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Suplementação de iodo na gravidez: qual a importância?

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w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p

Artigo

de

revisão

Suplementac¸ão

de

iodo

na

gravidez:

qual

a

importância?

Miguel

Jacob

e

Nelson

Brito

MestradoIntegradoemMedicina,DepartamentodeCiênciasBiomédicaseMedicina,UniversidadedoAlgarve,Faro,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa9defevereirode2014 Aceitea18dejulhode2014 Palavras-chave: Benefícios Gestac¸ão Gravidez Iodo Riscos Suplementac¸ão

r

e

s

u

m

o

Pretende-seaferiraimportânciadoiodoeavaliarapertinênciadasuplementac¸ãona gravi-dez.Fez-seumapesquisanaMedlineesubmeteram-seosartigosencontradosaoscritérios deselec¸ãopreviamentedefinidos.Obtiveram-se294artigos,aosquaisseaplicaramos cri-tériosdeinclusão,resultandoem13revisõese19artigosoriginais.Conclui-sequequero déficequeroexcessodeiodoafetamnegativamenteasaúdedofeto/recém-nascido,sendo asconsequênciasdodéficemaisgraves.Recomenda-seinformarasmulheres,avaliara suaingestãoalimentarefazerumscreeningregulardosníveisdeiodo.Maisestudosserão necessáriosrelativamenteaotimingdesuplementac¸ão.

©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaEscolaNacional deSaúdePública.EsteéumartigoOpenAccesssobalicençadeCCBY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Iodine

supplementation

in

pregnancy:

is

it

important?

Keywords: Benefits Gestation Pregnancy Iodine Risks Supplementation

a

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Weintendtoaccesstheimportanceofiodineandtoevaluatetherelevanceof supplementa-tioninpregnancy.AsearchinMedlinewasperformedandtheobtainedarticlessubmittedto theselectioncriteria.Ofthe294studiesweobtained,13reviewsand19originalstudieswere selectedforfurtheranalysis.Weconcludedthatbothdeficitandexcessiodinenegatively affectfetal/newbornhealth,beingtheconsequencesofthedeficittheworst.We recom-mendtoinformwomen,toevaluatetheiriodineingestionandtoregularlyscreentheir iodinelevels.Furtherresearchisnecessaryregardingthebesttimingforsupplementation. ©2015TheAuthors.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.onbehalfofEscolaNacionalde SaúdePública.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-SAlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Autorparacorrespondência.

Correioeletrónico:migueljacob@gmail.com(M.Jacob).

Introduc¸ão

Oiodoéumcomponenteessencialdashormonastiroideias, quesãoimportantíssimasparaavidadosmamíferos1.Esta

matériatemsidoobjetodeinvestigac¸ão,nomeadamenteno

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2014.07.003

0870-9025/©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaEscolaNacionaldeSaúdePública.EsteéumartigoOpen AccesssobalicençadeCCBY-NC-SA(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

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que concerne àsua influência no desenvolvimentofetal e do recém-nascido. Assim, a comunidade científica tem-se debruc¸ado,desdehábastantetempo,mascomespecialrelevo recentemente,sobreoestudodarelac¸ãoentreaingestão ade-quadaversusingestãodeficientedeiodoeasuainfluênciano desenvolvimentodofetoduranteagravidez,eno desenvolvi-mentopós-parto,infânciae,porconseguinte,vidaadultados indivíduos.

Muito recentemente, em Portugal, a Direc¸ão Geral de Saúde emitiu uma norma de orientac¸ão clínica acerca da suplementac¸ãode iodo emgrávidas,na qualrecomenda a ingestãodeiodo,sobaformadeiodetodepotássio,atodas asmulheresempreconcec¸ão,grávidasouemamamentac¸ão, desdeoperíodopré-concecionalatéaofimdaamamentac¸ão2.

Trata-sedeumanovidadenormativa,mascomumlongo pas-sadodediscussãoacadémicaecientífica,quenestetrabalho iráserabordadoediscutido.

Sabe-se, inequivocamente, que o período gestacional é crítico em termos metabólicos, energéticos e nutricionais, devendooorganismoseradequadamentesupridoemtodas assuasnecessidades,protegendoasaúdedamãee promo-vendoumadequadodesenvolvimentodofeto2.Apardeste,o

períodopré-concecionaléigualmenteimportanteemtermos deadequac¸ãonutricionaldecertoselementos,cujopapelserá essencial logonas primeiras semanas de desenvolvimento intrauterinoecujodéficesetraduziráemprejuízoirrevogável namaturac¸ãodeváriasestruturasessenciaisdofeto, nome-adamenteosistemanervoso2.Nossereshumanos,opicode

crescimentoedesenvolvimentocerebralaconteceduranteo períodofetal,ondeocorreaproliferac¸ãoemigrac¸ãoneuronal nocórtexcerebral,hipocampoeeminênciaganglionar, cres-cimentoaxonaleoiníciodamielinizac¸ão,econtinuaapóso nascimento3.Assim,anecessidadedoplenoconhecimento

destasrelac¸õesjustifica,porsisó,aimportânciadotemaem questão.

AOrganizac¸ãoMundialdeSaúde(OMS)estimaque13% dapopulac¸ãomundialestáafetadapordoenc¸ascuja etiolo-giaéafaltadeiodo4. TambémoInternationalCouncilforthe

ControlofIodineDeficiencyDisorders (ICCDD)refere quecerca de 2biliões de pessoas têm um aportedeficiente de iodo, considerandoqueestacarênciaéaprincipalcausamundial evitáveldedoenc¸asmentaisededesenvolvimento5.Porseu

turno,aUnitedNationsChildren’sFund(UNICEF)sugereque46 milhõesderecém-nascidosestãotambémsobriscode carên-ciadesteelemento6.EmPortugal,umestudorealizadocom

3.631grávidasem17maternidadesrevelaqueoaportedeiodo éinsuficientedeacordocomasrecomendac¸ões.Nesteestudo, 83%dasgrávidasdocontinenteconsomemmenosiododoque érecomendadopelaOMS7.Assim,trata-se,inequivocamente,

deumproblemadesaúdepúblicaquemerecereflexão.

Iodo

O iodo é um oligoelemento essencial para o organismo humano5,queexistesobváriasformasquímicas,dasquaisse

destacamoiodeto,oiodatoeoiodoelementar.Estápresente emquantidadesrelativamenteconstantesemáguassalgadas, masasuadistribuic¸ãonaterraeemáguasdocesédesigual5,

oquenosparticularizaaimportânciadafontedosalimentos comiodo.

Esteelementopodeserencontradoemváriasfontes,maso seumaioraporteéatravésdaquiloqueingerimos.Omarisco eopeixesãoexcelentesfontes2,5, umavezqueooceanoé

bastantericoemiodo.Jáospeixesdeáguadocepodemter umconteúdoemiodomuitovariávele,nagrandemaioriados casos,deficiente,umavezquetraduzemoníveldeiododas águasemquecrescemedosalimentoscomquesãonutridos4.

Oslacticínios,comoqueijoeleite,são,geralmente,também boasfontesdesteelemento2.

Osaliodadomereceespecialdestaque.Naverdade,o vul-garsal(cloretodesódio)nasuaforma naturalnãocontém iodo.Porém,aadic¸ãodesteelementotornaosaliodadonuma dasmelhoresemaiseficazesformasdeaumentaroconsumo deiodo napopulac¸ão.Éinteressanteverificarasdiferenc¸as regionaisnoquetocaàpráticadeadic¸ãodeiodoaosal.Nos EstadosUnidosdaAméricaosconsumidorestêmdisponível quersaliodadoquersalnãoiodado.NoCanadáestapráticaé obrigatóriaetodoosaldemesaéiodado5.EmPortugalestá

legisladaaproduc¸ãoecomercializac¸ãodesaliodado5,8.

O iodo pode ainda ser obtido de outras fontes que não a alimentac¸ão, mas igualmente importantes pela sua frequência. Corantes alimentares, produtos de limpeza da pele, contrastes usados em métodos imagiológicos e medicamentos4,sãooutrasformasdeaportedesteelemento

queosseresvivosaproveitamdeformaesporádica,aindaque inconscientemente.

Iodoetiroidefunc¸ões

Atiroide éumórgãoendócrinoemodulafunc¸õescentrais, através das suashormonas, como o crescimento celular,o desenvolvimentocerebral,amaturac¸ãodeórgãoscentrais,o controloda frequênciacardíacaemanutenc¸ãoda tempera-turacorporal5.Esteórgãoconcentra99%doiododisponível

noorganismo9,peloqueadeplec¸ãodeiodoécausamaiorde

patologiatiroideia10.

