INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE SOEBRÁS ACIDENTES COM HIPOCLORITO DE SÓDIO DURANTE O TRATAMENTO ENDODÔNTICO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

SOEBRÁS

ACIDENTES COM HIPOCLORITO DE SÓDIO DURANTE O

TRATAMENTO ENDODÔNTICO

ALUNA: Mariana Matos Kowalski

Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Endodontia do ICS – SOEBRÁS - NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Florianópolis, SC 2014

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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

SOEBRÁS

ACIDENTES COM HIPOCLORITO DE SÓDIO DURANTE O

TRATAMENTO ENDODÔNTICO

ALUNA: Mariana Matos Kowalski

Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Endodontia do ICS – SOEBRÁS - NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Endodontia. ORIENTADOR: CRISTIANI M. C. FIGUEIREDO Florianópolis, SC 2014

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Dedicatória

Dedico este trabalho aos meus pais, Marcelo e Leila, por me proporcionarem a realização de mais essa conquista. Sem eles, com certeza, não teria chego até aqui.

Ao meu namorado e hoje pai do meu filho, Augusto Cesar Wanzuit, pelo carinho dedicado a mim, estar sempre ao meu lado em grandes momentos da minha vida, e me proporcionar o sonho de ser mãe.

Aos meus irmãos, Carolina e Rafael por, simplesmente, sempre estarem ao meu lado.

À minha avó, Sr.ª Aleida Ferrari Kowalski, em especial, por fazer parte da minha vida, mesmo que por apenas alguns anos, mas deixando uma grande marca na minha vida.

Ao meu avo, Sr. Elio Jarbas de Matos, por ajudar financeiramente na realização desse sonho.

E principalmente a Deus, por me propiciar o dom da vida e, consequentemente, despertar um grande interesse pela Odontologia.

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Agradecimentos

Agradeço à Prof.ª Cristiani M. F. Figueiredo, pelo tempo disponibilizado a me ajudar, a sua inteligência, que acrescentou muito em meu trabalho, as suas críticas que foram muito construtivas, enfim, todo o carinho, dedicação e paciência oferecidos a mim.

Agradeço ainda, aos outros professores do curso Prof.ª Jacy, Daniele e Ricardo, por simplesmente estarem presentes , sempre me dando apoio e incentivo para conclusão de mais essa etapa na minha vida.

Agradeço ao meu filho Alexandre, que esta para chegar, e que renova minha vida a cada dia na espera de sua chegada.

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RESUMO

Entre as principais substâncias químicas auxiliares empregadas no procedimento de irrigação, destaca-se o hipoclorito de sódio (NaClO). Esta substância tem sido amplamente utilizada no tratamento endodôntico na etapa de limpeza dos canais. Sua concentração varia entre 0,5% a 5,25% dependendo da diluição e protocolo usado por cada profissional. A determinação da concentração ideal seria, então, aquela que combina máximo efeito antimicrobiano e menor toxicidade. Espera-se que essa solução irrigadora restrinja-se somente ao canal, porém, quando o hipoclorito alcança os tecidos adjacentes, este contato pode ocasionar algumas reações de toxicidade. Evitar o uso indiscriminado do irrigante para prevenir os acidentes de NaOCl seria a melhor solução, porém muitas vezes não é possível impedi-lo. O resultado acidental da extrusão do hipoclorito de sódio é imprevisível sem nível definido em termos de concentração e volume que determinam o a gravidade dos sintomas do paciente. O reconhecimento precoce e manejo adequado dessas complicações pela dentista são essenciais. Por ser um assunto pouco explorado até o momento, esse trabalho visará esclarecer os profissionais da odontologia sobre sua importância e também das consequências que o material pode trazer se não usado corretamente, isto é, mostrar uma revisão crítica da literatura em relação aos danos causados aos tecidos e ao paciente pelo extravasamento de hipoclorito de sódio durante a irrigação, etapa fundamental do tratamento endodôntico.

Palavras - Chave: Hipoclorito de Sódio - Irrigação - Toxicidade - Acidente - Extravasamento

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ABSTRACT

Among the main chemical auxiliaries used in the irrigation procedure, there is sodium hypochlorite ( NaClO ) . This substance has been widely used in mind endodontic cleaning step in the channels. Its concentration varies between 0.5% and 5.25% depending on the protocol and dilution used by each professional. The determination of the ideal concentration would then be one that combines maximum antimicrobial effect and lower toxicity. It is hoped that this irrigating solution restricts itself only to the channel, however, when the hypochlorite reaches adjacent tissues, this contact may cause some reactions of toxicity. Avoid indiscriminate use of irrigant to prevent accidents NaOCl would be the best solution, but it is often not possible to prevent it. The result of accidental extrusion of sodium hypochlorite is unpredictable without definite level in terms of volume and concentration that determine the severity of the patient's symptoms. Early recognition and appropriate management of these complications the dentist is essential. Being a subject little explored to date, this work will aim to clarify dental professionals about their importance and also the consequences that the material can bring if not used properly, that is, to critically review the literature in relation to the damage caused to tissues and the patient extravasation of sodium hypochlorite during irrigation, fundamental step in endodontic treatment.

Key Words: Sodium Hypochlorite - Irrigation - Toxicity - Accident - Extravasation

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SUMÁRIO

3.2. Acidentes com Hipoclorito ... 14

4. DISCUSSÃO ... 26

5. CONCLUSÃO ... 31

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1. INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico se dá por várias etapas e uma delas e de grande importância é a irrigação. Tem–se uma variação quanto aos materiais irrigadores utilizados, porém ainda hoje a substância mais utilizada como irrigante é o Hipoclorito de Sódio. Porém, junto aos aspectos positivos desta substância, pode-se identificar alguns aspectos negativos do mal uso da mesma.

