UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES (Canis familiaris):
revisão de literatura.
Denise A. M. de Oliveira
Denise A. M. Oliveira
Aluna do curso de pós-graduação em Clínica-cirúrgica de Pequenos Animais – Qualittas
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES (Canis familiaris):
revisão de literatura.
Trabalho monográfico de conclusão do curso de pós-graduação clínica-cirúrgica de pequenos animais – Qualittas, apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção do título de especialista., sob a orientação do Prof. Paulo de Souza Junior.
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES (Canis familiaris):
revisão de literatura.
Elaborado por Denise Almeida Marques de Oliveira
Aluna do curso de pós-graduação de clínica-cirúrgica de pequenos animais – Qualittas
Foi analisado e aprovado com grau:...
Rio de Janeiro, _______ de ____________ de 2008.
_________________________
Membro
_________________________
Membro
Agradecimentos
À minha família que me apoiou; Ao meu orientador Prof. Paulo Júnior, que colaborou para a conclusão desse trabalho.
OLIVEIRA, Denise Almeida Marques
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES (Canis familiaris): revisão de literatura.
A lesão do ligamento cruzado cranial em cães é um problema bastante comum na clínica de pequenos animais, afetando principalmente raças de grande porte. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito desta lesão, enfatizando os aspectos de fisiopatogenia, métodos de diagnóstico e recursos
terapêuticos. Durante a revisão observa-se que a lesão pode decorrer de vários fatores como deformidade de conformação, mecanismos imunomediados, obesidade, trauma, alterações bioquímicas no colágeno entre outros. Os métodos de diagnóstico por imagem incluem a radiografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, porém não eliminam a necessidade de um exame ortopédico detalhado que freqüentemente demonstra instabilidade articular. O tratamento clínico conservador é aceitável apenas em animais mais leves. O tratamento cirúrgico é usualmente recomendado para todos os casos e pode ser realizado por técnicas extra-articulares ou intra-articulares.
OLIVEIRA, Denise Almeida Marques
CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT INJURY IN DOGS (Canis familiaris): a literature review.
Cranial cruciate ligament injury is a common problem in small animals practices, specially in great breeds of dogs. The purpose of this work is to review the literature about this lesion, concerning aspects of physiopathogeny, diagnostic methods and therapeutic choices. During the review it was realised that lesions are caused by many factors, including deformities in shape, immunomediated mechanisms, obesity, trauma, biochemical disorders of collagen among others. The imaging methods include x-ray, ultrasound, tomography and magnetic ressonance, but these don’t eliminate the necessity of a well done orthopedic examination looking for joint instability. The conservative treatment is only acceptable in some small pacients. The surgical treatment is usually the method of choice for most of the cases and is performed by extra-articular or intra-articular techniques.
SUMÁRIO
Página Resumo ... iv Parte 1. Introdução... 1 2. Revisão de literatura ... 3 2.1 Fisiopatogenia 2.2 Diagnóstico 2.3 Tratamento 3. Considerações finais ... 19 Referências bibliográficas ... 21 Anexos ... 231. INTRODUÇÃO
A lesão do ligamento cruzado cranial (LCCr) pode ser definida como ruptura completa que causa grande instabilidade articular, ou ruptura parcial com instabilidade de menor grau (ROMANO L. et al., 2006) que tem sido identificada em cães de todas as raças, idades e tamanhos (BUQUERA, C. et al., 2002). A LCCr é freqüentemente observada no cão de meia idade a idoso, especialmente naqueles com excesso de peso (TIRGARI,M. 1978).
A instabilidade causada pela lesão do ligamento aumenta o deslocamento cranial da tíbia e diminui a estabilidade articular, trazendo alterações degenerativas graves nas articulações acometidas (ROMANO L. et al., 2006).
