Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Henrique Maia Martins
AVALIAÇÃO DA IDADE CRONOLÓGICA EM
ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS POR MEIO
DA ABERTURA DO ÁPICE DENTÁRIO
PIRACICABA 2015
Henrique Maia Martins
AVALIAÇÃO DA IDADE CRONOLÓGICA EM
ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS POR MEIO
DA ABERTURA DO ÁPICE DENTÁRIO
DISSERTAÇÃO APRESENTADA À FACULDADE DE
ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS COMO PARTE DOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA, NA ÁREA DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA.
Orientadora: Profa. Dra. Solange Maria de Almeida Boscolo
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida por Henrique Maia Martins e orientada pela Profa. Dra. Solange Maria de Almeida Boscolo
PIRACICABA 2015
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba Marilene Girello - CRB 8/6159
Martins, Henrique Maia,
M366a MarAvaliação da idade cronológica em adolescentes e adultos jovens por meio da abertura do ápice dentário / Henrique Maia Martins. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2015.
MarOrientador: Solange Maria de Almeida Boscolo.
MarDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Mar1. Determinação da idade pelos dentes. 2. Terceiros molares. 3.
Radiografia panorâmica. I. Almeida, Solange Maria de,1959-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Chronological age assessment in adolescents and young adults by
the opening of dental apex
Palavras-chave em inglês:
Age determination by teeth Third molars
Panoramic radiography
Área de concentração: Radiologia Odontológica Titulação: Mestre em Radiologia Odontológica Banca examinadora:
Solange Maria de Almeida Boscolo [Orientador] Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes
Eduardo Daruge Junior
Data de defesa: 14-09-2015
Programa de Pós-Graduação: Radiologia Odontológica
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, que me apoiou em todos os momentos e em todas as decisões da minha vida.
Dr. José Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do Senhor Diretor Prof. Dr.
Guilherme Elias Pessanha Henriques.
Ao Programa de Pós-Graduação em Radiologia Odontológica da FOP-UNICAMP, na pessoa da Senhora Coordenadora Profa. Dra. Deborah Queiroz De Freitas França.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela concessão das bolsas DS (Demanda Social). Agradeço a Deus, por tudo que aconteceu na minha vida durante esses 30 anos de vida. Aos meus pais, José Roberto Berthoux Martins e Rosangela Maia Martins, por todo apoio que me deram nessa jornada e por serem o meu exemplo de caráter e perseverança. A minha vó Clea de Almeida Maia, por ter sido sempre a minha segunda mãe. A minha irmã Janaína Maia Martins, por ser a minha grande amiga por toda a vida. A minha namorada Larissa de Estefan de Almeida, por todo carinho e companheirismo, tanto nos momentos bons quanto nos momentos ruins. O seu apoio incondicional me fortaleceu em todas as horas necessárias.
À minha orientadora, Profa. Dra. Solange Maria de Almeida Boscolo, por toda a ajuda na execução desse trabalho, por todos os valiosos ensinamentos passados ao longo desse tempo e, principalmente, por todo apoio dado. Ao Prof. Dr. Francisco Haiter Neto por todo o ensinamento passado e por todas as dúvidas sanadas ao longo do meu mestrado. À professora Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano por sempre me ajudar quando necessário e pelo apoio dado.
Ao professor Prof. Dr. Frab Noberto Boscolo por todas as explicações e conhecimentos passados dentro e fora da Radiologia Odontológica.
Aos funcionários da Área de Radiologia Odontológica, Luciane Sattolo, Fernando
Andrade e Waldeck Moreira por toda a dedicação ao trabalho na faculdade e por todo
apoio dado aos alunos.
Ao amigo Thiago de Oliveira Gamba por toda ajuda neste trabalho, por toda a amizade dentro e fora da faculdade e principalmente pelo companheirismo do dia a dia..
Aos amigos Yuri Nejaim, Amanda Farias Gomes e Raquel Werczler Queiroz de
Castro por toda a amizade, por todos os momentos bons passados juntos e pela paciência
comigo.
À todos os amigos do programa de Radiologia Odontológica, pelo tempo convivido e pelas amizades criadas.
Algumas idades são extremamente importantes no auxílio à Justiça. Determinar se o indivíduo é maior ou menor de 14 anos, ou se já alcançou a maioridade penal (acima de 18 anos de idade) são questões das mais relevantes dentro das ciências forenses. Por isso, a presente pesquisa utilizou o processo de mineralização dos terceiros molares para determinar a idade de indivíduos, tendo como idades limiares 14 e 18 anos. Para tanto, foi aplicada a metodologia proposta por Cameriere em 2008, na qual são utilizados os índices de maturação dos terceiros molares (I3M) para a idade de 14 anos e 18 anos. Também foi utilizado o método
de Demirjian para a idade de 18 anos. Foram avaliadas 420 radiografias panorâmicas de indivíduos com idade variando entre 12 e 22 anos. Os métodos utilizados foram aplicados por dois radiologistas. As análises de Cohen’s Kappa e Coeficiente de Correlação Intraclasse foram feitas para que se pudesse avaliar a reprodutibilidade intra e inter-examinador. Em ambos os casos os valores apresentados foram satisfatórios. Em relação ao método de Cameriere obteve-se para a idade de 14 anos: 79% de sensibilidade, 88% de especificidade e 91% de probabilidade pós-teste. Já em relação a idade de 18 anos obteve-se 82% de sensibilidade, 91% de especificidade e 90% de probabilidade pós-teste. Para o método de Demirjiam obteve-se 53% de sensibilidade, 96% de especificidade e 93% de probabilidade pós-teste. Esses resultados mostram que o método de Cameriere, pode ser utilizado para determinar se um indivíduo alcançou ou não a idade limiar de 14 e 18 anos de idade.
Palavras-chave: Determinação da Idade pelos Dentes. Terceiro Molar. Radiografia Panorâmica.
Some ages are extremely important in assisting justice. Determine whether the individual is more or less 14 years, or has reached the legal age (over 18 years old) are the most relevant matters within the forensic sciences. Therefore, this paper used the third molar mineralization process to determine if an individual has more or less than 14 years and has more or less than 18 years old. The methodology proposed by Cameriere et al. was applied, in which the third molar maturity index is used (I3M) to the 14 and 18 years. For this, 420 orthopantomographs
of individuals with ages rages between 12 and 22 years were analyzed. All analyzes were carried out by two radiologists. The analysis of Cohen's Kappa and Intraclass Correlation Coefficient were made so that they could assess the intra- and inter-examiner reproducibility.
The results were satisfactory in both cases. In relation to Cameriere’s method there was obtained for the age of 14: 79% of sensitivity, 88% of specificity and 91% of post-test probability. For the age of 18 years sensitivity was 82%, specificity was 91% and post-test probability was 90%. For the Demirjian’s method there was obtained 53% of sensibility, 96% of specificity and 93% of post-test probability. These results indicate that Cameriere’s method can be used to determine whether an individual has reached or not the age threshold of 14 and 18 years.
Keywords: Age Determination by Teeth. Molar, Third. Radiography, Panoramic.
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 14
2.1 CONCEITOS DE ESTIMATIVA DE IDADE ... 14
2.2 ESTIMATIVA DE IDADE EM ADOLESCENTES E ADULTOS ... 17
2.2.1 Método de Demirjian ... 17
2.2.2 Método de Cameriere ... 19
3 PROPOSIÇÃO ... 24
4 MATERIAL E MÉTODOS ... 25
4.1AMOSTRA ... 25
4.2AQUISIÇÃO E AVALIAÇÃO DAS IMAGENS ... 26
4.3ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 28
5 RESULTADOS ... 31
6 DISCUSSÃO ... 40
7 CONCLUSÃO ... 47
REFERÊNCIAS ... 48
ANEXO 1- CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA ... 51
1 INTRODUÇÃO
A estimativa da idade cronológica tanto em indivíduos vivos quanto em cadáveres é extremamente importante no contexto forense. Nos cadáveres, tal estimativa é importante para se determinar o perfil biológico do indivíduo (ancestralidade, sexo, idade e estatura) e, consequentemente, permitir a determinação da identidade do cadáver através de comparações com pessoas desaparecidas. Já em indivíduos vivos a necessidade de se estabelecer a idade está relacionada a questões legais e judiciais, e tem como principal função determinar se o indivíduo é maior de idade e consequentemente saber se o mesmo poderá ser responsabilizado criminalmente. Essa determinação tem especial importância pois, normalmente um processo criminal ocorre em paralelo e torna-se imperiosa a necessidade de se saber a idade do indivíduo. Nesse sentido, a estimativa em vivos difere da estimativa em cadáveres pelo fato de que quando utilizada nos vivos, o objetivo do método é fornecer a probabilidade do indivíduo ter alcançado a idade de interesse judicial, que no Brasil é de 14 ou 18 anos (Cunha et al., 2009; de Oliveira et al., 2012; Cameriere et al., 2014a).