SOARES et al. (2006) afirmam que a efetividade de uma solução irrigadora (capacidade de limpeza, ação antimicrobiana e poder de dissolução tecidual) depende, entre outros aspectos, de seu íntimo contato com o conduto radicular, ou seja, depende da sua capacidade de umectação. Dessa forma, a profundidade com que a cânula de irrigação penetra no canal, o volume e a frequência da irrigação são aspectos que influenciam na competência do agente irrigante. Tal substância é encontrada nas concentrações de 0,5% a 5,25%.

O hipoclorito de sódio (NaOCl) foi indicado pela primeira vez como uma solução anti-séptica por Dakin, em 1915. Tem sido o irrigante mais utilizado na desinfecção dos canais radiculares devido à sua forte atividade antimicrobiana (baseada no seu elevado pH de 11.8) e à sua capacidade de dissolver o tecido orgânico vital e necrótico. Essas características contribuem para que esse material seja tão importante no tratamento endodôntico (NOITES et al., 2009).

BRAITT et al. (2010) relatam que quanto menor a concentração do hipoclorito de sódio, menor espectro bactericida, porém quanto mais alto a concentração usada aumenta –se o risco de toxicidade.

Espera-se que essa solução irrigadora restrinja-se somente ao canal, porém, quando o hipoclorito alcança os tecidos adjacentes, este contato pode ocasionar algumas reações de toxicidade. SALUM et al. (2012) afirmam que a avaliação do potencial citotóxico do NaOCl e o conhecimento dos processos

8 biológicos que ocorrem entre os tecidos são imperiosos para garantir a segurança do procedimento. As consequências podem ser alterações teciduais e reações de hipersensibilidades que podem levar até mesmo a problemas respiratórios.

Diante dessa breve introdução observa-se a importância que o hipoclorito de sódio tem dentro da endodontia, porém com suas particularidades que merecem certa atenção. Esse trabalho visa esclarecer a importância desta solução irrigante e também suas consequências quando não usada corretamente, isto é, mostrar uma revisão crítica da literatura em relação aos danos causados aos tecidos e ao paciente pelo extravasamento de hipoclorito de sódio durante a irrigação, etapa fundamental do tratamento endodôntico.

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2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho será fazer uma revisão crítica da literatura em relação aos danos causados aos tecidos e ao paciente pelo extravasamento de hipoclorito de sódio durante a irrigação, que é uma das etapas do tratamento endodôntico.

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3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1

– Solução Irrigadora

HULSMANN & HAHN (2000) afirmam que a irrigação do canal é uma importante peça na desinfecção e preparo do canal e parte integral dos procedimentos que consistem o tratamento endodôntico, tem como benefícios boa capacidade de dissolver e desinfetar os tecidos.

ESTRELA et al.(2002) afirmam que a seleção da solução irrigadora para uso em canais radiculares infectados impõe prévio conhecimento dos microrganismos responsáveis pela instalação do processo infeccioso, bem como as diferentes propriedades da substância irrigadora. Para a efetiva ação, em detrimento das condições encontradas no canal radicular, é essencial a solução irrigadora apresentar expressiva atividade antimicrobiana e adequada capacidade de dissolução tecidual. O hipoclorito de sódio tem sido eleito como solução irrigadora para uso endodôntico pela maioria dos profissionais. Este fato se deve ao mecanismo de ação desta solução irrigadora, capaz de promover alterações celulares biosintéticas, alterações no metabolismo celular e na destruição de fosfolipídios, pela formação de cloraminas que interferem no metabolismo celular, pela ação oxidante, com inibição enzimática irreversível nas bactérias, e pela degradação de ácidos graxos e lipídeos.

BALTO & AL–NAZHAN (2002) sugerem que limpeza mecânica cuidadosa e irrigação são geralmente suficientes para eliminar a infecção do canal radicular. As propriedades antibacterianas, dissolução dos tecidos e lubrificação canal com hipoclorito de sódio (NaOCl) transforma-o em irrigante mais utilizado como solução em Endodontia, ainda o grau de destruição NaOCl quando entra em contato direto com o tecido é determinado pela duração do contato e a concentração do mesmo.

BEVILACQUA et al. (2004) propõem uma alternativa ao uso do hipoclorito de sódio. Embora exista uma variedade de técnicas de

11 instrumentação, é freqüente a presença de resíduos, bactérias, restos de tecido pulpar e raspas de dentina, após o preparo químico cirúrgico (PQC), os microrganismos podem permanecer em ramificações e irregularidades do sistema de canais radiculares, assim como no interior dos túbulos dentinários. Por essa razão, deve-se combinar o uso de substâncias químicas associadas ao preparo cirúrgico, a fim de potencializar a sanificação. O irrigante ideal deve ser bactericida, dissolver tecidos necróticos ou vivos e não lesar os tecidos periapicais. O hipoclorito de sódio tem sido usado como irrigante endodôntico por mais de quatro décadas. Embora tenha excelente ação antimicrobiana e seja um excelente solvente tecidual, em altas concentrações é tóxico aos tecidos periapicais. Como alternativa, a clorexidina tem se mostrado um excelente agente antimicrobiano, sendo usada desde 1950 em diferentes concentrações e diferentes veículos. Seu grande espectro de atividade antimicrobiana, contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, capacidade em aderir ao tecido dentinário e à membrana mucosa por prolongado tempo, assim como a biocompatibilidade, são algumas propriedades clínicas que justificam seu uso. Possui algumas vantagens em relação ao hipoclorito de sódio, tais como: baixa toxicidade, excelente ação antimicrobiana e substantividade, propagando sua ação por todo interior do canal radicular. Apesar disso, é pouco eficiente na dissolução de tecidos orgânicos, que representa a principal vantagem do hipoclorito sobre a clorexidina.

