Hérnia paraduodenal: Revisão da literatura e relato de caso.

MARCELO

RUPPENTHAL

HÉRNIA

PARADUODENAL

z

REVISÃO

DA

LITERATURA

E

RELATO

DE

CASO.

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão

R

no Curso de Graduação

em

Medicina.

E

FLQRIANÓPOLIS

1998

MARCELO

RUPPENTHAL

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HÉRNIA Pa

UoD1‹:NALz

REVISAO

DA

LITERATURA

E

RELATO

DE

CASO.

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão no Curso de Graduação

em

Medicina.

Coordenador de curso: Prof. Edson José Cardoso, M1),

PhD

Orientador: Prof.

Armando

José d'Acampora,

_{MD, PhD}

FLORIANÓPOLIS

1993

Aos meus

pais, pois

sem

eles eu jamais estariaende

me

encontro, sendo

que

a :interferência deles deu-se

em

todas as situações.

Aos

amigos Eduardo Schmidt

e Júlio Cesar Dalri pelos ensinamentos providos neste início

da

minha

carreira profissional.

`

Ao

orientador deste trabalho Professor Dr.

Armando

José

d`Acampora

pela atenção dedicada. -

Aos

amigos Ronaldo

e Flávio Gluflce pelos desenhos

que muito

bem

ilustraram este trabalho. '

` ' `

Kátia Perrotti pelos dias dedicados

na

pesquisa e obtenção

A

baixinha ,

dos artigos através

da

BIREME

em

São

Paulo.

A

todos que, de

uma

maneira

direta

ou

indireta contribuiram para a realização deste trabalho.

1. Introdução ... .. 2. Objetivo ... .. 3. Relato

do

caso ... .. 4. Revisão

da

literatura ... .. 5. Discussão ... .. 6. Referências ... ..

Nonnas

adotadas

Resumo

Summaiy

ÍNDICE

. . . - . . . . - . . . . - . . . . - z. . . . z - . . - . . .- . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . ‹ . › . › . z . z .››

‹

Consideradafcomo

hérnia interna, as

hémias

paraduodenais representam

uma

condição clínica rara,~quando se fala de obstrução intestinal1'2*3.

Podem

ser ainda, oligossintomáticas

ou

assintomáticas, sendo encontradas

em

necrópsias e acidentalmente

em

operações, cuja hipótese diagnóstica era

divers:a4”5. s

'W `

Deveria ser

sempre

considerada

no

diagnóstico diferencial das condições

obstrutivas

do

intestino delgado, tanto nos adultos, quanto nas criançasó.

Na

maioria das vezes

o

diagnóstico é realizado durante o período trans-operatório7. E

Foi

ANDREWS

em

1923,

quem

primeiro as observou

como

uma

anormalidade embriológicag.

`

São

definidas

como

hemiações

resultantes de anomalias de rotação e

redução

do

intestino

médio

oconidas dentro

da

cavidade abdominals.

Também

são conhecidas

na

literatura,

além

de hérnias intemas,

como

hérnias mesocólicas

ou

mesentérico-paiietaisg” 1°.

O

nome

_dado

_{à estas}

_hémias

mudou

muito

desde

que

iniciaram-se os estudos sobre as

mesmas,

fato este

que

relaciona-se

com

o

maior conhecimento

sobre sua patogêneses.

O

tratamento é

sempre

cirúrgico, sendo propostas várias técnicas de reparo, dependentes

do

tamanho

e lado de ocorrência

da

hérnia.

A

importância

do

seu corihecimento, está

no aumento da

morbiletalidade

quando

diagnosticada tardiamentel.

A

recente experiência

do

Serviço de Cirurgia

do

Hospital Universitário

da

Universidade Federal de Santa Catarina

na condução

de

um

caso de obstrução

intestinal por

hémia

paraduodenal direita, resultou

em

revisão

da

literatura

2

destacando-se os aspectos referentes à história, embriogênese, patogênese,

4

3.

RELATo›

DE

CAso

¡ -

J'.E.G.,

₃₆

_{anos, masculino,}

sem

_{antecedente de internação hospitalar}

prévia,

deu

entrada

no

Serviço de

Emergência do

Hospital Universitário

da

Universidade Federal de Santa Catarina, queixando-se de dor abdominal tipo

cólica, náusea, vômitos e anorexia,

com

início

há

l0 horas.

Apresentava-se, ao

exame

ñsico, desidratado, afebril, pressão arterial de

170/90 mml-Ig; e pulso de 100 batimentos por minuto.

O

ritmo cardíaco era regular, o rnurmúrio vesicular estava presente

em

ambos

os

pulmões

de

forma

universal.

O

abdome,

à inspeção, apresentava abaulamento

em

mesogastrio

que

estendia-se até a fossa ilíaca direita, encontrava-se doloroso à palpação

superficial e profunda

em

hemi-abdome

direito e os ruídos hidro-aéreos

estavam

diminuídos,

porém

não

havia sinal de irritação peritoneal.

