Métodos e Programas que utilizam estratégias
cognitivo-comportamentais para estimular o desempenho ocupacional
ABA (Applied Behavior Analysis)
A análise comportamental surgiu entre os anos 20 e os anos 30, com os estudos de Skinner e Pavlov e com as teorias da educação emergentes. Os estudos nesta área deram origem a estratégias eficazes para dar resposta a diversos problemas comportamentais e permitiram criar estratégias eficazes para a aprendizagem de diversas competências, nas várias etapas do desenvolvimento humano.
Em 1987 Ivar Lovaas, da UCLA, publicou um estudo que consistiu na aplicação de um programa terapêutico, que fazia uso das estratégias da análise comportamental, para a intervenção com 20 crianças com perturbação do espectro autista. Cerca de metade destas crianças atingiram um nível funcional adaptado, tendo desenvolvido aptidões relacionadas com a linguagem e com a comunicação, competências de auto-ajuda, entre muitos outros. Posteriormente foi realizada uma reavaliação deste estudo, 11 anos mais tarde, que concluiu que as aprendizagens realizadas foram mantidas. Desde essa data, este estudo foi repetido diversas vezes, com indivíduos de etapas de desenvolvimento e com características diversas, sendo que os resultados foram similares. Actualmente a intervenção pela análise comportamental é considerada a metodologia principal, sendo mesmo, em vários países, promovida pelas autoridades educacionais.
O tratamento ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que o indivíduo possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível. Este tratamento visa trabalhar comportamentos ao nível social (contacto visual, comunicação funcional) e académicos (pré-requisitos para leitura, escrita e matemática. Outro dos objectivos é reduzir comportamentos indesejados que possam interferir no desenvolvimento e integração da criança (ex. agressões, auto-agressões, agressões verbais, maneirismos motores). Neste tratamento treinam-se também AVDs. O objectivo a longo prazo é ajudar o indivíduo a desenvolver competências que lhe permitam ser independente e bem sucedido nas diferentes áreas de ocupação. É utilizada uma variedade de procedimentos analítico-comportamentais que visam fortalecer as habilidades existentes e trabalhar as que ainda não estão desenvolvidas.
A terapia é muito intensiva (20-40 horas semanais) sendo aplicada no ambiente natural da criança – em casa, na escola e outros espaços, com 3-4 terapeutas e 1 terapeuta líder por criança, com participação activa dos pais. As sessões são filmadas e analisadas posteriormente com os terapeutas e com os pais nas reuniões/formações semanais, ao longo da terapia. Essas técnicas são
usadas tanto em situações mais estruturadas e formais como nas situações mais naturais, tipo as situações do dia-a-dia e tanto na situação de 1 para 1, como nas instruções em grupo.
Treino de competências Sociais
As crianças com PEA apresentam défices ao nível das competências sociais, o que leva a problemas no que diz respeito aos relacionamentos sociais e no comportamento bem como dificuldades ao nível da funcionalidade, com uma
participação reduzida nas actividades da vida diária, educação e lazer, com implicações sérias na aprendizagem e desenvolvimento sustentado da criança. A longo prazo, estas lacunas ao nível das competências sociais poderão afectar a independência do indivíduo e a transição para a vida adulta.
Nas múltiplas definições que foram sendo elaboradas, existem 3 noções comuns: consenso social (um comportamento é considerado incorrecto quando não é do agrado do grupo em que decorre); efectividade (um comportando é eficaz e competente quando permite obter aquilo que se pretende, quando permite atingir o objectivo) e carácter situacional (um comportamento depende da circunstancias; um comportamento pode ser adequando numa situação e não o ser noutra) (Ballester e Llario, 2002).
De um modo geral, um pessoa competente a nível social é aquela que é capaz de expressar os seus sentimentos e/ou interesses de uma foram tranquila conseguindo atingir os seus objectivos e tem conhecimento (e faz uso) das regras sociais e dos modos de expressão socialmente aceites, o que minimiza o desenvolvimento de problemas no relacionamento social.
Estas competências estão afectadas nos autistas pelo que um treino com a finalidade de promover o seu desenvolvimento pode ser benéfico. Diversos estudos investigaram a eficácia do treino de competências sociais nestas crianças. Tse, Strulovitch, Tagalakis , Meng, Fombonne (2007) efectuaram um estudo com 6 jovens com PEA em que avaliaram as suas competências sociais antes e depois da aplicação de um treino de competências sociais. Verificaram que o treino ajudou a desenvolver o conforto e confiança dos jovens nas interacções sociais. No entanto, este estudo foi realizado em uma amostra reduzida, o que é uma característica comum a muitos destes estudos e que impede avaliar de modo mais consistente a real eficiência deste método. De qualquer modo, os resultados positivos incitam a sua utilização, especialmente para os autistas de alto rendimento, como nos com síndrome de Asperger.