BORIN et al. ( 2007) relatam que o hipoclorito de sódio foi utilizado pela primeira vez em 1792 com o nome de água de Javele, constituindo-se de uma mistura de hipoclorito de sódio e potássio. Em 1915, Dakin durante a Primeira Guerra Mundial, observou que, embora houvesse a desinfecção da ferida a cicatrização ocorria muito lentamente, em conseqüência da alta concentração de hidróxido de sódio. Propôs, então, o teor de cloro de 0,5% com pH 11, tamponado com ácido bórico 0,4%, o que reduz o pH da solução para em torno de 9, tornando-a mais neutra, menos estável, porém permitindo a ação desinfectante sem ação das hidroxilas livres. Na endodontia seu uso começou em 1917, onde Barret difundiu o uso da solução de Dakin para irrigação de canais radiculares e relatou a eficiência dessa solução como anti-séptico. As soluções cloradas são instáveis por natureza e, por isso, perdem a

12 concentração de cloro ativo com o passar do tempo. Para que as soluções de hipoclorito de sódio possam exercer sua total efetividade é necessário que a concentração seja a mais fiel à que está indicada no rótulo pelo fabricante, ou seja, o produto deve apresentar boa qualidade. Quando uma solução de hipoclorito de sódio apresenta teor de cloro abaixo de 0,3% ela não é efetiva contra alguns microorganismos, como cândida albicans e estreptococus faecalis. Por isso, aconselha-se que as soluções de hipoclorito de sódio sejam adquiridas dentro do prazo de validade e o mais próximo possível da data de fabricação. Devendo ser armazenadas em vidro âmbar ao abrigo da luz e do calor, pois a luminosidade e o calor podem interferir na perda do teor de cloro.

BORIN et al. (2008) observaram que a solução de hipoclorito de sódio, por ser um composto clorado, apresenta acentuada instabilidade. Sabe-se que a efetividade dessa solução como substância química auxiliar depende do teor de cloro presente, ou seja, da sua concentração. Muitos dos insucessos endodônticos podem ser atribuídos a falhas na desinfecção dos canais radiculares, por causa da baixa concentração da solução química empregada. Soluções de hipoclorito de sódio não podem entrar em contato com a luz, por isso devem ser armazenadas preferencialmente em frasco âmbar e em locais isentos de claridade. Quanto mais alta a temperatura do local em que as soluções estiverem guardadas, maior será a perda do teor de cloro. O tempo de armazenamento também interfere diretamente na solução de hipoclorito de sódio, portanto ela deve ser preparada um pouco antes do uso. Ainda a solução não deve entrar em contato com o ar, devendo ser guardada em frascos com tampa firmemente fechada.

TASDEMIR et al. (2008) observaram em seus estudos que o Hipoclorito de Sódio, usado com PUI ( Irrigação Ultrassônica Passiva), remove mais detritos dentina, bactérias planctônicas e tecido pulpar do canal radicular do que a irrigação com seringa, estes dispositivos também aumentam a capacidade de dissolução de tecido e ainda pode promover uma menor extrusão de hipoclorito para região periapical ou não empurrar a solução NaOCl aos tecidos periapicais.

13 FIDALGO et al. (2009) definem que entre as principais substâncias químicas auxiliares empregadas nesse procedimento, destaca-se o hipoclorito de sódio (NaClO). Esta substância tem sido amplamente utilizada, tanto no tratamento endodôntico de dentes decíduos como nos permanentes na etapa de limpeza dos canais. A determinação da concentração ideal seria, então, aquela que combina máximo efeito antimicrobiano e menor toxicidade.

RIBEIRO et al. (2010) consideram que para a escolha da solução de hipoclorito de sódio a ser utilizada na prática clínica, devemos considerar, além da concentração, fatores como o pH, que exercem grande influência sobre as propriedades das soluções de hipoclorito de sódio. No que diz respeito à concentração, relatam que soluções quando em menores concentrações (0.5% e 1.0%) apresentaram vantagens em relação às mais concentradas (5.25%) no que diz respeito a compatibilidade biológica, efeitos sobre a dentina e estabilidade química, apresentando resultados antimicrobianos satisfatórios. Além disso, quando as soluções de hipoclorito de sódio têm seu pH ajustado em valores mais altos (próximos a 11), apresentam boa compatibilidade tecidual, quando em baixas concentrações e superior capacidade de dissolução de tecido orgânico, além de apresentar melhor estabilidade química.

ÁVILA et al. (2010) observaram em seus estudos que os endodontistas desconhecem o valor do pH das soluções de hipoclorito de sódio por eles empregadas; bem como suas condições para estabilidade química do cloro nas soluções e que o hipoclorito de sódio é armazenado, em sua maioria, fora das condições ideais de temperatura.

STOJICIC et al. (2010) sugerem possíveis formas de melhorar a eficácia de preparações de hipoclorito de sódio em dissolução dos tecidos, como o aumento do pH e a temperatura das soluções, ativação por ultrassom e tempo de trabalho prolongado. O aumento da temperatura aumenta a eficácia das soluções de hipoclorito, propõe-se então um pré-aquecimento de soluções de baixa concentração melhora a sua capacidade de dissolver tecido com nenhum efeito sobre a estabilidade de curto prazo. Além disso, a toxicidade sistêmica é

14 menor em comparação com as soluções de concentração mais elevada (a uma temperatura inferior), com a mesma eficácia.

PRETEL et al. (2011) observaram que, ainda hoje, o hipoclorito de sódio nas diferentes concentrações é a solução irrigadora de escolha na Endodontia devido principalmente sua alta capacidade de dissolver material orgânico. A concentração mais indicada nas necroses é 2,5% a 5,25%, pois apresenta melhor efeito antimicrobiano frente a microorganismos resistentes como o Enterococos faecalis e Candida albicans, porém menores concentrações como 0,5% e 1% podem ser usadas nas biopulpectomias. Entretanto, pode-se observar também, que a clorexidina 2% se apresenta como uma solução irrigadora viável, devido suas características específicas de substantividade e seu alto efeito antibacteriano. Porém, mais estudos deverão ser realizados para comprovar seus efeitos na endodontia.

