2018/2019
Ana Raquel da Silva Gonçalves Afonso
Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico
Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof.ª Dr.ª Carmen Marisa Marques Gonçalves E sob a Coorientação de: Dr. Francisco Soares Martins de Carvalho
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa-Student
Ana Raquel da Silva Gonçalves Afonso
Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico
Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment
AGRADECIMENTOS
À Professora Doutora Marisa Marques, pela disponibilidade que demonstrou ao longo do meu percurso académico, pela ajuda incansável na orientação deste trabalho, pelo apoio científico prestado e pelo incentivo que esteve sempre presente.
Ao Doutor Francisco Carvalho, pelo tempo disponibilizado e pelos conselhos que atenciosamente me forneceu.
À minha família, pelo apoio incondicional, por estarem sempre presentes, por acreditarem em mim e por tudo o que me ensinaram. Ao meu namorado e amigos, pelas palavras de motivação que nunca faltaram.
Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico
Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment
Ana Raquel AFONSO
1, Francisco CARVALHO
2, Marisa MARQUES
3,4 1. Estudante de Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. Porto. Portugal.2. Assistente Hospitalar de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Serviço de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Centro Hospitalar de São João. Porto. Portugal.
3. Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Serviço de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Centro Hospitalar de São João. Porto. Portugal. 4. Professora Convidada e Regente de Cirurgia Plástica. Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. Porto. Portugal.
Autor correspondente: Ana Raquel Afonso.
Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro
4200-319 Porto - Portugal
ÍNDICE
RESUMO... 8
ABSTRACT... 9
INTRODUÇÃO... 10
MÉTODOS... 12
RESULTADOS/DISCUSSÃO... 13
1 – FISIOPATOLOGIA... 13
2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTADIAMENTO... 13
3 – RASTREIO, PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO... 14
4 – TRATAMENTO ... 15
4.1 – TÉCNICAS CONSERVADORAS... 15
4.2 – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABLATIVO... 16
4.3 – TRATAMENTO FISIOLÓGICO...16
4.3.1 – ANASTOMOSES LINFATICOVENOSAS...17
4.3.2 – TRANSFERÊNCIA DE GÂNGLIOS LINFÁTICOS VASCULARIZADOS...18
4.4 – TRATAMENTO COMBINADO...20
CONCLUSÃO...21
REFERÊNCIAS...23
TABELA 1...29
TABELA 2...30
TABELA 3...33
ANEXOS...36
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student...37
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa...41
RESUMO
Introdução: O linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento
cirúrgico do carcinoma da mama. É um tema bastante controverso, essencialmente perante a falta de uniformidade relativa à escolha da sua abordagem terapêutica. O objetivo desta revisão passa por apresentar os desenvolvimentos atuais do tratamento fisiológico na abordagem do linfedema pós-mastectomia.
Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed de artigos
relacionados com o tratamento fisiológico do linfedema, referentes ao período entre 2014 e 2018.
Resultados: As técnicas conservadoras permanecem a 1ª linha de tratamento para casos de
linfedema precoce, no entanto, requerem a adesão do paciente ao longo da vida, não sendo curativas. Assim, os tratamentos cirúrgicos fisiológicos permitem oferecer resultados mais permanentes e abordar os casos refratários, reduzindo a morbilidade associada às técnicas ablativas clássicas. A Anastomose Linfaticovenosa não necessita de um local dador, sendo portanto uma técnica menos invasiva. Contudo, requer a existência de um sistema linfático patente. Por outro lado, a Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados é viável mesmo para os casos mais avançados. Para além disso, permite a realização concomitante de reconstrução mamária.
Discussão: É difícil definir qual o tratamento que está indicado para cada caso dada a
heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos comparativos entre as várias modalidades e ausência guidelines estabelecidas baseadas na evidência.
Conclusão: Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra
ABSTRACT
Introduction: Lymphedema is one of the main complications associated with the surgical
treatment of breast cancer and it is a very controversial topic, mainly on the lack of uniformity regarding the choice of its therapeutic approach. The goal of this review is to present the current developments of the physiological treatment in the management of postmastectomy lymphedema.
Material and Methods: A research of articles related to the physiological treatment of
lymphedema was carried out in the PubMed database, referring to the period between 2014 and 2018.
Results: Conservative treatment remains the first line of treatment in cases of early
lymphedema, however, it requires follow-up and adherence of the patient throughout life and is not curative. Thus, the physiological surgical treatment allows to offer more permanent results and to treat refractory cases, reducing the morbidity associated with classical ablative techniques. Lymphovenous Anastomosis does not require a donor site and is therefore a less invasive technique. However, it requires a patent lymphatic system. On the other hand, Vascularized Lymph Node Transfer is a viable modality even for the most advanced cases. In addition, it allows concomitant breast reconstruction.