A importância de se determinar a idade em vivos aumenta cada vez mais, visto que em nossa sociedade é cada vez maior o número de pessoas envolvidas em um processo criminal e que não possuem qualquer tipo de documento de identidade ou certidão de nascimento que possa confirmar a sua idade (Cameriere et al. 2008b).
Vale ressaltar que, as estimativas de idade realizadas em vivos podem fornecer elementos de convicção para que o juiz chegue a uma decisão diante de um processo judicial, julgando o indivíduo como maior ou menor de idade, garantindo assim a igualdade de tratamento entre os indivíduos que possuem e os que não possuem documentos de identidade (Schmeling et al., 2006).
Saber se uma pessoa é maior ou menor de 14 anos é extremamente relevante nos casos de vítimas de estupro de vulneráveis e nos casos de vítimas de crimes de homicídio e de lesão corporal. Isso porque, se nesses casos a vítima for menor de 14 anos, os autores da infração responderão pelo crime na sua forma qualificada, em que a pena é maior. Além disso, de acordo com Jatti et al. (2013), em diversos países há uma responsabilização penal já a partir dos 14 anos de idade. Porém, próximo à idade de 14 anos, torna-se cada vez mais difícil a estimativa da idade do indivíduo tanto pela mineralização dentária quanto pela ossificação da região de mão e punho. Isso se deve ao fato dos segundos molares terminarem a sua mineralização próximo aos 14 anos, restando então apenas os terceiros molares para
avaliação. Além disso, os ossos carpais completam a sua ossificação próximo aos 16-17 anos de idade e por isso, próximo à idade de 14 anos, as mudanças referentes à ossificação carpal são imperceptíveis ou até mesmo inexistentes, logo, a estimativa de idade nessa faixa etária é prejudicada.
No final da adolescência e no início da vida adulta, poucas estruturas ainda estão em desenvolvimento, a maioria já finalizou o seu processo de maturação. Os terceiros molares são exemplos dessas estruturas que ainda estão em desenvolvimento em idades mais avançadas, e por esse fato, são as estruturas escolhidas como marcadores para estimar a idade no final da adolescência e no início da vida adulta (Cameriere et al. 2006, 2014a; Cunha et al., 2009).
No entanto, um dos maiores desafios para os cientistas forenses é conseguir determinar se um indivíduo já alcançou os 18 anos de idade e, consequentemente, saber se o mesmo poderá responder criminalmente. Na fase final da adolescência e no início da vida adulta, tanto os ossos carpais quanto os dentes permanentes já estão completamente formados, restando nesses casos apenas os terceiros molares como estruturas ainda em formação. Porém, mesmo os terceiros molares sendo os únicos marcadores de idade em desenvolvimento, sabe-se que eles são os dentes que possuem maior variabilidade quanto ao sabe-seu tamanho, forma, tempo de erupção e processo de maturação Por isso, há uma grande dificuldade por parte dos pesquisadores em determinar se um indivíduo é adulto ou menor de idade. Saber se o indivíduo alcançou a maioridade penal e com isso determinar se o mesmo poderá ser responsabilizado criminalmente , é de suma importância para a Justiça. (Cameriere et al., 2014a; de Luca et al., 2014).
Cameriere et al. (2008a) idealizaram um método para determinar se o indivíduo tem idade menor, igual ou superior a 14 anos. Esse método utiliza o processo de mineralização dos terceiros molares como elemento preditor da idade do indivíduo. O método determinará se o indivíduo alcançou ou não a idade de interesse com base em uma nota de corte. Posteriormente, Cameriere et al. (2008b) idealizaram um outro método que também utiliza o mesmo processo de mineralização dos terceiros molares, só que agora para determinar se o indivíduo alcançou ou não a idade limiar de 18 anos, ou seja, se alcançou ou não a maioridade penal, baseado em uma nota de corte. Esses métodos de determinação da idade de um indivíduo baseados em um corte, possuem uma metodologia bastante semelhante ao método proposto por Cameriere et al. em 2006. O método preconizado em 2006 difere-se pela avaliação do processo de mineralização dos sete dentes permanentes e não apenas do
terceiro molar. Além disso, esse método de 2006 tem como objetivo estimar a idade do indivíduo, e não determinar se foi alcançada uma idade limiar.
A estimativa de idade a partir de valores de corte, tanto para a idade limiar de 14 anos quanto para a idade limiar de 18 anos, não é apenas importante nos vivos, mas também servem para a estimativa em cadáveres, visto que permitirá uma melhor seleção dos métodos a serem empregados para o caso em si: se serão métodos de estimativa para crianças e adolescentes ou para estimativa em adultos. Sabe-se que a acurácia dos métodos variam de acordo com a idade do indivíduo, ou seja, para cada grupo de idade tem-se métodos mais precisos e menos precisos. De uma maneira geral, à medida que o indivíduo envelhece, menos acurados tornam-se os métodos (Mincer et al., 1993; Cunha et al., 2009).
Em 1973, Demirjian et al. idealizaram um método de estimativa de idade em crianças e adolescentes por meio da mineralização dos dentes permanentes. Posteriormente, em 1993, Mincer et al. modificaram o método anteriormente relatado para que se pudesse avaliar os terceiros molares e consequentemente determinar se o indivíduo tinha menos ou mais de 18 anos de idade.
Uma questão levantada e que traz repercussões nos processos de estimativa de idade é saber se as pesquisas de referência, que normalmente são feitas na América do Norte e Europa Central, podem ser aplicadas a outras populações. De acordo com Olze et al. (2004, 2006), para se aumentar a acurácia de tais métodos, deve-se utilizar valores específicos para cada população. Ainda de acordo com os autores, para que os métodos de estimativa de idade se tornem ferramentas melhores e mais acuradas, eles devem ser testados em populações diferentes, uma vez que a etnia influencia e gera variabilidade nos resultados do método.
Sendo assim, o presente estudo aplicou os dois métodos propostos por Cameriere et al. (2008a, 2008b) para avaliar a sua acurácia e eficiência na população brasileira. Também foi aplicado o método de Demirjian (1973) para que se pudessem comparar os resultados alcançados e com isso determinar qual será o método mais confiável para ser utilizado na população brasileira.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CONCEITOS DE ESTIMATIVA DE IDADE
De acordo com Olze et al. (2004, 2005), a estimativa da idade é uma das pesquisas mais importantes dentro da área da Medicina Legal, podendo ser feita tanto no indivíduo vivo quanto no morto. A estimativa no morto é bastante tradicional dentro das ciências forenses; já a estimativa no vivo teve um grande crescimento em sua relevância nos últimos anos. Nesses casos de estimativa em vivo, normalmente há um processo criminal ocorrendo paralelamente e por isso, na maioria das vezes, o objetivo do método é fornecer a probabilidade do indivíduo ter mais de 18 anos de idade. O intervalo de idade que apresenta relevância na persecução criminal varia entre 14 e 18 anos.
De acordo com Garamendi et al. (2005) podem ocorrer dois tipos de erro quando se utilizam métodos para determinar se o indivíduo tem menos de 18 anos de idade ou se já tem 18 anos de idade ou mais: erro tecnicamente inaceitável ou erro eticamente inaceitável. No primeiro caso, pode-se ter como exemplo a situação de um indivíduo que é maior de idade e no teste foi apresentado como menor de idade. Esse erro gera um tratamento mais benevolente ao indivíduo, visto que alguém que deveria ser tratado como adulto será tratado como criança e adolescente. Já no segundo caso, pode-se ter como exemplo a situação de um indivíduo que é menor de idade e no teste foi apresentado como maior de idade. Esse erro gera uma afronta aos direitos da criança e do adolescente, visto que o mesmo será julgado como se adulto fosse. Por isso, os métodos devem tentar diminuir ao máximo os erros tecnicamente inaceitáveis e eliminar ao máximo os erros eticamente inaceitáveis.