3.2- Acidentes com Hipoclorito

EHRICH et al. (1993) em seu estudo observaram um grande número de casos reportados na literatura relatando casos de acidentes com hipoclorito de sódio, gerando complicações teciduais , devido a uma irrigação inadequada da solução. As sequelas que aparecem imediatamente podem ser dor severa no local, edema, hemorragia profusa intersticialmente através do dente.

GERNHARDT et al. (2004) comentam sobre a importância de se tentar prevenir a extrusão acidental de hipoclorito de sódio para os tecidos adjacentes, onde sugerem que se faça uma radiografia antes de iniciar a irrigação colocando uma lima para ter certeza que está somente dentro do canal ou ainda confirmar com o localizador apical a possível presença de perfurações.

.

MELO et al. (2005) afirmam ser necessário haver cuidado e planejamento em todas as etapas do tratamento endodôntico para que

15 acidentes sejam evitados. Sugerem para tratamento, quando o hipoclorito de sódio é injetado no seio maxilar o uso de amoxicilina como terapia inicial por um período de sete dias visando atingir tanto os microorganismos gram-positivos como os gram-negativos. Os analgésicos e antiinflamatórios devem ser também administrados.

WITTON & BRENNAN (2005) relatam que a destruição de osso periapical devido a infecção crônica e muita força aplicada na seringa para injeção de hipoclorito dentro do canal pode ser fatores que contribuem para o extravasamento de hipoclorito de sódio para região do periápice.

WITTON et al. (2005) recomendam uso de antibióticos para tratamento, no caso de extravasamento de hipoclorito de sódio, devido à presença de tecido necrótico e risco de infecção. Porém, em casos um pouco mais severos, internação e medidas de suporte agressivas podem contribuir para resultados clínicos favoráveis. .

GURSOY et al. (2005) relatam que o hipoclorito de sódio também pode ser injetado acidentalmente quando a solução e anestésicos locais se encontram em frascos semelhantes , o que pode então confundir o profissional e injetar hipoclorito de sódio numa área onde desejava-se realizar a anestesia, podendo ocasionar necrose tecidual .

SOARES et al. (2006) observaram que a profundidade com que a cânula de irrigação penetra no canal, o volume e a frequência da irrigação são aspectos que influenciam na competência do agente irrigante. A irrigação deve ser executada mantendo-se um trajeto de refluxo entre a cânula injetora cilíndrica e o canal radicular. Acidentes graves provocados pela injeção da solução no tecido periapical, tem como conseqüências dor intensa, edema imediato dos tecidos adjacentes, hemorragia no canal radicular e interstício na pele e mucosa (equimose), necrose tecidual, infecção secundária com formação de abcesso e parestesias persistentes, conforme figura abaixo. Há relatos de pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio que, além de

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apresentarem as alterações teciduais citadas, exibem concomitantemente problemas respiratórios. O tratamento em tais casos serve apenas como atenuante, e deve-se aguardar a remissão dos sintomas por meio de acompanhamento do paciente.

Figura 1 retirada do artigo WITTON, R e BRENNAN, P. A. Severe tissue damage and neurological deficit following extravasation of sodium hypochlorite solution during routine endodontic treatment. British Dental Journal, Portsmouth, UK, v.198 , n.12, 2005.

KEÇECI et al. (2006) relatam algumas precauções para se tentar prevenir o acidente com hipoclorito de sódio. A utilização de isolamento absoluto é necessária para evitar o contato da solução com os tecidos moles e a sua aspiração. Olhos do paciente e do operador devem ser protegidos de forma eficaz. A agulha de irrigação não deve ser presa e um orifício lateral na agulha deve estar presente, conforme figura abaixo. A irrigação deve ser feita sob a pressão constante e de forma passiva para eliminar uma ligação com a

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região periapical. E ainda, uma radiografia inicial que determine o comprimento de trabalho, pode minimizar a gravidade da complicação. Estudos tem observado que uma das causas dos acidentes com hipoclorito de sódio é a ausência de uma radiografia inicial.

MEHDIPOUR et al. (2007) afirmam que o hipoclorito de sódio é citotóxico para tecido. Quando ele entra em contato com o tecido, provoca hemólise e ulceração, inibe a migração de neutrófilos, e danos nas células endoteliais e fibroblastos. A severidade da reação depende da concentração da solução, o pH, e a duração da exposição. O Hipoclorito de Sódio tem um pH de 11 e 12,5, o que provoca lesões principalmente pela oxidação de proteínas.

SPENCER et al. (2007) afirmam não haver um consenso universal em relação a concentração de hipoclorito de sódio usada para irrigação dos canais. As concentrações usadas variam de 5,25% para baixo dependendo da diluição e protocolo usado por cada profissional. Como é um agente branqueador, o derramamento acidental desse material pode ocasionar manchamento na roupa do paciente ( como mostra figura abaixo) , pode também respingar no olho do paciente o que poderia estar causando visão turva e desigual e coloração da córnea. Lesões na pele, mucosa oral e reações alérgicas ao hipoclorito de sódio também podem ser vistas.

18 Figura demonstrando o manchamento de roupas que entraram em contato com Hipoclorito de Sódio. Retirado do site http://1.bp.blogspot.com/_kJa0omX5Ves/S-FToWBsUiI/AAAAAAAAEdw/FJs-Rqp94lk/s400/DSC08063.JPG Acessado em 07/01/2014.

