Adesão à Terapêutica Antibiótica no Algarve
Adherence to Antibiotic Therapy in the Algarve Region
Resumo
Introdução: A não adesão à terapêutica, nomeadamente a omissão de doses e a alteração do intervalo entre administrações, pode conduzir a níveis reduzidos de concentrações do antibiótico no plasma, insuficientes para inibir a replicação dos microrganismos, mas, ainda assim, suficientemente altos para exercer pressão seletiva. Por isso, a não adesão à terapêutica antibiótica pode conduzir a maus resultados terapêuticos e à emergência de microrganismos resistentes, podendo desempenhar um papel tão importante na resistência antimicrobiana como o uso excessivo dos antibióticos. O objetivo deste estudo foi a avaliação do grau de adesão à terapêutica antimicrobiana instituída na população algarvia, nos três meses anteriores à aplicação do questionário, procurando conhecer a sua relação com as características sociodemográficas dos inquiri-dos, bem como a informação recebida sobre os antibióticos.
Material e Métodos: Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, em que se estudou a adesão à terapêutica na população adulta residente na região do Algarve. Para atingir o objetivo proposto foi desenvolvido um questionário visando a avaliação do grau de adesão à terapêutica antimicrobiana adminis-trada nos 90 dias que antecederam o preenchimento do questionário. Os questionários foram distribuídos por câmaras municipais, supermercados, hotéis, mercados municipais, restaurantes, grupos desportivos e universidades seniores. Realizou-se análise bivariada, com recurso ao teste Qui-quadrado e ao teste exato de Fisher. O nível de significância considerado foi de 0,05. A análise dos dados foi realizada mediante a uti-lização do programa estatístico SPSS v. 21.
Resultados: Participaram neste estudo 1192 inquiridos, dos quais 581 do género masculino (48,7%). A idade média dos inquiridos foi de 46,62 anos. Para estudar a adesão ao tratamento perguntou-se aos inquiridos se nos três meses anteriores ao preenchimento do questionário haviam tomado antibiótico. Responderam afirmativamente 259 inquiridos (21,7%). Destes, a grande maioria recebeu informação sobre a posologia do antibiótico. No entanto, de 227 inquiridos, 57,3% referem não ter sido informados sobre eventuais re-ações adversas e, de 230 inquiridos, 40,6% dizem não ter sido informados sobre cuidados a ter sobre a toma. Salienta-se que, de 247 inquiridos, 36 (14,6%) cumpriram parcialmente ou não cumpriram as reco-mendações relativamente ao número de dias de administração do medicamento. Mais difícil foi seguir as recomendações quanto ao intervalo entre as tomas, visto que 59 inquiridos (25%) referiram que cumpriram parcialmente ou não cumpriram.
Conclusões: Os dados mostram a importância de alguns fatores condicionantes para a adesão à terapêutica antimicrobiana, assim como a necessidade de intervenção em grupos específicos com o intuito de melhorar a adesão à terapêutica.
Palavras-chave: Adesão à Terapêutica; Antibióticos/uso terapêutico; Portugal.
Isabel Ramalhinho, PhD1, Clara Cordeiro PhD1,2, Afonso Cavaco PhD3,4, José Cabrita PhD4 1. Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade do Algarve, Faro, Portugal
2. Centro de Estatística e Aplicações da Universidade de Lisboa (CEAUL) e Centro de Estudos e Desenvolvimento em Saúde (CESUAlg), Lisboa, Portugal
3. Research Institute for Medicines and Pharmaceutical Sciences (iMed.UL) –Faculdade de Farmácia, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal.
4. Faculdade de Farmácia, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal Correspondência:
Isabel Ramalhinho, iramalhinho@gmail.com Recebido: 02/04/2016; Aceite: 20/04/2016
Abstract
Introduction: The non-adherence to antibiotic therapy, including omission of doses and change of dose interval, may lead to reduced levels of antibiotic plasma concentrations that are insufficient to inhibit the replication of microorganisms, but nevertheless high enough to exert selective pressure. As a consequence, non-adherence to therapeutic can lead to poor therapeutic results and to the emergence of resistant microorganisms, and these may play an important role in antimicrobial resistance, as the overuse of antibiotics. This study aims to evaluate the level of adherence to antimicrobial therapy instituted in the population of the Algarve, in the three months prior to the interview, investigating their relationship with the social demographic characteristics and information received on antibiotics.
Material and Methods: This is an observational, descriptive and cross-sectional study, which studied adherence to therapy in the adult population of the Algarve Region. To achieve this purpose, we developed a questionnaire for assessing the level of adherence to antimicrobial therapy administered in the ninety days preceding the questionnaire. The survey was distributed in town hall, supermarkets, hotels, municipal markets, restaurants, sports groups and seniors Universities. Bivariate analyses were performed using the Chi-square and Fisher exact tests. The level of statistical significance was established whenever p < 0.05. The statistical analysis was conducted using the SPSS software v. 21.
Results: A total of 1192 respondents were included in the study, where 48.7% were male. The participants’ mean age was 46.6 years. Most of them received information on the dosage of the antibiotic. However, of 227 respondents, 57.3% reported they have not been informed about possible adverse reactions and of 230 respondents, 40.6% said they have not been informed about taking care of the administration of antibiotics. To study adherence to treatment, the respondents were asked if they had taken antibiotics in the three months prior to completing the questionnaire. Two hundred and fifty nine of the respondents (21.7%) answered affirmatively. It should be noted that among 247 of the respondents, 36 (14.6%) partially fulfilled or not fulfilled the recommendations, regarding the number of days of drug administration. The biggest difficulty was following the recommendations regarding the interval between doses, as 59 respondents (25%) reported that partially fulfilled or not fulfilled.