Study Group on Forensic Age Diagnostics é um grupo interdisciplinar que tem
como objetivo trazer recomendações a serem seguidas quando a estimativa da idade ocorre em indivíduos vivos, justamente para se tentar diminuir ao máximo a possibilidade de erros. Esse grupo padronizou que a análise da idade dentro de uma investigação criminal deve ser feita em 3 passos: exame físico com medidas antropométricas, sinais de maturação sexual e sinais de desordens de desenvolvimento; radiografia de mão e punho do lado esquerdo; análise dentária e radiografia panorâmica dos arcos dentários, conforme citado por Schmeling et al., 2006. Esses autores também relataram que a etnia não influencia na acurácia e precisão dos métodos de estimativa de idade, e que por isso podem ser aplicados em outras populações.
De acordo com trabalhos prévios (Schmeling et al. 2008; Thevissen et al., 2010; Pinchi et al., 2012) os métodos de estimativa da idade, principalmente em indivíduos vivos, sofrem influências de fatores genéticos, étnicos e sócio-econômicos. E por mais que esses fatores alterem o processo de maturação de um indivíduo, a mineralização dentária sofre menos influências de fatores locais e sistêmicos do que a maturação óssea. O assunto a respeito da influência étnica em métodos de estimativa de idade não é pacífico, há autores que defendem a ocorrência de uma influência populacional e outros que defendem não haver essa influência.
Em 2008, Schmeling et al. definiram que os métodos de estimativa de idade são conversões de um processo ontológico em uma escala cronológica. Além disso, os autores relataram que esses métodos devem respeitar 4 princípios: ter sido apresentado na comunidade científica; ter informações claras a respeito da acurácia; ter uma acurácia satisfatória; e ter levado em consideração a ética médica e questões legais.
De acordo com Cameriere et al (2008a), é mais importante prestar atenção aos casos de falso positivo do que aos casos de falso negativo, visto que é pior punir como adulto um menor de idade do que o contrário.
Existem certos métodos de estimativa da idade cronológica que são marcadores do término do desenvolvimento do indivíduo, definindo portanto uma fase de transição do final da adolescência e início da fase adulta. Esses métodos podem ser feitos por análises dentárias ou ósseas da região de mão e punho e irão determinar se o indivíduo é adulto ou não. As estimativas de idade podem ser feitas no morto (para a determinação do perfil biológico) ou no vivo (para os procedimentos judiciais). Caso seja no vivo, então dois requisitos serão exigidos: o método não pode ser invasivo e o método deve ter uma maior precisão e uma maior acurácia pelo fato de haver uma situação judicial associada. (Cunha et al., 2009).
Ainda segundo Cunha et al. (2009), dentre os métodos que utilizam a mineralização dentária, os mais comuns e relatados na literatura são: o método de Hunt e Gleiser, Gustafson and Koch, Demirjian et al., Willems et al., Cameriere et al., Moorres et al., Liliequist e Lundberg, Nolla, Haavikko, Harris e Nortje, Kohler et al., Kullman et al., e o método de Mincer et al. O método mais utilizado dentre todos esses é o método proposto por Demirjian et al., e isso deve-se aos estágios bem definidos que ele apresenta, a uma avaliação objetiva e simples e por ser um método de elevada acurácia.
Técnicas que determinam, a partir de uma nota de corte, a probabilidade do indivíduo ter mais ou menos do que uma idade limiar, por exemplo 18 anos, ajudam os juízes
a tomarem uma decisão. Nessa situação, foram avaliados por Cunha et al., em 2009, 47 casos judiciais que tratavam de imigrantes ilegais que não possuíam qualquer documento válido, sendo desconhecida a idade dos mesmos. Métodos de maturação óssea e mineralização dentária foram feitos para saber se os indivíduos já tinham maioridade penal e muitas vezes esses métodos forneceram resultados que não permitiram ao juiz proferir uma sentença porque o resultado era uma idade estimada e aproximada, com o seu desvio padrão associado. Posteriormente, quando o método de Mincer foi aplicado, gerou-se uma apreciação maior por parte dos juízes, isso porque agora eles passaram a saber a probabilidade do indivíduo ser realmente maior de idade. Assim, quando a probabilidade do indivíduo ter 18 anos ou mais era maior de 70%, os juízes sentiram-se confiantes em decidir pela maioridade penal do indivíduo.
É relatado por Pinchi et al. (2012, 2015) que as leis penais exigem que não haja qualquer dúvida quando for determinada a idade do indivíduo, ou seja, deve-se ter certeza que aquele indivíduo tem a idade que foi determinada pelo método usado para tal. Caso a dúvida persista, deve-se aplicar o conceito de: “em dúvida, a favor do réu”, o que definirá a idade do indivíduo como sendo a idade abaixo da idade de corte. Os autores ainda relatam que apenas métodos com uma especificidade bastante elevada, menos falso-positivos, e uma probabilidade também bastante elevada, superior a 90%, podem ser usados pela Justiça para fundamentar uma decisão judicial. Além disso, os Odontolegistas encarregados da análise da idade cronológica devem fornecer aos Juízes a porcentagem de falso-positivos relacionados à técnica adotada. Ainda de acordo com os autores, a especificidade e a sensibilidade dos métodos de estimativa de idade estão relacionadas respectivamente com os casos de falso-positivo e falso-negativo. Ou seja, o aumento da especificidade do método gera uma diminuição na probabilidade de falso-positivo, e um aumento da sensibilidade do método gera uma diminuição na probabilidade de falso-negativo.
Os terceiros molares são comumente associados a uma etapa de transformação de uma vida jovem para uma vida adulta. Próximo aos 14 anos de idade praticamente todos os dentes já estão formados ou em processo final de formação, restando apenas os terceiros molares ainda em desenvolvimento. E é por esse fato que a análise desses dentes é o método de escolha para determinar se a idade cronológica de um indivíduo encontra-se entre 14 e 18 anos ( Acharya, 2011; de Oliveira et al., 2012; Lopez et al., 2013).
O desenvolvimento dos terceiros molares começa com a mineralização da ponta da cúspide e termina com o fechamento do ápice das raízes dentárias. De acordo com Zandi et al. (2014), a idade média para o aparecimento do folículo dentário dos terceiros molares é aos
9 anos de idade, a completa formação da coroa dentária é aos 14 anos e o fechamento apical aos 22 anos de idade.
Cameriere et al. (2014b) relataram que a etnia pode influenciar a acurácia de um método e que, por mais que essa influência étnica ainda não seja um assunto pacífico na literatura, o método deve ser testado em uma população diferente da população que serviu de base para originá-lo. Toda essa preocupação dos autores vem do fato do método poder ser utilizado em um processo criminal, logo é importante que não se tenha dúvida quanto a acurácia do mesmo naquela população.
2.2 ESTIMATIVA DE IDADE EM ADOLESCENTES E ADULTOS 2.2.1 Método de Demirjian
Em 1973, Demirjian et al. idealizaram um método para estimar a idade em crianças e adolescentes através da mineralização dentária dos sete dentes permanentes inferiores do lado esquerdo, excluindo os terceiros molares. Foram avaliados 1,446 meninos e 1,482 meninas, ambos com idade variando entre 2 e 20 anos e de origem franco-canadense, foram preconizados 8 estágios de desenvolvimento dentário, 4 deles relacionados à coroa (A-D) e 4 deles relacionados à raiz dentária (E-H). É atribuído à cada estágio um escore para cada um dos sete dentes permanentes e ao final é feita a soma desses escores, sendo dado o escore final da maturação dentária. Essa pontuação final é comparada a uma tabela que correlaciona a pontuação final a uma idade cronológica. À época, foi relatado que o método só poderia ser aplicado para idades de 3 a 17 anos.
Em 1976, Demirjian e Goldstein revisaram o método anteriormente descrito e apresentaram 3 novas abordagens. Uma abordagem revisada dos sete dentes, uma abordagem com quatro dentes (de segundo molar a primeiro pré-molar) e uma outra abordagem com quatro dentes substituindo o primeiro molar pelo incisivo central. Nesse método revisado houve um aumento na amostra, passando a ser 2,407 meninos e 2,349 meninas, todos de origem franco-canadense.
