PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
ANA ISABEL VIEIRA FERNANDES
Avaliação da acurácia dos critérios para definição de caso de febre hemorrágica da dengue e dengue grave utilizados pela organização mundial de saúde de
acordo com as classificações tradicional e revisada
RECIFE/PE 2012
Avaliação da acurácia dos critérios para definição de caso de febre hemorrágica da dengue e dengue grave utilizados pela organização mundial de saúde de
acordo com as classificações tradicional e revisada
Tese apresentada a banca examinadora da Pós-graduação em Medicina Tropical do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Doutor em Medicina Tropical
Orientadora: Profª. Drª. Marli Tenório Cordeiro Co-orientador: Prof. Dr. Carlos Alexandre Antunes de
Brito
RECIFE/PE 2012
Catalogação na Fonte
Bibliotecária: Gláucia Cândida - CRB4-1662
F363a Fernandes, Ana Isabel Vieira.
Avaliação da acurácia dos Critérios para definição de caso de febre hemorrágica da Dengue e Dengue grave utilizados pela organização mundial de saúde de acordo com as classificações tradicional e revisada / Ana Isabel Vieira Fernandes. – Recife: O autor, 2012. 216 f. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Marli Tenório Cordeiro.
Tese (doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, 2012.
Inclui Referências, apêndices e anexos.
1. Febre Hemorrágica da Dengue. 2. Classificação. 3. Estudo de validação. I. Cordeiro, Marli Tenório. (Orientadora). II. Título.
U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL (PPGMEDTROP)
RELATÓRIO DA BANCA EXAMINADORA DA TESE DA DOUTORANDA
A N A I S A B E L V I E I R A F E R N A N D E S
No dia 31 de agosto de 2012, às 08h30, no Auditório do Centro de Ciências Biológicas (CCB/UFPE) os Membros: a Profa. Dra Vera Magalhães da Silveira – Presidente da Banca (UFPE), o Prof. Dr. Kleber Giovanni Luz (UFRN), Prof. Dr. Lúcio Roberto Cançado Castellano (UFPB), a Profa. Dra Celina Maria Turchi Martelli (UFGO) e a a Profa. Dra Heloísa Ramos Lacerda de Melo (UFPE), componentes da Banca Examinadora, em sessão pública, arguiram a doutoranda ANA ISABEL VIEIRA FERNANDES sobre a sua Tese intitulada “AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DOS
CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE CASO DE FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE E DENGUE GRAVE UTILIZADOS PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE DE ACORDO COM AS CLASSIFICAÇÕES TRADICIONAL E REVISADA”, a qual foi orientada pela Profa. Dra Marli Tenório Cordeiro (SES/PE-LACEN) e co-orientada pelo Prof. Dr. Carlos Alexandre Antunes de Brito (UFPE). Ao final da arguição de cada membro da Banca Examinadora e
resposta da doutoranda, as seguintes menções foram publicamente fornecidas.
Profa. Dra Vera Magalhães da Silveira Prof. Dr. Kleber Giovanni Luz
Prof. Dr. Lúcio Roberto Cançado Castellano Profa. Dra Celina Maria Turchi Martelli Profa. Dra Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Profa. Dra Vera Magalhães da Silveira Prof. Dr. Kleber Giovanni Luz Prof. Dr. Lúcio Roberto Cançado Castellano
Profa. Dra Celina Maria Turchi Martelli Profa. Dra Heloísa Ramos Lacerda de Melo
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
REITOR
Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Francisco de Sousa Ramos
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Nicodemos Teles de Pontes Filho
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
Valdênia Maria Oliveira de Souza CORPO DOCENTE PERMANENTE
Ana Lúcia Coutinho Domingues Célia Maria Machado Barbosa de Castro Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
Fábio André dos Santos Brayner Heloísa Ramos Lacerda de Melo Maria Rosângela Cunha Duarte Coelho
Marli Tenório Cordeiro Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Valdênia Maria Oliveira de Souza Vera Magalhães de Silveira
Vláudia Maria Assis Costa
CORPO DOCENTE COLABORADOR Ana Catarina de Souza Lopes
Maria Amélia Vieira Maciel
Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque Maria do Amparo Andrade
CORPO DOCENTE VISITANTE Celina Maria Turchi Martelli
Dedico esta Tese à minha mãe Eulália Vieira Fernandes, meu maior exemplo de vida, que me ensinou a nunca desistir, confiando, que tudo é possível através da fé e do trabalho. Ao meu pai Francisco Fernandes Filho (in memorian) que me ensinou a encontrar na simplicidade o bem mais precioso. Ao meu marido Dênio Mariz, meu companheiro de uma vida de sonhos transformados em realidades. Aos meus filhos Pedro e Ana Luísa, meus amores eternos, por me doarem parte das suas infâncias para a concretização desta Tese. Às minhas irmãs, anjos de luz, que me cercam de amor e aliviam o meu fardo. Aos meus irmãos pelo amor e admiração que me dedicam.
em todos os momentos, o cumprimento desta difícil jornada.
Professora Marli Tenório grande orientadora e amiga que sempre me acolheu nas horas de dúvidas e temores com dedicação e total competência.
Professor Carlos Alexandre Antunes de Brito que através do seu projeto do CNPq possibilitou a execução desta Tese e por suas pertinentes sugestões e orientações.
Professora Rosângela Coelho Duarte coordenadora da pós-graduação que me incentivou durante todo o curso.
Professor Ricardo Ximenes que me impulsionou a pensar num projeto grandioso e me ensinou o caminho para chegar até ele.
Professora Heloísa Ramos que acreditou na viabilidade do meu sonho, orientando-me e repassando-me experiência.
Professora Vera Magalhães por sua confiança e incentivo, desde a Residência Médica. Luciana Holmes Simões, amiga de décadas, que tornou mais leve as difíceis viagens para Recife e a dura caminhada para chegar até aqui.
Às minhas amigas Alessandra, Melissa e Jozeneide que realizaram os exames de ultrassonografia com total desprendimento.
Ao meu colega de trabalho e professor Dr. Benedito Bruno de Oliveira, que me ensina lições de Medicina e de vida, por assumir os pacientes da enfermaria e orientação dos residentes e internos na minha ausência.
Aos meus queridos professores que muito me ensinaram e até hoje me inspiram: Orniudo Fernandes, Helena Germóglio, Darci Gomes, Romilda Telino de Abreu Fernandes e Severino Magalhães (in memorian).
Aos meus colegas da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias: Savana Marinho, Walfredo Costa, Evanízio Roque de Arruda Júnior, Ana Helena Germóglio e Luciana Holmes Simões por assumirem minhas tarefas durante minha ausência.
Aos meus queridos Residentes por entenderem meus momentos de ausência: Victor, Mayara, Bernardo e Aline.
Aos meus colegas médicos da DIC que me apoiaram e incentivaram durante a execução deste projeto.
Aos meus queridos alunos Raíssa Holmes, Flávia Targino, George Fernandes, Guilherme Athaíde, Ana Paula, Ana Mércia Fernandes, Ana Gabriela Fernandes, Viviane, Fabíola, Aléssia, Cecília e Francieudo, bolsistas que auxiliaram na coleta dos dados.
Ao professor Jozemar, estatístico de grande experiência, com quem trabalhei por meses na confecção dos resultados.
Aos funcionários do HU que me ajudaram e torceram por mim, em especial, Elizabeth, Wanúbia, Ivaneide, Marta Helena, Fátima, Genilda, Patrícia e Fabrícia.
Ao Hospital da Unimed por permitir que parte da pesquisa fosse conduzida em suas instalações.
Para ser grande, ser inteiro; nada teu exagera ou exclui; ser todo em cada coisa; põe quanto és no mínimo que fazes; assim em cada lago, a lua toda brilha porque alta vive. (FERNANDO PESSOA)
classificações tradicional e revisada.
