PAPEL DO GESTOR DE SAÚDE DA IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS NO USO DA TECNOLOGIA DE SUPORTE RESPIRATÓRIO DE ÚLTIMA GERAÇÃO
Marcia Cristina Zago Novaretti 1 Edzângela de Vasconcelos Santos 2 RESUMO
Este estudo visa estudar o papel do gestor na identificação dos fatores de risco à segurança de pacientes em suporte ventilatório de última geração com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Esta terapia foi descrita em 1869, mas vem sendo ativamente estudada pela comunidade de intensivistas a partir da pandemia com o vírus influenza A – H1N1, onde apresentou sobrevida de 79%, na Austrália, nos pacientes assistidos com esta terapêutica. Foi utilizada como metodologia a pesquisa-ação, com base nas observações e anotações da equipe multiprofissional que participou da assistência de 16 pacientes. Foram identificados fatores de risco em 12 (75%) dos pacientes que receberam essa terapia. Os riscos foram detectados a partir dos incidentes e eventos adversos vivenciados pela equipe multiprofissional e foram relacionados à falha humana e a recursos de infraestrutura. Todos os eventos adversos fatais foram relacionados à infraestrutura (40%). É de suma importância que o gestor ajuste os processos administrativos, priorizando a qualidade da assistência prestada e aumentando a segurança do paciente.
Palavras-Chave: Segurança do paciente. Evento adverso. Terapia intensiva. ECMO e Gestão em saúde.
ABSTRACT
This study aims to study the role of healthcare manager in identifying security risk factors of patients on next generation ventilatory support with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). This therapy was described in 1869, but it has been actively studied by the critical care community since pandemic influenza with A - H1N1, which showed a survival of 79 % in Australia in patients assisted with this therapy. We used an action research, based on observations and notes of the multidisciplinary team who participated in the care of 16 patients. Risk factors were identified in 12(75%) patients who received this treatment. Risks were detected from the incidents and adverse events experienced by the multidisciplinary team and they were related to human error and infrastructure resources. All fatal adverse events were related to infrastructure (40%). It is
1 Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, fellowship na Tufts University, Boston. Professora de Pós-Graduação de Gestão em Sistemas de Saúde da Universidade Nove de Julho. Editora da Revista Gestão em Sistemas de Saúde, e-mail: marcianovaretti@uninove.br
extremely important that the manager make adjusts in administrative processes, prioritizing the quality of care and increasing patient safety.
Keywords: Nursing; Respiratory Failure. Management. Health management and ECMO.
1. INTRODUÇÃO
Um dos maiores desafios na gestão em saúde é o da análise dos indicadores de qualidade e o impacto potencial na segurança do paciente, sendo destaque os incidentes e eventos adversos, dentre os fatores que podem influenciar a segurança de pacientes internados (NOVARETTI et al., 2014). Eventos adversos (EA) são definidos como agravos não intencionais decorrentes da atenção à saúde, não relacionados à evolução natural da doença de base que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados e/ou prolongamento do tempo de internação e/ou óbito (HIATT et al., 1989). Já incidentes ou quase-perdas referem-se às complicações decorrentes do cuidado à saúde que não acarretam lesões mensuráveis ou prolongamento do tempo de internação (CHANG et al., 2005).
Na análise de risco hospitalar há fatores inerentes aos diversos processos assistenciais que podem incidir nos diferentes e complexos níveis de atuação tais como: os procedimentos, os recursos físicos, humanos e organizacionais.
Dentro da estrutura hospitalar, a área com maior probabilidade de riscos, incidentes e eventos adversos é a unidade de terapia intensiva (U.T.I.), devido à necessidade de rápidas e acertadas decisões médicas e do pessoal de enfermagem, maior complexidade do paciente, maior número de procedimentos e exames realizados por paciente, além de maior número de medicamentos utilizados (LIMA & DUTRA, 2010).
A intubação oro-traqueal e a consequente ventilação mecânica são procedimentos comuns em unidades de terapia intensiva, utilizados para tratamento de diversas doenças que cursam com a insuficiência respiratória sendo a sua forma mais grave, a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Apesar dos avanços ventilatórios das últimas décadas, a SDRA ainda apresenta mortalidade de cerca de 30 a 60 % (CASER & BARBAS, 2013).
Em casos mais graves de hipoxemia refratária, os pacientes com SDRA necessitam de técnicas de suporte ventilatório de resgate como recrutamento alveolar, ventilação em posição pronada, óxido nítrico inalatório nos casos de hipertensão pulmonar grave e, mais recentemente, a utilização de oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO) (CASER & BARBAS, 2013). Esta técnica, descrita desde 1869 voltou a ganhar espaço como terapia de resgate pulmonar, especialmente nos casos de SDRA refratária, a partir da pandemia associada à influenza A – H1N1, que de 2009 até o início de 2010 causou 18.000 óbitos em 214 países. Houve sobrevida de 79% dos pacientes que utilizaram a terapia na Austrália (MEADE ET AL., 2008, KALICHSZTEIN ET AL., 2011, SCHOUt et al., 2009, DAVIES ET AL., 2009 & AZEVEDO et al., 2011).