Laboratoriahnente,

demonstrou

leucocitose de

16800

células por milímetro

cúbico (cel/mm3),

sem

desvio à esquerda.

Demais

exames

laboratoriais,

sem

alterações significativas.

A

radiografia simples

do abdome,

nas posições

em

pé e deitado, m'ostravarn

sinais de obstrução intestinal

como

distensão

do

intestino delgado (alça de

jejuno) e presença de níveis hidro-aéreos,

não

sugerindo a etiologia (figura 1).

Seis horas após a internação,

com

diagnóstico firmado de

abdome

agudo

obstrutivo, foi submetido à laparotomia exploradora

com

a identificação de

mn

abaulamento por detrás

do

colo ascendente,

em

região retroperitoneal, cujo

conteúdo era

composto da

porção

média do

intestino delgado (jejuno e íleo).

Na

cavidade

abdominal

livre, o restante

do

intestino delgado, insinuava-se

TREITZ, para a região retroperitoneal direita, caracterizando

uma

hérnia

paraduodenal direita _(figura 2).

A

Figura 1 - Radiografias simples de abdome, nas posições em pé e deitado, respectivamente. A) Níveis hidro-

aéreos em flanco direito (setas). B) Distensão do intestino delgado (setas).

Figura 2 - _{Desenho esquemático da hérnia encontrada n-3 trans-operatório. Observar a massa por detrás do colo}

6

Foi realizada liberação

do

duodeno

ao nível

do

ângulo de TREITZ, redução

do

conteúdo herniário para seu local de origem, fechamento

do

anel hemiário e

fixaçãío

do

ângulo de

TREITZ

com

fio

de polipropileno 2

00

e apendicectomia de

oportunidade.

O

paciente evoluiu

sem

complicações,

com

alta hospitalar

no

59 dia de pós-

operatório. Apresentava-se assintomático

no

309 dia após a operação.

Pennanece

4.

REVISÃO

]DA

LITERATURA

A

primeira

hémia

paraduodenal foi reconhecida por

NEUBAUER

em

1786,

que

a considerou

como

resultante

do

defeito

da formação

peritoneal1'8.

Em

1857, TREITZ estabeleceu

que

as

hémia

paraduodenais

eram

entidades

clínicas diferentes,

chamou-as

de hérni as retroperitoneais e acreditava que se faziam pela fossa duodenojejunal8*13. Este

mesmo

autor escreveu as relações dos

arcos vasculares

com

esta fossas.

JOANNESCO

em

1889, as dividiu

em

dois tipos distintos: esquerda e direitas.

MOYNIHAM

também

em

1889, reconheceu

nove

fossas paraduodenais que

são

mais

facilmente reconhecidas

na

criança, e acreditava

que

as hérnias,

chamadas

então,

hémias

duodenais, se faziam pelo alargamento destas fossas congênitasl' 4”®” 29. _{Dentre estas fossas, duas são de particular importância: a}

fossa paraduodenal esquerda,

ou

de

LANDZERT,

e a fossa mesentericoparietal

ou

fossa de

WALDEYER,

pois são nestas fossas

que

encontra-se as

hémias

paraduodenais, esquerda e direita, respectivamente7.

Em

1921,

KUMMIEÉ

descreveu a primeira hérnia interna vista através de

uma

radiografia, a qual era

uma

hérnia paraduodenal esquerda1° 8.

Em

~l 923,

ANDREWs,:sugere

que o

termo

hérnia duodenal _utilizado por

JOANNESCO

e MOYN1H`Ai;4 estava incorreto e considerou a hipótese de que estas

hémias

resultavam de anomalias congênitas

no

desenvolvimento

do

peritônio,

na

qual o intestino delgado tomava-se aprisionado por

uma

rotação

anômala do

mesentério

no

desenvolvimento

do

colol' 8.

O

primeiro diagnóstico pré-operatório de

hémia

paraduodenal é atribuído à

s

Os

aspectoscontroversos das hérnias paraduodenais estão baseados

não

nas

diferentes teorias

da

patogênese,

massiin

nos extensos estudos anatômicos dos folhetos peritoneais e fossas

da

região reiroperitoneals.

PAJPEZ

em

1932, depois

BATSON

em

1955, consideravam

que

estas

hemias

representariam a persistência

do

saco peritoneal, extensão

do

cordão umbilical,

durante

o

desenvolvimento embrionários.

A

teoria mais aceita atuahnente, é aquela descrita por

ANDREWS

em

1923 e

que

foi baseada nos estudos teóricos de rotação e

má

rotação intestinal, descrita

em

três estágios por

DOTT

1' 8” 13.

WILLWERTI-I et» al.3°, 'propuseram o uso

do termo

_hérnías mesocólicas

congênitas,

em

subtituição ao

termo

paraduodenal, e acrescenta

um

terceiro tipo que seria a

hémia

mesocólica tranversa, resultante de rotação reversa

do

intestino

médio

com

subseqüente inva.ginação

do

colo tranverso e a porção

direita

do

colo.

