Universidade Federal do Rio de Janeiro

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O teste de geração de IGF-I e a velocidade de crescimento em

resposta ao tratamento com hGH na Síndrome de Turner

Paulo Ferrez Collett-Solberg

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O teste de geração de IGF-I e a velocidade de crescimento em

resposta ao tratamento com hGH na Síndrome de Turner

Paulo Ferrez Collett-Solberg

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Endocrinologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Doutor em Medicina, área de concentração Endocrinologia.

Orientadora: Profa. Doutora Marília Martins Guimarães

Rio de Janeiro Maio de 2006

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O teste de geração de IGF-I e a velocidade de crescimento em

resposta ao tratamento com hGH na Síndrome de Turner

Paulo Ferrez Collett-Solberg

Orientadora: Prof. Dra. Marília Martins Guimarães

Tese de Doutorado submetida ao corpo docente do curso de Pós-graduação em Endocrinologia, da Faculdade de Medicina da Universidade federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção de grau de Doutor em Medicina, área de concentração Endocrinologia.

Aprovada por: _________________________________ Presidente, Prof. _________________________________ Prof. __________________________________ Prof. __________________________________ Prof. __________________________________ Prof. Rio de Janeiro Maio de 2006

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FICHA CATALOGRÁFICA

Collett-Solberg, Paulo Ferrez

O teste de geração de IGF-I e a velocidade de crescimento em resposta ao tratamento com hGH na Síndrome de Turner / Paulo Ferrez Collett-Solberg. -- Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina, 2006.

xiv, 42p. il.; 31 cm.

Orientadora: Marília Martins Guimarães

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina / Endocrinologia, 2006.

Referências Bibliográficas: f. 34-42

1. Síndrome de Turner. 2. Somatropina. 3. Estatura. 4. Fator de crescimento insulin-like I. 5. Proteína 3 de ligação a fator de crescimento insulin-like. 6. Subunidade ácido-lábil. 7. Criança. 8. Estudo prospectivo. 9. Endocrinologia – Tese. I. Guimarães, Marília Martins. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Endocrinologia. III. Título.

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O teste de geração de IGF-I e a velocidade de crescimento em

resposta ao tratamento com hGH na Síndrome de Turner

Orientadora: Profa. Dra. Marília Martins Guimarãoes

Este projeto foi qualificado no dia 8 de agosto de 2003 por: Prof. Dr. Mário Vaisman

Profa. Dra. Cláudia Braga Monteiro Abadesso Cardoso Profa. Dra. Márcia Gonçalves Ribeiro

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DEDICATÓRIA

A todos que dedicam a vida à pesquisa com suas glórias e frustrações.

A meus pais, Monica e Pedro, pela base do que sou hoje. A Marisa, que me ilumina e percorre a vida ao meu lado. A Tiago e Felipe, frutos de um grande amor e que nos enriquecem a cada dia.

Aos meus professores e orientadores, em especial Pedro Collett-Solberg, Thomas Moshang, Jr., Pinchas Cohen e Michael Freemark que me levaram à medicina e semearam o interesse pela pesquisa.

A todos que aceitam participar como voluntários em projetos de pesquisa. O bem que eles fazem é incalculável.

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AGRADECIMENTOS

À MESTRE e Dra. Andréa Noronha Pessoa de Queiroz companheira durante o

desenvolvimento deste projeto, amiga desde então e que está desenvolvendo um dos mais importantes projetos de sua vida.

À Dra. Marília Martins Guimarães, meu profundo agradecimento pelo apoio e orientação. Às nossas “meninas” que fizeram quase tudo que pedimos e nos alegraram com suas visitas trimestrais.

À Dra. Dalva Margareth Valente Gomes, Dra. Maria Fernanda Castelar Pinheiro, Sra. Flávia e Sra. Alexandra do Laboratório Sérgio Franco, pela compreensão e paciência nas dosagens do IGF-I e IGFBP-3.

À equipe do laboratório de hormônios do HUCFF, especialmente ao Dr. Mario José Felipe Carneiro dos Santos e ao Sr. Gilson de Paula Pereira pelas dosagens hormonais.

À equipe do laboratório do IPPMG, especialmente ao Sr. Eduardo Almeida Pernambuco, pela colaboração na coleta e armazenamento das amostras de sangue das nossas pacientes.

A todos do laboratório de imunologia do IPPMG que nos aturaram em visitas quase que diárias, especialmente Sra. Raimunda Maria Santos Rodrigues e Sra. Suzana Maria Soares dos Reis responsáveis pela dosagem do ALS.

A todos da farmácia que nunca nos negaram NADA!

Aos alunos da iniciação científica, especialmente Srta. Monique Esteves, Srta. Rafaela Susan e Sr. Roberto pelo auxílio em diversas etapas desse trabalho.

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RESUMO

O TESTE DE GERAÇÃO DE IGF-I E A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO EM RESPOSTA AO TRATAMENTO COM hGH NA SÍNDROME DE TURNER

Resumo da Tese de Doutorado submetida ao corpo docente do curso de Pós-graduação em Endocrinologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção de grau de Doutor em Medicina, área de concentração Endocrinologia.

Introdução

Meninas com síndrome de Turner apresentam baixa estatura e respondem à terapia com hormônio do crescimento recombinante (hGH). Comparamos dados bioquímicos séricos colhidos antes e durante a terapia com hGH com a velocidade de crescimento observada após 6 meses de terapia.

Objetivos

Comparar os resultados dos testes bioquímicos com a velocidade de crescimento após 6 meses de administração diária de hGH.

Pacientes e métodos

Treze meninas com síndrome de Turner (idades entre 3,5 e 14 anos) participaram deste estudo. Amostras de sangue foram colhidas antes, 5, 30, e 90 dias após o início da terapia com hGH. Os níveis de IGF-I e IGFBP-3 foram avaliados em todas as amostras. Os níveis de ALS somente nas duas primeiras.

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Resultados

A velocidade de crescimento média aumentou de 4,27cm/ano (+1,18) para 8,46cm/ano (+2,17).

A média dos níveis de IGF-I, expressa em desvio padrão corrigido para a idade óssea, foi de 0,39 (+1,04), 2,14 (+1,74) (p=0,005), 2,79 (+2,9) (p=0,026), e 3,18 (+3,5) (p=0,02) para as amostras colhidas antes e após 5, 30 e 90 dias da hGH, respectivamente. Os níveis séricos de IGFBP-3 nas amostras colhidas após o início da terapia não foram estatisticamente diferentes dos níveis basais.

Houve correlação entre IGF-I (ng/ml) após 5 e 90 dias e o desvio padrão da velocidade de crescimento corrigido pela idade óssea (VCIO) (p=0,047) e (p=0,026), respectivamente. Houve correlação entre IGFBP-3 (mg/L) após 90 dias e a velocidade de crescimento (cm/ano) (p=0,032). Os níveis basais de ALS (mg/mL) também se

correlacionaram com VCIO (p=0,017). Conclusão

Apesar da correlação positiva entre os marcadores bioquímicos e a velocidade de crescimento a variação individual foi muito grande, não permitindo uma predição da resposta antropométrica de cada paciente.