Oiodoéumaparteessencialdaestruturaquímicadas hor-monasdatiroide,sendoresponsávelpelasuabiossíntese11.A

tiroideproduz,alémdecalcitonina,2hormonasdeenorme importância: tiroxina(T4) etriiodotironina(T3). Até se tor-naremativasedisponíveisparaasmaisvariadasfunc¸õesdo organismo,aestruturabasedashormonastiroideiasdepende daligac¸ãoderesíduosdeiodo,sendoadisponibilidadedeste elemento,portanto,umpassoessencialparaasuaformac¸ão. AT4éapenasprodutodatiroide,tendoumataxadeproduc¸ão de80-100␮g/dia12.AT3é,também,produtodatiroide,masé

essencialmenteproduzida (cercade80%)emtecidos extra-tiroideus, a partir da deiodinac¸ão da T412, a uma taxa de

30-40␮g/dia13.Uma grandefrac¸ãodestashormonas circula

nosangueligadaaproteínasdetransporte,especialmenteà

TiroxinBindingGlobulin(TBG).Trata-sedeumaglicoproteína, produzida no fígado, com umaaltíssimataxa deafinidade paraaT4,masmuitomenorparaaT3.Asuaconcentrac¸ão séricaemindivíduosnormaisédecercade1,5mg/dl,valor queaumentaduranteagestac¸ão13,14.

Ingestãorecomendadadeiodo

Comoacontececomtodososnutrientes,asrecomendac¸ões daingestãodeiodovariamaolongodavida.Assim,adose

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diáriarecomendadaparacrianc¸asentreos0eos5anoséde 90␮g/dia,entreos6eos12anosde120␮g/dia,paraos adoles-centeseadultoséde150␮g/diaeparaasgrávidaselactantes de250␮g/dia15,16.

Poroutrolado,háevidênciadequeumadosediáriadeiodo, emadultos,superiora1.100␮gsepodetornarprejudicial17.

nasgrávidaselactantesovalormáximoaceitáveldeingestão deiodopordiaéde600␮g18.

As patologias mais importantes e também mais vulga-resdedéficedeiodosãoobócioeohipotiroidismo.Porém, noquetocaaodesenvolvimentofetaleinfantil,edevidoàs importantesfunc¸õesdashormonastiroideiasparaasquaisa quantidadedeiodoadequadaéessencial,aspotenciais con-sequênciassãomaisgraves:atrasomentalecretinismo10.

Emtermos obstétricos, acarência de iodo porparte da mãe aumenta a probabilidade de abortos, infertilidade e complicac¸ões nagestac¸ão4. Para o feto erecém-nascido, a

exposic¸ãoinsuficienteaumaquantidadeadequadade hor-monastiroideias,primeiromaternasedepoisdopróprio,tem sidoassociadaaumcondicionamentomarcadoquerdoseu crescimentofenotípico bemcomo doseu desenvolvimento cerebral4, com a perpetuac¸ão de défices cognitivos que o

acompanharãodurantetodaavida.

Agravidez

Agravidezéumestadodegrandedelicadezaparaasaúdequer damãequerdofeto,devidoatodasasalterac¸õesfisiológicas queamãesofreduranteesteperíodo19.

Naverdade,agestac¸ãoédeextremaexigênciametabólica enutricional.Emtermos nutricionais,háumanecessidade crescente de aumento calórico e de macronutrientes, do primeiro para o terceiro trimestre17. Metabolicamente,

umahiperestimulac¸ãodeváriossistemas,nomeadamenteda func¸ãocardíacaecirculatória,renal,pulmonareendócrina20.

Nestaúltimaafunc¸ãotiroideiaassume-secomomuito impor-tante,querpelaregulac¸ãodeváriosefeitosmetabólicos,pelo aumentodanecessidadedaT4paramanteronormal metabo-lismodamulher,ouaindapeloaumentodadepurac¸ãorenal nagrávida,masessencialmentepelatransferênciade T4e iodo parao fetodurante agravidez21, ouseja,pelafunc¸ão

diretadashormonastiroideiasnodesenvolvimento intraute-rinodofetoe,posteriormente,dorecém-nascido.

Fisiologicamente,duranteagravidezexisteumaumento paracercadodobrodeTBG,queseligaaaproximadamentea 70%dashormonastiroideias,grac¸asaumagrandeafinidade paraasmesmas22.Porém,aparcelabiologicamenteativadas

hormonastiroideiaséafrac¸ãolivre,quenãoseligaaesta proteínadetransporte.Portanto,umaumentodeTBG traduz--senumamaiorligac¸ãoahormonastiroideias,oquereduz afrac¸ãolivredesteselementos.Estefactoelucidaacercado aumentodanecessidaderealdehormonastiroideias,demodo apodersuplantaraligac¸ãodaTBGaumamaiorquantidade dehormonaseahaverdisponibilidadelivreadequadaparaas maisvariadasfunc¸õesatrásdescritas.

Agravidezacompanha-seaindadeumadepurac¸ão aumen-tadadeiodo,oqueserefletenumdéficeplasmáticorelativo desteelemento.Estedéfice,conjugadocomumanecessidade aumentadadehormonastiroideias,condicionaumaumento de captac¸ão de iodo pela tiroide21. Fisiologicamente, este

fenómenolevaaoaumentode volumedestaglândulaeao aumentodaproteínadetransporteTBG,nosentidodetentar captarmaiorquantidadedesteelemento21.Nutricionalmente,

acarênciadeiodoinviabilizatodooprocessoatrásdescritoe esseacontecimentotemsidoassociadoaumprejuízoimenso paraoadequadodesenvolvimentofísicoepsicológicodofeto erecém-nascido2,10.

Assim,écertoqueoiodoéumelementodeextrema impor-tânciaequeapardeoutrosmicronutrientes,comooácido fólicoeoferro19,desempenhaumpapelmuitoimportanteno

adequadodesenvolvimentodofetoefuturorecém-nascido. Se a suplementac¸ão efetiva em todas as mulheres já grá-vidas,oriundasdevárioscontextossocioeconómicosecom diferentesperfisnutricionaiseclínicos,traduzounãouma necessidade, ver-se-ámaisdetalhadamenteaolongodesta revisãobibliográfica.Estetrabalhopretende,pois,revera evi-dência disponível sobre a importância doiodo no período gestacional,arepercussãodasuacarência/excessonasaúde do fetoourecém-nascido eassimavaliara pertinência da suplementac¸ãodeiodonagravidez.

Métodos

Selec¸ãodaquerydepesquisa

Estarevisãobibliográficafoiconduzidadeacordocom méto-dosusuaisderevisõescientíficas.Tendoemcontaotemaem análise,selecionaram-seaspalavrasqueiriamincluiraquery

depesquisaonline,istoé,oconjuntodepalavrasatravésdo qualseiriapesquisarainformac¸ãonabasededados,no sen-tidodeobterosmelhoresresultadosrelativamenteaotema emquestão.Foramutilizadostermosincluídosnodicionário de sinónimosusadoparaindexac¸ão deartigos naPubMed, conhecidos como termos MeSH, no sentido de aumentar aobjetividade dapesquisa. Escolheram-se,inicialmente,os termos «iodine», que é termo MeSH, «supplementation» e «pregnancy».OstermosMeSHcorrespondentesaestas2 últi-maspalavras são,respetivamente,«dietary supplements»e «gestation»,peloqueseoptouporconstruirumaqueryque englobassetodososanteriores.Outraspalavras-chaveforam testadas,masnãoforamincluídasnaqueryfinaldepesquisa, umavezquenãoaumentavamaqualidadeediversidadedos estudosencontrados. Assim,construiu-se aseguintequery: iodineAND(supplementationORdietarysupplements)AND (preg-nancyORgestation).

Sequênciadepesquisaeaplicac¸ãodoalgoritmodeselec¸ão

Comec¸ou-se por introduzira query naMedline efazer uma pesquisa.Limitou-seestapesquisaaartigossobreaespécie humana,escritoseminglês,portuguêseespanhol,publicados entrejaneirode2011edezembrode2013,procurandoassim asúltimasevidênciascientíficassobreotema.Optou-sepor analisartodootipodeartigos,àexcec¸ãodeguidelines,como intuitodeconhecerotrabalhocientíficoqueoassuntotem promovido.Selecionaram-se,assim,apenasestudoselegíveis de acordocom aquery depesquisa eoscritérios de inclu-sãopreviamentedefinidoseapresentadosnafigura1,sendo excluídososartigosquenãoobedeciamaalgumdoscritérios.

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Critérios de inclusão

v Artigos sobre a espécie humana

v Estudos de coorte, caso controlo, metanálise, revisão sistemática, ensaios clínicos, transversais, comentários científicos e relatos de caso

v População de mulheres e/ou grávidas e/ou não grávidas e/ou recém-nascidos e/o crianças v Escritos em inglês, português ou espanhol

v Publicados entre 1 de Janeiro/2011 e 31 deDezembro /2013 v Texto integral disponível

Critérios de exclusão

v Apenas resumo disponível

v Outra língua que não o inglês, português ou espanhol

Figura1–Critériosdeinclusãoeexclusão.

1) Aplicaram-seestescritériosaosartigosselecionadospela

query.

2) Fez-seaanáliseaostítuloseresumos,eosartigos selecio-nadosforamsubmetidosparaanálise.

3) Fez-seumapesquisacriteriosadabibliografiausada nes-tesartigos,queapóssubmissãoaoscritériosdeinclusão eexclusãoforamtambémalgunsartigosincluídosnesta revisão. Esta opc¸ão foi tomada no sentido de encon-trarartigospotencialmenterelevantes,quepudessemser incluídosnoestudo,melhorandoaqualidadedabasede dados.Porumlado,estainclusãopermitefazeruma aná-liseprópriadessesartigos,eliminandooviésdosautores queosanalisaram.Poroutrolado,permiteanalisaroartigo naíntegra,sendopossível identificaroutrosaspetosque osautoresqueusaramessesartigosnãotivessemtidoem contaequefossemrelevantesparaestarevisão.

