UTILIZAÇÃO DA ALGOMETRIA DE PRESSÃO NA
DETERMINAÇÃO DOS LIMIARES DE PERCEPÇÃO
DOLOROSA TRIGEMINAL EM VOLUNTÁRIOS SADIOS
Um novo protocolo de estudos
Elcio Juliato Piovesan
1, Claudio Estevão Tatsui
2, Pedro André Kowacs
1,
Marcos Cristiano Lange
3, Carlos Pacheco
4, Lineu Cesar Werneck
5RESUMO - Algometria de pressão é uma técnica que mensura a fisiologia do sistema nociceptivo. Atuando diretamente sobre os nociceptores periféricos responsívos aos estímulos pressóricos esta técnica permite o estudo da integridade nociceptiva em indivíduos normais ou portadores de diferentes síndromes álgicas. Foram testados 29 voluntários assintomáticos em que pesquisamos os limiares de percepção dolorosa, mensurando-os de forma direta sobre a emergência dos nervos supra-orbital, infra-orbital, mental. Registramos os seguintes valores médios algométricos: nervo mental direito 46,2 Kg/cm2 e esquerdo 48,6 Kg/cm2; nervo
supra-orbital direito 47,7 Kg/cm2 e esquerdo 45,2 Kg/cm2; nervo infra-orbital direito 53,9 Kg/cm2 e esquerdo
55,4 Kg/cm2. Após revisão dos princípios de utilização da algometria, validamos este protocolo apresentando
os valores médios obtidos pela mensuração do sistema trigeminal comparando-os posteriormente com uma região inervada pelos primeiros ramos cervicais (nervo occipital maior) e região do músculo temporal. PALAVRAS-CHAVE: algometria de pressão, limiar, nocicepção, percepção dolorosa.
Using algometry of pressure measuring the threshold of trigeminal pain perception in normal volunteers: a new protocol of studies
ABSTRACT - Algometry of pressure is a technique that measures the physiology of the nociceptive system. Acting directly on the responsive peripheral nociceptors to pressure stimuli, this technique allows the study on nociceptive integrity in normal subjects or having different algic syndromes. Utilizing 29 asymptomatic volunteers, the threshold of the painful perception was studied, measuring them in a direct way over the emergence of the supra-orbital, infra-orbital and mental nerves. The following algometric average were recorded: right mental nerve 46.2 Kg/cm2 and left 48.6 Kg/cm2 ; right supra-orbital nerve 47.7 Kg/cm2 and left
45.2 Kg/cm2; right infra-orbital nerve 53.9 Kg/cm2 and left 55.4 Kg/cm2. After reviewing the principles of the
algometry utilization, we have validated this protocol, showing the average values obtained by measuring the trigeminal system, afterwards comparing them with an inervated region by cervical branches (major occipital nerve) and the temporal muscle.
KEY WORDS: algometry of pressure, nociception, pain perception, threshold.
Setor de Cefaléias, Especialidade de Neurologia, Departamento de Clínica Médica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR): 1Neurologista, 2Residente de Neurocirurgia, 3Estudante de Medicina bolsista do CNPq, 4Estudante de Medicina, 5Professor
Titular de Neurologia.
Recebido 14 Agosto 2000, recebido na forma final 21 outubro 2000.Aceito 22 Outubro 2000.
Dr. Elcio Juliato Piovesan Serviço de Neurologia, Hospital de Clínicas da UFPR Rua General Carneiro 181, 12 andar, sala 1236 -80060-900, Curitiba PR - Brasil. Email: piovesan@avalon.sul.com.br
A algometria, algesimetria ou dolorimetria de
pressão é uma técnica que visa quantificar através
de estímulos físicos (pressão sobre os nociceptores)
a capacidade de percepção e de tolerância dolorosa
1.
Nos últimos anos esta técnica tem despertado
inte-resse dos pesquisadores, utilizando-a para diferentes
propósitos científicos. Na pesquisa em cefaléias, a
maioria dos estudos foi realizada sobre estruturas
musculares, inervadas ou não pelo trigêmeo e
ra-ramente sobre a emergência de ramos do trigêmeo
2.
O objetivo deste estudo é estabelecer uma
meto-dologia para investigar a nocicepção trigeminal
(atra-vés da pesquisa direta sobre seus ramos). Desta
for-ma criamos um protocolo de estudos algométricos
aplicados a indivíduos assintomáticos valindando-o
e estabelecendo-se referência para futuros estudos
envolvendo pacientes portadores de cefaléia.
