UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
MARCOS ANTÔNIO DARIVA
COMPATIBILIDADE ENTRE SISTEMAS DE IMPLANTES:
ANÁLISE DA INTERFACE INTERMEDIÁRIO/IMPLANTE
PASSO FUNDO 2007
MARCOS ANTÔNIO DARIVA
COMPATIBILIDADE ENTRE SISTEMAS DE IMPLANTES :
ANÁLISE DA INTERFACE INTERMEDIÁRIO/IMPLANTE
Monografia apresentada à Faculdade Ingá- UNINGÀ - Passo Fundo-RS como requisito
parcial para obtenção do título de especialista em Prótese Dentária.
Orientador: Cezar Augusto Garbin
PASSO FUNDO 2007
MARCOS ANTÔNIO DARIVA
COMPATIBILIDADE ENTRE SISTEMAS DE IMPLANTES PELO
DESAJUSTE DA INTERFACE INTERMEDIÁRIO/IMPLANTE
Monografia apresentada à faculdade Ingá-UNINGÁ- Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção
do título de Especialista em Prótese Dentária.
Orientador: Cezar Augusto Garbin
Aprovada em ____/____/_____.
Banca Examinadora:
_____________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
_____________________________________________ Prof. Ms. Christian Schuh
______________________________________________ Prof. Drª Noeli Boscato
DEDICATÓRIA
Aos meus amados pais, Nélio e Nair Dariva,
pelo amor, carinho, apoio, compreensão e dedicação dispensada em todos instantes da minha vida.
A minha namorada, Cristine,
pelos momentos de incentivo, carinho e compreensão,
Aos meus irmãos, Cladir, Luís Carlos, Cleonice, Nélio Jr., e cunhados,
parceiros e incentivadores dos meus sonhos.
Aos professores,
pela competência e sensibilidade dedicada aos seus alunos.
Aos amigos,
AGRADECIMENTO
Agradeço, primeiramente, a Deus, a quem devemos nossa existência e consciência da vida.
A meus amigos e colegas, pelo apoio incondicional.
Ao meu Orientador, Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin, pela paciência, pelo incentivo, tempo dispensado e conhecimentos dedicados a mim durante esse período.
Aos meus colegas de especialização em Prótese Dentária, Matielo, Zilli, Renata, Bruna, Zanatta, Kelly, Fernanda, Priscila, Tiago, Mauricio e Fabiano, pelos bons momentos que passamos juntos.
A todo corpo docente da especialização de Prótese dentária, pelos ensinamentos transmitidos, sem os quais não alcançaria mais uma etapa de minha vida acadêmica e profissional.
RESUMO
A introdução e a popularização dos sistemas de implantes no mercado odontológico estimularam o aparecimento de vários sistemas alternativos. Esses sistemas apresentaram componentes que copiam, de forma muito próxima, o desenho, tamanho, forma e protocolo de tratamento do sistema original. Muitos desses sistemas diziam ser compatíveis e intercambiáveis, tanto no mercado nacional como no internacional. O estudo apresenta uma discussão da compatibilidade entre componentes intermediários e implantes de sistemas nacionais ou estrangeiros e no intercambio entre marcas comerciais, através da análise do desajuste entre componente intermediário/implante. Demonstrou a importância da adaptação dos componentes na longevidade de uma prótese implanto suportada. Conclui que há necessidade de se obter uma prótese com adaptação passiva, pois a distribuição de forças nos implantes depende da elasticidade relativa dos parafusos e da adaptação de todos os componentes. A precisão das próteses com componentes pré-usinados apresentaram melhor adaptação e a confiabilidade entre adaptação de componente intermediário/implante, quando utilizados componentes de um mesmo sistema.
Palavras-chave: Implante dentário. Prótese sobre implante. Interface implante
ABSTRACT
The introduction and popularization of implants systems in the odontologic stimulate the appearance of various alternative systems. These systems present components that copy, from a form, likewise the draw, the size, the shape and protocol of original system treatment. Many of these systems claim to be compatible and interchange, as much as in the national market like in the international one. The study presents a discussion about compatibility amoung intermediate components and national implant systems or strange implant systems and in the interchange between commercial trade marks, through the analysis of the disadjust between intermediate component/implant. Show the importance of the components adaptation in the long life of supportable implant prostheses. The conclusion is that there is the necessity of to obtain a prostheses with passive adaptation, because the distribution of forces in the implants depend on the relative elasticity of the screws and of the adaptation of the all components. The precision of the prostheses with pre tool components presents better adaptation and the trusting between the adaptation and the intermediate component/implant, it occurs when are used components of a same system.
Key -Words: Dental implant. Implant components. Surface analysis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 08
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 11
2.1 - COMPONENTES BÁSICOS DE UM SISTEMA DE IMPLANTES DENTÁRIO ... 11
2.2 – ANÁLISE DA INTERFACE IMPLANTE/INTERMEDIÁRIO... 12
2.3 – RELAÇÃO ENTRE TORQUE E OCORRÊNCIA DE AFROUXAMENTO DO PARAFUSO DE FIXAÇÃO... 18
2.4 – RESPOSTA DOS TECIDOS PRIIMPLANTARES INTERFACE IMPLANTE/IMTERMEDIÁRIO... 22
3 CONCLUSÃO ... 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 27
1 INTRODUÇÃO
Os estágios de sucesso de implantes dentários relatados por Branemark et al. (1987) bem como por tantos outros trabalhos divulgados posteriormente gerou um grande aumento de seu uso em todo mundo.
