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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFF EM RIO DAS OSTRAS – CURO
INSTITUTO DE HUMANIDADES E SAÚDE – IHS
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
A Atuação do Psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde
Thaiane Pontes Cordeiro
Rio das Ostras – RJ 2017
THAIANE PONTES CORDEIRO
A Atuação do Psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde
Trabalho monográfico de conclusão de curso apresentado ao Curso de Psicologia da Universidade Federal Fluminense – Campus Universitário Rio das Ostras, como requisito parcial para obtenção de título de Psicólogo. Orientadora: Profa. Dra. Daniela Costa Bursztyn
Rio de Janeiro 2017
Catalogação na fonte. UFF / SDC / Biblioteca de Rio das Ostras.
C795 Cordeiro, Thaiane Pontes
2017 A atuação do psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde. / Thaiane Pontes Cordeiro. Daniela Costa Bursztyn, orientadora. Rio das Ostras: s. n., 2017.
37 f.
Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Psicologia) - Universidade Federal Fluminense, Instituto de Humanidades e Saúde, Departamento de Psicologia, Campus de Rio das Ostras.
1. Saúde da família. 2. Atenção primária à saúde. 3. Sistema Único de Saúde (SUS). 4. Reforma psiquiátrica. 5. Saúde mental. 6. Produção intelectual. I. Título. II. Bursztyn, Daniela Costa (orientadora). III. Universidade Federal Fluminense. Instituto de Humanidades e Saúde. Departamento de Psicologia.
Dedico este trabalho à memória da minha querida bisavó, e à minha incomparável mãe Flávia por me incentivar a estudar e por me conceder todo apoio que eu precisei para poder chegar até aqui.
AGRADECIMENTOS
Grata a Deus pelo dom da vida, pelo seu amor infinito Mesmo sem merecer. “Que todo o meu ser louve ao Senhor, e que eu não esqueça nenhuma das suas bênçãos! ” Salmos 103:2.
À Universidade Federal Fluminense e a todos os professores de que compartilharam seus conhecimentos até aqui.
À minha querida orientadora Daniela Costa Burstzyn, por me orientar e por ter sido muito incentivadora para eu poder concluir esse projeto.
Aos profissionais Liana, Cynthia e Evelyn por terem me aceito como estagiária, compartilhando seus conhecimentos e me dando todo apoio.
À toda equipe da Secretaria de Saúde de Macaé.
À memória de minha bisavó Maria Aparecida, por ter acreditado que eu conseguiria antes mesmo de iniciar a graduação.
À minha mãe Flávia que é um exemplo de superação, sempre acreditou em mim, me incentivando em todos os momentos inclusive quando eu pensava em desistir.
À minha avó e Meus irmãos pela compreensão e incentivo.
Às minhas amigas da faculdade, da minha cidade e tantas outras por estarem ao meu lado desde o início.
Ao meu grande amigo e companheiro Écio, pelo seu apoio, carinho, dedicação e companheirismo.
Título: A atuação do psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde
RESUMO
O presente trabalho busca apresentar a atuação do psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde, indicando de que forma os usuários são acompanhados por meio do apoio matricial em saúde mental. Para isto, buscaremos analisar a colaboração do psicólogo na Atenção Básica em Saúde e os avanços obtidos na prática de profissionais do campo da atenção psicossocial a partir das diretrizes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). O tema será explorado através da experiência de estágio na unidade básica de saúde de Lagomar em Macaé- RJ.
Palavras-Chave: Atenção Básica em Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Sistema
Único de Saúde. Reforma Psiquiátrica. Saúde Mental.
ABSTRACT
The present work seeks to broaden the view on the performance of the psychologist in the Basic Health Units, indicating how the users are accompanied through the matrix support in mental health. For this, we will analyze the collaboration of the psychologist in Primary Health Care and the advances obtained in the practice of professionals in the field of psychosocial care based on the guidelines of the Family Health Support Center (NASF). The theme will be explored through the internship experience at the basic health unit of Lagomar in Macaé.
Keywords: Basic Health Care. Family Health Support Unit. Unified Health System.
LISTA DE SIGLAS
ACS - Agentes Comunitários de Saúde ESF - Estratégias de Saúde da Família UBS - Unidade Básica de Saúde ABS - Atenção Básica de Saúde APS- Atenção Primária de Saúde MS - Ministério da Saúde
NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família SUS - Sistema Único de Saúde
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde nos Estados AIS - Ações Integradas de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...9
CAPÍTULO 1: Políticas Públicas de Saúde e Assistência Comunitária 1.1 SUS e Atenção Primária à Saúde ... 12
1.2 Reforma Psiquiátrica: território e rede ...14
1.3Saúde da Família e NASF ...16
CAPÍTULO 2: Cuidado Compartilhado em Saúde Mental 2.1 Saúde Mental na Atenção Primária...20
2.1.1 Demandas comuns e cuidado compartilhado...22
2.1.2 Projeto Terapêutico Singular ...23
2.2 Práticas e procedimentos do trabalho em equipe...24
2.3 Atuação de psicólogos na APS... .26
CAPÍTULO 3: Relato de Experiência 3.1 Atuação do psicólogo do NASF na ESF de Macaé - Lagomar ...29
4. CONCLUSÃO...33
INTRODUÇÃO
O Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) foi constituído pelo Ministério da Saúde mediante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, visando apoiar a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e sua rede de serviços, ampliando e abrangendo também as ações de atenção básica nos processos de territorialidade e regionalização.
Segundo o caderno de Atenção Básica - Diretrizes do NASF( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009) para o usuário receber cuidados em Saúde Mental o trabalho por parte das equipes de saúde da família em conjunto com o NASF deve ser implementado nos serviços na base comunitária, atendendo os pacientes que necessitam de cuidados e também registrando as demandas de serviços de saúde mental para ser acompanhando pelos profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Com isso, o acolhimento de casos de saúde mental passou a ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) por meio de ações de matriciamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE: 2009, p.11) composto tanto pelo viés clínico- assistencial quanto pelo técnico-pedagógico. A primeira forma de apoio matricial é aplicada diretamente aos usuários da atenção básica através de atendimentos conjuntos, Inter consultas e visitas domiciliares. A segunda forma de matriciamento ocorre, por sua vez, como ação educativa com/e para as equipes como por exemplo: grupos e oficinas, que são estimuladas entre com as equipes de Saúde da Família e os demais profissionais do NASF. Assim, o psicólogo é acionado de acordo com a demanda, primeiramente o atendimento é feito pela equipe e se houver necessidade os profissionais de Saúde Mental do NASF são acionados para acompanhamento do caso, podendo conduzir o usuário para ações nas unidades básicas ou para a rede especializada.