A ECMO é usada em centros especializados neonatais, pediátricos e de adultos para o tratamento de insuficiência respiratória e cardíaca. Trata-se de um
dispositivo capaz de dar suporte às trocas gasosas, o que permite o “descanso” pulmonar até a recuperação do processo patológico, além de diminuir os potenciais efeitos deletérios da lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica, podendo ser considerada a terapia de resgate para pacientes com hipoxemia refratária (AZEVEDO et al., 2012).
É uma terapia de alta complexidade que requer técnica específica, equipamento e insumos de operacionalização complexa, sem periodicidade do uso, devido ao seu caráter de terapia de resgate pulmonar, após o insucesso de outras terapêuticas. Porém, quando indicada, o uso é imediato dada à alta gravidade e complexidade dos pacientes, sendo imprescindível o trabalho em equipe coordenada, sincronizada, treinada e com uma eficaz comunicabilidade entre a equipe assistencial e o gestor, de modo a possibilitar adequada manipulação da terapia e garantir a segurança do paciente.
Dentro desta premissa, este estudo visa identificar os fatores de risco que podem afetar a segurança de pacientes em suporte ventilatório de resgate com ECMO, a partir dos incidentes e eventos adversos vivenciados e assim, que possa dar subsídios ao gestor para o desenvolvimento de ações que minimizem ocorrências indesejadas e aumentem a segurança do paciente com possível redução do tempo de internação e consequente, diminuição dos custos hospitalares.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
Os eventos adversos e incidentes são relevantes indicadores de qualidade, uma vez que possibilitam mensurar o distanciamento existente entre a assistência prestada e a excelência do cuidado, fornecendo informações imprescindíveis para o planejamento de um sistema de saúde mais seguro (LEAPE et al., 1998).
Estudos norte-americanos mostram que os EAs evitáveis contribuíram para a morte de 44.000 a 98.000 pessoas/ano (KOHN et al., 1999). Considerando-se que a grande maioria das publicações corresponde a estudos retrospectivos baseados em revisões de prontuários, pode-se inferir que os resultados encontrados subestimam a real ocorrência de EAs e incidentes hospitalares, pois nem todas as complicações sofridas pelos pacientes podem ter sido registradas nos prontuários médicos (NOVARETTI, et al., 2014).
O Brasil é um dos países que compõem a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2004. Em 2005, o país apresentava uma taxa de incidência em eventos adversos de 7,6%, dos quais 66,7% eram eventos considerados evitáveis (MENDES, et al., 2005).
Em abril de 2013, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente através da portaria nº 529/13 com o objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. A qualidade dos serviços de saúde é um elemento determinante para assegurar a redução e o controle dos riscos a que o paciente está submetido. É fundamental o conjunto complementar de ações para o controle sanitário e regulamentação, bem como identificar
precocemente a ocorrência de eventos que afetam a segurança do paciente, reduzir o dano e evitar riscos futuros (MS, 2013).
Contribuindo para o cenário da segurança do paciente, em 25 de julho de 2013 a ANVISA publicou a RDC nº 36 que “Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde...” assegurando a segurança do paciente e obrigando as entidades de saúde a tomarem diversas medidas para o cumprimento da lei (MS, 2013).
Apesar de o Brasil ser integrante da Aliança Mundial para Segurança do Paciente, há quase 10 anos, os movimentos governamentais ainda são incipientes para reduzir os incidentes/EA, permanecendo o desafio na gestão em saúde para analisar os indicadores de qualidade e seu potencial impacto na segurança do paciente (MS, 2013; NOVARETTI et al., 2014).
A ocorrência de erros deve ser interpretada como falhas ou não conformidades decorrentes de falências dos complexos sistemas técnicos e organizacionais, relacionados à atenção em saúde e não como resultados isolados de ações praticadas por profissionais incompetentes. São as vulnerabilidades presentes nos sistemas que favorecem a prática de erros pelos indivíduos envolvidos com o cuidado (REASON, 1990; LEAPE & BERWICK, 2005).
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva são reconhecidamente mais vulneráveis a erros e incidentes, pois são pacientes complexos sujeitos a maior número de procedimentos diagnósticos e terapêuticos em freqüência, quando comparados a outros setores hospitalares, e de utilização de um arsenal medicamentoso mais complexo, além de demandarem rápidas intervenções e tomadas de conduta dos diversos profissionais de saúde (ROTSCHILD et al., 2005).
Apesar dessa fragilidade relacionada à segurança de pacientes, ainda são poucas as publicações que avaliam a incidência de EAs e incidentes em pacientes críticos (GALLOTTI & MONKEN, 2013). Em um estudo que abordava o custo financeiro dos eventos adversos em UTI, foi demonstrado um acréscimo de, aproximadamente, U$ 4 mil, por cada evento sofrido na internação, e aumento do tempo de internação de pelo menos um dia (KAUSHAL et al., 2007). Forster et al. (2008) demonstraram um aumento de 31 dias na média de permanência hospitalar dos pacientes que sofreram pelo menos um evento adverso em terapia intensiva.