Com essa difusão no meio odontológico, houve uma evolução dos componentes cirúrgicos e protéticos de alguns sistemas de implantes dentários, entretanto, mantém-se ainda, a busca por alternativas econômicas que permitam a utilização desta técnica para um maior número de pessoas. Dessa forma, algumas empresas lançaram no mercado opções de componentes protéticos empregando materiais de custo mais baixo, como pilares individualizáveis totalmente calcináveis, e mais recentemente pilares com base pré-usinada em ligas básicas.
Meyer (2000) comentou que a introdução e a popularização do sistema de implantes Branemärk, estimularam o desenvolvimento de vários sistemas alternativos, reproduzindo de o desenho, tamanho, forma e protocolo de tratamento do sistema original. Portanto, muitos desses sistemas se dizem compatíveis e intercambiáveis com o sistema original, tanto no mercado nacional como no internacional.
Binon (1990) salienta que os sistemas alternativos de implantes oferecem uma opção atrativa, pois apresentam um custo menor, além do aumento das opções restauradoras e da facilidade de aquisição de componentes.
Componentes de diferentes fabricantes estão sendo utilizados indiscriminadamente, o que pode acarretar alteração nos índices de sucesso obtidos com sistemas originais, uma vez que não se pode afirmar que o prognóstico há longo prazo, seja o mesmo para tratamentos feitos com componentes do sistema original e no intercâmbio de componentes. Portanto, impõe-se, que sejam executadas pesquisas para avaliar a interface marginal desses componentes para determinar o grau de fidelidade desses trabalhos restauradores.
Meyer (2000) aborda que um dos maiores desafios na execução dos trabalhos protéticos implanto-suportados é o de fabricar e selecionar peças pré-fabricadas que tenham adaptação precisa e passiva sobre os implantes. Isso é de fundamental importância para que tensões excessivas não sejam geradas, o que poderia ocasionar complicações mecânicas e biológicas no trabalho reabilitador executado.
Millington e Leung (1992) mostraram, em um estudo, que o grau de desajuste da peça protética e a possível relação entre a tensão gerada na superfície das supra-estruturas fazem com que o desajuste da peça seja a causa da falha do tratamento.
Outro aspecto importante relacionado com próteses sobre implantes refere-se ao afrouxamento dos parafusos de fixação das próteses. Jaarda, Razzoog e Gratton (1993) afirmam que essa falha pode ser atribuída a um torque inadequado, sendo que a experiência do operador tem grande influência na quantidade e consistência do torque obtido através do aperto manual dos parafusos protéticos. Dessa maneira, os clínicos devem usar algum tipo de dispositivo eletrônico de torque para assegurar a obtenção de um torque consistente.
Binon (1990; 1995 e 1996) relatou que a conexão de componentes de modo impreciso pode influenciar o prognóstico do implante em longo prazo. A implicações clínicas da pobre adaptação e compatibilidade dos componentes relatados na literatura são o afrouxamento de parafusos freqüentes, a fratura de parafusos, a alta retenção de placa bacteriana, as respostas adversas dos tecidos periimplantares e a perda da osseointegração.
O avanço científico ocorrido nas últimas décadas trouxe consigo o surgimento de novos sistemas de implantes e inúmeros componentes protéticos. Considerando-se que para um mesmo caso clínico existe mais de uma opção de intermediário indicado, bem como a possibilidade de utilizar componentes produzidos por diferentes fabricantes. Entretanto, o intercambio de componentes de diferentes sistemas pode causar problemas na longevidade do tratamento.
Diante do exposto, a proposta desta revisão de literatura é discutir a compatibilidade entre componentes protéticos e implantes de sistemas nacionais e internacionais com relação ao desajuste pela sua importância no comportamento dos tecidos periimplantares e na longevidade de uma prótese implanto suportada.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1– COMPONENTES BÁSICOS DE UM SISTEMA DE IMPLANTES DENTÁRIO
Branemark et al. (1987) idealizaram durante o desenvolvimento dos implantes osseointegrados, três partes distintas. O primeiro chamado implante e o segundo conectado a esse, por um parafuso, chamado de intermediário, que permite a fixação então da restauração protética através de cimentação ou de um parafuso.
Com relação a etapa cirúrgica o implante pode ser classificado como sendo de um estágio, onde se projeta através do tecido mole imediatamente após a cirurgia e de dois estágios, tipicamente coberto com tecido mole imediatamente após a cirurgia (ROSENSTIEL, LAND e FUJIMOTO, 2002).
Cardoso (2005) apresenta sinônimos para pilares protéticos, são eles: intermediários, conexões, conectores, abutments e componente transmucoso. Classifica os pilares protéticos para prótese parafusada e pilares para prótese cimentada, o que diferencia os mesmos quanto à indicação e à utilização em reabilitações com necessidades estéticas e periodontais, com as possibilidades de correção de angulações, altura de cinta e adaptação à plataforma do implante.