,

Apesar da

evolução histórica

da

terminologia, inicialmente descrita

com

retroperitoneal, depois mesocólica e mesentérica, mesogástrica interna,

retroperitoneal posterior, _ intennesentérzlca, interjmesocólica, duodenojejunal

ou

duodenal, é

o termo

hémia

paraduodenal o

mais

adequado

a ser utilizados.

O

trato digestório

em

torno

da

IS”

semana

da

_{vida embrionária é}

uma

estrutura alongada suspensa

no

plano sagital por

um

mesentério dorsal

comum

sendo dividido pelos embriologistas

em

intestino anterior,

médio

e posteriorg* 31.

O

intestino anterior

compreeende

o trato digestório desde a

boca

até a junção

duodenojejunal, é inigado pelo tronco celíacos.

O

intestino

médio

inicia ao nível

_da

junção duodenojejunal e estende-se até a

metade do

colo transverso,

sendo irrigado pela artéria mesentérica superiorg.

O

intestino posterior é a

porção final

do

trato digestório,

compreende o segmento que

originará a

metade

distal

do

colo transverso, colo descendente, colo sigmóide, reto e ânus e é irrigado pela artéria mesentérica inferiors” 31.

O

intestino médio, por sua vez, é dividido

em

dois segmentos: a porção cefálica que vai até o ducto ônfalo-mesentérico,

chamada

segmento

pré-arterial e

a porção caudal

chamada

segmento

pós-:1rterial8'9'3°.

O

processo pelo qual a posição primitiva

do

trato digestório é convertida ao

modo

como

é vista ao nascimento é

chamada

de rotação intestinal e

no

caso

do

intestino

médio

é dividido

em

3 fasesg' 9' 31.

Na

primeira fase,

em

tomo

da

5* semana, devido ao rápido crescimento,

uma

grande parte

do

intestino

médio

insinua-se para fora

da

cavidade abdominal através

do

orificio umbilical gerando

uma

herniação umbilical fisiológica temporárias' 9' _31.

Ocorre neste fase

também

urna rotação

do

intestino

médio

no

sentido anti-

horário, de 90°

em

tomo

da

artéria mesentérica superiors' 3° _(figuras 3 e 4), pelo

crescimento

do

lobo direito

do

figado

e o desvio

da

veia umbilical da esquerda

para a direitas. ntérica trbr rs do Int Ducto C ÓUÍO Mesent

Figura 3 - _{Primeira fase da rotação intestinal. Rotação de} 90° _{em tomo da artéria mesentérica} superior.

10

INTE!

idea

r

FERIOR

Figura 4 - _{Primeira fase da rotação intestinal. Aspecto final da primeira fase. Adaptado de GARDNER”, 1950.}

Na

segunda

fase, entre a 92 e 10g

semana

de vida embrionária,

o

intestino

médio

retoma

para a cavidade abdominal, o

segmento

pré-arterial

ocupa o

lado

direito

da

cavidade

abdominal

e o

segmento

pós arterial

0

lado esquerdog' 3'

(figura 5). ..-. '.-az: « \ * .-~: ,.,›?'.-.~V^,z:..Í.=§¡°1-;:*›.¿=_ê_‹ af* “;z~*«;?f›‹*'‹.;.',,*; _,_._-_ _. -,.., .- , r›,~_› -..z_ .__ . _5. ¬. ₁ ., V .-.. wtf ` fr' z.. ^..,: ¬- ._ <~ ¡':\_.ë;.~::--`.'-`¿_ ë _» <sub>¡</sub> -'z¿;:_- 1 2,. ` ›":fí-.~}.'f`_ 'I-”§§*T‹äf. "~ E-="'"¢›,¢'â"rg;›?;:`Í~-'¬1 " ¬ -É 1:v›'f;`=" 'Í Ê`.~“*`.z@Í*`ê1`-'*f^› 1 if-1 ".' í ¿ _ ~__M,_z,›¿ ...¬ - =¡!,, ~›_››. ._ :i . :V:¿m_-¿_.;z_¬._!.,.c , . _ __¡I`¡` -_z;->\_-Wa' 4,, -z .;z~.«_‹z.,_:'_~/.... -';f.‹_'¿_-.‹~§¡ú`;-1-É =. “.."_~«*1.3? - › - .-'z›'z==.-1::-zw"'*-mí?§¿é.~'¢.-iPf.ñ; .= f ¢;'~ .z Y' ms V “*z2:;~;â-r=_ê,s^-; <.~. 3* \ ' M3? - -¿'.^í': ‹z*= _. _ á~z¿_.,¿_.¿»{' ,- › ii - 1 <sub>¿ \;v:‹,;..`|.</sub> `»1' ' _l i: " - .`,_zÍ._ f z › <'.--»s‹.=â'« f ri* . ., <sub>.jm</sub> ,I _¡,_`__.F‹×,,,"_¿. V ¡-,Ê _~.« ;.-z.