RESUMO
A dificuldade para preencher os critérios de febre hemorrágica da dengue (FHD) levou a Organização Mundial de Saúde a propor uma nova classificação. Entre março de 2009 e maio de 2011 formou-se uma coorte prospectiva de base hospitalar com suspeitos de dengue em dois hospitais da capital da Paraíba no nordeste do Brasil. De 770 pacientes, 554 tiveram confirmação laboratorial do diagnóstico de dengue, sendo coletadas informações clínicas, laboratoriais, ultrassonografia e classificados segundo Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1997 e 2009, além do padrão ouro, extravasamento de plasma. Foram testadas a sensibilidade (S), especificidade (E), razão de verossimilhança positiva e negativa (RVSP e RVSN), Valores preditivos positivo e negativo (VPP e VPN) da variação do hematócrito ≥20%, albumina abaixo de 3,5g/dL, prova do laço, sangramentos de mucosas, derrames cavitários e plaquetas ≤100mil/mm3 para as duas classificações e comparada pela curva ROC as áreas abaixo da curva (AUC) da variação do hematócrito, da albumina e dos derrames cavitários. Dos 554 pacientes 27(4,9%) foram classificados como FHD III/FHD IV e 59 (10,6%) como DG. A sensibilidade e especificidade da classificação OMS 1997 em relação ao extravasamento de plasma foram 77,5% e 93,04%, respectivamente e da OMS 2009 foram 81,17% e 62,17%. O Kappa entre as duas classificações foi 0,489 com p=0,000. A comparação entre as AUC apontou a albumina como sendo superior à variação do hematócrito e não mostrou diferença em relação ao espessamento da vesícula biliar. A curva ROC apontou a variação do hematócrito acima de 10% como melhor ponto de corte para FHD melhorando sua sensibilidade e especificidade. A acurácia entre as duas classificações apresenta bom grau de concordância. A validação da classificação OMS 1997 apresenta sensibilidade pouco inferior à da OMS 2009, mas apresenta uma excelente especificidade quando se toma o extravasamento de plasma como padrão ouro. Palavras chave: Febre hemorrágica da dengue. Dengue Grave. Classificação. Validação.
revised classifications
ABSTRACT
The difficulty to meet the criteria of dengue hemorrhagic fever (DHF) led the World Health Organization to propose a new classification. Between March 2009 and May 2011 formed a hospital-based prospective cohort with suspected dengue in two hospitals in the capital of Paraiba in northeast Brazil. Of 770 patients, 554 met confirmation of the diagnosis of dengue, and collected clinical information, laboratory and ultrasound and then classified according to World Health Organization (WHO) 1997, WHO 2009 and the gold standard, plasma leakage, We tested the sensitivity (Se), specificity (Sp), positive and negative likelihood ratio (PLR and NLR), positive and negative predictive values (PPV and NPV) of the variation in hematocrit ≥20%, albumin below 3.5g/dL, tourniquet test, bleeding of mucous, serous effusions and platelets ≤100,000/mm3 for both ratings and compared by ROC areas under the curve (AUC) of the variation in hematocrit, albumin and effusions. Of the 554 patients 27 (4.9%) were classified as DHF III/DSS (dengue shock syndrome) and 59 (10.6%) as SD. The sensitivity and specificity of the WHO classification 1997 for extravasation of plasma were 77.5% and 93.04% respectively and WHO 2009 were 81.17% and 62.17%. The Kappa between the two ratings was 0.489, with p=0.000. Comparison of the AUC showed albumin as being greater than the variation in hematocrit and showed no difference in the thickness of the gallbladder. The ROC curve showed a variation of hematocrit above 10% as the best cutoff point for DHF improving its sensitivity and specificity. The accuracy between the two classifications have a good degree of agreement. Validation of the WHO 1997 classification shows less sensitivity compared to WHO 2009 but has excellent specificity when taking plasma leakage as the gold standard.
Keywords: Dengue haemorrhagic fever. Dengue fever. Severe dengue. Classification.
Figura 1 – Notificações de casos de Dengue no Brasil entre 2009 e 2011. Fonte: SINAN NET/MS ... 30 Figura 2 – Fluxograma de seleção dos pacientes da pesquisa ... 51 Figura 3 – Exemplo de Curva de ROC gerada a partir de pontos de corte utilizados
com suas respectivas sensibilidades e especificidades. ... 67
ARTIGO 1
Figura 1 – Distribuição sazonal dos sorotipos circulantes ... 89 Figura 2 – Frequência dos sinais e sintomas na Dengue ... 89 Figura 3 - Distribuição dos casos de acordo com a classificação tradicional (OMS 1997.... 90 Figura 4 – Distribuição dos casos de acordo com a classificação revisada (OMS 2009) ... 90 Figura 5 – Curva ROC gerada para (a) albumina contínua e o diagnóstico de FHD com
Sensibilidade: 78,5%; Especificidade: 83,8%; AUC: 0,807; ponto de corte <3,0 e (b) para albumina contínua e o diagnóstico de DG com Sensibilidade: 66,7%; Especificidade: 85,7%; AUC: 0,807; ponto de corte ≤3,0. ... 91 Figura 6 – Curva ROC gerada entre (a) Variação do hematócrito contínuo e o diagnóstico de
FHD com Sensibilidade: 55,8%; Especificidade: 80,1%; AUC: 0,733; ponto de corte >10,387 e (b) entre Variação do hematócrito contínuo e o diagnóstico de DG com Sensibilidade: 82,86%; Especificidade: 42,36%; AUC: 0,687; ponto de corte >5,15. ... 91 Figura 7 - Curva ROC gerada entre (a) Contagem de Plaquetas contínua e o diagnóstico de
FHD com Sensibilidade: 80,52%; Especificidade: 80,84%; AUC: 0,871; ponto de corte ≤55.000 e (b) Contagem de Plaquetas contínua e o diagnóstico de DG com Sensibilidade: 79,43%; Especificidade: 72,55%; AUC: 0,814; ponto de corte ≤73.520. ... 92 Figura 8 - Comparação das AUC como critérios de extravasamento de plasma na FHD: (a)
entre a elevação de 20% do hematócrito (AUC=0,725) com a redução da albumina <3,5mg/dl (AUC=0,849) com p=0,0001; (b) entre albumina
(AUC=0,844) e espessamento da vesícula biliar (AUC=0,766) com p=0,014; e (c) entre hematócrito (AUC=0,725) e espessamento da vesícula biliar
(AUC=0,772) com p=0,1594. ... 92 Figura 9 - Comparação das AUC como critérios de extravasamento de plasma na DG: (a)
entre a elevação de 20% do hematócrito (AUC=0,690) com a redução da
albumina abaixo de 3,5mg/dl (AUC=0,756) com p=0,0318; (b) entre a albumina (AUC=0,731) e o espessamento da vesícula biliar (AUC=0,742) com p=0,77; e (c) entre hematócrito (AUC=0,679) e espessamento da vesícula biliar
(AUC=0,738) com p=0,0821. ... 93 Figura 10 – Frequência das comorbidades ... 93
Teste de Diagnóstico: SENSIBILIDADE: 77,6%; ESPECIFICIDADE: 66,4%; Critério > 97U/L e (b) AST contínua x FHD - Teste de
Diagnóstico: SENSIBILIDADE: 76,3%; ESPECIFICIDADE: 50,8%; Critério > 141 U / L ... 139 Figura 2 - Curvas ROC (Curva Característica Operatória) para (a) ALT contínua x DG -
Teste de Diagnóstico: SENSIBILIDADE: 39,66%; ESPECIFICIDADE: 83,83%; Critério > 183 U / L e (b) AST contínua x DG - Teste de
Diagnóstico: SENSIBILIDADE: 67,8%; ESPECIFICIDADE: 70,97%; Critério > 141U / L ... 140
ARTIGO 3
Figura 1 – Ecocardiograma demonstrando extenso derrame pericárdico com
tamponamento cardíaco e Ventrículo direito (VD) colabado. ... 167 Figura 2 – Ecocardiograma de controle pós drenagem pericárdica. Derrame pericárdico
moderado sem evidência de tamponamento Cardíaco ... 167 Figura 3 – Ecocardiograma de controle após 4 dias da drenagem pericárdica. Pequeno
derrame pericárdico. ... 168 Figura 4 – Evolução da membros inferiores do tórax. (a) Aumento da área cardíaca e
ausência de derrame pleural. (b) Atelectasia do lobo inferior do pulmão direito. (c) Membros inferiores de tórax de controle para alta normal. ... 168
Tabela 1 – Variáveis dependentes ... 52
Tabela 2 – Variáveis independentes ... 53
Tabela 3 – Variáveis testadas na etapa de validação ... 53
Tabela 4 – Variáveis Independentes - Clínicas ... 54
Tabela 5 – Variáveis Independentes - Sinais de Alarme ... 56
Tabela 6 – Variáveis independentes - diagnósticos ... 56
Tabela 7 – Tabela de contingência para FHD e Prova do laço... 65
ARTIGO 1 Tabela 1 - Local dos sangramentos ... 85
