POPULAÇÃO NEGLIGENCIADA – MORTES POR CAUSAS MAL DEFINIDAS
EM IDOSOS DE QUATRO CAPITAIS BRASILEIRAS, 1996-2005
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Emília Sakurai2 Lorenza Nogueira Campos3
Palavras-chave: idosos, mortalidade, causas mal definidas
Resumo
Objetivos: Analisar a evolução da mortalidade por causas mal definidas na população com
mais de 60 anos em quatro capitais brasileiras, no período de 1996 a 2005.
Métodos: Foram selecionados os óbitos por causas mal definidas (CMD) na população de
60 anos e mais, residente em Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre entre os anos de 1996 e 2005. Foi analisada a evolução da mortalidade proporcional por causas mal definidas no período e posição desse grupo de causas no total de óbitos em idosos nas capitais selecionadas. Foi também avaliada a razão de chances entre os óbitos por CMD e sua ocorrência em hospitais.
Resultados: A evolução da mortalidade proporcional por CMD nas capitais selecionadas
entre 1996 e 2005 indicou uma participação maior de óbitos em idosos por CMD no Rio de Janeiro, que apresenta a maior proporção de idosos. Nas demais capitais, a mortalidade proporcional por CMD encontra-se em níveis bem mais baixos. O Rio de Janeiro foi a capital onde os óbitos por CMD ocupam a posição mais alta (4º lugar) na ordenação dos grupos de causas para a população idosa. Nessa capital também o percentual de óbitos por CMD ocorridos em hospital foi quase o dobro das demais. O domicílio foi o local mais freqüente de óbito por CMD para homens e mulheres em Porto Alegre. Em São Paulo e Belo Horizonte, a distribuição entre óbitos ocorridos em hospitais e em domicílio se equivale durante todo o período para os idosos do sexo masculino e feminino. Ter ocorrido em hospital diminuiu a chance de se classificar o óbito como sendo por CMD, mas no Rio de Janeiro foram elevadas razões de chances.
Conclusões: Os resultados evidenciam boa qualidade da informação, mas indicaram
problemas recorrentes na prestação da atenção médica à população idosa.
Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu
– MG – Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008.
1 Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFMG 2 Departamento de Estatística do Instituto de Ciências Exatas da UFMG
POPULAÇÃO NEGLIGENCIADA – MORTES POR CAUSAS MAL DEFINIDAS
EM IDOSOS DE QUATRO CAPITAIS BRASILEIRAS, 1996-2005
Daisy Maria Xavier de Abreu1 Emília Sakurai2 Lorenza Nogueira Campos3
INTRODUÇÃO
Viver muito e morrer com dignidade são desejos universais. Nas últimas décadas, se por um lado, a população brasileira ensaia uma longevidade de países desenvolvidos (Carvalho & Garcia, 2003), por outro lado, ainda persiste a carência de informação sobre como e do que se morre nas idades avançadas (Mathias et al, 2005).
O perfil de mortalidade entre idosos aponta para a predominância de doenças do aparelho circulatório, respiratório e neoplasmas, com um aumento de causas como as doenças endócrinas e do aparelho digestivo (Vasconcelos, 2004).
Entretanto, a qualidade da informação de óbitos sofre de dois problemas recorrentes: sub-registro das mortes e falhas no preenchimento adequado das Declarações de Óbito (Mathias et al, 2005). Esta situação é ainda mais grave para a população idosa.
A proporção de óbitos por causas mal definidas (CMD) é um indicador clássico de qualidade das informações sobre mortalidade, não devendo ultrapassar o limiar de 10% para se considerar a qualidade das informações como boa (Haraki et al. 2005, Laurenti et al. 2004, Santo 2000). Tem sido interpretada também como um indicador do nível de saúde e de desenvolvimento de uma região (Laurenti et al. 2004).
