Hospital das Forças Armadas - Brasília, DF
Correspondência: Evandro C. V. Osterne - Quadra 12 – Bl. U, Casa 35 – Cruzeiro Velho - 70645-000 - Brasília, DF
Recebido para publicação em 28/10/98 Aceito em 7/4/99
Objetivo - Avaliar o uso do balão intra-aórtico (BIAo), associado à angioplastia coronariana, na revas-cularização percutânea de pacientes de alto risco.
Métodos - Quatorze pacientes de alto risco, com con-tra-indicação formal ao tratamento cirúrgico e refratários ao tratamento clínico, foram submetidos à angioplastia coronariana, seguida em sua maioria de implante de stents. Todos os procedimentos foram realizados com su-porte circulatório por BIAo. Esta avaliação envolveu os resultados imediatos e após acompanhamento dos pacien-tes por período de 12 meses. Seis eram portadores de doença multivascular coronariana, sendo quatro com le-sões equivalentes à de tronco de coronária esquerda, dois em tronco esquerdo não protegido, um com estenose gra-ve em “vaso final” e um chagásico com lesão uniarterial. Onze deles mostravam fração de ejeção <30%.
Resultados - Obtivemos sucesso inicial em 100% dos pacientes. Dois deles apresentaram sangramento impor-tante por ocasião da retirada da bainha femoral esquer-da. Ao final de 12 meses de evolução, 4 pacientes se mos-traram assintomáticos e os restantes, controlados clinica-mente. Ocorreram 2 óbitos tardios ao final de 7 e 11 meses de evolução.
Conclusão - O uso de balão BIAo concomitante à angioplastia coronariana em pacientes de alto risco e portadores de síndromes isquêmica agudas, propiciou a estabilidade hemodinâmica necessária para a realização dos procedimentos, com sucesso.
Palavras-chave: suporte circulatório, angioplastia coro-nária, balão intra-aórtico.
Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 2), 191-195, 1999
Evandro C.V. Osterne, Gustavo A. Alexim, Vicente P. da Motta, Rosaly M.M. Lins, Eustáquio F. Carvalho, Marcos V. Carneiro, Elio Ribeiro de Morais, Alexandre V. Brick
Brasília, DF
Angioplastia Coronariana com Suporte Circulatório por
Balão Intra-Aórtico. Experiência Inicial
Nos últimos 20 observou-se notável crescimento da Cardiologia Intervencionista, principalmente no que con-cerne às técnicas percutâneas de revascularização do mio-cárdio 1,2. O aperfeiçoamento do instrumental de
angio-plastia coronariana e o advento de novos dispositivos, como os stents, propiciou o tratamento da grande maioria dos pacientes 3,4.
Nesta mesma época, houve também um desenvolvi-mento paralelo dos meios de suporte circulatório, com destaque para o balão intra-aórtico (BIAo), cujo uso tor-nou-se cada vez mais freqüente em pacientes com cardio-patia isquêmica 5-8. Inicialmente, de uso restrito ao choque
cardiogênico e à angina pré-infarto, a sua instalação se fa-zia cirurgicamente 9,10. Posteriormente, a inserção
percu-tânea reduziu em muito as complicaç es decorrentes do manuseio cirúrgico femoral e facilitou o seu uso nos seto-res de terapia intensiva e, principalmente, nos laboratórios de hemodinâmica 11.
Embora a angioplastia coronariana seja amplamente aplicada, o seu uso em pacientes com severa disfunção ventricular ou com lesões em coronárias que perfundem quantidade crítica de miocárdio viável, tornou-se proibitivo. Assim sendo, o uso concomitante dos dois métodos tornou possível a revascularização percutânea dos pa-cientes de alto risco, inoperáveis, com a devida estabilida-de circulatória 12.
O propósito deste trabalho foi de avaliar a experiência inicial de nossa instituição com angioplastia coronariana realizada com suporte circulatório por BIAo, em pacientes de alto risco.
Métodos
De abril/96 a agosto/98, 14 pacientes com quadro clíni-co de insuficiência clíni-coronária aguda, refratária ao tratamento clínico, foram submetidos à angioplastia coronariana com suporte circulatório por BIAo. Após avaliação de cada caso, o tratamento cirúrgico foi descartado principalmente por fa-tores complicantes associados, como função ventricular
esquerda severamente deprimida (FE<30%) em 13 casos, enfizema pulmonar grave em três e insuficiência renal aguda em três. Quatro pacientes tinham idade >70 anos e três deles tinham sido submetidos à cirurgia de revascularização.
