PICCPED®: CONTRUÇÃO DE UM APLICATIVO MÓVEL PARA SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO NA MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO
PERIFÉRICA
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profª Dra. Patrícia Kuerten Rocha.
Coorientadora: Profª Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar.
Florianópolis 2018
Aos meus pais, por tornarem meus sonhos possíveis.
Aos meus pais, Cleide e João, por todo o esforço e dedicação que despenderam para que eu alcançasse meus objetivos pessoais e profissionais, muitas vezes abdicando de realizações próprias para oportunizar as minhas. Agradeço imensamente tudo que fizeram e tudo que representam em minha vida. Amo vocês.
Ao Gabriel, por trilhar junto a mim este caminho, me apoiando, incentivando e me dando todo seu amor e carinho. Obrigada por me fazer entender a essência de um relacionamento, que é pautado especialmente em companheirismo, amor, dedicação e amizade. Devo muito a você, agradeço por ter sonhado junto a mim e querer que nossos sonhos futuramente sejam compartilhados, te amo!
À minha orientadora Patrícia, por me permitir dividir não só a relação da academia, mas uma amizade! Obrigada por tudo o que você trilhou comigo, devo muito a você. Agradeço por estar ao meu lado e apoiar minhas loucuras acadêmicas (haha).
À minha coorientadora Ariane, pelas contribuições e apoio! À banca avaliadora, agradeço pela leitura e disponibilidade em participar da avaliação do trabalho.
À minha amiga e irmã do coração Andréia, por ser, especialmente neste último ano, meu alicerce e me mostrar que não é necessário laço sanguíneo para eternizarmos alguém em nossas vidas. Você é minha família em Curitiba e te agradeço por poder sempre contar com você. P.S. Sempre, nas horas boas e ruins (haha)!
À minha amiga Sol, por todos os momentos compartilhados, por ser parceira, amiga e conselheira em todas as horas. Obrigada por me entender e pela construção da nossa amizade.
À Carol, por uma amizade de 21 anos que perdura a distância e demais obstáculos (especialmente a falta de tempo na pós-graduação haha). Obrigada por estar sempre presente em minha vida e por saber que sempre posso contar com você!
Às amigas Samanta, Bárbara e Mayara pela amizade, por entenderem minha ausência e por todo o apoio!
Ao meu irmão Arthur, por todo amor e convivência. Te amo! À toda família Passos, especialmente à Vó Amélia e ao Vô Pedro (in memorian), por todo o apoio! Amo todos!
À família Odozynski e Silva, por me acolherem, fazendo eu me sentir parte da família de vocês. Obrigada por todo o apoio e torcida!
Ao meu programador e amigo Milton, obrigada pela parceria e por tornar possível a construção do PiccPed! Agradeço imensamente a ajuda em todas as etapas do trabalho.
À Mayara e Gisele, pela convivência profissional e pessoal, por tornarem a mudança de Estado e Hospital mais leve devido ao trabalho que fazemos juntas. Obrigada pelo companheirismo, tenho muita sorte de compor a equipe com vocês.
À equipe da UTI Neonatal do HC/UFPR, especialmente a equipe da tarde, por me receber de braços abertos! Obrigada por todo o apoio e incentivo, e por conviverem com meu cansaço e angústia nestes últimos meses.
Ao GEPESCA, pela acolhida há 6 anos, por todo o conhecimento partilhado e pela amizade.
Ao PEN/UFSC pela oportunidade de cursar uma pós-graduação de excelência.