Discussion: It is difficult to define which treatment is indicated for each case given the
heterogeneity of presentation, multiple options available, lack of comparative studies between the various modalities and absence of established evidence based guidelines.
Conclusion: No technique fits all presentations and the degree to which the disease presents is
an important factor guiding the choice of the most appropriate intervention.
INTRODUÇÃO
O linfedema consiste numa alteração da drenagem linfática resultante na acumulação, focal ou generalizada, de um fluido rico em proteínas no espaço intersticial.1 É uma condição
muito debilitante que conduz à formação de edema e alteração da estrutura tecidular do local afetado.1
Etiologicamente, é classificado como primário quando associado a malformações do desenvolvimento do sistema linfático ou à sua obstrução idiopática, e como secundário quando existe um dano linfático direto identificável, situação comumente associada a vários tratamentos oncológicos, embora conte com outras origens, como traumática, inflamatória ou obstrutiva.2
É considerada uma das complicações mais frequentes do tratamento cirúrgico associado ao carcinoma da mama (CM) e acarreta um grande impacto na qualidade de vida destas pacientes.3 É estimado que cerca de 1 em cada 5 pacientes submetidos a mastectomia
por CM venha a desenvolver linfedema dentro de um período médio de 14 a 18 meses após a cirurgia.4–6 No entanto, a sua incidência tem sido difícil de quantificar, em grande parte devido
à falta de standardização dos métodos de diagnóstico e critérios utilizados, bem como pela influência de determinados fatores como o tipo de tratamento do CM, doses de radioterapia ou quimioterapia e períodos de follow-up.7,8
O tipo de cirurgia axilar apresenta uma influência estabelecida no desenvolvimento de linfedema, sendo o risco superior com a cirurgia de esvaziamento linfático comparativamente à biópsia do gânglio sentinela.4,9 Do mesmo modo, a realização de mastectomia
comparativamente a uma cirurgia de conservação mamária acarreta um risco acrescido.1,10 Por
outro lado, a reconstrução mamária imediata tem sido reportada como um fator protetor.4,11 A
radioterapia axilar, o tratamento de quimioterapia com taxanos, a obesidade e doença em estádio avançado, são também preditores de risco aumentado.12
Atualmente, a maioria dos pacientes são abordados através de técnicas conservadoras.13 Estas técnicas são eficazes nos estádios precoces, no entanto, não são
curativas e requerem o acompanhamento do paciente ao longo da vida.14–16 Deste modo, com
o recente desenvolvimento de novas modalidades cirúrgicas fisiológicas, é possível que o tratamento cirúrgico venha a ganhar relevo, deixando de estar associado à grande morbilidade das técnicas ablativas clássicas.
Esta revisão tem como objetivo a realização de uma abordagem geral aos desenvolvimentos atuais na área do linfedema pós-mastectomia, particularmente no que concerne ao avanço do seu tratamento cirúrgico fisiológico, nomeadamente as Anastomoses Linfaticovenosas (ALV) e Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados (TGLV).
MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa da literatura existente na base de dados PubMed através da inserção dos termos “breast cancer related-lymphedema”, “postmastectomy lymphedema”, “lymphovenous anastomosis”, “lymphovenous bypass”, “vascularized lymph node transfer”, “lymphedema surgery” e “lymphedema physiological treatment”. Foram apenas considerados artigos com data de publicação referente ao período entre 2014 e a data de pesquisa, Setembro de 2018, escritos na língua inglesa e que se relacionassem a estudos humanos. A seleção dos artigos foi efetuada com base na sua pertinência e adequação ao objetivo desta revisão. Foram também incluídos todos os artigos relevantes referenciados na literatura selecionada e identificados durante a pesquisa.