A porcentagem de óbitos por CMD é elevada, mas com variabilidade entre Regiões e estados. Porém, de um modo geral, é baixa nas capitais (Laurenti et al 2004; Paes 2007). Em um estudo que analisou dados de óbitos por causas desconhecidas para a população adulta em todas as Unidades da Federação do Brasil, de 1990 a 2000, Paes (2007) classificou os dados percentuais das mortes por estas causas em quatro categorias quanto à qualidade (boa se menor que 10%, satisfatória para valores entre 10% e 15%, pouco confiável para proporções entre 16% e 30% ou regular se superior ou igual a 30%). Neste estudo, foi verificada uma “boa” qualidade dos registros de óbitos por causas desconhecidas para as Regiões Sul e Sudeste e no máximo como “regular” para o Norte e Nordeste. Ainda, as proporções de CMD aumentaram com as idades, associando-se à cobertura dos óbitos, o grau de urbanização e as mortes por causas externas.
Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu
– MG – Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008.
1 Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFMG 2 Departamento de Estatística do Instituto de Ciências Exatas da UFMG
A proporção de óbitos por CMD tende a ser maior nas idades infantis, especialmente entre um e quatro anos, bem como nas idades mais avançadas. Na população idosa, isto se deve particularmente pela dificuldade de identificação do quadro mórbido. Lima-Costa et al (2004) analisaram os coeficientes de mortalidade entre idosos no período de 1980 a 2000 e mostraram que as taxas de mortalidade aumentaram com a idade, em ambos os sexos, sendo que as taxas foram consistentemente menores entre as mulheres. Os coeficientes de mortalidade por causas externas e sinais, sintomas e afecções mal definidas apresentaram declínio, em ambos os sexos, passando de 991,6 por 100.000 habitantes em 1991 para 899,0 em 2000 entre os homens, e de 687,8 em 1991 para 523,9 em 2000 entre as mulheres. Óbitos sem assistência médica foi a categoria mais freqüente entre as CMD, sobretudo entre os mais velhos. Há também um diferencial entre os sexos, sendo que as mulheres apresentam maior proporção de óbitos por CMD. Isto se explica em parte pela sobremortalidade masculina devida às causas externas e pela estrutura etária diferencial da mortalidade, pois as mulheres vivem em média mais anos que os homens (Vasconcelos 1996).
Nas capitais das regiões mais desenvolvidas, a proporção de idosos é elevada como resultado do processo mais acelerado da transição demográfica (Brasil, 2006). Além disso, espera-se melhor qualidade da assistência e da informação sobre causas de óbito nestas áreas e redução da participação das CMD no total de óbitos. Mas, há poucos trabalhos sobre o perfil recente de mortalidade dos idosos e suas possíveis alterações ao longo da última década e diferenciais geográficos. É importante destacar que a maioria dos estudos que avaliaram a ocorrência de óbitos por CMD se refere às informações das décadas de 80 e 90 e início do século XXI.
Portanto, considerando-se a disponibilidade dos dados de mortalidade em sistemas nacionais de informação e a importância dos óbitos por CMD entre os idosos, este estudo teve como o objetivo avaliar a evolução dos óbitos por CMD de maiores de 60 anos, de 1996 a 2005, em capitais com maior proporção de idosos das regiões mais desenvolvidas do país: Rio de Janeiro, Porto Alegre, São Paulo e Belo Horizonte.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo focalizou quatro capitais brasileiras – Belo Horizonte, Porto Alegre, Rio de Janeiro e São Paulo –, que são as capitais com maior proporção de população idosa e localizam-se nas regiões mais desenvolvidas do país. Esta seleção baseou-se no interesse em investigar a evolução dos óbitos de idosos por CMD naqueles municípios que se caracterizam por forte concentração populacional, bens e serviços e, portanto, representam, em grande medida, como é esperado que as tendências de mortalidade por esse grupo de causas se processem no país.
A principal fonte de dados utilizada para óbitos e estimativas populacionais foi o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, para o período de 1996 a 2005 (último ano com dados disponíveis até março de 2008).