MÉTODO
Para a realização da algometria, utilizou-se o algômetro, marca Somedic Sales AB, de fabricação sueca. O algômetro é um dispositivo mecânico formado basi-camente por um pistão que registra (através de dispositivo eletrônico) a pressão aplicada sobre determinadas su-perfícies (Fig 1). Este é constituído basicamente de quatro estruturas: 1-Superfície de estimulação; 2- Painel de controle eletrônico; 3-Corpo do aparelho; 4- Cabo de inter-rupção. Na superfície de estimulação encontramos três sondas probes de estimulação que apresentam diâme-tros entre 0,5, 1 e 2 cm, utilizados de acordo com as necessidades do estudo.
O procedimento algomêtrico foi realizado procurando-se determinar os valores de percepção dolorosa, para o primeiro ramo do trigêmeo (nervo supra-orbita SO), segun-do ramo segun-do trigêmeo (nervo infra-orbital (IO)), terceiro ramo do trigêmeo (nervo mental M), ramo posterior do nervo occipital (nervo occipital maior ou de Arnold OM) e uma região múscular pericrâniana (músculo temporal MT). As técnicas de localização dos nervos fundamentaram-se em coordenadas anatômicas previamente determinadas (Fig 2)3.
Utilizando-se como referência anatômica a borda orbital superior (BOS) o nervo SO é identificado. Palpa-se a BOS, aproximadamente em seu terço interno, observa-se uma fissura (fissura orbital), neste local o nervo SO contorna esta fissura exteriorizando-se para a região frontal. Para o nervo IO utilizamos como ponto de refe-rência o canal infra-orbital (CIO), que se localiza na parede inferior da órbita (solo da órbita). Para localizá-lo identi-ficamos o osso maxilar, aproximadamente 1,5 a 2,0 cm abaixo da margem infra-orbital e 1cm lateralmente a base (asa) do nariz. O nervo M emerge através do forame men-tal, que se localiza na face anterior da linha oblíqua. Para identificá-la localizamos o segundo dente premolar inferior, nesta direção e logo acima da linha oblíqua.
Para identificação do NOM utiliza-se como referência anatômica a crista occipital externa. O nervo emerge ao nível da face póstero ínfero occipital. Para identifica-lo parte-se da crista occipital externa, 2 cm lateralmente e 1 cm inferiormente, próximo à inserção do músculo tra-pézio4. Para a identificação da região temporal
utilizou-se como referência o pavilhão auricular externo, partindo-se de linha imaginária, ao longo da borda superior do pavilhão auricular externo até chegar ao nível do músculo temporal.
Para os ramos do trigêmeo (SO,IO e M) foram utilizados como superfície de estímulo um probe de 0,5 cm2 e
para o nervo OM e para o músculo temporal um probe de 1 cm2. Todos os pontos foram averiguados em três
sé-ries, sempre iniciando pelo SO, e passando posteriormente para o IO, M direito e posteriormente para o lado esquerdo na mesma seqüência. Após a análise destes pontos, as regiões do nervo OM e T direita e esquerda foram avaliadas também em séries de três seguindo essa sequência.
Para a realização dos exames os voluntários sadios foram orientados a abster-se de álcool, cigarro, chocolate ou qualquer outra substância estimulante até 24 horas antes da realização do exame. Durante o exame o voluntário manteve-se em posição sentada por um período de dez minutos, tempo necessário para o relaxamento. Orientações do propósito do estudo bem como do funcionamento do aparelho foram fornecidos neste momento.
Antes de realizar as averiguações dos pontos a serem estudados, o pesquisador realizou procedimentos testes sobre outros pontos (superfície superior do indicador di-reito e esquerdo). O número de procedimentos testes va-riou entre os diferentes voluntários, até que um completo entendimento do procedimento a ser realizado fosse adequadamente obtido. Todos as averiguações foram realizadas pelo mesmo investigador (EJP).
Fig 2. Visualização anatômica dos pontos a serem estimulados: A- nervo supra-orbital, B- nervo infra-orbital, C- nervo mental, D-nervo occipital maior e E-região temporal.
Fig 1. Fluoxograma do funcionamento do algometro.
1-Ajuste do aparelho, regulagem de inclinação e tipo de probe. 2-Contato da superfície de estimulação com o ponto a ser estimulado. 3- Deslocamento do pistão e início do registro das medidas. 4- Registro no manômetro da pressão exercida sobre o ponto. 5- Acionamento do dispositivo de bloqueio do registro. 6- Acionamento de alarme sonoro. 7-Bloqueio de registro e término da averiguação.
Para a realização da algometria o examinador operou o algômetro com a mão direita, mantendo a sua mão es-querda sempre como apoio da cabeça do examinado, de maneira tal que para a investigação dos nervos SO, IO e M a mão esquerda mantinha-se sobre a região occipital do paciente, impedindo desta maneira discretos deslo-camentos da cabeça. Quando o nervo OM fora estimulado a mão apoiava a região frontal e quando do estímulo sobre a região temporal a mão localizava-se sobre a outra região temporal. Como se sabe pequenos deslocamentos podem alterar a dinâmica do estudo, produzindo grandes varia-ções quando realizadas diferentes averiguavaria-ções.