RESULTADOS/DISCUSSÃO
1 - FISIOPATOLOGIA
O linfedema reflete o desequilíbrio entre a taxa de filtração microvascular dos capilares e vénulas e a capacidade de transporte do sistema linfático.17 O dano nos capilares
linfáticos associado ao tratamento do CM resulta no extravasamento de uma grande quantidade de fluido para o espaço intersticial.2 O aumento da pressão osmótica colóide
favorece a formação de um tecido edematoso, propício ao recrutamento de células inflamatórias, fibroblastos, adipócitos e queratinócitos.2 O fluido retido fica normalmente
confinado ao espaço epifascial da pele e tecido subcutâneo, não envolvendo o músculo.17,18
Numa fase inicial, este processo é colmatado pela presença de mecanismos compensatórios de regeneração linfática. Contudo, com o avançar da doença, a sobrecarga e estase do sistema linfático acaba por conduzir ao espessamento da membrana basal, perda de permeabilidade dos capilares e fibrose da pele e tecidos subcutâneos.2,19
Relativamente ao esvaziamento axilar, pensa-se que a disrupção mais extensa nos tecidos provocada por esta técnica face à biópsia do gânglio sentinela esteja associada a um maior dano dos capilares linfáticos locais e, desse modo, propicie em maior grau o desenvolvimento de linfedema.20 A radioterapia acaba por gerar o mesmo efeito através da
fibrose progressiva causada nos tecidos irradiados.20 Por outro lado, a exposição a regimes de
quimioterapia com taxanos induz inflamação endotelial e, subsequentemente, anomalias nos capilares e alterações na sua permeabilidade.12,21
2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTADIAMENTO
Esta doença é caracterizada pela presença de edema do membro superior ipsilateral ao local submetido a tratamentos, dor, sensação de peso e endurecimento3,22, bem como
alterações cutâneas.22 A nível funcional, é frequente o comprometimento da força e amplitude
de movimentos.3,22 Para além disso, acarreta uma enorme carga psicológica para o paciente,
que se encontra sujeito a situações de ansiedade e perda de autoestima por alteração da imagem corporal.3,22
O linfedema pode apresentar vários graus de severidade, desde apresentação subclínica à ocorrência de alterações tróficas da pele e outras complicações, como deformidades, dor severa, ulcerações, predisposição a infeções e até mesmo transformação linfangiossarcomatosa.2
Existem vários sistemas de estadiamento reportados na literatura, sendo o da Sociedade Internacional de Linfologia um dos mais utilizados, quantificando-o em 4 graus de severidade, representados na Tabela 1.1,23
3 - RASTREIO, PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO
Relativamente ao rastreio, a deteção subclínica é de crucial importância no sentido de providenciar um tratamento o mais precoce possível e evitar a progressão futura do edema.4,24
O objetivo é identificar os pacientes quando a sua condição é ainda potencialmente reversível e os custos do seu tratamento são mais reduzidos.4
Os clínicos devem alertar para o risco de linfedema, especialmente nos primeiros 3 a 5 anos após a cirurgia.1,5 A educação dos pacientes é fundamental, principalmente no que
concerne à identificação de sinais e sintomas precoces, bem como para medidas redutoras de risco.1,25,26
Não existe consenso universal acerca de qual o melhor método de diagnóstico.22 Este
não deve ser feito recorrendo unicamente a métodos de medição objetiva, mas contemplar o exame clínico e informação reportada pelo paciente.17 Cada técnica diagnóstica apresenta as
suas vantagens e desvantagens, que se encontram descritas na Tabela 2.
Para além disso, sem uma medição de base pré-operatória do paciente, o diagnóstico é perdido em 40-50% dos casos.4,27 Assim, é recomendada a realização de avaliações
pré-operatórias e vigilância do braço ipsi e contralateral em intervalos de tempo seriados.4,27,28
As técnicas imagiológicas como a linfocintigrafia, a linfografia com verde de indocianina (LVI) e a linfangiografia por ressonância magnética têm ganho relevo, sendo atualmente métodos de referência na avaliação da morfologia e funcionalidade do sistema linfático.29
4 - TRATAMENTO
4.1 - TÉCNICAS CONSERVADORAS
A maioria dos pacientes é submetida a tratamentos conservadores como 1ª linha de tratamento.13 A terapia descongestiva complexa mantém-se desde há vários anos o
gold-standard para casos de linfedema precoce e consiste numa modalidade não invasiva, administrada por um fisioterapeuta, que faz uso da combinação de técnicas compressivas, drenagem linfática manual, exercício e rotina de cuidados de pele.29,30 Tem demonstrado
reduzir o volume do membro e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.17,31 É uma
terapêutica demorada, sendo composta por duas fases, uma fase intensiva de redução linfática descongestiva, com duração de algumas semanas, e uma fase de manutenção, que visa prevenir recorrências.30,32