Teixeira (2006) relata que os sistemas de dois estágios são os de maior comercialização no mercado internacional e que os pilares do sistema de dois estágios são divididos em subgengivais e supragengivais, de acordo com a altura da união à base do aparelho protético.
Os vários tipos de componentes de próteses sobre implantes existentes
no mercado vêm sendo extensamente descritos na literatura. Rodrigues (2007); descreve e classifica os fatores que regem a seleção do
componente protético e enfatiza a importância da correta seleção no tratamento proposto, ressaltando a dificuldade existente em se conseguir organizar de maneira lógica os diversos tipos de conectores, visto que a variedade e a maneira veloz com
que são lançados no mercado, dificulta sobremaneira o entendimento e a execução de tal classificação.
2.2– ANÁLISE DA INTERFACE IMPLANTE/INTERMEDIÁRIO
Skalak (1983) ressaltou que o sucesso da osseointegração depende da maneira como as tensões são transferidas do implante para o osso. A prótese, forma uma conexão firme ao implante resultando em uma estrutura unificada, onde qualquer desalinhamento da prótese em relação ao implante provocará tensões internas nessa estrutura.
A real compatibilidade entre os diversos sistemas de implantes é lembrada por Binon et al. 1990; quando foi notada a variação no mecanismo de tolerância nos quatro sistemas. A maior confiabilidade ocorre quando são utilizados componentes de um mesmo sistema. Os sistemas alternativos de implantes representam uma imagem de equivalência ao sistema pioneiro Nobelpharma, criam alternativas de planejamento protético, com facilidade de obtenção e custo reduzido, bem como, o interesse em se avaliar a real compatibilidade desses sistema. Avaliando componentes de quatro sistemas (Nobelpharma, Core-vent, Osseodent e 3I), observaram uma variação na tolerância entre eles. Segundo os autores, a adaptação clínica entre componentes do mesmo sistema e de sistema diferentes pode ser considerada aceitável, exceto para o sistema Osseodent em relação à interface intermediário/cilindro de ouro.
Goll (1991), por considerar que toda a etapa de confecção de uma prótese de implanto suportada é crítica, pois há uma grande dificuldade em se obter uma infra-estrutura com adaptação adequada. A precisão das próteses pode ser melhorada com os seguintes procedimentos: utilização de componentes pré-usinados, verificação da adaptação dos componentes de transferência na primeira consulta, cobrir as conexões com tampas protetoras e utilizar componentes novos nas fases laboratoriais.
Sorensen, Avera e Tomas (1991) compararam a interface implante/intermediário e a intermediário/implante de quatro sistemas: Grupo 1 – 3I; G r u p o 2 – Collagen-Osseodent; Grupo 3 – Collagem-Osseotite; grupo 4 – Branemark. Através do microscópio com unidade de medição e aumento de 200 vezes, os resultados de desajustes obtidos foram os seguintes para a interface implante/intermediário: Grupo 1 – 34µm, Grupo 2 – 68µm, Grupo 3 – 65µm e Grupo 4 – 98µm, sendo que o grupo 1 apresentou uma fidelidade de interface significativamente melhor que os demais. Os autores concluíram que deve haver diferentes níveis de tolerância na confecção dos vários componentes de implantes.
Millington e Leung (1992) analisaram o grau de desajuste da peça protética e a possível relação entre a tensão gerada na superfície das supra-estruturas, pela possibilidade do desajuste da peça protética ser a causa da falha do tratamento reabilitador. Foram criadas, através de anéis metálicos, discrepâncias em torno de 6 mm em uma prótese de 4 implantes. A análise fotoelástica mostrou que tensões foram induzidas com desajustes de 6mm, sendo concentrados ao redor dos implantes centrais, independente do local onde a discrepância foi criada. Os autores não relataram o sistema de implante utilizado no estudo.
Weinberg (1993) ressaltou a necessidade de se obter próteses com adaptação passiva, realizando análise da distribuição de forças nas próteses sobre implante. Em dentes naturais, a distribuição de forças depende da estrutura da prótese; nos implantes devido às características da osseointegração, a distribuição de forças aos implantes adjacentes depende da elasticidade relativa dos parafusos de ouro e da adaptação de todos os componentes. Partindo do ligamento periodontal, que permite movimentos na ordem de 500 mm e que a parte mais flexível do sistema de implantes permite uma deformação de 100 mm, a distribuição de forças entre os implantes é bem menor que em dentes naturais. Uma pobre adaptação na interface intermediário/cilindro de ouro pode gerar mais tensão no parafuso do que está apto a suportar. Desse modo, uma falta de adaptação passiva pode levar a alta incidência de fadiga do metal e até a sua falha. Em uma prótese múltipla, a falha de um parafuso desloca a força oclusal para outros pontos acarretando uma sobrecarga aos demais implantes.