O NASF é composto por uma equipe com profissionais de diferentes áreas de conhecimento, ou seja, uma equipe multidisciplinar que assume o compartilhamento de ações junto às equipes da Estratégia de Saúde da Família. Trata-se de um dispositivo recentemente constituído com o objetivo de apoiar, ampliar, aperfeiçoar a atenção e a gestão da ESF; tendo como uma de suas linhas de cuidado a saúde mental. Como integrante dessa equipe de apoio, o psicólogo atua junto a um grupo de profissionais de especialidades diversas que não têm,
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necessariamente, uma agenda de atendimentos regulares com cada usuário, assumindo tarefas de apoio às equipes de referência da atenção básica1. (MINISTÉRIO DA SAÚDE: 2009, p.9). Com este estudo, pretendemos observar como o psicólogo atua nessa nova modalidade do apoio matricial, descrevendo um pouco mais sobre sua atuação e analisando o que há de inovador para a prática dos psicólogos na saúde mental pública a partir do surgimento do NASF. Considerando que psicólogo não atua sozinho nas Estratégia de Saúde da Família, pois este geralmente faz parte da equipe de Saúde Mental, o trabalho conjunto requer compartilhamento de responsabilidades em relação ao cuidado integral voltado para os usuários. Nessa perspectiva, a ferramenta da escuta permite identificar problemas relacionados ao sofrimento psíquico, podendo agregar e contribuir com os variados saberes que compõem o trabalho em equipe. Com isso, indicamos uma proposta de atuação diferenciada do atendimento psicológico individualizado e psicoterapêutico, sendo necessário maior disponibilidade para aprender com a prática coletiva. Este estudo visa esclarecer a prática do profissional nesse âmbito, prestigiando sua atuação profissional de psicólogos nas ações de promoção de saúde.
O interesse pelo tema desta monografia surgiu através da disciplina Política de Saúde e do conhecimento apreendido sobre o SUS. A proposta do NASF voltada para uma nova organização do cuidado em saúde permitiu aprofundar o conhecimento sobre a linha de cuidado psicossocial no contexto comunitário, caracterizado como objeto de estudo. Logo em seguida, tive a oportunidade de atuar no campo de estágio do NASF de Macaé, acompanhando as equipes de atenção básica por meio de apoio matricial em saúde mental. Durante o ano de 2016, pude observar atuação de psicólogos na modalidade de matriciamento em saúde mental acompanhada pela supervisão acadêmica da Profa. Daniela Costa Bursztyn e preceptoria da psicóloga Cynthia Maria da Costa Losada, explorada ainda por meio da pesquisa bibliográfica sobre o tema.
Inicialmente, esta pesquisa fundamenta-se na abordagem sobre o SUS e Atenção primária, enfatizando a atuação do psicólogo no NASF. Em seguida, traz como resultado o cuidado compartilhado em Saúde Mental, as práticas e procedimentos do trabalho em equipe,
1As Estratégia de Saúde da Família (ESF) é composta por equipe multiprofissional que são compostas por no
mínimo um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de Saúde (ACS).
e, por fim, as experiências vividas no campo de estágio realizado na ESF de Macaé com a atuação do psicólogo como matriciador de casos de saúde mental.
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Capítulo 1
Políticas Públicas de Saúde e Assistência Comunitária
O Sistema Único de Saúde (SUS), desde sua consolidação na década de 1990, vêm promovendo o acesso do cidadão ao acompanhamento psicológico entre outras formas de cuidado em saúde mental. Segundo Dimenstein (1998), os psicólogos trouxeram grandes contribuições para a sociedade a partir do SUS preservando o direito à assistência psicológica ou qualquer modo de promoção de bem-estar biopsicossocial para o usuário da rede de saúde e propondo mudanças mais eficientes e humanizadas nas modalidades de cuidado em saúde/ saúde mental.
Nesse capítulo, serão brevemente apresentadas diretrizes políticas sociais que defendem a saúde como direito de cidadão e dever do Estado, com base nos princípios da universalidade, integralidade, descentralização e hierarquização dos serviços de saúde. Partiremos desses balizadores históricos da política pública de saúde para refletir sobre as transformações das práticas psicológicas a partir da consolidação de SUS em suas variadas linhas de cuidado.
1.1 SUS e Atenção Primária à Saúde
O início da reorganização do Sistema de Saúde Pública é caracterizado historicamente pelas Ações Integradas de Saúde - AIS (1983-1987) e os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados - SUDS (1988-1989). Com o aprimoramento desses sistemas se desenvolveu a ação de reiterar a política de descentralização dos serviços de saúde, pelo Estado ou município, tornando-se um projeto preparado pela equipe de saúde em aperfeiçoamento dos serviços de saúde de base comunitária.
Com o final da ditadura militar, a VIII Conferência Nacional de Saúde define no ano de 1986 um novo projeto de saúde traçado como uma ampla reforma sanitária, que prevê a saúde como direito universal e dever do Estado incorporando a atuação de diversas categorias profissionais na rede pública de serviços. A VIII CNS é considerada um marco histórico para o sistema público de saúde de caráter participativo, comunitário e abrangente na concepção de promoção em saúde.
Segundo Berenger (1996: p.37) “a década de 1980 constitui-se um momento de redefinição das relações Estado-Sociedade”, tendo como um novo marco a Constituição de 1988 que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS) como a principal Política Pública de Saúde Brasileira. Nos anos 90, a Lei Orgânica Saúde, sancionada como Lei 8.080/ 1990, postula a saúde “como um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. Nessa direção, Dimenstein (1998:55) aponta para uma mudança na concepção ampliada de saúde, entendida na seguinte perspectiva de articulação de políticas sociais e econômicas:
Saúde como direito de cidadania e dever do Estado; Instituição de um Sistema Único de Saúde que tem como princípios fundamentais a universalidade, a integralidade das ações, a descentralização e hierarquização dos serviços de saúde; Participação popular e controle social dos serviços públicos de saúde.
Atualmente, o SUS tem sido efetivo na prevenção e promoção da saúde, ordenando suas ações de maneira integral. As atividades de prevenção visam a assistência do usuário do sistema por meio de assistência farmacológica, ações preventivas, tratamento, reabilitação, estipulado pela Lei 8.142/1990. Propõe-se com isto, a promoção de bem-estar individual e social ampliando as ações de saúde pública para maior acesso da população e maior eficácia dos cuidados primários.
Seguindo essa perspectiva histórico-política, a Atenção Primária em Saúde (APS) ou Atenção Básica de Saúde (ABS) é designada por uma a rede de serviços e ações de saúde pública norteada pela continuidade e integralidade da assistência operada pela cooperação dos profissionais envolvidos nas equipes com intervenções coletivas e territorializadas. O trabalho em saúde pública está condicionado, portanto, a consolidação de políticas sociais que garantam o acesso rápido e universal, a intimidade e progressividade do conhecimento mútuo entre profissionais e usuários, a coordenação do cuidado e a perspectiva do cuidado ampliado. A ABS representa a principal porta de entrada para os usuários do SUS na Rede de Atenção à Saúde, destacada por ações coletivas e individuais, viabilizando a promoção e proteção do direto à saúde e evitando a busca restrita pelo atendimento nas emergências dos hospitais. Entre essas ações estão incluídas prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação,
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redução de danos e ofertas variadas para integralidade do cuidado em saúde capazes de reduzir a fragmentação da assistência aos usuários. Assim, o sistema público brasileiro assume duas funções estruturais ao mandato social da atenção primária: “a coordenação clínica dos pacientes compartilhados em várias instâncias da rede assistencial e a capacidade de “fi coor” os usuários que necessitam de acesso a serviços” (CUNHA & CAMPOS, 2011: p.963).