Os Cateteres Centrais de Inserção Periférica são amplamente utilizados na área da pediatria e apresentam benefícios em relação aos demais cateteres venosos centrais. No entanto, eventos adversos relacionados ao manejo inadequado deste dispositivo são relatados e apresentam desfechos negativos, como o aumento da morbidade de pacientes e a fragilidade da segurança do paciente na instituição. Na tentativa de mudança deste panorama, destacam-se as potencialidades e abrangência de um aplicativo móvel, que aliado a simulação virtual, torna-se importante ferramenta para auxílio ao raciocínio clínico e tomadas de decisões de profissionais de saúde. Assim, este estudo teve como objetivos: propor um processo metodológico de construção de aplicativos móveis para a área da saúde; e, construir um aplicativo móvel embasado na Aprendizagem Baseada em Problemas que auxilie no raciocínio clínico e na tomada de decisão do enfermeiro frente à prevenção de eventos adversos relacionados ao cateter central de inserção periférica em pediatria. O aplicativo foi construído no período de março de 2016 a outubro de 2017, tendo como público-alvo enfermeiros que assistem crianças em nível hospitalar. O conteúdo do aplicativo seguiu os princípios da aprendizagem baseada em problemas e foi elaborado a partir de evidências científicas atuais, tendo como base guidelines de Instituições nacionais e internacionais. O conteúdo foi reunido em seis eixos, que posteriormente foram divididos como procedimentos para manutenção no aplicativo, que são: “avaliação do local de inserção”, “curativo do Cateter Central de Inserção Periférica”, “posicionamento adequado”, “manutenção da permeabilidade”, “administração de fluidos” e “prevenção de infecção”. Ainda, foi elaborado um caso clínico geral e para cada um dos seis eixos um caso clínico específico. A construção do aplicativo, denominado PiccPed®, foi realizada por duas coordenadoras/conteudistas/revisoras, uma revisora, um programador e dois designers gráficos. Como resultado desta construção, foram elaborados dois artigos: “Construção de Aplicativos Móveis: Inovação Tecnológica em Saúde” e “PiccPed®: Prevenção de Eventos Adversos na Manutenção do Cateter Central de Inserção Periférica em Pediatria”. O primeiro artigo teve como objetivo propor um processo metodológico para construção de um aplicativo móvel no contexto da área da saúde, devido a lacuna de conhecimento existente e a necessidade da padronização do processo de construção desta tecnologia, como também, de rigor metodológico. O segundo artigo teve como objetivo a construção de um aplicativo móvel que dê suporte ao raciocínio clínico e tomada de
decisão do enfermeiro frente à prevenção de eventos adversos relacionados ao cateter central de inserção periférica em pediatria. Apresenta-se neste artigo a descrição da construção do PiccPed® e apresentação do aplicativo, incluindo as ferramentas e estratégias utilizadas para estímulo à realização da avaliação clínica e tomada de decisão dentre as situações de manejo do Cateter Central de Inserção Periférica. Espera-se que esta pesquisa forneça suporte a futuros estudos de elaboração de aplicativos, contribuindo com o aprimoramento da prática clínica. E, por fim, almeja-se que o PiccPed® auxilie profissionais na realização de uma assistência segura aos pacientes pediátricos em uso do Cateter Central de Inserção Periférica.
Palavras-chave: Enfermagem Pediátrica. Cateteres. Tecnologia da Informação. Aplicativos móveis. Tomada de Decisão.
Peripherally inserted central catheters are widely used in pediatrics and have benefits when compared with other central venous catheters. However, adverse events related to the inadequate management of this device are reported and present negative outcomes, such as increased patient morbidity and fragility of patient safety in the institution. In an attempt to change this scenario, the potentialities and scope of a mobile application, which together with virtual simulation, become an important tool to aid clinical reasoning and decision-making by health professionals. Thus, the objectives of this study were: to propose a methodological process for the construction of a mobile application for the healthcare area; and, to create a mobile application based on Problem Based Learning that helps the clinical reasoning and the decision making of the nurse in relation to the prevention of adverse events related to the peripherally inserted central catheter in pediatric care. The application was created in the period from March 2016 to October 2017, targeting nurses caring for children in the hospital environment. The content of the application followed the principles of problem-based learning and was drawn from current scientific evidence which are based on national and international guidelines. The contents were grouped into six axes, which were then divided as maintenance procedures in the application, which are: "insertion site evaluation", "peripherally inserted central catheter dressing", "adequate positioning", "permeability maintenance", "fluid administration" and "infection prevention". As well as the above, a general clinical case was elaborated and a specific clinical case was developed for each of the six axes. The construction of the application, called PiccPed®, was carried out by two coordinators / content managers / reviewers, one reviewer, one programmer and two graphic designers. As a result of this construction, two articles were elaborated: "Construction of Mobile Applications: Technological Innovation in Health" and "PiccPed®: Prevention of Adverse Events in the Maintenance of the Peripherally Inserted Central Catheter in Pediatrics". The first article aimed to propose a methodological process for the construction of a mobile application in the context of the healthcare area due to the existing gap in knowledge and the need to standardize the construction process of this technology, as well as methodological rigor. The second article aimed at the construction of a mobile application that supports the clinical reasoning and decision making of nurses in the prevention of adverse events related to the peripherally inserted central catheter in pediatrics. This paper presents a description of the construction of the PiccPed® and
the presentation of the application, including the tools and strategies used to stimulate the clinical evaluation and decision making among the management situations of the Peripherally Inserted Central Catheter. It is hoped that this research will support future application development studies, contributing to the improvement of clinical practice. And finally, it is hoped that PiccPed® will assist professionals in providing safe care to pediatric patients using Peripherally Inserted Central Catheters. Keywords: Pediatric Nursing. Catheters. Information Technology. Mobile applications. Decision Making.
