora com lasers de baixa potência, nomeadamente o laser diodo, como alternativa terapêutica no tratamento da hipersensibilidade dentária, avaliando se os seus benefícios terapêuticos se sobrepõem aos das terapêuticas convencionais. Pretende-se, ainda, avaliar se a associação das duas terapêuticas apresenta benefícios terapêuticos comparativamente ao seu uso isolado.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Para a elaboração desta monografia de revisão bibliográfica foi realizada uma pesquisa de artigos científicos nas bases de dados PubMed e Scopus.
Procurou-se informação disponibilizada em literatura recente, de forma a esclarecer a questão que motivou a realização do trabalho - se o laser de baixa potência se apresenta como um melhor aliado no tratamento da hipersensibilidade dentária, comparativamente com as terapêuticas convencionais, e se a sua associação apresenta algum benefício terapêutico.
Foram, assim, analisados artigos que comparassem as duas terapêuticas e que apresentassem resultados que analisassem a sua associação.
Para a pesquisa foram usados os seguintes termos MESH: “dentin hypersensitivity”, “dentin desensitising agent”, “low level laser therapy”, “photobiomodulation”, “diode
laser”
Estes foram inseridos nas bases de dados PubMed e Scopus, tendo sido usado o operador boleano “AND” de forma a limitar a pesquisa e excluir artigos irrelevantes.
Nos filtros de pesquisa foram adicionados alguns dos critérios de inclusão e exclusão. Critérios de inclusão
• Artigos originais no âmbito clínico de relatos de caso, estudos clínicos, estudos comparativos;
• Publicados entre o período 2010-2020; • Idioma em Português, Espanhol ou Inglês; • Disponíveis em full text;
• Estudos realizados em humanos.
Critérios de exclusão
• Artigos escritos noutro idioma que não o Inglês, Português ou Espanhol; • Sem acesso a full text;
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• Estudos focados em sensibilidade pós-operatória ou pós-branqueamento dentário. Os artigos foram, assim, identificados, analisados, selecionados, e incluídos na revisão de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão propostos.
Figura 1 - Esquematização da pesquisa
IDE N TIFI CA ÇÃ O AN ÁLIS E SELE ÇÃ O IN CL US ÃO
Artigos identificados de acordo com a pesquisa eletrónica no PubMed (n=12) e
Scopus (n=93)
Artigos disponíveis em full text (n=60)
Artigos selecionados em full text (n=33)
Referências incluídas na revisão (n=9)
Artigos excluídos por não estarem em full text
(n=45)
Artigos excluídos por apresentarem pelo menos
um critério de exclusão (n=24)
Artigos excluídos por estarem duplicados (n=27)
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RESULTADOS
Estudo Desenho do estudo Grupos Resultados Ortiz et al.(39) Boca-dividida n=89G1 Placebo + Aplicação simulada de laser (n=23)
G2 CPP-ACPF+ Aplicação simulada de laser (n=24) G3 CPP-ACPF + Laser diodo (n=22)
G4 Placebo + Laser diodo (n=20)
O grupo que apresentou melhores resultados foi recebeu o tratamento com associação do laser diodo + CPP-ACPF Bal et al.(15) Boca-dividida n=156 G1 Placebo (n=22) G2 Laser diodo (n=41)
G3 Pasta de carbonato de cálcio e arginina 8% (n=32)
G4 Pasta de carbonato cálcio e arginina 8% + Laser diodo (n=32) G5 Laser diodo + Pasta de
carbonato de cálcio e arginina 8% (n=29)
Todos os grupos com tratamento ativo apresentaram redução da hipersensibilidade
dentária sem diferença estatisticamente significativa Dantas et al.(40) Boca-dividida n=86 G1 Laser diodo (n=46) G2 Verniz de flúor (n=40)
O grupo que apresentou melhores resultados foi aquele que recebeu tratamento com verniz de flúor
10 De Araújo et al.(41) Boca-dividida n=20 G1 Laser diodo (n=10) G2 Nanopartículas de fosfato de cálcio (n=10) Ambos os grupos apresentaram eficácia na redução da hipersensibilidade
dentária sem diferença estatisticamente significativa Pesevska et al.(42) Paralelo n=30 G1 Laser diodo (n=15)
G2 Verniz de Fluoreto de sódio (n=15)
]
O grupo que apresentou melhores resultados foi o que recebeu tratamento com laser diodo
Dilsiz et al.(43)
Boca-dividida
n=52
G1 Laser diodo + Pasta dessensibilizante (n=26)
G2 Pasta dessensibilizante (n=26)
O grupo que associou o laser as duas terapêuticas (laser diodo + pasta dessensibilizante)
apresentou melhores resultados.