O treino de competências sociais é um procedimento que envolve o ensino de competências específicas (por exemplo, manter o contacto ocular, iniciar uma conversação) através de técnicas comportamentais e da aprendizagem social (White, Keonig e Scahill, 2007). Algumas das competências trabalhadas são, por exemplo: o contacto visual; iniciar, manter e terminar uma conversa; apresentar-se aos outros; distância física; ouvir o outro, entre outras.
O treino de competências engloba uma fase inicial de avaliação, em que se averigua o estado actual de competências do indivíduo e a intervenção em si, utilizando as técnicas mais adequadas ao indivíduo ou ao grupo. A avaliação é recorrente ao longo da intervenção de modo a verificar se o treino está a atingir os objectivos delineados. Para avaliar as competências sociais podem ser utilizados os seguintes métodos: observação em contexto naturalista, entrevista com os pais e isntrumentos standartizados.
Após os resultados da avaliação, definem-se os objectivos para a intervenção, de acordo com as necessidades e interesses da criança.
Existem um conjunto de técnicas e intervenções que podem ser utilizadas para aumentar as competências sociais de crianças com PEA. Assim, de acordo com Caballo (1998), algumas técnicas mais utilizadas são:
Role-play (ensaio comportamental): representa uma oportunidade para praticar as competências observadas ou recebidas em instruções. O role-play é uma forma de praticá-las antes de situações reais, podendo receber-se feedback e sugestões quanto ao desempenho. O role play consiste em representar a situação social o mais detalhado possível, agindo o mais realista possível. Depois da representação, é dado feedback pelos outros elementos do grupo ou pelo orientador. Os role play podem ser filmados.
Modelagem: é uma das mais importantes técnicas usadas no treino de competências sociais. Um modelo, como o orientador, demonstra o comportamento desejado.
Coaching: refere-se ao uso de indicações verbais durante o role Play, de modo a desempenhar aspectos específicos de uma competência social. Utiliza-se sobretudo quando as instruções utilizadas antes do role play não conduzam ao desempenho esperado.
Reforço e retroalimentação (feedback): depois do comportamento ou simulação do mesmo no role play é importante que exista informação sobre a discrepância entre o comportamento realizado e o comportamento desejado - o feedback. Deve-se igualmente reforçar os comportamentos e o esforço da criança. Estas duas técnicas podem ser efectuadas pelo orientador e/ou pelos elementos do grupo.
É ainda recorrente a aplicação das indicações, correspondem ao componente educacional do curso. O orientador do grupo explica o que é esperado, bem como a importância desse comportamento.
Outras estratégias aplicadas são:
Histórias Sociais (Social Stories): Este programa foi desenvolvido especificamente para crianças com PEA por Gray (1986, 2000). Pretende ensinar competências sociais a crianças com PEA usando histórias sobre diversas situações relacionadas com as actividades do dia-a-dia. Cada
história transmite às crianças informação apropriada sobre situações sociais que para ele podem ser difíceis e confusas. Assim, descrevendo acções e repostas sociais correctas pretende-se conseguir promover comportamentos adaptativos na criança.
As histórias são, normalmente, construídas com base em 4 tipos de frases: Descritivas: descrevem o "onde", "quem", "o quê" e o "porquê" da situação; Perspectivas: mostram a compreensão do pensamento e das emoções dos outros; Afirmativa: expressam opinião e valores;
Directiva: envolve uma escolha, sugere uma resposta.
Qualquer pessoa pode construir estas histórias de acordo com as necessidades da criança. Elas devem ser escritas na primeira pessoa ("eu") e no tempo presente ("agora", "hoje"). Pode-se complementar a história com fotografias e músicas. Antes de começar a história é importante identificar o modo como a criança age socialmente e determinar quais são as situações e circunstâncias difíceis de serem apreendidas por ela, como por exemplo, situações que provocam medo, agressividade, choro. Situações em que a criança tenta fugir ou aquelas das quais quer escapar, são apropriadas para serem usadas como histórias sociais.
Exemplo de uma história social:
-Na escola, temos que ficar em filas.
-Temos fila na casa de banho, na biblioteca, na cantina… -Às vezes, meus amigos e eu ficamos excitados nas filas, porque queremos muito utilizar esse sítio.
-Não faz mal ficar excitado, mas é importante estar na fila. Correr de um lado para outro pode causar acidentes e eu ou os meus amigos podemos nos magoar.
-Vou estar na fila.
Social autopsie (autópsia social): esta técnica, inicialmente desenvolvida para crianças com dificuldades de aprendizagem por Lavoie, também pode ser adaptada e aplicada a crianças com PEA. A criança, por um adulto em que confie, é levada a identificar o erro presente numa situação social, explorar o que aconteceu e depois desse erro na situação, falar sobre possíveis respostas, sobre quem foi afectado pelo acontecimento e desenvolver um plano para evitar o erro.