MOHAMMADI (2008) muitas complicações do uso de Hipoclorito de Sódio aparecem devido a acidentes como extravasamento do produto para além do ápice que podem causar violentas reações nos tecidos adjacentes caracterizadas por dor, inchaço, hemorragia, e alguns casos, desenvolvimentos de infecção secundária e parestesia, como demonstra a figura abaixo:

19 Figura retirada do artigo HULSMANN, M e HAHN, W. Complications during root canal irrigation –literature review and case report. International Endodontic Journal, Göttingen. v. 33, p. 186-193, 2000.

KLEIER et al. (2008) sugerem a marcação do comprimento de trabalho na agulha de irrigação, agulha solta no canal não usando força excessiva na seringa e ainda a presença de um corte na ponta da agulha mantendo um movimento constante da mesma o que poderia diminuir o risco de acidentes com hipoclorito de sódio.

MOTTA et al. (2008) alertam que manter a solução irrigadora em tubetes anestésicos facilita a irrigação, porém tem alto risco pois podem ser confundidos durante o procedimento , considerando que os dois procedimentos são usados durante o tratamento endodôntico, anestesia e irrigação com hipoclorito de sódio. Ainda, foi demonstrado que o efeito deletério desta solução depende de sua concentração, pH, osmolaridade e a natureza do contato.

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NOITES et al. (2009) observam que canais radiculares com forame apical amplo, ou reabsorções radiculares, podem permitir a saída de um grande volume de solução de hipoclorito de sódio para a região periapical, principalmente quando se pressiona demasiado o êmbolo da seringa no momento da irrigação. Para evitar a extrusão do hipoclorito de sódio para além do ápice, a agulha de irrigação não deve ficar justa ao canal, o seu tamanho deve ser pelo menos 2 mm inferior ao comprimento de trabalho e o hipoclorito de sódio não deve ser injetado fazendo pressão.

CAMÕES et al. (2009) observaram em seus estudos que , em todas as amostras analisadas, a inserção de uma lima #15 nos canais para patência apical , ou seja , para garantir o acesso direto ao forame apical , foi suficiente para a ocorrência de extrusão do irrigante à região periapical mesmo com a agulha colocada livremente na entrada do canal e o irrigante injetado sem pressão.

ESCOBAR et al. (2010) sugerem que na escolha da solução de irrigação do tratamento endodôntico não deve ser apenas considerada como agentes quelantes ou antibacterianas, mas a repercussão biológica de sua extrusão acidental em tecido hospedeiro deve também ser considerada. Assim, um irrigante ideal seria o que combina um efeito solvente e antibacteriano máximo sobre o tecido orgânico e inorgânico, com o mínimo efeito tóxico no tecido periapical.

BRAITT et al. (2010) propõem que aumentando-se a concentração de cloro ativo do hipoclorito de sódio para maior efetividade bactericida aumenta-se também a sua toxicidade. Portanto, esta substância deve aumenta-ser usada com precaução na terapia endodôntica, uma vez que é uma substância capaz de causar hemólise, ulcerações, inibição da migração de neutrófilos, danos ao endotélio e aos fibroblastos. A literatura dispõe de muitos relatos sobre acidentes com soluções de hipoclorito de sódio. A mais comum é a injeção inadvertida nos tecidos periapicais. Há também a injeção de hipoclorito de sódio nos seios maxilares, infiltração através de perfurações laterais da raiz,

21 injeção acidental no lugar de uma solução anestésica, ou ainda o espalhamento dentro dos olhos, sobre a pele.

FABRO et al. (2010) após realizarem alguns estudos conseguiram observar que nenhuma das soluções independentes de seu teor ativo é capaz de eliminar totalmente o Enterococcus faecalis no canal radicular. Teores de concentrações maiores possuem durabilidade maior, por demorar mais tempo para perder seu cloro ativo, e as concentrações mais baixas podem se tornar fracas demais para o efeito desejado. A concentração de 5.25% é mais eficaz, porém seu efeito deletério quando há ocorrência de algum acidente se torna mais agressivo.

Segundo WANG et al. (2010) sugerem radiografias iniciais que devem ser realizadas para verificar o comprimento do canal. Cuidadosa avaliação da integridade dos canais individuais é essencial. É importante evitar sempre a ligação da agulha de irrigação na parede do canal. Um movimento de ejeção suave deve ser usado.

MITCHELL et al. (2010) apresentaram em seu estudo um sistema mais moderno de irrigação de pressão negativa chamado EndoVac foi desenvolvido para uma possível irrigação com menor chance de extravasamento, onde se pode observar uma aspiração intracanal ao mesmo tempo em que se irriga o canal ocasionando uma extrusão limitada de irrigante além do forame.

ROBOTTA & WEFELMEIER (2011) relatam que a prática de injetar hipoclorito de sódio ao invés de anestésico local esta presente em nossa clínica diária. Armazenar hipoclorito de sódio em tubetes anestésicos pode ser bastante perigoso. Deve ser colocado somente em seringas próprias para irrigação que são facilmente identificadas e sempre checadas antes da inserção dentro do canal, conforme figura abaixo:

22 Figura 2 – Seringa para irrigação com Hipoclorito de Sódio e Sugador Endodôntico. Acessada em 07/01/2014 no site: http://www.endonline.com.br/bookline/arsenal_arquivos/irraspfkg.jpg

MITCHELL et al. (2011) em um estudo, constataram que o grau de extrusão depende do sistema de irrigação, onde foi comparado alguns sistemas de como irrigação ultrassónica passiva, pressão negativa apical ou o sistema mais convencional onde se utiliza o sistema de seringa e agulha dentro do canal. Observou-se que a irrigação com seringa e agulha resulta em uma maior extensão da extrusão aos tecidos adjacentes.