Em 10 pacientes o procedimento foi complementado pelo implante de 12 stents.
Todos os procedimentos foram realizados por via bife-moral e após consentimento prévio. Escolhemos a artéria femoral esquerda para implante do BIAo e a direita para o instrumental de angioplastia.
Após punção das artérias e colocação das bainhas fez-se heparinização com 5.000U de heparina sódica. Em fez- segui-da, progrediu-se o BIAo por via arterial retrógrada com guia metálico flexível na ponta, até o correto posicionamento, imediatamente abaixo da origem da artéria subclávia esquer-da. Em seguida, o balão era conectado ao módulo, e feitos os ajustes na curva de pressão assistida e monitorizado o eletrocardiograma. Nosso setor conta com equipamento da marca Datascope, mod. System 90 (Datascope Corp., 15 Law Drive – CN 4011, Fairfield, New Jersey, USA). Os ba-lões utilizados tinham calibre de 9.5F e 40cc de volume insu-flado, uma vez que os pacientes tinham alturas variáveis entre 1,60m e 1,83m, conforme especificação do fabricante. Alguns minutos após iniciada a contrapulsação proce-dia-se a angioplastia coronariana pela metodologia adotada universalmente.
Nos pacientes em que o stent foi implantado, segui-mos nossa rotina que consiste, inicialmente em definir com precisão a lesão, principalmente no que diz respeito ao seu comprimento e diâmetro do vaso, adotando-se que a rela-ção stent/vaso seja em torno de 1,0 a 1,2. Após a liberarela-ção da prótese não deve haver lesão residual maior que 5% e esta liberação tem que ser “ótima”, ou seja, cobrir toda a lesão/ dissecção e não encarcerar ramificação importante. Final-mente, fazer angiografias de controle em várias projeções e prescrever a medicação que consiste de ticlopidina (500mg/ dia-30 dias) e ácido acetilsalicílico (200mg/dia-6 meses.).
Logo após o procedimento, reduziu-se progressiva-mente a freqüência de insuflação do balão até o seu desliga-mento. As bainhas femorais eram mantidas nos locais após a retirada de todo o instrumental.
Em seguida, os pacientes eram encaminhados à UTI para observação durante 24h. Após este período, com con-trole do tempo de coagulação ativado (TCA), retiravam-se ambas as bainhas femorais e se procedia a hemostasia por compressão manual.
Todos os pacientes incluíram-se no que se denomina grupo de alto risco: portadores de fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo <30%, vasos a serem tratados que irri-gam mais da metade do miocárdio viável, portadores de le-são de tronco de coronária esquerda, protegido ou não, e portadores de lesões equivalentes a tronco esquerdo.
A quase totalidade exibia péssima função ventricular esquerda (FE <30%), seis eram multiarteriais, quatro tinham lesão equivalente a tronco de coronária esquerda e dois com lesão grave em tronco não protegido. Os dois pacientes res-tantes eram uniarteriais, sendo que um deles tinha lesão
gra-ve em artéria final e o outro era portador de miocardiopatia dilatada chagásica.
Os pacientes multiarteriais foram submetidos à angio-plastia da artéria culpada, comprovada clinicamente e por exa-mes complementares. Estas artérias também preenchiam a condição de irrigar massa crítica de miocárdio viável (fig. 1). Nos dois pacientes com lesão grave de tronco esquerdo fez-se implante de stent tubular ( fig. 2).
Os stents empregados, tubulares e de aço inoxidável, foram do tipo Palmatz-Schatz, da Jonhson e Nir (Scimed).
Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompa-nhados ambulatorialmente ou por entrevista telefônica du-rante 12 meses. Embora de rotina a realização de teste de forço aos três meses e angiografia de controle aos seis, es-tes exames não foram cumpridos por completo. Devido a isso, a angiografia de controle não foi realizada em nenhum dos pacientes.
Resultados
Obtivemos sucesso em todos os procedimentos, não se observando hipotensão ou qualquer indício de instabili-dade circulatória. Nenhum paciente referiu dor anginosa importante durante a insuflação do balão de angioplastia.
Em dois pacientes, apesar do controle da coagulação, observou-se sangramento inguinal esquerdo significativo, corrigido por protamina EV, compressão inguinal demorada e reposição volêmica.