Palavras-chave: 1. Síndrome de Turner. 2. Somatotropina. 3. Hormônio do crescimento. 4. Fator de crescimento like I. 5. Proteína 3 de ligação a fator de crescimento insulin-like. 6. Subunidade ácido-lábil. 7. Crescimento. 8. Criança. 9. Endocrinologia – Tese. I

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ABSTRACT

THE CORRELATION OF THE IGF-I, IGFBP-3, AND ALS GENERATION TEST TO GROWTH VELOCITY AFTER 6 MONTHS OF RECOMBINANT GROWTH HORMONE THERAPY IN GIRLS WITH TURNER SYNDROME

Abstract da Tese de Doutorado submetida ao corpo docente do curso de Pós-graduação

em Endocrinologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção de grau de Doutor em Medicina, área de concentração Endocrinologia.

The correlation of the IGF-I, IGFBP-3, and ALS generation test with growth velocity after 6 months of recombinant growth hormone therapy in girls with Turner syndrome (TS).

Girls with Turner syndrome have short stature and benefit from growth hormone therapy (hGH). We compared biochemical data prior to or in the beginning of the therapy with the growth velocity after 6 months of hGH.

Thirteen TS participated in the study (ages 3.5-14 years). Serum levels of IGF-I and IGFBP-3 were measured before and 5, 30 and 90 days after starting hGH, ALS levels were collected prior and after 5 days.

The mean growth velocity (+SD) increased from 4.27cm/yr (+1.18) to 8.46cm/yr (+2.17). The mean (+SD) standard deviation score corrected for bone age of the IGF-I were

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0.39 (+1.04), 2.14 (+1.74) (p=0.005), 2,79 (+2.9) (p=0.026), and 3.18 (+3.5) (p=0.02) for the samples collected prior and after 5, 30 and 90 days of hGH, respectively. The IGFBP-3 values were never statistically different from baseline.

IGF-I (ng/ml) after 5 and 90 days correlated to the growth velocity SD corrected for bone age (GVSD) (p=0.047) and (p=0.026), respectively. IGFBP-3 (mg/L) after 90 days correlated to the growth velocity (cm/year) (p=0.032). Baseline ALS (mcg/mL) correlated to GVSD (p=0.017).

Even though there was a positive correlation between biochemical markers and growth velocity, the range was wide and we could not predict the growth response of each individual patient.

Key-words: 1. Turner syndrome. 2. Somatotropin. 3. Growth hormone. 4. Insulin-like growth factor I. 5. Insulin-like growth factor binding protein-3. 6. Acid-labile subunit. 7 Stature. 8 Children. 9. Endocrinology – Thesis I.

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SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO 1 2- OBJETIVOS 5 3- PACIENTES E MÉTODOS a. Critérios de inclusão 6 b. Critérios de exclusão 6

c. Seleção de pacientes e coleta de dados 7

d. Metodologia laboratorial 9 e. Tratamento de dados 10 f. Análise estatística 11 4- RESULTADOS a. Pacientes 12 b. Velocidade de crescimento 12 c. Valores absolutos 14 d. Teste de geração 14

e. Valores corrigidos para sexo e idade 17

f. Valores corrigidos para a idade óssea 19

g. Correlação velocidade de crescimento com dados bioquímicos 20

5- DISCUSSÃO 27

6- CONCLUSÃO 33

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LISTA DE ABREVIATURAS

ALS- Subunidade ácido-lábil GH - Hormônio de crescimento

GHRH - Hormônio liberador do hormônio de crescimento HGH – Hormônio de crescimento recombinante

HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

IPPMG- Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira IC - Idade cronológica

IGF-I - Fator de crescimento insulina símile tipo I

IGFBP-3 - Proteína ligadora de fator de crescimento insulina símile tipo 3 IO - Idade óssea

NCHS - National Center for Health Statistics

PHOG- Pseudoautossomal homebox-containing osteogenic gene SHOX - Short-stature homebox-containing gene

ST - Síndrome de Turner T4L - Tiroxina livre

TSH - Hormônio tireotrófico

UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro VC- Velocidade de crescimento

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LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1: Termo de consentimento livre e esclarecido ANEXO 2: Ficha de controle da medicação (hGH)

ANEXO 3: Ficha de acompanhamento clínico e laboratorial

ANEXO 4: Níveis de IGF-I de acordo com a idade cronológica e sexo... ANEXO 5: Níveis de IGFBP-3 de acordo com a idade cronológica e sexo... ANEXO 6: Níveis de ALS de acordo com a idade cronológica e sexo... ANEXO 7: Dados auxológicos de familiares e pré-tratamento

ANEXO 8: Tabela com os dados bioquímicos obtidos expressos em valores absolutos ANEXO 9: Tabela com os dados bioquímicos obtidos expressos em desvio padrão (corrigidos para a idade cronológica)

ANEXO 10: Tabela com os dados bioquímicos obtidos expressos em desvio padrão corrigidos para a idade óssea

ANEXO 11: Texto submetido para publicação no periódico: “Growth Hormone and IGF Research”.

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A Síndrome de Turner ocorre em cerca de 1:2000 nascimentos femininos vivos (1,2,3) tendo sido descrita em 1938 por Henry Turner (4). A síndrome é devida à perda parcial ou total de um cromossomo sexual (podendo ter um cariótipo 45,X, ser um mosaico ou apresentar alterações estruturais no cromossomo X) (5). Uma das características mais marcantes desta síndrome é a baixa estatura. A altura final é em média 20cm abaixo da média de altura das mulheres do mesmo grupo racial (1, 6, 7). Esta baixa estatura está relacionada a uma haploinsuficiência de um gene pseudoautossômico, chamado de gene SHOX (short

stature homeobox gene) (8,9,10,11,12). Além da baixa estatura, diversos outros achados

clínicos são característicos da síndrome, incluindo pescoço alado, palato em ogiva, cubito

valgo, más-formações cardíacas e renais e insuficiência ovariana. Devido a esta insuficiência

ovariana, a maioria destas meninas apresenta um atraso na idade óssea e não inicia a puberdade naturalmente, necessitando de reposição hormonal (1,7,13,14,15,16). A idade ideal para o início desta reposição hormonal ainda é controversa (1,2,6,17,18,19,20).

Os níveis séricos de hormônio do crescimento em crianças portadoras da síndrome de Turner foram previamente investigados desde variações nas isoformas de hormônio do crescimento (21) até testes de estímulo (22,23,24,25,26). Apesar da maioria dos estudos que investigou a resposta aos testes de estímulo convencionais em pacientes com síndrome de Turner ter mostrado uma resposta normal, o uso do Hormônio de Crescimento Recombinante (hGH) para corrigir o déficit estatural de meninas com síndrome de Turner foi aprovado nos Estados Unidos da América em 1996 e é rotina em alguns países europeus. Este tratamento produz uma boa resposta inicial com aumento da velocidade de crescimento e com um ganho médio de altura final entre 5 e 30cm em relação à altura final prevista antes do tratamento (1, 3, 27, 28). Na figura 1 podemos observar a mudança, expressa em desvios padrões

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específicos para a síndrome de Turner, da altura de meninas tratadas com hGH. É perceptível que um grupo de meninas não apresentou uma aceleração na velocidade de crescimento com esta terapia (27). Em 2005, o Canadian Growth Hormone Advisory Committee publicou os resultados de um estudo randomizado entre o uso de hGH e somente observação na ST e mostrou um ganho estatural de +7,2cm (29). Na figura 2 podemos ver que algumas pacientes que fizeram uso de hGH apresentaram uma altura final no limite inferior da curva de crescimento específica para síndrome de Turner enquanto outras atingiram uma altura final acima da esperada para pacientes com síndrome de Turner. Devido a esta variação de resposta e ao estresse que está associado ao início do tratamento com hGH foi desenvolvido um modelo matemático baseado na dosagem de hGH utilizada, na altura dos pais e na idade e altura da menina no início da terapia com hGH para tentar predizer a velocidade de crescimento durante a terapia com hGH (30). Este cálculo pode ser feito automaticamente acessando o site: www.growthpredictions.net.