WAKNIS et al. (2011) ressaltam a importância de avisar o paciente caso ocorra o extravasamento. Diluir o hipoclorito de sódio no local do extravasamento e utilização de esteróides injetados diretamente no local parece ter grande valor.

TEGGINMANI et al. (2011) consideram que os benefícios da irrigação NaOCl para o sucesso da terapia endodôntica e raridade das complicações, a utilização continuada de hipoclorito de sódio é justificada. Mas, o clínico deve sempre ter em mente os riscos potenciais associados a ela. Assim as precauções possíveis para evitar tal complicações. A boa notícia é que essas complicações demonstram ter insignificante efeito sobre o sucesso do tratamento do canal radicular posteriormente.

23 SALUM et al. (2012) em seu estudo afirmam que as manifestações normalmente iniciam 15 - 30 minutos após o período de exposição ao antígeno, embora às vezes possa ter início mais demorado, levando de 10 a 12 horas. Anti-histamínicos são os medicamentos que devem ser prescritos para os casos com manifestações locais, juntamente com analgésicos para o controle da dor. Quando ocorrem manifestações sistêmicas, geralmente são utilizados imunossupressores, como os corticosteroides, e para reversão do quadro de choque faz-se necessária à injeção imediata de epinefrina. Antibióticos podem ser necessários em alguns casos, como injeção acidental do NaOCl em dentes com grandes lesões periapicais associadas. O sucesso da terapia endodôntica depende muito do procedimento de limpeza dos sistemas de canais radiculares, o qual, por sua vez, tem como objetivo reduzir o número de microrganismos presentes na luz dos canais e dos túbulos dentinários.

BEHRENTS et al. (2012) ressalvam que o uso da tomografia Cone Beam antes de um tratamento de canal pode identificar fatores de risco de um acidente de hipoclorito de sódio , ou seja , fenestração bucal com protrusão da raiz vestibular para o espaço do periósteo, perfurações ou fraturas e que poderia ajudar para um melhor planejamento. Tomando a tomografia após o acidente com hipoclorito de sódio é útil para determinar a causa de acidente e que permite um tratamento rápido e eficaz de sintomas. O volume da tomografia é uma ferramenta de imagem de alta performance, pois mostra a complexidade dos canais radiculares em três dimensões . Neste caso, é também útil para determinar se não houve perfuração, sem ter que reabrir a cavidade de acesso. Isso impede uma perca de tempo, tanto para o paciente e o endodontista.

DINESH et al. (2013) afirmam não existir nenhuma terapia padrão para o tratamento das complicações após o acidente com hipoclorito de sódio porque são raras e esporádicas. Inchaço dos tecidos (figura abaixo) pode, potencialmente, ser minimizado pelo uso compressões com gelo. Se o paciente é tratado sob anestésicos eles podem não sentir dor imediatamente. Se houver dor leve a moderada podem ser tratados com analgésicos, tais como o

24 ibuprofeno e paracetamol. Antibióticos orais podem também ser prescritos para minimizar o risco de infecção bacteriana secundária. Registros do paciente incluindo ocorrência do acidente, concentração, volume de solução de hipoclorito de sódio devem ser documentadas. As fotografias clínicas podem também ser adequadas.

Figura mostrando inchaço de tecidos . Retirada do artigo BEHRENTS, K. T. et al. Sodium hypochlorite accident with evaluation by cone beam computed tomography. International Endodontic Journal, San Antonio, v.45, p.492–498, 2012.

PRIYANKA (2013) afirma que Flare-ups são ocorrências indesejáveis no curso do tratamento endodôntico que causa sofrimento para o paciente e operador. Os dentistas devem empregar medidas adequadas em uma tentativa de impedir que oocorrência de crises e deve ser capaz de tratar a eficiência quando eles ocorrem. Sugere que uma das causas desses Flare-Ups pode ser ocasionada pela extrusão acidental de hipoclorito de sódio na região periapical. Observa que o hipoclorito de sódio tem excelente eficiência antimicrobiana, e capacidade de dissolver necrótica, bem como o tecido vital. A extrusão de Inadvertida de irrigantes além do forame apical vai levar a reações violentas como dor, inchaço, hematoma, sensação de queimação, ulceração, necrose dos tecidos(figura abaixo). Além disso, a pressão excessiva durante a irrigação irá causar grandes quantidades de irrigante para entrar em contato com os tecidos periapicais.

25 Figura demonstrando área do palato com presença de ulceração e tecido necrótico causado pelo extravasamento de Hipoclorito de Sódio. Imagem retirada do artigo GURSOY, U. K et al. Palatal mucosa necrosis because of accidental sodium hypochlorite injection instead of anaesthetic solution. International Endodontic Journal, Sivas, v.39, p. 157-161, 2006

BITHER & BITHER (2013) recomendam evitar o uso indiscriminado do irrigante para prevenir os acidentes de NaOCl. Se existir uma perfuração ou um ápice aberto, então um cuidado extra deve ser exercido para impedir um acidente ou uma alternativa a irrigação com NaOCl deve ser considerada. O resultado acidental da extrusão do hipoclorito de sódio é imprevisível sem nível definido em termos de concentração e volume que determinam o a gravidade dos sintomas do paciente. O reconhecimento precoce e manejo adequado dessas complicações pela dentista são essenciais.

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4. DISCUSSÃO

Devido a propriedades como ação antimicrobiana, dissolução de material orgânica e baixo custo fazem com que o hipoclorito de sódio seja o irrigador endodôntico de primeira escolha. O hipoclorito de sódio é a solução mais usada por ser capaz de promover alterações celulares biossintéticas, alterações no metabolismo celular e na destruição de fosfolipídios, pela formação de cloraminas que interferem no metabolismo celular, pela ação oxidante, com inibição enzimática irreversível nas bactérias, e pela degradação de ácidos graxos e lipídeos. A solução utilizada deve estar dentro dos padrões quimicamente aceitáveis para que suas propriedades sejam desempenhadas. Além disso, para alcançar o objetivo de sanificação, deve-se controlar também o volume de solução utilizada e o tempo de contato da mesma com o canal radicular durante o preparo químico mecânico. (ESTRELA et al. 2002, BORIN

et al. 2007, SALUM et al. 2012).