Tabela 1 - Descrição do desenho dos estudos realizados
11 Lopes et al.(16) Boca-dividida n=55
G1 Laser diodo de baixa energia (n=11)
G2 Laser diodo de alta energia (n=11)
G3 Laser diodo de baixa energia + GLUMA®(n=11)
G4 Laser diodo de alta energia + GLUMA® (n=11)
G5 GLUMA® (n=11)
Todos os grupos apresentaram redução da dor no final do tratamento, contudo, o laser diodo de baixa potência com baixa energia apresentou analgesia mais rápida que o laser diodo de baixa potência com alta energia Yilmaz
et al.(18)
Boca-dividida
n=244
G1 Aplicação simulada de laser (n=64)
G2 Placebo (n=64) G3 Laser diodo (n=58)
G4 Aplicação de verniz de Fluoreto de (n=58)
Grupo que recebeu tratamento com laser diodo apresentou melhores resultados imediatos e a longo prazo Femiano et al.(23) Boca-dividida n=262 G1 Laser diodo (n=69) G2 Fluoreto de sódio (n=65) G3 Fluoreto de sódio +Laser diodo (n=61)
G4 GLUMA® (n=67)
Grupo recebeu o tratamento que associou o fluoreto de sódio o laser diodo apresentou melhores resultados
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Tabela 2- Parâmetros e características dos lasers utilizados
ESTUDO TIPO DE LASER COMPRIMENTO DE ONDA (NM) POTÊNCIA (MW) DENSIDADE DE ENERGIA (J/CM2) TEMPO DE EMISSÃO (S) TIPO DE EMISSÃO
Ortiz et al.(39) Diodo 808nm - 60J/cm2 16s -
Bal et al(15) Diodo 685nm 25mW 2J/cm2 100s Pulsada
(Desfocada)
Dantas et al.(40) Diodo - - 4J/cm2 - -
De araújo et al.(41)a
Diodo 830nm 15mW 3,8J/cm2 10s -
(Em contacto)
Pesevska et al.(42) Diodo 630-670nm 15mW 2J/cm2 20s Contínua
Dilsiz et al.(43) Diodo 808nm 100mW 2J/cm2 25s Contínua
Lopes et al.(16) Diodo (alta energia) Diodo (baixa energia) 810nm 100mW 30mW 90J/cm2 10J/cm2 11s 9s Contínua (Em contacto)
Yilmaz et al.(18) Diodo 810nm 500mW 8,5J/cm2 60s Contínua
(Desfocada)
Femiano et al.(23) Diodo 808nm 200mW - 60s Contínua
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RESULTADOS
Como é possível observar a partir do esquema anterior, foram identificados na pesquisa realizada nas bases de dados PubMed e Scopus um total de 105 artigos. Depois de analisados estes, 45 foram excluídos por não permitirem o acesso ao texto integral. Dos 60 artigos resultantes, 27 foram excluídos por estarem duplicados. Destes, foram depois excluídos aqueles que apresentavam pelo menos um fator de exclusão, tendo assim sido incluídos neste trabalho de revisão 9 artigos.
Na tabela 1 é possível encontrar os desenhos dos estudos, assim como as amostras, os grupos de controlo e de teste, e os resultados.
Na tabela 2 é possível verificar as características e parâmetros dos lasers usados nos estudos.
No estudo realizado por Ortiz et al. (39), pretendeu-se avaliar os efeitos do laser diodo de 808nm e do agente dessensibilizante fosfopeptídeo de caseína – fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACPF) (MI Paste Plus (Recaldent™, GC América) (CPP-ACPF).
A amostra foi dividida em num grupo de controlo G1 - aplicação simulada de laser + placebo, e outros três de teste: G2 - aplicação simulada de laser + CPP-ACPF, G3 - aplicação de laser diodo + CPP-ACPF e G4 - aplicação de laser diodo + placebo. O laser de díodo utilizado tinha um comprimento de onda de 808nm, e os parâmetros foram os seguintes: 60J/cm2, com um tempo de irradiação de 16 segundos, e irradiação em 2 pontos (na região cervical e no 1/3 médio da face vestibular). (tabela 2)
O tratamento compreendeu três sessões em intervalos de 24 horas, tendo sido feito controlo após um mês. Em cada consulta, o paciente avaliou a dor a partir de uma escala visual analógica (VAS).
O grupo que apresentou melhores resultados tanto imediatos como a longo prazo foi o G3, que associou as duas terapêuticas (CPP-ACPF + laser diodo).(39)
Bal et al. (40) fez a comparação da aplicação de laser diodo de 685nm com uma pasta dentífrica dessensibilizante, de carbonato cálcio e arginina 8% (Colgate Sensitive Pro-Relif, Colgate-Palmolive Company, New York, NY). Para além disso, fez a comparação
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da associação das duas terapêuticas, de forma a avaliar se esta trazia algum benefício terapêutico.
A amostra foi dividida num grupo de controlo G1 - com aplicação de placebo, e 4 grupos teste: G2 - aplicação de laser diodo, G3 - aplicação da pasta dessensibilizante, e outros 2 grupos que associavam as duas terapêuticas – G4 - aplicação de pasta dessensibilizante seguida de laser diodo, e G5 - aplicação de laser diodo seguida da aplicação de pasta dessensibilizante.
O laser diodo com comprimento de onda 685nm foi usado com os seguintes parâmetros: 2J/cm2, 25mW, tempo de irradiação de 100s, emissão pulsada. A irradiação foi feita apenas num ponto, na face vestibular de cada dente. (tabela 2)
Foi feita apenas uma sessão de tratamento. A hipersensibilidade dentária foi avaliada imediatamente após o tratamento, e depois após o 10°, 30°, 60° e 90° dia, a partir de uma escala VAS.
Todos os 4 (G2, G3, G4, G5) grupos que envolveram aplicação de tratamento ativo apresentaram redução da dor, sem diferença estatisticamente significativa entre eles. A associação das duas terapêuticas (G4 e G5) não revelou apresentar maior eficácia comparativamente ao seu uso isolado.(15)
Dantas et al. (40) comparou, no seu estudo, a eficácia da aplicação do laser diodo e de
verniz de flúor (Fluorniz® (5% NaF varnish, S.S. White, Rio de Janeiro, RJ, Brazil). Foi feita a divisão, de uma amostra total de 86 dentes com sintomatologia, em 2 grupos. No G1 foi aplicado verniz de flúor, enquanto que no G2 foi aplicado laser diodo.
Os parâmetros do laser diodo, assim como o seu comprimento de onda usado não se encontram descritos neste estudo, sendo que os investigadores apenas referem o uso de laser diodo com densidade de energia de 4J/cm2 num só ponto, na face vestibular de cada dente.
Os dois tratamentos foram realizados em 4 sessões, com intervalos entre 72 horas e 96 horas. Antes de cada sessão, e 72 horas após a última sessão, foi avaliada a sintomatologia com base numa escala VAS.
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De Araújo et al. (41) publicou, em 2018, um caso clínico em que comparou a aplicação do
laser diodo de 830nm e de um agente dessensibilizante com nanopartículas de fosfato de cálcio (Desensibilize Nano P®, FGM Produtos Odontológicos, Joinville, Brazil).