Figura 1: Variação de altura (representada como desvio padrão de altura específica para síndrome de Turner) após o início da terapia com hGH. Plotnick L, Attie KM, Blethen SL, Sy JP 1998 Growth Hormone treatment of girls with Turner syndrome: the National Cooperative Growth Study experience. Pediatr; 102: 479-481.

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Figura 2: Altura final após o uso de hGH (pontos escuros) ou somente observação (pontos claros). The Canadian Growth Hormone Advisory Committee 2005 Impact of growth hormone supplementation on adult height in Turner Syndrome: results of the Canadian randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab; 90: 3360-3366 O hormônio do crescimento exerce parte de suas atividades através do estímulo à produção de IGF-I (insulin-like growth factor-I). IGF-I é produzido a nível tecidual (epífises ósseas por exemplo) e no fígado (31,32) e age nas epífises ósseas estimulando o crescimento. O IGF-I hepático é liberado na circulação onde forma o complexo ternário ao associar-se ao IGFBP-3 (insulin-like growth factor binding protein-3) e ALS (acid labile subunit) (31,32,33,34). Como todos os três componentes do complexo ternário são produzidos em resposta ao hormônio do crescimento, estas proteínas são utilizadas na avaliação da presença ou não de atividade de GH (31,33,35,36,37,38,39,40). Um dos métodos de avaliação é a resposta ao estímulo com hGH. O “teste de geração de IGF-I” foi criado há mais de 20 anos como um meio de se avaliar a resposta, em curto espaço de tempo, à administração de hGH exógeno e consiste na aferição dos níveis séricos de IGF-I antes e após 5 dias de hGH (41,42). Estes trabalhos avaliaram foram realizados em crianças baixa estatura, deficiência de GH ou resistência ao GH. Posteriormente, a aferição dos níveis séricos de IGFBP-3 antes e após hGH também foi estudada (43,44). O teste de geração de IGF-I voltou a ser utilizado e foi

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aplicado em mais de 190 pessoas com o objetivo de avaliar a sensibilidade ao hormônio do crescimento (45) e na tentativa de conseguir, após somente 5 dias de terapia com hGH, separar as crianças que irão obter uma resposta satisfatória ao uso prolongado deste hormônio daquelas que não terão um aumento na velocidade de crescimento (44). Esta diferenciação é importante para que se faça uma melhor seleção das crianças que são candidatas ao tratamento com hGH evitando-se tratar algumas crianças desnecessariamente.

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Objetivos

Avaliar a velocidade de crescimento antes e depois da administração, por 6 meses, de hormônio do crescimento recombinante em meninas com síndrome de Turner.

Comparar a velocidade de crescimento obtida com a prevista por métodos matemáticos previamente desenvolvidos

Correlacionar a variação da velocidade de crescimento com a variação de parâmetros bioquímicos IGF-I, IGFBP-3 e ALS.

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Pacientes e métodos

Meninas com diagnóstico de síndrome de Turner e altura abaixo do 5º percentil da curva do National Center for Health Statistics (NCHS) (46,47) para o sexo feminino acompanhadas no Serviço de Endocrinologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro participaram deste projeto.

Este estudo tem aprovação do CEP do HUCFF número 119/98 e no CONEP 284/99.

Critérios de inclusão:

a) Meninas com cariótipo compatível com o diagnóstico de síndrome de Turner

b) Idade cronológica acima de 3 anos

c) Idade óssea (pelo método de Greulich-Pyle (48)) inferior a 11 anos

d) Ausência de sinais clínicos de puberdade

e) Altura abaixo do percentil 5 para meninas normais

f) Crescimento avaliado no Ambulatório de Endocrinologia por pelo menos 6 meses antes de se iniciar o estudo

g) Ausência de sinais de neoplasia, afastados por exames de imagem (radiografia de tórax, tomografia de crânio e ultra-sonografia abdominal total).

h) Eutireoidismo clínico e laboratorial

Critérios de exclusão:

a) Presença de doença que contra-indique o uso de hGH

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c) Aparecimento de intercorrências clínicas conseqüentes ao uso de hGH

Seleção de pacientes e coleta de dados:

1) Levantamento dos prontuários para avaliar as pacientes elegíveis.

2) Recrutamento das pacientes pelo serviço de endocrinologia da UFRJ com assinatura do consentimento pós informação (anexo 1).

3) Realização de exames para avaliação dos critérios de inclusão e de exclusão.

4) Avaliação da velocidade de crescimento por um período mínimo de 6 meses.

5) Coleta de amostras de sangue para avaliação dos níveis séricos de IGF-I, IGFBP-3, ALS, TSH, T4 livre,.

6) Início da terapia com hGH, 0,05 mg/kg/dia, por via sub-cutânea, diariamente, à noite (1) através do uso de seringas de insulina. As doses de hormônio de crescimento foram ajustadas considerando-se a gradação mínima da seringa e as diluições simplificadas.

7) Acompanhamento mensal no Ambulatório de Endocrinologia da UFRJ. Durante as visitas foram observados:

a) Monitorização da adesão ao tratamento através de questionamento e da devolução dos frascos utilizados, revisão da dosagem e da técnica de administração (anexo 2). Para fazer um controle sobre a administração correta e regular da medicação, as pacientes ou seus responsáveis deviam demonstrar a técnica de administração e os frascos vazios deviam ser retornados todo mês para obtenção de novos. As doses de hormônio do

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crescimento eram ajustadas mensalmente caso o ganho de peso no período houvesse sido significativo.

b) Relato de efeitos colaterais.

c) Aferição de altura pela mesma pessoa, no mesmo estadiômetro fixo, graduado em milímetros. Esta aferição foi feita com as pacientes descalças, mantendo os calcanhares juntos e encostados na parede. A cabeça foi mantida com a linha conectando o meato auditivo externo e o canto do olho perpendicular ao eixo do corpo. Foram feitas 3 aferições, sempre pela manhã, e foi usada a média aritmética destes 3 valores. Os dados foram passados para ficha específica (anexo 3).

d) Aferição de peso em balança de precisão, graduada em 100 gramas.

e) Exame físico completo.

8) No 5o, 30o, e 90o dia de tratamento foram coletadas amostras de sangue (em jejum de 12 horas) para avaliação dos níveis séricos de IGF-I, IGFBP-3, TSH, T4 livre, glicose de jejum, colesterol total e frações e triglicerídeos. Amostras para a dosagem de ALS sérico foram colhidas somente antes do tratamento e após o quinto dia. Amostras de plasma foram fracionadas e armazenadas a –80ºC para análise posterior.