Conclusions: The data show the importance of some determinants in adherence to antimicrobial therapy, and the need for intervention in specific groups in order to improve adherence to therapy.
Keywords: Anti-Bacterial Agents/therapeutic use; Medication Adherence; Portugal.
Introdução
A adesão à terapêutica pode definir-se como o grau ou a extensão em que o comportamento de um do-ente (tomar medicamentos, seguir dietas e/ou alterar estilos de vida) corresponde às instruções veicula-das pelo profissional de saúde.1 No entanto, outros termos, entre os quais cumprimento, persistência e concordância, são também utilizados para definir diferentes aspetos do ato da procura pelos cuidados médicos, aquisição de prescrições e toma adequada de medicamentos. Estes termos são usados indistin-tamente, mas impõem diferentes perspetivas sobre a relação entre o doente e o profissional de saúde.2
De acordo com o projeto Ascertaining Barriers for Compliance (ABC), a adesão à terapêutica é o
proces-so através do qual os doentes tomam os seus medi-camentos tal como foram prescritos. Este processo divide-se em três fases quantificáveis: início, imple-mentação e suspensão.3 A implementação é a fase em
que a dosagem real (medicamento tomado) de um medicamento corresponde ao regime prescrito desde o início até à última toma. Assim, a não adesão pode ocorrer nas seguintes situações: a terapêutica não se inicia ou inicia-se tardiamente, implementação de um regime subterapêutico ou interrupção precoce do tratamento.4
Apesar da natureza sintomática das doenças infe-ciosas e da curta duração da terapêutica antimi-crobiana, a não adesão é frequente com este tipo de medicação.5-8 Em Portugal, um estudo realizado com
recurso a questionário, concluiu que 7,4% dos doen-tes não aderiu ao número de tomas por dia/intervalo do antibiótico prescrito, mas foi relativamente à du-ração da terapêutica que se verificou a maior percen-tagem de discordância, isto é, 42,8% não aderiram ao tempo de tratamento instituído.9 Resultados
seme-lhantes foram encontrados mais recentemente, num estudo realizado em farmácias comunitárias no con-celho de Lisboa.10
A não adesão à terapêutica é particularmente impor-tante na prática clínica, devido às suas consequências, nomeadamente o maior risco de complicações e mor-talidade, a necessidade de consultas adicionais, o uso de mais medicamentos, admissões hospitalares adicio-nais11-12 e o aumento dos custos financeiros e sociais.13
Uma baixa adesão à terapêutica, nomeadamente o incumprimento dos regimes posológicos (omissão de doses e alteração do intervalo entre administrações), pode conduzir a níveis reduzidos de concentrações do antibiótico no plasma, insuficientes para inibir a replicação dos microrganismos, mas, ainda assim, su-ficientemente altos para exercer pressão seletiva.14 A não adesão à terapêutica antibiótica pode, assim, con-duzir a maus resultados terapêuticos e à emergência de microrganismos resistentes, podendo desempe-nhar um papel tão importante na resistência antimi-crobiana como o uso excessivo dos antibióticos.3 Envolver o doente na gestão da doença, fornecendo--lhe informação adequada, pode melhorar o com-portamento relativamente à terapêutica.15 No caso
dos antibióticos é particularmente importante a in-formação sobre a necessidade da conclusão do tra-tamento prescrito e sobre a relação do mau uso dos antibióticos com o desenvolvimento da resistência antimicrobiana.6,16 No ato da dispensa do
medica-mento, o doente está mais recetivo à informação so-bre a terapêutica; por isso, os farmacêuticos e demais profissionais de farmácia encontram-se numa posi-ção privilegiada para atuarem como promotores da adesão à terapêutica.17
Neste contexto, o objetivo deste estudo foi a avalia-ção do grau de adesão à terapêutica antimicrobia-na instituída antimicrobia-na população algarvia, nos três meses anteriores à aplicação do questionário, procurando conhecer a sua relação com as características socio-demográficas dos inquiridos, bem como a informação recebida sobre os antibióticos.
Material e Métodos
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, em que se estudou a adesão à terapêutica
na população adulta residente na região do Algarve. Foram critérios de inclusão idade igual ou maior do que 18 anos, entendimento da língua portuguesa e não apresentar sinais de deficiências cognitivas ou mentais. Foi critério de exclusão ser profissional de saúde e não saber ler e escrever.
A dimensão da amostra foi calculada com base nas es-timativas da população residente no Algarve em 2008, com idade igual ou superior a 18 anos,18 assumindo
uma prevalência de 50% do fenómeno em estudo – adesão à terapêutica com antibióticos, uma precisão de 3% e um intervalo de confiança de 95%. A dimen-são da amostra foi estimada em 1064 indivíduos. Para atingir o objetivo proposto foi desenvolvido um questionário visando a avaliação do grau de adesão à terapêutica antimicrobiana administrada nos 90 dias que antecederam o preenchimento do questionário. Este questionário foi sujeito previamente a um estu-do piloto e permitiu estudar outras dimensões estu-do uso dos antibióticos, já apresentada noutra publicação.19
Os questionários foram distribuídos por câmaras municipais, supermercados, hotéis, mercados muni-cipais, restaurantes, grupos desportivos e universida-des seniores. Em cada um universida-destes locais, a investiga-dora responsável estabeleceu o contacto telefónico e marcou uma reunião com a pessoa que iria distribuir os questionários. Nessa reunião foram explicados os objetivos do estudo e entregues os questionários. O período para distribuição e preenchimento foi de um mês para cada local. O questionário foi autoadminis-trado.