Tabela 2 – Exames laboratoriais (AST, ALT, TTPA, DHL, Bilirrubina, PLaquetas Albumina, TP, AP, Hematócrito, Leucócitos, Amilase, Glicemia, VHS ureia e creatinina segundo a Classificação revisada da dengue (OMS – 2009) e a Classificação tradicional da dengue (OMS – 1997). ... 85
Tabela 3 – USG - Alterações do Fígado (Tamanho do fígado, Ecogenicidade, Derrames cavitários e Espessamento da vesícula biliar) e associações com a classificação tradicional da dengue (OMS - 1997) e a classificação revisada da dengue (OMS - 2009) ... 86
Tabela 4 – Validação dos critérios definidores de FHD ... 86
Tabela 5 – Validação dos critérios definidores de FHD aplicados à classificação OMS 2009 ... 87
Tabela 6 – Validação da classificação tradicional (FHD) e classificação revisada da dengue (DG) através do Padrão Ouro (Extravasamento de Plasma). ... 87
Tabela 7 – Acurácia da classificação OMS (1997) através do Padrão Ouro - Classificação nova da dengue - OMS (2009)... 87
Tabela 8 – Acurácia da classificação OMS (2009) através do Padrão Ouro - Classificação nova da dengue - OMS (1997)... 88
Tabela 9 – Acurácia da classificação OMS (1997) através do Padrão Ouro - Classificação nova da dengue - OMS (2009) sem as formas intermediárias FHD I e II e DCSA ... 88
Tabela 10 – Acurácia da classificação OMS (2009) através do Padrão Ouro - Classificação nova da dengue - OMS (1997) sem as formas intermediárias FHD I e II e DCSA ... 88
Dengue). Amostra de pesquisados, n=554. Fonte: Do autor ... 137 Tabela 2 – Sinais e Sintomas segundo a Classificação antiga da Dengue (OMS – 1997)
e a Classificação nova da Dengue (OMS – 2009). ... 137 Tabela 3 – Exames laboratoriais (TGO, TGP, TP_max, AP_min, Bilirrubina, Albumina,
TTPA, Plaquetas e DHL) segundo a Classificação antiga da dengue (OMS – 1997) e a Classificação nova da dengue (OMS – 2009). ... 138 Tabela 4 – Associação entre as Transaminases (TGO > 250 e TGP > 250) e a Idade
dicotomizada (14 anos) dos pacientes de Dengue ... 138 Tabela 5 – RT-PCR (Sorotipo – comprometimento do fígado), segundo a transaminase
TGO (dicotomizada, ponto de corte = 250) ... 138 Tabela 6 – USG - Alterações do Fígado (Tamanho do fígado e Ecogenicidade,) a
classificação antiga da dengue (OMS - 1997) e a classificação nova da dengue (OMS - 2009) ... 139
ARTIGO 3
Abreviatura Descrição
2 Qui-quadrado
AAS Ácido acetil salicílico AUC Area under the ROC curve ACV Aparelho cardio-vascular
ADE Antibody dependent enhancement ADEM Encefalomielite aguda disseminada AgNS1 Antigen nonstructural 1
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome ALF Acude liver failure
ALT Alanina aminotransferase ANOVA Análise de variância AP Atividade de protrombina APTT Partial thromboplastin time
ARDS Adult Respiratory distress syndrome AST Aspartato aminotransferase
AUC Área abaixo da curva ROC AVC Acidente vascular cerebral
Bb Bilirrubinas
BCNF Bulhas cardíacas normofonéticas
CCIH Comissão de controle de infecção hospitalar
CD4 Grupamento de diferenciação 4 ou cluster of differentation CD8 Grupamento de diferenciação 8 ou cluster of differentation
CÉL Células
CNPq Conselho nacional de desenvolvimento científico e tecnológico CNS Central nervous system
CPK-MB Creatinofosfoquinase fração MB
DC Dengue clássica
DCC Dengue com complicações DCSA Dengue com sinais de alarme DENV Vírus dengue
DENV1 Vírus dengue sorotipo 1 DENV2 Vírus dengue sorotipo 2 DENV3 Vírus dengue sorotipo 3 DENV4 Vírus dengue sorotipo 4
DF Dengue fever
DG Dengue grave
DHF Dengue hemorrhagic fever DHFIII Dengue hemorrhagic fever III DHL Desidrogenase lática
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica DSS Dengue shock syndrome
DSSA Dengue sem sinais de alarme DWAS Dengue With Alarm Signals DWC dengue with complications
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ESR Erythrocyte sedimentation rate
FHA Falência hepatica aguda FHD Febre hemorrágica da dengue FR Frequência respiratória
GM-CSF Fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos
Hb Hemoglobina
HDA Hemorragia digestiva alta
Hto Hematócrito
ICF Informed consente form ICU Intensive Care Unit IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglbulina M
IL Interleucina
INF-gama Interferon gama
IRA Insuficiência respiratória aguda
LCR Líquor
LDH Lactate dehydrogenase NLR Negative likelihood ratios NPV Negative predictive values NS1AG NS1 antigen
OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão arterial
PAS Pressão arterial sistólica
PB Paraíba
PLR Positive likelihood ratios PPV Positive predictive values RCI Ritmo cardíaco irregular RCR Ritmo cardíaco regular RNA Ácido ribonucleico
RNM Ressonância nuclear magnética ROC Receiver operator caracteristic RPN Razão de verossimilhança negativa
RT-PCR Reação transcrição reversa em cadeia da polimerase RVN Razão de verossimilhança negativa
RVP Razão de verossimilhança positiva SCD Síndrome do choque da dengue
SDRA Síndrome do desconforto respiratório agudo SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SNC Sistema nervoso central
SPSS Statistical Package for the Social Sciences TNF-alfa Fator de necrose tumoral alfa
TP Tempo de protrombina
tPA ativador tecidual de plasminogênio TTPA Tempo de tromboplastina parcial
VPN Valor preditivo negativo VPP Valor preditivo positivo WHO World Health Organization
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 20 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 22 2.1 Epidemiologia ... 27 2.2 Etiologia ... 31 2.3 Vetor ... 32 2.4 Prevenção ... 32 2.5 Patogênese ... 33 2.6 Aspectos Clínicos ... 37 2.7 Alterações Neurológicas... 39
2.8 Alterações hepáticas e digestivas ... 41
2.9 Alterações cardíacas ... 43 2.10 Alterações pulmonares ... 45 3 HIPÓTESE ... 47 4 OBJETIVOS ... 48 4.1 Geral ... 48 4.2 Específicos... 48 5 MATERIAIS E MÉTODOS ... 50 5.1 Desenho do estudo... 50 5.2 Local do estudo ... 50 5.3 População do estudo ... 50
5.4 Categorização das variáveis ... 52
5.4.1 Variáveis dependentes ... 52
5.4.2 Variáveis independentes ... 53
5.5 Operacionalização da pesquisa ... 59
5.5.1 Descrição das técnicas ... 60
5.5.2 Diagnóstico sorológico ... 61
5.5.3 Caracterização da Resposta imune ... 61
5.5.4 Detecção do Antígeno NS1 ... 62
5.5.5 Diagnóstico Molecular - Transcrição reversa seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) ... 62
5.5.6 Exame de Ultrassonografia ... 62
5.6 Considerações éticas... 63
5.8 Fase Descritiva ... 64
5.9 Fase Analítica ... 64
5.10 Fatores associados à injúria hepática... 68
6 RESULTADOS ... 69
6.1 ARTIGO 1 - Validação das classificações tradicional e revisada de dengue baseada no padrão ouro extravasamento de plasma... 69
6.2 ARTIGO 2 - Alterações hepáticas na dengue - Uma avaliação clínica, laboratorial e ultrassonográfica de 554 casos ... 70
6.3 ARTIGO 3 - Tamponamento cardíaco na dengue... 71
7 RECOMENDAÇÕES DA TESE ... 72
8 RECONHECIMENTO ... 73
9 CONCLUSÕES ... 74
REFERÊNCIAS ... 76
Apêndice 1 Artigo 1 (versão em português) ... 82
Apêndice 2 Artigo 1 (versão em inglês) ... 111
Apêndice 3 Artigo 2 (versão em português) ... 138
Apêndice 4 Artigo 2 (versão em inglês) ... 156
Apêndice 5 Artigo 3 (versão em português) ... 174
Apêndice 6 Artigo 3 (versão em inglês) ... 184
Apêndice 7 Termo de Consentimento I ... 193
Apêndice 8 Termo de Consentimento II ... 195
Apêndice 9 Formulário para Coleta de Dados ... 197
Apêndice 10 Requisição de Exames Confirmatórios ... 202
Apêndice 11 Formulário de Ultrassonografia ... 203
Apêndice 12 Requisição de Exames Laboratoriais ... 205
Apêndice 13 Fluxo de Atendimento para a Pesquisa ... 206
Apêndice 14 Manual de Atendimento dos Pacientes Internados com Dengue ... 207
Apêndice 15 Manual da Pesquisa ... 211
Anexo A Parecer da Banca de Qualificação do Projeto de Tese ... 213
1 INTRODUÇÃO
Dengue é uma doença re-emergente nos países de clima tropical e sub-tropical com grande impacto para a saúde pública por sua rápida expansão e alta morbidade e mortalidade. O amplo espectro de apresentações clínicas que varia de quadros febris indiferenciados, dengue clássica, febre hemorrágica da dengue e síndrome do choque da dengue, além das formas atípicas com manifestações cardíacas, hepáticas e neurológicas levam ao dilema de médicos e pesquisadores para identificar com acurácia as formas mais graves da doença.