As terapias compressivas representam uma outra alternativa que consiste na utilização de mangas ou luvas elásticas à volta do membro edematoso ou na utilização de dispositivos de compressão pneumática intermitente com o objetivo de melhorar o fluxo linfático e remover o excesso de fluido intersticial acumulado.30,33,34 Permitem a redução do volume de forma
consistente a curto-prazo, com fraca evidência a longo-prazo.30 É tipicamente utilizada em
combinação com outras modalidades, embora alguns estudos demonstrem a sua eficácia mesmo em monoterapia em pacientes com linfedema de baixo grau.33
A drenagem linfática manual envolve uma série de movimentos aplicados por um fisioterapeuta em diferentes graus de pressão, numa orientação distal-proximal.30,35,36 Atua
favorecendo o movimento do fluido linfático do espaço extracelular para o espaço intracelular e dos vasos periféricos para os centrais, sendo normalmente segura e bem tolerada.30,36,37
Contudo, a eficácia da sua utilização em monoterapia ainda não apresenta evidência estabelecida.30
Existem ainda outras técnicas descritas e em estudo para o tratamento conservador do linfedema, incluindo a terapia linfática aquática7, a terapia laser de baixa intensidade e a
utilização de agentes farmacológicos e suplementos nutricionais.38
Apesar de representarem a 1ª linha do tratamento, as estratégias conservadoras estão associadas e elevados custos e a um grande dispêndio de tempo, requerendo a adesão do paciente ao longo da vida e conduzindo a elevadas taxas de falência e insatisfação.29,39,40
4.2 - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABLATIVO
Atualmente não existe consenso acerca de qual o procedimento cirúrgico de escolha para o tratamento do linfedema e este é normalmente reservado para os casos de insucesso das estratégias conservadoras ou linfedema avançado e de longa duração.13,41 Subdividem-se
em dois grupos: tratamentos ablativos e tratamentos fisiológicos.14
O tratamento ablativo inclui técnicas que visam a remoção do tecido fibroadiposo gerado em consequência da estase linfática sustentada.29 São métodos muito agressivos e que
acarretam uma grande morbilidade, com risco de perdas significativas de sangue, altas taxas de infeção, cicatrizes inestéticas, necrose da pele, perda da funcionalidade do membro e recorrência dos sintomas.41,42 Estas técnicas apenas estão recomendadas em casos de
linfedema prolongado com dano irreversível dos vasos linfáticos14 e requerem a utilização
pós-operatória de mangas compressivas para manutenção dos efeitos e prevenção da reacumulação de fluido.42,43
A primeira técnica excisional a ser descrita para o tratamento do linfedema foi o procedimento de Charles e baseia-se na remoção da pele e tecido subcutâneo afetados, seguida de colocação de enxertos ou encerramento primário. No entanto, raramente é utilizada devido à alta taxa de complicações e resultados inestéticos.42
A lipoaspiração permite a remoção do tecido fibroadiposo em pacientes com linfedema tardio refratário e sem indicação para técnicas reconstrutivas.14,29,44 Reduz de forma
estatisticamente significativa o seu impacto na qualidade de vida e funcionalidade do membro13,29, assim como a taxa de incidência de celulite e excesso de volume.13 Embora seja
um método invasivo, é seguro e não existem grandes complicações relatadas, permitindo que os pacientes recuperem rapidamente.30 Pode ser utilizada isoladamente ou em combinação
com outros procedimentos.39,45 A presença distúrbios da coagulação, malignidade ativa ou
ferida aberta são contraindicações para a sua realização.13
4.3 - TRATAMENTO FISIOLÓGICO:
Os procedimentos reconstrutivos ambicionam, por outro lado, restaurar a drenagem linfática fisiológica do membro afetado e incluem técnicas como a ALV e a TGLV.
4.3.1 - ANASTOMOSES LINFTICOVENOSAS:
A cirurgia de ALV tem acompanhado o desenvolvimento da microcirurgia nos últimos anos.46 É uma técnica que requer a identificação de canais linfáticos patentes e realiza a sua
anastomose a uma vénula recetora, permitindo o redireccionamento do fluxo linfático através de um shunt de zonas de alta pressão para zonas de menor pressão.29,39
É indicada para pacientes com linfedema ligeiro ou moderado do membro superior em que ainda existam vasos linfáticos funcionantes e nos quais o tecido fibroso desenvolvido seja mínimo, tendo sido demonstrada uma reduzida eficácia nos casos mais avançados.46,47 Assim,
é necessária a avalização imagiológica pré-operatória de modo a localizar os vasos linfáticos alvo, sendo a LVI o atual gold-standard.14,29,39 A ALV parece ser mais eficaz em zonas com
poucos vasos linfáticos esclerosados e com células musculares lisas preservadas, correspondentes a estádios mais precoces.48,49 Também a veia recetora pode ser identificada
com recurso à linfangiografia.50 A presença de comprometimento do fluxo venoso, incluindo
varizes, hipertensão venosa ou incontinência valvular, representam contraindicações à realização desta técnica.51 A linfangiografia permite ainda guiar a localização da incisão
cirúrgica a ser realizada. Posteriormente, um corante azul é injetado e absorvido pelos vasos linfáticos, permitindo a sua visualização durante a disseção.50