Nesse cenário, a realidade social e política do SUS vem se destacando pela criação de novas tecnologias em saúde, reorientando a práticas de profissionais da atenção básica de modo inovador para o cuidado compartilhado e territorial. Entre essas novas tecnologias, destaca-se o cuidado em saúde mental de base comunitária e territorializadas na superação do modelo asilar e manicomial.
1.2 Reforma Psiquiátrica: território e rede
A Reforma Psiquiátrica no Brasil vem consolidando suas transformações de caráter político, histórico, social e econômico na saúde pública, afastando cada vez mais o modelo hospitalocêntrico dos atendimentos às pessoas com transtornos mentais, reinserindo-as em seu contexto social. Trata-se de uma mudança de práticas, valores culturais e sociais em torno da “loucura” e também das políticas públicas dirigidas para essa clientela, centradas em intervenções de apoio territorial
A lei da Reforma Psiquiátrica, sancionada como Lei 10.216/ 2001, surge nesse cenário de lutas e conquistas preservando os direitos dos portadores de doença mental reformulando o modelo assistencial e regimentando todos os direitos do usuário do SUS. Contemporânea da eclosão do movimento da reforma sanitária dos anos 70, a Lei 10.216 “assegura a mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde e a participação de usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado. ” (MINISTÉRIO DA SAÚDE: 2005, p.6/7).
Nos anos 90, o impulso da desinstitucionalização com a redução de leitos em hospitais psiquiátricos trouxe transformações sociais importantes, permitindo a inclusão de pessoas com histórico de longa permanência nos hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2005). Desde então, nota-se um avanço significativo no processo de desinstitucionalização de vidas confinadas nos hospitais psiquiátricos, as quais passaram a receber assistência psicossocial de
caráter longitudinal com a restituição da subjetividade em seus territórios de vida e do direito à moradia, trabalho lazer e cultura. Segundo dados da Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (MINISTÉRIO DA SAÚDE: 2005, p.10), a desinstitucionalização e os processos de avaliação encontra-se em andamento:
Entre 2002 e 2012 houve uma queda no quantitativo de leitos psiquiátricos de 75,24% para 28,91%. Por outro lado, a quantidade de Centros de Atenção de Atenção Psicossocial (CAPS) subiu de 24,76% para 71,09%.
Atualmente, o mandato político e clínico do campo de saúde mental vem sendo redirecionado do modelo hospitalar para um modelo de integração comunitária, demarcado por atendimentos continuados em serviços diários territoriais em articulação com cuidados de promoção em saúde. Como principal serviço territorializado, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) se apresenta como serviço substitutivo do modelo hospitalocêntrico, atuando junto a uma rede de assistência e cuidados para o sofrimento mental. Tal modelo de assistência, consolidado pelo Portaria nº336 de 19 de fevereiro de 2002 segundo o MS2, busca a superação do modelo assistencial em saúde mental que regulam e ampliam a concepção de rede de atenção psicossocial (RAPS) sancionada pela Portaria GM/MS nº 3.088/2011, visando atender usuários com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Constituída com o intuído de assistência aos usuários ela é formada por sete componentes segundo o MS (BRASIL, 2013):
Atenção Básica em Saúde; Atenção Psicossocial Especializada; Atenção de Urgência e Emergência; Atenção Residencial de Caráter Transitório; Atenção Hospitalar; Estratégias de Desinstitucionalização; Reabilitação Psicossocial. Divididos em dez pontos de Atenção: Unidades Básicas de Saúde; Núcleos de Apoio à Saúde da Família; Consultórios Na Rua; Centros de Convivência; Centros de Atenção Psicossocial nas suas diferentes modalidades; Atenção de Urgência e Emergência; Unidades de Acolhimento; Serviços de Atenção em Regime Residencial; Leitos de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas em Hospitais Gerais; Serviços Residenciais Terapêuticos.
O maior intuito das Redes de Atenção psicossocial (RAPS) é configurado pela redução de leitos psiquiátricos com a finalidade de ampliar a oferta do cuidado comunitário através de
2 Ministério da Saúde. Programa permanente de capacitação de recursos humanos para a reforma psiquiátrica.
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dispositivos terapêuticos de Atenção Básica, CAPS, Residência Terapêutica, Programa de Volta para Casa, Consultórios na Rua e Leitos em Hospitais Gerais. A rede de atenção psicossocial é concebida, no movimento da Reforma Psiquiátrica, por meio desses diversos serviços articulados em busca da substituição do modelo hospitalocêntrico pela noção de rede/território. Trata-se de um conjunto de ações que visam amparar o usuário em sofrimento psíquico, ampliando o cuidado para outros dispositivos Inter e Intrasetoriais.
Contudo, considera-se os dispositivos de atenção básica em conjunto com o Núcleo de Apoio a Saúde da Família como principal porta de entrada para atenção e assistência aos usuários da rede de atenção psicossocial (RAPS), retomando o desafio da promoção em saúde sustentado pela reforma psiquiátrica brasileira e abrangendo na atenção básica o nível referente ao cuidado preventivo.
1.3 Saúde da Família e NASF
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é uma das principais vertentes brasileiras criada pelo Ministério da Saúde para a reorientação do modelo assistencial do SUS a partir da Atenção Primária/Atenção Básica. A ESF é destacada como porta de entrada do sistema de saúde com ênfase na promoção do cuidado em saúde através de práticas que qualifiquem o acesso aos cuidados primários da população.
A equipe de Saúde da Família é composta por no mínimo um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). O trabalho se caracteriza pelo compartilhamento de cuidados entre os integrantes da equipe. “Cada equipe se torna responsável por uma determinada área com no máximo quatro mil usuários segundo o Caderno de Diretrizes do Ministério da Saúde (2009) ”; os atendimentos podem acontecer nas UBS, mas também em modalidade domiciliar e/ou nos espaços comunitários de um determinado território. As intervenções são realizadas de acordo com o estudo demográfico de cada área considerando os fatores de risco e a necessidade de atenção integral e constante ao usuário.
O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), por sua vez, foi criado pelo Ministério da Saúde através da Portaria GM nº 154 de 24 de janeiro de 2008. O principal objetivo da criação do NASF é o aprimoramento das atividades na Atenção Primária à Saúde. O NASF tem o propósito de acrescentar, apoiar, melhorar e especializar a Atenção Básica/Saúde da
Família com a capacidade de orientação nas ações em saúde de prevenção, reabilitação, organização do território e do cuidado integral e longitudinal dos usuários. Segundo o caderno do Ministério da Saúde, referente a implantação do NASF, segue:
A Portaria indica políticas nacionais diversas, tais como: de Atenção Básica; de Promoção da Saúde; de Integração da Pessoa com Deficiência; de Alimentação e Nutrição; de Saúde da Criança e do Adolescente; de Atenção Integral à Saúde da Mulher; de Práticas Integrativas e Complementares; de Assistência Farmacêutica; da Pessoa Idosa; de Saúde Mental; de Humanização em Saúde, além da Política Nacional de Assistência Social. (BRASIL,2009)
O NASF é dividido em dois tipos: o NASF -1 deve estar associado à composição de oito a vinte equipes de Estratégia de Saúde da Família e a soma das horas trabalhadas deve ser no mínimo 200 horas. A equipe do NASF-1 é representada por cinco profissionais de nível superior, entre esses: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, educador físico, médico homeopata, nutricionista, médico acupunturista, pediatra, psiquiatra. O NASF-2 deve ser composto pela variação de três a sete equipes da Estratégia de Saúde da Família e deve ter no mínimo 120 horas de trabalho, representada pela atuação de por três profissionais de nível superior, entre esses: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, educador físico, nutricionista.