Os dados foram recolhidos em 2011, durante os meses de fevereiro, março e abril. Foram distribuídos 2000 questionários e recolhidos 1198, o que corresponde a uma taxa de resposta de 60,0%. Foram excluídos seis questionários, por terem sido preenchidos por profis-sionais de saúde.
Análise dos Dados
Para as variáveis quantitativas foram determinadas as medidas estatísticas de tendência central e medidas de dispersão. No caso de variáveis qualitativas foram efetuadas análises univariadas e bivariadas, respeti-vamente tabelas de frequências e de contingência, tendo-se utilizado o teste χ2 e o teste exato de Fi-sher.
Para estudar a adesão ao tratamento perguntou-se se nos três meses anteriores ao preenchimento do ques-tionário os inquiridos haviam tomado antibiótico. A adesão à terapêutica foi estudada em três componen-tes: recomendações recebidas sobre o número de dias
da toma, sobre as horas de intervalo entre as tomas e sobre os cuidados a ter durante a toma do antibiótico. A análise estatística foi realizada recorrendo ao pro-grama estatístico SPSS v. 21, tendo o nível de signifi-cância considerado sido de 0,05.
Questões Éticas
O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos previstos pela Declaração de Helsínquia.20 A
inclusão dos participantes no estudo foi condiciona-da por consentimento informado oral, depois de ex-plicados os objetivos e os procedimentos inerentes à participação no estudo. Garantiu-se o anonimato dos inquiridos, bem como a confidencialidade dos dados. O presente projeto de investigação foi aprovado pela Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde do Algarve (327/10 DEP, 16/6/2010).
Resultados
Caracterização Sociodemográfica
Participaram no estudo alargado 1192 inquiridos, dos quais 581 do género masculino (48,7%) e 611 do gé-nero feminino (51,3%). A idade dos inquiridos variou entre os 18 e os 93 anos, com uma média de 46,6±16,9 anos e uma mediana de 44 anos.
Como referido anteriormente, para estudar a adesão ao tratamento perguntou-se se nos três meses an-teriores ao preenchimento do questionário tinham tomado antibiótico. Responderam afirmativamente 259 inquiridos (21,7%). Destes, 108 eram do género masculino (41,7%) e 151 do género feminino (58,3%). A idade dos inquiridos variou entre 18 e 88 anos, com uma média de 44,4±16,8 anos e uma mediana de 40,0 anos.
Verifica-se ainda que 25% dos indivíduos mais novos ti-nham no máximo 32 anos (percentil 25) e 25% titi-nham pelo menos 58 anos (percentil 75). A maioria da popu-lação inquirida era casada ou vivia em união de facto (58,3%), enquanto 27,8% dos inquiridos era solteira, 9,3% era separada ou divorciada e 4,2% era viúva. Relativamente ao grau de escolaridade, 29 inquiridos (11,2%) referiram não ter completado o ensino básico, enquanto 35 (13,5%) inquiridos frequentaram o ensi-no superior. Além disso, 118 (45,6%) inquiridos afir-maram ter frequentado o ensino básico e 77 (29,7%) o ensino secundário.
Quanto à situação laboral, a maioria encontrava-se no ativo 187 (72,2%), 44 (17,0%) diziam-se reforma-dos e 10 desempregareforma-dos (3,9%). Os restantes 13 dis-tribuíam-se por domésticas (9) e estudantes (4) ou não responderam (5).
Relativamente à freguesia de residência, 205 inquiri-dos (79,2%) disseram residir numa área predominan-temente urbana (APU), 28 (10,8%) numa área me-dianamente urbana (AMU) e 26 (10,0%) numa área predominantemente rural (APR).
A análise dos resultados do inquérito relativamen-te ao sisrelativamen-tema de saúde pelo qual os inquiridos eram abrangidos revelou que 106 inquiridos (40,9%) ti-nham apenas acesso ao Serviço Nacional de Saúde e o subsistema Assistência na Doença aos Servidores Ci-vis do Estado (ADSE) abrangia um número relevante de inquiridos (111; 43,2%).
No total, 325 problemas de saúde motivaram a admi-nistração de antibiótico, o que quer dizer que alguns doentes podem ter tomado mais do que um antibi-ótico no período de três meses ou que o antibiantibi-ótico pode ter sido usado para mais do que uma patologia. Na perspetiva dos inquiridos, a gripe e constipação foram as patologias que mais motivaram a adminis-tração de antibióticos, seguida de amigdalite e dor de garganta.
Agrupando as patologias com base na classificação ICPC-2 (International Classification of Primary Care – 2.ª ed.), 200 inquiridos (61,5%) tomaram antibiótico para infeção do aparelho respiratório, 28 (8,6%) para infeção do aparelho urinário, 53 (16,3%) para infeção do aparelho digestivo, 19 (5,8%) para infeção da pele, quatro (1,3%) para infeção do ouvido, quatro (1,3%) para infeção do olho e 17 (5,2%) em situação geral e não específica, como, por exemplo, medicina preven-tiva.