Mincer et al. (1993), propuseram um método para avaliar a aplicabilidade do terceiro molar como indicador da idade em indivíduos adultos. Para isso foi utilizada a tabela de escores de Demirjian et al. (1973) para determinar o estágio de mineralização exclusivamente dos terceiros molares. Foram avaliadas 823 indivíduos americanos com idade variando entre 14 e 24 anos. A amostra era composta em 74% de radiografias panorâmicas e o restante de radiografias periapicais. Foram avaliados os quatro terceiros molares sendo
encontrada assimetria na cronologia nos lados direito e esquerdo, tanto na maxila como na mandíbula. O estudo teve como resultado que 90% dos homens e 92% das mulheres que apresentavam o estágio H de maturação no terceiro molar tinham 18 anos de idade ou mais. Já para o estágio E, F e G a probabilidade desses indivíduos serem maiores de 18 anos era de apenas 50% . A distribuição da idade média de acordo com o estágio que se encontrava também foi feito, obtendo os seguintes valores: 20,2 anos para homens e 20,6 anos para mulheres, para o estágio H. Já para o estágio G obteve-se uma idade média de 18,2 anos para homens e 18,8 anos para mulheres.
Olze et al. (2005) relataram que o método de Demirjian é o mais utilizado por ser um método simples, rápido e de excelente reprodutibilidade. Foram comparados 5 métodos de estimativa de idade pela mineralização dos terceiros molares: Gleiser e Hunt, Demirjian, Gustafson e Koch, Harris e Nortje, Kullman. Para isso foram avaliadas 420 radiografias panorâmicas de pacientes com idade variando de 12 a 25 anos. Os resultados mostraram superioridade do método de Demirjian, pelo fato de ter apresentado a melhor acurácia e a maior reprodutibilidade (intra e inter-examinador).
O método inicialmente proposto por Demirjian et al. (1973) não tinha o intuito de analisar a idade cronológica em indivíduos adultos, tanto que o terceiro molar era excluído da análise. Foi em 1993 que, Mincer et al., passaram a avaliar a mineralização do terceiro molar como possível indicador da idade do indivíduo adulto (Acharya, 2011).
Em 2012, de Oliveira et al. (2012), realizaram um estudo na população brasileira onde foi avaliada a mineralização dos terceiros molares, de acordo com os estágios do método de Demirjian, para auxiliar na determinação da maioridade penal. Na pesquisa foram avaliadas 407 radiografias panorâmicas de 206 mulheres e 201 homens com idade variando entre 6 e 25 anos. A pesquisa determinou a probabilidade de um indivíduo no estágio H de Demirjian ter 18 anos ou mais. O resultado final apresentou uma probabilidade de 96,8% para homens e 98,6% para mulheres.
Lopez et al. (2013), realizaram uma pesquisa no Brasil avaliando a mineralização dos terceiros molares pelo método de Demirjian et al. e pelo método de Kohler et al. Foram avaliadas 659 radiografias panorâmicas de homens e mulheres com idade variando entre 15 e 22 anos. O trabalho teve como objetivo comparar os dois métodos e determinar o mais indicado para a população brasileira. Foi determinado que o indivíduo apresentando o estágio E no método de Kohler et al. e estágio D no método de Demirjian et al. possuem uma grande probabilidade de ter 18 anos ou mais. Os autores concluíram então que ambos os métodos
apresentaram resultados satisfatório, porém o método de Demirjian et al. teve melhor reprodutibilidade.
Em 2014, Costa et al. avaliaram o método adaptado de Demirjian para determinar a idade de 18 anos. Especificamente foi comparada a eficiência dos estágios G e H como valores de corte para determinar se o indivíduo é menor ou maior de 18 anos de idade. Para isso foram avaliadas 316 radiografias panorâmicas de indivíduos mexicanos e colombianos com idade entre 8 e 25 anos. O trabalho apresentou como resultados para o estágio G: 80,2% de sensibilidade e 90% de especificidade, além de 88,1% de acurácia. Já para o estágio H obteve-se 58,2% de sensibilidade e 99,1% de especificidade, além de 86,4% de acurácia. Concluiu-se que o estágio H deve ser o estágio de escolha para determinar a idade de um indivíduo.
Inúmeros trabalhos avaliam a mineralização dos terceiros molares e consequentemente a capacidade desses dentes como preditores da idade cronológica do indivíduo. É relatado pela maioria dos autores que o método mais utilizado é o de Demirjian (Olze et al., 2005; Cameriere et al., 2006; Cunha et al. 2009; Costa et al. 2014; Streckbein et al. 2014).
2.2.2 Método de Cameriere
Em 2006, Cameriere et al. idealizaram um método de estimativa de idade utilizando a mineralização dentária como marcador de maturação do indivíduo. Foram avaliadas 455 radiografias panorâmicas de crianças italianas (213 meninos e 242 meninas) com idade variando entre 5 e 15 anos. O método avalia a abertura do ápice (Ai) dos sete
dentes permanentes inferiores do lado esquerdo. Essa medida da abertura do ápice é dividida pelo comprimento do dente (Li) para minimizar magnificações e angulações do aparelho
panorâmico de raios X. O resultado final dessa divisão é uma medida normalizada do dente (Xi). A variável N0 representa o número de dentes que tem os ápices completamente formados
e a variável “s” representa a soma das medidas normalizadas (Xi) dos dentes permanentes. Ao
final, essas variáveis foram colocadas em uma regressão linear para estimar a idade do indivíduo. De acordo com os autores, os resultados obtidos mostraram uma acurácia satisfatória para estimar a idade de crianças e adolescentes pela mineralização dentária.
Em 2008, Cameriere et al. propuseram um método para determinar se o indivíduo tem mais ou menos de 14 anos de idade. Para isso foi feita uma adaptação ao método previamente idealizado por Cameriere et al em 2006. Foram avaliadas 447 radiografias panorâmicas de indivíduos italianos, croatas e eslovenos com idade entre 12 e 16 anos. Os
autores definiram essa faixa etária porque para eles o período mais difícil para estimar a idade em crianças e adolescentes é entre 12 e 16 anos. Foi proposta uma nota de corte para determinar se o indivíduo alcançou a idade limiar de 14 anos, ou seja, determinar se ele é maior ou menor de 14 anos. Para isso foi avaliado o processo de mineralização dos terceiros molares, e a partir de certas medidas foi criado o índice de maturação do terceiro molar. A pesquisa teve como resultado: 81% de sensibilidade (pessoas maiores de 14 anos que o teste determinou como maiores de 14 anos) e 95% de especificidade (pessoas menores de 14 anos que o teste determinou como menores de 14 anos). Com isso, calculou-se a probabilidade pós-teste através do Teorema de Bayes, que é a probabilidade de quando o resultado der maior de 14 anos o indivíduo ser realmente maior de 14 anos, obtendo um resultado de 96%. Os autores concluíram então que o método apresentou uma probabilidade de acerto bastante elevada, confirmando ser um método acurado e preciso.
Ainda em 2008, Cameriere et al. publicaram um novo método para avaliar a capacidade de ser utilizado o terceiro molar como elemento preditor para determinar a maioridade penal, ou seja, determinar se o indivíduo alcançou ou não a idade limiar de 18 anos. A metodologia aplicada nessa pesquisa é bastante semelhante à metologia proposta em 2006 por Cameriere et al., só que a medida da abertura do ápice foi feita apenas no terceiro molar, justamente para calcular o seu índice de maturação. O método em questão utiliza a abertura do ápice do terceiro molar como indicador da maioridade penal do indivíduo. Para tanto, foram avaliadas 906 radiografias panorâmicas de indivíduos caucasianos com idade variando entre 14 e 23 anos (53,6% mulheres e 46,4% homens). O trabalho propôs uma nota de corte para determinar se o indivíduo alcançou a idade limiar de 18 anos. A pesquisa comparou os resultados obtidos por meio desse novo método com a metodologia de Demirjian et al. adaptada para terceiros molares. Foi observado que apenas o estágio H de Demirjian pode ser utilizado para determinar se o indivíduo tem mais ou menos de 18 anos. A probabilidade de um indivíduo no estágio H ter 18 anos é de 98%, porém, por outro lado, 42% dos indivíduos com 18 anos ou mais não estão ainda no estágio H, o que acarreta em uma grande porcentagem de falso negativo. Nesse sentido, caso se escolha o estágio G como valor de corte, ocorrerá uma grande quantidade de falsos positivos, o que ocasiona um erro mais grave ainda, visto que passa a tratar como adulto alguém que é ainda menor de idade. Foi observado então que o método de Cameriere et al. para terceiros molares apresenta resultados mais satisfatórios: sensibilidade de 70% e especificidade de 95%, o que garante um aumento na sensibilidade em relação ao estágio H de Demirjian sem diminuir a especificidade em relação ao mesmo método. Foi calculada ainda a probabilidade pós-teste pelo Teorema de
Bayes, alcançando um valor de 98%, e assim, concluíram que a probabilidade de alguém ter mais de 18 anos no teste e realmente ter mais de 18 anos é de 98%.
