EVOLUÇÃO DA CESÁREA NO VALE DO PARAÍBA, SEGUNDO VÍNCULO DO HOSPITAL COM O SUS
RESUMO
O uso indiscriminado da cesárea vem crescendo no Brasil e no mundo, predominantemente a partir de 1970, quando o procedimento se tornou cada vez mais frequente. Nos últimos anos, devido à grande aceitação cultural, maior intervenção médica e nosso modelo de assistência, a cesárea se transformou em uma epidemia, tornando-se o procedimento cirúrgico mais comum entre as mulheres. Entretanto, essas altas proporções de cesáreas são desnecessárias e, como forma de diminuir o número de procedimentos eletivos, o Ministério da Saúde vem lançando protocolos com diretrizes de atenção à gestante. Esse projeto tem como objetivos verificar a evolução das proporções de cesáreas no Vale do Paraíba e analisar sua frequência segundo vínculo do hospital com o SUS, nos anos de 2010 a 2013.
Trata-se de um estudo baseado nos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC, e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), obtidos no site do DATASUS para os 39 municípios da região. Foi realizada análise da completitude para as variáveis estudadas, que alcançaram quase 100% de completitude em 2015.
A região do Vale do Paraíba, que apresenta extrema importância econômica no Estado, possui uma proporção de cesáreas maior (63,5%) que a do Brasil (55,5%) e em alguns municípios chega a ser quase seis vezes maior do que o recomendado. A região possui indicadores heterogêneos que variam de 33,4% em Ilhabela a 87,5% em Piquete. Apesar das altas proporções identificadas no período, nota-se que a região vem apresentando discreta diminuição no último biênio (2014- 2015). Em todos os tipos de hospitais, houve aumento da cesárea, entretanto, as maiores proporções ocorrem nos hospitais privados (>87%), seguidos dos hospitais mistos e SUS. Nota-se que a região possui baixa taxa de evasão e que mais de 94% dos deslocamentos ocorrem, principalmente, entre municípios com menor população para outros municípios da própria região.
INTRODUÇÃO
A cesárea é uma intervenção efetiva para salvar a vida de mães e bebês, porém apenas quando indicada por motivos médicos. O aumento dessa prática, graças a grande aceitação cultural, se transformou em uma epidemia, tornando-se o procedimento cirúrgico mais comum entre as mulheres. A elevação das proporções de cesárea é um fenômeno mundial desde as últimas décadas do século XX (PATAH e MALIK, 2011), onde o procedimento se tornou cada vez mais frequente. Porém, BELIZAN et al. (1999) estimaram que 1,5 milhões de cesarianas desnecessárias são realizadas na América Latina a cada ano (BELIZAN et al., 1999, BARROS et. al, 2005).
O aumento das proporções de cesariana no Brasil, observado predominantemente a partir de 1970, ressalta a importância de identificar e estudar os fatores associados à decisão pelo tipo de parto (PATAH e MALIK, 2011). Segundo o SINASC (Sistema de Informações de Nascidos Vivos), a proporção de cesarianas no país aumentou de 44,1% em 2001 para 61,5% em 2015, o que indica a ocorrência de procedimentos desnecessários e uma tendência de crescimento consolidada nos últimos anos (CESAR et al., 2011).
No Brasil, a maioria da população é atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, ao comparar o tipo de financiamento da atenção ao parto, nota- se que o setor privado foi responsável pelas maiores proporções de cesáreas onde a prevalência foi 63% maior que no setor público (70% vs 43%) (MENDOZA- SASSI et al., 2010). Tanto o setor privado quanto o SUS apresentam elevadas taxas (PATAH e MALIK, 2011). Na área de Saúde Pública, diversas políticas governamentais têm sido implantadas visando cessar e/ou regredir o crescimento desse tipo de procedimento, contudo ainda não conseguiram ser efetivas.
Essa epidemia de cesáreas atinge também o Vale do Paraíba, Região Metropolitana de grande importância socioeconômica para o Estado de São Paulo, responsável por participar de 4,7% do PIB Estadual. Composta por 39 municípios, a região possui uma população de 2.334.029 habitantes, que abrange do Leste do Estado de São Paulo ao Oeste do Estado do Rio de Janeiro, equivalente a uma área de 16.192,77 km2. Esse projeto tem como objetivos verificar a evolução e a
heterogeneidade das proporções de cesáreas no Vale do Paraíba nos anos de 2001 a 2015 e analisar a frequência segundo vínculo do hospital com o SUS.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico baseado nos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC – do Ministério da Saúde, obtidos, no site do DATASUS. O SINASC é um importante sistema de informação, que foi criado para captar informações que não eram coletadas pelo Registro Civil, a partir da Declaração de Nascido Vivo (DN), que objetiva obter um perfil dos nascimentos vivos segundo variáveis consideradas importantes do ponto de vista epidemiológico (MELLO JORGE, 2007). Os dados do SINASC para o Estado de São Paulo são de excelente qualidade, com cobertura e completitude adequadas (MELLO JORGE, 2007), o que favorece os estudos com dados secundários. Foram utilizados os arquivos de microdados relativos aos nascidos vivos no período de 2001 a 2015, nos 39 municípios do Vale do Paraíba.