Los Cateters Centrales de Inserción Periférica son ampliamente utilizados en el área de la pediatría y presentan beneficios en relación a los demás catéteres venosos centrales. Sin embargo, los eventos adversos relacionados con el manejo inadecuado de este dispositivo se reportan y presentan resultados negativos, como el aumento de la morbilidad de los pacientes y la fragilidad de la seguridad del paciente en la institución. En el intento de cambio de este panorama, se destacan las potencialidades y alcance de una aplicación móvil, que aliado a la simulación virtual, se convierte en una importante herramienta para ayudar al raciocinio clínico y las tomas de decisiones de profesionales de la salud. Así, este estudio tuvo como objetivos: proponer un proceso metodológico de construcción de aplicaciones móviles para el área de la salud; y construir una aplicación móvil basada en la Aprendizaje Basado en Problemas que ayude en el raciocinio clínico y en la toma de decisión del enfermero frente a la prevención de eventos adversos relacionados al catéter central de inserción periférica en pediatría. La aplicación fue construida en el período de marzo de 2016 a octubre de 2017, teniendo como público objetivo a enfermeros que asisten a niños a nivel hospitalario. El contenido de la aplicación siguió los principios del aprendizaje basado en problemas y fue elaborado a partir de evidencias científicas actuales, teniendo como base pautas de Instituciones nacionales e internacionales. El contenido se reunió en seis ejes, que posteriormente fueron divididos como procedimientos para mantenimiento en la aplicación, que son: "evaluación del lugar de inserción", "curativo del Cateter Central de Inserción Periférica", "posicionamiento adecuado", "mantenimiento de la permeabilidad" , "Administración de fluidos" y "prevención de infección". Se ha elaborado un caso clínico general y para cada uno de los seis ejes un caso clínico específico. La construcción de la aplicación, denominada PiccPed®, fue realizada por dos coordinadoras / contadores / revisor, un revisor, un programador y dos diseñadores gráficos. Como resultado de esta construcción, se elaboraron dos artículos: "Construcción de Aplicaciones Móviles: Innovación Tecnológica en Salud" y "PiccPed®: Prevención de Eventos Adversos en el Mantenimiento del Cateter Central de Inserción Periférica en Pediatría". El primer artículo tuvo como objetivo proponer un proceso metodológico para la construcción de una aplicación móvil en el contexto del área de la salud, debido a la brecha de conocimiento existente y la necesidad de la estandarización del proceso de construcción de esta tecnología, así como de rigor metodológico. El segundo artículo tuvo como objetivo la
construcción de una aplicación móvil que apoye el raciocinio clínico y toma de decisión del enfermero frente a la prevención de eventos adversos relacionados al catéter central de inserción periférica en pediatría. Se presenta en este artículo la descripción de la construcción del PiccPed® y presentación de la aplicación, incluyendo las herramientas y estrategias utilizadas para estimular la realización de la evaluación clínica y toma de decisión entre las situaciones de manejo del Cateter Central de Inserción Periférica. Se espera que esta investigación proporcione soporte para futuros estudios de elaboración de aplicaciones, contribuyendo con el perfeccionamiento de la práctica clínica. Y, por fin, se anhela que PiccPed® auxilie profesionales en la realización de una asistencia segura a los pacientes pediátricos en uso del Cateter Central de Inserción Periférica.
Palabras clave: Enfermería Pediátrica. Catéteres. Tecnología de la Información. Aplicaciones Móviles. Toma de Decisiones.