O diagnóstico definitivo da LCCr exige uma avaliação da estabilidade do joelho por meio dos testes de “gaveta” cranial, teste de compressão tibial ou por ambos os testes (HARASEN, G. 2002). A avaliação radiográfica do joelho é uma forma complementar de avaliação diagnóstica, tendo sua maior utilidade ao descartar outras anormalidades ósseas ou de tecidos moles, bem como documentar o grau de osteoartrite (HARASEN,G. 2002; BUQUERA, C. et al., 2002). Outros métodos de diagnóstico úteis, apesar de suas limitações, são a artroscopia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética (BORGES, B.P.A. et al., 1999 ; MANCINI, 2006).
São propostos para o tratamento da ruptura do LCCr
métodos conservadores, que consistem na restrição da atividade física e na utilização de
analgésicos, e várias técnicas cirúrgicas extracapsulares ou intracapsulares. No entanto,
independente do método o sucesso do tratamento depende do restabelecimento da
estabilidade articular (GAGLIARDO, K.M.,2003).
A seleção do tratamento deve ser baseada em alguns critérios como: peso corpóreo, função do animal, tempo de evolução da lesão, custo e a habilidade do cirurgião (GAGLIARDO, K.M.,2003). Recentemente a técnica cirúrgica osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO), que tem como objetivo reduzir o ângulo do platô tibial alterando a biomecânica do joelho, é um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para o tratamento da LLCCr nos EUA e Europa, entretanto, ainda não é rotineira no Brasil (GUIMARÃES, A.C., 2006).
A fisioterapia (natação, caminhadas), também é indicada como forma auxiliar de tratamento pós-operatório da ruptura do LCCr, pois reforça os tecidos periarticulares e evita a atrofia muscular (GAGLIARDO, K.M., 2003).
O objetivo deste trabalho é revisar os principais aspectos da fisiopatogenia, diagnóstico e tratamento da lesão do LCCr.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FISIOPATOGENIA
Vários fatores podem levar a ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) e ao desenvolvimento subseqüente de doença articular degenerativa (SILVA, A. M. et al., 2000). Sabe-se, por exemplo, que o LCCr sofre deterioração progressiva estrutural e funcional, com padrão microscópico característico da perda do suprimento sangüíneo em sua porção média, tanto que pequenas áreas de degeneração ligamentosa em cães novos coincidem, em cães idosos, com áreas acelulares da lesão isquêmica (SILVA, A. M. et al., 2000). Além disso, sugerem-se também que outros fatores como a conformação anormal da tíbia, doenças imunomediadas e obesidade são condições que contribuem para a degeneração do LCCr (BUQUERA, et al., 2002).
Com freqüência a área central do LCCr é a parte rompida pois, é neste local em que
os dois componentes funcionais se cruzam e ocorre um aumento de estresse e desgaste do ligamento (SILVA, A M. et al., 2000).
A lesão em cães mais jovens é geralmente o resultado de traumatismo causado por súbita hiperextensão forçada do joelho, ou por combinação de flexão e súbita rotação interna forçada da tíbia. Isto pode causar ruptura do ligamento no seu centro ou avulsão de suas ligações ósseas. A força lesionante pode comprometer simultaneamente outros componentes articulares, especialmente o ligamento colateral medial e o menisco medial. Rupturas parciais do ligamento cruzado cranial, também podem ocorrer em cães agitados, ou naqueles com performance atlética. Estas rupturas parciais não cicatrizam, e eventualmente tornar-se-ão totais. (TIRGARI, M. 1978).
Estudos biomecânicos realizados até então, buscam entender a biomecânica do joelho canino e, assim, avaliar a eficácia das técnicas cirúrgicas e implantes no tratamento da lesão (ROMANO L. et al., 2006).
A análise do centro instantâneo do movimento (CIM) tem se mostrado um método clinicamente eficiente e simples para se analisar a biomecânica da articulação do joelho, promovendo a interpretação objetiva do grau de estabilidade articular (SELMI, L.A., 2003).