Os avanços tecnológicos implementados na área da saúde na última década alteraram substancialmente a sobrevida de pacientes internados, em especial daqueles em unidades de terapia intensiva. Porém, o ambiente, as tarefas e a organização são também elementos do sistema de trabalho que interferem na qualidade da assistência prestada ao paciente crítico (CARAYON & GURSES, 2005).
Um diagnóstico bastante comum nas UTIs é o de insuficiência respiratória e sua forma mais grave, a refratária, tem uma incidência entre 4,6 a 34,6% nos pacientes que evoluem com SDRA (MEAD et al., 2008; MERCAT et al., 2008). Recentemente, foi publicada uma nova definição da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo reclassificando-a em Leve (PaO2/FIO2 <300 e <200), Moderada (PaO2/FIO2 <200 e >100) e Grave (PaO2/FIO2<100) (RANIERE et al., 2012).
Grande parte dos pacientes nestas condições necessita de ventilação mecânica invasiva, associada aos avanços ventilatórios das últimas décadas, que envolve o conceito de ventilação mecânica com volumes baixos que, se não administrada de maneira adequada, poderá perpetuar a liberação de mediadores inflamatórios com o agravamento da lesão pulmonar (CASER &BARBAS, 2013).
Em alguns casos, a despeito do adequado atendimento, o paciente evolui com a hipoxemia refratária, necessitando de outras medidas de resgate pulmonar. Entre elas encontramos a ECMO que voltou a despertar o interesse da comunidade de intensivistas com a publicação do estudo britânico (CESAR), randomizado com 180 pacientes, sendo que 90 pacientes receberam terapia ECMO e 90 pacientes foram submetidos a tratamento habitual. Os pacientes tratados com ECMO tiveram menor mortalidade quando comparados com o grupo controle (37% versus 53%, respectivamente), além de melhor qualidade de vida e custo aceitável (PEEK et al., 2009). Maiores evidências de sucesso vieram com a publicação do estudo australiano que registrou mais de 40.000 casos novos de Insuficiência Respiratória causada pelo vírus influenza A-H1N1, sendo que 236 pacientes necessitaram de internação em UTI com ventilação mecânica invasiva, dentre os quais 68 pacientes tiveram hipoxemia importante a ponto de necessitar da terapia ECMO e apresentaram surpreendente sobrevida hospitalar de 79% (DAVIES, et al., 2009).
No Brasil, só em São Paulo, a mortalidade foi de 11% entre os pacientes que necessitaram de internação por insuficiência respiratória aguda grave tratados com a terapêutica convencional (SCHOUT, et al., 2009).
A ECMO é uma técnica que consiste em remover o sangue com o emprego de um cateter utilizando uma bomba (centrífuga ou peristáltica) e impulsioná-lo através de um pulmão artificial. Para tanto, pode ser utilizada a forma veno-venosa, que oferece suporte respiratório ou veno-arterial, que oferece suporte cardiorrespiratório.
No suporte veno-venoso, o sangue venoso é drenado, por meio de um cateter em veias calibrosas como a jugular interna ou a femoral, conectado a um sistema tubular e impulsionado por uma bomba centrífuga para a membrana de oxigenação. Após a troca gasosa o sangue é devolvido ao próprio sistema venoso do paciente por meio de outro cateter. O sistema termorregulador para manter a temperatura sanguínea está ligado à membrana de oxigenação (MACKSOUD FILHO, 2012).
No local de encaixe da bomba centrífuga (rotaflow) há um sensor de fluxo conectado a um sistema eletrônico, onde é possível ajustar o fluxo sanguíneo, enquanto o oxigenador de membrana recebe o oxigênio a 100% ou misturas em proporções variáveis. O circuito é composto por componentes descartáveis e não descartáveis, que devem ser posicionados esquematicamente, para prevenir complicações relacionadas ao circuito, incluindo o adequado posicionamento da bomba centrifuga manual (MACKSOUD FILHO, 2012).
A terapia é complexa, envolvendo paciente de maior gravidade, requer equipamentos e insumos específicos, bem como equipe específica e treinada para a terapêutica (AZEVEDO, et al., 2011). Além disso, é necessário um gerenciamento de riscos com a finalidade de detectar precocemente situações que possam gerar danos, propondo medidas preventivas a qualquer situação que possa levar a consequência ou resultado não mapeado ou não esperado,
faz-se necessário como parte integrante de uma boa gestão (FELDMAN, 2009 E FLORENCE & CALIL, 2005).
3. ASPECTOS METODOLÓGICOS
A denominação estratégia de pesquisa pode ser utilizada para diferentes maneiras de abordar e analisar dados empíricos, compreendendo tanto a diagramação quanto a previsão de coleta e análise de informações, dados e evidências, onde a pesquisa bibliografia é essencial para o embasamento da pesquisa (MARTINS & THEOPHILO, 2009).