Pinchi et al. (2012) realizaram uma pesquisa comparando 4 métodos distintos: Demirjian, Willems, Cameriere e Haavikko. Foram avaliadas 501 radiografias panorâmicas de pacientes italianos com idade variando entre 11 e 16 anos. O objetivo do trabalho foi avaliar qual o melhor método para determinar a idade limiar aos 14 anos de idade. Ressalta-se que a pesquisa não utilizou o método de Cameriere para a idade de 14 anos e o método modificado de Demirjian que avalia apenas os terceiros molares e sim os respectivos métodos originais. Foram apresentados os seguintes resultados: os métodos de Demirjian e Willems apresentaram sensibilidade de 80% e 95%, respectivamente, porém apresentaram uma especificidade baixa no valor de 61% e 86%, respectivamente. Para os métodos de Haavikko e Cameriere não foi calculado sensibilidade e especificidade, porque ambos apresentam uma grande capacidade de subestimar a idade dos indivíduos e por isso seria irrelevante calcular a sensibilidade e especificidade. Foi concluído que o método de Demirjian e Willems apresentam uma acurácia melhor que os métodos de Cameriere e Haavikko. Willems para homens é o método de maior acurácia; já para mulheres tanto Demirjian quanto Willems apresentam acurácias semelhantes. Contudo, mesmo os métodos de Demirjian e Willems devem ser usados com cautela em um processo penal.
Em 2013, Thevissen et al., avaliaram nove métodos diferentes para estimar a idade em adolescentes e adultos a partir dos terceiros molares. Dentre esse métodos, foram utilizados tanto o método de Demirjian quanto o método de Cameriere. Para esse estudo foram avaliadas 1199 radiografias panorâmicas de indivíduos com idade variando entre 4 e 34 anos. Os autores acharam resultados baixos para o método de Cameriere e resultados satisfatórios para o método de Demirjian.
De Luca et al. (2014) realizaram um trabalho para avaliar a acurácia do método de Cameriere para determinar a idade aos 18 anos através da utilização de uma nota de corte (índice de maturação do terceiro molar). Essa pesquisa foi a primeira validação do método proposto por Cameriere et al. em 2008. Para tanto foram avaliadas 397 radiografias panorâmicas de indivíduos com idade variando entre 13 e 22 anos, sendo 192 mulheres e 205 homens. A pesquisa apresentou sensibilidade de 86,6%, especificidade de 95,7% e uma porcentagem de indivíduos corretamente classificados de 91,4%. Ao final foi calculado a probabilidade pós-teste, pelo Teorema de Bayes, com 95,6% de probabilidade de acerto. Ou seja, a probabilidade de um indivíduo positivo no teste, maior de 18 anos, ter realmente 18
anos ou mais é de 95,6%. Vale ressaltar que o trabalho não separou em homens e mulheres os seus valores finais.
Ainda em 2014, Cameriere et al. realizaram uma pesquisa para validar o método previamente proposto por Cameriere et al. (2008) em uma população da Albânia. O método visa determinar a maioridade penal através de uma nota de corte em relação à maturação do terceiro molar. Foram avaliadas 286 radiografias panorâmicas de 152 mulheres e 134 homens, com idade variando entre 15 e 22 anos. Para os homens o teste apresentou uma sensibilidade de 94,1% e especificidade de 90,9%. A probabilidade pós-teste foi de 94,9% para homens. Já para mulheres o teste apresentou sensibilidade de 75,4% e especificidade de 96,6%. A probabilidade pós-teste foi calculada e apresentou um valor de 97,2% para mulheres. Com esse trabalho os autores concluíram que a nota de corte estipulada pode ser usada para diferenciar entre maiores e menores de idade na população da Albânia. Além disso, validações do método devem ser feitas em outros lugares da Europa e fora da Europa, visto que a adaptação para cada população provavelmente aumentará a acurácia do método.
Cameriere et al. (2014b) realizaram um outro teste na população italiana para avaliar o processo de mineralização dos terceiros molares como elemento preditor da maioridade penal. Para isso foram avaliadas 287 radiografias panorâmicas de indivíduos com idade variando entre 13 e 22 anos. O trabalho teve como resultado uma sensibilidade de 84,1% e especificidade de 92,5%, obtendo-se 88,5% de indivíduos corretamente classificados. Ao final foi calculada a probabilidade pós-teste sendo obtido um valor de 90,1%.
O método de Cameriere também foi validado na população da Croácia por Galić et al. (2015), avaliando-se a mineralização do terceiro molar de 1336 indivíduos, 578 homens e 758 mulheres, com idades entre 14 e 23 anos. Foram obtidos valores de sensibilidade de 84,3% para mulheres e 91,2% para homens, além de especificidade de 95,4% para mulheres e de 91,9% para homens. Ao final foi calculada a probabilidade pós-teste e a mesma apresentou um valor de 94,5% para mulheres e um valor de 96,5% para homens. Os autores concluíram que o índice de maturação dos terceiros molares, idealizado por Cameriere et al. (2008b), deve ser utilizado para determinar a maioridade penal na Croácia.
Em 2015, Deitos et al. avaliaram o método de Cameriere para a idade de 18 anos, na população brasileira. Para isso, foram avaliadas 444 radiografias panorâmicas de indivíduos com idade entre 14 e 22 anos, sendo 205 homens e 239 mulheres. A pesquisa apresentou como resultados: 77,4% de sensibilidade, 86,2% de especificidade e 87,4% de indivíduos corretamente classificados. Foi concluído a partir desses resultados, que o método de Cameriere pode ser utilizado na população brasileira, mas o mesmo deve ser utilizado com
cautela e, sempre que possível, em combinação com outros métodos. Deve-se levar em consideração que o trabalho não analisou a acurácia separadamente de acordo com o sexo. Além disso, não foi calculada a probabilidade pós-teste e sim a proporção de indivíduos corretamente classificados.
Pinchi et al. (2015) realizaram um recente trabalho com o objetivo de comparar a sensibilidade e a especificidade de quatro métodos para determinar a idade limiar aos 14 anos. Os métodos estudados foram o de Demirjian, Willems, Cameriere e Haavikko. Para tanto foram avaliadas 501 radiografias panorâmicas de crianças italianas com idade variando entre 11 e 16 anos. Vale ressaltar que o trabalho utilizou o método original de Cameriere (2006) e de Demirjian (1973) que avaliam os sete dentes permanentes com exceção do terceiro molar. O trabalho apresentou um resultado diferente da pesquisa realizada em 2012, visto que nesse trabalho de 2015 o método de Cameriere foi o que apresentou maior acurácia, tanto para homens quanto para mulheres.
3 PROPOSIÇÃO
A realização desta pesquisa teve como finalidades:
• Aplicar em uma população brasileira o método de Cameriere, que utiliza a abertura do ápice dos dentes para discriminar indivíduos maiores e menores de 14 anos de idade, verificando a sua validade.
• Aplicar em uma população brasileira o método de Cameriere, que utiliza a abertura do ápice dos terceiros molares para discriminar indivíduos maiores e menores de 18 anos de idade, bem como verificar sua validade.
• Comparar o método de Cameriere para a idade de 18 anos com o método de Demirjian.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, sob o protocolo no 069/2015 (Anexo 1).