A paciente apresentava 20 lesões cervicais não cariosas que foram divididas em dois grupos, 10 dessas lesões foram tratadas com laser diodo (G1) e 10 receberam tratamento com o agente dessensibilizante (G2).
Os parâmetros do laser diodo com comprimento de onda 830nm foram os seguintes:15mW, 3,8J/cm2, com tempo de irradiação de 10 segundos, tendo sido feita a aplicação de laser em 4 pontos do dente - vestibular, central, mesial e distal. (tabela 2) Foram realizadas 3 sessões com intervalos de 72 horas. Antes e após o tratamento foi feita uma avaliação da dor a partir da escala VAS.
Ambas as terapêuticas demonstraram a sua eficácia na redução da dor de hipersensibilidade dentária, sem diferença estatisticamente significativa.(41)
Pesevska et al. (42) estudou a eficácia do laser diodo de comprimento de onda entre
630-670nm e do verniz de flúor (Ivoclar Vivadent, Schaan, Principality of Liechtenstein) em pacientes que tinham sido sujeitos a tratamento periodontal..
Os 30 pacientes foram divididos em 2 grupos, cada um com 15 elementos. G1 - recebeu tratamento com laser diodo e G2 - foi aplicado tratamento com verniz de flúor.
Os parâmetros do laser diodo com comprimento de onda 670nm foram os seguintes:15mW, 2J/cm2, tempo de irradiação de 20s, com modo de emissão contínuo. Foram irradiados 2 pontos em cada dente – em cervical e apical. (tabela 2)
O grupo que recebeu tratamento com laser diodo (G1) apresentou melhores resultados relativamente ao grupo que recebeu tratamento com verniz de flúor fluoreto de sódio (NaF) (G2). Enquanto que no primeiro grupo foi observada uma resolução completa da dor em 86,67% dos pacientes, no grupo tratado com NaF houve uma resolução da sintomatologia em apenas 26,67% dos indivíduos.(42)
Dilsiz et al. (43) no seu estudo avaliou e comparou a eficácia de uma pasta dentífrica com
cloreto de potássio 3,75% e monofluorosofato de sódio 0,80% (Sensodyne F; GlaxoSmithKline Ltd, UK), com e sem a associação de laser diodo de 808nm no alívio da hipersensibilidade dentária induzida por recessão gengival.
16
Uma amostra de 13 pacientes com 54 dentes afetados foi dividida de forma igual em 2 grupos. O primeiro grupo (G1), de controlo, recebeu tratamento com a pasta dessensibilizante, enquanto que no segundo foi aplicada a associação das duas terapêuticas (pasta dessensibilizante e laser diodo) (G2).
Os parâmetros do laser díodo com comprimento de onda de 808nm aplicado foram os seguintes:100mW, 2J/cm2, com tempo de irradiação de 25 segundos, emissão contínua. Apenas 1 ponto, em vestibular foi irradiado. (tabela 2)
Durante 3 meses, foram realizadas 3 sessões de aplicação do laser com intervalos de 14 dias.
Os pacientes receberam instrução para realizar a escovagem com a pasta dentífrica 2x por dia durante o período de realização do estudo.
A avaliação da dor, efetuada a partir de uma escala VAS, foi realizada no início de cada sessão, e 15, 30 e 60 dias após a conclusão do tratamento.
Observou-se uma redução significativa da hipersensibilidade no grupo que associava as duas terapêuticas (G2), comparativamente ao grupo controlo (G1) que foi apenas sujeito ao tratamento com pasta dentífrica dessensibilizante.(43)
Lopes et al. (16) comparou a eficácia da aplicação do laser diodo de 810nm com diferentes
parâmetros e de uma formulação composta por gluteraldeído, cloreto de benzalcónio, hidroxietilmetacrilato e flúor (GLUMA® (Heraeus-Hanau, Germany),, avaliando se a sua associação apresentava benefícios terapêuticos.
Uma amostra de 27 pacientes, com 55 lesões, foi dividida em 5 grupos, cada um composto 11 lesões. G1 - aplicação de laser diodo de baixa energia, G2 - laser diodo de alta energia, G3 – aplicação de GLUMA®, G4 - associação de GLUMA® com laser diodo de baixa energia, G5 – associação de GLUMA® com laser diodo de alta energia
Os parâmetros de laser usados variaram em função do grupo. Nos quatro grupos que receberam tratamento com laser (G1, G2, G4, G5) foi usado laser diodo com comprimento de onda de 810nm.
Contudo, houve uma variação de parâmetros entre os dois tipos de laser diodo de comprimento de onda 810nm. No grupo em que foi aplicada uma baixa energia (G1 e G4), os parâmetros foram:10J/cm2, 30mW e tempo de irradiação de 9 segundos em 2
17
pontos (apical e cervical). No grupo com laser de alta energia (G2 e G5), usaram densidade de energia 90J/cm2, 100mW e 11 segundos de tempo de irradiação em 4 pontos (apical, cervical, central, mesial e distal). Sempre com emissão contínua. (tabela 2) A avaliação da dor foi baseada numa escala VAS e feita imediatamente após o tratamento, após 1 semana e depois nos seguintes 1, 3 e 6 meses.
Todos os grupos apresentaram eficácia na resolução da hipersensibilidade dentária. Contudo, concluíram que o laser diodo com baixa energia apresentou efeitos imediatos, ao contrário do mesmo laser com alta energia, que só apresentou resultados satisfatórios após 1 semana.(16)
Yilmaz et. al. (18) analisou e comparou os efeitos do tratamento com verniz de flúor e com
laser diodo de 810nm no tratamento da hipersensibilidade dentária em pacientes que estavam em fase de manutenção do tratamento periodontal.