Nesse sentido, suas ações estão voltadas para as seguintes áreas estratégicas: saúde da criança/do adolescente e do jovem; saúde mental; reabilitação/ saúde integral da pessoa idosa; alimentação e nutrição; serviço social; saúde da mulher; assistência farmacêutica; atividades físicas/práticas corporais; práticas integrativas e complementares.
Os profissionais que atuam no NASF assumem a corresponsabilidade pelos usuários assistidos, tendo como fator central o apoio matricial que se complementa com o processo de trabalho em “equipes de referência” como suporte na organização das tarefas da Equipe de Saúde da Família nas UBS. Desse modo, o apoio matricial é um trabalho desenvolvido de forma dinâmica, integrada, especializada, assegurada com todo o apoio da equipe mínima referenciada e exibe duas formas de ação: a assistencial e técnica pedagógica. A assistencial é designada pelo atendimento priorizando o usuário enquanto a técnica pedagógica pelo desenvolvimento de atividades com a equipe e construção de projetos terapêuticos junto ao usuário, podendo as duas funções se unirem para um melhor atendimento se for o caso.
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O gestor da Secretaria Municipal de Saúde e do Distrito Federal, segundo o Caderno de Diretrizes do Ministério da Saúde, são os responsáveis pela seleção, contratação e remuneração desses profissionais também a definição dessas divisões, de acordo com os dados territoriais e com a condição desses profissionais, os horários tendem a ser compatíveis com os horários de funcionamentos das UBS.
A definição dos profissionais que irão compor cada tipo de Nasf é de responsabilidade do gestor municipal, seguindo, entretanto, critérios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações. (BRASIL, 2009)
Como ferramentas tecnológicas direcionadas à gestão e ao apoio à Atenção Básica, o NASF se orienta pela concepção de clínica ampliada, projeto terapêutico, projeto de saúde, pactuação de apoio no território e apoio matricial. Assim, o Ministério da Saúde incentiva o uso de tais ferramentas priorizando discussões e criando planejamentos de ações entre as Equipes primárias e o NASF para um melhor compartilhamento de casos e articulação das equipes. (BRASIL,2009).
A contribuição das ferramentas nas equipes visa o aprimoramento do trabalho do NASF em conjunto com a equipe da Estratégia de Saúde da Família. A ferramenta usada para compartilhamento dos casos, discussões, reuniões com prioridades a serem definidas e avaliações de trabalho é definida pelo Apoio Matricial que devem ser atividades rotineiras com planejamentos e um espaço apropriado. A Clínica Ampliada é outra ferramenta atuante no cuidado ao usuário, contribuindo pela diversidade de especializações dos profissionais, obtendo uma diversidade de opiniões em relação às questões de cada caso. Desse modo, a clínica ampliada é concebida como um novo modelo de atendimento buscando a integralidade do cuidado. Sendo representado por um conjunto de ações e propostas como um espaço envolvendo grupos e familiares, o Projeto Terapêutico Singular torna-se uma ferramenta que contribui para o compartilhamento da assistência interdisciplinar individualmente ou coletivamente com o intuito de definir propostas de tratamentos para os casos clínicos acompanhados pelas equipes de referência. Outra ferramenta relevante pela complexidade dos casos, é o Projeto de Saúde no território que desenvolve estratégias de promoção em saúde nos territórios baseadas nas situações dos casos atendidos ou referenciados; como por exemplo: caos de alto índice de gravidez na adolescência. Com base em estratégias territoriais
a Pactuação de Apoio é definida como uma ferramenta de análise territorial com a junção de gestores, Equipe de Saúde da Família e o Conselho de Saúde, para que seja implantado projetos de assistência à comunidade, de forma atualizada.
A atenção básica apresenta uma forma inovadora na organização dos serviços, com questões significativas que apresentam a importância da ESF na saúde, dentre elas, a principal forma de acesso do usuário no SUS, representando uma estrutura abrangente do cuidado. O NASF contribui com serviços em apoio à atenção básica promovendo atendimentos de apoio matricial em saúde, também incluindo os serviços em Saúde Mental. O segundo capítulo que será explorado, conduz essas políticas de saúde e os instrumentos do cuidado em atenção psicossocial.
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Capítulo 2
Cuidado Compartilhado em Saúde Mental
O conjunto de atividades na atenção básica voltado para a linha de cuidado em saúde mental tem como uma de suas diretrizes a valorização do vínculo das equipes com o usuário, compartilhando as demandas de tratamento e ações territorializadas referentes aos casos. O cuidado primário em atenção psicossocial, com a expansão da atenção básica, passa ser configurada no cotidiano da assistência pelo profissional de saúde da atenção básica aprimorando os recursos comunitários para promover mudanças e conquistas na vida do usuário.
A atenção primária como porta de entrada para os serviços de atenção psicossocial potencializa o atendimento integral em saúde e amplia os recursos do cuidado nos territórios. A APS faz a função de auxiliar no não sucateamento dos serviços secundários e terciários cuidando integralmente do indivíduo, contexto social, familiar e cultural promovendo saúde e garantindo acesso à rede disponível no Município. Assim, o NASF compartilha a corresponsabilidade do olhar integral no processo terapêutico por meio da prática do apoio matricial, atualizando os desafios da reforma psiquiátrica de inclusão e desconstrução do imaginário social da loucura. A oferta de cuidados psicossociais torna-se uma prática efetiva territórios onde vínculos terapêuticos e laços afetivos conduzem o acompanhamento dos casos no contexto comunitário.
2.1 Saúde Mental na Atenção Primária
Segundo descreve o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde referente aos dados da CID 103 , a cada duas pessoas que procuram a Unidade de Saúde chegam em sofrimentos psíquico”(BRASIL, 2013: p.89). Os principais casos são relacionados ao uso prejudicial de álcool e, em seguida, aos diagnósticos de depressão, esquizofrenia e às psicoses afetivas conhecida como transtorno de humor. Dentre os transtornos mentais comuns, a depressão recebe destaque no âmbito das enfermidades crônicas sendo ultrapassada apenas pela doença cardíaca, em termos epidemiológicos. Segundo DIMENSTEIN, (2009: p. 65):
A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem registrando uma preocupação gradativa nos últimos anos com as chamadas doenças crônicas no mundo inteiro, dentre as quais estão os transtornos mentais: Os problemas de saúde mental ocupam cinco posições no ranking das 10 principais causas de incapacidade no mundo, totalizando 12% da carga global de doenças. Atualmente, mais de 400 milhões de pessoas são acometidas por distúrbios mentais ou comportamentais e, em virtude do envelhecimento populacional e do agravamento dos problemas sociais, há probabilidade de o número de diagnósticos ser ainda maior. Esse progressivo aumento na carga de doenças irá gerar um custo substancial em termos de sofrimento, incapacidade e perda econômica.