Dos 259 inquiridos que afirmaram ter tomado antibi-ótico, 256 assinalaram quem lhes indicou o antibióti-co. A grande maioria (89,5%) referiu que tomou por indicação do médico, 18 (7,0%) referiram a indicação do farmacêutico, quatro (1,6%) referiram a indicação de um amigo ou familiar e cinco (2,0%) inquiridos tomaram por iniciativa própria. Assim, 27 inquiridos (10,5%) tomaram sem indicação médica.
Quanto à fonte de informação sobre os antibióticos, a grande maioria dos inquiridos (201; 77,6%) que to-mou antibiótico nos três meses anteriores ao preen-chimento do questionário referiu que foi o médico. É de realçar que apenas 44 inquiridos (17,0%) referiram o farmacêutico como fonte de informação sobre o an-tibiótico administrado (Tabela 1).
Observando a Fig. 1, verifica-se que a grande maioria dos inquiridos que tomou antibióticos nos três meses anteriores ao estudo recebeu informação sobre o nú-mero de dias da toma (232; 94,7%; n = 245) e sobre as horas de intervalo entre tomas (225; 94,5%; n = 238). 12
Tabela 1 – Fontes de informação sobre os antibióticos Frequência N % Médicos 201 77,6 Farmacêuticos 44 17,0 Amigo/familiar 10 3,9 Internet 3 1,2 Folheto informativo 23 8,9 Nenhuma 3 1,2
No entanto, dos 227 inquiridos que responderam à pergunta, 57,3% referem não ter sido informados so-bre eventuais reações e, dos 230 inquiridos que res-ponderam à pergunta, 40,6% dizem não ter sido in-formados sobre cuidados a ter sobre a toma.
Na Fig. 2 apresenta-se a adesão à terapêutica, para os inquiridos que responderam às questões relativas às recomendações recebidas sobre o número de dias da toma (n = 247), sobre as horas de intervalo entre
Figura 1 - Informações recebidas sobre os antibióticos
100% 80% 60% 40% 20% 0% Número de dias
da toma intervalo entre Horas de tomas Alerta sobre eventuais reações Cuidados a ter durante a toma 2,9 2,4 2,5 2,9 7,0 3,8 40,6 57,3 94,7 94,5 55,6 35,7
Sim Não Não sabe/não se lembra
as tomas (n = 236) e sobre os cuidados a ter durante a toma do antibiótico (n = 237). Salienta-se que, de 247 inquiridos, 36 (14,6%) cumpriram parcialmente ou não cumpriram as recomendações relativamente ao número de dias de administração do medicamen-to. Mais difícil foi seguir as recomendações quanto ao intervalo entre as tomas, uma vez que, de 236, 59 inquiridos (25%) referiram que cumpriram parcial-mente ou não cumpriram.
A melhoria de sintomas e o aparecimento de efeitos secundários foram as razões apontadas, respetiva-mente por sete e cinco inquiridos, como razão para o não cumprimento integral do número de dias reco-mendado para a toma de antibióticos.
Relativamente às horas de intervalo entre as tomas, foram referidas como razões para o não cumprimento total o esquecimento (34 inquiridos), a coincidência com a hora do sono (dois inquiridos), a impossibili-dade de tomar o medicamento à hora certa (13 inqui-ridos) e não ter o medicamento na hora de tomar o antibiótico (um inquirido). Quanto aos cuidados a
Figura 2 – Adesão às recomendações recebidas
100% 80% 60% 40% 20% 0% Número de dias da
toma Horas de intervalo entre tomas Cuidados a ter durante a toma
Totalmente Parcialmente
Não cumpriu Não sabe/não se lembra
Não lhe foram dadas indicações
1,2 2,4 1,2 1,3 2,1 0,8 24,2 14,3 13,4 4,6 2,1 12,2 81,8 71,6 66,7
ter com a administração de antibióticos, de 237 que responderam à questão, 29 (12,2%) disseram ter cumprido parcialmente, cinco (2,1%) disseram não ter cumprido e 34 (14,3%) afirmaram não lhes terem sido dadas informações.
O antibiótico administrado foi classificado por 45 (18,7%) inquiridos como muito eficaz, por 130 (53,9%) inquiridos como eficaz, por 52 (21,6%) inquiridos como pouco eficaz e por 14 (5,8%) inquiridos como nada eficaz. Não responderam a esta questão 18 in-quiridos.
Nas Tabelas 2, 3 e 4 apresenta-se a distribuição da adesão à terapêutica quanto à duração da terapêutica, quanto ao intervalo entre as administrações e quanto aos cuidados a ter durante a administração em função das características demográficas.
Quanto à duração da terapêutica (Tabela 2), veri-ficámos que, tendencialmente, os inquiridos mais aderentes eram aqueles que tinham 50 ou mais anos, os reformados, os que tinham doença cróni-ca e os que classificróni-cavam o antibiótico como eficróni-caz ou muito eficaz. As diferenças encontradas não são
13 Total de inquiridos: 259
estatisticamente significativas. Os inquiridos soltei-ros foram menos aderentes à terapêutica quanto à duração da terapêutica (χ2=12,7; p = 0,002).
Os inquiridos que disseram ter mais cuidado com o intervalo entre as administrações foram os do género
Tabela 2 – Adesão à terapêutica quanto à duração em função de características demográficas
feminino, os que tinham 50 ou mais anos, casados ou em união de facto, os que tinham doença crónica e os que consideravam o antibiótico como sendo eficaz ou muito eficaz. As diferenças encontradas são estatisticamente significativas (Tabela 3).