Uma amostra composta por 48 pacientes, num total de 244 dentes afetados, foi incluída no estudo e dividida em quatro grupos: dois de controlo - um com aplicação simulada de laser (G1) e outro com aplicação de placebo (G2), e dois de teste, um com aplicação de laser diodo (G3) e outro com aplicação de verniz de flúor (Voco, Cuxhaven, Germany) (G4).
Os parâmetros do laser díodo com comprimento de onda 810 nm foram os seguintes: 500mW, 8,5J/cm2 e tempo de irradiação de 60 segundos, com emissão contínua. Foi irradiado 1 ponto em cervical de cada dente. (tabela 2)
Foi realizada apenas uma sessão de tratamento, tendo sido feita quantificação da dor imediatamente após o tratamento, assim como na 1ª semana e 1°, 3° e 6° mês.
Nos grupos que receberam tratamento ativo (G3 e G4), não houve diferença estatisticamente significativa na diminuição da dor quando esta foi medida imediatamente, na 1ª semana e 1° mês. Contudo, após o 3° e 6° meses foi observado um decréscimo acentuado da perceção de dor no grupo que recebeu tratamento com laser diodo (G3).(18)
Femiano et al. (23) avaliou e comparou a associação do tratamento com laser diodo de
18
Uma amostra de 24 indivíduos com 262 dentes afetados por esta condição foi dividida em 4 grupos. G1 - recebeu tratamento com NaF, G2 - recebeu laser diodo, G3 - associou as duas terapêuticas (NaF+laser diodo) e G4 - tratado com GLUMA®.
Os parâmetros do laser diodo com comprimento de onda 808nm foram os seguintes: 200mW, com tempo de irradiação de 60 segundos, e emissão contínua. (tabela 2)
O grupo que recebeu tratamento com GLUMA® apresentou resultados imediatos bastante satisfatórios. Contudo, a sua eficácia foi diminuindo ao longo do 1° mês e até ao final do tratamento.
A associação do laser diodo e do verniz de NaF foi a terapêutica que apresentou resultados imediatos mais eficazes, que se mantiveram estáveis durante o decorrer do estudo.(23)
19
DISCUSSÃO
Há várias décadas que a hipersensibilidade dentária tem sido descrita como “um enigma
frequentemente encontrado, mas pouco conhecido”.Desde então que vários têm sido os avanços realizados na tentativa de melhorar a compreensão sobre os mecanismos envolvidos na fisiopatologia desta condição. (44)
A dificuldade em encontrar um tratamento para a hipersensibilidade dentária encontra-se refletida nas diversas opções terapêuticas que podem ser encontradas.(40)
A abordagem terapêutica adotada irá depender não só do diagnóstico, como também dos fatores etiológicos e de risco, da extensão e profundidade da lesão e da sintomatologia descrita.(3)
Assim, a primeira linha de tratamento da hipersensibilidade dentária deverá atuar na prevenção. A eliminação dos fatores causais associados ao surgimento desta condição é fundamental não só para prevenir a propagação da lesão, mas também para evitar que possa voltar a surgir.(4)
Relativamente às terapêuticas existentes, existem os agentes ou técnicas focadas na oclusão física ou química dos túbulos dentinários (a dentina deixa de estar exposta a estímulos e, portanto, é bloqueado o mecanismo hidrodinâmico), e aqueles que atuam por despolarização das terminações nervosas e consequente interrupção da resposta nervosa a estímulos externos.(28, 45)
A obliteração dos túbulos dentinários é um dos mecanismos mais usados na confeção de produtos direcionados no tratamento da hipersensibilidade dentária. Este envolve a precipitação de iões no interior destes, criando uma barreira física que inibe o mecanismo hidrodinâmico responsável pela dor.(15, 40)
Embora os agentes que induzem a obliteração dos túbulos dentinários pareçam ser uma boa estratégia terapêutica na hipersensibilidade dentária por bloquearem o mecanismo hidrodinâmico, a sua eficácia tem vindo a ser posta em causa.(40)
Alguns destes agentes atuam por libertação lenta dos seus compostos, podendo levar semanas até que possam diminuir a sintomatologia, tornando-se uma medida terapêutica
20
inviável em casos de pacientes com sintomatologia grave que precisem de alívio imediato.(7)
Para além disso, a eficácia destes agentes está dependente da sua resistência ao ambiente inóspito da cavidade oral, uma vez que podem ser facilmente removidos pela escovagem e por ácidos alimentares ou bacterianos.(40)
Estas limitações levaram os investigadores a procurar novas abordagens terapêuticas que garantissem resultados imediatos, assim como um efeito prolongado no tempo, e que fosse considerado seguro e não invasivo.
A introdução da fotobiomodulação com lasers de baixa potência tem vindo a revolucionar a Medicina Dentária, como é possível constatar pelo número crescente de estudos que relatam a sua eficácia nas várias vertentes desta área médica.
Nos estudos analisados, praticamente todos concluíram que a aplicação do laser diodo de baixa potência teve efeitos eficazes na redução da hipersensibilidade dentária tanto imediatamente após o tratamento, como a longo prazo.
Os estudos reunidos baseiam-se em ensaios clínicos e um relato de caso, pelo que a avaliação dos efeitos destes lasers e a sua comparação com as terapêuticas convencionais foi realizada a partir da perceção de dor dos pacientes incluídos nos estudos. Esta foi medida através de uma escala visual analógica (VAS).
Esta escala apresenta-se como uma régua marcada com números de 0 a 10, em que 0 remete para a ausência de dor e 10 remete para uma dor insuportável.(16) Esta é de fácil compreensão pelo paciente, permitindo distinguir diferentes tipos de dor induzidos por diferentes estímulos. Esta foi, assim, a metodologia usada para poder comprovar os efeitos das terapêuticas em estudo.(41)
Ortiz et al. (39), no seu estudo, concluiu que a associação de fosfopeptídeo de caseína – fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACPF) com laser diodo apresentou melhores resultados que o grupo placebo e que o uso dos agentes isoladamente.