No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza informações sobre os óbitos ocorridos no país classificados por causas de morte por meio do Sistema de Informação
sobre Mortalidade (SIM).
Trata-se de um estudo descritivo no qual foram utilizados como principais indicadores da evolução dos óbitos por CMD no período analisado: a mortalidade proporcional por CMD, a posição desse grupo de causas no total de óbitos em idosos nas capitais selecionadas e a evolução da distribuição dos óbitos por CMD por local de ocorrência de 1996 a 2005, avaliando também a associação entre os óbitos por CMD e o local de ocorrência.
RESULTADOS
Em 2005, as quatro capitais das regiões Sudeste e Sul com maior proporção de população com mais de 60 anos de idade, em ordem de importância eram: Rio de Janeiro (12,8%), Porto Alegre (11,8%), São Paulo (9,3%) e Belo Horizonte (9,1%). Observa-se um diferencial entre sexos no percentual de idosos na população de todas as capitais, a favor das mulheres. Entre 1996 e 2005, houve um aumento da proporção de pessoas com mais de 60 anos em todas as capitais e para ambos os sexos, sendo que essa variação foi sempre maior para as mulheres (Tabela 1).
Tabela 1
segundo sexo nas capitais selecionadas
Proporção da população com 60 anos e mais e variação no período 1996-2005
1996 2005 Variação* 1996 2005 Variação* % % % % Belo Horizonte 6,9 7,6 9,2 9,5 10,5 9,5 Porto Alegre 8,9 9,4 5,3 13,0 13,9 6,5 Rio de Janeiro 10,3 10,7 3,7 13,7 14,7 6,8 São Paulo 7,4 7,9 6,3 9,7 10,6 8,5
*Variação percentual entre 1996 e 2005. Fonte: Ministério da Saúde - DATASUS - SIM
Capitais
Homens Mulheres
Em números absolutos, os óbitos de idosos ocorridos nas capitais selecionadas variam de 6.052 em Porto Alegre a 36.791 em São Paulo, no ano de 1996. Durante o período estudado, observa-se um aumento gradual no número de óbitos na população com mais de 60 anos, possivelmente devido à melhoria na cobertura do registro de óbitos, de um modo geral. O número de óbitos por CMD segue essa tendência, sendo que o menor número de mortes por CMD ocorreu em Porto Alegre (101 óbitos em 2005) e o maior número no Rio de Janeiro (3.005 óbitos em 2005).
A evolução da mortalidade proporcional por CMD nas capitais selecionadas entre 1996 e 2005 indicou uma participação maior de óbitos em idosos por CMD no Rio de Janeiro (9,5% em 2005), que apresenta a maior proporção de idosos. Nas demais capitais, a mortalidade proporcional por CMD encontra-se em níveis bem mais baixos. Ressalta-se que em Belo Horizonte houve um aumento nessa participação, particularmente para os
homens. Em Porto Alegre e São Paulo, observa-se uma estabilidade dos percentuais que se encontram em níveis mais baixos em relação às outras duas capitais estudadas (Figura 1).
Figura 1
Mortalidade proporcional por CMD em capitais brasileiras, segundo sexo, 1996-2005. Homens - 1996-2005 0 2 4 6 8 10 12 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 anos %
Belo Horizonte Porto Alegre Rio de Janeiro São Paulo
Mulheres - 1996-2005 0 2 4 6 8 10 12 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 anos %
Belo Horizonte Porto Alegre Rio de Janeiro São Paulo
O Rio de Janeiro foi a capital onde os óbitos por CMD ocupam a posição mais alta (4º lugar) na ordenação dos grupos de causas para a população idosa masculina e feminina, situação que não se alterou entre 1996 e 2005. Em Belo Horizonte, as CMD passaram da 8ª posição em 1996 para a 4ª e 5ª posições em 2005 para homens e mulheres, respectivamente. Porto Alegre e São Paulo foram as capitais onde as CMD representavam o 10º lugar para os homens e mulheres em 1996 (sendo que, para as mulheres em São Paulo, esse grupo de causas estava em 9º lugar). Embora em Porto Alegre as CMD se mantinham entre as 10 primeiras causas de óbito em 2005, em São Paulo observa-se que perderam importância em 2005 e não estão mais entre as 10 principais causas de morte, passando a ocupar a 11ª posição (Tabela 2).