Relativamente à adesão aos cuidados a ter durante a administração do antibiótico, verificámos que, apesar de existir uma tendência para um maior grau de ade-são entre os que tinham 50 ou mais anos, que eram do género feminino, que não tinham doença crónica, que se encontravam no ativo e os que tinham mais anos de escolaridade, não se verificou uma associação estatis-ticamente significativa entre as variáveis (Tabela 4). A adesão à terapêutica relativamente à duração da admi-nistração não variou significativamente em função da fon-te de informação. No entanto, relativamenfon-te ao infon-tervalo das tomas e aos cuidados a ter com a administração do an-tibiótico, verificou-se que a adesão foi menor quando a in-formação foi fornecida pelo farmacêutico. As diferenças são estatisticamente significativas (Tabelas 5, 6 e 7).
Discussão
Antes da discussão dos resultados, torna-se neces-sário considerar algumas limitações de natureza me-todológica. O facto de se tratar de um questionário autoadministrado implicou a exclusão de
responden-tes analfabetos e não permitiu o auxílio aos inquiridos em caso de dúvidas de interpreta-ção. Além disso, houve certamente inquiridos incapazes de identifi-car os medicamentos como sendo antibió-ticos ou não, introdu-zindo assim um viés de informação. Apesar das desvantagens já referidas, este estudo é o primeiro realizado no Algarve sobre o uso de antibióticos pela sua população, e, de resto, um dos poucos realizados no nosso país sob a temática em foco.9,10,21,22
O processo de adesão à terapêutica não se pode traduzir ou ca-racterizar num sim-ples número, quer seja a percentagem de doses pres-critas tomadas durante um intervalo de observação, a percentagem de dias de tratamento em que o doente tomou o número de doses prescritas, ou ainda a média dos intervalos entre as administrações de doses.14 A
informação referente a qualquer um dos parâmetros citados é importante para se avaliar o grau de adesão à terapêutica de um doente.23
Os resultados obtidos neste estudo sobre a adesão à terapêutica podem parecer razoáveis, visto que, de 247 inquiridos, apenas 36 (14,6%) afirmaram não ter cumprido totalmente as indicações sobre os dias de administração do medicamento, mas são, no entanto, preocupantes. Tratando-se de terapêutica antibacte-riana, foram interrompidos 36 cursos de antibiótico, com possibilidade de ocorrência de resultados tera-pêuticos inadequados.
Embora exista heterogeneidade nos métodos de me-dição da não adesão à terapêutica, os nossos resul-tados são concordantes com os resulresul-tados de vários Faixa etária 18-49 anos 50 anos 131 (83,9) 71 (88,8) 27 (17,1) 9 (11,3) 158 (100) 80 (100) Teste exato de Fisher p=0,160 Género Masculino Feminino 116 (84,7) 86 (85,1) 15 (14,9) 21 (15,3) 137 (100) 101 (100) Teste exato de Fisher p=0,535 Estado Civil Solteiro Casado/união facto Divorciado/viúvo 47 (72,3) 121 (87,7) 33 (97,1) 18 (27,7) 17 (12,3) 1 (2,9) 65 (100) 138 (100) 34 (100) 2=12,729 p=0,002 Escolaridade <Básico/básico Secundário/superior 157 (84,4) 45 (86,5) 29 (15,6) 7 (13,5) 186 (100) 52 (100) Teste exato de Fisher p=0,448
Situação perante o trabalho Ativo Reformado Desemp./dom./estud. 151 (83,9) 11 (91,7) 40 (87,0) 29 (16,1) 1 (8,3) 6 (13,0) 180 (100) 12 (100) 46 (100) 2=0,723 p=0,697 Residência APU AMU/APR 162 (85,3) 40 (83,3) 28 (14,7) 8 (16,7) 190 (100) 48 (100) Teste exato de Fisher p=0,445 Eficácia do antibiótico Eficaz/muito eficaz
Pouco eficaz/nada eficaz 144 (86,2) 50 (82,0) 23 (13,8) 11 (18,0) 167 (100) 61 (100)
Teste exato de Fisher p=0,273 Doença crónica Sim Não 113 (81,3) 61 (89,7) 26 (18,7) 7 (10,3) 139 (100) 68 (100) Teste exato de Fisher p=0,157 Variáveis
sociodemográficas Totalmenteaderentes Parcialmente ounão aderentes Total N (%) Significância estatística N (%) N (%)
14
Tabela 3 - Adesão à terapêutica quanto ao intervalo entre as administrações em função de características demográficas
Tabela 4 - Adesão à terapêutica quanto aos cuidados a ter em função das características demográficas
estudos, nomeadamente: 11,1%,7 11,3%,24 14,7%25
e 16,0%.26 No entanto,
admitimos que possa ter ocorrido o viés relacio-nado com a memória e que o valor encontrado pudesse ser superior. Ali-ás, o mesmo é admitido por outros autores que utilizaram também o au-torrelato como método de avaliação da adesão à terapêutica.9,23,26