As forças excessivas durante os extremos de quaisquer dos movimentos articulares danificam esse ligamento Embora o traumatismo excessivo cause uma ruptura aguda do ligamento cruzado cranial, acredita-se que a maioria destas lesões resulta de alterações degenerativas crônicas dentro dos próprios ligamentos (ARNOCZKY, S. P. 1981). De acordo com VASSEUR, P.B., (1985) as variações na conformação, as deformidades de arqueamento ou para fora da soldra e os pequenos estresses repetidos podem resultar em uma artropatia degenerativa progressiva. À medida que se desenvolvem essas alterações articulares, os ligamentos cruzados sofrem alterações em sua microestrutura e podem ficar mais susceptíveis a danos provenientes de um traumatismo pequeno.
No ponto de vista bioquímico há correlação entre o conteúdo do colágeno e a elasticidade, sendo esta dependente também de outros fatores como a organização, tipo e estrutura interna do colágeno (SILVA, A. M. et al., 2000). A estrutura fibrilar colágena situa-se longitudinalmente nos fascículos, que é responsável por quase toda resistência tênsil. Já a maioria das fibrilas da bainha, que estão perpendiculares ao eixo maior do ligamento, têm a função principal de revestimento do que a de resistir à tensão (SILVA,A. M. et al. , 2000).
Apesar de parecer um consenso que o LCCr mantenha uma tensão homogênea durante a flexão, extensão e rotação do joelho, para SILVA,A.M. et al.,(2000), os fascículos isométricos, que compreendem uma pequena área do ligamento, são responsáveis por esta função.
Os ligamentos do joelho de animais assemelham-se a tendões, sendo caracterizados por uma bainha de tecido conjuntivo bem fina e um fascículo colágeno compacto SILVA,A.M. et al.(2000) relata, que o incremento progressivo do diâmetro da fibrila colágena durante o desenvolvimento acarreta um aumento no número de ligações intermoleculares que ampliam a resistência tênsil do tecido de acordo com a demanda funcional requerida. Além disso, feixes de fibrilas colágenas agrupadas, são características marcantes de tendões, cuja principal função é resistir ao estiramento.
Recentemente, o ângulo do platô tibial excessivamente inclinado (maior que 13 º) vem sendo associado ao processo fisiopatológico da ruptura do ligamento cruzado cranial . Deste conhecimento surgiu a técnica cirúrgica de osteotomia de
nivelamento do platô tibial (TPLO), que tem como objetivo reduzir o ângulo do platô tibial alterando a biomecânica do joelho (GUIMARÃES, A.C., 2006).
Deste modo, a ruptura do LCCr parece decorrer de uma série de fatores como problemas de conformação, desordens estruturais, deficiências no colágeno, forças excessivas ou ainda por mecanismos autoimunes, que podem surgir isolada ou conjuntamente.
2.2 DIAGNÓSTICO
A ruptura do ligamento cruzado cranial pode se apresentar tanto como claudicação aguda, com característica de andar tocando somente a ponta do dedo, ou como uma claudicação crônica, que era evidente inicialmente, melhorando com o repouso, mas que nunca fica completamente resolvida (HARASEN, G., 2002).
Segundo HARASEN, G. (2002), o exame ortopédico
deve começar pela avaliação da postura do animal por trás. O alinhamento comparativo
do músculo quadríceps femoral e o joelho devem ser observados. Numa ruptura crônica
do LCCr, a circunferência do músculo quadríceps costuma estar diminuída.
A palpação do joelho revelará efusão nos casos agudos e espessamento por fibrose nos casos crônicos. Para perceber isto, os tendões patelares devem ser palpados comparativamente por trás do animal, começando na patela, o polegar e o dedo indicador de cada mão descem pelo comprimento do tendão patelar. No membro com ruptura do LCCr, as bordas estão menos distintas do que ao do membro normal e a pequena depressão podem estar ausentes. Estas mudanças são devido à efusão e à fibrose periarticular da articulação. Esta técnica de palpação também permite a detecção de “contra força medial” um espessamento de fibra no aspecto medial do joelho, que é característico da lesão crônica do LCCr. (HARASEN, G., 2002).