Neste estudo foi observada uma interação positiva entre o tempo e o tratamento, o que demonstra o impacto do número de aplicações na tentativa de atingir uma maior eficácia. O agente CPP-ACPF atua na hipersensibilidade dentária através da precipitação dos iões carbonato, fosfato, cálcio e fluoreto nos túbulos dentinários. Isto garante uma maior
21
biodisponibilidade dos iões cálcio e fosfato, que se precipitam nos túbulos dentinários ocluíndo-os, sendo, ainda, observada uma ação sinérgica do flúor, presente na formulação, que promoverá a remineralização da estrutura dentária.
Foi observada uma analgesia imediata no grupo que recebeu tratamento com laser diodo, algo que os investigadores referem ser consequência do bloqueio neural que ocorre 10 a 20 minutos após aplicação do laser no tecido.
Após 1 mês foi possível observar que o efeito de redução da dor se mantinha no grupo que recebeu tratamento fotobiomodulador. Esta estabilidade de resultados pode dever-se à estimulação das células odontoblásticas a produzirem e depositarem dentina terciária que culmina na obliteração dos túbulos.
Para além disso, também os grupos controlo em que foi aplicado placebo e simulação de laser relataram uma diminuição da dor. Este efeito pode estar associado a fatores psicossomáticos, a uma melhoria espontânea ou a outros fenómenos.
O grupo que apresentou melhores resultados foi o que associou a aplicação da terapia fotobiomoduladora ao agente dessensibilizante CPP-ACPF.
Os investigadores acreditam que este efeito sinérgico seja consequência das sucessivas aplicações de terapia fotobiomoduladora na superfície dentinária. Esta induziu uma modificação gradual da sua morfologia, que pode ter favorecido a adesão dos precipitados à dentina, tornando-os mais resistentes aos ácidos orais. (39)
Bal et al. (15) estudou a aplicação do laser diodo e da pasta dessensibilizante de carbonato de cálcio e arginina a 8%. No seu ensaio, embora tenha realizado apenas uma sessão de tratamento, conseguiu verificar uma redução da dor nos grupos que receberam tratamento ativo. Contudo, quando se associou as duas terapêuticas, não observou efeitos sinérgicos. Os investigadores referiram que isto pode dever-se a diferentes mecanismos de ação inerentes às duas terapêuticas. Enquanto que a fotobiomodulação atua principalmente por despolarização das fibras nervosas e consequente interrupção da resposta, o carbonato de cálcio e arginina 8% atua por precipitação destes iões nos túbulos dentinários levando à sua obliteração. Sendo mecanismos de ação distintos, não há potenciação de nenhum dos efeitos. (15)
Dantas et al. (40) comparou o uso terapêutico do laser diodo com o verniz de NaF. Este
22
das duas terapêuticas. Os investigadores referiram que a perceção de dor diminuiu significativamente nos dois grupos após o tratamento, contudo, os resultados foram mais satisfatórios no grupo que testou o verniz de NaF.
Os investigadores concluíram, assim, que a longo prazo, a aplicação de NaF se revelou mais eficaz que o laser diodo. Contudo, salientaram a necessidade de estudos que avaliassem os efeitos a longo prazo. Isto torna-se especialmente relevante se considerarmos que os efeitos fotobiomoduladores, nomeadamente a nível da estimulação das células odontoblásticas, podem apresentar efeitos apenas algumas semanas após o tratamento.
Para além disso, no mesmo estudo é referido que o verniz de NaF é uma formulação pouco resistente quando presente no meio oral, sendo facilmente removido por escovagem ou pelos ácidos orais.
Assim, este estudo, embora considere o NaF uma abordagem terapêutica mais eficaz no tratamento da hipersensibilidade dentária a curto-prazo, não avaliou os efeitos das mesmas terapêuticas a longo-prazo. (40)
Pesevska et al. (42) também comparou os efeitos do verniz de NaF e da fotobiomodulação
no tratamento da hipersensibilidade dentária, neste caso, em doentes em fase de manutenção periodontal.
Os investigadores chegaram a conclusões distintas das de Dantas et al., uma vez que, enquanto que no grupo que recebeu tratamento com verniz de NaF houve uma resolução da dor em 26,6% dos indivíduos, no grupo tratado com laser diodo verificou-se uma resolução em 86,6% dos doentes.
Este estudo apresentou também a duração do ensaio como uma limitação, uma vez que apenas permitiu a avaliação das terapêuticas a curto prazo. Contudo, é possível, comparando o estudo de Pesevska et al. com o de Dantas et al., verificar que estes apresentam resultados contraditórios.
Pesevska et al. refere que a fotobiomodulação apresenta resultados a curto prazo mais satisfatórios, que o verniz de NaF, que atua por obliteração dos túbulos dentinários. Contudo, Pesevska et al. refere que este último requer diversas aplicações pois pacientes com exposição de dentina normalmente apresentam uma permeabilidade dos túbulos 2x superior ao de dentina hígida, e com um diâmetro 8x maior, sendo que a precipitação dos
23
iões de NaF não seria suficiente, pelo menos numa aplicação, para reduzir significativamente a dor. (42)
De Araújo et al. (41) estudou e comparou a utilização de nanopartículas de fosfato de cálcio
e da terapia fotobiomoduladora no tratamento da hipersensibilidade dentária.
O agente dessensibilizante usado consiste num material bioativo que alia a obliteração dos túbulos dentinários através da precipitação de iões de fosfato de cálcio no seu interior, e a dessensibilização das terminações nervosas através dos iões potássio contidos na sua formulação.