No presente estudo, 59 (25%) dos inquiridos referiram que cumpri-ram parcialmente ou não cumpriram as indicações relativamente às horas de intervalo entre as tomas. Valores inferiores foram encontrados noutros
es-tudos, nomeadamente
6,1%7 e 7,4%.9
Foram referidas como principais razões para o não cumprimento total o esquecimento (34 inqui-ridos) e a impossibilidade de tomar o medicamento à hora certa (13 inqui-ridos). Outros estudos
apresentam resultados
semelhantes.10,23,26
De facto, uma das falhas mais comuns na con-cretização de uma tera-pêutica é a omissão não intencional de doses,26
sendo frequente durante um tratamento de curta duração, como no caso de infeções do trato res-piratório.11 Por essa
ra-zão é importante que, no Variáveis sociodemográficas Totalmente aderentes N (%) Parcialmente ou não aderentes N (%) Total N (%) Significância estatística Faixa etária 18-49 anos 50 anos 110 (70,1)59 (83,1) 47 (29,9) 12 (16,9) 157 (100) 71 (100) Teste exato de Fisher p=0,049 Género Masculino Feminino 105 (79,5) 64 (66,7) 32 (33,3) 27 (20,5) 132 (100) 96 (100) Teste exato de Fisher p=0,033 Estado Civil Solteiro Casado/união facto Divorciado/viúvo 36 (55,4) 109 (82,6) 24 (80,0) 29 (44,6) 23 (17,4) 6 (20,0) 65 (100) 132 (100) 30 (100) 2=17,488; p <0,001 Escolaridade <Básico/básico Secundário/superior 133 (72,7) 36 (80,0) 50 (27,3) 9 (20,0) 183 (100) 45 (100) Teste exato de Fisher p=0,349 Situação perante o trabalho
Ativo Reformado Desemp./dom./estud. 124 (72,5) 27 (81,8) 15 (78,9) 47 (27,5) 6 (18,2) 4 (21,1) 171 (100) 33 (100) 19 (100) 2=1,480 p=0,477 Residência APU AMU/APR 131 (72,8) 38 (79,2) 49 (27,2) 10 (20,8) 180 (100) 48 (100) Teste exato de Fisher p=0,459 Eficácia do antibiótico Eficaz/muito eficaz
Pouco eficaz/nada eficaz 123 (77,4) 38 (63,3) 36 (22,6) 22 (36,7) 159 (100) 60 (100)
Teste exato de Fisher p=0,041 Doença crónica Sim Não 55 (84,6) 88 (66,2) 45 (33,8) 10 (15,4) 133 (100) 65 (100) Teste exato de Fisher p=0,007
Variáveis
sociodemográficas Totalmenteaderentes N (%) Parcialmente ou não aderentes N (%) Total N (%) Significância estatística Faixa etária 18-49 anos 50 anos 106 ( 80,3) 52 ( 85,2) 26 ( 19,7)9 (14,8) 132 (100)61 (100) Teste exato de Fisher p=0,547 Género Masculino Feminino 62 (78,5) 96 (84,2) 17 (21,5)18 (15,8) 114 ( 100)79 (100) Teste exato de Fisher p=0,345 Estado Civil Solteiro Casado/união facto Divorciado/viúvo 42 (75,0) 90 (83,3) 25 (89,3) 14 (25,0) 18 (16,7) 3 (10,7) 56 (100) 108 (100) 28 (100) 2=2,960 p=0,228 Escolaridade <Básico/básico Secundário/superior 29 (76,3) 129 (83,2) 26 ( 16,8)9 (23,7) 155 (100)38 (100) Teste exato de Fisher p=0,349 Situação perante o trabalho
Ativo Reformado Desemp./dom./estud. 123 (83,1) 18 (78,3) 13 (76,5) 25 ( 16,9) 5 (21,7) 4 (23,5) 148 (100) 23 (100) 17 (100) 2=0,690 p=0,708 Residência APU AMU/APR 130 (81,8)28 (82,4) 29 ( 18,2)6 (17,6) 159 (100)34 (100) Teste exato de Fisher p= 1,000 Eficácia do antibiótico Eficaz/muito eficaz Pouco eficaz/nada eficaz
107 (80,5) 43 (86,0) 26 ( 19,5)7 (14,0) 133 (100)50 (100) Teste exato de Fisher p= 0,518 Doença crónica Sim Não 89 (78,8) 44 (86,3) 24 ( 21,2)7 (13,7) 113 (100)51 (100) Teste exato de Fisher p= 0,289 15
Tabela 5 – Adesão à terapêutica quanto ao n.º de dias de administração de antibiótico em função da fonte de informação
Tabela 6 – Adesão à terapêutica quanto ao intervalo entre as administrações do antibiótico em função da fonte de informação
Tabela 7 – Adesão à terapêutica quanto aos cuidados a ter durante a administração em função da fonte de informação
momento da dispensa do antibiótico, os profissionais de farmácia ajudem o doente a estabelecer um horário de administração que não interfira com as horas nor-mais do sono e a encontrar mecanismos para comba-ter o esquecimento.10
Os doentes interrompem frequentemente o trata-mento quando começam a sentir melhoras.27-29 Neste
estudo, a melhoria de sintomas (19,4%) e o surgimen-to de efeisurgimen-tos secundários (13,9%) foram as principais razões apontadas para o não cumprimento integral do número de dias recomendado para toma do anti-biótico. Estes valores são inferiores aos encontrados num estudo efetuado no âmbito do projeto ABC. Este projeto tinha como objetivos promover o conhe-cimento sobre a adesão à terapêutica e desenvolver estratégias para melhorar o uso dos medicamentos.7
Pensamos que a estrutura do nosso questionário não permitiu caracterizar corretamente esta questão.