Realidade Virtual: a realidade virtual através de imagens criadas por computador ou outro tipo de tecnologias, cria simulações de situações sociais que permite treinar as competências sociais num ambiente seguro. No entanto não é um meio acessível à população no geral.
As intervenções podem ser realizadas individualmente ou em grupo, de acordo com as características da criança.
O treino em grupo tem várias vantagens: ensina a competência e dá oportunidade à criança para praticar e assim envolver-se em interacções sociais com os restantes elementos do grupo, experienciando situações que irá vivenciar posteriormente fora do contexto do grupo. Para além
disso, nestas actividades em grupo, outras competências podem ser estimuladas (competências motoras, de planeamento, organização e sequenciação) (Miller-Kuhaneck, 2004).
As técnicas utilizadas são basicamente as mesmas acima referidas: role play, modelagem, reforço, feedback, instruções, histórias sociais entre outras.
Um exemplo de uma sessão de grupo:
-Início da sessão (check-in): cada membro discute os acontecimentos e problemas da sua semana. Os outros membros são encorajados a fazer perguntas e a oferecer sugestões.
-Revisão da competência da semana passada: o orientador do grupo pergunta se os membros dos grupos tiveram possibilidade de praticar a competência treinadas a semana passada.
-Introdução a uma nova competência: pergunta-se aos membros do grupo as suas ideias sobre uma competência social. Pode-se depois dar um cartão a descrever a nova competência.
-Role play: Membros praticam a nova habilidade uns com os outros. Podem só treinar um para e outros vêm e dão feedback.
-Actividades: fazem-se dinâmicas de grupo. Figuras, vídeos e role play podem ser usados para ilustrar competências importantes e providenciar material para encorajar as crianças a identificar os comportamentos, problemas e soluções.
-Final: os membros são encorajados a despedirem-se uns dos outros.
Os pais são peça fundamental na vida de uma criança com PEA, pelo que o seu envolvimento no treino é muito importante.
O treino de competências pode ser aplicado num contexto clínico, mas é mais proveitoso se for conduzido em contextos naturais da criança como a escola.
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related
Communication Handicapped Children)
Nos anos 70 o programa TEACCH foi especialmente concebido por Eric Schopler e colaboradores para ser utilizado com crianças com PEA e, desde então, tem sido utilizado em vários países.
O TEACCH é um programa estruturado que fornece directrizes objectivas e claras acerca como se deve avaliar e intervir, envolvendo sempre os pais e todos os que intervêm no processo psico-educacional da criança. As estratégias baseiam-se baseiam-sempre nos pontos fortes da criança e adequam-baseiam-se aos baseiam-seus padrões de aprendizagem e pensamento. Pretende-se preparar as
crianças para serem o mais autónomas possível em casa, escola ou trabalho. Pretende-se atenuar os comportamentos mais característicos desta patologia. O objectivo principal é ajudar a criança com PEA a crescer a melhorar o seu desempenho e as suas competências adaptativas de modo a atingir o máximo de independência na vida adulta. O programa de ensino é estabelecido a partir das competências, interesses (motivação) e necessidades da criança. Numa perspectiva educacional o modelo TEACH foca-se no ensino de capacidades de comunicação, organização e partilha social. Centra-se nas áreas fortes frequentemente encontradas nas pessoas com PEA: processamento visual, memorização de rotinas funcionais e interesses especiais. Pode ser adaptado a necessidades individuais e diferentes níveis de funcionamento.
Segundo Pereira (2005), este programa assenta em sete princípios orientadores:
-Melhoria da adaptação, através do desenvolvimento de competências e da adaptação do meio às limitações do indivíduo
-Estruturação do ensino
-Aposta nas competências emergentes, identificadas na avaliação
-Abordagem terapêutica de natureza cognitivo-comportamental. As estratégias de intervenção assentam na ideia de que um comportamento inadequado pode resultar de um défice ou compromisso subjacente ao nível da percepção ou compreensão
-Apelo ao técnico “generalista” a treinar os profissionais enquanto “generalistas” e, assim, trabalhar melhor com a criança e família
-Apelo à colaboração parental
-Avaliação e intervenção individualizadas
O ensino estruturado é um dos métodos pedagógicos mais importantes no TEACCH, e tem vindo a ser aplicado em Portugal desde 1996. É um sistema de organização do espaço, tempo, materiais e actividades que visa promover uma organização interna, potenciando os processos de aprendizagem
e a autonomia da criança e, assim, diminuir a ocorrência de problemas no comportamento. O técnico deve encontrar as estratégias mais adequadas de modo a responder às necessidades de cada criança. Através da criação de situações de ensino estruturado com o apoio de materiais e actividades adequadas às necessidades da criança procura-se potenciar a sua motivação para explorar e aprender (desenvolvendo capacidades que lhe permitam aumentar o tempo de interacção social e a consistência de resposta em contextos variados, por exemplo). Através do ensino estruturado é possível fornecer informação clara e objectiva das rotinas, manter um ambiente calmo e previsível, atender à sensibilidade do aluno a determinados estímulos sensoriais e propor tarefas que o aluno é capaz de realizar. Assim, a criação de situações de ensino/aprendizagem estruturadas minimiza as dificuldades de organização e sequenciação, proporcionando segurança e confiança ao aluno.