Mccartney e Doud (1993), descreveram uma técnica para obtenção de infra-estrutura com passividade. A técnica consiste na confecção de infraestrutura em uma peça única, mas incorporado apenas um cilindro de ouro, enquanto que na região dos demais cilindros são mantidos espaço para posterior fixação. Essa peça é então provada clinicamente com os demais cilindros de ouro em posição. Esses são unidos à infra-estrutura com resina acrílica e esta peça é utilizada para a confecção do modelo mestre. Os autores ainda relatam, que após as devidas correções, os cilindros de ouro são soldados à infra-estrutura obtendo-se adaptação passiva com apenas uma solda.
Wilson (1993), descreve que os implantes de dois estágios que apresentam um ângulo de 90º no encaixe entre as duas partes dará uma fenda no mínimo de 10 mm, enquanto na terminação do sistema ITI, que é de 45, será de 7mm.
Novaski (1994) descreve algumas definições importantes que compõem parte da engenharia de fabricação mecânica para produtos em geral, dentre eles os componentes para implantes, sendo um mecanismo de precisão, entendida como grau de correspondência entre as dimensões reais da peça e as indicadas em seu desenho. Relata ainda, que é impossível a confecção de uma peça com precisão absoluta nas dimensões, devido a certas inexatidões das máquinas, durante o processo de fabricação. As peças são fabricadas com limites de inexatidão, tendo um limite máximo e mínimo para serem aceitas como intercambiáveis, demonstrado por sua tolerância.
Schulte (1994) descreveu a dimensão do hexágono externo de seis sistemas de implantes e determinou o coeficiente de variação de cada sistema. Os sistemas avaliados foram: Dentsply, Impla-Med, Implant Innovations (3I), Interpore, Nobelpharma e Steri-Oss. Os resultados informaram diferenças no controle de qualidade entre os sistemas medidos, sendo que o sistema Implant Innovations (3I) apresentou a menor diferença entre as medidas e variações e Branemark apresentou a maior.
Binon (1995), avaliou a precisão e a consistência de usinagem de implantes com hexágono externo de 13 fabricantes, por medidas diretas em locais selecionados, com um micrômetro digital e um microscópio. Segundo o autor, o desajuste cria potenciais movimentos adicionais entre implante e intermediário, uma vez que a carga efetiva do parafuso é dissipada por vibração e micromovimentos dentro da união do parafuso pela ação da carga funcional. Argumenta que a redução ou a eliminação de discrepâncias entre hexágonos de implante e intermediário resultará em uma união mais estável e previsível do parafuso. A precisão da conexão é uma proteção para prevenir o afrouxamento do parafuso e o movimento do intermediário. Assim, a liberdade de movimento rotacional entre hexágonos do implante e intermediário para uma ótima estabilidade de união deve ser menor que cinco graus.
Binon (1996) demonstrou e avaliou determinadas características de três conexões de sextavados externos e implantes e seus respectivos análogos e intermediários. Os fabricantes encorajaram-se a melhorar a tolerância entre os sextavados externos do implante e interno do intermediário, a partir, da correlação direta entre liberdade rotacional mínima e ótima estabilidade da união aparafusada. Os estudos com cargas cíclicas e dados desajustes rotacionais fundamentaram o autor a acreditar que uma média de variação de tamanho de lado a lado do sextavado de menos de 0,005mm no mesmo sextavado e uma variação de 0,015mm entre todas as amostras resulta em uma junta aparafusada mais estável. O autor refere ainda, que é prudente utilizar componentes do mesmo fabricante, sempre que uma ótima adaptação rotacional e a estabilidade do sextavados são necessárias. Dessa forma, para se obter a verdadeira intercambialidade de componentes de implantes com sextavados externos, um padrão industrial de 2,7mm de valor absoluto de largura do sextavado deveria ser implementado. Os implantes e intermediários com sextavados maiores de 2,7mm deveriam ser considerados não compatíveis com outro sistema.
Hagiwara, Suzuki, Igarashi (1997) realizaram um estudo sobre a compatibilidade tridimensional de três diferentes sistemas de componentes. Utilizaram um microscópio a laser avaliando a interface implante/intermediário e
intermediário/cilindro de ouro dos sistemas 3I Implant Innovations (3I), Nobel Biocare e Steri-Oss, dentro do próprio sistema e no intercâmbio de componentes. Os resultados demostraram que, tanto na interface vertical como na horizontal, o Sistema 3I foi o com melhor em compatibilidade; já o intermediário Nobel Biocare mostrou pobre adaptação no seu sistema e na troca com os demais.
Ma, Nicholls e Rubenstein (1997) comentam que a tolerância de fabricação para os componentes para implantes é a diferença nas posições de descanso entre os componentes quando estes são colocados no lugar por seus respectivos parafusos.
Kano (1998), a fim de determinar padrões que possibilitem análises comparativas intra e entre sistemas, buscou seguir conceitos de ajuste e desajuste e compatibilidade dos diferentes sistemas de implante. Avaliou a adaptação na interface intermediário/cilindro de ouro de cada sistema e a compatibilidade dos diferentes sistemas de implantes. A análise dos resultados mostrou que, a comparação intra-sistemas, após leitura em microscópio, não foi estatisticamente significante entre os sistemas em relação ao desajuste, por outro lado, o melhor ajuste foi encontrado para sistemas Nobelbiocare (94.44%) e Implamed (90.27%) e o pior para os sistemas Lifecore (33.33%) e 3I (26.38%). Da mesma forma, os resultados da análise entre sistemas, sugere-se que nem todas as combinações podem ser consideradas compatíveis.