4) Foramexcluídososquenãodisponibilizavamotexto inte-gral.

Odesenvolvimentodestarevisãofoiguiadopelasguidelines

PRISMA23.

Resultados

Os resultados do processo de selec¸ão estão descritos na

figura 2. Após pesquisa com a query definida na Medline,

obtiveram-se 288 artigos. Numa primeira fasedo processo deselec¸ãoaplicaram-seos critériosdeinclusãoaosartigos encontradospelaqueryeexcluíram-se208artigos.Deseguida fez-seaanáliseaostítuloseresumoseexcluíram-se30 arti-gos,tendosido50artigossubmetidos paraanálisedotexto original.Infelizmentenãoseconseguiuobteraversão inte-graldetodososartigos,mesmoapóscuidadosapesquisaonline

narededoDepartamentodeCiênciasBiomédicaseMedicina daUniversidadedoAlgarve,peloqueseexcluíram24artigos. Destaamostradeartigosparaexclusãofez-seocontatodos autores,tendo-seobtidoapenasumaresposta,peloquese adi-cionoumaisestafonteàquelasatéentãoselecionadas.Nesta faseforamentãoincluídosparaanáliseos27artigos selecio-nadosedisponíveisnaíntegra.Fez-seainda,comojáreferido,

umapesquisacriteriosadabibliografiausadanestesartigose selecionaram-se5referênciaspotencialmenterelevantes,que após submissão aos critériosde inclusão eexclusão foram também incluídos nesta revisão. Totalizaram-se, assim, 32 artigosqueforamcuidadosamenteanalisados.

Foramencontrados13artigosderevisãoe19artigos origi-nais,apresentadosnasfiguras3eTabela1,respetivamente. Destes últimos, o artigo de Pharoahe de McMichael estão escritos sobaforma decomentáriocientífico,peloquenão apresentamonúmero deindivíduosestudados. Nafigura4

estãoresumidasasconclusões,acercadasuplementac¸ãode iodo, dosautores que se debruc¸aramsobre este tema nos estudosanalisados.Otimingdasuplementac¸ão,istoé,antes, duranteoudepoisda gravidez,nãofoitidoemcontanesta tabela.Afigura5resumeainfluênciaqueosváriosníveisde deficiênciadeiodotêmnasaúdedofetoe/ourecém-nascido, segundoosautores.

Discussão

Aimportânciadoiodonagravideztemestadonaordemdodia emtermosdeproduc¸ãocientífica,comosepodeverificarpelo númerodetrabalhosencontrados.Sabe-seinequivocamente queashormonas tiroideiastêmfunc¸ões essenciais,nãosó modulandoometabolismodoslípidos,hidratosdecarbonoe proteínas,bemcomoregulandooconsumodeoxigéniopor partedascélulasouaindafazendoocontrolodatemperatura corporal24.Alémdisso,sãoessenciaisparaodesenvolvimento

dosistemanervoso,cardiovascular,imuneereprodutor24.

Como referido anteriormente nesta revisão, o período gestacional éde grandeexigência fisiológicae metabólica, pelo que ocorre um aumento das necessidades quer de macronutrientesquerdemicronutrientes.Nesteparticular,as necessidadesdeiodoestãotambémaumentadasdevidoa3 fatoresessenciais:umaumentodaproduc¸ãodeT4pelatiroide da mãeparamanterasuafunc¸ãotiroideianormaleassim podertransferiradequadamentehormonastiroideiasparao feto;transferênciadeiododamãeparaofeto;eaumentoda

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288 artigos encontrados pela pesquisa Medline

Aplicação dos critérios de inclusão

Análise de títulos e resumos

50 artigos para análise do texto integral

27 artigos para revisão

30 artigos excluídos 208 artigos excluídos

32 artigos incluídos na revisão

5 artigos adicionais selecionados 1 artigo adicionado após resposta do autor 24 artigos excluídos por não terem o texto

integral disponível

Análise das fontes bibliográficas e seleção de artigos potencialmente interessantes

Figura2–Resultadosdoprocessodeselec¸ão.

Seporumladosesabe daimportânciadeste elemento, cujasparticularidadesserãoaquidiscutidas,tambémsesabe que existe um défice global no seu consumo. Atualmente ainda 1,88 biliões de pessoas, incluindo 241 milhões de crianc¸asemidadeescolar,temingestãoinsuficientedeiodo26.

Na verdade, este défice global está provavelmente associ-adoaumdesconhecimentogeneralizadoacercadotemana populac¸ãoemgeralenasgrávidasemparticular. Charlton et al.avaliaram os conhecimentos de mulheresgrávidas e lactentesdaAustráliaacercadanutric¸ãodoiodoe concluí-ram que em todos os questionários aplicados existia um conhecimentoinsuficienteacercadesteelementoedassuas func¸ões. Além disso, as mulheres não conseguiam identi-ficarse asuadieta forneciaas quantidades adequadasde iodo que elas e os seus filhos precisam25. Curiosamente,

nesteestudoasmulheresmostraram-semuitomais confian-tesacercadeconhecimentosrelacionadoscomoutrosaspetos danutric¸ão,comocomersaudavelmente,informac¸ãoacerca dacontaminac¸ãodealimentoseaindadomíniosobreas temá-ticasdofolato,docálcioedoferro25.

Déficedeiodoeimpactonasaúdedofetoedo recém-nascido

O estudo desta relac¸ão é uma atualidade em termos de investigac¸ãocientíficaeasabordagens aotemasão várias. Budenhoferet al.referem que alterac¸õesda tiroide mater-nas,especialmenteohipotiroidismo,afetamnegativamente o desenvolvimento fetal e são causa maior quer de abor-tos no primeiro trimestre de gravidez quer de alterac¸ões

gestacionais27. Assim,este estudorealc¸a aimportância de

queasmulheresemidadefértildevemservigiadasnoque tocaàfunc¸ãotiroideia,nãoapenasporginecologistas,mas tambémpormédicosdefamília,sendoasuplementac¸ãode iodoeoajustedahormonatirostimulante(TSH)emmulheres comhipotiroidismoaltamenterecomendada27.Édesalientar

que,emPortugal,aavaliac¸ãodafunc¸ãotiroideianasgrávidas nãoconstadoplanodevigilânciapreconizadopelaDirec¸ão Geralde Saúde.Esta necessidadedeumaboafunc¸ão tiroi-deiaduranteagravidezfoitambémdocumentadaporLeung etal.,quedemonstraramqueumaadequadanutric¸ãodurante agravidezelactac¸ãoénecessáriaparaasíntesedehormonas tiroideiasenormaldesenvolvimentodofeto28.Estesautores

referemaindaqueexperiênciasdesuplementac¸ãomaterna comiodoemmulherescomdeficiênciaseveradesteelemento seassociaramareduc¸õesdataxademortalidadefetalede cretinismo28. Zhouet al., nasuarevisão sistemática,

mos-traram também que a suplementac¸ão de iodo na gravidez ouperíodopré-concecional,emregiõesdedeficiênciasevera de iodo, reduziu o risco de cretinismo29. Poroutro lado, a

suplementac¸ãoemmulheresresidentesemáreasassociadas amoderadadeficiênciamostrouumadiminuic¸ãodovolume datiroideedosníveisdeTSHeemáreasdebaixadeficiência relacionou-secommelhoriasnosparâmetrosneurocognitivos dascrianc¸as28.

Na verdade, as melhorias nos parâmetros de desenvol-vimento neurocognitivo do feto e do recém-nascido após suplementac¸ãodasmães comiodoemáreasdedeficiência severa deste elementoestão bemestabelecidas.Porém,em áreas demoderada abaixadeficiênciadeiodo,aevidência

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Principais resultados | Conclusões Desenho do estudo País Autor Bougma et al. 2013 Canadá Metanálise

A deficiência de iodo teve um impacto substancial no desenvolvimento mental em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos.

Budenhofer et al.

2013 Alemanha Metanálise

Patologia tiroideia materna afecta o desenvolvimento do feto e pode levar a aborto espontâneo durante o primeiro trimestre; a suplementação de iodo é fortemente

recomendada. Santana-Lopes et al.

2012 Portugal Revisão sistemática

A suplementação de iodo durante a gravidez é fortemente recomendada, sendo os casos de sobrecarga de iodo de origem alimentar raríssimos.

Revisão sistemática Reino Unido

Morse, N. 2012

Suplementação materna com doses seguras de iodo em populações com deficiências nutricionais pode prevenir várias mal formações do cérebro e sistema nervoso central. Obican et al.

2012 Estados Unidos Revisão sistemática

As mulheres grávidas e lactentes precisam de ser suplementadas em iodo, quer vivam numa zona de deficiência ou não.

Ramakrishnan et al.

2012 Estados Unidos Revisão sistemática

A nutrição materna pré concepção e durante o primeiro trimestre é essencial. Mulheres adolescentes que ainda não terminaram o seu próprio crescimento, poderem estar

carentes de energia e micronutrientes, como o iodo. Zimmermann, M.

2012 Suiça Revisão sistemática

A suplementação de iodo antes e durante a gravidez previne o cretinismo, diminui a mortalidade perinatal e aumenta o score de desenvolvimento em 10-20% na infância.