Tabela 2
Mortalidade proporcional em idosos por causas, por ordem de importância nas capitais selecionadas, 1996 e 2005
Causa % Causa % Causa % Causa % Causa % Causa % Causa % Causa %
1º Ap. circulatório 44,3 Ap. circulatório 33,1 Ap. circulatório 39,5 Ap. circulatório 34,5 Ap. circulatório 38,3 Ap. circulatório 33,3 Ap. circulatório 44,3 Ap. circulatório 38,2 2º Neoplasias 18,6 Neoplasias 21,0 Neoplasias 23,9 Neoplasias 28,8 Neoplasias 17,6 Neoplasias 19,1 Neoplasias 19,6 Neoplasias 23,6 3º Ap. respiratório 15,8 Ap. respiratório 14,7 Ap. respiratório 17,4 Ap. respiratório 12,1 Ap. respiratório 14,5 Ap. respiratório 14,0 Ap. respiratório 15,7 Ap. respiratório 14,7 4º Ap. digestivo 5,2 Mal definidas 5,6 Ap. digestivo 5,9 Endócrinas 7,1 Mal definidas 8,4 Mal definidas 9,2 Ap. digestivo 5,5 Ap. digestivo 5,7 5º Endócrinas 3,8 Ap. digestivo 5,4 Endócrinas 4,1 Ap. digestivo 4,8 Endócrinas 5,6 Endócrinas 5,8 Endócrinas 4,1 Endócrinas 4,3 6º Causas externas 3,3 Endócrinas 4,7 Causas externas 2,7 Sist.nervoso 3,3 Ap. digestivo 4,5 Ap. digestivo 4,5 Causas externas 3,4 Causas externas 3,5 7º Infecciosas 3,2 Causas externas 4,0 Infecciosas 1,9 Causas externas 3,1 Causas externas 4,2 Causas externas 4,1 Infecciosas 2,5 Infecciosas 2,9 8º Mal definidas 2,0 Infecciosas 3,9 Ap.geniturinário 1,5 Infecciosas 2,4 Infecciosas 3,1 Infecciosas 3,8 Ap.geniturinário 2,0 Ap.geniturinário 2,7 9º Ap.geniturinário 1,4 Sist.nervoso 2,8 Sist.nervoso 1,3 Mal definidas 1,4 Ap.geniturinário 2,0 Ap.geniturinário 3,1 Sist.nervoso 0,9 Sist.nervoso 2,1 10º Sist.nervoso 1,3 Ap.geniturinário 2,4 Mal definidas 1,1 Ap.geniturinário 1,3 Sist.nervoso 0,9 Sist.nervoso 1,6 Mal definidas 0,9 Transtornos mentais 0,8
Causa % Causa % Causa % Causa % Causa % Causa % Causa % Causa %
1º Ap. circulatório 44,4 Ap. circulatório 37,2 Ap. circulatório 43,9 Ap. circulatório 39,3 Ap. circulatório 41,2 Ap. circulatório 34,4 Ap. circulatório 48,0 Ap. circulatório 40,8 2º Neoplasias 16,8 Neoplasias 17,8 Neoplasias 20,4 Neoplasias 22,9 Neoplasias 14,1 Neoplasias 15,8 Neoplasias 16,9 Neoplasias 20,2 3º Ap. respiratório 15,2 Ap. respiratório 13,6 Ap. respiratório 15,9 Ap. respiratório 12,4 Ap. respiratório 14,0 Ap. respiratório 13,8 Ap. respiratório 14,7 Ap. respiratório 14,4 4º Endócrinas 5,8 Endócrinas 5,5 Endócrinas 6,1 Endócrinas 8,2 Mal definidas 9,6 Mal definidas 9,5 Endócrinas 6,7 Endócrinas 5,4 5º Ap. digestivo 3,9 Mal definidas 4,5 Ap. digestivo 4,6 Sist.nervoso 4,7 Endócrinas 8,0 Endócrinas 7,0 Ap. digestivo 4,5 Ap. digestivo 5,0 6º Infecciosas 3,6 Ap. digestivo 4,3 Causas externas 2,2 Ap. digestivo 4,1 Ap. digestivo 3,4 Infecciosas 4,6 Ap.geniturinário 2,1 Ap.geniturinário 3,1 7º Causas externas 3,4 Infecciosas 4,0 Sist.nervoso 2,0 Causas externas 2,0 Causas externas 2,9 Ap. digestivo 4,3 Infecciosas 2,0 Sist.nervoso 2,9 8º Mal definidas 2,1 Ap.geniturinário 3,7 Infecciosas 1,4 Infecciosas 1,7 Infecciosas 2,7 Ap.geniturinário 3,2 Causas externas 1,8 Infecciosas 2,6 9º Ap.geniturinário 1,9 Sist.nervoso 3,5 Ap.geniturinário 1,1 Mal definidas 1,6 Ap.geniturinário 1,9 Causas externas 3,2 Mal definidas 1,2 Causas externas 2,4 10º Sist.nervoso 1,2 Causas externas 2,8 Mal definidas 1,1 Ap.geniturinário 1,3 Sist.nervoso 1,0 Sist.nervoso 2,3 Sist.nervoso 0,9 Transtornos mentais 1,2 Fonte: Ministério da Saúde - DATASUS - SIM