A clorexidina pode ser uma alternativa no tratamento de infecções endodônticas posto que, na concentração de 2,0 %, tanto gel quanto líquida, é capaz de criar maior inibição de microrganismos que o hipoclorito em concentrações equivalentes, sendo mais eficaz e atóxica, possuindo substantividade elevada e baixa tensão superficial (BRAITT et al. 2010, PRETEL et al. 2011). Porém, a clorexidina é um material que não tem aceitação total, pois aparenta ser menos efetiva que o hipoclorito de sódio, é pouco eficiente na dissolução de tecidos orgânicos (BEVILACQUA et al. 2004, ZAHED 2008). Para ESCOBAR et al. (2010) a escolha da solução irrigadora não se deve apenas por suas propriedades bacterianas e quelantes mas a repercussão biológica que sua extrusão acidental em tecido hospedeiro também deve ser considerada.

Uma solução ideal seria aquela que tenha altos efeitos antimicrobianos e mínima toxicidade. Uma solução de hipoclorito de sódio a 5 % é fortemente bactericida , mas altamente tóxica e uma solução de hipoclorito de sódio a 0,5% embora sejam menos irritantes , seus efeitos antimicrobianos são

27 mínimos, não havendo uma concentração definida que seja universalmente aceita. (MELO & OLIVEIRA 2005, NOITES et al. 2009, BRAITT et al. 2010)

Segundo GURSOY et al.(2006) & SOARES et al. (2007) todas as concentrações em hipoclorito de sódio mostraram poder antibacteriano, inclusive para a concentração de 1%. Ainda STOJICIC et al. (2010) afirmam que aquecendo uma solução de menor concentração antes do procedimento temos efeitos semelhantes a soluções de maior concentração e o efeito citotóxico é bem menor.

Todas as concentrações de hipoclorito de sódio variando entre 0,5 % a 5,25% possuem algum poder de citotoxicidade. A solução deve ser usada nas menores concentrações possíveis devido aos resultados negativos no que tange à toxicidade. O hipoclorito de sódio usado em menores concentrações (0.5% e 1.0%) apresentam vantagens em relação às mais concentradas (5.25%) no que diz respeito a compatibilidade biológica, efeitos sobre a dentina e estabilidade química, apresentando resultados antimicrobianos satisfatórios. (FIDALGO et al. 2009, RIBEIRO et al. 2010, SALUM et al. 2012). Já FABRO et

al. (2010) preconizam que o hipoclorito de sódio a 5.25% produz melhores

resultados, porém como irrigante nenhuma das soluções entre 0,5% a 5,25% é capaz de eliminar totalmente o Enterococcus faecalis no canal radicular. Para ÁVILA et al. (2010) & BORIN et al. (2008) o pH e a temperatura de armazenamento do Hipoclorito de Sódio influenciam sobre a estabilidade química das soluções.

Para se evitar a injeção acidental de hipoclorito de sódio para as regiões adjacentes ao canal é preciso calibrar a agulha 02 a 03 mm do ápice radicular. Além disso, é preciso realizar o procedimento de irrigação de forma lenta e não ríspida e que a agulha de irrigação trabalhe livre ao longo do canal radicular sem haver travamento. O menor segmento do trajeto de refluxo situa-se no nível da ponta da cânula injetora, denominado área de refluxo, imprescindível para o retorno do líquido irrigador; quanto menor ele for, mais difícil será a saída desse líquido do canal radicular (EHRICH et al.1993, MELO & OLIVEIRA 2005, SOARES et al. 2007). TASDEMIR et al. (2008) sugere a irrigação com

28 ultrassom ao invés da seringa e agulha. E um estudo realizado por CAMÕES et

al. (2009) observaram que apenas o uso de uma lima #15 para realizar a

patência apical já é suficiente para ocorrer algum extravasamento da solução nos tecidos adjacentes.

GERNHARDT et al. ( 2004) dizem que antes de qualquer técnica de irrigação deve se fazer uma radiografia com um instrumento dentro do canal a uma distancia de 1 – 3 mm do ápice radiográfico para confirmar a integridade do canal e ainda uso de localizadores apicais para confirmação de possíveis reabsorções. Para BEHRENTS et al. (2012) o uso da Tomografia Cone Beam é essencial antes de um tratamento de canal que pode identificar fatores de risco de um acidente de hipoclorito de sódio. E ainda uma tomografia pós acidente é importante também para determinar a gravidade do acidente. Já MITCHELL et

al. (2010) afirmam que a profundidade de penetração da agulha é dependente

do tamanho e morfologia de cada canal Dá como alternativa a irrigação convencional com agulha o uso de ENDOVAC onde ressaltam que o risco de extravasamento é muito menor. E para KEÇECI et al. (2006) & NOITES et al. (2009) além dessas prevenções para se evitar um extravasamento para região do periápice, devemos cuidar também com possíveis acidentes extraorais como manchamento de roupas do paciente, danos oftálmicos se em entrar em contato com os olhos, reação alérgica ao hipoclorito de sódio, injeção de hipoclorito de sódio ao invés de anestésico.