De Araújo et al. concluiu que ambas as terapêuticas apresentaram eficácia sem diferenças estatisticamente significativas. Esta similaridade de resultados pode ter sido resultado das limitações do estudo, uma vez que se tratou de um relato de caso clínico, apenas um indivíduo foi incluído no estudo. Isto pode enviesar os resultados, uma vez que se trata de uma avaliação de perceção de dor. Para além disso, a curta duração do estudo também pode ser considerada uma limitação porque não avaliou o efeito das terapêuticas a longo prazo. (41)
Dilsiz et al. (43) estudou, em pacientes com recessão gengival, a associação do laser diodo
e de uma pasta dessensibilizante com sais de potássio num período de 60 dias. O potássio tem a capacidade de atuar no bloqueio da despolarização das membranas nervosas, pelo que o mecanismo de ação desta pasta dessensibilizante atua por bloqueio do potencial de ação dos nervos intradentários. Na fotobiomodulação também observamos um mecanismo de analgesia, marcado pela inibição da despolarização das fibras nervosas pulpares.
Os investigadores concluíram que a associação das duas terapêuticas apresentou resultados mais satisfatórios que a aplicação isolada da pasta dessensibilizante. Este fenómeno pode ser explicado por ambos os agentes terapêuticos atuarem na resposta nervosa, criando um mecanismo sinérgico responsável por uma analgesia mais eficaz comparativamente ao grupo que apenas recebeu a pasta dessensibilizante.
Contudo, a ausência de um grupo placebo e de um grupo que recebesse apenas tratamento com laser diodo, assim como a curta duração do estudo apresentaram-se como limitações.
24
Lopes et al. (16) Comparou o laser diodo com uma formulação composta por gluteraldeído,
cloreto de benzalcónio, hidroxietilmetacrilato e flúor (GLUMA®). Os gluteraldeídos atuam por coagulação de aminoácidos e proteínas presentes na dentina, enquanto que os restantes atuam por precipitação nos túbulos dentinários e remineralização da estrutura dentária.
Para além de avaliar e comparar este agente, Lopes et al. pretendeu, ainda, comparar o uso de lasers de baixa potência com diferentes parâmetros de energia, assim como a sua associação com o agente dessensibilizante.
Todos os grupos apresentaram redução significativa da dor desde o início do tratamento até ao fim, cerca de 6 meses depois. Um fenómeno interessante foi possível verificar no decorrer do estudo. O grupo que recebeu tratamento com laser diodo de baixa potência com parâmetros de energia mais elevados, apresentou uma redução da dor a curto prazo inferior quando comparado com o grupo que usou parâmetros de energia do laser mais baixos. Isto pode significar que a analgesia é mais facilmente alcançada a partir de parâmetros de energia mais baixos.
Contudo, após o primeiro mês, verificou-se uma redução da dor significativa neste grupo, assim como nos restantes que receberam tratamento ativo. (16)
Yilmaz et al. (18) comparou o uso de NaF como agente terapêutico e o laser diodo, em
semelhança aos estudos de Dantas et al. (40) e Pesevska et al. (42) Contudo, este estudo
permitiu avaliar os efeitos a longo prazo das duas terapêuticas (ao contrário dos anteriores). Para além disso, incluiu grupos controlo com aplicação simulada de laser e de placebo. No primeiro mês ambas as terapêuticas apresentaram resultados satisfatórios na redução da dor. Contudo, após o 3° e até ao 6° mês, houve um aumento gradual da dor relatada nos grupos que receberam tratamento com NaF, ao contrário dos grupos em que foi aplicada terapia fotobiomoduladora.
A longa duração do estudo permitiu colmatar as limitações dos estudos anteriores que avaliaram as mesmas terapêuticas, comprovando que, a longo prazo, a terapia fotobiomoduladora produz resultados mais eficazes que o NaF, cujo efeito terapêutico se vai perdendo ao longo do tempo.
Para além disso, neste estudo foi realizada apenas uma sessão de tratamento. Isto permite concluir que, para que o verniz de NaF apresente resultados a longo prazo, várias
25
aplicações são necessárias. Ao mesmo tempo, uma única sessão de terapia fotobiomoduladora garantiu uma redução da dor mesmo após 6 meses. (18)
Finalmente, Fermiano et al. (23) comparou várias terapêuticas, desde o laser diodo de baixa
potência, ao GLUMA® e NaF. Embora GLUMA® tenha apresentado bons resultados a curto prazo, a sua eficácia foi-se perdendo ao longo do tempo, evidenciando que são necessárias várias aplicações para que apresente efeitos a longo prazo.
Os investigadores concluíram que o grupo que recebeu o tratamento com associação da fotobiomodulação e do verniz de NaF apresentou melhores resultados a curto e longo prazo.
Este foi o único estudo que associou o uso de NaF com laser diodo, sendo que a ausência de grupos com esta associação foi uma das limitações dos estudos anteriormente referidos que usaram os dois agentes. Os investigadores referem que a superioridade da eficácia da associação destas duas terapêuticas pode estar relacionada com a ação do laser diodo, que permite uma maior penetração de NaF nos túbulos dentinários, com consequente facilitação da penetração de fluoreto de cálcio nos túbulos. (23)
Na análise dos vários estudos foi possível destacar algumas limitações que podem ter enviesado os resultados, nomeadamente a curta duração dos estudos, que impediu a avaliação dos efeitos das terapêuticas a longo prazo – algo que é fundamental quando nos referimos à terapia fotobiomoduladora, que embora atue diretamente através de mecanismos analgésicos, a estimulação das células odontoblásticas conduz a um processo de deposição de dentina terciária que pode demorar algumas semanas a surtir efeito na obliteração dos túbulos dentinários.
Para além disso, a ausência de grupos placebo em diversos estudos foi outra limitação encontrada. A existência de grupos placebo é fundamental em ensaios clínicos, de forma a reforçar os resultados obtidos.
A heterogeneidade dos parâmetros de laser usados foi também um dos obstáculos encontrados na revisão destes estudos.