O exame físico revela atrofia muscular da coxa, crepitação ao movimento de flexão e extensão do joelho, efusão articular e, em casos crônicos, espessamento da cápsula articular medial. Os testes de movimento de “gaveta” cranial e de compressão tibial são fundamentais para o diagnóstico da ruptura do LCCr (BUQUERA, C. et. al., 2002).
A avaliação clínica inclui, portanto, avaliação da locomoção e da estabilidade crânio caudal da tíbia em relação ao fêmur. A marcha pode ser classificada em: normal, claudicação somente após o exercício, claudicação ao caminhar, elevar o membro
ao correr e impotência funcional do membro. A estabilidade articular é graduada em ausente, movimento de gaveta cranial presente com discreta instabilidade articular, e movimento de gaveta acentuado de intensidade semelhante a observada após a desmotomia do ligamento cruzado cranial (VOLPI, R.S. et al.,2005).
No teste da “gaveta cranial” coloca-se o paciente em decúbito lateral (ANEXO 1). O examinador fica atrás do cão e coloca o polegar na face do côndilo caudal femoral e o dedo indicador na patela. O outro polegar é colocado na cabeça da fíbula e o dedo indicador na crista da tíbia. A habilidade de mover a tíbia para frente (cranialmente) em relação ao fêmur fixo é um sinal de gaveta cranial positivo e indicativo de ruptura do LCCr. (HARASEN, G., 2002)..
Deve-se atentar para o fato que a produção do sinal de gaveta cranial com o joelho em extensão vai frequentemente causar resposta de dor no cão com lesão do LCCr, embora o movimento de gaveta seja mais facilmente identificado com o joelho flexionado. Um cão agitado, com o músculo quadríceps contraído, pode tornar a detecção do sinal de gaveta um desafio, sendo a sedação ou anestesia geral necessária (HARASEN, G., 2002).
O teste de compressão tibial pode ser feito com o
animal parado ou em movimento. Com o joelho em extensão, o examinador flexiona a
articulação do tarso e tenta perceber o avanço cranial da tíbia. Caso, o ligamento
cruzado cranial não esteja intacto, a força para baixo dos côndilos femorais empurra a
extremidade proximal da tíbia cranialmente. Colocando a base do dedo indicador na
patela e a ponta do dedo na crista tibial, o movimento cranial pode ser detectado. A
vantagem deste teste é que pode ser feito com o animal parado, sendo muito útil em
cães grandes (HARASEN, G., 2002).
Um método clinicamente eficiente e simples que é
proposto para analisar a biomecânica da articulação do joelho é o CIM (centro
instantâneo do movimento), que é determinado como um ponto localizado no fêmur, em
qualquer fase do movimento deste osso em relação à tíbia, no qual a velocidade do vetor
é igual a zero. Se a localização do CIM for em linha não perpendicular ao ponto de
maior contato das superfícies articulares, o vetor velocidade naquele ponto não será
tangente à superfície condilar, resultando em forças compressivas nas superfícies
articulares e consequentemente no aumento das forças de fricção durante a
movimentação do membro (SELMI, L.A.,2003).
A avaliação radiográfica inclui as projeções crânio - caudal, médio-lateral e tangencial (VOLPI, R.S. et al., 2005). A metodologia radiográfica mais relevante para diagnosticar doença do ligamento cruzado é através do uso de radiografia de compressão tibial, fazendo uma radiografia médio-lateral do joelho, enquanto se faz o teste de compressão tibial. Isto demonstrou o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur em 97% das
rupturas do LCCr, confirmadas subseqüentemente por exploração cirúrgica (HARASEN, G., 2002)..
Um triângulo de manchas opacas crescentes, caudais ao tendão patelar na projeção médio-lateral do joelho está associada ao tecido gorduroso infrapatelar e tem sido sugerido como indicador de lesão no LCCr. Esta lesão produz efusão da articulação, e fibrose tecidual que começa e evidencia este triângulo formado por fluido, fibrose ou por ambos acumulados. Entretanto, a detecção desta mudança pode ser inconsistente e exige técnica radiológica impecável (HARASEN, G., 2002).