Para realizar a algometria o investigador utilizou-se de um ângulo de aproximação de noventa graus (formado entre a superfície de estimulação e o ponto estimulado). A velocidade de aproximação sobre todos os pontos estu-dados foi sempre constante e ajustada sobre o aparelho no valor de 10 KPa/segundo. Os voluntários foram orien-tados a acionar o botão interruptor de registro (Fig 1 número 5) quando apresentassem a primeira sensação desagradável de dor (percepção dolorosa). Tão logo o botão fosse acionado um sinal sonoro era emitido, bloqueando concomitante ao registro do aparelho, inter-rompendo desta maneira a continuidade do procedimento. Para a pesquisa dos limiares de percepção dolorosa 29 voluntários normais, funcionários do Hospital de Clíni-cas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) constituíram o grupo estudo. Nenhum dos voluntários sofria de cefaléia até seis meses antes do estudo, não apresentavam qualquer espécie de doença, ou antecedentes de traumatismo crânio encefálico. Distúrbios osteoarticulares da coluna cervical foram descartados por anamnese e exame físico. Nenhum voluntário fez uso de qualquer analgésico até 7 dias antes do exame. Antecedendo a realização dos testes todos preencheram ficha de Consentimento Informado, aprovada pelo comitê de Ética Médica nas Pesquisas em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da UFPR.
RESULTADOS
Foram estudados 29 voluntários, 8 do sexo
mas-culino (27,6%) e 21 do feminino (72,4%), com idade
média de 34,3 + 6 anos e extremos de 23 e 47 anos.
Os valores algométricos registrados para os ramos
do trigêmeo foram agrupados (Tabela). Entre si, estes
valores não apresentaram diferenças
estatis-ticamente significativas. Entretanto, em relação ao
nervo occipital maior e a região temporo-auricular,
os valores médios foram inferiores. Para as avaliações
algomêtricas não comparamos os diferentes
resultados entre os dois sexos.
DISCUSSÃO
Como se sabe, dor é uma reação de defesa a
agen-tes agressores externos ou internos. Os estímulos
dolorosos são detectados a partir de neurônios
primá-rios especializados, chamados de nociceptores (NC).
Estes neurônios respondem a diferentes estímulos
fí-sicos (pressão, frio e calor) e químicos (ácidos,
subs-tâncias irritantes e mediadores inflamatórios). A
cap-tação do estímulo externo é somente um evento que
na dependência de outros controles superiores poderá
produzir sensibilidade controlada ou não, neste último
culminando com os fenômenos dolorosos
5. De acordo
com o grau de mielinização, os NC apresentam
dife-rentes características de condução, produzindo assim
padrões clínicos distintos
6. O limiar de percepção e de
tolerância dolorosa de um determinado NC está,
diretamente relacionado com a capacidade de
capta-ção nociceptiva, dos controles excitatórios superiores
e indiretamente relacionado com os controles
inibi-tórios superiores (Fig 3). Quando estímulos
sublimi-nares produzem percepção dolorosa (alodínia) ou
quando um indivíduo possui tolerância reduzida a
estímulos dolorosos (hiperalgesia) caracterizam a
que-bra desta harmonia
7,8.
Os limiares de percepção dolorosa (LPD) têm sido
quantificados em indivíduos normais através de
algô-Tabela. Estatística descritiva da avaliação algométrica. Dados Média Desvio Mínimo Máximo Mediana Lado Direito -Occipital 145,0 70,6(1 ) 56,0 339,0 135,0 maior - Mental 46,2 13,8 17,0 83,0 -- Supra-- 47,7 10,1 31,0 70,0 -orbital - Infra- 53,9 18,4(1 ) 28,0 98,0 48,0 orbital - Têmporo- 123,6 59,6(1 ) 54,0 288,0 113,0 auricular Lado Esquerdo - Occipital 143,4 72,9(1 ) 45,0 339,0 131,0 maior - Mental 48,6 13,9 28,0 85,0 -- Supra-- 45,2 11,7 27,0 80,0 -orbital - Infra- 55,4 17,5(1) 29,0 98,0 52,0 orbital - Têmporo- 119,5 57,6(1 ) 49,0 250,0 103,0 auricular
metros mecânicos ou eletrônicos
9-12. A algometria
fun-damenta-se em princípios físicos que regulam a
dinâ-mica das forças aplicadas a superfícies (pressão), uma
vez que irá mensurar a responsabilidade dos
nocicep-tores à pressão aplicada sobre eles. A pressão é
direta-mente relacionada com o peso (força) e indiretadireta-mente
relacionados com a área estimulada elevada ao
qua-drado. Devido a isto todos os resultados são expressos
em KPa ou (Kg/cm
2).