9) Antes do início da terapia com hGH foi feita uma avaliação da idade óssea pelo método de Greulich-Pyle (48).

10) Os valores de IGF-I, IGFBP-3 e ALS foram corrigidos pela idade óssea calculando-se o desvio padrão baseado nos níveis normais para crianças da mesma idade óssea.

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Métodos

As dosagens de IGF-I, IGFBP-3 e ALS, foram feitas após o término da coleta de todas as amostras.

Níveis séricos de IGF-I

IGF-I: dosado pelo método imunorradiométrico com extração através do uso de ácido-etanol (Diagnostics Systems Laboratories, Inc. Webster, TX), com coeficientes de variação intra e interensaio de 3,4% e 8,2%, respectivamente, e limite de detecção do ensaio de 0,8ng/mL, numa diluição de 1:30. Os valores de referência de acordo com a idade e sexo estão dispostos no anexo 4.

Níveis séricos de IGFBP-3

IGFBP-3: dosado pelo método imunorradiométrico (Diagnostics Systems Laboratories, Inc. Webster, TX), com coeficientes de variação intra e interensaio de 1,8% e 1,9%, respectivamente, e limite de detecção do ensaio de 0,0005mg/L. Os valores de referência de acordo com a idade e sexo estão dispostos no anexo 5.

Níveis séricos de ALS

ALS: dosado pelo método ELISA (Diagnostics Systems Laboratories, Inc. Webster, TX), com coeficientes de variação intra e interensaio de 6,1% e 8,6%, respectivamente, limite de detecção do ensaio de 0,7 ng/ml. Os valores de referência de acordo com a idade e sexo

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estão dispostos no anexo 6. Teste realizado nas instalações do Laboratório de Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira.

Tratamento de dados

Cálculo dos valores de desvio padrão para dados antropométricos

Foram calculados os escores Z de peso e altura em relação à curva pôndero-estatural normal do NCHS (46,47) de toda casuística, através do programa Grow-Track for Windows

2.0. As velocidades de crescimento foram estimadas através do cálculo: variação na

velocidade de crescimento dividida pelo número de meses de observação e multiplicando-se este resultado por 12, sendo então uniformemente expressas em cm/ano, independentemente se o período de observação foi de 6 meses ou de 18 meses.

Cálculo dos valores de desvio padrão para valores bioquímicos

Os valores de IGF-I, IGFBP-3 e ALS, foram expressos em valores absolutos e em escore Z, considerando a faixa de normalidade do kit para as idades cronológica e óssea em cada grupo em todas as amostras colhidas. O cálculo do score Z de cada resultado foi feito através da subtração do valor médio esperado do valor encontrado e dividindo-se este resultado pelo respectivo desvio padrão esperado, usando a fórmula (valor encontrado-média esperada para a idade)/desvio padrão esperado para a idade.

Teste de geração de IGF-I e IGFBP-3

Considera-se positivo o teste de geração de IGF-I em crianças baixas, sem síndrome de Turner, quando o nível sérico de IGF-I aumenta em mais do que 15ng/mL entre a amostra

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colhida antes do tratamento e a amostra colhida 5 dias após a aplicação diária de hormônio do crescimento, de acordo com dados publicados por Blum et al (42). Considera-se positivo o teste de geração de IGFBP-3 quando o nível sérico de IGFBP-3 aumenta em mais do que 0,4mg/L entre a amostra colhida antes do tratamento e a amostra colhida 5 dias após a aplicação diária de hormônio do crescimento (42).

Cálculo da velocidade de crescimento esperada

O valor da velocidade de crescimento esperada foi obtido através de cálculos disponíveis na internet (www.growthpredictions.net) (49) em que os dados requisitados são digitados e, baseado em modelos matemáticos previamente publicados, obtém-se a provável velocidade de crescimento que deverá ocorrer nos próximos em 12 meses sendo então denominada de velocidade de crescimento esperada.

Análise estatística

A normalidade dos dados foi verificada através do teste de Kolmogorv-Smirnov. Análise de correlação Pearson foi realizada entre velocidade de crescimento e os valores de IGF-I, IGFBP-3 e ALS. Os dados foram expressos em valores absolutos, valores corrigidos para sexo e idade cronológica (SDS) e valores corrigidos para sexo e idade óssea (SDS-IO). Os 6 parâmetros principais (velocidade de crescimento após hGH expressa em cm/ano, delta da velocidade de crescimento (encontrada-basal) expressa cm/ ano, velocidade de crescimento após hGH expressa em SDS, delta velocidade de crescimento expressa em SDS, velocidade de crescimento após hGH expressa em SDS-IO, delta da velocidade de crescimento expressa em SDS-IO) foram individualmente correlacionados com cada um dos parâmetros antropométricos e bioquímicos para cada uma das visitas.

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O Student-t test foi utilizado para avaliar diferenças entre valores obtidos em momentos diferentes. A significância estatística aceita foi de p<0.05.

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Resultados

Pacientes

Treze pacientes foram recrutadas. O anexo 7 mostra os dados auxológicos das pacientes e seus pais. As pacientes foram acompanhadas por um período que variou entre 0,58 anos e 1,61 anos com uma média de +0,95 (+0,36) anos, antes da realização do teste e uso de hGH. A idade óssea estava atrasada em todas as pacientes. A diferença entre idade óssea e idade cronológica variou entre –0,19 anos e –4,98 anos com uma média de –2,2 (+1,61) anos. Figura 3 mostra a altura, em desvio padrão, antes do início do tratamento.

Figura 3: Altura basal (em desvio padrão) das pacientes que participaram deste projeto.

Velocidade de crescimento

Figura 4 mostra a velocidade de crescimento (cm/ano) antes (velocidade de crescimento basal) e depois do tratamento com hGH (velocidade de crescimento encontrada ou velocidade de crescimento pós-hGH). Dados antropométricos estão apresentados em valores absolutos, corrigidos para a idade cronológica (desvio padrão) e para a idade óssea. A velocidade de crescimento aumentou em todas as meninas, sendo este aumento estatisticamente significativo. 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 -5 -4 -3 -2 -1 0 Idade (anos)

Altura em desvio padrão

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 -5 -4 -3 -2 -1 0 Idade (anos)

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Figura 4: Velocidade de crescimento antes e depois do tratamento com hGH. Os valores antropométricos estão representados em valores absolutos (cm/ano), corrigidos para a idade cronológica (SDS) e corrigidos para a idade óssea (SDS-IO).

A média (+SD) da velocidade de crescimento antes de hGH era de 4,27cm/ano (+1,18) e aumentou para 8,46cm/ano (+2,17) após hGH (p=0,0001). O aumento na velocidade de crescimento (diferença entre a velocidade de crescimento após o uso de hGH e antes do tratamento) variou entre +1,04cm/ano e +7,56cm/ano. A média deste aumento foi de 4,18cm/ano (+ 2,08).

Velocidade de crescimento encontrada após 6 meses de tratamento e a velocidade de crescimento esperada através de modelos previamente publicados (30)

Comparamos a velocidade de crescimento de nossas pacientes com a velocidade esperada pelo modelo matemático para meninas com Síndrome de Turner, como demonstrado na figura 5. Não foi encontrada uma correlação entre os dois valores.