Este estudo adotou o método de pesquisa-ação, definida por Martins e Theophilo (2009) “como um tipo de investigação participante que tem como característica peculiar o propósito de ação planejada sobre problemas detectados”. A fase exploratória foi subsidiada pela pesquisa bibliográfica sobre os temas ECMO, eventos adversos e incidentes de segurança do paciente, visando o levantamento dessas ocorrências em ECMO veno-venosa, do ponto de vista de recursos humanos, de infraestrutura (dividido em área física, equipamento e insumos) e procedimento.
A pesquisa foi realizada com base em observações da equipe multiprofissional das Unidades de Terapia Intensiva de um Hospital geral da zona Oeste do Município de São Paulo. Essa instituição tem por missão o ensino, a pesquisa e a prestação de serviços de saúde de alta complexidade; atende majoritariamente a usuários do Sistema Único de Saúde. A assistência é realizada por equipe multidisciplinar.
As duas unidades de terapia intensiva que participaram deste estudo possuem um total de 11 leitos, assim distribuídos: 04 leitos da UTI Respiratória e 07 leitos da UTI de Emergências Clínicas, sendo 02 leitos são destinados para isolamentos respiratórios. As equipes de enfermagem e de fisioterapeutas eram comuns às duas unidades, e compostas por 11 enfermeiros, 27 auxiliares de enfermagem e 02 fisioterapeutas. As equipes médicas eram distintas e compostas por médicos assistentes intensivistas, pneumologistas e médicos residentes.
Considerando que a equipe pertence a um hospital de nível terciário de complexidade, além de ser de ensino e pesquisa e que as referências literárias recomendam a formação de um “Centro em ECMO”, devido à alta gravidade dos pacientes que utilizam a terapia de resgate pulmonar, iniciaram-se esforços por parte dos médicos, enfermeiros e fisioterapeutas para a formação do “Centro” nestas unidades. Também, sabe-se que face a sua complexidade os melhores resultados com ECMO são obtidos com equipe treinada para a terapêutica.
Em 2009-2010, após o levantamento bibliográfico pertinente ao tema e discussões sobre a literatura com o grupo multiprofissional, foram iniciados treinamentos com simulação em animais, como forma de desenvolver habilidade prática para a operacionalização da ECMO, incluindo montagem do sistema, auxílio no procedimento e treino do manejo do paciente que necessitasse dessa terapêutica, bem como a oportunidade de execução repetida do manuseio da técnica e uso da tecnologia, para que a equipe pudesse sedimentar os conhecimentos adquiridos (AVELAR et al., 2010).
Da equipe multiprofissional que compunha a unidade, apenas 9 enfermeiros, 2 fisioterapeutas, 3 médicos assistentes e um médico residente participaram da experiência com o treinamento por simulação em animais.
Após a experiência e treinamento da equipe, em janeiro 2011 iniciou-se a instalação da terapia ECMO em pacientes que apresentavam hipoxemia refratária. O equipamento foi cedido e os insumos doados pela indústria fabricante, totalizando 10 pacientes em 2011 e 6 casos em 2012-2013 com insumos subsidiados pelo hospital.
Este estudo foi realizado com base nas observações e anotações da equipe de enfermagem, fisioterapia e médica que participaram da instalação e manutenção do suporte respiratório – ECMO, em relação a eventos adversos/incidentes relacionados a:
- recursos humanos (dificuldades/falhas de montagem, rotatividade da equipe treinada e treinamento de novos integrantes);
- recursos de infraestrutura (local adequado para instalação do equipamento, rede elétrica adequada à voltagem do equipamento, suporte adequado para o transporte do equipamento acoplado a maca, manutenção preventiva e corretiva do equipamento, disponibilidade dos materiais descartáveis e materiais críticos para o procedimento).
4. RESULTADOS
No período de janeiro de 2011 a novembro de 2013, 16 pacientes utilizaram a terapia ECMO como resgate pulmonar, sendo 62,5% do sexo masculino e 37,5% do sexo feminino. A idade variou entre 14 e 71 anos com sobrevida de 5 (31,2%) pacientes e maior prevalência do sexo feminino (3/5 pacientes) entre os sobreviventes.
Ao final de 2011, apenas 5 enfermeiros, 1 fisioterapeuta e os 3 médicos assistentes treinados através da simulação em animais permaneciam nas UTIs analisadas. Uma enfermeira treinada e um médico residente foram remanejados para outros setores do hospital, mas permaneceram no grupo e participaram da assistência dos pacientes em ECMO. Os demais profissionais (3 enfermeiros e 1 fisioterapeuta) desligaram-se da instituição.
Durante o período de estudo foram identificadas 12 ocorrências (75%), entre incidentes e eventos adversos relacionados à segurança do paciente durante a terapia nos 16 pacientes e 9 ocorrências classificadas como de infraestrutura (75%), distribuídos em 4 itens:
- Acionamento do alarme de não leitura do fluxo sanguíneo, tendo a necessidade de utilizar o sistema manual para manter o fluxo sanguíneo (n=4, 44,4%);
- Esgotamento da bateria do equipamento durante o transporte (n=3, 33,3%).