Figura 1 - Representação do Modelo do Queijo Suíço, de Reason (2000)...33 Figura 2 – Adaptação do Modelo do Queijo Suíço de Reason (2000), realizada pelo WHO (2013)...35 Figura 3 – Fluxograma de representação das sete etapas de construção de um app...62 Figura 4 – Tela inicial do PiccPed®...97 Figura 5 – Eventos adversos a serem prevenidos no decorrer do app....98 Figura 6 – Apresentação do caso clínico geral. ...99 Figura 7 – Tela com a seleção das opções corretas, cenário e representação de tomada de decisão incorreta...100 Figura 8 – Tela de acerto das tomadas de decisão e animação do procedimento...101
Quadro 1 – Formulação do conteúdo do aplicativo seguindo os sete passos da PBL. Florianópolis, SC, 2016...63 Quadro 2 - Quadro referente a elaboração do conteúdo do PiccPed®...125
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária App – Aplicativo Móvel
AVA – Ambiente Virtual de Ensino e Aprendizagem
CAREO – Campus Alberta Repository of Educational Objects
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CCS – Cascading Style Sheets
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CESTA – Coletânea de Entidades de Suporte ao uso de Tecnologia na Aprendizagem
CVC – Cateter Venoso Central
DIC – Design Instrucional Contextualizado EA – Evento Adverso
e-health – Eletronic-Health e-learning – Eletronic-Learning EUA – Estados Unidos da América
GEPESCA – Laboratório de Pesquisa, Tecnologia e Inovação na Saúde da Criança e do Adolescente
HSOPSC – Hospital Survey on Patient Safety Culture HTML – Hyper Text Markup Language (HTML)
ICSRC – Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter Central INS – Infusion Nurse Society
IOM – Institute of Medicine
IRAS – Infecção Relacionada a Assistência a Saúde ISMP – Institute for Safe Medication Practices
MERLOT – Multimedia Educational Resource for Learning and Online Teaching
m-health – Mobile-Health m-learning – Mobile-Learning
NOTIVISA – Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária PBL – Aprendizagem Baseada em Problema
PEN/UFSC – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina
PICC – Cateter Central de Inserção Periférica PWA – Progressive Web App
REBRAENSP – Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente
ROCA – Repositório de Outras Coleções Abertas SO – Sistema Operacional
SV – Simulação Virtual
TIC – Tecnologia de Informação e Comunicação UFRGS – Universidade Federal do Rio Grande do Sul UIP – Unidade de Internação Pediátrica
UP – Unidade Pediátrica
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica WHO – World Health Organization
1 INTRODUÇÃO ... 23
2 OBJETIVOS ... 31
3 REVISÃO DA LITERATURA ... 32
3.1 SEGURANÇA DO PACIENTE EM PEDIATRIA ... 32
3.2 CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA E PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS ... 38
3.3 RACIOCÍNIO CLÍNICO E TOMADA DE DECISÃO ... 45
3.4 TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO E APLICATIVO MÓVEL ... 49
4 MARCO REFERENCIAL ... 54
4.1 A UTILIZAÇÃO DA PBL NA ÁREA DA ENFERMAGEM 56 4.2 A INCORPORAÇÃO DA PBL NAS TICS ... 58
4.3 PRESSUPOSTOS ... 60
5 METODOLOGIA ... 61
5.1 TIPO DE ESTUDO ... 61
5.2 LOCAL E CONTEXTO DO ESTUDO ... 61
5.3 CONSTRUÇÃO DO CONTEÚDO DO APLICATIVO ... 63
5.4 CONSTRUÇÃO DO APLICATIVO ... 67 6 RESULTADOS ... 72 6.1 MANUSCRITO 1 ... 72 6.2 MANUSCRITO 2: ... 88 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 110 8 REFERÊNCIAS ... 112
APÊNDICE A – Conteúdo do PiccPed® ... 125
1 INTRODUÇÃO
A segurança do paciente é fonte de estudos em âmbito mundial, especialmente após grandes instituições investirem esforços para alertar sobre a alta mortalidade proveniente de erros preveníveis na assistência à saúde (THE JOINT COMISSION, 2011; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
A publicação do livro “To Err is Human: Building a Safer Health System” do Institute of Medicine (IOM) retrata esta temática como um grave problema de saúde, trazendo resultados expressivos em relação à morte de pacientes internados em hospitais americanos, com números entre 44.000 e 98.000 óbitos por ano. Isto faz com que erros relacionados à assistência à saúde tornem-se a oitava maior causa de mortalidade no país, excedendo as atribuídas ao câncer de mama, acidente automobilístico e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000).