-10 0 10 20

Basal Pós

Vel. Cresc. (cm/ano) Vel. Cresc. (SDS) Vel. Cresc (SDS-IO) Basal Pós Basal Pós P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 -10 0 10 20 Basal Pós

Vel. Cresc. (cm/ano) Vel. Cresc. (SDS) Vel. Cresc (SDS-IO) Basal Pós Basal Pós P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001

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Figura 5: Correlação entre a velocidade de crescimento obtida (cm/ano) e a velocidade de crescimento predita baseada no modelo de Ranke et al (30).

Valores absolutos

Os resultados obtidos são mostrados no anexo 8. Os níveis séricos de IGF-I aumentaram com a terapia com hGH sendo estatisticamente diferentes dos níveis basais já na amostra colhida no quinto dia de tratamento (figura 6A) (p=0,0013 após 5 dias, p=0,0038 após 30 dias e p=0,0003 após 90 dias). O mesmo não ocorreu com os níveis séricos de IGFBP-3 que não ficaram diferentes dos valores basais em nenhum momento (figura 6B). Os níveis séricos de ALS só foram avaliados nas amostras colhidas antes e após 5 dias de tratamento e existe uma diferença entre estas, como está demonstrado na figura 6C (p=0,025).

Individualmente o nível sérico de IGF-I não aumentou, após 5 dias de hGH, em somente uma paciente (paciente número 12). A variação (diferença entre o valor após 5 dias e o valor basal) nos níveis séricos de IGF-I foi de –74ng/mL até +315ng/mL, com um aumento médio de +127,5ng/mL (+109,9). Quando avaliando a mudança nos níveis séricos de IGF-I entre a amostra basal e a amostra colhida após 30 dias, o nível sérico de IGF-I foi mais baixo após 30 dias de hGH em duas meninas (pacientes número 7 e 12). Uma delas (paciente 12) era a mesma paciente que não apresentou um aumento de IGF-I após 5 dias. A mudança no

5,0 7,5 10,0 4 6 8 10 12 14

Velocidade de crescimento prevista (cm/ano)

Velocidade de crescimento obtida (cm/ano)

r2_=0,007 p=0,799 5,0 7,5 10,0 4 6 8 10 12 14

Velocidade de crescimento prevista (cm/ano)

Velocidade de crescimento obtida (cm/ano)

r2_=0,007

(30)

nível sérico de IGF-I variou entre –131ng/mL e +319ng/mL, com uma variação média de +142,6ng/mL (+129,6). O nível sérico de IGF-I aumentou em todas as pacientes quando comparadas às amostras após 90 dias e antes do tratamento. O aumento foi de +16ng/mL até +368ng/mL, com uma média de +182,1ng/mL (+115,1).

O nível sérico de IGFBP-3 após 5 dias de hGH diminuiu em 8 pacientes (pacientes número 1, 2, 3, 4, 9, 10, 12 e 13). A variação (diferença entre o valor após 5 dias e o valor basal) nos níveis séricos de IGFBP-3 foi de -2,17mg/L até +2,93mg/L, com uma variação média de –0,13mg/L (+1,35). Quando verificamos a mudança nos níveis séricos de IGFBP-3 entre a amostra basal e a amostra colhida após 30 dias, esta variação foi entre –1,51mg/L e +2,4mg/L, com uma variação média de +0,60mg/L (+1,32). Em quatro meninas o nível sérico de IGFBP-3 foi mais baixo após 30 dias de hGH do que antes do tratamento (pacientes número 3, 4, 7 e 9). O nível sérico de IGFBP-3 diminuiu em 4 pacientes quando comparadas às amostras após 90 dias e antes do tratamento (pacientes número 3, 7, 9 e 11). A variação foi de –2,39ng/mL até +3,1ng/mL, com uma média de +0,49mg/L (+1,48).

(31)

Figura 6: Dados bioquímicos em valores absolutos divididos pelo tempo de tratamento. Figura 6A mostra os níveis séricos de IGF-I obtidos antes e depois do tratamento com hGH e a diferença estatística entre a amostra basal e as amostras colhidas após o tratamento. Figura 6B e 6C são semelhantes à figura 6A mas são em relação a IGFBP-3 e ALS respectivamente.

IGF-I basal 5 dias 30 dias 90 dias

0 250 500 750 p=0,0013 p=0,0038 p=0,0003 IGF-I ng/mL p=0,726 p=0,142 p=0,291

IGFBP-3 basal 5 dias 30 dias 90 dias

IGFBP-3 mg/L 0.0 2.5 5.0 7.5 Basal 5 dias 0 50 100 150 p=0,0254 ALS (mcg/mL)

A

B

C

0 250 500 750 p=0,0013 p=0,0038 p=0,0003 IGF-I ng/mL

0 250 500 750 p=0,0013 p=0,0038 p=0,0003 IGF-I ng/mL p=0,726 p=0,142 p=0,291

IGFBP-3 mg/L 0.0 2.5 5.0 7.5 p=0,726 p=0,142 p=0,291

IGFBP-3 mg/L

IGFBP-3 mg/L 0.0 2.5 5.0 7.5 Basal 5 dias 0 50 100 150 p=0,0254 ALS (mcg/mL) Basal 5 dias 0 50 100 150 p=0,0254 ALS (mcg/mL)

A

B

C

(32)

Teste de geração

O teste de geração de IGF-I foi positivo em 11 meninas e o teste de geração de IGFBP-3 foi positivo em quatro (figura 7). Não houve diferença estatisticamente significante entre a velocidade de crescimento do grupo de pacientes com um teste de geração positivo e o grupo sem uma resposta positiva ao teste de geração (figura 7).

Figura 7: Comparação entre as velocidades de crescimento das pacientes com uma resposta positiva ao teste de geração de IGF-I e de IGFBP-3 com aquelas que não apresentaram uma resposta positiva.

Valores corrigidos para sexo e idade

Os valores bioquímicos foram corrigidos para sexo e idade através do cálculo de desvio padrão, mostrados no anexo 9. Os níveis séricos de IGF-I aumentam com a terapia com hGH sendo estatisticamente diferentes dos níveis basais principalmente na amostra colhida no quinto dia de tratamento (figura 8A) (p=0,0092 após 5 dias, p=0,0569 após 30 dias e p=0,028 após 90 dias), sendo que os valores obtidos após 30 dias de tratamento não foram estatisticamente diferentes dos basais. Os níveis séricos de IGFBP-3 não ficaram diferentes dos valores basais em nenhum momento (figura 8B). Os níveis séricos de ALS, que só foram

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 Delta da

velocidade de crescimento (cm/ano)

Teste de geração de IGF-I Teste de geração de IGFBP-3

<15ng/mL >15ng/mL <0,4mg/L >0,4mg/L p=0,8681 p=0,4392 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 Delta da

velocidade de crescimento (cm/ano)

Teste de geração de IGF-I Teste de geração de IGFBP-3

<15ng/mL >15ng/mL <0,4mg/L >0,4mg/L p=0,8681 p=0,4392

(33)

avaliados nas amostras colhidas antes e após 5 dias de tratamento aumentaram de forma estatisticamente diferente como está demonstrado na figura 8C.

Figura 8: Dados bioquímicos corrigidos para a idade cronológica divididos pelo tempo de tratamento. Figura 8A mostra os níveis séricos de IGF-I obtidos antes e depois do tratamento com hGH e a diferença estatística entre a amostra basal e as amostras colhidas após o tratamento. Figura 8B e 8C são semelhante à figura 8A mas são em relação a IGFBP-3 e ALS respectivamente.