4.1 Amostra
Para a realização desta pesquisa foi utilizada uma amostra total de 420 radiografias panorâmicas obtidas a partir do banco de dados da Clínica de Radiologia da FOP-Unicamp. Essa amostra foi composta por pacientes com idade variando entre 12 e 22 anos, sendo 212 mulheres e 208 homens (total de 420 pacientes). Na tabela 1 pode-se observar a distribuição da idade dos pacientes, separados de acordo com o sexo.
Tabela 1. Distribuição da idade de acordo com o sexo.
Idade Pacientes (n) Mulheres Homens
12 anos 55 27 28 13 anos 45 26 19 14 anos 35 15 20 15 anos 51 27 24 16 anos 50 24 26 17 anos 40 19 21 18 anos 27 14 13 19 anos 36 16 20 20 anos 28 12 16 21 anos 26 17 9 22 anos 27 15 12 Total 420 212 208
Especificamente para o método de 14 anos de idade, a amostra foi composta por indivíduos com idade variando entre 12 e 16 anos, totalizando uma amostra de 236 radiografias panorâmicas. Desse total, 100 indivíduos são menores de 14 anos e 136 indivíduos são maiores de 14 anos.
Já para o método de 18 anos de idade, foram selecionados indivíduos com idade variando entre 13 e 22 anos de idade, totalizando uma amostra de 365 radiografias panorâmicas. Desse total, 221 indivíduos são menores de 18 anos e 144 indivíduos são maiores de 18 anos.
Os critérios de inclusão foram: presença de todos os dentes permanentes do lado esquerdo da mandíbula incluindo o terceiro molar, o qual poderia estar incluso e/ou inclinado, desde que seu ápice radicular fosse visualizado. Já os critérios de exclusão foram: presença de qualquer condição patológica envolvendo os elementos dentários, anomalias dentárias, baixa qualidade da imagem e técnica radiográfica, e radiografias de indivíduos sem registro da idade cronológica.
4.2 Aquisição e Avaliação das Imagens
As radiografias foram obtidas por meio do aparelho Orthopantomograph Op100 da Instrumentarium (Helsinque, Finlândia). Os parâmetros de aquisição foram de 70 kVp, 7-10 mA e tempo de exposição de 16,0 a 17,5 segundos, os quais foram escolhidos de acordo com a constituição física de cada indivíduo. As imagens panorâmicas foram obtidas com finalidades não relacionadas ao estudo. Após a aquisição das radiografias panorâmicas, as imagens foram selecionadas e as medidas realizadas utilizando-se o programa ImageJ versão 1.49i (U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA). Para o presente estudo, utilizou-se a ferramenta de reta para o traçado das distâncias dentárias e a ferramenta de medida para calcular o comprimento dessas demarcações lineares, em pixels.
Figura1- Janela aberta do ImageJ com a ferramenta de reta selecionada.
Para a avaliação do método de 14 anos proposto por Cameriere, foi analisada a abertura do ápice radicular de todos os dentes permanentes inferiores do lado esquerdo, incluindo o terceiro molar. Para a análise foram consideradas 2 variáveis:
1. Foi determinada uma variável dicotômica C a partir do número de dentes com o ápice radicular fechado, conforme o quadro abaixo:
Quadro 1. Definição da variável dicotômica C
VALOR DE C CONDIÇÃO DO ÁPICE
1 Ápice Fechado nos 7 dentes permanentes (exclui-se terceiro molar) 0 Ápice Aberto em pelo menos 1 dente
2. Posteriormente foi determinado o índice de maturação do terceiro molar (I3M) a
partir da medida da largura (Ai) do ápice ou da coroa do dente, a depender do estágio de
desenvolvimento do dente, dividido pelo comprimento do dente (Li). Ao final dessa divisão
tem-se uma razão (Xi) que é o índice de maturação do terceiro molar. A medida da largura de
ápices únicos (ou largura da coroa quando raiz ainda não está formada) é determinada por uma reta traçada a partir das paredes internas do conduto radicular. Caso sejam dois ápices já divididos, então a medida é determinada pela soma da distância das paredes internas de ambos os ápices. A figura 2 mostra como essas medidas foram realizadas no terceiro molar. Foi estipulado por Cameriere et al. (2008a) uma nota de corte para o I3M de 1,1. Logo, para se
poder afirmar que o indivíduo tem 14 anos ou mais, tanto a variável dicotômica C deve ter valor igual a 1 quanto a razão das medidas (I3M) deve ser menor que 1,1. Caso a variável C
seja zero ou o I3M seja igual ou maior que 1,1 então o indivíduo é menor de 14 anos de idade.
Figura 2- (A) quando só a coroa está formada a medida feita é da abertura dessa coroa. (B) e (C) Quando os ápices já estão parcialmente formados, mede-se cada um separadamente e soma-se os valores. (D) a altura do dente é de acordo com seu longo eixo e respeitando o limite mais superior das cúspides.
Para o método de 18 anos de Cameriere foi utilizado apenas o índice de maturação do terceiro molar inferior do lado esquerdo. A medição é feita exatamente da mesma forma que foi descrito anteriormente. Porém nesse método, a nota de corte estipulada por Cameriere et al. (2008b) foi de 0,08. Além disso, para este método não há a variável dicotômica. Vale ressaltar que, caso o terceiro molar esteja com o ápice completamente fechado, então o valor de I3M será igual a zero. Logo, para se poder afirmar que o indivíduo tem no mínimo 18 anos
de idade, a razão das medidas (I3M) deve ser menor que 0,08. Caso o I3M seja igual ou maior
que 0,08 então o indivíduo é menor de 18 anos de idade e portanto não alcançou a maioridade penal.
Para o método de Demirjian, e adaptado por Mincer et al. (1993), foram utilizados os estágios de mineralização dentária preconizados em seu trabalho original (Demirjian et al.
1973). O método em questão utiliza 8 estágios de maturação, indo do estágio A (início de formação do esmalte do dente) até o estágio H (fechamento apical), sendo que apenas os terceiros molares foram objeto de avaliação. A figura 3 mostra os 8 estágios, sendo 4 estágios para a coroa e 4 estágios para a raiz. Para determinar em qual estágio de mineralização o terceiro molar se encontra, basta avaliar radiograficamente o dente e, a partir da tabela de mineralização de Demirjian, ver qual o estágio que melhor representa o momento de maturação do terceiro molar. Logo, para se afirmar que o indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade, deve-se levar em consideração o estágio H de Demirjian (dente formado com ápice completamente fechado) ou o estágio G (dente quase formado com as paredes da raiz paralela, mas o ápice ainda aberto).
Figura 3- Os 8 estágios de Demirjian para 30 molares (Lopez et al., 2013).
4.3 Análise Estatística
A idade real (cronológica) do indivíduo foi registrada como uma variável dicotômica representada como E=1 quando o indivíduo apresenta idade igual ou superior a idade de interesse (14 ou 18 anos), e E=0 quando apresenta idade inferior a idade de interesse. Os pacientes foram registrados no programa Microsoft Excel juntamente com a sua idade cronológica para que pudesse ser posteriormente comparado o resultado alcançado com a idade real do indivíduo.
Após o teste do método proposto por Cameriere et al. (2008a,b), tanto para 14 anos quanto para 18 anos, chegou-se a um resultado final. Esse resultado pode ter uma resposta dicotômica e por isso foi representado como T=1 quando o teste determinou que o indivíduo tem idade superior à idade de interesse, ou seja, I3M<1,1 ou I3M<0,08
determinou que o indivíduo tem idade inferior à idade de interesse, ou seja, I3M≥1,1 ou
I3M≥0,08 respectivamente para a idade de 14 anos e 18 anos.
Para o método de Demirjian foi feita a mesma classificação relatada para os outros métodos, ou seja, a idade real do indivíduo é registrada como E=1 ou E=0 e o resultado do teste do método de Demirjian será registrado como T=1 ou T=0.
Foi calculada a sensibilidade (p1) dos métodos, que é a proporção de indivíduos
maiores de idade (E=1) que o teste classificou como maiores de idade (T=1). Também foi calculada a especificidade (p2), que é a proporção de indivíduos menores de idade (E=0) que o
teste classificou como menores de idade (T=0). Vale ressaltar que a nota de corte foi estipulada em 1,1 e 0,08 para que se diminuísse o número de falso-positivos na pesquisa, que é o número de indivíduos menores de idade (E=0) que o teste classificou como maiores de idade (T=1).