Casos de depressão, ansiedade e a somatização representam, portanto, a maior parte da clientela assistida na UBS com o suporte matricial. As demais queixas estão associadas à combinação de sintomas físicos com quadros de tristeza/desânimo e ansiedade. A partir dos dados levantados pelo Caderno de Atenção Básica do MS entende-se que:
As pessoas procuram ajuda na AB porque sofrem, e não porque tem uma doença. Muitos dos que sofrem e procuram atendimento, estão de fato doentes, mas dificilmente a doença explica todo seu sofrimento. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013: p.89)
Sobre esses casos, é notável a importância da construção do vínculo dos usuários com os profissionais da atenção básica no acompanhamento de sintomas psíquicos relacionados às situações de perda e luto de familiares, aos sentimentos de abatimento, baixa autoestima produzidos pelo desemprego, pobreza, violência ou por outros conflitos que atravessam o contexto familiar, cultural ou territorial. Convém considerar, nesse processo, a função mediadora dos agentes comunitários de saúde como essencial para o manejo terapêutico.
Além desses casos, chamam atenção para ampliação do acesso de crianças e adolescentes com níveis diferenciados de sofrimento mental. Segundo dados do Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013: p.103) os transtornos mais comuns se referem aos quadros de hiperatividade, ansiedade e depressão, os quais em maioria de casos não recebem os cuidados necessários pela falta de orientação sobre as particularidades desses quadros no período da infância:
Em relação aos tipos de problemas encontrados, verificou-se que os mais comuns são ansiedade (5,2% – 6,2%), problemas de conduta/comportamento (4,4% – 7,0%), hiperatividade (1,5% – 2,7%) e depressão (1,0% – 1,6%). Autismo e problemas correlatos apresentam taxa de prevalência abaixo de 1%.
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Considera-se, portanto, o impacto da atenção básica para o diagnóstico precoce e/ou práticas de promoção em saúde também para a garantia dos direitos da criança e do adolescente de acesso à saúde e proteção social. A entrada da criança na UBS pode ser direcionada à várias questões, porém cabe ao agente de saúde verificar as queixas e se houver necessidade encaminhar essa criança aos serviços de saúde mental. O Agente Comunitário de Saúde (ACS) deve ter um bom conhecimento a respeito da família e as práticas de relacionamento entre a criança e seus familiares, havendo assim, uma prevenção de situações de risco com essa clientela. Também deve propor aos pais ações para fortalecer o vínculo com a criança/adolescente de maneira que possam evitar o agravamento de transtornos mentais com as formas de se relacionar, por exemplo; compreendendo seus medos e queixas sem banalizá-los.
As intervenções em saúde mental são elaboradas a partir da experiência unificada do ACS com o apoio matricial, de maneira que possa ser realizado os atendimentos pelos profissionais de saúde contendo informações territoriais, familiares e outras mais que contribuem para o cuidado. Segundo o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde: “Os profissionais de Saúde realizam diariamente, por meio de intervenções e ações próprias do processo de trabalho das equipes, atitudes que possibilitam suporte emocional aos pacientes em situação de sofrimento. ” (BRASIL, 2013: p.23).
2.1.1 Demandas comuns e cuidado compartilhado
O usuário sofre com seus adoecimentos, mas o profissional de saúde também tem sua particularidade quanto a isso: a sua maioria procura compreender a doença e suas patologias por isso tendem a cuidar dos usuários com grandes expectativas de cura desse sintoma. Porém, na atenção psicossocial essa expectativa não é facilmente correspondida já que os procedimentos são poucos curativas e implicam a participação do próprio usuário no processo do cuidado. Algumas queixas dos profissionais de saúde básica, no entanto, referem-se às dificuldades encontradas nos argumentos apresentados às demandas dos usuários de respostas rápidas, muitas vezes medicalizantes, de apelo curativista. Por isso, as vivências transmitidas nas reuniões de equipe são tão enfáticas para o compartilhamento de experiências, sentimentos e olhares técnicos como estratégia para que as intervenções e práticas dos
atendimentos permitam que os diversos conhecimentos circulem livremente, produzindo perguntas e respostas que impliquem as falas e demandas dos usuários e familiares.
Uma demanda bastante frequente, articulada ao desafio da Reforma Psiquiátrica da desmedicalização, se refere aos pacientes que buscam na UBS o recebimento de medicamentos ou a repetição de receitas para continuidade do tratamento com o psiquiatra. A demanda acolhida em busca de psicotrópicos passa a ser questionada no atendimento especializado, visando implicar os usuários na queixa sobre seus sintomas. Nessa direção, situa-se uma experiência vivenciada na ESF- Lagomar/Macaé em que o psiquiatra responsável pelo matriciamento criou um grupo de desmedicalização para atender os pacientes que estavam esperando pela consulta. Para problematizar os medicamentos prescritos para os usuários, o psiquiatra investiu na informação e no método de prevenção ao uso inadequado de medicamentos. A interconsulta contou com a participação de ACS’s, psicóloga, terapeuta ocupacional, dentista e estagiárias de psicologia. Primeiramente, foi feito uma roda de conversa onde cada usuário, e seus respectivos familiares, puderam fazer comentários e relatar suas queixas. Após esse procedimento, o psiquiatra falou sobre os chás, plantas e seus efeitos que podem amenizar e prevenir o uso excessivo medicamentoso, trazendo a desmedicalização como assunto principal. Logo após a interconsulta, o psiquiatra foi acolhendo as demandas e atendendo os usuários individualmente, criando estratégias para aprenderem a lidar melhor com o uso de psicotrópicos, mantendo a prescrição, de modo conscientizado sobre seus prós e contras.
As estratégias abordadas nas ESF’s costumam se caracterizar por encaminhamentos para o acompanhamento psiquiátrico, tendo o medicamento como eixo para prática terapêutica. No entanto, as ações desmedicalizantes tem sido considerada como prática comum à própria atuação do psiquiatra de tomar as demandas a saúde mental de forma mais ampla e integrada com outros meios de cuidado psicossocial. As ações terapêuticas da saúde mental se baseiam na longitudinalidade do processo terapêutico pelo estreitamento de vínculos do usuário com a equipe de saúde. Desse modo, o profissional de saúde acompanha regularmente os impasses, crises e desencadeamentos de sintomas psíquicos meio às vulnerabilidades familiares e socioeconômicas e culturais que perpassam a prática diagnóstica e a construção do plano terapêutico.
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2.1.2 Projeto Terapêutico Singular
O Projeto Terapêutico Singular (PTS), já citado anteriormente, pode ser referenciado como mais uma ferramenta de apoio à Atenção Básica, criado para um conjunto de ações direcionadas a saúde integral do indivíduo. Este projeto deve ser criado a partir do vínculo do profissional com o usuário depois de uma primeira avaliação, devendo ser referido diretamente aos principais aspectos da vida do sujeito como território, crença e necessidades com o discernimento de que essa avaliação e o projeto estão em constante desenvolvimento com a equipe multidisciplinar. Este método de intervenção engloba várias estratégias, inclusive uma maior articulação entre as equipes de multiprofissionais a partir de reuniões de equipe, encontros, reflexões dos casos, discussões, compartilhamento de funções e orientações. As discussões em equipe sobre o PTS devem ser revistos continuamente junto aos resultados obtidos, procurando assegurar a longitudinalidade do cuidado de modo implicado e participativo. A descrição de objetivos e metas envolve definir as questões sobre as quais se pretende intervir e para isso é importante reconhecer o modo como o usuário e seus familiares são incluídos no plano terapêutico, seja de maneira individual ou coletiva.