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Figura 5 - _{Segunda fase da rotação intestinal. A) Rotação adicional de l80° e insinuação do intestino delgado}

por detrás da artéria mesentérica superior. _B) Aspecto tinal da segunda fase, com o ceco direcionando-se para a

O

segmento

pré-arterial continua

com

uma

rotação adicional de 1800

no

sentido anti-horário, inicialmente por trás e depois à esquerda

do

artéria

mesentérica superiorg” 9' 3°.

A

terceira fase, que ocorre a partir

da

12°

semana

até

próximo

ao

nascimento

ou

periodo neonatal, caracteriza-se pela completa descida

do

ceco

para a fossa ilíaca direita e

_fixação

dos colos ascendente e descendente através dos seus mesentérios

na

parede abdominal posteriors' 3°* 31 _(figura 6).

Figura 6 - _{Terceira fase da rotação intestinal. Aspecto final da terceira fase, com aderência dos mesentérios na}

parede abdominal posterior. Adaptado de GARDNER3l,l950.

A

formação

de

uma

hérnia paraduodenal ocorre

quando há

uma

falha

na

rotação

do

segmento

pré-arterial

do

intestino

médio

na segunda

fase,

em

tomo

da

IOÊ

_semana

_{de vida} embrionária9.

O

mecanismo

de

formação da

hérnia paraduodenal direita é relativamente

simples, sendo

que

na segunda

fase

da

rotação intestinal,

o

segmento

pré-arterial

do

intestino

médio

permanece no

lado direito

da

cavidade abdominal,

porém

o

íleo terminal, ceco e o colo (ou

segmento

pós-arterial)

continuam

com

seu curso

12

intestino delgado fica retido por detrás

do

mesentério

do

segmento

pós-arterial3'9

(figura 7A).

O

saco hemiário é

composto do

mesentério

do

colo ascendente e

parte

do

colo transverso, o anel herniário está intimamente relacionado

com

as

artérias mesentérica superior e íleo-cólica e sua abertura

normalmente

está

localizada à direita

da

linha

média?

A

B

_s

Figura 7 - _A) Hémia _{paraduodenal direita. Observar a relação das alças de íleo} com _{a artéria mesentérica}

superior.

A

linha tracejada indica a região da incisão para o adequado reparo. _B) Hémia paraduodenal esquerda.

A

veia mesentérica inferior e artéria mesentérica inferior fazendo parte integral do anel bem como do saco

hérniário.

A

linha tracejada sugere local da incisão para o reparo. Adaptado de BARTLETT et al.9,l97l.

Na

hémia

paraduodenal esquerda o

segmento

pré-arterial

do

intestino

médio

roda de

modo

normal,

porém

para trás e então para a esquerda

da

artéria

mesentérica superior, localizando-se

no

lado esquerdo

do

abdome

ele invagina

para

uma

área

sem

sustentação

do

meso›colo9' 25 . Deste

modo

origina-se a hérnia,

cuja

margem

anterior é

formada

por

ramos

ascendentes

da

artéria mesentérica

inferior e pela veia mesentérica inferior que ascende até a veia esplênica, fazendo parte integral

do

saco hemiáriog' 9 (figura 7B).

O

intestino delgado, então

fica

localizado

no

saco hemiário que é

formado

posição normalg.

O

orificio hemiário

fica

localizado à direita

da

linha média,

ou

à esquerda, se a

hémia

for pequenas. Esta hérnia gerahnente

contém

apenas intestino delgados,

_porém

HAMI

et al.32

_descrevem

um

_caso

_incomum,

em

_que

_o

conteúdo herniário de

uma

hérnia paraduodenal esquerda era

composto

de colo

sigmóide. Existe autores

que

questionam as teorias de

formação

das hémias3°' 33*

34,

_porém

_aquelas,

_acima

_{descritas, ainda hoje}

_permanecem

_como

_as

_mais

aceitass.

A

real incidência das

hémias

paraduodenais é desconhecida,

mas

representam

53%

do

total das hérnias irzrtemas congênitas, sendo estas últimas, causa de obstrução intestinal

em

0,5%

a

5,8%

do

casos1”2°4'8* 15,16.

Em

estudos de necrópsia, sua incidência varia de

0,2%

a 0,9%4.

Ocorrem

predominantemente

em

homens

na

proporção de 3:1,

em

relação as mulheresl' 8.

Podem

ocorrer tanto

na

infância

como

na

vida adulta,

porém

a maioria dos casos

situa-se entre a 4ë e óê décadas

da

vidas” 13. A

As

hémias

paraduodenais

evoluem

para obstrução intestinal,

em 50%

dos

casos e a incidência de estrangulamento varia de

3%

a

47%

2' _8.

_As

hémias

localizadas à esquerda

predominam

sobre as localizadas à direita

na

proporção

de 3¿11,ó,1s,11_

() diagnóstico das

hémias

paraduodenais

tem

confundido clínicos e os

cirurgiões, os últimos, até

mesmo

no

trans-operatório, devido ao baixo indice de

suspeição

bem

como

a falta de familiaridade

com

as variações anatômicas

em

pacientes

com

anomalias de rotação

do

intestino médioz” 8.