Meyer (2000) avaliou a adaptação e a compatibilidade entre os componentes intermediários e implante, dentro de um mesmo sistema nacional e estrangeiro, e o intercâmbio entre marcas comerciais, usando como padrão de comparação os componentes do sistema Branemark (Nobel Biocare). Avaliou a fenda vertical, horizontal, o padrão de medidas dos componentes e a liberdade rotacional existente entre implante e intermediário nos sistemas (conexão, neodente, Branemark e 3I Implant Innovations). Dessa forma, conclui que as menores fendas verticais foram encontradas nas combinações utilizando intermediário da marca Conexão e 3I e as menores medidas de discrepância horizontal foram encontradas em combinações utilizando os intermediários da
marca 3I, seguidos das combinações utilizando os intermediários da marca conexão. Já os maiores valores para discrepância horizontal foram encontrados sempre com intermediários do sistema Branemark, pois são os que apresentam menor diâmetro de intermediário na porção voltada ao implante. O autor relata, ainda, que as medidas diretas sobre as peças mostraram diferenças significantes entre sistemas e dentro de sistemas originais, atribuídos a tolerâncias. Apesar disto, os sistemas de implantes analisados foram considerados compatíveis, sendo possível o encaixe de todos os intermediários sobre todos implantes.
Bondioli et al. (2004) realizaram um estudo para avaliar a adaptação de pilares calcináveis fundidos em monobloco utilizando uma liga de níquel/cromo, variando as técnicas de inclusão: técnica de expansão livre e técnica de expansão controlada com anel metálico. Após os procedimentos de fundição, a adaptação marginal dos corpos de prova foi mensurada utilizando um microscópio comparador equipado com micrometro digital. As medidas foram realizadas tanto no sentido horizontal, quanto vertical. Os desajustes horizontais provocaram deslocamento dos corpos de prova, em um dos componentes, o que ocasionou tensões no parafuso de fixação. Os desajustes verticais não ocorreram em todas as faces do corpo de prova. Os autores concluíram que a técnica de expansão livre diminuiu os desajustes comparados à técnica de expansão controlada.
Carvalho, Neisser e Bottino (2004) avaliaram a adaptação de componentes protéticos fundidos em titânio comercialmente puro e liga de níquel/cromo titânio e molibdênio. Componentes protéticos calcináveis com e sem base metálica da 3I e Implamed foram empregados. Após os procedimentos de inclusão e fundição os componentes foram estabilizados e aplicados um torque de 20Ncm utilizando um torquímetro manual. A análise da interface componente/implante foi realizada utilizando microscopia eletrônica de varredura. Os resultados foram analisados estatisticamente e mostraram diferença significativa entre as marcas comerciais e os grupos. O grau de desajuste foi menor para o sistema Implamed; o componente com base metálica apresentou o valor mais baixo de desajuste comparado aos componentes fundidos com as duas ligas que foram semelhantes estatisticamente entre si.
Rodrigues (2007) comenta que a utilização de prótese parafusada com a utilização de pilares usinados favorece a obtenção de maior precisão na adaptação dos componentes. Ainda assim, o autor coloca como desvantagens à anatomia oclusal e a dificuldade na confecção de perfil de emergência anatômico, pois não proporcionam suporte ao tecido gengival, além de os parafusos da prótese serem menores e mais suscetíveis à fratura e a impossibilidade de execução em espaços oclusais reduzidos.
2.3 – RELAÇÃO ENTRE TOQUE E OCORRÊNCIA DE AFROUXAMENTO DE PARAFUSO DE FIXAÇÃO
Jaarda, Razzoog e Gratton (1993) afirmam que o afrouxamento dos parafusos em próteses sobre implantes pode ser atribuído a um torque inadequado. Nesse estudo, os autores avaliaram a influência da experiência do operador na quantidade e consistência do torque obtido através do aperto manual dos parafusos protéticos de implantes. Concluíram que os indivíduos com pouca experiência não foram capazes de aplicar o torque necessário aos parafusos, já os indivíduos com experiência, tenderam a gerar mais torque que o recomendado. Da mesma maneira, nenhum dos indivíduos apresentou consistência na aplicação do torque, sendo assim, os clínicos devem usar algum tipo de dispositivo eletrônico de torque para assegurar a obtenção de um torque consistente.
Carlson e Carlsson (1994), pesquisaram em 16 clínicas num período de 2 meses e realizaram um levantamento das complicações ocorridas. Pacientes com controles regulares ou de consultas de emergência foram incluídos nessa avaliação, excluindo os pacientes em tratamento, totalizando 561 pacientes e 600 próteses. Após a pesquisa, relataram que a freqüência dos tipos de complicações não foi significantemente diferente entre os vários tipos de próteses. Entre as complicações registradas, 10% estavam relacionadas a problemas com infra-estrutura (mobilidade, afrouxamento dos parafusos de intermediários e /ou de ouro, fraturas de parafuso de intermediário, defeitos das infra-estruturas).