O reconhecimento das limitações para definição de casos graves e atípicos levou a OMS a propor um estudo multicêntrico em sete países da Ásia e América Latina capaz de elaborar um novo esquema de classificação publicado em 2009 (WHO, 2009).
Um estudo realizado por Narvaez et al. (2011), na Nicarágua, comparou a acurácia das duas classificações utilizando como padrão ouro o nível de intervenção a que foram submetidos os pacientes numa coorte prospectiva de 550 pacientes com idades entre 6 meses e 14 anos, com confirmação laboratorial de dengue. O estudo demonstrou uma sensibilidade de 39% e especificidade de 75,5% para a classificação tradicional e sensibilidade de 92,1% e especificidade de 78,5% para a nova classificação (NARVAEZ et
al., 2011).
Srikiatkhachorn et al. fizeram uma análise crítica sobre a nova classificação, principalmente em relação aos critérios que definem dengue grave que utiliza de forma isolada a falência de órgão como uma causa comum de gravidade. No entanto, com exceção da falência hepática, que ocorre em menos de 1% dos casos, a falência de um órgão, na ausência de extravasamento de plasma, não tem sido bem documentada, desse modo, descaracterizando o principal evento da fisiopatogenia da FHD (SRIKIATKHACHORN et al., 2011).
A utilidade da nova classificação para a comparabilidade nas pesquisas clínicas é outro ponto de crítica, já que incorpora diferentes manifestações e mecanismos da doença, tais como elevação das aminotransferases acima de 1000U/L, extensos derrames pleurais com insuficiência respiratória e sangramentos graves definidos pelo médico, no mesmo nível de classificação (SRIKIATKHACHORN et al., 2011).
Aparentemente, a nova classificação não preenche a lacuna deixada pela classificação tradicional, trazendo ainda mais confusão para os médicos que prestam assistência aos pacientes com dengue. Faz-se necessário, portanto, novos estudos com o objetivo de rediscutir os critérios utilizados pela OMS de casos de FHD e dengue grave, redefinindo os
pontos de corte utilizados, validando-os com os outros métodos de diagnósticos e buscando marcadores mais precoces que incluam as formas atípicas da doença. Uma definição adequada de casos de FHD deverá possibilitar uma melhor avaliação da doença, tanto do ponto de vista clínico, como de saúde pública. Deverá contribuir para estabelecer o real impacto desta forma da doença para a população, além de permitir a comparação, de forma fidedigna, de dados provenientes de diferentes regiões do mundo.
Desse modo, a proposta deste trabalho foi através de uma coorte prospectiva, validar os critérios estabelecidos pela OMS para definir FHD e DG, determinando suas sensibilidades, especificidades, valores preditivos, verossimilhança e acurácia, utilizando os sintomas apresentados pelos pacientes, o exame físico, diferentes métodos laboratoriais e métodos complementares de diagnóstico. Além disso, seguimos prospectivamente os pacientes, durante os dias em que estiveram doentes com a finalidade de estabelecer fatores associados à injúria hepática.
Os resultados da tese serão apresentados no formato de três artigos. O primeiro artigo intitulado: “Validação das Classificações Tradicional e Revisada de Dengue Baseada no Padrão ouro Extravasamento de Plasma” teve por objetivo validar os critérios definidores de FHD para as classificações OMS 1997 e 2009, propor novos pontos de corte através da curva ROC e por fim avaliar a acurácia das duas classificações e seu grau de concordância.
O segundo artigo intitulado: “Alterações Hepáticas na Dengue - Uma avaliação clínica, laboratorial e ultrassonográfica de 554 pacientes” apresenta as variáveis relacionadas à injúria hepática na dengue e suas associações com as duas classificações OMS 1997 e 2009.
Por fim, o terceiro artigo: “Tamponamento Cardíaco na Dengue” tem por objetivo divulgar uma forma rara de acometimento da doença.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A definição de febre hemorrágica da dengue (FHD) é estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a partir dos seguintes critérios: febre, tendência a sangramentos, trombocitopenia menor ou igual a 100.000/mm3 e evidência de extravasamento de plasma,
observada por hematócrito elevado acima de 20% do valor basal, ou derrame pleural, ascite e/ou hipoproteinemia (WHO, 1997).
Inquérito realizado em Cuba em 2004, durante o segundo Congresso Internacional de Dengue e Febre Amarela mostrou que de cinco médicos, quatro têm dificuldade em aplicar o esquema de classificação, sendo apontados como maiores problemas: a rigidez da definição, sua baixa sensibilidade e a percepção de alguns médicos de que dengue clássica é uma doença branda (BANDYOPADHYAY; LUM; KROEGER, 2006).
Um dos principais questionamentos sobre os critérios estabelecidos pela OMS está na sua origem, que se deu a partir de um estudo pioneiro em Bangkok em 1960, numa epidemia de FHD em crianças, sendo então estabelecidos em 1974 e extrapolados para pacientes de diferentes faixas etárias e outras regiões do planeta, como as Américas, onde a doença tem se expandido nas últimas décadas (BANDYOPADHYAY; LUM; KROEGER, 2006).
Shibani, Lum e Kroeger (2006) realizaram uma revisão sistemática de 37 trabalhos científicos demonstrando que a prova do laço não distinguiu entre dengue clássica (DC) e FHD; a trombocitopenia foi observada em 8,6-96% dos casos, extravasamento de plasma em 6-95% e as manifestações hemorrágicas em 22-93%. A baixa sensibilidade da classificação de FHD pode ser justificada pela falha na repetição de testes ou no exame físico em tempo apropriado, pelo início precoce da reposição intravenosa de líquidos, pela falta de pesquisas adequadas em situação epidêmica e por uma considerável sobreposição de manifestações clínicas nas diferentes apresentações da doença (BANDYOPADHYAY; LUM; KROEGER, 2006).
Shibani, Lum e Kroeger (2006) ainda discutem sobre os casos em que o extravasamento de plasma com consequente diminuição da perfusão tecidual levando à disfunção orgânica cerebral, hepática e respiratória, não estão representados na classificação de FHD da OMS (BANDYOPADHYAY; LUM; KROEGER, 2006).
A trombocitopenia é comum na dengue clássica e sempre encontrada na FHD. São diversos os mecanismos propostos e estudados para a plaquetopenia, que envolvem produção diminuída e destruição periférica aumentada, que ocorre no período de defervescência da febre e cerca de dois dias antecedendo o choque. Tem sido demonstrado que a produção diminuída neste momento tem pouca importância, pois o que se observa é
uma medula com um número normal ou aumentado de megacariócitos (RIGAU-PÉREZ, 2006).
A interação de antígeno-anticorpo na superfície plaquetária induziria a agregação das mesmas e postulou-se que a ligação se daria através do receptor Fc das plaquetas com parte da IgG do imunocomplexo. Porém, outros estudos demonstraram que a ligação não é primariamente mediada por receptor Fc das plaquetas e que os auto-anticorpos plaquetários são do tipo IgM e não IgG (LIN et al., 2001). Na presença destes auto anticorpos ocorreria lise plaquetária via ativação de complemento (NIMMANNITYA, 1987) (LEI, H. et al.,2008).
O valor de plaquetopenia ≤100.000/mm3 utilizado como um dos critérios da FHD tem
sido observado em casos de dengue clássica, e mesmo em pacientes com a forma grave da doença podem não estar presente, como demonstrado por Phuong que estudando 310 casos de síndrome do choque da dengue, 4,8% apresentavam níveis de plaquetas acima de 100.000/mm3 (PHUONG; NHAN; KNEEN, 2004).
Apesar de plaquetopenia ser um componente da FHD, não há uma correlação com intensidade de sangramento, nem é este último a causa principal do choque e da morte dos pacientes. Estudos de Nimmannitya (NIMMANNITYA, 1987) demonstraram que apenas 15% dos casos de choque (Grau IV) com plaquetopenia inferior a 50.000/mm3, apresentavam
sangramentos volumosos (NIMMANNITYA, 1987).
Estudos demonstram que a intensidade da trombocitopenia se correlaciona com o grau de viremia e com a magnitude da resposta imune (DÍAZ-QUIJANO; VILLAR-CENTENO; MARTÍNEZ-VEGA, 2006.).