Os achados radiográficos em pacientes com rompimento de ligamento incluem aqueles decorrentes de osteoartrite secundária como formação de osteófitos ao longo das bordas trocleares, da superfície caudal do platô tibial e pólo distal da patela, espessamento da cápsula articular medial e esclerose óssea subcondral (ANEXO 2) (BUQUERA, C. et al., 2002).
A artroscopia é um exame que permite a visualização de uma articulação empregando-se uma pequena fibra ótica, o artroscópio. Um líquido é injetado na articulação para distendê-la e permitir a visualização das estruturas. A intervenção é vista no monitor, permitindo assim a observação por todos da equipe (REZENDE, C.M.F. et al., 2006).
O exame artroscópico da articulação com ruptura completa de LCCr, associada a sinovite linfocítica plasmocítica, revela presença de osteófitos e neovascularização na porção proximal da tróclea femoral, nos côndilos lateral e medial do fêmur e na região proximal e distal da patela, bem como hiperemia e hiperplasia generalizada dos vilos sinoviais. A sinóvia, principalmente na região suprapatelar, apresenta-se irregular e congesta (TARTARUNAS, A.C. et al., 2006). A artroscopia tem vantagens que promovem maior área de visualização pela iluminação e aumento das estruturas . Assim, a artroscopia permite visão detalhada da articulação, com trauma tecidual mínimo, menor morbidade e informações que não podem ser obtidas com os exames clínicos e radiográficos mais comumente empregados (REZENDE, C. M. F. et al., 2006).
A ultrassonografia é mais um método que apresenta algumas vantagens, se comparada com o exame radiográfico, à tomografia computadorizada e
à artroscopia: é relativamente menos onerosa e não invasiva. Se o paciente for de temperamento linfático, não é necessária a sedação ou anestesia . A principal vantagem da ultra-sonografia é a repetição e a visualização em tempo real, além de permitir a realização de estudos dinâmicos com os movimentos de flexão e extensão da articulação . Para este exame, utiliza-se um transdutor linear de alta freqüência (> 7 MHz) para possibilitar melhor visualização da estrutura superficial e produzir imagens com menor distorção (MANCINI, M., 2006). As imagens são obtidas nos planos transversal e sagital, sendo avaliadas as regiões supra-patelar, infra-supra-patelar, lateral e medial desta articulação (MUZZI,L.A.L. et al. 2002). O ligamento apresenta-se como uma estrutura tubular hipoecóica de 3 a 4 mm de espessura, delimitado pelo tecido adiposo infra-patelar hiperecóico (MUZZI,L.A.L.,et al, 2002). A desvantagem do método é que nem sempre é possível a visualização do LCCr, pois sua estrutura é fina em toda a sua extensão, sendo proposto injetar solução salina no espaço articular para solucionar esta limitação (MANCINI, M., 2006).
De acordo com MUZZI, L.A.L.(2002), os resultados dos estudos indicam que a ultrassonografia pode ser utilizada para diagnosticar a ruptura do LCCr em cães de grande porte. Na ruptura aguda e total, o LCCr sofre retração de suas estruturas, deixando de ser identificado pelo ultra-som. Porém na ruptura crônica, a extremidade distal do ligamento pode ser vista como uma estrutura irregular e hiperecóica próxima à inserção tibial .
Na visualização das lesões do LCCr e osteocondrais, a ressonância magnética tem demonstrado elevada sensibilidade e especificidade . Para a realização da ressonância magnética, é preciso que o paciente esteja anestesiado, em decúbito dorsal. Normalmente, a imagem adquirida é tridimencional (sagital, frontal, transversal) . O LCCr é difícil de ser visualizado por RM por imagem simples, devido ao seu trajeto oblíquo na articulação, todavia, com a imagem seqüenciada e tecnologia de reconstrução, é possível a observação de sua integridade (MANCINI, M. , 2006).