Carlsson (1994) escreve que, uma prótese com adaptação passiva pode ser parafusada sem causar tensão, no entanto, não existe uma adaptação absolutamente passiva, já que todo aperto dos parafusos gera uma certa deformação da prótese ou do osso, causando alguma tensão ao sistema. A longevidade dos componentes é diretamente proporcional a tensão ocasionada por uma prótese mal adaptada. Contudo, o autor descreve duas formas de medir o grau de desajuste de um sistema: medir forças, que são introduzidas durante o aperto dos parafusos ou medir a extensão desse desajuste através de um microscópio de medição.
Gyllenram (1994) descreveu durante a análise dos parâmetros clínicos para avaliar a adaptação passiva da prótese implanto-suportada, que qualquer desajuste gera forças estáticas que vão atuar sobre todo o conjunto e esses efeitos negativos serão acentuados, quando as forças dinâmicas da mastigação atuarem sobre este mesmo conjunto. Um certo grau de desajuste pode ser melhor tolerado, em um osso mais resistente do que em um osso esponjoso, como na região posterior da maxila, que, além de menos volumoso, também é sujeito a maiores forças durante a mastigação. O desajuste pode ser de 3 tipos: vertical, horizontal e angular. O autor relata ainda que, um erro vertical, implante/intermediário, leva a um desajuste que é proporcional ao erro; o erro horizontal pode levar a duas situações diferentes dependendo do grau do desajuste e do tipo de implante que está sendo usado. Já no sistema Branemark, que apresenta um grau de liberdade horizontal entre o cilindro de ouro e o intermediário, um desajuste que não ultrapasse esse grau de liberdade horizontal não será prejudicial ao sistema; em outras situações, onde não existe essa liberdade horizontal, qualquer desajuste horizontal leva a uma combinação de desajuste horizontal e angular. O desajuste angular é sério, porque seus efeitos são acentuados à medida que o grau de desajuste aumenta. Assim, nem todos os sistemas de implantes são iguais, pois existem diferenças funcionais fundamentais. Em uma boa moldagem ainda há a possibilidade de um erro de 50mm em todos os eixos, assim, em um sistema com uma adaptação melhorada, ou seja, onde todas as faces internas do cilindro de ouro se adaptam perfeitamente ao intermediário, esse grau de adaptação pode gerar não apenas um erro horizontal, mas um erro angular três vezes maior.
Jaarda, Razzoog, Gratton (1995) avaliaram a compatibilidade entre os parafusos protéticos dos diferentes sistemas de implante, através da análise do torque máximo que um parafuso protético era capaz de suportar. Foram utilizados parafusos de 4 fabricantes (3I, Impla-med, Nobelpharma e Implant Support Systems) e dois tipos de metal (ouro e titânio). Após a avaliação, os resultados mostraram que existe uma falta de padronização entre os componentes denominados compatíveis. Ao combinar componentes de diferentes empresas comerciais tem-se o potencial de sobrecarregar os componentes do sistema. Se as pesquisas clínicas são usadas para determinação de resultados a longo-prazo, todos os componentes devem permanecer constantes. Se os componentes de diferentes empresas são combinados, os preditores das taxas de sucesso não são mais válidos.
Balfour e O´Brien (1995) realizaram um estudo para comparar a estabilidade de diferentes sistemas de conexão entre intermediário/implante: hexágono externo com 0.7mm de altura, octágono interno 0.6mm e hexágono interno 1.7mm. Os corpos de prova foram submetidos a testes de torção, flexão e fadiga cíclica. O octágono foi a conexão mais deficiente sob ação de forças axiais e laterais e o hexágono externo foi interpretado como não restaurável sob cargas laterais. Para todos os aspectos testados, o hexágono interno proporcionou os melhores resultados frente aos testes realizados. Isto foi atribuído à resistência da liga empregada e a extensão da própria conexão.
Binon e Mchugh (1996) estudaram e analisaram diferentes ajustes entre o sextavado externo do implante e o interno do intermediário com duas forças de aperto do parafuso de fixação do intermediário (aperto de 20N e 30 N). Dessa forma, apresentaram as seguintes conclusões: existe uma correlação direta entre a rotação implante/intermediário e a soltura do parafuso; os intermediários produzidos foram significativamente mais resistentes à soltura do parafuso do que os pré-fabricados em torques de aperto de 20N e 30N; a rotação zero torna as restaurações de implantes mais resistentes à soltura do parafuso e os intermediários para dentes unitários disponíveis podem ser feitos mais resistentes à soltura do parafuso pela melhora das tolerâncias do sistema.
Clayton et al. (1997) relatam que a Nobel Biocare, em 1991, introduziu o sistema CeraOne visando resolver problemas de afrouxamento de parafusos. Um torque com motor elétrico para apertar o parafuso à 32N/cm2 produz a solução para o afrouxamento do parafuso de fixação do intermediário, transmitindo menores forças para o implante. A menor fricção entre o ouro e o titânio do que entre titânio e titânio, faz com que seja sugerida a substituição de um parafuso de titânio por um de ouro.