- Kit descartável com vazamento em um dos conectores do priming (n=1, 11,1%);
- Atraso de 12 horas, desde a identificação da necessidade de instalação da ECMO até a aquisição do kit descartável (n=1, 11,1%).
dos casos e foram relacionados a treinamento referentes à: - Montagem do sistema descartável (n=1, 33,3%);
- Identificação da voltagem do equipamento (n=1, 33,3%);
- Operacionalização do sistema/terapia versus paciente (n=1, 33,3%).
5. DISCUSSÃO
Neste estudo, os EAs corresponderam a 5 (41,6%) das ocorrências, enquanto que os incidentes somaram 7 (58,3%). Em 40% dos EAs, o desfecho foi o óbito. As ocorrências classificadas como infraestrutura apresentaram maior prevalência (75%). Paranagua et al. (2013) em estudo de prevalência de incidentes e eventos adversos em unidade clínica cirúrgica de um hospital da chamada Rede Sentinela, evidenciaram prevalência de 82% em incidentes, relacionados principalmente, a falha humana e apenas 1% associados a infraestrutura, contra 18% de EAs com 2,3% associados a infraestrutura e mortalidade de 3,21% dos eventos.
Neste estudo, a ocorrência de maior incidência foi o acionamento do alarme de “SIGN” do equipamento da ECMO (44,4%). Nesse equipamento, o fluxo sanguíneo é verificado por um sensor ultrassônico na saída da bomba centrífuga e para a sua leitura é necessário colocar creme de contato para ultrassom. O ressecamento desse creme aciona o alarme de não leitura do fluxo e dispara, no visor eletrônico, a mensagem de “SIGN”. O fabricante do equipamento e insumos recomenda sua substituição a cada 48 horas. O creme não foi disponibilizado como o equipamento e o kit de descartáveis. Depois da observação desta ocorrência de acionamento indevido do alarme “SIGN”, foram utilizados outros cremes e instituída a rotina de troca a cada 24 horas, como tentativa de evitar a desidratação do creme.
Nos casos em que houve o acionamento do alarme de não leitura do fluxo sanguíneo e a mensagem “SIGN”, por quatro vezes, ocorreram com intervalos menores que 24 horas, havendo a necessidade de transferência do rotaflow para o sistema manual, como forma de garantir o fluxo sanguíneo para oxigenação. A transferência requer profissional com habilidade e treino para que ocorra de forma rápida e segura, além de manter o fluxo sanguíneo como ajustado no equipamento eletrônico, enquanto outra pessoa procede à substituição do creme. Em dois casos, esta transferência e substituição do creme aconteceram sem prejuízo para o paciente, porém em um caso houve instabilidade hemodinâmica recuperada após estabilização da oxigenação e em outro, coagulação do sistema, com consequente óbito do paciente. Desde então, a rotina de substituição do creme de contato para ultrassom foi alterada para cada 12 horas.
O segundo item que mais causou evento adverso foi o esgotamento da bateria do equipamento (25%). O fabricante do equipamento menciona que há capacidade de funcionamento do equipamento por duas horas quando a bateria está carregada totalmente. O equipamento sempre foi mantido em tomada elétrica, na voltagem especificada pelo fabricante (220 volts), mesmo quando não estava em uso, mas em três situações de transporte, a bateria se esgotou com, aproximadamente, 20 minutos de uso fora da fonte elétrica. Em apenas um
caso não houve danos, nos demais aconteceu queda da saturação com repercussão hemodinâmica e consequente dano ao paciente.
O equipamento em questão havia sido submetido à manutenção antes de ser cedido para a instituição para uso em seres humanos, conforme informação do fabricante. Entretanto, mesmo com a manutenção prévia, houve falha do equipamento com grave prejuízo ao paciente. No caso da ECMO, a ocorrência desta falha levou à implantação de programa de manutenção preventiva e programada, além de, elaborar uma proposição à alta direção do hospital para o estudo de viabilização de mais de um equipamento na unidade de terapia intensiva.
Florence & Calil (2005) propõem o gerenciamento de risco como controle dos riscos do ponto de vista de equipamento e área de utilização da tecnologia, incluindo rotinas de testes de segurança e programas de manutenção para todo equipamento após sua aquisição, independente da forma de financiamento. A inexistência de rotinas e testes de desempenho possibilita a ocorrência de incidentes/EAs (FLORENCE & CALIL, 2005).