A proporção de cesáreas foi calculada como a relação entre o número de nascidos vivos por cesárea e o total de nascidos vivos num local X e ano Y. Esse cálculo foi feito para os 39 municípios da região entre 2001 e 2015 para identificar a evolução temporal.
Para observar a relação entre proporção de cesáreas e o tipo de hospital foi criada a variável “vínculo com o SUS” por meio da combinação das variáveis do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e da DN. Para identificação dos hospitais, foram utilizadas variáveis CNES sobre convênio para internação e leitos de obstetrícia disponíveis ao SUS junto com a variável “local da ocorrência” da DN, por meio do código do estabelecimento de nascimento.
Para análise da evasão de nascimentos, foram tabulados dados por município considerando os nascimentos de mães residentes no Vale do Paraíba e os respectivos municípios de ocorrência. A partir disso, foi calculada taxa de evasão para o total da Região e para cada município, a partir da razão entre nascidos vivos ocorridos fora do município pelos nascidos vivos de mães residentes no município.
Os microdados são de domínio público, não fornecem identificação pessoal e este projeto segue os termos da Resolução CNS 466/12.
RESULTADOS
Inicialmente, foi analisada a evolução temporal para o conjunto do Vale do Paraíba. A proporção de cesáreas aumentou de 50,1% para 63,5% no período 2001- 2015 com aumento médio de 1,2% a cada ano. Entretanto, observou-se que a região vem apresentando discreta diminuição na cesárea ao comparar-se o triênio 2011-2013 (66,5%) com o biênio 2014 e 2015 (64,5%) com uma variação de -3,0%. A maioria (30 municípios) continuou com a proporção de cesáreas estável e seis municípios apresentaram diminuição maior que 10%. Apesar de apenas três municípios (7,7%) apresentarem aumento na proporção, esse aumento foi notável, principalmente em Bananal que variou de 55,1% a 67,0% (aumento de 21,6%) e, em Campos do Jordão, que variou de 59,5% a 75,1% (aumento de 26,2%).
Em relação à magnitude, observou-se que a região possui uma proporção de cesáreas maior (63,5%) que a do Brasil (55,5%) e é heterogênea, variando de 37,2% em Ilhabela a 87,4% em Lorena. Apesar da heterogeneidade, 79,5% dos municípios (31) atingiram proporção superior a 50%, no triênio 2011-2013. Destaca- se também que alguns municípios ultrapassam 80%, como Piquete, Lorena, Canas, Cunha, Cachoeira Paulista, Guaratinguetá e Aparecida.
Observou-se que em todos os tipos de hospitais (SUS, misto e privado) houve aumento da proporção de cesáreas. As maiores frequências ocorreram em hospitais privados para todos os anos analisados (2010-2013), atingindo proporções maiores que 87,0%. Quando comparadas, verifica-se que nascer em hospital privado aumenta o risco para cesárea em, no mínimo, 2 vezes maior em relação ao SUS. Os hospitais mistos, apesar de apresentarem menor proporção de cesáreas quando comparado com os privados, também possuem altas proporções (maiores que 64,0%). No SUS, a proporção de cesáreas subiu de 40,5% para 43,0%, no período.
Paraíba, entre 2013 e 2015, 18.203 (18,0%) ocorreram em municípios da própria região, mas diferentes daquele da residência da mãe e 977 (1,0%) ocorreram fora da região. A taxa de deslocamento (ou evasão) por município variou de 2,4% a 100%, sendo que, neste último caso, encontram-se 10 municípios. Destaca-se também que em 12 municípios a taxa variou de 94,0% a 99,9% e que para 11 foi inferior a 20%. Essas taxas foram confrontadas com o volume populacional dos municípios e observou-se que maiores taxas de evasão estão relacionadas, como esperado, com a menor população dos municípios.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARROS, F.C.; VICTORA, C.G.; BARROS, A.J.; SANTOS, I.S.; ALBERNAZ, E.; MATIJASEVICH, A., et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle- income countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and 2004. Lancet, v. 365 (9462), p. 847-854, 2005.
BELIZAN, J.M.; ALTHABE, F.; BARROS, F.C.; ALEXANDER, S. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study. British medical journal, v. 319 (7222), p. 1397-1400, 1999.
CESAR, J.A.; MANO, P.S.; CARLOTTO, K.; GONZALEZ-CHICA, D.A.; MENDOZA- SASSI, R.A. Público versus privado: avaliando a assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil, Recife, v. 11 (3), p. 257-263, 2011.
MELLO JORGE, M.H.P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S.L.D. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do SINASC. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 12 (3), p. 643-654, 2007.
PATAH, L. E. M.; MALIK, A.M. Modelos de assistência ao parto e taxa de cesárea em diferentes países. Revista de Saúde Pública, v. 45 (1), p. 185-94, 2011.