26
CONCLUSÃO
Embora os lasers sejam considerados equipamentos de elevado custo, a sua polivalência nas diversas vertentes da Medicina Dentária poderá significar uma redução na quantidade de materiais ou agentes usados num determinado procedimento ou terapêutica.(26) Além disso, caso sejam conhecidos e usados os parâmetros corretos e as regras de segurança no manuseio destes equipamentos, os lasers são equipamentos de uso simples e seguro, com evidência da sua eficácia demonstrada.(31)
A partir dos estudos analisados, é possível concluir que o laser diodo de baixa potência utilizado para terapia fotobiomoduladora da hipersensibilidade dentária apresenta resultados eficazes na redução da dor tanto a curto como a longo prazo. Quando comparado com terapêuticas convencionais, foram encontrados alguns resultados contraditórios, estudos de curta duração, assim como uma heterogeneidade nos parâmetros de laser usados e ausência de grupos placebo em alguns casos. Estes fatores tornaram-se limitações nesta revisão.
Relativamente à associação das duas terapêuticas, observou-se um efeito sinérgico em alguns estudos, principalmente quando se compararam os efeitos fotobiomodulação com agentes que atuavam na resposta nervosa, havendo potenciação do efeito de analgesia. Nos agentes que atuavam por obliteração, embora alguns estudos não tenham relatado diferenças, outros referiram que as aplicações de laser promoviam a estabilidade dos precipitados iónicos no interior dos túbulos, favorecendo o bloqueio do mecanismo hidrodinâmico.
Contudo, nenhum estudo referiu a ocorrência de efeitos adversos no uso da fotobiomodulação, embora seja importante referir que estes lasers requerem o conhecimento dos seus parâmetros e das medidas de segurança a tomar com os equipamentos para que possam ser usados da forma mais eficaz e sem colocar ninguém em perigo. Para além disso, todos relataram a eficácia do uso desta terapia no tratamento da hipersensibilidade dentária, tanto a curto como a longo prazo. Assim, esta é uma alternativa terapêutica a ter em consideração no tratamento desta condição.
Embora existam evidências dos benefícios terapêuticos do uso da fotobiomodulação com recurso a lasers de baixa potência em ensaios clínicos controlados e randomizados e em
27
revisões sistemáticas, é necessário implementar mais estudos com protocolos clínicos bem definidos que comparem o uso destes lasers com outras alternativas terapêuticas.(44)
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REFERÊNCIAS
1. Alcântara PM, Barroso NFF, Botelho AM, Douglas-de-Oliveira DW, Gonçalves PF, Flecha OD. Associated factors to cervical dentin hypersensitivity in adults: a transversal study. BMC Oral Health. 2018;18(1):155.
2. Kanehira M, Ishihata H, Saito M, editors. Dentin Hypersensitivity: Etiology, Prevalence and Treatment Modalities. Interface Oral Health Science 2014; 2015 2015//; Tokyo: Springer Japan.
3. Van Loveren C, Schmidlin PR, Martens LC, Amaechi BT. Dentin hypersensitivity: Prevalence, etiology, pathogenesis, and management. Dental Erosion and Its Clinical Management2015. p. 275-302.
4. West NX, Lussi A, Seong J, Hellwig E. Dentin hypersensitivity: Pain mechanisms and aetiology of exposed cervical dentin. Clinical Oral Investigations. 2013;17(SUPPL.1):9-19.
5. Torres CRG. Modern operative dentistry : principles for clinical practice2020. 6. Berman LHHKM. Cohen's pathways of the pulp expert consult. [Place of publication not identified: ELSEVIER - HEALTH Science; 2020.
7. Marto CM, Baptista Paula A, Nunes T, Pimenta M, Abrantes AM, Pires AS, et al. Evaluation of the efficacy of dentin hypersensitivity treatments-A systematic review and follow-up analysis. J Oral Rehabil. 2019;46(10):952-90.
8. Kim J, Park JC. Dentin hypersensitivity and emerging concepts for treatments. Journal of Oral Biosciences. 2017;59.
9. Hossain MZ, Bakri MM, Yahya F, Ando H, Unno S, Kitagawa J. The role of transient receptor potential (TRP) channels in the transduction of dental pain. International Journal of Molecular Sciences. 2019;20(3).
29
10. O'Toole S, Bartlett D. The relationship between dentine hypersensitivity, dietary acid intake and erosive tooth wear. J Dent. 2017;67:84-7.
11. Trushkowsky RD, Garcia-Godoy F. Dentin hypersensitivity: differential diagnosis, tests, and etiology. Compend Contin Educ Dent. 2014;35(2):99-104; quiz 12. Freitas Sda S, Sousa LL, Moita Neto JM, Mendes RF, Prado RR. Dentin hypersensitivity treatment of non-carious cervical lesions - a single-blind, split-mouth study. Braz Oral Res. 2015;29:45.
13. Öncü E, Karabekiroğlu S, Ünlü N. Effects of different desensitizers and lasers on dentine tubules: An in-vitro analysis. Microsc Res Tech. 2017;80(7):737-44.
14. Raichur PS, Setty SB, Thakur SL. Comparative evaluation of diode laser, stannous fluoride gel, and potassium nitrate gel in the treatment of dentinal hypersensitivity. Gen Dent. 2013;61(3):66-71.
15. Bal MV, Keskiner I, Sezer U, Açlkel C, Saygun I. Comparison of low level laser and arginine-calcium carbonate alone or combination in the treatment of dentin hypersensitivity: A randomized split-mouth clinical study. Photomedicine and Laser Surgery. 2015;33(4):200-5.
16. Lopes AO, de Paula Eduardo C, Aranha ACC. Clinical evaluation of low-power laser and a desensitizing agent on dentin hypersensitivity. Lasers in Medical Science. 2015;30(2):823-9.
17. Machado AC, Viana ÍEL, Farias-Neto AM, Braga MM, de Paula Eduardo C, de Freitas PM, et al. Is photobiomodulation (PBM) effective for the treatment of dentin hypersensitivity? A systematic review. Lasers in Medical Science. 2018;33(4):745-53. 18. Yilmaz HG, Kurtulmus-Yilmaz S, Cengiz E. Long-term effect of diode laser irradiation compared to sodium fluoride varnish in the treatment of dentine
30
hypersensitivity in periodontal maintenance patients: a randomized controlled clinical study. Photomed Laser Surg. 2011;29(11):721-5.