Outro item importante que contribuiu para óbito, em um caso deste estudo, foi a demora para aquisição de um kit descartável. O insumo demorou 12 horas, a partir da indicação da terapia, até que estivesse disponível para instalação, perpetuando a hipoxemia do paciente com evolução para o óbito poucas horas após sua instalação. Lima & Dutra (2010) propõem o envolvimento da alta administração como forma de diminuir os riscos e agilizar os processos (LIMA & DUTRA, 2010). Um kit descartável, que é fundamental para a instalação e funcionamento da ECMO, chegou a ser instalado para uso em um paciente, porém apresentava uma rachadura em um dos dispositivos para conexão do “priming” (enchimento do sistema com soro fisiológico a 0,9%), etapa essa que precede o início da oxigenação por membrana extracorpórea. Não foi notado na inspeção prévia essa rachadura, o que dificultou o “priming” e aumentou o risco de presença de ar no sistema. Ao ser percebida a rachadura, foi inutilizado o dispositivo para possibilitar a continuidade do procedimento.
Em relação às ocorrências relacionadas à falha humana, foram identificados três itens (falha na montagem do sistema, identificação da voltagem do equipamento e falha na operacionalização/terapia) e elencados como incidentes, pois não apresentaram danos aos pacientes. A distribuição foi a mesma, um episódio para cada tipo de incidente. Após a ocorrência desses episódios, retreinamentos foram realizados com a elaboração de uma lista das etapas críticas que devem ser checadas antes, durante e após o término do procedimento. Treinamentos em intervalos regulares foram planejados para os funcionários das unidades de terapia intensiva estudadas. Depois dos treinamentos, avaliação de performance será realizada para todos os envolvidos na instalação e funcionamento da ECMO.
De acordo com as orientações do fabricante, o sistema descartável tem durabilidade de até 14 dias. Neste estudo, em um caso, conectores pré e pós membrana de oxigenação não foram colocados. Esses conectores pré e pós membrana de oxigenação são fundamentais para avaliação da eficácia do processo de oxigenação. Felizmente, essa falha na montagem do equipamento não causou danos devido à rápida recuperação do paciente com suspensão da terapia em cinco dias. Após esta ocorrência, a checagem da colocação dos
conectores pré e pós oxigenação passou a fazer parte da lista de itens a serem verificados antes, durante e após a instalação da ECMO.
O equipamento da ECMO utilizado neste estudo opera em 220 volts. Ocorre que as tomadas das UTIs participantes desta pesquisa foram substituídas, recentemente, para atender ao novo padrão adotado pelo Brasil de Plugues e Tomadas. Embora tenha sido feita identificação diferenciada entre as tomadas de 110 e 220 volts nas UTIs, o conector do equipamento da ECMO permite a conexão quer com tomada 110V ou 220V. Infelizmente, em uma ocasião, o equipamento da ECMO foi conectado erroneamente em tomada 110 volts por cerca de 6 horas, com subsequente acionamento do alarme de bateria fraca. Após verificação e revisão do circuito e das conexões, com o intuito de identificar a causa do acionamento do alarme da bateria fraca é que foi identificado o erro que, imediatamente, foi corrigido. Desde então, a verificação da voltagem da tomada a ser conectado o equipamento da ECMO foi incluída na lista de itens a serem checados na operacionalização desse equipamento, além de identificação visual, por meio de etiqueta, da voltagem no cabo de energia elétrica.
Quanto à operacionalização do sistema versus paciente, foi identificada oscilação do fluxo sanguíneo, sem instabilidade hemodinâmica ou acionamento de alarmes em um episódio. Ao se checar o sistema, detectou-se um acotovelamento no circuito que aconteceu durante a transferência do paciente para o leito da UTI, que não havia sido detectado pela equipe até então. Imediatamente, foi desfeito o acotovelamento e restabelecido o funcionamento adequado do equipamento. A partir desse episódio, são checados todos os tubos do circuito da ECMO antes e durante o funcionamento do sistema, bem como a cada manipulação do paciente.
Lima & Dutra (2010) ressaltam como principais causas de eventos adversos falhas na comunicação, educação, treinamento, avaliação inicial do paciente, disponibilidade da informação, ambiente físico, continuidade do cuidado, sistemas de alarmes e cultura organizacional citados em ordem decrescente de relevância. Porém, neste estudo, os itens mais frequentemente relacionados aos eventos adversos foram relativos ao acionamento de alarmes por falta do insumo adequado e esgotamento da bateria por falta de manutenção do equipamento.
Os itens referentes a falhas humana podem ser solucionados com treinamentos, embora a sua menor incidência possa ser correlacionada aos treinamentos previamente realizados, envolvendo discussões de caso, simulação em animais, repetidas montagens do sistema e manuseio do equipamento (AZEVEDO, et al., 2012 e Park, et al., 2012). As falhas humanas devem ser entendidas dentro de uma contextualização, e no caso da ECMO, há vários fatores predisponentes às falhas humanas. Como a ECMO é empregada excepcionalmente dentro da UTI, mas quando indicada deve sê-la imediatamente, e é de complexa operacionalização, não há prazo mínimo para treinamentos in loco pouco antes de sua utilização. A melhor estratégia é a de treinamentos regulares, com toda a equipe, com discussão a seguir dos pontos de maior vulnerabilidade, tanto do sistema, como das instalações (infraestrutura) e de insumos para que possam ser sanadas as dúvidas, elencados os pontos de melhoria para que em posterior treinamento possam ser abordados e
reavaliados. Outra questão a ser considerada é o papel da sobrecarga de enfermagem, que pela elevada rotatividade da equipe, observada nas UTIs participantes deste estudo, podem contribuir para a ineficácia dos treinamentos feitos até a realização desta pesquisa. Neste estudo, não foi possível identificar se houve sobrecarga da enfermagem e se o excesso de trabalho desses profissionais contribuiu para a ocorrência dos eventos adversos aqui relatados. Entretanto, nesta pesquisa relatamos a elevada rotatividade da equipe de enfermagem, que, sabe-se está associada ao maior risco de eventos adversos em pacientes internados em UTIs (NOVARETTI, et al., 2014).