Do mesmo modo que a trombocitopenia, os sangramentos podem estar presentes na dengue clássica. Numa revisão sistemática sobre fatores preditores de sangramento espontâneo na dengue, realizada por Fredi Alexander (2008) foram analisados 24 trabalhos científicos, cujo critério de seleção foi utilização de análise bivariada ou multivariada, abordando as variáveis independentes: fatores de risco, preditores clínicos e laboratoriais. Esse estudo demonstrou que infecção secundária associou-se a sangramento espontâneo, assim como a prova do laço (OR=2,52; p=0,02), com especificidade de 72,9%, no entanto a sensibilidade não foi demonstrada (DÍAZ-QUIJANO, 2008.).
Fredi Alexander (2008) destaca um estudo realizado na Colômbia com 790 pacientes, que revelou uma forte associação entre plaquetas abaixo de 50.000/mm3 e hemorragia
espontânea (OR=2,2 IC95%: 1,5-3,1). Esta associação mostrou-se independente da idade, sexo e tempo de evolução dos sintomas (DÍAZ-QUIJANO, 2008.).
As alterações nos mecanismos da coagulação com aumento no tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTPA) mostraram uma associação positiva em três artigos. Os autores sugerem que as anormalidades da coagulação, em combinação com a trombocitopenia profunda e outros efeitos secundários ao choque, como a hipóxia e a acidose, podem levar a uma coagulação intravascular disseminada que conduziria a uma coagulopatia de consumo e ao surgimento de sangramentos maiores (DÍAZ-QUIJANO, 2008.).
A característica mais marcante da FHD não é a hemorragia como sua denominação sugere, mas sim o aumento da permeabilidade vascular que leva ao extravasamento de plasma, podendo ser insidiosa ou evoluir rapidamente para a Síndrome do Choque da Dengue (SCD) (RIGAU-PÉREZ, 2006) (LEI, H. et al.,2008) (PHUONG; NHAN; KNEEN, 2004) (JAQUELINE et al., 2006).
A presença de alteração da permeabilidade capilar pode ser detectada por hemoconcentração maior ou igual a 20%, derrames cavitários ou hipoproteinemia. No entanto, apenas a hemoconcentração tem sido rotineiramente utilizada, provavelmente por ter sido o critério de extravasamento assimilado da experiência dos países do sudeste asiático, onde a hemoconcentração e acompanhamento da hidratação são averiguados por meio de micro-hematócrito na própria enfermaria. A baixa divulgação da dosagem da albumina e a dificuldade para a realização de ultrassonografia, principalmente nos hospitais públicos, dificultam o preenchimento do critério extravasamento de plasma (BRITO et al., 2007).
Kalayanarooj et al. (1997) detectaram hemoconcentração maior ou igual a 20% em apenas 12 (48%) de 25 pacientes classificados como FHD, 78% deles classificados em grau I e II. Porém mesmo em casos graves há falhas diagnósticas, como demonstradas na análise de 54 óbitos confirmados como dengue no Rio de Janeiro, Brasil, onde 23 (42%) foram classificados como dengue clássica, reforçando a dificuldade para, mesmo em doença grave, preencher os critérios da OMS (CASALI et al., 2004).
A dificuldade em mensurar a elevação do hematócrito em 20% é maior nos casos em que a hidratação venosa é instituída antes do aumento da permeabilidade vascular, nos pacientes com pobre perfusão periférica até a restauração da circulação com fluidos, na ocorrência de grandes perdas sanguíneas por hemorragia, nas anemias e nos períodos de epidemia em que os laboratórios tornam-se sobrecarregados (BANDYOPADHYAY; LUM; KROEGER, 2006).
Rigau-Perez et al. (1999) investigaram uma possível modificação do ponto de corte da hemoconcentração em 915 pacientes, sendo 818 definidos como DC e 97 FHD. Considerando um ponto de corte de 10% ou mais na hemoconcentração foi possível redefinir como FHD 192
casos, praticamente dobrando o número de casos inicial. Por outro lado, os autores não utilizaram outros métodos de diagnóstico, como ultrassonografia (USG) e a dosagem de albumina sérica capazes de confirmar alteração de permeabilidade capilar nos 95 casos novos de FHD após mudança do ponto de corte (RIGAU-PÉREZ; BONILLA, 1999).
Outra evidência de extravasamento capilar pode ser mensurada pela redução da albumina abaixo de 3,5g/dl (JAQUELINE et al., 2006) (BRITO et al., 2007) (MOREIRA et al., 2007). A diminuição dos níveis de albumina pode ser explicada pela rápida e transitória disfunção dos hepatócitos da zona 2 e estão associadas à FHD. Entretanto, parece mais aceitável que as alterações ocorridas no endotélio vascular sejam responsáveis pela perda da albumina para terceiro espaço. Sabe-se que somente pequenas alterações inespecíficas têm sido detectadas em estudos histopatológicos da microvasculatura, não havendo evidências de que o vírus infecte as células endoteliais (SIMMONS et al., 2012).
Embora não tenha sido identificada nenhuma via ligando conhecidos eventos imunopatogênicos com efeitos definitivos sobre a permeabilidade vascular e mecanismos de tromborregulação, dados preliminares sugerem que essa transitória disfunção ocorra na camada de glicocálix endotelial. Essa camada funciona como uma peneira molecular, restringindo seletivamente moléculas dentro do plasma, de acordo com o seu tamanho, carga e forma, sendo observada a hipoalbuminemia e proteinúria durante a infecção pelo DENV. O próprio vírus e o antígeno NS1 se aderem ao sulfato de heparina, elemento estrutural chave do glicocálix, produzindo essa transitória desregulação (SIMMONS et al., 2012).
Desse modo, valores normais de albumina podem refletir a integridade do endotélio vascular, enquanto nível abaixo do normal pode ser um preditor precoce da alteração da permeabilidade vascular e do extravasamento de plasma, podendo ser um útil marcador prognóstico (SIMMONS et al., 2012) (JAGADISHKUMAR et al., 2012).
A mais inequívoca documentação de aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma é a presença de derrames cavitários, atualmente obtida por meio da ultrassonografia do tórax e abdome, que foi constatada antes mesmo de alterações do hematócrito e redução da albumina sérica num estudo pioneiro que demonstrou sensibilidade de 62%, especificidade de 99%, valor preditivo positivo 93% e valor preditivo negativo de 94% da ultrassonografia do tórax, utilizando-se a classificação da OMS para DC e FHD (SRIKIATKHACHORN et al., 2007) (HALSTEAD, 2007).
Vernon et al. (2008), em uma análise multivariada incluindo 1973 pacientes adultos com dengue, a presença de sangramentos; a baixa dosagem de proteína plasmática; a elevação da dosagem de ureia e a proporção diminuída de linfócitos, mostraram-se
independentes e significantemente associados à FHD. Baseado no modelo final foi criado um índex prognóstico para o desenvolvimento de FHD, com sensibilidade de 83,0%, especificidade de 83,5% e acurácia de 83,5% (LEE et al, 2008).
Numa série de casos realizada em dois hospitais privados do Recife, 14 pacientes com suspeita de FHD foram acompanhados com dosagem diária de hematócrito e albumina, observando-se a elevação do hematócrito em torno de 20% em oito pacientes e a queda da albumina em 10 pacientes, seis dos quais não preencheriam os critérios definidores de FHD pelo aumento do hematócrito (BRITO et al., 2007). O mesmo autor em uma coorte envolvendo 30 pacientes com FHD, hipoproteinemia e albuminemia foram detectadas em 28 casos (93%) de FHD, com valores médios de 5,6 mg/dl e 3,3 mg/dl respectivamente. Entre 103 pacientes testados com dengue clássica, 13 (13%) apresentaram proteinemia e albuminemia abaixo do valor da normalidade, garantido ao teste uma sensibilidade de 0,93 e especificidade de 0,87 (BRITO et al., 2007).
No período de janeiro a julho de 2007, na análise de 174 prontuários de pacientes internados com diagnóstico de dengue, em dois hospitais de João Pessoa na Paraíba, comparando-se dengue clássica com casos de FHD, obteve-se uma sensibilidade de 85% e 74% de especificidade utilizando hipoalbuminemia para detecção de alterações de permeabilidade capilar na FHD, enquanto o aumento de hematócrito acima de 20% apresentou uma sensibilidade inferior a 55,4%, apesar da sua maior especificidade. O que corrobora com a hipótese levantada por Brito et al. (2007) de que a albumina é um melhor exame para predizer o risco de FHD comparada ao hematócrito e com os resultados de Vernon et al. (BRITO et al., 2007) (MOREIRA et al., 2007) (LEE et al, 2008).
Em um estudo realizado no Vietnã com 712 crianças com infecção pelo vírus da dengue, discute-se a precisão da classificação da FHD na diferenciação do dengue clássico da FHD e assinala que petéquias, trombocitopenia e prova do laço positiva diferenciam pouco as duas entidades clínicas. Nesse estudo, 18% dos 310 pacientes com choque não apresentavam os quatros critérios da FHD (PHUONG; NHAN; KNEEN, 2004).