Uma

grande parcela destas

hémias nunca

serão reconhecidas durante a

vida, sendo encontradas

somente

em

necrópsias

ou

acidentalmente

quando o

abdome

é explorado por outras razõeslg.

Raramente

o diagnóstico de

uma

hémia

interna ocorre

no

pré-operatórioz' 18” 19.

A

_{maioria dos} sinais e sintomas das

hémias

paraduodenais resultam de obstrução parcial

ou

completa

do

intestino

14

Os

sintomas serão, conseqüentemente, característicos de obstrução

intestinal, incluindo náuseas, vômitos, distensão

abdominal

e especiahnente a dor tipo cólicas” 11' 2°. _Estes

podem

estar associados

com

a dirninuição

da

eliminação de gases e fezes, desconforto abdominal,

massa abdominal

localizada,

aumento da

peristalse e presença de borborigmo,

além da

desidratação, taquicardia e leucocitoses. V

A

gravidade dos sintomas

não

é relacionada à presença

da

hémia

e sim à

obstrução, sendo diretamente proporcional ao grau de obstrução e a presença

ou

não

de estrangulamento das alças intestinaiss.

Sintomas de outras doenças

como

úlcera péptica, colecistite, pancreatite e

gastrite

podem

ser muitas vezes

mimetizados

e por conseguinte, causa de erro

diagnosticon” 21.

Na. maioria dos casos relatados

há

manifestação dor

abdominal

recorrente,

relacionada

com

a alimentação ou. posição corporal adotada e

que

freqüentemente evolue para obstrução

abdominal

parcial

ou

completa1° 11* 21” 22.

São

seis as possíveis causas de obstrução intestinal nas

hémias

paraduodenais: a) torção incompleta

do

duodeno

sobre si

mesmo;

_b)

compressão

duodenal pelo ceco e

banda

lateral

do

duodeno; c)

compressão

duodenal pelo

saco herniário, contendo parte

do

íleo tenninal e

o

ceco; e) estrangulamento

do

intestino delgado

no

anel hemiário; vôlvulo

do

intestino delgado dentro

do

saco

hemiário; Í)

compressão

do

colo transverso pelo saco herniárioó.

O

exame

fisico

não

é conclusivo quanto ao diagnósticol°'22.

Os

exames complementares

de

maior

valia para o diagnóstico das

hémias

paraduodenais são os

exames

de

imagem,

sendo estes os únicos capazes de

realizar o diagnóstico

no

período pré-operatório”,15'16'22”23.

A

radiografia simples de

abdome

nonnalmente demonstra

apenas a

aglomeração de alças intestinais dilatadas,

com

níveis hidro-aéreos

em uma

área

delgado são reconhecidos

como

exames

de escolha para viabilizar-se

um

diagnóstico pré-operatório1° 1°” 13' 21. _Estes

_demonstram

_{a presença de}

uma

_massa

ovóide, de alças delgadas, circunscrita à esquerda

da

linha

média

nas

hémias

paraduodenais. esquerdas e

no

lado oposto

no

caso das

hémias

paraduodenais

direitasw' 21.

Ocupam

_{o quadrante superior esquerdo imediatamente ao lado}

_do

duodeno

ascendente,

no

caso das

hémias

à esquerda e ao lado e inferiormente ao

duodeno

descendente nas

hémias

paradu.odenais direitas” .

MEYERSH

relata

que

mesmo com

os

exames

contrastados

pequenas

hémias

podem

passar despercebidas.

A

arteriografia seletiva

da

artéria mesentérica superior, é

um

meio

diagnóstico que utiliza-se das alterações de posição das artérias jejunais para

identificar e diferenciar, as

hémias

paraduodenais quanto ao tipo, se direita

ou

esquerda".

No

caso das

hémias

paraduodenais direitas, as artérias jejunais

normalmente

surgem do

lado esquerdo

da

artéria mesentérica superior,

mas

então

mudam

sua direção e

eursam

por detrás de seus vasos originários

em

direção à direita”.

Na

hémia

paraduodenal esquerda., a artéria mesentérica superior

mantém

sua posição

no

mesentério

do

intestino delgado,

mas

suas artérias jejunais

acompanham

a

hemiação

por detrás dos vasos mesentéricos inferiores

no

colo

descendente e a arteriografia então

demonstra

um

curso reverso das artérias

jejunais proximais

que

redirecionam-se medial e fposteriorrnenteu. Estas

alterações demonstradas pela arteriografia

fazem

com

que

a

mesma

seja

considerada

um

bom

exame

para diferenciar as

hémias

paraduodenais direitas

das esquerdaszo.

O

primeiro diagnóstico de

uma

hémia

paraduodenal realizado através de

Luna tomografia computadorizada foi realizado

em

1982

por HARBn×I, a qual

16

deslocavam

o ureter direito lateralmente, indicando sua localização

retroperitoneal24.