O diagnóstico diferencial de causas de claudicação no membro pélvico por lesão no ligamento cruzado e mudanças na articulação inclui as hemartroses (por doença de VON WILLEBRAND’S ou trombocitopenia imunomediada), osteossarcoma (freqüente na epífese proximal da tíbia) e sarcoma de célula sinovial ou ainda artrite imunomediada (HARASEN, G., 2002).
2.3 TRATAMENTO
O tratamento das lesões do LCCr pode ser conservador ou cirúrgico. A seleção do tratamento leva em consideração aspectos como peso corporal, função e temperamento do paciente, tempo de evolução da lesão, custo e a preferência do cirurgião (GAGLIARDO, K.M.,2003).
O tratamento clínico conservador consiste basicamente na restrição da atividade física (apenas breves caminhadas), uso de analgésicos, manejo da obesidade e fisioterapia (GAGLIARDO, K.M., 2003; COMERFORD, E.J., 2007). Os autores que comparam as duas modalidades de tratamento consideram que resultados satisfatórios podem ser obtidos principalmente em cães de pequeno porte, com peso corporal inferior a 15Kg (BUQUERA,C.et al., 2002). Existe quase um consenso de que cães de grande porte não respondem a esse tipo de terapia, sendo então beneficiados pela terapia cirúrgica (GAGLIARDO,K.M., 2003).
A osteoartrite secundária à lesão do LCCr também deve ser tratada buscando-se a analgesia, controle da inflamação, limitação aos danos dos tecidos articulares e tentativas de cicatrização da cartilagem articular (VOLPI,R.S. et al., 2005). Parte destes objetivos pode ser obtida com medicamentos condromoduladores.
Testes experimentais observaram melhora na função do membro após tratamento com sulfato de condroitina associada à glucosamina ou com precursores de glicosaminoglicanos em modelos de sinovite ou osteoartrite sem instabilidade articular. Em um outro estudo foi verificada melhora macroscópica em modelos nos quais a osteoartrite foi induzida pela ruptura do LCCr e os pacientes submetidos ao tratamento com sulfato de condroitina . Aliás, este modelo de indução da osteartrite por instabilidade articular, provocada mediante ruptura do LCCr foi descrito em vários estudos (VOLPI, R.S. et al., 2005).
Os glicosaminoglicanos polissulfatados já demonstraram experimentalmente reduzir a gravidade da osteoartrite secundária à lesão do LCCr . O sulfato de condroitina (glicosaminoglicano monossulfatado) tem sido investigado em estudos bioquímicos, graças ao seu papel na fisiologia da cartilagem articular . Entre as propriedades condroprotetoras destaca-se a ação inibitória de enzimas de degradação da cartilagem e entre
as propriedades condroestimuladoras considera-se o aumento da síntese de proteoglicanos pelos condrócitos (VOLPI, R.S. et al., 2005).
A instabilidade resultante da lesão do LCCr conduz a alterações degenerativas progressivas dentro de poucas semanas. Este fato justifica o reparo cirúrgico do LCCr, objetivando a correção da instabilidade articular e alívio da dor aguda (BUQUERA, C. et al., 2002).
A maioria dos cirurgiões dá preferência ao tratamento cirúrgico para a ruptura do LCCr . Mesmo com o tratamento cirúrgico instituído, o movimento de gaveta cranial ainda pode ser encontrado, ainda que acredite-se que somente com a instabilidade superior a 5 mm é que ocorrerá progressão da osteoartrite (GAGLIARDO, K.M., 2003). A estabilidade articular pós-operatória é a meta desejada, mas nem sempre se correlaciona com a função clínica e os proprietários devem ser esclarecidos que a degeneração articular não cessa completamente mesmo após uma reparação cirúrgica bem executada (RAISER, A.G., 2003).
Existem mais de 100 técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento da ruptura do LCCr que são basicamente divididas em duas principais categorias: extra-articulares e intra-articulares (BUQUERA, C. et al., 2002).