Numa epidemia em Mumbai, em um período de três meses, crianças com suspeita clínica de dengue foram avaliadas prospectivamente, sendo que 39 tiveram confirmação sorológica. A mediana de idade foi de 4,9 anos, e como eram mais graves os pacientes que foram admitidos em hospital infantil, 20 tiveram o diagnóstico de FHD e 18 apresentaram choque. Febre, hepatomegalia, vômitos, sangramentos, rash eritematoso, trombocitopenia e aumento de enzimas hepáticas foram as principais alterações encontradas. Os marcadores preditores de choque foram: baixa idade, alteração no sensório, íleo paralítico e alteração no tempo de protrombina (SHAH; DESHPANDE; TARDEJA, 2004).
Além da FHD outras formas de apresentação da doença são potencialmente fatais ou apresentam alta morbidade, mas não estão presentes na classificação da OMS. Em revisão realizada por Méndez (2006), no período de 1992-2004, na Colômbia, foram estudados 913 casos FHD em crianças, das quais 168 apresentaram manifestações clínicas não usuais: hepatite (27%), alterações neurológicas (25%), insuficiência renal (7%), envolvimento cardíaco (8%), alterações pulmonares (9%), colecistite alitiásica (9%), síndrome hemofagocítica (2,5%), pancreatite (1%), dor abdominal aguda (11%). O óbito ocorreu em 10 pacientes, demonstrando a gravidade dessas complicações (MÉNDEZ; GONZÁLEZ, 2006).
2.1 Epidemiologia
O mais antigo registro sobre uma doença febril caracterizada por dores no corpo, artralgia, cefaléia em que se pensava ser transmitida por inseto e relacionada com água, foi encontrado em uma enciclopédia médica Chinesa datada de 610 D.C. (GUZMAN; KOURI, 2003.) (GUBLER, 1998) (TORRES, 2005). Historicamente, os primeiros relatos oficiais atribuídos à dengue clássica, ocorreram em 1779 e 1780, quando aconteceu uma grande epidemia nos três continentes (Ásia, África e América do Norte) (TORRES, 2005).
Descrita desde os séculos 19 e 20, em países em desenvolvimento das Américas, norte da África, Ásia, região sul e central do pacífico era considerada doença benigna até o ano de 1953 quando surgiu o primeiro surto de dengue hemorrágica nas Filipinas, no Sudeste Asiático (TORRES, 2005).
A dengue é a mais frequente arbovirose em todo o mundo causada por um dos quatro sorotipos do vírus dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4), transmitidos ao ser humano através da picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti, resultando em um amplo espectro clínico, porém comumente registrada como duas síndromes clínicas bem definidas, DC e FHD/SCD (HALSTEAD, 2007).
A doença constitui um importante problema de saúde pública mundial, sendo considerada uma das causas mais comuns de hospitalização e morte em áreas endêmicas, compostas por 112 países de clima tropical e subtropical (WHO, 2009). Estima-se que aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas vivem nestas áreas, ocorrendo 100 milhões de casos de dengue clássica e 250.000 a 500.000 casos de febre hemorrágica da dengue por ano, resultando em 60.000 mortes por ano (WHO, 2009).
Cerca de dois terços da população mundial vive em áreas infestadas com o vetor da dengue, principalmente o Aedes aegypti. Atualmente, a dengue é endêmica em todos os continentes, exceto na Europa e epidemias de FHD ocorrem na Ásia, Américas e em algumas
ilhas do Pacífico. Nos países asiáticos a doença continua a afetar predominantemente crianças, apesar do aumento no número de casos notificados acima dos 15 anos nas Filipinas e Malásia (PINHEIRO; CORBER, 1997).
Nas Américas, a reemergência de FHD ocorreu em Cuba em 1981, 30 anos após a descrição da doença no sudeste asiático. A epidemia de FHD em Cuba foi causada pelo DENV-2 e antecedida em 4 anos por uma epidemia de dengue clássica causada pelo sorotipo 1 (PINHEIRO; CORBER, 1997). Aparentemente, o mesmo evento ocorreu no Brasil que sofreu a introdução do DENV-1 em 1986 seguida do DENV-2 quatro anos mais tarde, porém naquele momento a epidemia diferiu das ocorridas no Sudeste Asiático e em Cuba pelo predomínio dos casos entre adultos, o que em parte pode ser justificado pela possível circulação de diferentes genótipos de DENV-2, alguns mais virulentos como a asiática que circulou em Cuba (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2005).
Inicialmente as epidemias de dengue eram descritas a cada 10-30 anos, não sendo comum a ocorrência de epidemia em uma mesma localidade. Durante e após a Segunda Guerra Mundial, esse padrão epidêmico modificou-se e nas últimas décadas vem ocorrendo um encurtamento nos intervalos entre as epidemias, variando de um a três anos, associada a um aumento do número de casos de febre hemorrágica da dengue (CORDEIRO et al., 2008). A atual pandemia teve início na Ásia e regiões do Pacífico, durante e após a segunda guerra mundial. Diversos fatores contribuíram para a expansão geográfica do vetor contribuindo para a emergência e reemergência da dengue e FHD, são eles aumento da densidade e distribuição geográfica do vetor e na taxa e distribuição geográfica da transmissão do vírus. O primeiro fator é amplamente influenciado pelas principais mudanças demográficas, particularmente o crescimento global da população e urbanização desordenada resultando em construções não planejadas, e abastecimento de água e sistema de esgotos inadequados (GUZMAN; KOURI, 2003.).
A relação entre fatores climáticos e a biologia do Aedes aegypti é bem estabelecida por sua interferência na eficiência do vetor em transmitir a dengue. As condições climáticas decorrentes do aquecimento global favorecem a multiplicação do vetor, diminuindo a duração do ciclo gonotrófico e período de incubação extrínseco do vírus no vetor, assim como aumentando o tamanho do vetor e o número de vezes que o mosquito pica os humanos (DIBO
et al., 2008).
De acordo com as previsões, em meados do século XXI a temperatura mundial elevar-se-á dois graus Celcius, o que provavelmente concorrerá para a expansão da dengue em latitude e altitude, o prolongamento do período de transmissão em lugares de clima temperado
e o deslocamento dos limites geográficos da doença em direção ao norte e ao sul (TORRES, 2005).
A situação epidemiológica é grave pela deterioração dos Sistemas de Saúde e dos programas de controle do mosquito na maioria dos países onde a dengue ocorre de forma endêmica, onde por vezes as medidas de controle do vetor se restringem ao uso de inseticidas lançados ao ar, com baixa eficácia, gerando uma falsa sensação de segurança. Além disso, a circulação dos quatro sorotipos simultaneamente caracteriza uma situação de hiperendemicidade, como ocorre no sudeste asiático, especialmente no Vietnã e Tailândia (GUZMAN; KOURI, 2003.).
No Brasil há relatos de epidemias de dengue desde 1846. No período de 20 anos, compreendido entre 1986 a 2002, observaram-se dois padrões epidemiológicos distintos. O primeiro consiste em ondas epidêmicas em áreas localizadas que ocorreram de 1986 a 1993 e no segundo houve uma circulação viral epidêmica e endêmica em todo o país. Em 1986 foi registrada uma epidemia pelo DENV-1 e entre 1990 a 1991 foi relatada a primeira epidemia de FHD causada pelo DENV-2, porém com um menor número de casos quando comparados à situação ocorrida em Cuba (CORDEIRO et al., 2008).
Durante 2002, mais de 30 países latino-americanos relataram 1 milhão de casos de dengue. A FHD ocorreu em 20 países, com mais de 17.000 casos notificados, incluindo 225 mortes. Nas Américas, a FHD é observada em adultos e crianças. A infecção secundária por outro sorotipo diferente do vírus dengue foi confirmada como um importante fator de risco para essa forma grave da doença (NOGUEIRA, 2005).
No período de 2009 a 2012, houve aumento do número de casos no Brasil em 2010 e declínio em 2011 e 2012, apesar da introdução do sorotipo DENV-4 neste período em várias regiões. Na Figura 1 são demonstrados numa escala logarítmica o número de casos notificados e suas formas clínicas nos anos de 2009, 2010 e 2011, em João Pessoa, Paraíba e Brasil.
Figura 1 – Notificações de casos de Dengue no Brasil entre 2009 e 2011. Fonte: SINAN NET/MS
Até o mês de julho de 2012 dez estados concentram 233.488 (81,6%) dos casos notificados: Rio de Janeiro (80.160), Bahia (28.154), Pernambuco (27.393), São Paulo (19.670), Ceará (17.205), Minas Gerais (14.006), Mato Grosso (13.802), Tocantins (11.589), Pará (11.223) e Rio Grande do Norte (10.286) (PORTAL DA SAÚDE, 2012).