A cirurgia de ALV pode variar consideravelmente de paciente para paciente, nomeadamente quanto ao número, localização e tipo de anastomoses efetuadas, estando dependente da anatomia do paciente, experiência do cirurgião e progressão do linfedema.39,52
A maioria dos estudos realizados reporta uma média de 3 anastomoses efetuadas por pacientes, num intervalo entre 2 e 9 anastomoses.29,53 No entanto, o seu número mínimo ou
ideal é ainda desconhecido, residindo o objetivo na criação do máximo de anastomoses possíveis.14,29,53
Para além de atuar como um shunt fisiológico para o fluido linfático, a ALV tem demonstrado provocar alterações no processo inflamatório subjacente ao linfedema, incluindo a atenuação da resposta local mediada por células CD4 e diminuição da expressão de marcadores de fibrose como TGF-B1, da deposição de colagénio, proliferação epidérmica e da densidade capilar linfática. Apesar de alterar a sua fisiopatologia, não reverte completamente as alterações já estabelecidas.15,48
Se realizada corretamente, a ALV apresenta taxas de sucesso elevadas e morbilidade reduzida, permitindo uma redução significativa no volume do membro e melhorando a
sintomatologia na maioria dos pacientes, incluindo a nível da funcionalidade, sensação de peso, incidência de infeções e dependência de mangas compressivas, sendo esta resposta mantida a longo-prazo.15,54,55
O tratamento do CM não acarreta unicamente o risco associado de linfedema do membro superior, mas também de linfedema da mama.56 Para além disso, a aplicação de
terapias compressivas nestes casos torna-se difícil dada a complexidade da forma mamária.56,57
Giacalone et al. reportaram o primeiro caso demonstrativo do sucesso da ALV no tratamento de uma paciente com linfedema da mama refratário ao tratamento conservador.56
É uma técnica pouco invasiva podendo ser realizada sob anestesia local.29 Não
necessitando de uma zona dadora, é considerada a cirurgia com menos risco associado.48,52 No
entanto, não é de desprezar o risco de trombose ou esclerose do bypass e probabilidade de recorrência ao longo do tempo.50 Os canais linfáticos são normalmente mais pequenos do que
as veias e as suas paredes são finas e colapsam facilmente.48 De facto, esta diferença de
calibres pode gerar um gradiente desfavorável, em que a pressão venosa excede a do sistema linfático e conduz à falência do bypass.48
As complicações da ALV são raras e mínimas e incluem infeção, fístula linfática e problemas de atraso na cicatrização.39 Para além disso, os períodos de follow-up dos estudos
existentes são ainda reduzidos para poderem ser corretamente interpretados.53
4.3.2 - TRASNFERÊNCIA DE GÂNGLIOS LINFÁTICOS VASCULARIZADOS:
A TGLV consiste na transplantação de gânglios linfáticos funcionais de um local dador com o objetivo de restaurar o fluxo linfático fisiológico de uma zona recetora onde os gânglios nativos foram removidos ou danificados, como em pacientes submetidos a linfadenectomia ou radioterapia.14,58 Para obtenção de melhores resultados, é importante que a irrigação vascular
seja preservada.16,59
Esta técnica tem apresentado resultados estatisticamente superiores às técnicas conservadoras em pacientes com lindefema moderado a severo.46,60 Pode ser realizada
independentemente dos vasos linfáticos superficiais estarem ou não presentes e pode ser combinada com outras técnicas, como ALV ou lipoaspiração.29
Existem duas teorias que tentam explicar o seu mecanismo de base. Uma delas defende a importância do processo de linfangiogénese, através da formação espontânea de conexões linfáticas aferentes e eferentes entre os gânglios transferidos e o local recetor, assim
como formação de shunts linfovenosos.46,61 Os gânglios linfáticos transferidos libertam
mediadores linfangiogénicos, como é exemplo o VEGF-C.46,62
Por outro lado, é sugerido que a TGLV atue como uma “bomba”, em que os gânglios se comportam como sistemas de baixa pressão absorvendo o fluido intersticial através do efeito da gravidade e permitindo a sua clearance para o sistema venoso.16,61
Existe ainda bastante controvérsia quanto aos critérios de seleção dos pacientes, seleção do local dador e recetor e avaliação pós-operatória dos resultados.39,46,63
A morbilidade associada ao local dador, nomeadamente o risco de linfedema iatrogénico, é a principal preocupação da TGLV, que embora rara, é devastadora.14 Deste
modo, é recomendada a realização de estudos pré-operatórios como o mapeamento linfático reverso, no sentido de identificar quais os gânglios associados à drenagem do membro e que não podem ser danificados.13,16,52,64
De facto, não existe nenhuma zona dadora que demonstre ser superior relativamente às restantes. Esta escolha vai depender essencialmente da experiência do cirurgião, disponibilidade da área dadora e preferências do paciente.65 Existem várias alternativas
disponíveis para utilização como retalho dador na TGLV, cada uma com as suas características, vantagens e desvantagens associadas, que se encontram descritos na Tabela 3.