-5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade cronológica p=0,0092 p=0,0569 p=0,0288 90 dias 30 dias 5 dias basal 90 dias 30 dias 5 dias basal

IGFBP-3 corrigida para idade cronológica p=0,662 p=0,130 p=0,194 -5 0 5 10 15

ALS corrigido para idade cronológica

p=0,0222 -10 0 10 20 30 40 Basal 5 dias

A

B

C

-5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade cronológica p=0,0092 p=0,0569 p=0,0288 90 dias 30 dias 5 dias basal -5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade cronológica p=0,0092 p=0,0569 p=0,0288 -5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade cronológica p=0,0092 p=0,0569 p=0,0288 90 dias 90 dias 30 dias 30 dias 5 dias 5 dias basal basal 90 dias 30 dias 5 dias basal

IGFBP-3 corrigida para idade cronológica p=0,662 p=0,130 p=0,194 -5 0 5 10 15 90 dias 90 dias 30 dias 30 dias 5 dias 5 dias basal basal

IGFBP-3 corrigida para idade cronológica p=0,662 p=0,130 p=0,194 -5 0 5 10 15

p=0,0222 -10 0 10 20 30 40 Basal 5 dias

A

B

C

(34)

Valores corrigidos para a idade óssea

Os dados são mostrados como desvios padrão corrigidos para a idade óssea no anexo 10. Semelhante a resultados obtidos em valores absolutos, a diferença entre os níveis séricos de IGF-I (figura 9A) e ALS (figura 9C) após a administração de hGH, foram estatisticamente

Figura 9: Dados bioquímicos corrigidos para a idade óssea divididos pelo tempo de tratamento. Figura 9A mostra os níveis séricos de IGF-I obtidos antes e depois do tratamento com hGH e a diferença estatística entre a amostra basal e as amostras

ALS corrigido para idade óssea

-10 0 10 20 30 40 p=0,0243 Basal 5 dias -5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade óssea p=0,0056 p=0,0263 p=0,0236 90 dias 30 dias 5 dias basal

IGFBP-3 corrigida para idade óssea p=0,989 p=0,105 p=0,635 90 dias 30 dias 5 dias basal -5 0 5 10 15

A

B

C

-10 0 10 20 30 40 p=0,0243 Basal 5 dias

-10 0 10 20 30 40 p=0,0243 Basal 5 dias -5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade óssea p=0,0056 p=0,0263 p=0,0236 90 dias 30 dias 5 dias basal -5 0 5 10 15

IGF-I corrigida para idade óssea p=0,0056 p=0,0263 p=0,0236 90 dias 90 dias 30 dias 30 dias 5 dias 5 dias basal basal

IGFBP-3 corrigida para idade óssea p=0,989 p=0,105 p=0,635 90 dias 30 dias 5 dias basal -5 0 5 10 15

IGFBP-3 corrigida para idade óssea p=0,989 p=0,105 p=0,635 90 dias 90 dias 30 dias 30 dias 5 dias 5 dias basal basal -5 0 5 10 15

A

B

C

(35)

colhidas após o tratamento. Figura 9B e 9C são semelhantes à figura 9A mas relacionam-se à IGFBP-3 e à ALS respectivamente.

diferentes dos níveis basais enquanto que os níveis séricos de IGFBP-3 (figura 9B) após a intervenção não foram estatisticamente diferentes dos níveis basais.

Velocidade de crescimento em valores absolutos (cm/ano)

A correlação entre a velocidade de crescimento em valores absolutos e a variação na velocidade de crescimento, quando comparadas às velocidades de crescimento basal e após o tratamento com hGH e os dados bioquímicos, estão parcialmente mostradas na tabela 1. Poucas correlações foram estatisticamente significantes. A figura 10 mostra a correlação entre a velocidade de crescimento e IGF-I após 90 dias e a figura 11 a correlação entre IGFBP-3 após 90 dias e a velocidade de crescimento.

(36)

Tabela 1: Correlação da velocidade (vel) de crescimento (cm/ano) pós hGH e da variação da velocidade de crescimento com dados bioquímicos em valores absolutos (IGF-I em ng/dl e IGFBP-3 em mg/L). * correlações estatisticamente significantes.

Velocidade de crescimento Delta vel. de crescimento

R2 P valor R2 P valor

Vel. de crescimento basal 0,114 0,258

IGF-I basal 0,105 0,278 0,030 0,570

IGF-I 5 dias 0,180 0,147 0,082 0,340

delta 5 dias de IGF-I 0,015 0,686 0,022 0,621

IGF-I 30 dias 0,142 0,226 0,128 0,251

IGF-I 90 dias 0,431 0,020* 0,241 0,104

IGFBP-3 basal 0,001 0,903 0,005 0,816

IGFBP-3 5 dias 0,021 0,634 0,089 0,320

Delta 5 dias IGFBP-3 0,014 0,699 0,057 0,430

IGFBP-3 30 dias 0,060 0,440 0,123 0,262

IGFBP-3 90 dias 0,415 0,032* 0,084 0,385

ALS basal 0,273 0,066 0,155 0,183

ALS 5 dias 0,196 0,129 0,134 0,217

(37)

Figura 10: A correlação entre IGF -I (ng/mL) após 90 dias de hGH e a velocidade de crescimento observada (cm/ano).

Figura 11: A correlação entre IGFBP -3 (mg/L) após 90 dias de hGH e a velocidade de crescimento observada (cm/ano).

Velocidade de crescimento corrigida pela idade cronológica

Nenhum dado bioquímico apresentou correlação com a velocidade de crescimento corrigida para a idade cronológica ou a variação da velocidade de crescimento corrigida para a idade cronológica, como pode ser parcialmente visto na tabela 2.

4,0 6,5 9,0 11,5 14,0

0 250 500 750

Velocidade de crescimento (cm/ano) r2_=0,430 p=0,020 IGF -I 90 dias ( ng /ml ) 4,0 6,5 9,0 11,5 14,0 0 250 500 750

Velocidade de crescimento (cm/ano) r2_=0,430 p=0,020 IGF -I 90 dias ( ng /ml ) 4,0 6,5 9,0 11,5 14,0 3 5 7 9 r2_=0,415 p=0,032

Velocidade de crescimento (cm/ano)

IGFBP -3 90 dias (mg/l) 4,0 6,5 9,0 11,5 14,0 3 5 7 9 r2_=0,415 p=0,032

Velocidade de crescimento (cm/ano)

IGFBP

(38)

Tabela 2: Correlação do escore Z da velocidade de crescimento pós hGH ( velocidade de crescimento corrigida para idade cronológica) e da variação desta velocidade de crescimento com o escore Z dos dados bioquímicos

IGF-I basal 0,001 0,906 0,010 0,741

IGF-I 5 dias 0,012 0,712 0,051 0,457

delta 5 dias de IGF-I 0,027 0,586 0,046 0,477

IGF-I 30 dias 0,022 0,639 0,050 0,481

IGF-I 90 dias <0,001 0,945 0,014 0,714

IGFBP-3 basal 0,022 0,627 0,051 0,454

IGFBP-3 5 dias 0,010 0,735 0,022 0,625

Delta 5 dias IGFBP-3 0,006 0,800 0,015 0,682

IGFBP-3 30 dias 0,001 0,899 0,004 0,835

IGFBP-3 90 dias <0,001 0,927 0,016 0,707

ALS basal 0,149 0,191 0,083 0,337

ALS 5 dias 0,080 0,348 0,035 0,536

(39)

Velocidade de crescimento corrigida para a idade óssea

Quando corrigimos a velocidade de crescimento pela idade óssea podemos encontrar uma correlação com dados bioquímicos corrigidos para a idade óssea (tabela 3 e figura 12) ou com dados bioquímicos expressos em valores absolutos (figuras 13, 14, 15).