Em seguida foi calculada a probabilidade pós-teste do indivíduo ser maior de idade de acordo com o Teorema de Bayes (figura 4), para se determinar a probabilidade de o indivíduo que teve o teste positivo (alcançou a idade limiar) ter realmente mais de 14 ou 18 anos, dentro da população brasileira. Nesse teorema, a variável p0 representa a probabilidade
pré-teste, que é a prevalência da condição, ou seja, a proporção de indivíduos brasileiros maiores de idade dentro da população brasileira total com idade entre 12 e 22 anos. Esses dados foram coletados a partir do Censo Demográfico de 2010 feito pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além disso, p1 é a variável da sensibilidade e p2 a variável
da especificidade.
Figura 4- Teorema de Bayes (Cameriere et al., 2014).
Após intervalo de uma semana, 25% da amostra foi reavaliada. Foi utilizada tanto a análise estatística Cohen’s Kappa quanto o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), para as análises intra e inter-observador, e para isso foram utilizados 2 avaliadores em ambos os métodos. A análise do k foi utilizada dentro do método de Cameriere para avaliar a resposta dicotômica do teste (T=0 ou T=1). Para o método de Demirjian, o k foi utilizado para comparar a classificação de acordo com os estágios.
Para a análise das medidas feitas (I3M), utilizou-se o Coeficiente de Correlação
Intraclasse (CCI). Para 14 anos, utilizou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse para as medidas feitas e utilizou-se Cohen Kappa para a resposta dicotômica do teste de Cameriere apenas. Para essa idade não foi utilizado o método de Demirjian, portanto a análise do k fica mais restrita. Já para os 18 anos, utilizou-se o CCI para as medidas feitas e se utilizou o k tanto para avaliar a resposta dicotômica do teste de Cameriere quanto para os estágios de Demirjian.
As análises estatísticas foram feitas pelo programa MedCalc versão 15.2 (MedCalc Software, Ostend, Belgium).
5 Resultados
A tabela 2 apresenta o Coeficiente de Correlação Intraclasse que foi executado a partir das medidas realizadas pelos 2 avaliadores. Foi avaliada a concordância intra-examinador e inter-intra-examinador. Os resultados mostraram que houve concordância excelente, tanto na avaliação intra quanto inter-examinador, em todas as faixas etárias, com exceção apenas da idade de 16 anos (avaliador 2), que teve uma concordância intra-examinador satisfatória. Vale ressaltar que, na análise inter-examinador para as faixas etárias de 21 e 22 anos, a concordância foi igual a 1, ou seja, o método de Cameriere teve reprodutibilidade máxima. O CCI foi feito em relação às medidas obtidas a partir do I3M. Todas essas análises
foram feitas de acordo com a interpretação de Szklo e Nieto (2000).
Tabela 2. Avaliação intra e inter-examinador de acordo com o Coeficiente de Correlação Intraclasse.
IC= intervalo de confiança
Também foi realizada a análise intra e inter-examinador de Cohen’s Kappa para avaliar a concordância do teste em indicar se o indivíduo era menor (T=0) ou maior (T=1) de idade. Ou seja, para o método de Cameriere o k analisou a resposta dicotômica do teste. As Tabelas 3, 4 e 5 mostram os valores referentes ao Kappa para os métodos de Cameriere (14 e
14 anos e 18 anos- Cameriere
Análise intra-examinador Análise inter-examinador Idade (anos) Avaliador
1 (IC) Avaliador 2 (IC) Avaliadores 1 e 2 (IC) 12 0,909 0,750 – 0,970 0,988 0,965 - 0.996 0,908 0,745 – 0,969 13 0,906 0,718 – 0,972 0,784 0,426 - 0.932 0,892 0,966 – 0,673 14 0,999 0,999 – 1,000 0,823 0,431 - 0.957 0,980 0,919 – 0,995 15 0,997 0,992 – 0,999 0,826 0,539 - 0.943 0,845 0,581 – 0,950 16 0,805 0,493 – 0,936 0,747 0,373 -0.914 0,767 0,413 – 0,922 17 0,997 0,989 – 0,999 0,988 0,955 - 0.997 0,942 0,796 – 0,985 18 0,784 0,235 – 0,958 0,993 0,964 - 0.999 0,991 0,956 – 0,999 19 0,914 0,688 – 0,980 0,983 0,933 - 0.996 0,857 0,520 – 0,965 20 0,934 0,701 – 0,988 0,974 0,874 - 0.995 0,831 0,452 – 0,959 21 0,924 0,664 – 0,986 0,984 0,922 - 0.997 1,000 1,000 – 1,000 22 0,923 0,660 – 0,986 1,000 1,000 -1.000 1,000 1,000 – 1,000 12-22 0.983 0,975 – 0,988 0,977 0,967 - 0.984 0,946 0,922 – 0,963
18 anos) e para o método de Demirjian (18 anos), respectivamente. A interpretação dos valores foi feita de acordo com a classificação de Landis & Koch (1977).
Tabela 3. Kappa e Intervalo de Confiança dos avaliadores com relação à análise de Cameriere aos 14 anos.
Idade Cameriere 14 anos
12-16
Intra-examinador Inter-examinador
A1 A2 A1 e A2
Kappa IC Kappa IC Kappa IC
0,738 (0,609 – 0,866) 0,961 (0,906 – 1,000) 0,934 (0,845-1,000) A1- examinador 1; A2- examinador 2; IC- intervalo de confiança.
De acordo com a Tabela 3, percebe-se que houve uma concordância intra-examinador boa para o avaliador 1 e quase perfeita para o avaliador 2. Em relação à correlação inter-examinador houve uma concordância quase perfeita entre os avaliadores.
Tabela 4. Kappa e Intervalo de Confiança dos avaliadores com relação à análise de Cameriere aos 18 anos.
Idade Cameriere 18 anos
13-22
Intra-examinador Inter-examinador
A1 A2 A1 e A2
Kappa IC Kappa IC Kappa IC
1,000 (1,000-1,000) 1,000 (1,000-1,000) 0,934 (0,861-1,000) A1- examinador 1, A2- examinador 2, IC- intervalo de confiança.
Na tabela 4, observa-se uma concordância intra-examinador perfeita, tanto para o avaliador 1 quanto para o avaliador 2. Já em relação à correlação inter-examinador, observou-se uma concordância quaobservou-se perfeita.
Tabela 5. Kappa e Intervalo de Confiança dos avaliadores com relação à análise de Demirjian aos 18 anos.
Idade Demirjian 18 anos
13-22
Intra-examinador Inter-examinador
A1 A2 A1 e A2
Kappa IC Kappa IC Kappa IC
0,974 (0,923-1,000) 1,000 (1,000-1,000) 0,734 (0,575-0,898) A1- examinador 1, A2- examinador 2, IC- intervalo de confiança.
Em relação à tabela 5 pode-se observar uma concordância intra-examinador quase perfeita para o avaliador 1 e concordância perfeita para o avaliador 2. Além disso, entre os avaliadores, observou-se uma concordância inter-examinador boa.
Avaliou-se a distribuição da amostra de acordo com o método de Cameriere, tanto para a idade de 14 anos quanto para a idade de 18 anos. Essa distribuição pode ser observada nas Tabelas 6 e 7.
Tabela 6. Distribuição dos indivíduos corretamente classificados por idade de acordo com o método de Cameriere aos 14 anos.
.
Observa-se na tabela 6 que, de acordo com o método de Cameriere, para a idade de 12 anos, 93% dos indivíduos tiveram teste negativo, ou seja, foram corretamente classificados como sendo menores de 14 anos, e aos 13 anos foram 82% dos indivíduos. Já para a idade de 14 anos, 63% dos indivíduos tiveram o teste positivo, ou seja, foram corretamente classificados como igual ou maiores de 14 anos. Aos 15 anos, por sua vez, 71% dos indivíduos tiveram o teste positivo e aos 16 anos, 96%.
Tabela 7. Distribuição dos indivíduos corretamente classificados por idade de acordo com o método de Cameriere aos 18 anos.