Kaloti et al. (1997) estudaram e compararam características dimensionais dos parafusos de fixação em seis intermediários designados para restaurações unitárias, sendo intercambiáveis e compatíveis com o implante Branemark. As marcas comparadas foram Branemark, Steri-Oss, Life Core, Implamed e 3I Implant Innovations. Concluíram que os parafusos não são dimensionalmente idênticos e que o intercâmbio pode introduzir variáveis desconhecidas que são difíceis de prever.
Schulte e Coffei (1997) avaliaram a capacidade de retenção de nove modelos de intermediários. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística no torque de remoção em relação ao tempo e ao aperto repetido dos parafusos. O que houve, foi uma diferença significativa entre diversos modelos de intermediários, que a média do torque difere em 3N/cm. Segundo os autores, deve-se obdeve-servar no uso dos diversos sistemas existentes, dados e fatores relevantes sobre retenção dos parafusos de fixação, tanto do intermediário quanto da parte protética. Os fatores, como adaptação de superfícies, comprimento e largura dos parafusos que mantêm os componentes juntos, tamanho e material dos componentes, têm influência direta sobre a retenção dos mesmos. Quanto mais longo o parafuso, mais se distenderá quando aplicada à força; portanto, maior a força de união da conexão. A largura é importante, pois, quanto mais largo maior será a área de atrito, podendo resultar em maior retenção. Desta maneira, concluíram que os parafusos de retenção dos intermediários, selecionados, possam ser colocados com torque de 30N/cm.
Teixeira (2006) salienta que pilares preparáveis e pilares que permitem enceramento complementar, são utilizados em muitos casos para personalizar o perfil de emergência de uma de determinada restauração, bem como, para correções menores de posicionamento e inclinação dos implantes sem utilizar pilares angulados. Como desvantagem cita que esses pilares não possuem componentes de transferência pré-fabricados, análogos e cilindros protéticos, exigindo maior tempo clínico-laboratorial, bem como, a refundição, fator de predisposição a desajuste na interface implante/intermediário.
Kano et al. (2006) avaliaram em estudo laboratorial a força necessária para promover o afrouxamento de parafusos de fixação utilizados em diferentes pilares protéticos. Quatro grupos com doze corpos de prova cada foram analisados: Grupo I – é pilares de titânio pré– fabricados; Grupo II – pilares com base metálica de paládio fundidos com a mesma liga; Grupo III – pilares plásticos fundidos com níquel/cromo; Grupo IV – pilares plásticos fundidos com cobalto/cromo. Em cada pilar foi aplicado um torque de 30Ncm de acordo com a orientação dos fabricantes. A média da força necessária para o afrouxamento do parafuso foi registrada e submetida à análise estatística. Os resultados foram de 92.3, 81.6, 86.4, 84.0 Ncm, respectivamente para os grupos I, II, III e IV. A análise estatística mostrou diferenças com o grupo I apresentando valor superior aos demais, que foram semelhantes entre si. Os autores concluíram que a utilização de pilares pré-fabricados de titânio promove uma resistência superior ao afrouxamento de parafusos de fixação.
2.4– RESPOSTA DOS TECIDOS PERIIMPLANTARES À INTERFACE IMPLANTE/INTERMEDIÁRIO
Wilson (1993) recomenda o uso do sistema ITI, que não apresenta uma conexão do intermediário subgengival, pois o intermediário tem um encaixe tipo “morse”, ficando a adaptação entre implante/intermediário no interior do sulco gengival para fora dos tecidos moles, diferentemente do sistema de dois estágios, em que a conexão implante/intermediário fica sempre subgengival, junto ao limite
ósseo. O acúmulo de bactérias na interface implante/intermediário e a inflamação dos tecidos ao redor do implante, são desvantagens do sistema de dois estágios, apresentados pelo autor.
Jansen et al. (1997) realizaram um estudo para determinar se há microinfiltração na interface implante/intermediário (implantes de dois estágios), usaram treze diferentes combinações de implantes com intermediários, de nove sistemas de implantes. Realizaram um teste in vitro para a penetração na interface com bactérias Escherichia coli e também avaliação de fenda marginal entre implante e intermediário por microscopia eletrônica de varredura. O desenho dos implantes e dos intermediários usados foi diferente em muitos aspectos, como interface cônica e plana entre as duas peças, intermediário em uma peça única ou múltipla fixadas por um parafuso, e também um dos sistemas (Frialit –2) foi testado com uma anilha de vedamento da interface implante/intermediário. Os resultados foram: positivos para todos os sistemas em relação à infiltração bacteriana na interface implante/intermediário. No sistema Frialit – 2, com arruela de silicone, a infiltração foi menor quando comparada ao mesmo sistema sem vedamento. Na análise com microscopia eletrônica, a fenda marginal foi menor do que 10 mm para todos os sistemas, exceto para o sistema Bonefit com Octa abutment, que mostrou uma fenda de 12 mm. O valor médio da fenda entre implante e intermediário foi em torno de 5 mm para todos os sistemas.