Tabela 3: Correlação entre a velocidade de crescimento corrigida para a idade óssea (e respectivo delta) e dados bioquímicos, também corrigidos para a idade óssea.

IGF-I basal 0,250 0,081 0,065 0,400

IGF-I 5 dias <0,001 0,934 0,001 0,906

Delta 5 dias IGF-I 0,064 0,401 0,030 0,566

IGF-I 30 dias 0,066 0,419 0,027 0,609

IGF-I 90 dias 0,008 0,779 <0,001 0,949

IGFBP-3 basal 0,251 0,080 0,182 0,146

IGFBP-3 5 dias 0,095 0,305 0,027 0,590

Delta 5 dias IGFBP-3 0,006 0,789 0,025 0,603

IGFBP-3 30 dias 0,104 0,307 0,015 0,702

IGFBP-3 90 dias 0,001 0,925 0,001 0,900

ALS basal 0,396 0,021 0,232 0,095

ALS 5 dias 0,213 0,112 0,159 0,177

(40)

Figura 12: A correlação entre ALS (SDS -IO) corrigido para a idade óssea antes do tratamento com hGH e a velocidade de crescimento obtida corrigida para a idade óssea.

Figura 13: A correlação entre IGF -I (ng/mL) após 90 dias de hGH e a velocidade de crescimento obtida corrigida para a idade óssea.

Figura 14: A correlação entre IGF -I (ng/mL) após 5 dias de hGH e a velocidade de crescimento obtida corrigida para a idade óssea.

-2 0 2 4 6 8 10 -10 -5 0 5 10 r2_=0,396 p=0,021

Velocidade de crescimento SDS-IO

30 ALS basal (SDS -IO) -2 0 2 4 6 8 10 -10 -5 0 5 10 r2_=0,396 p=0,021

30 ALS basal (SDS -IO) -2,5 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 0 250 500 750

Velocidade de crescimento SDS-IO r2_=0,406 p=0,025 IGF -I 90 dias ( ng /ml ) -2,5 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 0 250 500 750

Velocidade de crescimento SDS-IO r2_=0,311 p=0,047 IGF -I 5 dias (ng /ml) -2,5 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 0 250 500 750

Velocidade de crescimento SDS-IO r2_=0,311 p=0,047 IGF -I 5 dias (ng /ml)

(41)

Figura 15: A correlação entre ALS (mcg/mL) antes do tratamento com hGH e a veloc idade de crescimento obtida corrigida para a idade óssea.

-2,5 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 0

50 100 150

ALS Basal ( mcg /ml ) _r2_=0,417 p=0,017 -2,5 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 0 50 100 150

ALS Basal (

mcg

/ml

) _r2_=0,417

(42)

Discussão

A síndrome de Turner tem como características principais a baixa estatura e a insuficiência ovariana. O uso de hormônio de crescimento foi aprovado nestas pacientes pois permite um aumento na estatura final.

Na idade adulta a baixa estatura é uma das principais queixas de meninas com síndrome de Turner (50). Trabalhos recentes mostraram que as que foram tratadas com hGH tiveram uma altura final dentro da normalidade, puderam iniciar a puberdade em uma idade não muito diferente de seus pares e apresentaram índices de qualidade de vida iguais ou superiores às controles (51). Este último dado demonstra a importância, para estas meninas, de ter uma altura e uma idade de início do desenvolvimento puberal perto da normalidade.

O início de uma terapia com o intuito de melhorar o crescimento pode ser um período de grande ansiedade para crianças baixas pela esperança de um aumento nítido e imediato na velocidade de crescimento. A ausência de uma resposta inicial importante pode causar grande desapontamento e frustração. Além disto o investimento social, econômico e psicológico que é o uso de hGH por vários anos é muito grande e só deve ser feito quando a diferença na altura final entre aqueles que usaram ou não o tratamento for considerável. O ganho estatural com o tratamento com hGH na síndrome de Turner é variável. Pasquino et al demonstraram que a altura final é 8,2cm (+ 3,9) acima da prevista no início do tratamento e 6,7cm acima da altura final das pacientes controles (52). Também mostraram que a diferença entre altura final e altura prevista para as pacientes que fizeram uso de hGH variava entre 3cm e 21cm. Enquanto que o ganho, na média de 8,2cm é razoável, um ganho de 3cm é abaixo do esperado. A identificação antes ou no início do tratamento daquelas pacientes que não apresentarão uma excelente resposta inicial ou final ao tratamento com hGH permitiria à equipe médica optar pelo não tratamento ou modificar este tratamento a fim de melhorar a resposta final.

(43)

O objetivo deste trabalho era avaliar se dados antropométricos e bioquímicos no início do tratamento com hGH poderiam predizer que meninas com síndrome de Turner apresentariam uma boa resposta a esta terapia. Os marcadores utilizados foram a velocidade de crescimento e a variação na velocidade de crescimento. Foram avaliados os dados antropométricos iniciais e as variações nos dados bioquímicos. Para tal foram utilizados os valores absolutos, os valores corrigidos para sexo e idade cronológica e valores corrigidos para sexo e idade óssea. Valores corrigidos para a idade cronológica e para a idade óssea foram utilizados devido à grande variabilidade na idade das pacientes.

Os níveis séricos de IGF-I, IGFBP -3 e ALS variam com a idade, com o grau de desenvolvimento puberal e nível sérico de esteróides sexuais (33,53,54,55,56). Meninas com síndrome de Turner freqüentemente apresentam atraso na idade óssea e, por terem insuficiência ovariana, não iniciam a puberdade espontaneamente na idade esperada. Como os níveis séricos de IGF-I, IGFBP -3 e ALS variam com a idade, utilizar os valores absolutos dos níveis séricos destas proteínas pode induzir a erros. Ao corrigir estes valores para a idade cronológica este erro diminui e, teoricamente, os valores ficam ainda mais expressivos da realidade de cada uma destas pacientes ao se corrigir estes valores para a idade óssea.

Em nosso estudo, como na maioria dos trabalhos com hormônio do crescimento em pacientes com síndrome de Turner, a velocidade de crescimento aumentou com o tratamento. Ranke et al desenvolveram um modelo matemático para predizer a velocidade de crescimento para meninas com síndrome de Turner após o uso de hGH (30). Nas nossas pacientes não houve correlação entre a velocidade de crescimento esperada por este método e a velocidade de crescimento encontrada. A diferença poderia ter ocorrido pelo tamanho da população estudada, pelo tempo de acompanhamento, por serem populações de etnias diferentes ou porque este modelo matemático não é um bom método para se prever a resposta ao tratamento com hGH em meninas com síndrome de Turner. É importante mostrar que o modelo

(44)

matemático não conseguiu prever a velocidade de crescimento individual e conseqüentemente não é um método adequado para orientar que pacientes necessitariam de um ajuste na conduta inicial com o intuito de aumentar a velocidade de crescimento.