Para WITTON & BRENNAN (2005) a destruição óssea periapical devido à infecção crônica e muita pressão durante a irrigação leva-se a entrada de hipoclorito de sódio para os tecidos moles. Já para HULSMANN & HAHN (2000) & BALTO & AL–NAZHAN (2002) os acidentes ocorrem como um resultado da abertura de acesso insuficiente, determinação incorreta de comprimento de trabalho endodôntico, ampliação iatrogênica do forame apical, acunhamento da agulha de irrigação, e uma perfuração lateral. Para KLEIER

et al. (2008) os pré-molares e molares superiores em pacientes do sexo

feminino com história clínica de uma necrose pulpar e radiolucência periapical são mais propensos a acidentes com hipoclorito de sódio devido a proximidade das raízes à superfície óssea labial. PRIYANKA (2013) acredita que uma causa

29 bastante comum da existência dos Flare-Ups (dor pós-operatória) pode estar relacionada com extravasamento da solução de hipoclorito de sódio para região dos tecidos adjacentes ao ápice.

Segundo SPENCER et al. (2007), MOHAMMADI (2008), MOTTA et al. (2009) as consequências de um extravasamento pode causar edema doloroso inicial que permanece localizado ou podem espalhar-se para os tecidos adjacentes. Respostas locais graves são seguidas por necrose significativa dos tecidos circundantes e grande edema, ainda uma possível obstrução das vias aéreas superiores e complicações neurológicas além de complicações que podem ocorrer quando o hipoclorito extravasa fora do canal, são eles, manchamento de roupas quando em contato, complicações oculares , complicações na pele e ainda comprometimento de tecidos extraorais e ainda reações adversas com pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio.

Para MEHDIPOUR et al. (2007) & TEGGINMANI et al. (2011) as consequências mais comuns de um acidente com hipoclorito de sódio são: gosto desagradável, dano ao tecido, e corrosão dos artigos metálicos. Mas o estrago verdadeiro ocorre quando se trata do contato direto com o tecido vital saudável. Exceto por epitélio fortemente queratinizado como a pele, provoca inflamação grave e destruição celular em todos os tecidos. Tem capacidade não específica para oxidar e hidrolisar. Diretamente, danifica as células endoteliais dos capilares, artérias e veias causando hemorragia profusa tanto dentro dos tecidos como através do canal radicular. Provoca hemólise e ulceração, inibe a migração de neutrófilos e danifica células fibroblásticas. WANG et al. (2010) acreditam que as consequências ocorrem em uma ordem. Quando o hipoclorito de sódio é inadvertidamente forçado para dentro dos tecidos periapicais, a seqüência de lesões parece seguir um padrão típico: 1) dor aguda, inchaço e vermelhidão, 2) contusões, 3) Inchaço progressivo envolvendo a região infra-orbital ou ângulo da boca 4) hemorragia abundante, muitas vezes manifestando intraoralmente ou orifício do dente; 5) dormência ou fraqueza do nervo facial, e 6) a infecção secundária, sinusite e celulite. Ao contrário de ROBOTTA & WEFELMEIER (2011) que observaram apenas em poucos casos a infecção secundária.

30 Para o tratamento de acidentes com hipoclorito de sódio deve-se manter a calma e informar ao paciente sobre a causa e natureza da complicação, irrigar imediatamente com solução salina normal, diluindo o hipoclorito de sódio, compressas de gelo por 24 horas (15 min) para minimizar o inchaço. Para o controle da dor, anestesia do nervo, analgésicos, por 3 a 7 dias, a cobertura de antibiótico profilático de 7 a 10 dias para prevenir a infecção secundária. Se apresentar infecção; esteróide terapia com metilprednisolona, durante 2 a 3 dias para controlar a inflamação, contato diário para monitorar a recuperação, tranquilizar o paciente sobre a longa reação inflamatória, monitorar o paciente para o controle da dor, infecção secundária. O uso de esteróides injetados diretamente no local, também podem minimizar o dano. E acreditam ser possível que estes pacientes podem ser acompanhados como doentes em ambulatório, internação e medidas de suporte agressivas o que contribui para fechar monitoramento e resultados clínicos favoráveis. (WITTON

et al. 2005; WAKNIS et al. 2011& BITHER & BITHER 2013). Para DINESH et al. (2013) não há um padrão para o tratamento de acidentes, recomendam o

tratamento conforme o grau do acidente, pois acreditam ser raras e esporádicas. Apenas relatam a importância de registros do paciente incluindo ocorrência do acidente, concentração, volume de solução de hipoclorito de sódio devem ser documentadas, e ainda, se possível, fotografias clínicas.

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5. CONCLUSÃO

Nesse estudo pode-se observar que o hipoclorito de sódio continua sendo o material mais usado para irrigação dos canais radiculares, isso se deve as suas propriedades químicas e físicas que contribuem para tal escolha, isto é, capacidade bactericida e dissolução de matéria orgânica.

Observa-se não existir uma concentração definida que seja universalmente aceita, variando entre 0,5% a 5,25%.. O Hipoclorito de Sódio é um excelente material para exercer a função, mas deve ser usado com bastante cautela, pois seu uso indevido podem gerar alguns acidentes causando certos danos ao paciente e preocupação do profissional.

O resultado acidental da extrusão do hipoclorito de sódio é imprevisível sem nível definido em termos de concentração e volume que determinam a gravidade dos sintomas do paciente. Os acidentes variam desde um manchamento de roupas, respingar nos olhos, lesões na pele, mucosa oral, reações alérgicas até o extravasamento na região periapical do dente, o que causa consequências um pouco maiores como dor severa, edema e hemorragia.

Para o tratamento de acidentes com hipoclorito de sódio preconizam manter a calma e informar ao paciente sobre a causa e natureza da complicação. O reconhecimento precoce e manejo adequado dessas complicações pelo dentista são essenciais. Colocar em prática nossos conhecimentos para que esse acidente seja tratado da melhor maneira possível, tentando assim amenizar os danos causados ao paciente, com o uso de anti-alérgico, analgésico e às vezes antibiótico.

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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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