Ellen (1998) relatou em uma vasta revisão de literatura a colonização microbiológica da área periimplantar e o sucesso à longo prazo dos implantes osseointegrados, onde existe muita similaridade na micribiota do periimplante e na microbiota periodontal, seja na saúde ou em infecções para deterioração progressiva da estrutura óssea. O desenho do implante e a composição do material afetam a colonização da superfície do mesmo. Para o autor, alguns implantes falham como resultado de uma infecção, mas a freqüência das falhas pelas infecções ou qualquer outra causa é desconhecida. Relata também que os implantes dentários apresentam vários desenhos que representam um risco para o acúmulo de placa, especialmente como resultado da topografia da superfície endóssea, a qual é constituída para aumentar o contato com o osso. Da mesma
forma, o risco para ocorrência de infecção é a falha do operador em não apertar o parafuso de fixação do intermediário, deixando uma fenda que serve como reservatório para sulcos reinfectados do periimplante. Comenta ainda que a significância clínica dessas demonstrações ainda não foi esclarecida.
Scheler et al. (1998) realizaram um estudo retrospectivo de cinco anos de acompanhamento de casos unitários em vários centros Branemark e mostraram que o estado da gengiva ao redor dos implantes, na maioria dos casos, tinha ausência de reação inflamatória. Entre o terceiro e o quinto ano, um pequeno aumento de sangramento à sondagem foi observado, mas nenhuma complicação relacionada foi relatada. Para os dentes adjacentes, condições gengivais similares foram encontradas. Assim, como para o estado da gengiva, as profundidades das bolsas para os dentes adjacentes mostraram bons resultados, e pequenos aumentos de profundidade das bolsas foram encontrados.
Besimo et al. (1999) realizaram um estudo para testar a eficácia de selamento, por um verniz com clorexidina (Cervitec), das fendas existentes entre implante e o intermediário e da fenda entre o parafuso de fixação e a coroa. Utilizaram 30 amostras de implantes e intermediários, e coroas pré-fabricadas com ligas nobres do sistema Há-Ti. A cultura de bactérias com Staphylococcus aureus pelo seu diminuto tamanho de 1mm em média. Os autores realizaram dois testes: o primeiro para testar se haveria infiltração externa do meio de cultura para a parte interna dos componentes conectados. Sendo divididos em duas fases, primeiro todo o conjunto foi submerso no meio de cultura e após apenas a parte onde estava a conexão do parafuso de fixação da coroa. O segundo teste, verificou a infiltração ou saída de bactérias do interior dos componentes conectados para um meio estéril. Para isso, foi pipetada uma cultura de bactérias no interior do orifício de fixação do parafuso do intermediário no implante, e após então foi verificada a quantidade de bactérias presentes no meio em que foi colocado, que inicialmente estava estéril. Os resultados mostraram que a infiltração nas amostras colocadas totalmente submersas foi positivo para uma amostra das cinco encubadas por quatro semanas e nenhuma positiva para as incubadas por 3, 5, 6, 7 ou 8 semanas. Quando foram parcialmente submersas na cultura de bactérias por 3 a 11 semanas, nenhuma
amostra mostrou infiltração do meio externo para a parte interna. Não foi verificada infiltração em nenhuma amostra no período de uma semana, quando totalmente submersas. No segundo teste, as amostras não revelaram qualquer S. aureus vivo após uma semana.
3 CONCLUSÃO
Considerando a literatura analisada, é possível concluir que:
- Deve-se melhorar a precisão das próteses com os seguintes procedimentos: usar componentes pré-usinados, verificar a adaptação dos componentes de transferência na primeira consulta, cobrir as conexões com tampas protetoras e usar componentes novos nas fases laboratoriais.
- Falta padronizar os níveis de adaptação, através de números aceitáveis entre ajuste e desajuste, nos componentes intermediário/implante.
- No momento, a maior confiabilidade entre adaptação de componente intermediário/implante, ocorre quando são utilizados componentes de um mesmo sistema.
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ANEXO
COMPATIBILIDADE ENTRE SISTEMAS DE CONEXÃO EXTERNA
N – NEODENT L - LIFECORE B – NOBELBIOCARE I – 3I S – SIN C – CONEXÃO T – TITANIUM FIX N 3.3 N 4.1 N 4.3 N 5.0 B 3.4 B 4.1 B 5.1 I 3.3 I 4.1 I 5.0 S 3.3 S 4.1 S 5.0 C 3.3 C 4.1 C 5.0 T 3.3 T 4.1 T 5.0 L 3.3 L 4.1 L 5.0 N - 3.3 x X N - 4.1 X X X X X X X N - 4.3 X N - 5.0 X X X B - 3.4 X X B - 4.1 X X X X X X X B - 5.1 X X I - 3.3 X X X I - 4.1 X X X X X X X I - 5.0 X X S - 3.3 X X S - 4.1 X X X X X X X X S - 5.0 X X X C - 3.3 X C - 4.1 X X X X X X X C - 5.0 X X X T - 3.3 X X X X X X T - 4.1 X X X X X X T - 5.0 X L - 3.3 X X X L - 4.1 X X X X X X X L - 5.0 X X X