As populações com défice de iodo têm uma redução média de QI em 12-13,5 pontos. Skeaff, S.

2011 Nova-Zelândia Revisão sistemática

São necessários mais estudos acerca da suplementação por rotina das grávidas com deficiência leve de iodo e a sua relação com a melhoria

do neurodesenvolvimento das crianças. Leung et al.

2011 Estados Unidos Revisão sistemática

Suplementação materna com iodo em grávidas com deficiência severa mostrou redução no risco de morte perinatal e de cretinismo endémico. Andersson et al.

2012 Suiça Revisão sistemática

Deve-se continuar o investimento em políticas de suplementação de iodo, sobretudo nas populações mais isoladas. Pearce, E.

2012 Estados Unidos Revisão sistemática

O excesso de iodo na gravidez é uma ocorrência rara, mas com efeitos nefastos para o feto. Como as grávidas estão susceptíveis a carência de iodo, a colecta de amostras

urinárias para análise deve fazer parte da rotina clínica. Gahche et al.

2013 Estados Unidos Revisão sistemática O aporte de iodo nas grávidas dos Estados Unidos continua a não ser suficiente. Zhou et al.

2013 Austrália Revisão sistemática

Faltam estudos de qualidade que abordem a relação entre suplementação pré concepcional de iodo e o neurodesenvolvimento das crianças. Estudos de revisão

Figura3–Estudosderevisão.

Neutra/mais estudos necessários Sem benefício/ prejudicial Bougma et al. 2013 Clifton et al. 2013 Skeaff, S. 2011 Murcia et al. 2011 Budenhofer et al. 2013 Moleti et al. 2011 Melse-Boonstra et al. 2012 Santiago et al. 2013 Santana-Lopes et al. 2012 Costeira et al. 2011 Kassim et al. 2012 Connelly et al. 2012 Morse, N. 2012 Pharoah, P. 2012 Zhou et al. 2013 Obican et al. 2012 Pharoah et al. 2012 Pearce, E. 2012 Zimmermann, M. 2012 Brantsæter et al. 2013 Gahche et al. 2013 Leung et al. 2011 Charlton et al. 2012 Andersson et al. 2012 McMichael, A. 2012 Charlton et al. 2013

Posição acerca da suplementação de iodo independentemente do timing de administração Benefício

Figura4–Conclusãodasfontesanalisadasqueabordama suplementac¸ãodeiodo.

científicanãoétãoconsistente.Zimmermannreferenasua revisão,ondeanalisaosefeitosdadeficiênciadeiodona gra-videz einfância, quea deficiência moderadade iodo pode causardisfunc¸ãodatiroidematernaefetal.Porém,conclui quearelac¸ãodessefactocomafunc¸ãocognitivae neuroló-gicadorecém-nascidoainda nãoéclara30. Skeaffanalisou

estudos queavaliaram o neurodesenvolvimento tanto pela

NeonatalBehavioralAssessmentScale,comoporscoresde desen-volvimentomotorecognitivotendoconcluídoque,naszonas dedeficiênciabaixaamoderadadeiodo,nãoháevidências deatrasosnoneurodesenvolvimentodascrianc¸as3.Também

Melse-Boonstra et al. referem que a deficiência severa de iodo é causa de cretinismo no recém-nascido. Os autores usaram,também,aescalaNeonatalBehavioralAssessment, apli-cadaàs6semanasdeidade,paraavaliaresteresultado.Por seu turno,referemtambém queníveisdedeficiênciabaixa a moderada carecem de maisinvestigac¸ãono quediz res-peitoàsuainfluêncianodesenvolvimentoneurocognitivo31.

Murciaetal.referemmesmoquenoseuestudo,ondeforam avaliadas691crianc¸as,ahipertirotropinemiamaterna(TSH aumentada)nofinaldoprimeirotrimestre degravidezestá associadacomumpiordesenvolvimentopsicomotor32.

(7)

Tabela1–Estudosoriginais Principais resultados Desenho do estudo País n Autor Charlton et al. 2013 400 Australia Controlado Randomizado

Os níveis de iodo urinário das mulheres aumentaram desde a implementação da suplementação obrigatória. Clifton et al.

2013 [51] 196 Australia Coorte

As grávidas desta região não conseguiam consumir o valor diário recomendado de iodo mesmo depois da fortificação do pão, sem o consumo

de suplementos de iodo. Brantsæter et al.

2013 61904 Noruega Coorte

As grávidas deste país têm um consumo deficiente de alimentos ricos em iodo e um aporte insuficiente de iodo. Sarici et al.

2013 1 Turquia Relato de Caso

A deficiência de iodo deve ser considerada como causa de defeitos do tubo neural.

Charlton et al.

2012 422 Australia

Controlado Randomizado

A combinação de inadequado conhecimento acerca do iodo e o baixo consumo de suplementos durante a gravidez assume-se como um problema

de saúde pública. Connelly et al.

2012 3 Estados Unidos Relato de Caso

3 casos de crianças com hipotiroidismo congénito cujo agente etiológico foi a ingestão excessiva de iodo durante a gravidez por parte da mãe. Pharoah, P.

2012 - Reino Unido

Comentário Científico

A diminuição da deficiencia em iodo preveniu o cretinismo endémico, mas apenas se o iodo for administrado antes da concepção. McMichael, A.

2012 [52] - Australia

Comentário Científico

O reforço da importância da suplementação de iodo deve ser contínuo.

Pharoah et al.

2012 8000 Guiné

Controlado Randomizado

A suplementação de iodo é efectiva na diminuição do cretinismo, mas para isso deve ser feita no período pré-concepcional. Boonstra et al.

2012 839 Holanda

Controlado Randomizado

É precisa mais evidência par confirmar que se deve fazer suplementação em zonas de deficiência moderada.

Fisher et al.

2011 413 Australia Coorte

A suspensão da suplementação obrigatória com iodo colocou as grávidas e recem nascidos de áreas rurais em risco de patologia devido à

carência de iodo. Burns et al.

2011 103 Irlanda Coorte A placenta tem a capacidade de armazenar iodo.

Moleti et al.

2011 433 Itália Coorte

O uso de suplementos de iodo diminuiu a incidência de hipotiroirismo na gravidez.

Costeira et al.

2011 140 Portugal Coorte

É importante a suplementação de iodo pré-concepcional e durante a gravidez.

Murcia et al.

2011 691 Espanha Coorte

O consumo materno de multivitaminas contendo iodo é potencialmente deletério para o desenvolvimento psicomotor nas crianças, especiamente

no sexo feminino. Vaidya et al.

2012 [53] 190 Reino Unido Transversal

Há uma grande variabilidade na pratica clinica relativamente ao tratamento do hipotiroidismo na gravidez. Brucker-Davis et al.

2012 110 França Coorte

2/3 das mulheres têm defices de iodo no primeiro trimestre de gravidez; a B-hcg parece ser o mais importante factor no controlo da função tiroideia

nesta fase da gravidez. Kassim et al.

2012 137 Reino Unido Coorte

Um aporte excessivo de iodo foi reportado num campo de refugiados. É necessário avaliar os níveis de iodo antes de fazer suplementação em

grávidas desta população. Santiago et al.

2013 131 Espanha Coorte

Em mulheres grávidas com aporte insuficiente de iodo, os suplementos de iodo não se relacionaram com uma melhor função tiroideia materna. O aporte de iodo é independente do desenvolvimento neurológico da criança. Estudos Originais

Verref.51–53.

adequadosde iodo ou com baixadeficiência serelacionou comumpiordesenvolvimentoneurológicodascrianc¸as, espe-cialmente nas raparigas32. Estes dados sugerem e alertam

paraque,antesdesefazersuplementac¸ãodasmulheresno períodogestacional,deve-seavaliarcuidadosamenteoestado nutricional.Porcontraste,umestudodecoortequeanalisou 168 mulheres residentes numa área de pequena a mode-radadeficiênciadeiodo,mostrouqueousodesuplementos quecontêmeste elementomostrou ser efetivonareduc¸ão

do risco de níveis de T4 perigosamente baixos durante a gravidez33.

Um dos motivos para a faltade consenso no que toca à deficiência leve a moderada de iodo e a sua influência, ou faltadela, nasaúde dofeto oudo recém-nascidopode ter a ver com os achados de Burns et al. no seu estudo, ondeanalisaram103placentasprovenientesdemulherescom func¸ão tiroideia normal. Aqui, os autores verificam que a placenta tem acapacidadede armazenariodo,o quepode

(8)

Níveis de deficiência

Severa Moderada

Baixa

Atraso no desenvolvimento fetal e causa de aborto (27)

Disfunção da tiróide (30)

Cretinismo (28) Cretinismo (31)

Menor desenvolvimento mental (36) Efeitos no feto | recém-nascido

Defeitos do tubo neural (39) Sem evidência de atrasos neurodesenvlvimento das crianças (3)

Afecta negativamente o QI, capacidade de leitura e performance escolar (36) Diminuição do QI de 12-13,5 pontos (30)

QI menor 6,9 a 7,2 pontos relativamente a crianças com aporte de iodo adequado (37)

Figura5–Evidênciadosefeitosnofeto/recém-nascidodosváriosníveisdedeficiênciadeiodo.

explicar porqueé que grávidas com déficede ingestãode iodonãolesam ofeto34.Sabe-sequeoorganismo humano

preserva aspetosprimáriosde sobrevivência,peloqueesta func¸ão e a capacidade de armazenamento de iodo pela placenta poderá existirpara garantir umadequado desen-volvimentodofetoepodesermaisumaprovadequeeste elemento éessencial no seu neurodesenvolvimento. Burns et al. consideram ainda quea excrec¸ão urinária pode não refletir fiavelmente os níveisde iodo noorganismo devido a esta frac¸ão armazenada na placenta, apesar de os estí-mulospara asualibertac¸ãopermanecerem desconhecidos, necessitandodemaisinvestigac¸õesnessesentido34.Também

Skeaffet al.mostram que os níveisde iodo de um indiví-duonãopodemserdeterminadosporumaamostracasualde urina,dadaagrandevariabilidadequeexistenestamedic¸ão3.