A rotatividade da equipe pode ser amenizada por políticas que adequem condições de trabalho e remuneração, diminuindo o risco de danos aos pacientes. Por outro lado, a alta rotatividade intensifica a necessidade continua de treinamento dos novos colaboradores e dos colaboradores não treinados pela técnica da simulação em animais, como os auxiliares de enfermagem, profissionais esses que consistem no maior número da equipe de assistência.
6. CONCLUSÃO
Este estudo identificou fatores de risco relacionados às falhas humanas e de infraestrutura que afetaram a segurança dos pacientes em suporte ventilatório de resgate com ECMO, levando a eventos adversos e incidentes.
A operacionalização da ECMO requer condições específicas de infraestrutura, de pessoal e de insumos que devem estar prontamente disponíveis, uma vez indicado o procedimento.
Há poucas UTIs no Brasil que dispõem dessa tecnologia, fazendo que, em caso de necessidade imediata de troca de equipamento, o apoio interinstitucional, seja enormemente dificultado.
Os eventos adversos tiveram consequências fatais em 40% das ocorrências e todas foram relacionadas à infraestrutura, onde o gestor pode ter maior atuação e com melhores resultados, uma vez que foram associados à falta de manutenção preventiva do equipamento e insumo adequado para leitura por ultrassom.
As ocorrências classificadas como falhas humanas, ao contrário do que a literatura mostra, foram observadas em menor número e consideradas do tipo incidentes de segurança, pois não apresentaram danos aos pacientes. Entretanto, também merecem intervenção do gestor hospitalar, dada a necessidade de especificidade da equipe e porque, ainda que sejam classificados como incidentes, sabe-se que onde há incidentes há maior risco de eventos adversos.
Todas as ocorrências detectadas neste estudo poderiam ter sido evitadas, podendo-se atribuir ao gestor um relevante e imprescindível papel para que a ECMO funcione adequadamente e que os resultados esperados sejam alcançados.
Sugerimos que o gestor possa adequar os processos administrativos, priorizando a qualidade da assistência prestada, aumentando a segurança do paciente, bem como diminuindo o tempo de internação e reinternação em virtude de incidentes e ou eventos adversos promovendo treinamento adequado e
periódico da equipe multidisciplinar, agilizando a compra de insumos e estimulando maior integração entre os membros da equipe com o intuito de evitar a ocorrência de eventos adversos preveníveis.
REFERÊNCIAS
ANDREWS, L. B., Stocking, C., Krizek, T., Gottlieb, L., Krizek, C., Vargish, T., & Siegler, M. (1997). An alternative strategy for studying adverse events in medical care. The Lancet, 349(9048), 309-313.
AVELAR, A. F. M., Peterlini, M. A. S., Onofre, P. S. D. C., Pettengill, M. A. M., & Pedreira, M. D. L. G. (2010). Training of nurses in the use of intravascular ultrasound in peripheral puncture. Acta Paulista de Enfermagem, 23(3), 433-436.
AZEVEDO, L. C., Park, M., Costa, E. L., Santos, E. V., Hirota, A., Taniguchi, L. U., et al.. (2011). Oxigenação extracorpórea por membrana na hipoxemia grave: hora de revermos nossos conceitos? Jornal Brasileiro de Pneumologia, 37, 7-12.
BRENNAN, T. A., Leape, L. L., Laird N. M., (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Pratice Study I. N Engl J Med, 327, pp 370-376.
CARAYON, P., & Gürses, A. P. (2005). A human factors engineering conceptual framework of nursing workload and patient safety in intensive care units. Intensive and Critical Care Nursing, 21(5), 284-301.
CASER, E. B., & Barbas, C. S. (2013). Síndrome do Desconforto respiratório Agudo: atualização. Pneumologia Paulista , 27, 16-18.
CHANG, A., Schyve, P. M., Croteau, R. J., O’Leary, D. S., & Loeb, J. M. (2005). The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events.International Journal for Quality in Health Care, 17(2), 95-105.
DAVIES, A., Jones, D., Bailey, M., Beca, J., Bellomo, R., Blackwell, N., ... & Ziegenfuss, M. (2009). Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA: the journal of the American Medical Association, 302(17), 1888-1895..
