ABAD. Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional. Sestini. Proposta nº º

(1)

Tipo de Plano Início da vigência do benefício:

20 Administradora de Benefícios

Contrato de adesão

Proposta nº

Contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Produto – Participativo Nacional

Contrato de adesão

Proposta nº

Contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Produto – Participativo Nacional

ANS - 41.771-8 ANS - 357391

Entidade – Associação Brasileira de Atacadistas e Distribuidores de Produtos Industrializados

Contrato de adesão

º

PROPONENTE TITULAR Nome completo (continuação) (continuação)

Nome completo da mãe

Data de nascimento Sexo Estado civil Naturalidade (cidade, estado e país)

CPF RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde)

Endereço residencial completo (endereço para cobrança) Número residencial

CEP Bairro Cidade UF

UF Telefone residencial Telefone celular E-mail

Endereço comercial completo (endereço de cobrança)

CEP Cidade

Formação

Nº de registro/inscrição na entidade (se houver) Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (se houver)

Nome completo

Data de nascimento Sexo Estado civil

Nome completo da mãe

1 Parentesco 3 4 2 DEPENDENTES

CPF CNS (Cartão Nacional de Saúde)

Tipo de Acomodação RG Órgão expedidor UF Data de expedição

Nome completo

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco

Nome completo

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco

Nome completo

INTEGRAL / Vitóriamed PARTICIPATIVO

Enfermaria Apartamento

Nome completo da mãe Tipo de Acomodação

Enfermaria Apartamento Tipo de Acomodação

Empresa Contratante Lotação

ABAD

ANS - 357391

(2)

ANS - 41.771-8

Administradora de Benefícios:

Carta de Orientação

Proposta nº

ANS - 32.741-7

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos

privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar

informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

verá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação

credenciado/referenciado pela operadora.

submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR

NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:



A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;



A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda

oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,

para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;



No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade

co-ronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*)

EX-CLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do

contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral

de acordo com o plano contratado;



NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não-cirúrgicas, exames e

procedimen-tos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada,

desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato;



Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para

esta doença ou lesão.

Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia

ABAD

ANS - 357391

Sestini

(3)

Administradora de Benefícios

ANS - 41.771-8 ANS - 357391

Administradora de Benefícios

ANS - 41.771-8 ANS - 357391

ANS - 41.771-8

Administradora de Benefícios:

Carta de Orientação

Proposta nº

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR

NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:



A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao

a omissão da informação;



e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;



contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO!

ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -

___________________________________________________________________________________________ , //_

Nome: ______________________________________________________________________________________________________________

Assinatura: __________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ , //_

Nome: ______________________________________________________________________________________________________________

CPF: _______________________________________________________________________________________________________________

Local Local Data Data

Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia

ABAD

ANS - 357391

Sestini

(4)

Declaração de Saúde

Proposta nº

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

honorários serão de sua responsabilidade.

A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como

sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em

relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.

Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções:

a) Cobertura Parcial Temporária – o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta

com-plexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por

um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

b) Agravo – Acréscimo no preço mensal do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura

completa da doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.

Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não

de-claradas, até que a operadora apresente as provas concretas junto à ANS de que o consumidor omitiu a

doença ou lesão no preenchimento desta declaração. ATÉ A DECISÃO DA ANS, NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO

DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba

ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS,

pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável

pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da

1

2

3

4

5

ABAD

ANS - 357391

Sestini

C O R R E T O R A D E S E G U R O S

(5)

Declaração de Saúde

Proposta nº

Declaro que assumo a responsabilidade, em meu nome e de meus dependentes legais, de todas as informações aqui prestadas,

e que coincidem com a 2ª via em meu poder. Tenho conhecimento de que o preenchimento incorreto desta Declaração de

Saúde caracteriza fraude, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme

disposto no Inciso II do Parágrafo Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho de Saúde

Suple-mentar) e Resolução Normativa - RN nº 162.

Preencher sem rasuras, de forma legível e de próprio punho, pelo proponente ou titular responsável

Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões T D1 D2 D3 D4 D5

1 Nasceu com algum problema ou malformação?

2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? 3 Tem problema de ouvido, nariz ou garganta?

4

5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? 6 Tem doença de estômago, intestino, fígado ou vesícula? 7 Tem hérnia de umbigo, virilha, hiato ou disco?

8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda de urina? 9 Tem doença de mama, útero ou ovário?

10 Tem problema de ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? 12 Tem doença neurológica?

13 Tem doença psiquiátrica? 14 Tem sequela de alguma doença? 15 Tem diabetes ou doença da tireoide? 16 Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? 17 Tem algum tipo de câncer?

18 É portador do vírus da AIDS ou hepatite? 19 Tem doença de pele?

20 Tem varizes, hemorroidas ou doenças das artérias? 21 Tem alguma doença não relacionada acima?

Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo.

Item T/D Data do Evento Esclarecimento

Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº Dispenso a presença do médico orientador.

Nome completo do Proponente Titular (T) Data de Nascimento / /

Altura Peso

Nome completo do Proponente Dependente 1 (D1)

/ /

Altura Peso

/ /

Altura Peso

/ /

Altura Peso

/ / Altura Peso Nome completo do Proponente Dependente 5 (D5)

/ / Altura Peso Individual ou Familiar - Telefone: ____________________________________________________________________ Inscrição de Dependente

Coletivo Empresarial / Adesão Empresa: Telefone

ABAD

ANS - 357391

(6)

Administradora de Benefícios ANS - 41.771-8 ANS - 357391 Administradora de Benefícios ANS - 41.771-8 ANS - 357391 Administradora de Benefícios ANS - 41.771-8 ANS - 357391 ANS - 41.771-8 Administradora de Benefícios:

ABAD. Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional. Sestini. Proposta nº º

Contrato de adesão

Proposta nº

Contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Produto – Participativo Nacional

Contrato de adesão

Proposta nº

Contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Produto – Participativo Nacional

Entidade – Associação Brasileira de Atacadistas e Distribuidores de Produtos Industrializados

Contrato de adesão

º

ABAD

Carta de Orientação

Proposta nº

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos

privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar

informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

verá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação

credenciado/referenciado pela operadora.

submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR

NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:



A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;



A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda

oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,

para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;



No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade

co-ronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*)

EX-CLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do

contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral

de acordo com o plano contratado;



NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não-cirúrgicas, exames e

procedimen-tos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada,

desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato;



Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para

esta doença ou lesão.

Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia

ABAD

Sestini

Carta de Orientação

Proposta nº

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR

NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:



A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao

a omissão da informação;



e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;



contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO!

ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -

_________________________________________________________________________________________________ , ____/____/_______

Nome: ______________________________________________________________________________________________________________

Assinatura: __________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ , ____/____/_______

Nome: ______________________________________________________________________________________________________________

CPF: _______________________________________________________________________________________________________________

Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia

ABAD

Sestini

Declaração de Saúde

Proposta nº

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

honorários serão de sua responsabilidade.

A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como

sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em

relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.

Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções:

a) Cobertura Parcial Temporária – o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta

com-plexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por

___________________________________________________________________________________________ , //_

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