Estapreocupac¸ãoacercadeumafiávelmedic¸ãodosníveisde iodoparecesercomumaváriosautores,umavezque tam-bémGahche et al., no estudoNHANES 1999-2006, referem queoiodo urinárioéumbommarcadoragudodaingestão deiodo,sendoinfluenciadopelaingestãorecente,enãoda ingestãocrónica,peloqueconsideramserimportante moni-torizareavaliaraexposic¸ãocrónicaaesteelemento35.Assim,

oarmazenamentodeiodopelaplacenta(equevaisendo liber-tado)poderá,decertaforma,mascarararealquantidadede iodoarmazenada/disponível,oquerealc¸aaimportânciade seencontrarumamedidadaquantidadedeiododisponível noorganismo quetenha emcontatodos osseus locaisde armazenamento34.

Nesteaspeto,tambémosestudosemanálisenestarevisão adotamváriasmetodologiascomointuitodeaferirosníveis deiodo,desdeahistóriaalimentaraoiodosanguíneoe uriná-rio.Estaamplavariabilidadedemetodologiaéfontedeintensa discussãocientíficaatualmente,peloquemaisestudos escla-recedoresserãonecessáriosparaencontrarummétodofiável econsensualdemedic¸ãodoiodocorporalingeridoe armaze-nado.Apartirdaípoder-se-áavaliaraindamaisobjetivamente ainfluênciadasuplementac¸ãonasaúdedofetoedo recém--nascido.

Arelac¸ãoentrequocientedeinteligência(QI)edeficiência deiodotemsido,também,amplamenteestudada.Morse des-creveunoseuartigoderevisãoqueváriosestudosmostram que uma deficiência severa em iodo materno pode resul-taremmenordesenvolvimentomentaldorecém-nascido,o queincluiumsignificativareduc¸ãodoQI36.Aocontrárioda

influênciadodéficeligeiroamoderadodeiodono neurodesen-volvimentofetal,cujarelac¸ãonaliteraturaaindaédiscutível, nesteestudodeMorseverificassequetambémadeficiência baixaamoderadadesteelementoafetanegativamenteoQI,a capacidadedeleituraeaperformanceescolar36.

TambémZimmermannrefere,nasuarevisãosobreotema, quepopulac¸õescomdéficenoaportedeiodoveemoseuQI reduzidoentre12-13,5pontos30.Bougmaetal.,noseutrabalho

derevisãosistemáticarecentementepublicado,constataram tambémqueadeficiênciadeiodotemumimpactobiológico importantenodesenvolvimentomentaldascrianc¸as.Assim, referemqueascrianc¸ascomdéficedeiodotêmentre6,9-7,2 pontosdeQImaisbaixosdoqueascrianc¸ascomníveisde iodoadequados37.

Porém,Bougmaetal.alertamque,nalgunsestudos anali-sados,emqueeramfornecidossuplementosdeiodoàsmães, outras consequênciaspositivas da suplementac¸ão materna com iodo não foramconsideradas emnenhum dosartigos analisados. Estas incluemalterac¸ões comportamentais nas mães quepodemafetaro estadomentalnassuascrianc¸as (mães com melhorquantidade de iodo,e por conseguinte melhor func¸ão tiroideia, poderão estar mais enérgicas e menosdeprimidas).Istopodelevarainterac¸õesmaispositivas eestimulantescomassuascrianc¸aseinfluenciaroseu desen-volvimentopsicossocial.Porém,comonenhumdestesestudos abordouocomportamentodamãeapósoparto,nãosepode determinarqualopesodoadequadoníveldeiodonacrianc¸a versusaestimulac¸ãopositivapelamãenasalterac¸õesdeQI evidenciadas nosartigosanalisados37.Também

Ramakrish-nanetal.identificamoutrosfatoresquepodeminfluenciar o estadonutricionaldasmulhereseconfundirem os resul-tados do estudo, como mulheres adolescentes que ainda

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nãoterminaramo seu próprio crescimento,poderem estar carentesdeenergiaemicronutrientes,comooiodo38.Zhou

etal.revelaram,contrariamenteaoacimadescrito,queem regiõesde deficiênciaseverade iodoasuplementac¸ãocom esteelementonãomelhorouainteligênciadascrianc¸as,nem ocrescimento,nemodesenvolvimentogeral,apesardeter havidoumamelhorianalgumasfunc¸õesmotoras,mas consi-deramquemaisestudossãonecessáriosparareforc¸arestas hipóteses29.

Assim, a relac¸ão entre func¸ão tiroideia materna/fetal, níveisdeiodoeQIcarecedemaisinvestigac¸ões,nosentido deavaliaroverdadeiroimpactodesteelementona inteligên-ciadascrianc¸as,semvariáveisconfundidorasquealterema percec¸ãodosresultadosobtidos.

A relac¸ão entre deficiência de iodo e possíveis defeitos dotuboneuraléumanovidadecientíficaquerecentemente comec¸ouaserencaradade formaséria.Sariciet al. repor-tamocasodeumrecém-nascidocomdefeitodotuboneural, aquem foi diagnosticado déficede iodo,bem como à sua mãe,tendocomocausaabaixaingestãoporviveremnuma zonadedeficiênciaendémicadesteelemento.Apósposterior investigac¸ãoacercadaetiologia,osautoresidentificaramum hipotiroidismopordeficiência deiodo,considerandoque a deficiênciadeiodo podeserumacausadedefeitosdotubo neural,quedeveseracrescentadaàsoutrascausaspossíveis destaentidadeclínica.Consideram,porém,quemaisestudos sãonecessáriosparavalidarestahipótese39.

Um outro aspeto que gera grande discussão científica prende-secomotimingdaingestãodeiodo,sendoodebate ocupado pela dicotomia «aporte ideal de iodo durante a gravidez»versus«aporteidealdeiodoantesdagravidez».A ingestãodesteelementopreocupaasautoridadesdesaúde, dada a prevalência de um baixo consumo não só pela populac¸ãoemgeral,comojáfoireferido,maspelasmulheres emparticular.Brantsæteretal.avaliaram, numapopulac¸ão de61.904mulheresnorueguesas,aprevalênciadecarênciade iodoeconcluíram que16,1%tinhamumaingestãodeiodo abaixodos100microgramaspordia,42%tinhamumaingestão abaixode150microgramaspordiaeapenas21,7%atingiam asrecomendac¸õesdaOMS/UNICEF/ICCDDde250␮gpordia40.

Acorrec¸ãodestedéficedeingestãodeiododivideopiniões. Ramakrishnanetal.consideramqueanutric¸ãodamulher noperíodopré-concecionaldesempenhaumpapelessencial no primeiro trimestre de gravidez (quando muitas mulhe-resaindanãosabem queestão grávidasetendo emconta queénesteperíodoqueocorreodesenvolvimentode estru-turas essenciais do feto)38. Este achado é confirmado por

Pharoahetal.,querealizaramumensaioclínicoqueavaliou osrecém-nascidosdemãestratadascomiodoversus recém--nascidosde mãesnãotratadas comiodo,tendoverificado queasmãestratadascomiododeramàluzrecém-nascidos comcretinismo. Porém,osautoresconsideramque ofacto deas mulheresjáestaremgrávidasquandolhes foi admi-nistradoosuplementodeiodoassumecrucialimportância. Pharoahetal.consideram,assim,queadeficiênciadeiodo maternoduranteoprimeirotrimestredegravidezé, provavel-mente,oprincipalfatoretiológicodecretinismo41.Osmesmos

autoresconsideram,numoutroestudo,queadiminuic¸ãoda deficiênciadeiodo nasmulherespermitiupreveniro creti-nismoendémiconumazona ondeesteproblemaeramuito

prevalente.Porém,estaprevenc¸ãoapenassurtiaefeitoseo iodofosseadministradoantesdaconcec¸ão42.TambémMoleti

etal.,numestudodecoortequeenglobou168mulheresde uma zona debaixa amoderada deficiência de iodo, verifi-caram que o uso regular de suplementos de iodo éeficaz na reduc¸ãodo riscode níveis baixosde T4durante a gra-videz. Assim, Moleti et al. recomendam que as mulheres queconsideremengravidardevemseraconselhadasa inge-rirsuplementosquecontenhamiodováriosmesesantesda gravidez33.Destemodo,osautoresacimadescritosrealc¸am

a importânciade uma ótima quantidade deiodo antes da concec¸ão, promovendoumestadoeutiroideumaterno, per-mitindoàshormonasmaternasestaremdisponíveisparao primeirotrimestredegravidez,ondevãoseressenciaisparao neurodesenvolvimentofetal.