HOMENS
MULHERES
1996 2005 1996 2005
Belo Horizonte Porto Alegre Rio de Janeiro São Paulo
1996 2005 1996 2005 Rio de Janeiro 1996 2005 São Paulo 1996 2005 Belo Horizonte 1996 2005 Porto Alegre 1996 2005
Em relação ao local de ocorrência dos óbitos por CMD, observa-se que no Rio de Janeiro o percentual de óbitos por esse grupo de causas ocorrido em hospital foi quase o dobro das demais capitais. Situação semelhante para homens e mulheres (mais de 76% para os homens e 70% para as mulheres em 2005). Esse resultado foi praticamente constante entre 1996 e 2005. Com pequenas variações ao longo do período analisado, o domicílio foi o local mais freqüente de óbito por CMD para homens e mulheres em Porto Alegre. Em São Paulo e Belo Horizonte, a distribuição entre óbitos ocorridos em hospitais e em domicílio se equivale durante todo o período para os idosos do sexo masculino e feminino (Figura 2). Ressalta-se que a proporção de óbitos por CMD ocorridos em via pública ou em outros locais foi pequena em qualquer ano do período analisado, com exceção de Porto Alegre, onde se observa uma flutuação maior para os óbitos ocorridos em hospitais e em outros locais, com uma tendência de estabilização no final do período.
Figura 2
Evolução da distribuição percentual dos óbitos por CMD segundo local de ocorrência
Belo Horizonte - Homens - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
Belo Horizonte - Mulheres - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
Porto Alegre - Homens - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
Porto Alegre - Mulheres - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
Rio de Janeiro - Homens - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
Rio de Janeiro - Mulheres - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
São Paulo - Homens - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
São Paulo - Mulheres - 1996-2005
0 20 40 60 80 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Via pública Outros Domicílio
Ter ocorrido em hospital diminuiu a chance de se classificar o óbito como sendo por CMD. Isto foi avaliado pela razão das chances (“odds ratio”), tendo-se em mente que a igualdade entre as chances é expressa por valores próximos de um. As razões variaram de 0,04 em Porto Alegre a 0,79 no Rio de Janeiro, no período estudado, não se observando diferencial segundo sexo (Figura 3). O que se nota são as elevadas razões de chances referentes ao Rio de Janeiro, particularmente em relação às outras capitais analisadas.