Idade Teste-18 anos
0 (menor) 1 (igual ou maior)
13 100% 0% 14 97% 3% 15 94% 6% 16 88% 12% 17 75% 25% 18 26% 74% 19 25% 75% 20 18% 82% 21 15% 85% 22 4% 96%
Na tabela 7, de acordo com o método de Cameriere, pode-se observar que aos 13 anos, 100% dos indivíduos tiveram o teste negativo, ou seja, foram corretamente classificados como menores de 18 anos. Aos 17 anos, 75% dos indivíduos tiveram o teste negativo (menores de idade) e, consequentemente, 25% tiveram o teste positivo (maiores de idade). Já
Idade Teste-14 anos
0 (menor) 1 (igual ou maior)
12 93% 7%
13 82% 18%
14 37% 63%
15 29% 71%
aos 18 anos, 74% tiveram o teste positivo, ou seja, foram corretamente classificados como igual ou maiores de 18 anos; e 26% tiveram o teste negativo.
Figura 2. Gráfico Boxplot da relação entre a idade cronológica e o I3M para
homens e mulheres. O boxplot mostra a mediana e o intervalo interquartil.
A Figura 2 mostra um gráfico Boxplot da distribuição da idade de acordo com o índice de maturação do terceiro molar, tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. É apresentado no gráfico a mediana das idade, o primeiro e terceiro quartil e as idades mínima e máxima. Além disso, por meio desse gráfico, observa-se que para o intervalo do I3M entre 0,0
e 0,04 a mediana da idade é de 21 para o sexo feminino e 20 para o sexo masculino. Além disso, o terceiro quartil para mulheres é de 22 anos e para os homens é de 21 anos, já o primeiro quartil para mulheres e para homens é de 19 anos. A idade máxima para mulheres é de 22 anos e a mínima de 16 anos, para homens a idade máxima é de 22 anos e a mínima de 18 anos.
Tabela 8. Distribuição da idade dos indivíduos masculinos de acordo com o I3M
Homens n Média DP Min Q1 Med Q3 Max
0,0-0,04 47 20 1,48 16 19 20 21 22
0,04-0,08 29 18 1,85 14 17 18 19 22
0,08-0,23 28 17 1,87 14 15 16 17 22
0,23-0,52 44 15 1,26 12 14 15 16 18
0,52-2,27 60 13 1,14 12 12 13 13 16
Tabela 9. Distribuição da idade dos indivíduos femininos de acordo com o I3M
Mulheres n Média DP Min Q1 Med Q3 Max
0,0-0,04 36 21 1,63 16 19 21 22 22
0,04-0,08 25 19 1,48 17 18 19 20 22
0,08-0,23 27 17 2,28 13 15 17 19 21
0,23-0,52 50 16 1,96 12 14 16 17 20
0,52-2,27 74 14 1,57 12 12 13 15 19
n- número de indivíduos; DP- desvio padrão; Q1- primeiro quartil; Med- mediana; Q3- terceiro quartil
As tabelas 8 e 9 mostram a relação entre a idade média do indivíduo e o índice de maturação do terceiro molar (I3M). A partir dessas tabelas observou-se que a medida que o I3M
diminui, aumenta-se a idade média dos indivíduos (mais velhos são os indivíduos). Foram realizadas duas tabelas distintas, uma para o sexo masculino e outra para o feminino, encontrando diferença estatisticamente significante entre os sexos para o segundo, terceiro e quinto grupos. Para se chegar a esse resultado estatístico foi realizado o teste t para amostras independentes.
A distribuição da idade média dos indivíduos de acordo com os estágios de Demirjian pode ser visto na tabela 10. Pode também ser analisada a distribuição da porcentagem de indivíduos maiores de 18 anos de acordo com cada estágio. Percebe-se que 93,3% dos homens e 89,2% das mulheres que estão no estágio H possuem 18 anos ou mais. Indo além, 54,8% dos homens e 69,2% das mulheres que estão no estágio G também possuem 18 anos de idade ou mais. Não existem indivíduos nos estágios B,C e D que possuam 18 anos de idade, ou seja, todos são menores de idade.
Tabela 10. Distribuição da idade dos indivíduos e da porcentagem de maiores de 18 anos de acordo com os estágios de Demirjian
Estágio Média da idade % indivíduos maiores Homens Mulheres Homens Mulheres
B 12,7 ±0,58 12,8 ±0,84 0 0 C 13 ±0,97 12,6 ±0,93 0 0 D 12,7 ±1,12 13,5 ±1,62 0 0 E 15 ±1,59 14,9 ±1,41 3% 4,9% F 16 ±1,61 17 ±1,85 11,1% 36,4% G 17,8 ±1,94 18,6 ±2,18 54,8% 69,2% H 19,9 ±1,71 20,4 ±1,59 93,3% 89,2%
Pode-se observar ainda na tabela que, a medida que aumenta-se o estágio, aumenta-se a idade média do indivíduo. Por meio do teste t para amostras independentes,
determinou-se que houve diferença estatisticamente significante entre os sexos apenas nos estágios G e H.
Para poder avaliar a eficácia do I3M como elemento preditor da idade dos
indivíduos, foram confeccionadas tabelas de contingência 2x2 (Tabelas 11 e 12).
Tabela 11. Tabela de Contingência para avaliar a eficácia do método de Cameriere aos 14 anos.
Teste Idade
< 14 anos ≥ 14 anos
T=0 (I3M ≥1,1) 88 30
T=1 (I3M <1,1) 12 106
Total 100 136
T- teste; I3M- índice de maturação do terceiro molar; 1,1- nota de corte.
Tabela 12. Tabela de Contingência para avaliar a eficácia do método de Cameriere aos 18 anos.
Teste Idade
< 18 anos ≥ 18 anos
T=0 (I3M ≥0,08) 201 26
T=1 (I3M <0,08) 20 118
Total 221 144
T- teste; I3M- índice de maturação do terceiro molar; 0,08- nota de corte.
Por meio dessas tabelas, pode-se observar que, para a idade de 14 anos, dos indivíduos menores de 14 anos, 88 foram corretamente classificados e 12 foram erroneamente classificados como iguais ou maiores de 14 anos. Ainda na tabela, para os indivíduos maiores de 14 anos, 106 foram corretamente classificados como iguais ou maiores e 30 foram erroneamente classificados como menores de 14 anos.
Já para a idade de 18 anos, dos indivíduos menores de idade, 201 foram corretamente classificados como menores de 18 anos e 20 foram erroneamente classificados como iguais ou maiores de 18 anos (falso-positivos). Já para os indivíduos maiores de 18 anos, 118 foram corretamente classificados como iguais ou maiores de 18 anos e 26 foram erroneamente classificados como menores de 18 anos (falso-negativos).
Tabela 13. Tabela de Contingência para avaliar a eficácia do método de Demirjian aos 18 anos.
Teste Idade
< 18 anos ≥ 18 anos T=0 (< estágio H) 212 68
T=1 (estágio H) 9 76
Total 221 144
T- teste; estágio H de Demirjian.
Também foi confeccionada uma tabela de contingência para avaliar a eficiência do método de Demirjian como elemento preditor da idade adulta (tabela 13). Por meio dessa tabela, pode-se observar que dos indivíduos menores de 18 anos, 212 foram corretamente classificados como menores de idade e apenas 9 foram classificados como maiores de idade (falso-positivos). Porém, para os indivíduos maiores de 18 anos, apenas 76 foram classificados como maiores, e um total de 68 indivíduos foram erroneamente classificados como menores de idade (falso-negativos).
A partir dos valores de verdadeiro-positivo, verdadeiro-negativo, falso-positivo e falso-negativo determina-se a sensibilidade e especificidade do método, como pode ser observado na tabela 14.
Tabela 14. Relação entre Sensibilidade, Especificidade, Falso-positivo e Falso-negativo Teste Condição E=0 E=1 T=0 Verdadeiro-negativo Falso-negativo T=1 Falso-positivo Verdadeiro-positivo Especificidade Sensibilidade
Interpretando a tabela 14, percebe-se que a especificidade está diretamente relacionada aos números de verdadeiro-negativo, indivíduos menores de idade cujo teste aponta como menores de idade. Já a sensibilidade está diretamente relacionada aos números de verdadeiro-positivo, indivíduos maiores de idade cujo teste aponta como maiores de idade.
Para o método de Demirjian, obteve-se um total de 79% de indivíduos corretamente classificados, além de 53% de sensibilidade, 96% de especificidade e 93% de