Ainda relativamente à importânciado timing para uma ótima quantidade de iodo no organismo, um estudo reali-zado em Portugal por Costeira et al. revela que a relac¸ão entreo estadoda tiroideneonatal eodesenvolvimentodo recém-nascido é fraca e não consistente. Assim, o maior impactodas hormonastiroideiaspareceserduranteavida fetal, especialmente antes do início do funcionamento da func¸ão tiroideia fetal, que sedá por volta da 20.a semana

de gestac¸ão e,portanto jádurante o segundo trimestre de gravidez43.Estasobservac¸õesrealc¸am,assim,aimportância

defazerumacompanhamentodafunc¸ãotiroideiamaternano primeirotrimestredagravidez,sendoesteachadoconsistente comoacimadescritonoutrostrabalhos33,38,41,42.

Fisiologicamente, adisponibilidade materna de T4 para desenvolvimento do cérebro fetal é mais importante que a disponibilidade de T3, dado que a hormona T3 fetal é inteiramente geradalocalmenteapartirdaT4materna.De facto, considerando que a func¸ão tiroideia fetal apenas é considerávelapartirdas20semanasdegestac¸ão,atingindo quantidades apreciáveis no terceiro trimestre de gestac¸ão, masosrecetoresparahormonastiroideiasestãonocérebro fetal a partirdas 10 semanas degestac¸ão, éde considerar queosníveisdeT3fetaldependemdosníveisdeT4séricos. Porsuavez,osníveisdeT4séricosdependemdaquantidade deT4maternoqueatravessaabarreiraplacentária43.Estes

mecanismosfisiológicosmostramqueashormonastiroideias maternassão,então,importantesenquantoafunc¸ãotiroideia fetalnãoéapreciável,ouseja,duranteoprimeiroepartedo segundotrimestredegestac¸ão.

Tendoemcontaomecanismoacimadescrito,emtermos fisiopatológicos,Costeiraetal.consideramquea hipotiroxi-nemia (T4baixa) maternaestá assimassociada aumrisco acrescidodeatrasospsicomotoresnascrianc¸as,avaliado atra-vésdaBayleyScaleofInfantDevelopment.Poroutrolado,referem que a func¸ão tiroideia à nascenc¸a não se relacionou com alterac¸õesnodesenvolvimentofuturodacrianc¸a43.

Um estudo recente de Santiago et al., que avaliou 131 mulheresgrávidasnoprimeirotrimestredegestac¸ão,refuta aspetosencontradosnosestudossupracitados(quereferem queoconsumodeiodoéimportanteantesdagravidez,tendo emcontaanecessidadedesteelementonosprimeirosmeses de gestac¸ão).Nessetrabalho, Santiagoet al.referem queo desenvolvimentoneurológicodascrianc¸asnãoestá significa-tivamenteassociadocomoconsumodesuplementosdeiodo desdepelomenosumanoantesdeengravidar44.Osautores

(10)

concluem,também,queemmulheresgrávidascom insufici-enteaportedeiodoatomadesteelementoduranteagravidez nãoalteraafunc¸ãotiroideiamaterna44.Esteachadopodeir

deencontroaotrabalhodeBrucker-Davisetal.,ondeserefere que66%dasmulheresgrávidascomfunc¸ãotiroideianormal temumpequenodéficedeiododuranteoprimeirotrimestre. Porém,nasanálisesrealizadasnesteestudo,agonadotrofina coriónicahumanacorrelacionou-sefortementecomostestes datiroide45.Assim,estahormonapoderáseraatrizprincipal

quecontrolaafunc¸ãotiroideiamaternanoprimeirotrimestre. TambémObicanetal.apresentamresultadossemelhantese classificamesteagentefisiológicocomoimportantenafunc¸ão datiroide, aoconsiderarqueoseuaumentoduranteo pri-meirotrimestre.Consequentemente,hátambémumaumento deT3eT4eumadiminuic¸ãoproporcionalnaproduc¸ão hipo-fisáriadeTSH24.Maisestudosserãonecessáriosparamelhor

compreenderestarelac¸ão.

Santiagoet al. consideram, porém,que a tomade iodo antesdeasmulheresengravidaremestá,essasim,associada aumamelhorfunc¸ãotiroideiamaterna44,oquevaide

encon-troaoencontradonoutraspublicac¸ões33,41,42.Santiagoetal.

abrem,contudo,adiscussãoaoutrocampodentrodestetema. Aoconsiderarem,comojáreferido,queoconsumode suple-mentosdeiododesdepelomenosumanoantesdaconcec¸ão nãoafetaodesenvolvimentoneurológicodascrianc¸aseque atomadesteelementoantesdagravidezapenasmelhoraa func¸ãotiroideiamaterna,assumemassimqueo desenvolvi-mentoneurológicoéindependentedatomadesuplementos deiodoequeestesapenasafetamafunc¸ãotiroideiadamãe. Porém,outrosestudosmostraram jáa importante influên-cia da func¸ão tiroideia materna no neurodesenvolvimento fetal28,32. Maisestudossãonecessáriospara esclarecereste

ponto.

Excessodeiodoeimpactonasaúdedofetoerecém-nascido

Sea carênciade iodo écausa deuma ampla investigac¸ão eevidênciacientífica, comoacima descrito,alguns autores têmalertadoparaoperigoqueoexcessodeiodo pode tra-zeràspopulac¸õeseparticularmenteàsmulheresgrávidas.Na realidade,asobrecargadeiodoéraríssima,sendoquea maio-riadaspessoaspodetolerarpordia1.000microgramassem efeitosadversos4.Existem, defacto, situac¸õesonde podem

existir danos provocados pelo excesso de iodo, como no hipertiroidismoinduzidopeloexcessodeiodonosindivíduos comdoenc¸anodularda tiroide,ouaindanohipotiroidismo porbloqueio da capacidadeda glândula tiroide em produ-zirhormonas. Outroscasos podemsurgiremdoentescom patologiaautoimune,comoadoenc¸adeGravesoutiroiditede Hashimoto4.Santana-Lopesetal.referem,noseuartigo,que

aelevadaingestãodeiodonumapopulac¸ãoestáassociadaa umaumentodenovoscasosdedoenc¸aautoimunedatiroide4.

TambémPearcereferequeoexcessodeiodonagravidez, ape-sardeserumproblemamuitopoucocomum,podeterefeitos fetaisadversos.Porém,oautorconsideraqueolimite supe-riorsegurodeingestãodeiodoaindanãoestábemdefinido equemaisinvestigac¸ãoénecessáriaparasedeterminareste patamarcomconfianc¸a46.

Por outro lado, Connelly et al. estudaram 3 casos de crianc¸ascujasmãesestavamaingerirumsuplementoemque

aquantidadede iodosuperavaclaramenteasnecessidades diáriasdesteelemento.Osautoresreferemqueumaingestão excessivaecrónicadeiodo podeprovocarumadiminuic¸ão de produc¸ão dehormonas tiroideias,conhecido fisiologica-mentecomooefeitodeChaikoff,nosentidodeprotegercontra aproduc¸ãoexcessivadestashormonas,napresenc¸adeiodo emgrandesquantidades.Nestes3casos,apósaprofundara históriaclínicamaterna,Connellyetal.concluíramqueas3 crianc¸asestiveramexpostasaaltosníveisdeiododurantea gravidez,tendodesenvolvidohipotiroidismocongénito secun-dárioaoexcessodeiodomaterno47.

Além dos efeitos nefastos para os quais o caso acima descritoalerta, importachamaraatenc¸ãotambém paraos critérios emque se faza suplementac¸ão das grávidas. De facto, ousodesuplementosestá-seamassificar,tendoem conta os resultados das investigac¸õesque vão chegandoà populac¸ãoemgeralatravésdetodososmeios.Peranteeste fato,importaapurarjuntodasmulheresatomadesses suple-mentos,avaliandoasuaseguranc¸aemtermosdequantidade equalidadedeiodocontido, evitandoexpor amãe eofeto apossíveissobredosagensnefastasparaambosequeestão relacionadas comoaparecimentode hipotiroidismo congé-nitonosrecém-nascidos47.Poroutrolado,essecontrolodeve

serfeitotambémparaqueasmulherese/ougrávidaspossam ter acessoaumasuplementac¸ãoseguraeeficaz,ingerindo apenasoindispensávelparaumaboasaúdetiroideiaeum ótimoneurodesenvolvimentofetal.

