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Formulário Para Cotação de Seguro Obras

DADOS DO PROPONENTE:

DADOS DA OBRA:

TIPO DE CONSTRUÇÃO:

PRAZO DE EXECUÇÃO:

PAVIMENTOS:

Engenheiro/Contato para agendar a inspeção Corretora

Construtora/Proprietário da obra (caso não seja o segurado)

CPF/CNPJ (DDD) Telefone Código CPF/CNPJ Endereço da Obra Bairro Complemento Cep Cidade Nº UF

Obra nova Número de Edificações

Meses

Número de Pavimentos

Data início da obra Data final da obra

Acima do Solo Sub Solo Estágio da obra Reforma Ampliação Reforço Estrutural

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Formulário Para Cotação de Seguro Obras

SELECIONE O TIPO DE OBRA:

ÁREA DA OBRA:

Residencial Termoelétrica Terraplanagem

Comercial UHE Silos

Industrial Industrial Urbanização

Rural Linha de transmissão Estação tratamento de água

Estação tratamento de esgoto Industria de base Ferrovias Eólica Gaseoduto/óleoduto Rodovias Aeroportuária Fotovoltáica Metroviária Riscos Portuários Obras de Arte

ESPECIFIQUE OS SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO:

Manual Mecânica Não há Explosivos

Obs: Caso seja utilizado o uso de explosivos, enviar o plano de fogo. Área Total Construida

Área do maior pavimento Área Total do Terreno

Valor da Obra / Material Valor Mão de Obra

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Formulário Para Cotação de Seguro Obras

DESCRIÇÃO DETALHADA DA OBRA E SERVIÇOS A SEREM EXECUTADOS:

SEGURANÇA DO TRABALHO:

Utiliza-se EPI (equipamento de proteção individual) conforme a NR6? Será realizado trabalho em altura? (atividade acima de 2 metros) Será utilizado equipamento de ancoragem conforme a NR 35?

Sim Sim Sim Não Não Não

INFORMAÇÕES PERTINENTES PARA A CONTRATAÇÃO DO SEGURO:

1- O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Caso afirmativo, forneça detalhes.

2- No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.

3- Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para a sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu?

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CONTENÇÃO:

FUNDAÇÃO:

Parede de diafragma com tirante

Strauss

Parede de diafragma sem tirante

Barrete Estaca pré-moldada Estaca cravada Cortina de concreto Bloco Franki Estaca em madeira Perfil metálico Ômega Estaca Escavada Estaca em aço Solo grampeado Raiz

4- No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora.

5- Observações importantes.

OUTROS SERVIÇOS:

Esgotamento/Rebaixamento do lençol freático Em caso positivo informar o método utilizado:

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Vizinhança:

Haverá corte de terra/aterro/talude?

Existe laudo de vizinhança realizado?

Existência de comunidades, becos e terrenos baldios nas proximidades? Informar existência de rio, lago, mar, reservatório próximos?

Haverá serviços de escavação?

A contenção será executada antes da fundação? Sim Sim

Sim

Sim Sim

Sim

Risco isolado/sem vizinho

Imóveis com média de 1 a 5 anos Imóveis com média de 16 a 30 anos Imóveis com mais de 30 anos Somente ruas/avenidas Não Não Não Não Não Não Outros:

Informe a menor distância entre vizinhos (m) Se não, especifique:

Caso positivo informe a distância da obra (m)

DOCUMENTOS ENVIADOS:

Projeto arquitetônico Cronograma físico e financeiro Contrato

Projeto de fundações Fotos do risco

Relatório de sondagem Memorial descritivo

Laudo de vizinhança cautelar ART assinada

Layout/fluxograma Projeto de instalação

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Formulário Para Cotação de Seguro Obras

Coberturas Limite Limite máximo de _{contratação}

RESPONSABILIDADE CIVIL GERAL E CRUZADA (CARTEIRA ESPECÍFICA):

Obras civis em construção e/ ou instalação e montagem (A base de ocorrência - incluindo a cobertura de responsabilidade civil cruzada)

Fundações (A participação obri-gatória do segurado será aplica-da por evento, imóvel e terceiro reclamante)

Danos morais (Extensão da co-bertura básica de obras civis em construção e/ou instalação e montagem)

Poluição, contaminação e/ou va-zamento de substâncias tóxicas e/ ou poluentes

Circulação de Equipamentos e/ou veículos nas vias públicas adja-centes

Danos morais (Extensão da cober-tura de empregador) Empregador Erro de projeto R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ Limitado R$ 60.000.000,00

Sublimite da cobertura básica Sublimite da cobertura básica

Sublimite da cobertura básica Sublimite da cobertura básica

Sublimite da cobertura básica

Sublimite da cobertura básica Sublimite da cobertura básica

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Coberturas Limite Limite máximo de _{contratação} Danos Materiais a bens

em-pregados e terceiros pessoas físicas, sob guarda ou custódia do Segurado

Danos Materiais causados ao pro-prietário da Obra

Derramamento, Infiltração ou des-carga de água

Despesas de salvamento e con-tenção de sinistro

Lucros Cessantes e/ou Perdas Financeiras

Responsabilidade Civil veículos Contingentes R$ R$ R$ R$ R$ R$ Limitado R$ 60.000.000,00

Sublimite da cobertura básica Limitado a R$ 50.000,00 Sublimite da cobertura básica Limitado a 10% do LMI

Sublimite da cobertura básica

Sublimite da cobertura básica

Sublimite da cobertura básica

*Sendo necessário contratação de valores acima do limite máximo estipulado no quadro, deve ser preenchido questio-nário para contratação de seguro de Responsabilidade Civil na carteira específica.

DADOS DO CORRETOR:

Corretor (a)

Endereço da Propriedade Cep UF