Atualmente circulam no Brasil os quatro sorotipos do vírus da dengue. Em 2012 os sorotipos mais comuns foram o DENV-1 e o DENV-4, presentes em 59,3% e 36,4%, respectivamente, apresentando variações entre as cinco regiões brasileiras. Nas regiões Centro-oeste e Sul o DENV-1 circulou com maior predominância (53,3% e 83,8%). No Sudeste há uma cocirculação equilibrada entre os sorotipos DENV-1 com 46,8% e DENV-4 com 49,7% e no Norte e Nordeste predominam os sorotipos DENV-4 com 85,5% e o DENV-1 com 81,5% respectivamente (PORTAL DA SAÚDE, 2012).
Na Paraíba em 2011 foi identificada a presença do DENV-4, cuja circulação predomina em 2012, também sendo identificada a presença do DENV-1, conforme indica a Secretaria Estadual de Saúde da Paraíba.
O número de óbitos por dengue no Brasil caiu 84% nos quatro primeiros meses de 2012, com o registro de 74 óbitos em relação ao mesmo período de 2010, quando foram registrados 467 óbitos. Houve diminuição de 91% nos casos graves da doença, que passaram de 11.845 em 2010, para 1.083 registros em 2012. O número total de casos apresenta declínio 58%, sedo notificados 286.011 casos comparando-se ao mesmo período de 2010 quando foram registrados 682.130 casos (PORTAL DA SAÚDE, 2012).
A alternância dos sorotipos deve-se, basicamente, ao esgotamento ou diminuição dos indivíduos susceptíveis a um dos sorotipos circulantes. Em geral, logo após a introdução e/ou permanência de um sorotipo, ocorre um aumento do número de casos em função de uma maior proporção de pessoas suscetíveis. Em seguida verifica-se uma drástica queda do número de casos. Contudo, nem sempre o vírus deixa de circular na região e em alguns casos passam a acontecer de forma endêmica (CORDEIRO et al., 2008).
2.2 Etiologia
Os agentes etiológicos da febre amarela e da dengue foram os primeiros microorganismos a serem denominados vírus, em 1902 e 1907, respectivamente, descritos como agentes filtráveis e submicroscópicos. Em 1906, as primeiras evidências do ciclo de transmissão da dengue foram publicadas por Bancroft, que levantou a hipótese do Aedes
aegypti ser o vetor da infecção, o que logo depois foi confirmado por Agramonte e outros
pesquisadores (TORRES, 2005).
O isolamento do vírus só ocorreu em 1943 por Kimura e confirmado por Hotta em 1944, sendo esta cepa denominada Mochizuki. Sabin e Schlesinger, em 1945, isolaram o mesmo vírus que foi denominada cepa Havaí, e neste mesmo ano, ao identificar outro vírus em Nova guiné, observou que as cepas tinham características antigênicas diferentes que foram consideradas sorotipos do mesmo vírus. As primeiras cepas isoladas foram denominadas sorotipo 1 e a de Nova Guiné sorotipo 2. Em 1956, no curso da epidemia de FHD no Sudeste Asiático, foram isolados os sorotipos 3 e 4, definindo-se, a partir daí, que o complexo dengue é formado por quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 (BARRETO et al., 2008) (HALSTEAD, 1988).
A classificação dos vírus dengue em genótipos tem grande importância no estudo da sua distribuição e circulação mundial. A caracterização genotípica é uma importante abordagem para a determinação da origem e dispersão dos vírus durante as epidemias. A associação entre determinados genótipos e a ocorrência das formas graves da doença, assim como de epidemias explosivas, têm sido igualmente demonstradas (CORDEIRO et al., 2008). Estudos sobre a evolução molecular desses vírus têm revelado um aumento na sua diversidade genética e isso aliado à possível existência à maior virulência de algumas cepas, sugerem uma maior exposição a genótipos com maior potencial patogênico (CORDEIRO et
Os vírus dengue pertencem ao gênero Flavivius da família Flaviviridae, e são partículas esféricas de 40 a 50mm de diâmetro com um envoltório lipídico que envolve o nucleocapsídeo isométrico medindo em torno de 30mm de diâmetro. A borda do envoltório tem finas projeções em sua superfície, constituídas pelas proteínas estruturais da membrana do envoltório. O nucleocapsídeo viral inclui a proteína do capsídeo e o genoma RNA (TORRES, 2005).
2.3 Vetor
Nas Américas, o Aedes aegypti é o único transmissor do vírus com importância epidemiológica. Esta espécie de mosquito é originária da África sub-sahariana, onde adaptou-se ao ambiente criado pelo homem, tornando-adaptou-se antropofílico, adaptou-sendo suas larvas encontradas em depósitos artificiais. Estas características de adaptação permitiram que se tornassem abundantes nas cidades e fossem facilmente levados para outras áreas, pelos meios de transporte, o que aumentou sua competência vetorial, ou seja, a sua habilidade em tornar-se infectado por um vírus, replicá-lo e transmiti-lo. Da África, o Ae. aegypti se dispersa para todo o hemisfério ocidental no século XVII, para o Mediterrâneo no século XVIII, para a Ásia tropical no século XIX e para as Ilhas do Pacífico no final do século XIX e início do século XX (TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z., 1999).
O Ae. aegypti foi erradicado do Mediterrâneo na década de 50, e de grande parte das Américas, nos anos 50 e 60. No entanto, houve reinfestação na maioria das áreas de onde havia sido erradicado e, hoje, este vetor é considerado uma espécie "cosmotropical", observando-se que sua capacidade de adaptação está se ampliando, pois em 1987, foi registrada a sua sobrevivência em áreas situadas a 1.200 metros acima do nível do mar. Além disto, ao contrário do que se pensava anteriormente, o Ae. aegypti tem a capacidade de fazer ingestões múltiplas de sangue durante um único ciclo gonadotrófico, o que amplia a sua possibilidade de infectar-se e de transmitir os vírus (TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z., 1999).
2.4 Prevenção
Uma questão a ser respondida atualmente sobre o Aedes aegypti diz respeito aos melhores métodos a serem empregados na vigilância entomológica. Estes métodos deveriam ser úteis para indicar áreas prioritárias, auxiliando nas decisões de estratégias de controle em tempo hábil para prevenir o risco de ocorrência de dengue (DIBO et al., 2008).
No Brasil, o método mais utilizado é a vigilância da larva do mosquito, que é economicamente viável e de fácil operacionalização. No entanto, esses índices não refletem
o potencial de transmissão da dengue e nem identificam áreas com grande risco (TORRES, 2005).
Dentre os vários métodos de vigilância entomológica, a coleta de mosquitos adultos é a técnica que melhor informa sobre a quantidade de mosquitos adultos e considera o cálculo de fêmas adultas por área ou habitação, índice considerado como melhor preditor para a ocorrência de dengue (DIBO et al., 2008).
Outra medida é o uso de armadilhas para ovoposição que indiretamente estima a população de fêmeas. As armadilhas têm baixo custo operacional (DIBO et al., 2008).
Para a ocorrência de casos de dengue devem estar presentes de forma simultânea: o vírus, o vetor e o hospedeiro suscetível, que na fase de viremia, constitui a fonte da doença para sua posterior propagação (TORRES, 2005).
A relação vetor-vírus-hospedeiro é dinâmica, envolvendo diversas variáveis, e todos em conjunto estão imersos num ecossistema com particularidades que favorecem ou dificultam a transmissão (TORRES, 2005).
2.5 Patogênese
A patogênese da FHD ainda não é completamente esclarecida. Muitas teorias têm sido propostas para explicar o desenvolvimento das formas mais graves da doença. Entre elas, a teoria da imunoamplificação da infecção dependente de anticorpos pré-existentes ou ADE (antibody dependent enhancement) tem ocupado um papel central na explicação da patogênese da FHD (LEI, H. et al.,2008). Esta hipótese foi formulada a partir do achado de infecções graves de FHD/SCD em crianças apresentando uma segunda infecção pelo vírus da dengue por um sorotipo diferente daquele da primeira infecção. São identificados anticorpos pré-existentes que se ligam ao vírus, mas além de não neutralizá-lo, facilitam a infecção dos monócitos, proporcionando maior liberação de citocinas, ocasionando dano vascular, choque e hemorragia. Crianças menores de um ano de idade que adquiriram anticorpos IgG maternos anti-dengue são também mais suscetíveis a desenvolverem FHD/SCD (LEI, H. et al.,2008) (PINHEIRO; CORBER, 1997) (TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z., 1999).