A escolha do local recetor deve ser baseada em vários fatores, incluindo a gravidade do linfedema ao longo do membro, a viabilidade dos vasos recetores e preocupações cosméticas.46 Depende também do mecanismo funcional no qual o cirurgião acredita.66 A
presença de insuficiência venosa superficial ou profunda pode ser uma contraindicação à realização deste procedimento.46
A opção por um local recetor anatomicamente proximal como a axila (transplantação ortotópica) assenta na teoria da linfangiogénese.66 Este é um local muitas vezes sujeito a
cirurgia ou irradiação prévia em pacientes com CM, pelo que esta opção poderá ser vantajosa ao permitir a remoção de cicatrizes e a sua substituição por tecidos bem vascularizados.16,66
Contudo, as alterações fibróticas da radioterapia podem tornar a disseção dos vasos locais mais difícil.46 A principal desvantagem reside na dificuldade de drenagem da linfa contra
gravidade, de áreas distais para áreas proximais.46 Por essa razão, a maioria dos pacientes
necessita de usar mangas de compressão após a cirurgia.46
Por outro lado, existe a possibilidade de optar por locais recetores não-anatómicos distais (transplantação heterotópica), como é o caso do pulso ou cotovelo, que normalmente não sofreram danos de irradiação.16,66 Esta escolha é feita com base no mecanismo da “bomba
linfática”.16,46,66 É indicada quando o linfedema afeta predominantemente a extremidade distal
permitindo a obtenção de um melhor outcome funcional.16,46 A principal desvantagem consiste
na presença de um retalho volumoso visível na extremidade distal do membro.16,46 A
localização da zona recetora não parece apresentar impacto significativo nos resultados gerais.67
Para determinar o sucesso desta terapia é necessário avaliar pós-operatoriamente o número de gânglios transferidos, a função linfática e a patência e diâmetros dos vasos da zona recetora.46 A maioria dos casos de falência encontram-se associados à ocorrência de estenose
venosa pelo processo de cicatrização.46
Tem sido demonstrado que, quer a TGLV, quer a ALV, são eficazes nos resultados a curto-prazo, em termos de taxa de redução circunferencial. No entanto, a TGLV, apresenta resultados superiores a longo-prazo em termos de probabilidade de descontinuação da terapia compressiva.46,60 Esta cirurgia tem apresentado resultados promissores na redução no volume
do membro linfadenematoso, episódios de infeção e melhoria da qualidade de vida.58
4.3.3 – TRATAMENTO COMBINADO:
Os procedimentos fisiológicos podem ser combinados durante a mesma operação ou em cirurgias sequenciais de modo a aumentar a eficácia.52 A combinação entre procedimentos
ablativos e fisiológicos pode ser vantajosa em estádios mais avançados, já que uma vez estabelecida hipertrofia fibroadiposa dos tecidos moles, os tratamentos fisiológicos se tornam menos eficazes. Assim, é possível proceder à sua excisão e a melhoria concomitante na drenagem linfática, com diminuição da probabilidade de recorrência.52,65
CONCLUSÃO
O tratamento do CM tem sofrido grande evolução ao longo dos anos e tem tornado esta uma doença com grande probabilidade de cura, aumentando concomitantemente a importância da abordagem das complicações inerentes aos seus tratamentos.
Na verdade, o linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento cirúrgico do CM e é um tema ainda hoje associado a bastante controvérsia. De facto, é difícil definir qual a abordagem terapêutica que está indicada para cada caso dada a heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos comparativos entre as várias modalidades e ausência de guidelines estabelecidas baseadas na evidência.
O tratamento conservador permanece a primeira linha de tratamento, sendo recomendado antes de qualquer abordagem cirúrgica no intuito de reduzir o excesso de fluido acumulado. Apesar de apresentar bons resultados em casos precoces, não são ainda estratégias curativas, implicando elevados custos, grande dispêndio de tempo e requerendo a adesão do paciente ao longo da vida.
Por outro lado, o tratamento cirúrgico permite oferecer resultados mais permanentes. As técnicas ablativas são eficazes mas acarretam uma grande morbilidade secundária e culminam em resultados inestéticos, sendo mais frequentemente recomendadas como complemento às técnicas microcirúrgicas em casos prolongados e associados a dano linfático irreversível.
As técnicas cirúrgicas fisiológicas têm demonstrado bons resultados na abordagem do linfedema. A ALV é uma técnica bastante eficaz nos casos precoces e apresenta a grande vantagem de não necessitar de um local dador, sendo, portanto, menos invasiva. Por outro lado, requer a existência de um sistema linfático patente, não podendo ser efetuada em pacientes com doença mais avançada e com grave comprometimento da função linfática. A TGLV permite ultrapassar essa limitação, mantendo-se uma modalidade viável para casos mais avançados, apresentando ainda a vantagem adicional de não requer a realização de anastomoses microvasculares e ser, nesse sentido, tecnicamente menos exigente. Para além disso, pode ser utilizada em combinação com um retalho TRAM/DIEP para reconstrução mamária. Ambas demonstraram ser eficazes no tratamento do linfedema, com capacidade de
permitir redução do volume do membro, diminuir a morbilidade e melhorar a qualidade de vida.
Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra a doença é um fator importante para ajudar a guiar a escolha da intervenção mais apropriada. À medida que o linfedema progride as estratégias conservadoras tornam-se ineficazes. Assim, o estudo pré-operatório da função residual do sistema linfático é fundamental de modo a selecionar os pacientes que beneficiarão de cirurgia e definir se uma cirurgia reconstrutiva ou ablativa está indicada.