A literatura confirma que a expetativa, ou a perce-ção, de efeitos secundá-rios é uma das principais razões para a desconti-nuação do tratamento, ou mesmo a não aquisição do antibiótico.7,24
Verificámos que a gran-de maioria dos inquiridos que tomou antibióticos nos três meses anteriores ao estudo recebeu infor-mação sobre a posologia do antibiótico e a duração do tratamento. No entan-to, muitos referiram não ter sido informados sobre eventuais reações e sobre cuidados a ter com a admi-nistração do medicamen-to, tal como referido num outro estudo realizado em Portugal.22 A terapêutica
antibacteriana provoca frequentemente efeitos se-cundários, nomeadamen-te alergias, rash, alterações gastrointestinais.30 Assim,
torna-se particularmente importante que os profis-sionais de saúde alertem sobre possíveis efeitos se-cundários e a forma de lidar com esses efeitos.11
Muitos doentes, por reações emocionais à doença ou por limitações cognitivas, confundem a informação presta-da pelo médico.31 Por outro lado, sabe-se que os
doen-tes recordam mais facilmente o que ouviram primeiro, o que consideram mais importante e os detalhes referen-tes ao diagnóstico, em detrimento da informação sobre os medicamentos.31 Acresce ainda que, muitas vezes, na
consulta médica, dado o tipo da relação «paternalista» existente ou a perceção do pouco tempo disponível, os doentes não se sentem à vontade para fazer perguntas e pedir informações.10,11 Por tudo isto, os profissionais de
farmácia podem ter um papel preponderante na adesão à terapêutica, uma vez que são os últimos profissionais que podem fornecer informação sobre os antibióticos antes da sua administração. Neste estudo, a principal fonte de informação foi o médico, sendo o farmacêutico apenas citado por 17% dos inquiridos. Interessa, pois, Fonte deinformação Totalmente
aderentes N (%) Parcialmenteou não aderentes N (%) Total N (%) Significância estatística Médico Não Sim 37 (77,1) 165 (86,8) 25 (13, 2)11 (22,9) 13,2 (100)48 (100) Teste exato de Fisher p=0,113 Farmacêutico Não Sim 170 (86,3)32 (78,0) 27 (13,7)9 (22,0) 197 (100)41 (100) Teste exato de Fisher p=0,228
Fonte de informação Totalmente aderentes N (%) Parcialmenteou não aderentes N (%) Total N (%) Significância estatística Médico Não Sim 32 (80,0) 126 (82,9) 26 ( 17,1) 8 (20,0) 152 (100) 40 (100) Teste exato de Fisher p=0,647 Farmacêutico Não Sim 134 (85,9) 24 (66,7) 22 ( 14,1) 12 (33,3) 156 (100) 36 (100) Teste exato de Fisher p=0,013
Fonte de informação Totalmente aderentes N (%) Parcialmente ou não aderentes N (%) Total N (%) Significância estatística Médico Não Sim 136 ( 75,6) 33 ( 68,8) 44 (24,4) 15 ( 31,3) 180 ( 100) 48 (100) Teste exato de Fisher p=0,357 Farmacêutico Não Sim 144 ( 77,4) 25 ( 59,5) 42 (22,69) 17 (40,5) 186 ( 100) 42 (100) Teste exato de Fisher p=0,020 16
perceber as razões que dificultam um papel mais ativo dos profissionais de farmácia na informação sobre os medicamentos.
O estudo dos fatores associados à adesão à terapêu-tica antibióterapêu-tica não é uma tarefa fácil, dado o núme-ro reduzido de estudos sobre este comportamento nas patologias infeciosas. Diversos estudos mostram disparidades quanto ao efeito dos parâmetros demo-gráficos, como idade, género, nível de escolaridade, estado civil e profissão, no grau de adesão à tera-pêutica, tornando-se difícil comprovar verdadeiras associações.7,25,32 No estudo em causa, o género
fe-minino e o estado civil casado/união de facto apare-cem associados significativamente ao maior cuidado com o intervalo entre as administrações. Tal situação poderá estar relacionada com maior suporte social. Quando existe a intervenção de outros elementos do agregado familiar na terapêutica, a adesão melhora. Relativamente ao nível de escolaridade, apesar das diferenças não serem significativas, o grau de adesão quanto à duração da terapêutica e ao intervalo de ad-ministração foi superior nos inquiridos com menor nível de escolaridade. Pelo contrário, no que diz res-peito aos cuidados a ter com a administração dos an-tibióticos, o grau de adesão foi maior nos inquiridos com maior nível de escolaridade. No estudo realizado por Grosso et al (2012), em Itália, o risco de não ade-são foi muito maior nos inquiridos que tinham com-pletado apenas o ensino básico, quando comparados com os inquiridos que possuíam um diploma univer-sitário.25
Verificámos que os inquiridos mais idosos e os inqui-ridos com doença crónica apresentaram um melhor grau de adesão à terapêutica quanto à sua duração e quanto ao intervalo entre administrações do anti-biótico. A existência de comorbilidades implica um maior recurso à consulta médica e, consequentemen-te, uma melhor relação com o médico, o que, por sua vez, permitirá uma informação mais completa sobre o medicamento administrado. Além disso, o facto de existirem outras doenças poderá levar o doente a preocupar-se mais com o seu estado de saúde e, des-se modo, aderir melhor à terapêutica. Por outro lado, os indivíduos mais idosos, além de terem mais tempo livre (como é o caso dos reformados), têm a perceção de lhes restar menos anos de vida e, por essas razões, dão mais importância à doença e à terapêutica. Por sua vez, os inquiridos mais novos poderão ter mais dificuldade em integrar o tratamento nas suas ativi-dades diárias. Outros estudos confirmam a associa-ção entre a idade e a adesão à terapêutica.8,24