A média de internação hospitalar situou-se em torno de seis dias.
No período de acompanhamento de seis meses obser-vou-se retorno da angina de peito, de leve intensidade, em seis pacientes, que foi facilmente controlada com medicação oral. Sete pacientes que, antes da internação tinham sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, além da sintomatologia dolorosa precordial, tiveram o retorno dos sintomas e foram controlados com modificação da terapêutica oral. Quatro de-les evoluíram assintomáticos até os seis meses usando ùni-camente antiagregantes plaquetários. Ocorreram dois óbitos tardios após 7 e 11 meses de evolução, por morte súbita.
Ao final de 12 meses, sete pacientes apresentavam angina estável controlada, oito exibiam insuficiência car-díaca, também controlada clinicamente e quatro eram as-sintomáticos.
Discussão
Sabe-se que o tipo morfológico da lesão coronariana é fator fundamental para o resultado da angioplastia 13.
Calcifi-cação, comprimento e excentricidade das les es são sabi-damente responsáveis pela maior incidência de complica-ções durante os procedimentos.
No entanto, em pacientes com função ventricular es-querda severamente comprometida, ou com les es corona-rianas em vasos que nutrem massa crítica de miocárdio viá-vel, o fator preponderante é a intolerância à isquemia transitó-ria, determinada pela oclusão do balão de angioplastia 14,15.
O uso do BIAo nestes pacientes tem dois efeitos bené-ficos: 1º) decorrente da insuflação do balão e conseqüente aumento da pressão diastólica aórtica, determinando incre-mento significativo do fluxo coronariano; 2º), devido à desinsuflação do balão, criando uma pressão negativa em toda a aorta descendente, reduzindo significativamente a resistência ao esvaziamento do ventrículo esquerdo. Por-tanto, o primeiro efeito aumenta a oferta e o segundo reduz o consumo de oxigênio.
Na atualidade, várias são as indicações do uso do BIAo em laboratório de cateterismo cardíaco (quadro I).
Em primeiro lugar, é usado de maneira eletiva nas angioplastias de pacientes de alto risco, como nos da nossa série. São, em geral, portadores de função ventricular depri-mida e grande quantidade de miocárdio viável, sob risco.
Em segundo lugar, quando se faz uso de novos dispo-sitivos, como os aterótomos, que fazem a ablação de teci-dos. Estes dispositivos podem levar a fenômenos embó-licos durante o seu manuseio, havendo em conseqüência, instabilização circulatória ou não, na dependência da impor-tância do vaso. A aterectomia direcional e o cateter de extra-ção transcutâneo podem levar a estas complicações mor-mente na vigência de trombose coronariana, como ocorre na angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM). A aterectomia rotacional (rotablator), no entanto, é o
procedi-mento que mais propicia estas complicaç es devido ao seu uso mais freqüente e maior indicação. Em torno de 10% dos casos de uso do rotablator ocorrem os fenômenos de slow-flow e no-reslow-flow que persistem às vezes por horas ou dias, causando disfunção miocárdica. Se o vaso tratado for im-portante e houver disfunção ventricular prévia, podem ocor-rer sérias conseqüências. Daí a importância do implante profilático do BIAo nestes casos selecionados 16,17.
A oclusão coronariana aguda durante angioplastia também pode levar à falência circulatória se o vaso for im-portante. O uso do BIAo nesta complicação propicia os efeitos benéficos da estabilidade hemodinâmica e do au-mento da perfusão pelo vaso ocluído 18.
A angina instável, bem como o IAM e suas complica-ções são particularmente beneficiados pela contrapulsação aórtica.
A angina instável, na quase totalidade dos casos, é re-solvida atualmente com o uso de medicaç es, como beta-bloqueadores, anti-agregantes plaquetários, heparina e substâncias novas como o abciximab. Em algumas ocasi es, no entanto, mesmo o uso associado destas medicaç es não estabiliza o quadro clínico. A refratariedade à medicação e o risco potencial representado por esta entidade torna man-datório o manuseio invasivo destes pacientes, como o uso do BIAo. Desta maneira, após o paciente estar hemo-Fig. 1 - Paciente com difusa e severa ateromatose em coronária esquerda. VE com severa disfunção. Após implante de stent no terço proximal da CD observou-se estabilização do quadro clínico.