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Tabela 1 – Estadiamento do linfedema segundo a Classificação da Sociedade Internacional de Linfologia.23
Classificação Características do Linfedema
Grau 0
Linfedema latente ou subclínico; Apenas identificado por técnicas de imagem; Edema não evidente apesar de comprometimento do transporte linfático, alterações na composição dos tecidos e presença de sintomas subjetivos; Pode persistir durante meses ou anos.
Grau 1 Presença de edema rico em proteínas que desaparece com a elevação do membro (pitting pode estar presente).
Grau 2
Presença de edema que persiste com a elevação do membro, sendo intratável e progressivo (pitting inicial que desaparece secundariamente ao excesso de gordura e fibrose).
Grau 3 Elefantíase linfoestática com alterações tróficas da pele, infeções recorrentes, deposição de gordura, fibrose e acantose (ausência de pitting).
Tabela 2 – Técnicas de Diagnóstico do Linfedema. Técnica de Diagnóstico Vantagens Desvantagens Deslocamento de Água Sensível e específica na quantificação do volume do membro.17 Custos aceitáveis.17
Difícil de aplicar na prática clínica.17,68
Grande dispêndio de tempo.16
Não permite identificar áreas
localizadas/segmentares de
edema.16,17
Medição Circunferencial
do Membro
Técnica barata e acessível.17
Permite localizar o edema a um determinado segmento anatómico do braço.17
Útil na avalização da progressão do linfedema e documentação da resposta ao tratamento.14
Grande dispêndio de tempo.17
Requer treino e experiência.17
Grande variabilidade intra e inter-observador.17,68
Perimetria
Técnica não invasiva, rápida e reprodutível.17
Permite a deteção de linfedema
subclínico e de volumes segmentares.1 Custos elevados.16 Espectroscopia de Bioimpedância
Técnica rápida, portátil e não invasiva.1,24
Permite a deteção de linfedema subclínico.24
Fiável porque avalia alterações no fluido extracelular.16
Técnica dispendiosa.1
Limitada a pacientes com linfedema unilateral.4
Limitada a pacientes com linfedema ligeiro e com fibrose tecidular mínima.16
Sintomas Reportados pelo
Paciente
Sem custos associados.1 Técnica subjetiva.1
Ecografia Técnica rápida e portátil.1,69 Requer experiência e treino dos operadores.1,69
Permite a deteção de linfedema
subclínico e de volumes
segmentares.1,69
Sem thresholds definidos.1,69
Linfocintigrafia
Método de referência standard para confirmação do diagnóstico de linfedema.29
Permite avaliar o fluxo vascular linfático.29
Examina a anatomia e morfologia do sistema linfático, detetando áreas de obstrução ou redução no
número canais linfáticos
visualizados.14
Permite uma avaliação regular da progressão do linfedema ao longo do tempo.29
Permite fazer uma avaliação do estado pré e pós-operatório.29
Baixa resolução anatómica.29
Incapacidade de aceder aos tecidos intersticiais.29
Grande dispêndio de tempo para realizar uma análise completa.29
Requer exposição a radiação.29
Linfografia com Verde de Indocianina
Permite avaliar a função linfática subcutânea e visualizar o fluxo linfático em tempo real.14,29
Permite identificar os canais linfáticos e avaliar a patência das
anastomoses linfático-venosas
criadas durante a cirurgia de ALV.14,29,39
Permite avaliar o efeito do tratamento e decidir se o paciente deve ou não descontinuá-lo.29
Não requer exposição a radiação.29
Não permite visualizar vasos linfáticos que se encontrem a uma profundidade superior a 2 cm da pele.29
Não fornece informação acerca dos tecidos intersticiais, sistema venoso ou gânglios linfáticos (exceto durante a cirurgia).29
Linfangiografia por Ressonância
Magnética
Ajuda no planeamento cirúrgico e estadiamento.29
Boa resolução anatómica do sistema linfático, sistema venoso e tecidos intesticiais.29
Não expõe a radiação.29
Não pode ser realizada em pessoas com alergia ao contraste ou com implantes metálicos.14
Grande dispêndio de tempo.29
Permite avaliar o estado funcional dos vasos linfáticos.29
Ajuda na identificação dos vasos linfáticos e vénulas para determinar a localização ótima para a criação de shunts durante a cirurgia de ALV.29
Tabela 3 – Tipos de Retalho de Gânglios Linfáticos Vascularizados.