A perceção do inquirido sobre a eficácia do antibióti-co foi associada significativamente ao grau de adesão quanto aos horários de administração. Assim, os in-quiridos que consideraram o antibiótico como sendo eficaz ou muito eficaz foram mais aderentes. A perce-ção da eficácia do antibiótico é particularmente impor-tante para a adesão, porque muitas vezes os doentes esperam que os antibióticos tenham uma ação muito rápida. Isto é particularmente importante nas crian-ças, já que a ansiedade dos pais leva frequentemente ao abandono da antibioterapia, à procura de nova consul-ta médica e nova prescrição de antibiótico.33
A adesão à terapêutica relativamente à duração da administração não variou significativamente em fun-ção da fonte de informafun-ção. No entanto, relativamen-te ao inrelativamen-tervalo das tomas e aos cuidados a relativamen-ter com a administração do antibiótico, verificou-se que a adesão foi menor quando a informação foi fornecida pelo farmacêutico. Esta diferença poderá estar rela-cionada com a importância que a população atribui à informação prestada pelos farmacêuticos, certamen-te diferencertamen-te daquela que atribui à informação pres-tada pelos médicos. Defendemos um maior envolvi-mento do farmacêutico na informação ao doente. Se, por um lado, é sabido que o farmacêutico tem já um papel muito importante na gestão da terapêutica, por outro, é necessário que o doente reconheça no farma-cêutico não apenas o dispensador de medicamentos, mas o técnico de saúde que o pode ajudar a cumprir a terapêutica instituída, reforçando a informação já dada pelo clínico.
Conclusão
O uso inadequado dos antibióticos é uma questão complexa, para a qual os fatores socioeconómicos, culturais e comportamentais são determinantes im-portantes.
Apesar das limitações metodológicas, acreditamos que este estudo proporciona informação relevante que contribui para a reflexão sobre como a população utiliza os antibióticos. Os dados mostram a impor-tância de alguns fatores condicionantes na adesão à terapêutica antimicrobiana, em particular no cuida-do com o intervalo entre as administrações. De facto, o grau de adesão relativamente ao horário das tomas foi associado significativamente ao género, ao grupo etário, ao estado civil, à existência de doença crónica e à perceção da eficácia do antibiótico.
Neste âmbito, as atividades de informação e educa-ção devem melhorar o conhecimento dos doentes so-bre a doença e o tratamento. Deverá ser adotada uma
abordagem de colaboração entre os doentes e os pro-fissionais de saúde para facilitar a otimização do uso dos medicamentos.
Conflitos de Interesse
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse.
Suporte Financeiro
O projeto de investigação de Isabel Ramalhinho foi parcialmente financiado pela FCT, Portugal, através da bolsa SFRH/BD/60249/2009.
A investigação de Clara Cordeiro foi parcialmente financiada pela FCT, Portugal, através do projeto PEst-OE/MAT/UI0006/2014.
Protecção de Pessoas e Animais
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabeleci-dos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Hel-sínquia da Associação Médica Mundial.Confidencialidade dos Dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de doentes.
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Anexo 1 – Perguntas referentes à adesão à terapêutica
20
1. Nos últimos 3 meses tomou antibióticos? Sim Não
2. Qual o nome do antibiótico? 2.1 Não sabe/Não se lembra
3. Durante quantos dias tomou o antibiótico?
4. Qual o problema de Saúde para que tomou o antibiótico?
Amigdalite Infeção da pele Infeção dentária/Abcesso dentário
Bronquite Pneumonia Dor de garganta
Sinusite ção ocular Diarreia/gastroenterite Cirurgia Infeção urinária Outra 14.1. Qual?_
5. Quem lhe indicou o antibiótico?
Médico Amigo/Familiar o próprio
Outro 5.1 Quem?
5.2. Se tomou antibiótico sem indicação do médico apresente as razões: (Pode assinalar várias opções)
de obtenção da consulta É fácil comprar o sem receita Tinha o medicamento em casa Os sintomas são iguais a doença anterior Para poupar dinheiro e/ou tempo
6. Quem lhe deu informações sobre o antibiótico?
(Pode assinalar várias opções)
Médico Amigo /Familiar Internet
Leitura do folheto Ninguém Outro Quem?
7. Foram-lhe dadas indicações sobre:
7.1 Número de dias da toma: Sim Não Não sabe/Não se lembra 7.2 Horas de intervalo entre tomas: Sim Não Não sabe/Não se lembra 7.3. Alerta sobre eventuais reações Sim Não Não sabe/Não se lembra 7.4. Cuidados a ter durante a toma: Sim Não Não sabe/Não se lembra (Por exemplo não consumir álcool, ou determinados alimentos, ou tomar em jejum ou após a ingestão de alimentos, etc.)
8. Cumpriu as indicações que lhe foram dadas sobre
8.1. Número de dias da toma:
Totalmente Parcialmente Não cumpriu Não sabe/Não se lembra Não lhe foram dadas indicações 8.2. Horas de intervalo da toma:
8.3. Cuidados a ter durante a toma:
Totalmente Parcialmente Não cumpriu Não sabe/Não se lembra Não lhe foram dadas indicações