I)o›NNELLY et al.22,

_descrevem

em

um

_{relato de caso, a ausência das}

interdigitações, vistas

em

tomografia

computadorizada, entre alças nonnais

do

intestino delgado, que

formam

uma

borda

lisa a qual eles

denominaram

“borda de

DONNELLY”,

e que faz

com

que

o agrupamento

do

intestino

na

hémia, pareça encapsulado”.

YEOMAM

et al.26 relatam

um

caso

em

que

uma

hérnia paraduodenal foi

confundida

com

uma

pancreatite, tanto clinicamente, quanto pela

tomografia

computadorizada.

OLAZABAL

et al.l5,

_descrevem

um

_{caso de}

uma

hémia

_paraduodenal

esquerda

sem

obstrução, que foi diagnosticada através de

tomografia

computadorizada, e afrnna

que

a presença de alças de intestino encapsuladas

sem

dilatação, deve

sempre

sugerir o diagnóstico de

hémia

paraduodenal,

mesmo

em

pacientes assintomáticos.

10 _{estudo ultrassonográfico sugestivo de urna}

hémia

_paraduodenal

demonstra

a presença de

uma

massa

bem

definida

com

uma

membrana

circundante e

componentes

tubulares

ou

císticos

que

mudam

de

configruação

após a ingesta de líquido”.

Em

tennos gerais, o quadro clínico presente

no

caso de

uma

hémia

paraduodenal,

na

grande maioria das vezes, apenas sugere

um

quadro de

abdome

agudo

obstrutivo; os

meios

diagnósticos de

imagem

são essenciais para o diagnóstico pré-operatório, dentre eles: os

exames

contrastados; e o diagnóstico

pré-operatório é importante para a

adequada abordajem

e planejamento

da

operação à ser realizada”.

Deve-se

estar alerta ao fato de

que

muitas vezes

o

intervalo entre a obstrução e a necrose

do

intestino

pode

ser

muito

curto, sendo

que o

tempo

tuna radiografia simples de

abdome, pode

ser perigoso e colocar

em

risco a vida

do

pa‹:iente4.

() tratamento

da

hérnia paraduodenal,

como

das outra hémias, é

sempre

cirúrgico, e urna vez feito

o

diagnóstico está indicada a operação1°8* 1°.

()

manejo

cirúrgico, requer

o adequado conhecimento da

anatomia e das

características

da

cada

um

dos tipos de hémias, seja à direita

ou

à esquerda, urna

vez

que

as técnicas de reparo diferem

uma

da

outral” 8* 9* _35.

BARTLETT

et al.9 _relatam

um

_caso

em

_que

_{foi realizada}

uma

gastroenterostomia inadvertida pelo não reconhecimento de urna

hémia

paraduodenal.

A

taxa de letalidade para a obstrução intestinal

sem

estrangulamento, varia de 0,3

%

a

6%

e

com

estrangulamento é relatada entre

30%

e

70%2.

A

letalidade

operatória

no

reparo das hérnias paraduodenais

pode

exceder os 20%1* 8* 9.

Os

objetivos pertinentes ao

manejo

das

hémias

em

geral

também

é aplicado

no

caso das hérnías paraduodenais, isto é, redução

do

conteúdo hemiário e

reparo

do

defeitol' 8.

'

O

reparo

da

hérnia paraduodenal direita

tem

como

objetivo, recolocar os

segmentos

pré e pós-arteriais

do

intestino

médio

no

lugar

onde

eles se

encontravam

no

fmal

da

primeira fase de rotação, isto é,

com

o duodeno, jejuno

e o íÍleo à direita e o colo à esquerda

da

linha médial° 8* 9

(figura 8A), isto é

conseguido através

da

liberação

do

colo ascendente

que

é reposicionado,

ficando

agora à, esquerda

da

linha medial' 8” 9' 3°.

O

conteúdo e o saco hemiário agora

fazem

parte

da

cavidade peritoneal geral1”8'9.

No

caso de

pequenas

hémias,

pode

ser realizado apenas a redução

do

seu conteúdo

com

o fechamento

do

anel

hemiário”.

A

apendicectomia deve ser realizada, principalmente

em

crianças,

uma

vez que a posição

do

colo é alterada e

pode

trazer dificuldade diagnóstica

no

futuroó' 1°.

O

_maior

_cuidado

_no

_{reparo é}

com

_{relação a}

uma

_{possível lesão dos}

18

1

A

B

Figura 8 - _{Abertura do saco herniário para o reparo. A) Hérnia paraduodenal direita. Liberação do peritônio}

lateral direito com descolamento do colo e reposicionamento do mesmo à esquerda. Agora as alças do intestino

delgado estão livres na cavidade abdominal. _{B) Hériia} paraduodenal esquerda.

O

mesocolo esquerdo foi

incisado com a ligadura da veia mesentérica inferior. _{Adaptado de BARTLET1'} et al.9, 1971.