Tipo de Retalho Características Vantagens Desvantagens
Retalho Inguinal
Local dador mais frequentemente utilizado.29,39,46,61,67 Baseado na artéria ilíaca circunflexa superficial ou no ramo medial da artéria femoral comum.46 Utiliza as cadeias ganglionares inguinais superficiais, responsáveis pela drenagem do abdómen inferior.66 As cadeias mais profundas encontram-se medialmente e drenam o membro inferior, devendo ser preservadas.63,70
Cicatriz quase
impercetível.61,64
Local dador com uma
anatomia vascular consistente e quantidade significativa de gânglios e tecido circundante disponível.64
Torna viável a sua combinação com um retalho abdominal, permitindo a reconstrução autóloga simultânea da mama.16,29 Risco de linfedema iatrogénico do local dador.39,64,71 Reduzido calibre e comprimento do pedículo vascular.39,71 Retalho Supraclavicular O retalho é baseado nos vasos cervicais transversos e suas perfurantes.16,39 Menor risco de desenvolver linfedema iatrogénico.64,72 Cicatriz facilmente ocultada pela roupa.39,64 Grande variabilidade anatómica na irrigação vascular da região supraclavicular.63,66 Risco de lesão do nervo supraclavicular e ducto torácico.16,39 Reduzidas dimensões, quantidade de tecido mole e número de
gânglios linfáticos disponível.39,73 Zona de disseção difícil.16 Retalho Submentoneano Baseia-se na artéria submentoneana, ramo da artéria facial.64,66
É versátil, podendo ser utilizado como um retalho livre ou pediculado.64 Elimina praticamente o risco de induzir linfedema iatrogénico.46,64,74 O pedículo vascular apresenta um tamanho adequado, existe número suficiente de gânglios disponíveis e a espessura do retalho é favorável.46,74 Possibilidade de lesão do nervo mandibular marginal.63,64,66 A cicatriz do local dador localiza-se no bordo inferior da mandibula sendo mais difícil de ocultar.16 Retalho Torácico Lateral Baseado na artéria toracodorsal ou torácica lateral e envolve a transferência de gânglios linfáticos da parte inferior da axila, quer na forma
livre ou pediculada.64,66 Os gânglios obtidos devem limitar-se ao nível I, de modo a evitar danificar a drenagem do braço.66 Permite a obtenção de uma grande quantidade de tecido mole, útil perante grandes defeitos do local recetor, um comprimento adequado do pedículo e uma quantidade satisfatória de gânglios linfáticos.39,64 Permite a obtenção de uma cicatriz quase
impercetível e a anatomia vascular local é relativamente consistente.64 Risco potencial de linfedema iatrogénico da extremidade superior.39,64 Possibilidade de lesão do nervo toracodorsal.39 Taxas superiores de complicações relativamente aos outros tipos de retalho, incluindo linfedema, linfocelo, seroma e dor.66
Retalho Gastroepiplóico A recente disseminação da abordagem laparoscópica abdominal permitiu diminuir a morbilidade deste
local dador e tornar a
cirurgia menos
invasiva.64,75
Baseado na artéria gastroepiploica direita pela maior acessibilidade comparativamente à esquerda.64,66 Evita a ocorrência de linfedema iatrogénico.64 Cicatrizes muito reduzidas e idênticas às produzidas por qualquer procedimento laparoscópico.64 Permite a inclusão de um grande número de gânglios linfáticos, obtenção de um
pedículo com diâmetro
adequado e uma grande versatilidade no tamanho do retalho.39,46 A falta de um componente cutâneo faz com que seja necessário recorrer a enxertos de pele.39
Risco de lesão dos
órgãos intra-peritoneais, formação de aderências e desconforto abdominal pós-operatório.39
ANEXOS
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa
NORMAS PUBLICAÇÃO
AMP
STUDENT
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student
Acta Médica Portuguesa Student’s Publishing Guidelines
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Publicar trabalhos científicos da mais elevada qualida-de, elaborados maioritariamente por estudantes, de forma a contribuir ativamente para o incremento do conhecimento científico relevante para uma melhor prática da Medicina.
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Promover a qualidade científica.
Promover o conhecimento e atualidade científicos. Independência e imparcialidade editorial.
Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social.
3. Visão
Estabelecer-se como o principal veículo de consulta e publicação, pela comunidade estudantil, na área do conhe-cimento biomédico.
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a) Os autores são responsáveis pela exatidão e rigor das suas referências e pela correta citação no texto, conforme as Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa.
12. Formato
Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect, e excluem o PDF.
13. Processo editorial Generalidades
A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego de revisão por pares, externos à revista.
É garantida a confidencialidade dos trabalhos subme-tidos, incluindo o estado do processo editorial, conteúdo e críticas dos revisores.
Critérios de avaliação
A avaliação dos manuscritos, primeiro pelo editor, de-pois pelos revisores, contempla os seguintes critérios: origi-nalidade, atualidade, clareza de escrita, métodos apropria-dos, dados váliapropria-dos, conclusões adequadas e apoiadas pe-los dados, significância e contribuição para o conhecimento da área.
Submissão
Os manuscritos devem ser submetidos nas respetivas modalidades Student disponíveis na plataforma eletrónica da Acta Médica Portuguesa.