Quadro I - Balão intra-aórtico no laboratório de cateterismo 1- Uso eletivo
- Angioplastia de “alto risco” - Aterectomias (rotablator) 2- Emergências
- Angina instável
- Oclusão aguda pós-angioplastia - Infarto agudo do miocárdio c/trombolíticos
ATC primária ou de salvamento Choque cardiogênico
Complicações mecânicas (IM, CIV) - Insuficiência mitral não isquêmica
Ponte para o transplante cardíaco Fig. 2 - Lesão grave e difusa de tronco esquerdo “não protegido”, tratada com implante de stent tubular.
dinamicamente estabilizado, realiza-se, como que eletiva-mente, a coronariografia, que mostrará a anatomia corona-riana e o tipo de conduta a ser adotado 19.
No IAM, a redução da pós-carga determinada pelo BIAo atenua os efeitos da hipoperfusão coronariana localiza-da e aumenta o fluxo sangüíneo através localiza-da artéria ocluílocaliza-da 20.
Assim sendo, seu uso concomitantemente associado à tera-pêutica trombolítica parece reduzir, de maneira importante, a incidência de reoclusão da artéria culpada pelo infarto. Tam-bém deve-se ressaltar o fato de que não haver aumento na incidência de sangramento 21,22.
Na angioplastia primária ou de salvamento os efeitos são semelhantes 23,24. Diversos trabalhos mostraram o
bene-fício do BIAo em reduzir a incidência de reoclusão pós-an-gioplastia. Vários Serviços adotam como rotina o emprego do BIAo nestas duas circunstâncias, quando o infarto apre-senta-se associado a sinais de severa disfunção ventricular esquerda ou quando o vaso culpado persiste ocluído ape-sar de todas as medidas adotadas.
No choque cardiogênico, o uso isolado do BIAo não melhorou significativamente o prognóstico. É imperativo que se faça, concomitantemente, a revascularização cirúrgi-ca ou percutânea 23-25.
1. Detre KM, Holmes Dr Jr, Holubkov R, et al and NHLBI PTCA Registry: Incidence and consequences of periprocedural occlusion (1985-1986 Registry). Circulation 1990: 82: 739.
2. Safian R, Freed M, Lichtenberg A, et al. Usefulness of percutaneous transluminal coronary angioplasty after new device coronary interventions. Am J Cardiol 1994; 73: 642-6.
3. Fishman DL, Baim DS, Leon MB, et al. A randomized comparision of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331: 496-501.
4. Colombo A, Hall P, Davies R, et al. Results of intravascular ultrasound guided coronary stenting without subsequent anticoagulation. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 335A.
5. Hanloser PB, Schenk WG, Gallow E, et al. Hemodynamics of conterpulsation. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 51: 366.
6. Maroko PR, Bernstein EF, Libby P, et al. Effects of intraortic ballon conter-pulsation on the severity of myocardial ischemic injury following coronary occlusion. Conterpulsation and myocardial injury. Circulation 1972; 45: 1150-9. 7. Davies R, Laks H, Berger H, et al. Follow-up radionuclide assessment of left ventricular function and perfusion in patients requiring intraortic pump balloon to wean from cardiopulmonary bypass. Am J Cardiol 1980; 45: 488. 8. Aguirre FV, et al. Intraortic balloon pump support during high-risk coronary
angioplasty. Cardiology 1994; 84: 175-86.
9. Wolvek S. The evolution of the intraortic balloon. The Datascope contribution. J Biomater Appl 1989; 3: 527-42.
10. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, Philips SJ, et al. Initial clinical experience with intraortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968; 203: 135-40.
11. Nash IS, Lorell BH, Fishman RF, et al. A new technique for sheatless percutaneous intraortic balloon catheter inserction. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23: 57-60. 12. Alcan KE, Stertzer SH, Wallsh E, et al. The role of intraortic balloon conterpul-sation in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 1983; 105: 527-30.
13. Ellis SG, Roubin GS, King SB, et al. Angiographic and clinical predictors of acute closure after native vessel coronary angioplasty. Circulation 1988; 77: 372. 14. Anwar A, Mooney MR, Stertzer SH, et al. Intraortic balloon conterpulsation
support for eletive coronary angioplasty in the setting of poor left ventricular function. A two center experience. J.Inv Cardiol 1990; 2: 175-80.
15. Hartzler GO, Rutheford BD, Mc Conahay DR, et al. “High-risk”percutaneous transluminal coronary angioplasty.Am J Cardiol 1988; 61: 33 G-37 G.