FELDMAN, L. B., Cunha, I. C. K. O., & D'Innocenzo, M. (2013). Evaluating nursing practices beyond our borders. Nursing management, 44(3), 28-36.
FLORENCE, G., & Calil, S. J. (2005). Uma nova perspectiva no controle de riscos da utilização médico-hospitalar. São Paulo (SP): Unicamp.
GALLOTTI, R., & Monken, S. F. (2013). Os Eventos Adversos em unidades de terapia Intensiva e o Gerenciamento dos riscos das operações de Seeviços. A Intersetorialidade na Gestão da Assistência à Saúde. Anais do SIMPOI.
HIATT, H. H., Barnes, B. A., Brennan, T. A., Laird, N. M., Lawthers, A. G., Leape, L. L., ... & Thorpe, K. E. (1989). A study of medical injury and medical malpractice. The New England journal of medicine, 321(7), 480-484.
KALICHSZTEIN, M., & Nobre, G. F. (2011). Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Secundária à Infecção por Influenza A H1N1. Pulmão RJ,20(1), 59-63.
KOHN, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2013). To err is human: building a safer health care system. 1999. Available at: INTER REF http://books. nap. edu/openbook. php.
LEAPE, L. L., & Berwick, D. M. (2005). Five years after To Err Is Human: what have we learned?. Jama, 293(19), 2384-2390.
LIMA, H. O., & Dutra, E. C. R. (2010). O Gerenciamento de Riscos na Saúde – aplicação na atenção hospitalar. Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde, 5(5), 87-90.
LUCERO, R. J., Lake, E. T., & Aiken, L. H. (2010). Nursing care quality and adverse events in US hospitals. Journal of clinical nursing, 19(15‐16), 2185-2195.
MARTINS, G. A; Theóphilo, C. R. Metodologia da investigação científica para ciências sociais aplicadas. 2.ed. São Paulo, Atlas, 2009.
MAKSOUD FILHO, J. G. (2012). Validação de oxigenador de membrana com tecnologia nacional em ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenation). MEADE, M. O., Cook, D. J., Griffith, L. E., Hand, L. E., Lapinsky, S. E., Stewart, T. E., ... & Guyatt, G. H. (2008). A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respiratory care, 53(11), 1441-1449.
MENDES, W., Martins, M., Rozenfeld, S., & Travassos, C. (2009). The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. International Journal for Quality in Health Care, 21(4), 279-284., v. 21, n. 4, p. 279-284, 2009.
MERCAT, A., Richard, J. C. M., Vielle, B., Jaber, S., Osman, D., Diehl, J. L., ... & Brochard, L. (2008). Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama, 299(6), 646-655. 646-55, Feb 2008. ISSN 1538-3598.
Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/68ca68004176e425869b97fce4f29 e98/RDCSEGURan%C3%A7adoPaciente.pdf?MOD=AJPERES
NOVARETTI, M. C. Z., Santos, E. D. V., Quitério, L. M., & Daud-Gallotti, R. M. (2014). Sobrecarga de trabalho da Enfermagem e incidentes e eventos adversos em pacientes internados em UTI. Rev. Bras. Enferm, 67(5), 692-699..
PARANAGUÁ, T. T. B., Bezerra, A. L. Q., de Camargo, A. E. B., & de Azevedo Filho, S. F. M. (2013). Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. Acta Paul Enferm, 26(3), 256-62.
PARK, M., Costa, E. L. V., Maciel, A. T., Hirota, A. S., Vasconcelos, E., & Azevedo, L. C. P. (2012). Acute hemodynamic, respiratory and metabolic alterations after blood contact with a volume priming and extracorporeal life support circuit: an experimental study. Revista brasileira de terapia intensiva,24(2), 137-142. PEEK, G. J., Mugford, M., Tiruvoipati, R., Wilson, A., Allen, E., Thalanany, M. M., ... & Elbourne, D. (2009). Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet (London, England), 374(9698), 1351-1363. RANIERI V. M., Rubenfeld, G. D., Thompson, B. T., Ferguson, N. D., Caldwell, E., Fan, E.,Camporota L., Slutsky, A. S. (2012). Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. JAMA, 307(23), 5569.
REASON, J. (1990). The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences, 327(1241), 475-484.
ROTHSCHILD, J. M., Landrigan, C. P., Cronin, J. W., Kaushal, R., Lockley, S. W., Burdick, E., ... & Bates, D. W. (2005). The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care*. Critical care medicine, 33(8), 1694-1700.
SAÚDE, M. (1 de abril de 2013). Portaria nº 529, Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasil. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.
STEEL, K., Gertman, P. M., Crescenzi, C., & Anderson, J. (1981). Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital. The New England journal of medicine, 304(11), 638-642.
SCHOUT, D., Hajjar, L. A., Galas, F. R. B. G., Uip, D. E., Levin, A. S. S., Caiaffa Filho, H. H., ... & Auler Jr, J. O. C. (2009). Epidemiology of human infection with the novel virus influenza A (H1H1) in the Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil-june-september 2009. Clinics, 64(10), 1025-1030.