A algometria tem sido utilizada para propósitos
diagnósticos, experimentais e médico-legais
13. Em
sua aplicabilidade diagnóstica tem sido usada como
um método semi quantitativo para mensurar a
inten-sidade da dor e até para localizar pontos dolorosos.
É utilizada também para quantificar, durante estudos
de extensão, as mudanças dentro das diferentes
sín-dromes dolorosas. Pode também ser utilizada para
o diagnóstico de artrites e de outros processos
infla-matórios articulares
13. Nos estudos experimentais,
tem sido utilizada para avaliar os resultados
ime-diatos, sobre pontos dolorosos, após a infiltração
dos mesmos (bloqueios anestésicos). É utilizada
também, para quantificar a melhora da dor após
técnicas não invasivas, como: calor local,
imobili-zações e até fisioterapia. Pode ainda ser utilizada
para mensurar o efeito dos analgésicos ou de outras
drogas que possam influenciar o controle nociceptivo
central como é o caso dos antidepressivos
13. Uma
de suas últimas utilidades o uso para documentação
médico-legal, o método permite a identificação de
pontos dolorosos, e a evolução, após injúrias físicas
13.
Apesar de ser uma técnica simples, ela apresenta
grande número de limitações. A variação
intra-indi-vidual (valores diferentes, obtidos em um mesmo
indivíduo, e em momentos diferentes) e
interindivi-dual (diferentes valores obtidos em diferentes
indiví-duos em um mesmo momento) destacam-se. Estas
alterações podem ser justificadas pela ansiedade e
até mesmo pela excessiva tensão nervosa,
experimen-tada pelos pacientes, durante a realização do exame.
Aliada a estas contingências esbarramos na
variabili-dade nociceptiva fisiológica intrínsica e temporária
de cada indivíduo.
Estudos conduzidos por Sand et al
2, mostraram
que a reprodutibilidade dos limiares de percepção
dolorosa é muito maior em indivíduos assintomáticos
do que em pacientes portadores de cefaléias, como
a migrânea ou a cefaléia cervicogênica
2,14,15. Em parte
isto se deve a contínua modificação nociceptiva
expe-rimentada pelos indivíduos portadores de síndromes
dolorosas recorrentes. Provavelmente os limiares de
percepção dolorosa possam oscilar, durante a crise,
imediatamente após, em períodos subclínicos e em
períodos assintomáticos.
Como visto anteriormente a determinação dos
limiares de percepção nociceptiva de cada indivíduo
é uma técnica indireta para estabelecer o
compor-tamento de determinado grupo de nociceptores. Os
nociceptores serão influenciados por um complexo
sistema central que envolve paralelamente por um lado
estruturas aferentes capazes de induzir sensação
no-ciceptiva e eventualmente dor e por outro estruturas
Fig 3. Vias para a percepção nociceptiva (Dor), Vias de inibição nociceptiva
Nociceptores Periféricos Fibras (Tipo C e Delta-A)
Gânglio do Trigêmeo
Vias Trigeminotalámicas
Formação Reticular do Tronco Cerebral
Núcleo da Mediano e Intralaminar Tálamo
Córtex do Cíngulo Anterior
Córtex Pré-Frontal.
Hipotálmo Área Premotora, cíngulo, Suplementar Motora
Amigdala Córtex Motor Primário
Substância Cinzenta Periaquedutal
Núcleo do Tronco Núcleo Magno Neurônios Cerebral e Núcleo da Rafe Motor Inferior Autonômico Espinhal
Sistema Corno Dorsal Músculo Nervoso Núcleo do Esquelético Autônomico Trigêmeo
eferentes filogeneticamente desenvolvidas para
ori-ginar respostas de defesa motoras e sensoriais (Fig 3).
A determinação dos limiares de percepção
dolo-rosa é uma ferramenta útil que pode, além de
carac-terizar um determinado grupo de pacientes, também
auxiliar na compreensão do seu comportamento
álgico. Apesar disto, a maioria dos estudos
envolven-do a utilização desta técnica não analisou
diretamen-te o comportamento do nervo trigêmeo.
Após revisão da literatura especializada em
técni-cas de algometria, criamos um novo protocolo para
análise dos limiares de percepção dolorosa
direta-mente sobre os três ramos do trigêmeo. Validamos
este novo protocolo apresentando os valores médios
obtidos em indivíduos normais. Podemos, a partir
desta nova metodologia, criar novos modelos
experi-mentais em seres humanos. Entretanto, os valores
médios encontrados neste estudo não podem ser
utilizados como ponto de referência para outros
in-vestigadores. Isto decorre da variabilidade intrínseca
de cada investigador durante a captação dos dados,
bem como de um número reduzido de pacientes.
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