16. Ishihara M, Sato H, Tateishi H, et al. Effects of intraortic balloon pump therapy on coronary hemodynamics after coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 1992; 124: 1133-8.
17. Serruys PW, Wijns W, Vandenbrand M, et al. Left ventricular performan-ce,regional blood flow,wall moctionand lactate metabolism during transluminal angioplasty.Circulation 1984; 70: 25-36.
18. Ferguson TB, Muhlbaiier LH, Salas DL, et al. Coronary bypass grafting after failed eletive and failed emergent percutaneous angioplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 761-72.
19. Fuchs RM, Brin KP, Brinker JA, et al. Augmentation of regional coronary blood flow by intraortic balloon conterpulsation in patients with unstable angina. Circulation 1983; 68: 117-23.
20. O Rourke MF, Norris RM, Campbell TJ, et al. Randomized controlled trial of intraortic balloon conterpulsation in early myocardial infarction with acute heart failure. Am J Cardiol 1981; 47: 815-20.
21. Goodwin M, Norris RM, Sander SS, et al. Safety of intraortic balloon conter-pulsation in patients with acute myocardial infarction receiving streptokinase intravenously. Am J Cardiol 1989; 64: 937-8.
22. Gurbel PA, Godart J, Anderson RD, et al. Arterial diastolic pressure augmen-tation by intraortic balloon conterpulsation enhances the onset of coronary artery reperfusion by thrombolitic therapy.Circulation 1994; 89: 361-5. 23. Grines CL, Browne KR, Marco L, et al. A comparision of prmary angioplasty
with thrombolitic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 673-9.
24. Griffin J, Grines CL, Browne KR, et al. A prospective, randomized trial evaluation of the profilatic use of balloon pumping in high risk myocardial infarction patients: PAMI 2. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 86A.
25. De Wood MA, Notshe RN, Hensley GR, et al. Intraortic balloon conter-pulsation with or without reperfusion for myocardial infrction shock. Circulation 1980; 61: 1105-12.
26. Gold HK, Leinbach RC, Sanders CA, et al. Intraortic balloon pump therapy for ventricular septal defect or mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction. Circulation 1973; 47: 1191-6.
27. Gottlieb SO, Brinker JA, Barkon M, et al. Identification of patients at high risk for complications of intraortic balloon conterpulsation: a multivariate risk factor analysis. Am J Cardiol 1984; 53: 1135-9.
28. Kantrowitz A, Wasfie T, Rubenfire M, et al. Intraortic balloon pump therapy 1967 through 1982: analysis of complications in 733 patients. Am J Cardiol 1986; 57: 976-83.
Referências
IAM. Além da correção do defeito no septo interventricular ou troca da valva mitral, é indispensável também a revas-cularização 26. O BIAo propicia, temporariamente, a
adequa-da estabilização hemodinâmica, necessária ao completo tra-tamento do paciente.
O BIAo também é utilizado em emergências não isquê-micas, como na insuficiência mitral decorrente da ruptura idiopática de cordoalha tendínea ou na endocardite bac-teriana aguda. Nestes pacientes, com função ventricular pré-via normal, a redução da pós carga produz a redução da am-plitude da “onda V” e do nível da pressão capilar pulmonar.
Por fim, observa-se um crescente aumento do uso do BIAo, como ponte para o transplante cardíaco. Pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento, muitas vezes, necessitam de suporte circulatório durante semanas até que se obtenha um coração para o transplante. Dos dis-positivos de suporte circulatório o BIAo, pela sua simplici-dade de uso e menos efeitos colaterais, é o mais adequado.
As complicações do uso do BIAo foram bastante analisadas no últimos tempos. A incidência em geral situa-se em torno de 10% dos casos e a isquemia grave de mem-bro inferior ocorre atualmente em menos de 1% dos proce-dimentos 27,28.
Os pacientes mais propensos são os hipertensos gra-ves, diabéticos, do sexo feminino e, principalmente, os por-tadores de doença vascular periférica.
Ultimamente observa-se uma redução progressiva nas complicações devido à redução do calibre dos bal es, maior flexibilidade do material e a introdução percutânea sem uso de bainha.
Concluindo, a disponibilidade do emprego do BIAo encorajou a realização de procedimentos de alto risco, transcorrida com estabilidade hemodinâmica e baixo índice de complicações. Avaliações em larga escala são necessári-as para a determinação do custo-benefício envolvido com esta prática, neste grupo de pacientes.