A

hémia

paraduodenal esquerda é considerada

um

pouco mais

dificil de ser reparada3°. _Todavia,

_algumas

_vezes elas são relativamente fáceis de

serem

reduzidas e simplesmente tratadas

com

o

fechamento

do

anel herniário através de pontos separados1° 8” 9' _3°.

MALAIAIA

et al.”

sugerem que

0 simples

fechamento

do

anel hemiário propiciaria a

formação

de coleções líquidas

na

cavidade abdominal, devido a elaboração natural de líquido pela serosa

peritoneal.

Na

maioria dos casos,

o

ane`l _{é diñcil de ser encontrado,}

pequeno

_e

com

muitas aderências9' 3°. _{Nestes casos o saco herniário deve ser aberto por}

uma

incisão

em uma

área avascular

do

mesentério

do

colo descendente,

deixando o intestino delgado livre

na

cavidade abdominall” 9 (figura 8B).

Algumas

vezes, é necessário que o estreito anel hemiário seja desfeito através

da

ligadura

da

artéria mesentérica inferior

ou da

veia mesertérica inferior

e ainda

em

outros casos, ambas, sendo

que

esta

manobra

pode

ser realizada

sem

comprometimento da

irrigação

do

coloz” 3' 9' _36.

da

hérnia

sem

a ligadura dos vasos mesentéricos inferioresl2° 3°.

WILLWERTH

_et

al.3°

_sugerem

uma

_{abertura indireta}

_do

_{saco herniário,}

_da

_{seguinte forma:}

identificação

da

veia mesentérica inferior

do

lado direito

do

saco hemiário e incisão ao longo

do

seu lado direito; seguindo a veia mesentérica inferior para

baixo, identifica-se o anel herniário e as aderências

podem

ser facihnente

desfeitas; o intestino delgado

pode

então ser reduzido por baixo

da

artéria

mesentérica inferior;

o

peritônio adjacente a veia é suturado ao peritônio

abdominal

posterior para fechar

o

anel alargado

da

hémia.

O

aspecto

mais

importante desta

manobra

é a mobilização

da

veia mesentérica inferior ao longo de sua

borda

lateral e para baixo, incluindo

o

anel herniário.

r 20 5.

D1s‹:UssÃo

Ê Q ' 4 \ 14-'

Através

da

literatura consultada, verificarnos que

o

caso descrito

mm

revela

características presentes

no

quadro clínico de

abdome

agudo

obstrutivo, por urna

hérnia paraduodenal,

uma

vez que

o

paciente era

do

sexo masculino, dentro

da

faixa etária que

normalmente

manifesta os quadros de

abdome

agudo

obstrutivo por hérnias paraduodenaisl° 6° 13.

,,

Os

sniais e sintomas

eram

incaracterísticos,_

como

normalmente o

são, sugerindo apenas o quadro de obstrução intestinal alta, através

da

dor

abdominal

tipo cólica, náuseas e vômitos,

não

sugerindo a etiologias' U* 2°.

A

hérnia encontrada estava localizada

no

lado direito

do abdome,

enquanto

a literatura nos mostra

que

75%

das vezes a hérnia localiza-se

do

lado esquerdol”

6,13

'

_ :

Não

havia referência

na

história clinica

do

paciente, de quadros anteriores de dor

ou

desconforto abdominais recorrentes,

porém

a literatura mostra

que na

maioria dos casos eles

ocorrem

e inclusive são causas de dores abdominais _/

que

muitas vezes

ficam

anos

sem

ter sua

origem

defmida7*13*16*7'18*2°' 2238' 32 . ,

Os

exames

laboratoriais

demonstravam

uma

leucocitose de l6.80O

cel/mma,

sem

desvio para à esquerda,

o que

é explicado pelo fato de que

o

paciente

não

apresentava perfuração intestinal

ou

sofrimento de alças

como

foi

verificado

no

ato operatório e aparentemente

o

quadro tinha

pouco tempo

de

evolução. »

Aršradiografiaésimples de

abdome,

nas posições,

em

pé e deitado, mostrava

sinais de obstrução pela presença de distensão

do

intestino delgado (jejuno) e níveis hidro-aéreos,

porém

não

suspeitando de

uma

hérnia paraduodenal. Estas

freqüentemente encontradas,

como

é referido

também

pela literatura consultadaz”

8” 24

e

não

são conclusivas quanto ao diagnóstico, fato este, que ocorreu

no

caso

em

estudo.

h

› V

A

radiografia

do

tórax

nada

apresentou,

porém

é importante para o pré-

operatório pois

pode

evidenciar a presença de pneumoperitônio

ou

pneumomediastino, indicando perfuração de alça.

RANSLEY37

_em

_um

relato de caso descreve a presença de

pneumomediastino

pela perfuração de

uma

alça de intestino causada por

uma

hémia

paraduodenal esquerda.

Os

exames

constrastados

não foram

realizados pela urgência

do

caso e o

aumento do

tempo

de investigação diagnóstica está relacionado ao atraso

diagnóstico e conseqüentemente,

aumento da

morbi-letalidade operatória4.