Este projeto é iniciado considerando o estado em que o usuário se encontra na sua chegada ao serviço de saúde, para a partir disso traçar metas junto aos agentes da equipe de saúde ou quem estiver à frente do caso para sanar os problemas enfrentados. Para o tratamento desse sofrimento, é necessária a atuação do técnico de referência, como responsável pelas metas a serem apresentadas e pelos cuidados dos casos com alta complexidade de saúde mental. Desse modo, o PTS é coordenado com prazos e metas por meio de continuidade e a reavaliação com todos agentes envolvidos.
O cuidado compartilhado em saúde mental promove a integralidade e o apoio do NASF em conjunto com equipe mínima da Estratégia de Saúde da Familiar, promovendo diversas maneiras de criar e realizar projetos terapêuticos criando uma união das equipes e procurando sanar os problemas que são questionados. A equipe visa o apoio e a atenção contínua com os usuários em busca de criação de vínculo para o cuidado que é compartilhado entre a equipe de atenção básica e a equipe multidisciplinar do NASF.
2.2 Práticas e procedimentos do trabalho em equipe
As práticas desenvolvidas de cuidado e gestão são impulsionadas para uma qualificação do trabalho em equipe voltado para as noções de territorialidade e acolhimento para que as necessidades sejam detectadas com as demandas territoriais. São assim estipulados os atributos essenciais da equipe mínima de saúde: o acesso de primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, a continuidade, a integralidade da atenção e a coordenação da atenção dentro do sistema. Entretanto, também são abordados outros procedimentos desse sistema: a orientação familiar, comunitária e cultural contando com a ampliação das equipes de saúde da família e sua gestão.
A APS desempenha uma coleção de ações que são desenvolvidas pelas equipes para obter um melhor método de intervenção, de maneira que o usuário seja beneficiado e que suas queixas sejam acolhidas e solucionadas. As equipes assumem a tarefa do cuidado e da corresponsabilidade ao acompanharem as famílias nos espaços comunitários, terapêuticos e residenciais. A atuação dos profissionais que participam da equipe de Atenção Básica é estabelecida por território e ajustada conforme a densidade demográfica.
As reuniões de equipe tornam-se, então, encontros em que as equipes da ESF junto à equipe do NASF se reúnem e trocam experiências, casos, motivando gradativamente a competência das equipes com os desenvolvimentos dos projetos de ações, aos quais se tornam corresponsáveis pelo cuidado e pela continuidade do caso. A divisão dos casos com a atenção secundária e terciária deve ser continuamente avaliada com as ESF/NASF, sendo de ordem prioritária que essas opiniões sejam feitas em conjunto, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Brasil, 2005, p. 34):
Um arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas específicas para equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde. Nesse arranjo, a equipe de saúde mental compartilha alguns casos com as equipes de Atenção Básica. Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilização pelos casos, que podem se efetivar através de discussões conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e também na forma de supervisão e capacitação.
Os profissionais que atuam no NASF têm a corresponsabilidade pelos usuários, tomando o apoio matricial na sua função de organização das tarefas em apoio ao trabalho em
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equipe nas UBS. O apoio matricial é um trabalho desenvolvido de forma dinâmica, integrada, especializada, assegurada com todo o apoio da equipe mínima referenciada e exibe duas formas de ação: a assistencial e técnica pedagógica. O NASF se ocupa das equipes agregando conhecimentos e buscando melhorar os atendimentos aos usuários. Na equipe multidisciplinar, a contribuição do psicólogo, que trabalha com o apoio matricial e não atua com o trabalho ambulatorial em psicoterapia, vêm se configurando um novo desafio para seu modo de atuação em práticas coletivas de promoção em saúde.
2.3 Atuação de psicólogos na APS
Segundo Dimenstein (1998), ser psicólogo no Brasil é uma profissão nova, e somente em 1962, através da Lei nº 4.119, a formação em psicologia foi regularizada e vista como profissão facilitando sua atuação em “quatro áreas: clínica, escolar, industrial e magistério” (DIMENSTEIN 1998, p. 54). Porém, avanços obtidos na prática de profissionais do campo da atenção psicossocial possibilitaram mudanças no aspecto econômico da população, de modo que foi consentida a inserção do psicólogo em outros campos de atuação, dentre eles a saúde pública, referente ao NASF. Torna-se um desafio para o campo da psicologia diante da realidade brasileira, reinventar o modelo de sua atuação para o avanço das práticas psi, mediante aos determinantes sociais de saúde.
No ano de 2009, o Conselho Federal de Psicologia realizou o Seminário Nacional onde o tema foi especificamente sobre a participação da Psicologia nos NASF’s, incitando a inserção dos psicólogos na ESF e a qualificação de suas práticas nas políticas públicas. O campo de atuação do Psicólogo no NASF é definido pelo matriciamento em saúde mental direcionado pelas diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira do Sistema Único de Saúde e da Atenção Primária em Saúde. A prática de psicólogos no apoio matricial requer disponibilidade para o trabalho interdisciplinar e integral, comprometimento com os aspectos sociais da saúde/saúde mental, competência para oferecer suporte às equipes e planejar ações de promoção em saúde e de educação continuada.
Ao matriciamento podemos articular a interdisciplinaridade em sua relevância social, de modo que os profissionais atuam em busca do resgate dos direitos humanos, melhorias para a saúde e exclusão social. Desse modo, “o psicólogo não será meramente um especialista em saúde mental, e sim, um profissional importante na soma de esforços pela prevenção e promoção da saúde através do enfoque do restabelecimento do bem-estar da comunidade”
(RONZANI & RODRIGUES, 2006). Nesse nível de assistência, o psicólogo auxilia as equipes da ESF no conjunto de ações de saúde mental nos territórios, como atendimentos individuais, de casal e famílias em formato de interconsulta, grupos terapêuticos, acolhimento, discussão de casos, visitas domiciliares, participação nos processos de gestão e organização do cardápio de ofertas e serviços intersetoriais.
Vimos aí, uma possibilidade teórica que ultrapassa a formação tradicional definida para a psicologia clínica e da saúde. No campo da atenção básica, há que se considerar uma construção metodológica sobre a profissão de psicólogo não somente como profissional especializado em saúde mental, mas também atento aos determinantes sociais de saúde com atuação nos territórios. Segundo, RONZANI & RODRIGUES (2006, p.141), existem quatro funções que o psicólogo atua na APS:
a)psicossocial (desenvolver diagnósticos das características psicossociais, procurando relacionar tais características aos principais problemas de saúde; desenvolver trabalho preventivo de doenças; proporcionar apoio psicológico a populações em risco); b) pedagógica (desenvolver programas educativos relacionados a problemas de saúde junto às comunidades) c) de investigação (constante avaliação dos resultados de seu trabalho); d) administrativa (identificar suas tarefas e as dos outros componentes da equipe, delegando responsabilidades e procurando maior integração do trabalho).