Assim,existemjáestratégiasdesaúdeimplementadasno sentidodemelhoraroaportedeiodonapopulac¸ãoeque reve-lamalgumsucesso.Charltonet al.mostram noseuestudo queosníveisdeiodourináriodasmulheresmelhoraramcerca de 2-3anosapósaintroduc¸ãodeumprogramaobrigatório desuplementac¸ãodesteelemento,naAustrália48.Osautores

identificaramtambém umafaltade informac¸ãonutricional acercadoiodo48,factoquetinhasidodescritopor

Charl-tonetal.noutroestudoacimareferido25.Concluem,porém,

queoestudoreforc¸aaimportânciadoacompanhamentodas grávidasqueforamsuplementadas,monitorizandooseu sta-tusdeiodo,nosentidodeserematingidosníveisótimosdeste elemento, evitandoosriscos nefastosdoseu excesso48.No

entanto,Fisheretal.mostraramnumcoorteprospetivoqueo saliodado,umadasformasutilizadasparaaumentara inges-tãodeiodonapopulac¸ão,eramenosusadoemmulherescom menosliteracia,o quesugeriuqueas estratégiasdesaúde nestecamponãoestavamachegaràsmulherescommenos formac¸ão.Sugerem,também,queocustodecomprar alimen-tos ricos neste elemento podediminuir o seu uso49. Logo,

mesmoemtermos deestratégiasdeincentivoaoaumento doconsumodealimentosricosemiodoénecessáriaadevida cautela,umavezquenemtodososalimentossãoacessíveisa todososindivíduos.Relativamenteaestamatéria,Brantsæter etal.mostraramnoseutrabalhoqueaprevalênciade inges-tãoinadequadadeiododiminuiucomoaumentodoconsumo de leite eiogurtes. Diminuiu, igualmente, com o aumento da ingestãodepescado.Concluíram,assim,queaingestão desuplementosquecontenhamiodoévitalparaassegurar umaportecorretodesteelementoeéaindamaisimportante para mulheresquenão incluemosalimentosacima referi-dosnasuaalimentac¸ão40.Estedadoéimportanteemtermos

(11)

aosalimentosreferidosequesãoumaótimafontedeiodo. Destaforma, querpara preveniro déficede iodo na gravi-dezeseusefeitosdeletériosdescritosaolongodestetrabalho querparaevitarqueindivíduosexcedamo seuconsumo e seexponhamasieaofeto àtoxicidadedeste elemento, a suplementac¸ão com iodo será, nesta perspetiva,a medida mais razoável em termos de saúde pública e da mulher. Brantsæteretal.consideram,assim,queumadietaadequada, queinclualeite/derivadosepeixe,émuitoimportantena gra-videz,masreferemquemulherescombaixaingestãodestes alimentosdevemfazersuplementac¸ãodeiodo40.

Um estudo de Kassim et al. mostrou que no contexto particulardezonasdedeficiênciaeescassezalimentar,que beneficiamdeajudaalimentar,aindaqueapriorisejam clas-sificadascomo zonas de défice deiodo, severificou queo saliodadocontidonosmantimentosdisponibilizadoseraem grandequantidade,peloqueestaspopulac¸õesestavam,pelo contrário,emriscodeexcessodeiodo50.Estaevidênciaémais

umalertaparaofactodequeosníveisdeingestãodeiodo devemserminuciosamenteaferidos,umavezque potenci-aisdeficitáriosdeiodo,quefac¸amumaalimentac¸ãobaseada, porexemplo,emenlatados,podempelocontrárioterumbom aportedesteelementoeasuplementac¸ão,nestescasos,não serrealmentenecessária.

Forc¸as/fraquezasdotrabalhoeprincipaisconclusões

Arevisãodosavanc¸oscientíficosdosúltimos3anospermitiu obterasevidênciasmaisrecentesacercadotemaem aná-lise,tendosidoincluídosartigosqueaindanãoconstamde outrasrevisõesencontradas.Ofactodeseteremincluídotodo otipodeestudospermitiunãosócruzarfactoscomotambém opiniõesdeautores,oqueenriqueceuindiscutivelmenteesta discussão.Contudo,teriasidopotencialmentemais esclare-cedorummaiornúmerodeestudosoriginaisquefornecesse novosdadosparaserem incluídosediscutidos juntamente comosrestantesencontrados.

Emconclusão,

- verifica-sequeosdéficesdeingestãomaternadeiodo afe-tam negativamente asaúde dofetoedo recém-nascido, comconsequênciasqueperdurarãotodaavida.Porém,o

timingemqueumaquantidadeótimadeiodoéessencial paraexercerassuasfunc¸õesprecisadesermaisestudado; - aingestãoexcessivadesteelementopode,poroutrolado, acarretarefeitosnefastosparaorecém-nascido.Noentanto, aevidênciasugerequeoscasosdetoxicidadeporexcesso sãorarosequeagravidadedaslesõesqueadeficiênciade iodopromoveéclaramentepiordoqueasprovocadaspela ingestãoexcessivadesteelemento;

- assim,asuplementac¸ãodemulherescomiodoé recomen-dada,masàluzdosachadosdestarevisão,asuplementac¸ão deverá seguir um percurso lógico, uma vez que a real necessidade de suplementar mulheres com déficebaixo a moderado de iodo não é ainda consensual, sendo a suplementac¸ãodasmulheresemdeficiênciaseveraaque reúneopiniõesmaioritariamentefavoráveis;

- deve-se, antes de mais, informar as mulheresacerca do iodo,dotando-asdeconhecimentosacercadesteelemento, comoassuasfontesalimentaresefunc¸õesnoorganismo.

Depois, deve-seavaliaro tipo deingestão alimentarque amulherfaz,aferindo osníveisde aportedeiodo tendo emcontaoseupadrãoalimentar.Destemodo,poderáser suplementadaapenascomaquantidadenecessária, ade-quadaepersonalizadaparaterbenefícios,semterriscosde toxicidade;

- idealmentedeveserfeitoumacompanhamentoclínico con-tinuado,acomec¸aridealmentenoperíodopré-gestacional, bemcomoumamonitorizac¸ãoregulardosníveisdeiodo. Contudo,ométodoidealparaestamonitorizac¸ãonãoestá aindadeterminado,combasenosestudosanalisados; - permanecea dúvida acerca dobenefício/falta de

benefí-cioemsuplementarmulheresjágrávidas,peloquemais estudosserãonecessáriosparaesclarecerestepontode par-ticularimportância.

Conflito

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.

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1.ZimmermannMB.Theroleofiodineinhumangrowthand development.SeminCellDevBiol.2011;22:645–52.

2.Portugal.MinistériodaSaúde.DGS.Aportedeiodoem mulheresnapré-concec¸ão,gravidezeamamentac¸ão.[Em linha].Lisboa:Direc¸ãoGeraldeSaúde;2013.[consultado5 Dez2013].Disponívelem: http://www.dgs.pt/directrizes-da- dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0112013-de-26082013.aspx

3.SkeaffSA.Iodinedeficiencyinpregnancy:Theeffecton neurodevelopmentinthechild.Nutrients.2011;3:265–73.

4.Santana-LopesM,JacomedeCastroJ,MarcelinoM,Oliveira MJ,CarrilhoF,LimbertE,etal.Iodoetiroide:oqueoclínico devesaber.ActMedPort.2012;25:174–8.

5.TheInternationalCouncilfortheControlofIodineDeficiency Disorders.Nationaliodinestatusin2014.[Emlinha].Ottawa, Ontario:ICCIDDGlobalNetwork;2014.[consultado10Jan 2014].Disponívelem:http://www.ign.org/

6.UNICEF.Iodinedeficiencystillleavesmillionsofchildrenat riskofmentalretardation.[Emlinha].NewYork:UNICEF; 2004.[consultado19Dez2013].Disponívelem:http://www. unicef.org/media/http://www.unicef.org/media/media14979. html

7.LimbertE,PrazeresS,São-PedroM,MadureiraD,MirandaA, RibeiroM,etal.IodineintakeinPortuguesepregnantwomen: Resultsofacountrywidestudy.EurJEndocrinol.

2010;163:631–5.

8.Decreto-Lei350/2007.DRIaSérie.2007;202:7684–5.

9.HaldimannM,AltA,BlancA,BlondeavK.Iodinecontentof foodgroups.JFoodCompAnal.2005;18:461–71.

10.WorldHealthOrganisation.Assessementofiodinedeficiency disordersandmonotoringtheirelimination:Aguidefor programmemanagers.3rded.Geneva:WHO;2007.

11.YarringtonC,PearceEN.Iodineandpregnancy.JThyroidRes. 2011,doi:10.4061/2011/934104.

12.EnglerD,BurgerAG.Thedeiodinationoftheiodothyronines andoftheirderivativesinman.EndocrRev.1984;5:151–84.

13.RossDS.Thyroidhormonesynthesisandphysiology.[Em linha].UpToDate.2014.[consultado05Fev2014].Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/thyroid-hormone-synthesis-and-physiology

(12)

14.BartalenaL.Recentachievementsinstudiesonthyroid hormone-bindingproteins.EndocrRev.1990;11: 47–64.

15.WHOSecretariat,AnderssonM,deBenoistB,DelangeF, ZupanJ.Preventionandcontrolofiodinedeficiencyin pregnantandlactatingwomenandinchildrenlessthan 2-years-old:Conclusionsandrecommendationsofthe TechnicalConsultation.PublicHealthNutr.2007;10:1606–11.

16.WorldHealthOrganization,FoodandAgricultural OrganizationoftheUnitedNations.Vitaminandmineral requirementsinhumannutrition.2nded.[Emlinha]Geneva: WHO;2005[consultado16Jan2014].Disponívelem:

http://whqlibdocwhoint/publications/2004/9241546123.pdf

17.PublicHealthCommitteeoftheAmericanThyroid Association,BeckerDV,BravermanLE,DelangeF,DunnJT, FranklynJA,etal.1◦autor,passaparaoinício.Iodine

supplementationforpregnancyandlactation-UnitedStates andCanada:RecommendationsoftheAmericanThyroid Association.Thyroid.2006;16:949–51.