Segundo Schopler, o ensino estruturado tem as 4 componentes principais:
-Estruturação Física: a sala deve ser bem estruturada e dividida por secções de trabalho. A Criança com PEA prefere a estrutura, sentindo ansiosa em ambientes menos organizados. Uma sala estruturada vai permitir trabalhar todas estas áreas, permitindo a estas crianças alguma previsibilidade do meio e, como consequência, diminuindo os problemas de comportamento. São seis as áreas de aprendizagem que, habitualmente, compõem uma sala TEACCH: Aprender ( privilegia o desenvolvimento de novas aprendizagens); Trabalhar (área de trabalho individual e autónomo); Brincar (promove a escolha de brincadeiras e o desenvolvimento de actividades com os pares); Computador (espaço para o trabalho com o computador); Trabalho de grupo (zona para a promoção da interacção social; estimula a partilha e o trabalho com os pares) e Reunião ( zona para a exploração de objectos, imagens, sons e gestos). Existe ainda uma área de transição.
-Informação visual nos materiais e na sala no geral.
-Plano de Trabalho (mostra as tarefas a realizar na área de trabalho; ajuda a criança a perceber o que é esperado dele, a organizar o seu trabalho e a completar as suas tarefas).
-Pistas Facilitadoras do Desempenho. Oferecem indicações que os alunos com autismo facilmente compreendem e são adaptadas às características e necessidades de cada aluno. Incluem: imagens; cores; palavras; imagens + palavras
A utilização do modelo TEACCH tem apresentado resultados positivos. De facto, Panerai, Ferrante e Caputo (1997) confirmaram a eficácia da aplicação do modelo TEACCH a um grupo de crianças autistas.
RDI (Relationship Development Intervention)
O programa RDI foi desenvolvido pelo Steven Gutstein. A filosofia desta abordagem é de que as pessoas com PEA conseguem estabelecer verdadeiras relações emocionais se forem expostas às mesmas, de uma forma gradual e sistematizada. Este método pretende ensinar às crianças como desenvolver relacionamentos, em primeiro lugar com os pais e depois com os seus colegas, através de técnicas com a resolução de problemas. Aborda directamente uma questão central no autismo: o desenvolvimento de competências sociais. O que se pode
esperar do tratamento: melhorias na comunicação funcional, capacidade e vontade de partilhar as suas experienciam com os outros, curiosidade e entusiasmo genuínos pelas outras pessoas, capacidade de adaptação, capacidade de procurar interacção com pares, etc. O RDI não se aplica apenas em intervenção precoce, têm sido desenvolvidos métodos para adolescentes e adultos com PEA. No entanto, este programa não deve ser aplicado em casos de graves incapacidades de comunicação (ex. crianças não-verbais).
Modelo SCERTS
É uma abordagem abrangente (consegue incorporar as práticas das outras abordagens - ABA, TEACCH, Floortime, RDI, programa Hanen e histórias sociais) e multidisciplinar que visa melhorar as competências de comunicação e sócio-emocionais de indivíduos com PEA e distúrbios relacionados. O maior objectivo é ajudar as pessoas com PEA a alcançar “progresso autêntico”, ou seja, aprender e espontaneamente aplicar capacidades funcionais em vários contextos e com diversas pessoas. A sigla SCERTS significa comunicação social (“SC” Social
Communication), regulação emocional (“ER” Emotional Regulation) e apoio transacional (“TS” Transactional Support). Assim, os principais objectivos desta abordagem e desenvolver a comunicação social e regulação emocional em crianças com PEA através da implementação de apoios transaccionais (apoio a familiares e cuidadores para melhor responderem às necessidades da criança, modificações e adaptações no ambiente, apoios à aprendizagem ao longo das suas actividades diárias). Este modelo privilegia a colaboração de cuidadores e familiares dado que, na infância, a maior parte das aprendizagens ocorrem em contexto social. Deste modo este abordagem pretende que se acompanhe a criança durante as suas rotinas do dia-a-dia e numa variedade de situações sociais. Pretende-se prevenir problemas comportamentais que possam interferir com a capacidade de aprendizagem e com o desenvolvimento de relações sociais das crianças com PEA.