Ainda que as alternativas de trabalho do psicólogo na APS destacadas acima não sejam praticadas em sua totalidade, é possível identificar como as ações não somente em saúde mental, mas também ações em saúde de maneira geral, ampliam estratégias de promoção em saúde e aprimoram a profissão e atualização de novos métodos de cuidado psicológico. Disto resultam novas formas de atuação profissional na APS, promovendo saúde às crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos em seus territórios de vida.
Nas escolas, por exemplo, esse trabalho ocorre por ações dirigidas à crianças e adolescentes, evidenciando a saúde e o bem-estar referente às questões sociais. A articulação entre escola e rede básica de saúde é a base do Programa Saúde na Escola (PSE): estratégia de qualificação e desenvolvimento da cidadania para as crianças e adolescentes, implicada na articulação das redes públicas de saúde e demais redes sociais, com os profissionais adeptos para realizar as atividades em busca de promover a saúde além dos territórios. O trabalho realizado com jovens buscando a superação de práticas, conceitos, pode ser considerado outro método de promoção de saúde, “apresentam característica de autonomia e a visão crítica e
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criativa dos jovens para se fortalecerem a fim de apresentarem saídas adequadas para as adversidades sociais, como violência e uso de drogas”. (RONZANI & RODRIGUES. 2006: p.140).
As práticas atuais da psicologia comunitária têm se articulado ao trabalho dos psicólogos na ABS, sobretudo por referenciar problemas de saúde em comum com o sofrimento psíquico e emocional, que acarretam danos na longevidade do usuário. Com efeito, a intervenção do profissional psicólogo junto à população tende a intervir nos resultados terapêuticos singulares e também nos de saúde coletiva: partindo de um levantamento das necessidades do território/grupo se referindo às condições gerais de saúde, para intervir em mudanças efetivas dos usuários em suas relações e trocas sociais.
“A Psicologia comunitária, especificamente, constitui um importante campo teórico prático para o trabalho em APS, já que pode possibilitar maior aproximação das questões de relevância social das comunidades. Discute-se que a função mais adequada da Psicologia na comunidade seria a de um trabalho educativo e conscientizador que possa levar a população, por seus próprios meios, a criar alternativas de melhoria das condições sociais. Dentre as várias formas de ação do psicólogo, destacamos: a) a priorização de práticas que visem mais à prevenção e promoção do que à reabilitação; b) as intervenções, que devem visar muito mais ao desenvolvimento de competências sociais; c) trabalho que proporcione a parceria com a comunidade, e não o atendimento direto, realizando, inclusive, projetos com a população” (RONZANI & RODRIGUES, 2006).
O psicólogo atuante na saúde pública assume, portanto, novos desafios nos processos terapêutico, de planejamento e transmissão de informações mediante a comunidade/equipe de saúde, servindo-se como promotor de saúde nos territórios. Nessa trilha, seguiremos no próximo capítulo compartilhando as experiências vivenciadas ao lado de psicólogos que ampliam sua prática no matriciamento em saúde mental.
Capítulo 3
Relato de experiência
O presente capítulo visa apresentar as experiências vivenciadas pelas estagiárias de psicologia da Universidade Federal Fluminense de Rio das Ostras no campo de estágio, articulando a teoria e as concepções acadêmicas com a experiência de campo na Secretaria de Saúde de Macaé no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) 4. No período do estágio, houve a possibilidade de aprender com os profissionais de outras áreas e, certamente, com os próprios usuários. Do ponto de vista acadêmico, todos os dias vivenciados alimentaram a motivação pelos estudos de casos: a cada nova ida ao campo de estágio, uma novidade e uma nova forma de aprendizado se revelava.
No decorrer do segundo semestre de 2015 e do primeiro de 2016, pudemos vivenciar atendimentos em saúde mental, onde as estagiárias de psicologia participaram dos acompanhamentos oferecidos pela equipe do NASF em diversas comunidades e unidades de Estratégia de Saúde da Família do município de Macaé. No período de 2016, esses acompanhamentos foram fixados, em sua maioria, nos territórios de Morro de São Jorge, Frade, Córrego do Ouro, Lagomar A e B.
Como já foi dito anteriormente, o território é uma área delimitada levando em consideração as suas divisões jurídicas e políticas com referências aos aspectos históricos e econômicos, sob a posse de indivíduos e instituições. As equipes de Saúde da Família atuam mediante o território, identificando as demandas aos recursos e problemas locais, procurando promover saúde nos territórios. Os profissionais atuantes na UBS tornam-se referência para pessoas em situação de vulnerabilidade social e sofrimento psíquico, tendo a figura do agente comunitário de saúde como âncora para a sustentação do trabalho.
3.1 Atuação do psicólogo do NASF na ESF de Macaé – Lagomar
A experiência de uma visita domiciliar realizada através da ESF- Morro de São Jorge foi escolhida para relatar a experiência de estágio em psicologia na atenção básica, por meio
4 Essa experiência, contou com a supervisão acadêmica da Prof., Daniela Costa Burstzyn e preceptoria da
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do matriciamento em saúde mental do NASF de Macaé. A unidade de saúde de referência para o caso atendido, conta com uma parte de sua equipe muito sensível e receptiva ao trabalho do NASF, algumas ações de grande importância para os moradores da comunidade só foram possíveis de serem realizadas graças a sensibilidade dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e do técnico de enfermagem que identificaram casos em situação de sofrimento mental na comunidade. A visita domiciliar que será relatada exemplifica a importância da função do ACS e da equipe de referência para o cuidado psicossocial. Dentre tantas experiências, o caso escolhido caracteriza a implementação das ESF’s e do NASF como ‘primeira linha de defesa’ do SUS, e a contribuição da prática de psicólogos para essa política pública de saúde.
A visita domiciliar, conjunta das equipes NASF e ESF, aconteceu por intermédio do ACS que adquiriu a confiança da usuária para identificar e esclarecer necessidades de trato clínico. Ao identificar que a visita da equipe de saúde mental era necessária, o agente de saúde revela ter realizado algumas visitas anteriores que o permitiu situar questões sobre morte e perdas ‘desabafadas’ com o mesmo com uma abertura para a visita da equipe do NASF.
M. F. tem cinquenta e três anos, é solteira e mora com a mãe acometida por um acidente vascular cerebral e amparada pelo HOME CARE oferecido na rede pública. Dora, como gosta de ser chamada, sofre de obesidade mórbida, problemas cardíacos, hipertensão assintomática e diabetes tipo 1. A associação dessas doenças crônicas, principalmente a cardiopatia, reduzem muito sua mobilidade: Há um ano aproximadamente. Por conta dessa grave dificuldade de mobilidade, a usuária não acessava a unidade de saúde próxima à sua casa, até começar a receber a visita do ACS.
Durante a visita domiciliar incluindo a equipe do NASF, a usuária se mostrou muito retraída e manteve uma postura defensiva embora não tivesse dificuldades em contar sua história. Dora descobriu que era adotada no dia de seu aniversário de quinze anos e a partir de então, desencadeou “um soluço que durou dezoito dias seguidos” (SIC), precisando de internação em hospital geral. Na volta para casa, Dora começou a se “sentir muito perseguida e rejeitada por todas as pessoas que conviviam com ela” (SIC), pois o fato dela e sua família serem negros trouxe muita resistência em entender a adoção. Tal sentimento de ‘perseguição’ começa a impedir de ir à escola e ter uma vida social: desde então, Dora permanece em casa
e “mesmo sem ter apetite” (SIC) começou a dormir e a engordar muito. Na ocasião da nossa visita, a usuária afirma ter superado o sentimento de perseguição há alguns anos embora os “danos” (SIC) tenham permanecido, pois já não voltara a estudar e se manteve isolada da vida social, se mantendo em casa e com dificuldade de sair de seu núcleo familiar. A família de Dora a apoia no acompanhamento das doenças e no deslocamento de carro para os tratamentos que vêm realizando desde a adolescência.