Figura 3
Razão de chances de classificação em CMD entre os óbitos em hospital e outros locais, segundo sexo e capitais, 1996 a 2005
Mulheres Homens
DISCUSSÃO
A proporção de óbitos por CMD em idosos encontra-se em níveis baixos, de acordo com o parâmetro preconizado, sendo que Belo Horizonte, Porto Alegre e São Paulo apresentaram níveis bem inferiores em comparação com Rio de Janeiro. A tendência no período de 1996 a 2005 foi de estabilização dos níveis em Porto Alegre, Rio de Janeiro e São Paulo. Entretanto, em Belo Horizonte observa-se tendência de aumento da mortalidade proporcional por CMD a partir de 2000, sendo que a proporção variou de cerca de 2% a 5%, para homens e mulheres. Mathias et al (2005) observaram para Maringá (PR) uma redução de 5,7% da participação das CMD no total de óbitos no período de 1979-1981 (7%) a 1996-1998 (6,6%). Vasconcelos (2004) também aponta para esta tendência para o Brasil nos anos de 1985, 1991, 1996 e 2001, para a população idosa masculina e feminina, destacando o gradiente da mortalidade proporcional à medida que as idades avançam.
É importante salientar que o Rio de Janeiro foi a capital que apresentou as proporções mais elevadas e próximas de limite definido como de boa qualidade de informação. Elas representaram mais que o dobro das observadas nas demais capitais. Resultados semelhantes foram relatados por Oliveira et al (2005) sobre a mortalidade por doença isquêmica do coração e por CMD nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul. Possivelmente esta disparidade está relacionada com o deslocamento do registro de causas não especificadas no interior de grupos de causas (e.g. causas externas e doenças do aparelho circulatório) para o capítulo das CMD. No caso específico do Rio de Janeiro, os autores acima indicam que normas estabelecidas pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro podem ter contribuído para o aumento da proporção dos óbitos por CMD. 10 10 10 10 N = Capital SP RJ PA BH R a z a o d e c h a n c e s 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 10 10 10 10 N = Capital SP RJ PA BH R a z a o d e c h a n c e s 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 72
Cardoso & Silva (2004) comentam que a queda das mortes por doenças do aparelho circulatório na cidade do Rio de Janeiro poderia ser uma indicação de melhoria do quadro de saúde da população idosa, caso não fosse observada uma possível associação ao crescimento da participação das CMD. Esse pode ser um indício de uma precarização da assistência médica prestada e de negligência com esse grupo etário, em particular.
Contudo, há que se buscar outras explicações para a chance ter sido tão elevada no Rio de Janeiro de classificar no grupo CMD o óbito ocorrido em hospital, comparada com outros locais. A irregularidade e o caráter episódico da assistência podem ser algumas das fontes da escassez de informação sobre a causa do óbito. Neste caso, a garantia de qualidade da informação e da assistência para a população para os idosos vai depender da melhoria da atenção à saúde de forma integral, de modo a atender as demandas particulares desse grupo etário.
Finalmente, a grande variação entre os níveis da mortalidade por CMD nos idosos das quatro capitais selecionadas reforça a necessidade de se aprofundar o estudo sobre os diferenciais e ações preventivas. Resta como motivo de grande preocupação o perfil observado na cidade do Rio de Janeiro, onde todos os valores – proporção de idosos na população, mortalidade proporcional por CMD, participação das CMD e razões de chances de ser classificar o óbito como por CMD – estão muito acima dos valores das outras capitais. Além disso, a tendência observada de aumento da mortalidade proporcional por CMD em Belo Horizonte deve ser também observada com atenção. Diminuir as diferenças regionais até atingir o melhor perfil possível com qualidade da informação contribui para se cumprir o desejo de se morrer com dignidade.
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