O

diagnóstico foi realizado

no

trans-operatório,

como

a maioria dos casos

relatados

na

1iteratura7.

Na

literatura pesquisada, os artigos

mais

atuais são aqueles

que

relatam diagnósticos pré-operatórios através dos

exames

de

imagem,

isto sugere

que

o

diagnóstico pré-operatório está sendo realizado

com

maior

freqüência,

muito

provavelmente pelo desenvolvimento destes exames.

A. técnica de reparo utilizad 3, que foi a redução

do

conteúdo e fechamento

ÕO

flflfil h€fl1ÍáI`Í0,

~em

condições

em

que o

volume

da

hémia

é

pequeno”.

_Nas

hémias

paraduodenais direitas maiores deve-se optar pela

liberação

do

colo direito, deixando

o

intestino livre

na

cavidade abdominal1*8=9*

13 à

A

apendicectomia foi

também

:realizada

como

é sugerido por vários

autores6° 1°.

O

_{laudo anátomo-patológico}

_do

_{apêndice cecal,}

_{não demonstrou}

alterações significativas nos

exames

macroscópico e microscópico.

É

importante lembrar que

o

tratamento cirúrgico realizado

o mais

precocemente

possível evita possíveis complicaçõesl.

22

TURNER38

relata

um

caso

em

que

um

paciente de

22

anos

com

um

quadro de obstrucão intestinal

com

36

horas de evolução teve gangrena e ruptura

do

estômago

secundária à

uma

obstrução jejunal por

uma

hémia

paraduodenal.

O

paciente

permanece

assirrtomático após 7

meses da

operação, indicando

que o

tratamento foi adequado. .

.

Apesar

das

hémias

paraduodenais terem sido tradicionahnente tratadas

através de laparotomia,

o

advento

da

cirurgia vídeo-laparoscópica e sua

evolução crescente, propicia

uma

nova

via de acesso para o reparo destas

hémias. V V

UEMATSU

et al.” relatam o primeiro caso de Luna hérnia paraduodenal

que

foi tratada laparoscopicamente e refere

que

a operação

minimamente

invasiva é

atualmente indicada para

o

tratamento de

hémias

paraduodenais

sem

Q

9

6.

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NORMAS

ADOTADAS

As

nonnas

para a digitação

do

trabalho

seguem

a resolução n° 001/97

do

Colegiado

do Curso

de

Graduação

em

Medicina.

As

referências bibliográficas

seguem

o

Estilo de Vancouver,

conforme

a 55

edição dos “Requisitos

Uniformes

para Originais submetidos a Revistas

Biomédicas”, publicado pelo

Comitê

Intemacional de Editores de Revistas

Um

paciente de

34

anos, masculino, foi tratado cirurgicamente por

hémia

paraduodenal direita,

no

Hospital Universitário

da

Universidade Federal de

Santa. Catarina,

em

Setembro

de 1997. Estas hérnias, raras vezes, são causas de dor

abdominal

bem

como

quadros de

abdome

agudo

obstrutivo.

Também

podem

ser conhecidas por vários outros

nomes,

tais

como: hémias

internas,

hémias

mesocólicas

ou

mesentérico-parietais.

São

definidas

como

resultantes de

uma

anomalia de rotação e redução

do

intestino médio, que ocorre

na

cavidade

abdominal

durante a vida embrionária.

O

diagnóstico pré-operatório é raro

devido ao quadro clínico sutil e baixo índice de suspeição,

porém

os

métodos

de

imagem

podem

defini-lo

com

_segurança.

É

consenso, que urna vez diagnosticada, a hérnia paraduodenal

deva

ser reparada.

O

conhecimento

de sua

patogênese e alterações anatômicas presentes, são importantes para o

adequado

manejo

cirúrgico.

No

presente trabalho é feito

um

relato _{do_caso,}

bem

_como,

uma

:revisão

da

literatura sobre hérnias paraduodenais.

OQ

SUMMARY

A

34

year-old patient, male,

went

under surgical treatment for right

paraduodenal hernia in the Hospital Universitário

da

Universidade Federal de

Santa. Catarina, at

September

of 1997.

These hemias

rarely cause

abdominal

pain or obstmctive acute

abdome.

They

may

also

be

called: internal hemias,

mesocolic

hemias

or mesenteric-parietal hemias.

They

are defined as a

consequence of

an anormal rotation

and

improper reduction

of

the

midgut

in the

abdominal

cavity during the

embryonic

life.

The

pre-operative diagnosis is rare

due

to the non-characteristic clinical features

and

low

suspicion index.

Imaging

procedures can

_may

defme

diagnosis safely.

The

standard treatment for

paradluodenal hemia, once the diagnosis is

frmed,

is operation. Surgical

handling depends

on

the surgen°s awareness

of

the disease°s pathogenesis

and

anatomic features. This study consists in a report

of

case

and

a literature review

0273

Ex.l 9728l007f Ac. 253095

.