Durante a visita, a usuária disse que estava determinada a cuidar de sua saúde física e se sentiu incentivada a monitorar sua pressão arterial após ter sido estabilizada por uso de medicação como resultado foi obtido após a ‘conquista’ da confiança da usuária com o novo médico da unidade básica de saúde. O primeiro passo para o tratamento foi o de conseguir levar a usuária para a unidade de saúde, mas diante de sua baixa mobilidade e a alto nível de isolamento social foi preciso uma negociação com a mesma para que frequentasse o grupo de Hiperdia (hipertensão e diabetes) da unidade, ainda que com frequência quinzenal. Surpreendentemente, Dora não apresentou nenhuma objeção a essa proposta, mas que se sentia muito mais confortável indo somente uma vez por mês e estava disposta a se cuidar.
Ao finalizar a visita domiciliar, foi ressaltado para a usuária que a equipe continuaria acompanhando seu caso junto com o ACS e que seria marcado uma nova visita domiciliar a partir das necessidades da mesma. Em continuidade, o ACS permaneceu fortalecendo o vínculo terapêutico, e desde então, passou a orientar Dora nos agendamentos das consultas e a levar suas demandas para as reuniões de equipe.
O atendimento de Dora na UBS, foi marcado conjuntamente com a equipe do NASF e o ACS. Dora se relacionou com a equipe de modo bem-humorado durante o atendimento e se apresentou de bem arrumada e perfumada, dizendo que estava a nossa espera. Ao ser questionada sobre como estaria se sentindo, respondeu: “Eu estou ótima, e estou me amando” (SIC). Relata também, que após a primeira visita da equipe “decidiu que iria mudar” (SIC) e, com isso, foi em busca de tratamento, marcando algumas consultas com a ajuda do ACS.
Convém assinalar, que antes desse encontro com a equipe da unidade básica, Dora já havia sido atendida no hospital municipal algumas vezes, sendo a última internação provocada pela ingestão de achocolatado. A usuária ficou internada para realizar alguns exames e diagnosticar o quadro de diabetes, tendo sida também encaminhada para um neurologista. Anteriormente a visita do NASF, o médico da equipe também já havia realizado
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atendimento domiciliar e receitou a manipulação de todos as substâncias necessárias para seu tratamento medicamentoso; o que deixou a usuária muito satisfeita pois segundo “assim não tem mais como esquecer de tomar seus remédios” (SIC). Consequentemente, Dora se mantém satisfeita os resultados obtidos da pressão arterial controlada e dos novos vínculos que tem feito ao sair de casa, o que tem também melhorado suas relações familiares.
No final do atendimento, foi discutido com a equipe de referência a importância do acompanhamento longitudinal do caso, ressaltando pontos que toda equipe percebeu e levantando questões para os próximos atendimentos de caráter comunitário e interdisciplinar.
Esse caso demonstra a efetividade do modelo comunitário de cuidados psicossociais agenciado por profissionais de saúde que atuam no território. A função imprescindível do ACS nesse caso, sensibilizado pelas ações de apoio matricial em saúde mental, conduziu toda a equipe a uma proposta terapêutica de integralidade de olhares e condutas e de ações programadas de acordo com as possibilidades locais. As visitas domiciliares acompanhadas pelo psicólogo matriciador acionou a equipe de saúde da família como participante ativa do processo terapêutico não reduzido às questões de isolamento e depressão, mas compartilhado com outras práticas de promoção saúde. A importância da atuação do psicólogo nesse caso foi notável mesmo sem caracterizar uma escuta especializada regular, mas no ponto onde pôde-se transmitir e compartilhar o desafio do cuidado psicossocial, inclusivo, integral e desinstitucionalizado.
CONCLUSÃO
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram criados pelo Ministério da Saúde através da Portaria GM nº 154 no ano de 2008. Essa recente portaria ministerial, que vai ao encontro dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, tende a ser implantada a partir da reorganização da atenção básica, promovendo a integralidade do acesso do usuário aos outros níveis de atenção do SUS. Cuidados primários em saúde torna-se, com isso, mais acessíveis por meio de ações comunitárias voltadas para promoção à saúde.
Os profissionais que atuam no NASF assumem a corresponsabilidade no cuidado longitudinal dos usuários da rede SUS por meio do apoio matricial, que organiza as tarefas junto às equipes de saúde da família da Unidade Básica de Saúde (UBS). Nesse cenário, psicólogos realizam ações compartilhadas, devendo prevalecer o suporte técnico pedagógico, com vistas a proporcionar a autonomia da equipe ESF na condução dos casos.
Trata-se de um trabalho desenvolvido de forma dinâmica e integrada, apoiando as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) compostas pelo médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde, chamados de equipe de referência. Nessa composição, o apoio matricial desenvolve duas formas de ação: a assistencial e técnico pedagógica, essas ferramentas de trabalho tendem a aproximar e equilibrar as ações de ambas as equipes. Pôde-se perceber também que a atuação do psicólogo no NASF como membro da equipe de apoio matricial é diretamente dependente de uma interação consolidada com as ESF’s, fazendo com que o trabalho de um interfira diretamente no outro.
Os profissionais do NASF representam diferentes áreas de formação, dentre elas a Psicologia que em geral representa a linha de cuidado psicossocial no SUS. Assim, o psicólogo matriciador de saúde mental das equipes da ESF atua nos territórios atendendo as demandas de assistência em saúde mental e transmitindo os princípios e linhas de cuidado da atenção psicossocial. O matriciador de saúde mental integra a equipe do NASF, cumprindo o mandato da reforma psiquiátrica e fortalecendo a rede de serviços comunitários por meio da ampliação do acesso da população de determinado território aos cuidados em saúde de modo integral e continuado.
O lugar da psicologia no contexto comunitário recebe, hoje, maior visibilidade com o apoio matricial em saúde mental. Desse modo, o psicólogo se destaca não só pelas suas ações individuais, mas pelo trabalho coletivo multidisciplinar entre usuários, familiares,
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profissionais e gestores. Sua atuação na atenção básica vem permitindo ampliar diálogos e criar caminhos para a saúde do usuário, compreendendo os aspectos culturais e psicodinâmicos do trato social.
A experiência de estágio supervisionado no NASF Macaé revela a importância da integralização da prática do psicólogo nos territórios, sendo esta uma direção essencial da Política Nacional de Saúde Mental e da promoção em saúde do SUS. Acolher, ouvir, criar, pensar coletivamente, promover mudança, tornam-se novos desafios para a Psicologia no Brasil. E isso se reflete no campo da formação de novos profissionais sensíveis às experiências como essas no período das atividades do estágio, que impactam não somente a composição de uma nova geração de psicólogos, mas um novo olhar sobre a vida social.
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