Independente da técnica cirúrgica a ser escolhida, o joelho e submetido a artrotomia exploratória e irrigado com solução salina estéril (ANEXO 3). A membrana sinovial deve ser inspecionada, osteófitos devem ser removidos e os meniscos inspecionados cuidadosamente (GAGLIARDO, K.M.,2003).
A técnica escolhida , depende exclusivamente do cirurgião que levará em consideração o peso e porte do animal, seu nível de atividade e a duração da lesão, isto é, sua cronicidade (RAISER, A.G., 2003).
As técnicas extra-articulares são consideradas
vantajosas em cães de porte pequeno e necessárias quando há lesão ligamentar crônica,
pois as alterações existentes dentro da articulação criam um ambiente adverso para a
utilização de uma técnica de reparo intra-articular (RAISER, A.G.,2003).
Os procedimentos extra-articulares envolvem uma grande variedade de técnicas de estabilização. A maioria dessas técnicas utiliza sutura de grosso calibre para diminuir a instabilidade articular, embora algumas confiem na transposição de tecidos moles ou ósseos ou na utilização de tecidos biológicos (RAISER, A.G., 2003).
Embora os resultados funcionais dos enxertos
autólogos sejam bastante satisfatórios, discute-se a agressão à área doadora. Os
implantes homólogos constituem uma alternativa atraente na cirurgia do ligamento do
joelho. As principais vantagens do emprego de enxertos autólogos são a menor
morbidade do paciente, menor tempo cirúrgico e menor período de pós- operatório. As
desvantagens seriam o risco de reações imunológicas e potencial de transmissão de
doenças infecciosas (RAISER, A.G., 2003).
A maioria dos reparos extra-articulares promove a estabilização articular através da fibrose peri-articular que é obtida pelo processo inflamatório causada pelo procedimento cirúrgico (RAISER, A.G., 2003).
Frequentemente, as técnicas intra-articulares são realizadas em cães de grande porte ou em cães atléticos (GAGLIARDO,K.M., 2003).
Os problemas vinculados à utilização de enxerto nas técnicas intra-articulares são: a fase de remodelamento, na qual o enxerto pode deformar ou afrouxar, caso o pós- operatório não seja satisfatório e o local de inserção, onde há grande dificuldade de encontrar os pontos isométricos . Ainda os enxertos biológicos necessitam de um período mínimo de vinte semanas para serem revascularizados e sofrerem fibroplasia com conseqüente organização de colágeno, sendo então bastante vulneráveis durante este período (GAGLIARDO, K.M.,2003).
Os materiais freqüentemente utilizados para a reconstrução do ligamento são os aloenxertos constituídos de tendão patelar, fáscia lata, ou a combinação destes dois materiais. Estes oferecem a vantagem de serem coletados em grandes quantidades, de modo que o enxerto possa ficar mais forte. No entanto, a desvantagem, da utilização desse tipo de enxerto é a resposta imune gerada e a inconveniência da coleta e armazenamento(GAGLIARDO, K.M.,2003).
Os enxertos autógenos também são bastante utilizados devido à conveniência da coleta do enxerto diretamente do paciente e em decorrência da ausência da resposta imune. Porém, a grande desvantagem é a resistência inferior, quando comparada com o LCCr. No entanto, os enxertos autógenos podem ser deixados aderidos à sua origem anatômica, tendo como vantagem a transferência gradual de tensões do enxerto para o osso e a desvantagem do ponto de inserção não ser isométrico (GAGLIARDO, K.M., 2003).
Os materiais sintéticos oferecem a conveniência da
disponibilidade em condições simples de armazenamento, ausência da morbidade
associada a coleta do enxerto , e a capacidade de planejar a prótese sob medida. Além
de serem usados como enxertos, os materiais sintéticos podem ser usados como
enxertos biológicos com a intuição de proteger ou fortificar. Dentre estes materiais,
estão o polipropileno e o polietileno (GAGLIARDO, K.M.,2003).