Outras hipóteses que suportam a fisiopatogenia da FHD/SCD são a patogênese mediada por células, fenômeno de tempestade de citocinas, variação genética, virulência de diferentes cepas, nível de circulação viral na fase aguda da doença e o estado nutricional dos indivíduos infectados (NOISAKRAN; PERNG, 2007).
Estudos têm mostrado que títulos de anticorpos heterólogos neutralizantes são inversamente correlacionados com a gravidade da segunda infecção. Este mecanismo controlou a gravidade da doença em Cuba em 1997, quando títulos de anticorpos heterotípicos declinaram ao longo do tempo (HALSTEAD, 1988). Para determinar se mudanças fenotípicas nos anticorpos contra dengue ocorreram ao longo do tempo, foram analisadas amostras de soro coletadas 4-8 anos e 20-22 anos após a infecção pelo DENV-1. Foi demonstrado um aumento significante na média dos títulos dos anticorpos neutralizantes homólogos para DENV-1 e uma significante diminuição nos anticorpos heterólogos para um dos dois genótipos do DENV-2 (genótipo Americano). Estes dados sugerem um contínuo processo de seleção da população de anticorpos do DENV com aumento da reatividade de anticorpos homólogos e uma concorrente diminuição de reação cruzada heterotípica (TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z., 1999).
A virulência da cepa é uma hipótese alternativa para a patogênese da FHD/SCD. As diferentes manifestações da dengue clássica, FHD e SCD podem ser causadas por diferentes graus de virulência. O risco de desenvolver formas mais graves é maior na infecção secundária. Além disso, a carga viral elevada está associada à maior gravidade da doença, apesar de sofrer mudanças dinâmicas, variando entre os indivíduos ou mesmo dia após dia do início da infecção. A carga viral declina rapidamente no dia em que a febre diminui e reflete a virulência da cepa, a taxa de multiplicação in vivo e a resposta imune do hospedeiro (LEI, H. et al.,2008).
O vírus dengue pode infectar células dendríticas maduras, monócitos, bem como células B, os monócitos são o principal alvo para a infecção pelo vírus dengue, mas também irá sofrer apoptose para evitar a disseminação viral, mas também diminuem a inflamação induzida pelo vírus porque as células apoptóticas serão fagocitadas por macrófagos. Embora as células dendríticas imaturas sejam dez vezes mais permissivas para a infecção por dengue do que monócitos e macrófagos, nenhum aumento de anticorpos foi observado mesmo que expressem receptores Fc. A infecção de células dendríticas simula sua maturação e produção de TNF-alfa e INF-gama, mas não de IL-6 e IL-12. Os níveis de IL-12 são mais altos na dengue clássica do que na FHD. Não se observou a presença de IL-12 em pacientes com FHD graus III e IV. A deficiência de IL-12 possivelmente leva a uma mudança para a resposta Th2 e inapropriada geração de citocinas (LEI, H. et al.,2008).
Este desvio imune não somente impede o clareamento do vírus, mas também funciona como gatilho para superprodução de citocinas e autoanticorpos antiplaquetas que iniciam a patogênese da infecção pelo vírus dengue (LEI, H. et al.,2008).
Como as células mononucleares estão superativadas durante a infecção aguda na dengue, espera-se que níveis elevados de citocinas possam ser encontrados no soro. De fato, existem altos níveis de citocinas nos pacientes com dengue. Altos níveis de marcadores de células T ativadas, tais como, receptores solúveis de IL-2, CD4 solúvel, CD8 solúvel, IL-2 e INF-gama, bem como monocinas, isto é FNT-alfa, INF-beta e GM-CSF, foram detectados em crianças infectadas e esses marcadores foram mais altos na FHD/SCD do que no paciente com dengue clássica. Altos níveis de citocinas inibidoras, tais como, IL-10 foram encontrados na FHD (LEI, H. et al.,2008).
Os pacientes com dengue usualmente são leucopênicos por alguns dias durante a infecção aguda, caracterizados pela diminuição do número absoluto de neutrófilos e monócitos. Contudo, existe uma transitória neutrofilia e monocitose antes da leucopenia (LEI, H. et al.,2008).
As células endoteliais reativas estão mais presentes na FHD/SCD do que na dengue clássica. Foram encontrados anticorpos anticélulas endoteliais IgM e IgG, não sendo diferente entre dengue clássica e FHD/SCD. Nenhuma relação entre os níveis de anticorpos anticélulas endoteliais e o aumento do hematócrito foi observada. Além do mais, IgM e IgG antiplaquetas e células endoteliais não foram diferentes entre a infecção primária de lactentes e infecção secundária de crianças (LEI, H. et al.,2008).
Uma superativação imune aberrante após a infecção pelo vírus da dengue não somente prejudica a resposta imune para clarear o vírus, mas também resulta numa superprodução de citocinas que afeta monócitos, células hepáticas, bem como, uma produção anormal de autoanticorpos para plaquetas e células endoteliais. Um mimetismo molecular ocorre entre plaqueta/células endoteliais e antígenos virais. Estas células humanas são vinculadas por uma reação cruzada a anticorpos antivírus dengue, tais como NS1 ou anti-prM, devendo estar envolvidas nas manifestações clínicas de trombocitopenia e disfunção das células endoteliais (LEI, H. et al.,2008).
O vírus da dengue induz uma vasculopatia e coagulopatia que são envolvidas na patogênese da hemorragia, e um desequilíbrio entre coagulação e fibrinólise aumenta a probabilidade de grave hemorragia na FHD/SCD (LEI, H. et al.,2008).
O traço mais característico da FHD/SCD e o melhor indicador de gravidade da doença é o extravasamento de plasma, que é causado por um aumento difuso da permeabilidade capilar e manifestado por hemoconcentração, derrame pleural ou ascite ou hipoalbuminemia. Isto usualmente torna-se evidente nos dias 3-7 da doença, quando a febre se resolve. O extravasamento de plasma ocorre sistemicamente, progredindo rapidamente, resolvendo-se
em menos de dois dias nos pacientes que recebem apropriada reposição de líquidos (LEI, H.
et al.,2008).
Embora edema perivascular seja óbvio, nenhuma destruição das células do endotélio vascular tem sido relatada. A alteração funcional das células endoteliais é provavelmente causada pelo efeito de citocinas. Anticorpos anti-NS1 podem por reação cruzada com as células endoteliais não infectadas e levá-las a sofrer apoptose. O endotélio tem papel crucial na hemostasia, seu dano pode desestabilizar a balança procoagulante/anticoagulante e aumentar a tendência a sangramentos. O sequestro de plaquetas pela ativação de células endoteliais também contribui para o desenvolvimento da trombocitopenia (LEI, H. et al.,2008). Nenhuma disfunção tecidual ou orgânica é observada posteriormente, segundo a maioria dos autores (LEI, H. et al.,2008). No entanto, durante a epidemia por DENV-3 em Havana, Cuba durante 2001-2002, 76 pacientes com FHD/SCD, foram acompanhados até seis meses depois da fase aguda e analisados quanto a manifestações clínicas, alterações laboratoriais e estudo de imagem (membros inferiores do tórax e ultrassonografia). Quase metade dos casos ainda relataram sintomas após seis meses de observação. Foram descritos: astenia, dor de cabeça, vertigem e dor retro-ocular, que apareciam de forma irregular e principalmente relacionados a exercícios físico ou mental. Anorexia e prurido foi referido até cinco semanas do início da febre. As alterações psicológicas, tais como: insônia, irritabilidade e dificuldade para concentrar-se, além da perda da memória (GONZÁLEZ et al., 2005).
Na dengue, as manifestações hemorrágicas são decorrentes da diminuição das plaquetas e alterações vasculares, mas com a evolução da gravidade da doença, sangramento massivo com coagulação intravascular disseminada pode ocorrer. A hemostasia é mantida pelo balanço entre coagulação e fibrinólise. O sistema de coagulação pode ser ativado pelas vias intrínseca ou extrínseca para formar trombina, que converte fibrinogênio em fibrina. O sistema fibrinolítico por outro lado, pode quebrar fibrina em produtos de degradação da fibrina. Durante a infecção aguda por dengue os parâmetros da coagulação, tais como, contagem de plaquetas, tempo de atividade parcial de tromboplastina (TTPA), bem como os parâmetros fibrinolíticos estão alterados. O TTPA está prolongado, enquanto o ativador de plasminogênio está aumentado. Coagulação e fibrinólise estão ativadas, e esta ativação é mais grave na FHD/SCD do que nos pacientes com dengue clássica. O TTPA pode ser usado como um indicador precoce de gravidade da doença. Somente o TTPA e não o tempo de protrombina está prolongado na dengue, o que indica que o defeito ocorra na via intrínseca da coagulação (LEI, H. et al.,2008).