Trabalhos previamente publicados mostraram que meninas com síndrome de Turner apresentam valores de IGF-I no limite inferior da normalidade (57) ou baixos (58). Uma das possíveis causas para valores baixos seria o atraso puberal (23,56). Por outro lado, os níveis séricos de IGFBP-3 estariam elevados (57). O nosso estudo mostrou que os níveis séricos basais de IGF-I e IGFBP -3 estavam normais quando comparados com os esperados para meninas da mesma idade, apesar dos níveis de IGF-I estarem um pouco abaixo da normalidade (-0,39 SD) e os níveis de IGFBP-3 estarem um pouco acima da média (0,57 SD).

Haeusler et al demonstraram que em meninas com síndrome de Turner o uso de hGH aumentava de maneira importante os níveis séricos de IGF-I e aumentava discretamente os níveis séricos de IGFBP-3 (57). No nosso estudo, os níveis séricos de IGF -I aumentaram após o início do tratamento e houve uma correlação com a velocidade de crescimento mas, quando consideramos cada paciente, individualmente, a variação foi muito grande. Se observarmos as meninas que apresentaram IGF-I acima de 500ng/mL após 5 dias de tratamento com hGH, a velocidade de crescimento após 6 meses de tratamento poderia ser de 7,02cm/ano (0,87 DP para IO) (uma das mais baixas) ou 13,03cm/ano (8,75 DP para IO) a mais alta. Achados semelhantes foram encontrados para IGF-I após 30 ou 90 dias de tratamento com hGH ou para os níveis séricos de IGFBP-3. Mesmo quando corrigimos os valores para a idade óssea a correlação entre os parâmetros de crescimento e os dados bioquímicos não é muito expressiva e os valores são muito dispersos.

Schwarze et al (44) avaliaram o teste de geração de IGF -I e IGFBP -3 em crianças (n=42) com deficiência e com resistência ao GH e compararam com a velocidade de crescimento. Eles encontraram uma forte correlação entre IGFBP-3 e a velocidade de

(45)

crescimento embora nem todas as crianças apresentassem um aumento nos níveis séricos de IGF-I ou de IGFBP -3, semelhante aos nossos achados. Na pesquisa de Schwarze et al o teste de geração de IGF -I foi negativo em 4 pacientes enquanto que somente 2 não tiveram o teste de geração de IGFBP -3 positivo. No nosso estudo só houve uma correlação estatisticamente significante entre velocidade de crescimento e IGFBP-3 quando utilizados os valores absolutos das amostras colhidas após 90 dias de tratamento com hGH. Mesmo assim, os valores foram muito dispersos, diminuindo a utilidade desta avaliação individualmente. Praticamente metade das pacientes não apresentou um teste de geração de IGFBP-3 positivo.

Boguszewski et al investigaram o teste de geração de IGF-I e de IGFBP -3 em crianças baixas nascidas pequenas para a idade gestacional (59). Neste trabalho houve correlação entre alguns dados bioquímicos e a velocidade de crescimento após 1 ano de tratamento. Quando avaliamos os gráficos apresentados na publicação podemos observar que, como os valores estão dispersos, os dados bioquímicos são fracos preditores da resposta individual de cada uma das crianças. Por exemplo, uma IGF-I no início do tratamento abaixo de 50ng/ml pode indicar um aumento da altura, expressa em desvios padrões, de 0,5 ou acima de 2, ou seja ter uma IGF-I baixa no início do tratamento tanto pode indicar um aumento discreto na velocidade de crescimento como um aumento considerável. Do mesmo modo, o mesmo delta na velocidade de crescimento pode ser encontrado em quem teve uma IGF-I entre as mais baixas e quem apresentou os valores mais altos de IGF-I. Estas observações demonstram que o uso destes parâmetros em cada caso particular não é muito útil, como ocorreu com os nossos resultados, mesmo quando o número de participantes é grande, permitindo uma correlação estatisticamente significante.

Uma das explicações para as diferenças entre os resultados dos testes de geração obtidos em estudos previamente mencionados e o nosso poderia ser a falta de reprodutibilidade dos testes de geração de IGF-I e IGFBP -3, como foi demonstrado em

(46)

crianças com baixa estatura (60). Se nosso estudo tivesse demonstrado que o uso do teste de geração é um bom preditor da velocidade de crescimento, poderíamos sugerir da necessidade de repetir este teste em um número maior de meninas com síndrome de Turner. Como o nosso resultado foi negativo, demonstrar a reprodutibilidade deste teste se faz desnecessária.

Em relação à ALS ainda não foi descrito um teste de geração apesar das dosagens séricas isoladas de ALS poderem ajudar no diagnóstico da deficiência de GH (33). Nas meninas com síndrome de Turner os níveis séricos basais de ALS estavam abaixo da média em 7 meninas e mais de 2 desvios padrões abaixo da média em 4. Houve um aumento com o tratamento com hGH mas as respostas foram muito variáveis. No nosso estudo a determinação de um ponto de corte, seja nos valores basais, pós-estímulo ou na diferença entre os dois não distinguiu quais meninas apresentariam um aumento importante na velocidade de crescimento daquelas em que o aumento não foi importante. Conseqüentemente podemos dizer que um teste de geração de ALS não se mostraria muito útil na síndrome de Turner, pois os valores para ALS foram muito dispersos. Talvez com um número maior de participantes ou com um acompanhamento mais prolongado houvesse uma diferença nos valores de ALS entre aquelas que respondem bem e aquelas com uma reposta menos significante mas provavelmente o uso para cada paciente individualmente seria limitado.

Apesar de termos uma amostra pequena encontramos correlação entre alguns dados bioquímicos e as medidas de avaliação do crescimento. Esta correlação foi estatisticamente significante mas fica claro que para cada paciente individualmente ainda não temos um método confiável de predizer a velocidade de crescimento em resposta ao tratamento com hormônio do crescimento em meninas com síndrome de Turner. Aumentar o número de pacientes estudadas aumentaria o poder estatístico e poderia mostrar a correlação entre a resposta ao hGH e outros fatores mas como foi demonstrado neste trabalho, a variabilidade se

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manterá muito grande, diminuindo a utilidade da avaliação bioquímica para predizer a resposta ao hGH no acompanhamento de pacientes isoladas.

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Conclusão

1. Ocorreu um aumento da velocidade de crescimento em todas as meninas após 6 meses de uso de hormônio de crescimento.

2. O aumento da velocidade de crescimento não foi uniforme entre as pacientes.

3. Os marcadores bioquímicos isoladamente ou na forma de testes de geração assim como os modelos matemáticos não foram bons preditores do aumento na velocidade de crescimento.

4. Houve correlação entre os níveis de IGF-I após 5 e 90 dias de uso de hormônio de crescimento com o desvio padrão da velocidade de crescimento corrigido pela idade óssea.

5. Houve correlação entre o s níveis IGFBP-3 após 90 dias de uso de hormônio de crescimento e a velocidade de crescimento.

6. Os níveis basais de ALS se correlacionaram com velocidade de crescimento corrigido pela idade óssea.

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