19. van Loveren C, Schmidlin PR, Martens LC, Amaechi BT. Dentin hypersensitivity management. Clinical Dentistry Reviewed. 2018;2(1):6.
20. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, Monaco A. Lasers for the treatment of dentin hypersensitivity: a meta-analysis. J Dent Res. 2013;92(6):492-9.
21. Tabatabaei MH, Chiniforush N, Hashemi G, Valizadeh S. Efficacy comparison of Nd:YAG laser, diode laser and dentine bonding agent in dentine hypersensitivity reduction: A clinical trial. Laser Therapy. 2018;27(4):265-70.
22. Lopes AO, de Paula Eduardo C, Aranha ACC. Evaluation of different treatment protocols for dentin hypersensitivity: an 18-month randomized clinical trial. Lasers in Medical Science. 2017;32(5):1023-30.
23. Femiano F, Femiano R, Lanza A, Festa MV, Rullo R, Perillo L. Efficacy of diode laser in association to sodium fluoride vs Gluma desensitizer on treatment of cervical dentin hypersensitivity. A double blind controlled trial. Am J Dent. 2013;26(4):214-8. 24. Limeback H. The Etiology, Diagnosis, and Management of Dentin Hypersensitivity. Comprehensive Preventive Dentistry2013. p. 218-32.
25. Longridge NN, Youngson CC. Dental Pain: Dentine Sensitivity, Hypersensitivity and Cracked Tooth Syndrome. Primary dental journal. 2019;8(1):44-51.
26. Anauate-Netto C. Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar.Pereira J C ; Anauate-Netto C ; Gonçalves S M A.1a. Ed., Ed. Artes Médicas 20142014.
27. da Rosa WL, Lund RG, Piva E, da Silva AF. The effectiveness of current dentin desensitizing agents used to treat dental hypersensitivity: a systematic review. Quintessence Int. 2013;44(7):535-46.
31
28. Camilotti V, Zilly J, Busato Pdo M, Nassar CA, Nassar PO. Desensitizing treatments for dentin hypersensitivity: a randomized, split-mouth clinical trial. Braz Oral Res. 2012;26(3):263-8.
29. Tunar OL, Gürsoy H, Çakar G, Kuru B, Ipci SD, Yılmaz S. Evaluation of the effects of Er:YAG laser and desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate, and their combinations on human dentine tubules: a scanning electron microscopic analysis. Photomed Laser Surg. 2014;32(10):540-5.
30. Orhan K, Aksoy U, Can-Karabulut DC, Kalender A. Low-level laser therapy of dentin hypersensitivity: a short-term clinical trial. Lasers Med Sci. 2011;26(5):591-8. 31. Coluzzi D, Parker S. Lasers in Dentistry—Current Concepts2017.
32. Bader J, Balevi B, Farsai P, Flores-Mir C, Gunsolley J, Matthews D, et al. Lasers may reduce pain arising from dentin hypersensitivity. J Am Dent Assoc. 2014;145(4):e1-2.
33. Freitas P, Simoes A. Lasers in Dentistry: Guide for Clinical Practice2015.
34. Robert AC. Principles and Practice of Laser Dentistry (Second Edition): Mosby; 2016.
35. Ozlem K, Esad GM, Ayse A, Aslihan U. Efficiency of Lasers and a Desensitizer Agent on Dentin Hypersensitivity Treatment: A Clinical Study. Niger J Clin Pract. 2018;21(2):225-30.
36. Bilichodmath R, Ramachandra VK, Bm S, Sameera U. Diode Laser in the Treatment of Dentinal Hypersensitivity: A Reliable Approach. 2019.
37. Dilsiz A, Aydn T, Emrem G. Effects of the combined desensitizing dentifrice and diode laser therapy in the treatment of desensitization of teeth with gingival recession. Photomedicine and Laser Surgery. 2010;28(SUPPL. 2):S69-S74.
32
38. Green J, Weiss A, Stern A. Lasers and Radiofrequency Devices in Dentistry. Dental clinics of North America. 2011;55:585-97, ix.
39. Ortiz MIG, de Melo Alencar C, de Paula BLF, Alves EB, Araújo JLN, Silva CM. Effect of the casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate fluoride (CPP-ACPF) and photobiomodulation (PBM) on dental hypersensitivity: A randomized controlled clinical trial. PLoS ONE. 2019;14(12).
40. Dantas EM, Amorim FKO, Nóbrega FJO, Dantas PMC, Vasconcelos RG, Queiroz LMG. Clinical efficacy of fluoride varnish and low-level laser radiation in treating dentin hypersensitivity. Brazilian Dental Journal. 2016;27(1):79-82.
41. De Araujo ATS, Elossais AA, Barros ACP, Jordão-Basso KCF, Manso RWC, Rastelli ANS, et al. Comparative evaluation of low-level laser therapy and nanometric calcium phosphate desensitizing agent on cervical dentin hypersensitivity - A case report. Laser Physics. 2018;28(11).
42. Pesevska S, Nakova M, Ivanovski K, Angelov N, Kesic L, Obradovic R, et al. Dentinal hypersensitivity following scaling and root planing: Comparison of low-level laser and topical fluoride treatment. Lasers in Medical Science. 2010;25(5):647-50. 43. Dilsiz A, Aydın T, Emrem G. Effects of the combined desensitizing dentifrice and diode laser therapy in the treatment of desensitization of teeth with gingival recession. Photomed Laser Surg. 2010;28 Suppl 2:S69-74.
44. Gillam DG. Dentine Hypersensitivity Advances in Diagnosis, Management, and Treatment2015.
45. Rosa RR, Calazans FK, Nogueira RD, Lancellotti AC, Gonçalves LS, Geraldo-Martins VR. Effects of different desensitizing treatments on root dentin permeability. Brazilian oral research. 2016;30(1):e111.
33