18.EuropeanFoodSafetyAuthority.Tolerableupperintakelevels forvitaminsandminerals.Parma,Italy:ScientificCommittee onFood.ScientificPanelonDieteticProducts,Nutritionand Allergies;2006.

19.Associac¸ãoPortuguesadosNutricionistas.Gravidez.[Em linha].Porto:Associac¸ãoPortuguesadosNutricionistas;2011. [consultado16Jan2014].Disponívelem:http://www.apn. org.pt/scid/webapn/defaultCategoryViewOne.asp?categoryId= 843

20.WilliamsD.Physiologicalchangesofnormalpregnancy.In: WarrellDA,CoxTM,FirthJD,editors.Oxfordtextbookof medicine.5thedition.[Emlinha]Oxford:OxfordUniversity Press;2014[consultado17Jan2014].Disponívelem:

http://oxfordmedicine. com/view/10.1093/med/9780199204854.001.1/[med-9780199204854-chapter-1401]

21.DelangeF.Iodinerequirementsduringpregnancy,lactation andtheneonatalperiodandindicatorsofoptimaliodine nutrition.PublicHealthNutr.2007;10:1571–80,discussion 1581-3.

22.GlinoerD.Theregulationofthyroidfunctioninpregnancy: Pathwaysofendocrineadaptationfromphysiologyto pathology.EndocrRev.1997;18:404–33.

23.ThePRISMAGroup.PreferredReportingItemsforSystematic ReviewsandMeta-Analyses.[Emlinha].Ottawa:ThePRISMA Group.OttawaHospitalResearchInstitute;2009[consultado 16Dez2013].Disponívelem:http://www.prisma-statement. org/

24.ObicanSG,JahnkeGD,SoldinOP,ScialliAR.Teratologypublic affairscommitteepositionpaper:Iodinedeficiencyin pregnancy.BirthDefectsResAClinMolTeratol. 2012;94:677–82.

25.CharltonK,YeatmanH,LucasC,AxfordS,GemmingL, HouwelingF,etal.Poorknowledgeandpracticesrelatedto iodinenutritionduringpregnancyandlactationinAustralian women:Pre-andpost-iodinefortification.Nutrients. 2012;4:1317–27.

26.AnderssonM,KarumbunathanV,ZimmermannMB.Global iodinestatusin2011andtrendsoverthepastdecade.JNutr. 2012;142:744–50.

27.BudenhoferBK,DitschN,JeschkeU,GartnerR,TothB. Thyroid(dys-)functioninnormalanddisturbedpregnancy. ArchGynecolObstetr.2013;287:1–7.

28.LeungAM,PearceEN,BravermanLE.Iodinenutritionin pregnancyandlactation.EndocrinolMetabClinNorthAm. 2011;40:765–77.

29.ZhouSJ,AndersonAJ,GibsonRA,MakridesM.Effectofiodine supplementationinpregnancyonchilddevelopmentand otherclinicaloutcomes:Asystematicreviewofrandomized controlledtrials.AmJClinNutr.2013;98:1241–54.

30.ZimmermannMB.Theeffectsofiodinedeficiencyin pregnancyandinfancy.PaediatrPerinatalEpidemiol.2012;26 Suppl1:108–17.

31.Melse-BoonstraA,GowachirapantS,JaiswalN,Winichagoon P,SrinivasanK,ZimmermannMB.Iodinesupplementationin pregnancyanditseffectonchildcognition.JTraceElemMed Biol.2012;26:134–6.

32.MurciaM,RebagliatoM,IniguezC,Lopez-EspinosaMJ, EstarlichM,PlazaB,etal.Effectofiodinesupplementation duringpregnancyoninfantneurodevelopmentat1yearof age.AmJEpidemiol.2011;173:804–12.

33.MoletiM,diBellaB,GiorgianniG,MancusoA,deVivoA, AlibrandiA,etal.Maternalthyroidfunctionindifferent conditionsofiodinenutritioninpregnantwomenexposedto mild-moderateiodinedeficiency:Anobservationalstudy.Clin Endocrinol.2011;74:762–8.

34.BurnsR,AziziF,HedayatiM,MirmiranP,O’HerlihyC,Smyth PP.Isplacentaliodinecontentrelatedtodietaryiodine intake?ClinEndocrinol.2011;75:261–4.

35.GahcheJJ,BaileyRL,MirelLB,DwyerJT.Theprevalenceof usingiodine-containingsupplementsislowamong reproductive-agewome,NHANES1999-2006.JNutr. 2013;143:872–7.

36.MorseNL.Benefitsofdocosahexaenoicacid,folicacid, vitaminDandiodineonfoetalandinfantbraindevelopment andfunctionfollowingmaternalsupplementationduring pregnancyandlactation.Nutrients.2012;4:799–840.

37.BougmaK,AboudFE,HardingKB,MarquisGS.Iodineand mentaldevelopmentofchildren5yearsoldandunder:A systematicreviewandmeta-analysis.Nutrients. 2013;5:1384–416.

38.RamakrishnanU,GrantF,GoldenbergT,ZongroneA,Martorell R.Effectofwomen’snutritionbeforeandduringearly pregnancyonmaternalandinfantoutcomes:Asystematic review.PaediatrPerinatalEpidemiol.2012;26Suppl1: 285–301.

39.SariciD,AkinMA,KurtogluS,AkinL,TucerB,YikilmazA, etal.Iodinedeficiency:Aprobablecauseofneuraltube defect.ChildsNervSyst.2013;29:1027–30.

40.BrantsaeterAL,AbelMH,HaugenM,MeltzerHM.Riskof suboptimaliodineintakeinpregnantNorwegianwomen. Nutrients.2013;5:424–40.

41.PharoahP,ButtfieldIH,HetzelBS.Neurologicaldamagetothe fetusresultingfromsevereiodinedeficiencyduring

pregnancy.IntJEpidemiol.2012;41:589–92.

42.PharoahPO.Commentary:Fromiodinedeficiencyto anomalousfetaldevelopment.IntJEpidemiol.2012;41:593–5.

43.CosteiraMJ,OliveiraP,SantosNC,AresS,Saenz-RicoB,de EscobarGM,etal.Psychomotordevelopmentofchildrenfrom aniodine-deficientregion.JPediatr.2011;159:447–53.

44.SantiagoP,VelascoI,MuelaJA,SanchezB,MartinezJ, RodriguezA,etal.Infantneurocognitivedevelopmentis independentoftheuseofiodisedsaltoriodinesupplements givenduringpregnancy.BrJNutr.2013;110:831–9.

45.Brucker-DavisF,FerrariP,GalJ,BerthierF,FenichelP, HieronimusS.Iodinestatushasnoimpactonthyroid functioninearlyhealthypregnancy.JThyroidRes. 2012;2012:168764.

46.PearceEN.Effectsofiodinedeficiencyinpregnancy.JTrace ElemMedBiol.2012;26:131–3.

47.ConnellyKJ,BostonBA,PearceEN,SesserD,SnyderD, BravermanLE,etal.Congenitalhypothyroidismcausedby excessprenatalmaternaliodineingestion.JPediatr. 2012;161:760–2.

48.CharltonKE,YeatmanH,BrockE,LucasC,GemmingL, GoodfellowA,etal.Improvementiniodinestatusofpregnant Australianwomen3yearsafterintroductionofamandatory iodinefortificationprogramme.PrevMed.2013;57:26–30.

(13)

49.FisherJ,TranT,BiggsB,TranT,DwyerT,CaseyG,etal.Iodine statusinlatepregnancyandpsychosocialdeterminantsof iodizedsaltuseinruralnorthernVietNam.BullWorldHealth Organ.2011;89:813–20.

50.KassimIA,RuthLJ,CreekePI,GnatD,AbdallaF,SealAJ. ExcessiveiodineintakeduringpregnancyinSomalirefugees. MaternChildNutr.2012;8:49–56.

51.CliftonVL,HodylNA,FogartyPA,TorpyDJ,RobertsR, NettelbeckT,etal.Theimpactofiodinesupplementationand breadfortificationonurinaryiodineconcentrationsina

mildlyiodinedeficientpopulationofpregnantwomenin SouthAustralia.NutrJ.2013;12:32.

52.McMichaelAJ.Commentary:epidemiology,iodinedeficiency andthepowerofmultidisciplinarysufficiency.IntJ Epidemiol.2012;41:599–600.

53.VaidyaB,Hubalewska-DydejczykA,LaurbergP,NegroR, VermiglioF,PoppeK.Treatmentandscreeningof

hypothyroidisminpregnancy:resultsofaEuropeansurvey. EurJEndocrinol.2012;166:49–54.

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Figura 1 – Critérios de inclusão e exclusão.
Figura 2 – Resultados do processo de selec¸ão.
Figura 4 – Conclusão das fontes analisadas que abordam a suplementac¸ão de iodo.
Tabela 1 – Estudos originais Principais resultadosDesenho do estudoPaísnAutor Charlton et al
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