Independente da técnica intra- articular utilizada, é
importante associar uma técnica extra-articular para aumentar a promoção da
estabilidade (GAGLIARDO, K.M.,2003).
A lesão do LCCr pode surgir, por vezes, associada à sinovite linfocítica plasmocítica, cujo tratamento consiste no uso de drogas imunossupressoras e estabilização da articulação, sugerindo-se, nestes casos, o uso de técnica cirúrgica extra-articular. Se tal artrite imunomediada não for detectada durante a cirurgia, a claudicação poderá persistir mesmo após a reparação do ligamento rompido (TATARUNAS, A.C. et al., 2006).
Baseando-se em estudos que verificaram uma diferença
significante na angulação do platô tibial em cães com lesão do LCCr comparado com
cães sem lesão, foi proposta a técnica de osteotomia de nivelamento do platô tibial
(TPLO). Cães com rompimento do LCCr apresentam angulação média do platô tibial de
24,7º e aqueles sem lesão demonstram média de 18,1º. A TPLO é uma técnica cirúrgica
comprovadamente eficaz para o tratamento da lesão no LCCr pois promove uma
melhora funcional no pós–operatório, diminuição da osteoartrite e mais rápido retorno
aos movimentos em relação às técnicas convencionais de reparação (JACKSON, J.,
2007).
GUIMARÃES, A. C. (2006) e ZAMPROGNO, H. (2007) descrevem a osteotomia da porção tibial cranial, sendo realizada com uma serra oscilatória birradial a partir de um acesso medial que se estende desde a patela ao terço médio da tíbia. Nesta técnica, o segmento proximal é rotacionado com base no ângulo do platô tibial calculado a partir de radiografia prévia com o objetivo de se obter um ângulo final entre 5º e 6º. Os segmentos tibiais osteotomizados são estabilizados por uma placa própria para TPLO, moldada de acordo com a necessidade e fixada por seis parafusos (três corticais na porção média e três esponjosos para a porção proximal da tíbia). As recomendações no pós-operatório são: repouso absoluto, antibioticoterapia, analgésico e antiinflamatório não-esteróide, curativo tópico e suplementação com sulfato de condroitina, glucosamina e compostos antioxidantes.
A fisioterapia (natação e caminhadas) também é indicada para o tratamento pós-operatório da lesão do LCCr, pois reforça os tecidos periarticulares e evita atrofia muscular, acelerando a recuperação do paciente (GAGLIARDO, K.M., 2003).
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ruptura do LCCr, é uma doença comum que acomete a articulação fêmoro-tíbio-patelar, produzindo instabilidade e processos degenerativos das articulações, principalmente em cães pesados, de meia idade e idosos.
A lesão do LCCr trata-se de uma alteração complexa, sendo a compreensão dos fatores envolvidos em sua etiopatogenia fundamentais para auxiliar o médico-veterinário na escolha correta do tratamento e no desenvolvimento de novas alternativas terapêuticas.
Os métodos diagnósticos cada vez mais sofisticados e menos invasivos como ressonância magnética, tomografia computadorizada e artroscopia vêm se tornando cada vez mais eficazes, embora alguns sejam ainda inviáveis ou indisponíveis na rotina das clínicas devido custo ou dificuldade profissionais especializados.
A terapêutica cirúrgica é geralmente preferida em relação ao tratamento conservador. A maioria das técnicas cirúrgicas, tanto intra como extra-articulares, apresenta bons resultados. Contudo, ainda não existe uma única técnica aplicável a todos os casos e nem que restaure completamente a biomecânica normal da articulação, prevenindo a evolução da osteoartrite secundária.
Os medicamentos condromoduladores podem ser empregados para desacelerar o processo degenerativo articular no período pós-operatório, promovendo uma melhora mais rápida.
A técnicas extra-articulares e intra-articulares são empregadas para estabilizar a articulação e minimizar a evolução da osteoartrite secundária. A técnica de TPLO parece ser vantajosa ao promover o retorno das funções do membro operado de maneira mais precoce que as técnicas convencionais.
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