Mesmo após 16 anos da publicação do livro To Err is Human, os resultados ainda são preocupantes. Avaliando a segurança do paciente, percebe-se a falta de ações para prevenção de eventos adversos (EA), uma vez que as taxas de morbi/mortalidade por EAs ainda são eminentes por erros de medicação, quedas, Infecções de Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter Central (ICSRC) e, inclusive, identificação incorreta do paciente (GANDHI; BERWICK; SHOJANIA, 2016).
Surge, então, a proposta de maior investimento e comprometimento com a temática por meio do desenvolvimento de novas tecnologias e iniciativas visando à prevenção de eventos adversos (EAs), e o melhoramento da segurança do paciente nos ambientes de saúde. Somado a isso, é indispensável o engajamento de profissionais de saúde, conselhos profissionais, empresas e organizações de defesa do paciente e pesquisadores na área da segurança do paciente (GANDHI; BERWICK; SHOJANIA, 2016).
Dentre as Instituições que difundiram iniciativas voltadas a segurança do paciente, destaca-se a World Health Organization (WHO) (2007) que lançou em 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, com a missão de coordenar, disseminar e acelerar melhorias em termos mundiais contemplando 13 áreas de atuação que incluem: pesquisa para segurança do paciente; tecnologia para segurança do paciente; eliminação de ICSRC e educação para assistência segura.
A despeito dos pacientes pediátricos e neonatais há uma maior vulnerabilidade desta população por fatores intrínsecos combinados com ambientes de assistência em saúde de alta complexidade, tais como
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e Pediátrica (UTIP) e Unidades Pediátricas (UP) (DOBSON; DOAN; HUNG, 2013).
Em estudo documental, retrospectivo, identificaram-se 556 EAs durante a assistência de enfermagem em uma UP, sendo 227 (40,8%) relacionados ao acesso vascular por insucesso na punção venosa, retirada não programada, obstrução, sangramento, sinais flogísticos e extravasamento (ROCHA et al., 2014).
Corroborando com este achado, pesquisa observacional, prospectiva, avaliou a incidência de EAs em UTIN em uma amostra de 218 recém-nascidos. Destes, 183 (84%) sofreram EAs, correspondendo a 2,6 EA/paciente, sendo a Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) responsável por 13,5% destes (VENTURA; ALVES; MENESES, 2012).
Deste modo, é primordial aos profissionais de saúdes atuantes em UP e neonatais terem conhecimento sobre a segurança do paciente e conhecimento clínico de acordo com a especificidade destas populações a fim de proporcionar uma assistência segura e de qualidade (GOMES; NASCIMENTO, 2013a; SOUZA et al., 2014).
Dentre as práticas de atuação do enfermeiro à população pediátrica e neonatal, destaca-se a terapia intravenosa por meio do uso do cateter intravascular e a premência na prevenção de EAs associados à inserção e manutenção destes dispositivos. O cateter intravascular é amplamente utilizado em pacientes em nível ambulatorial ou hospitalar. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 300 milhões de cateteres são introduzidos a cada ano, dentre os quais três milhões são Cateteres Venosos Centrais (CVC). E, no Reino Unido 250 mil CVCs são empregados anualmente (THE JOINT COMMISSION, 2012).
Define-se CVC como um cateter intravascular onde sua ponta é alocada próxima ao coração, na junção átrio-cava, ou em um dos grandes vasos próximos a este. É utilizado para realizar infusões de medicamentos, hemoderivados, nutrição parenteral, retirada de sangue, monitorização hemodinâmica ou acesso para realização de hemodiálise. O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) é uma modalidade de CVC caracterizado por sua inserção através das veias superficiais das extremidades do corpo, o qual auxiliado por uma agulha introdutora é progredido ao terço inferior da veia cava superior, ou terço superior da veia cava inferior, idealmente na junção átrio-cava (CDC - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016; INFUSION NURSES SOCIETY, 2016; ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2010; THE JOINT COMMISSION, 2012).
Extensamente utilizado em pacientes pediátricos e neonatais, o PICC, aplicado em diferentes modalidades de tratamento é indicado para terapia em médio prazo, quando se prevê um tratamento superior a seis dias, ou em longo prazo, quando a terapia é indicada para até um ano (THE JOINT COMMISSION, 2012). Em relação ao profissional responsável pela inserção, manutenção e retirada do PICC, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução nº 258/2001, em seu Artigo 1º e 2º, considera lícito ao Enfermeiro a inserção deste cateter desde que devidamente qualificado e/ou especificamente capacitado (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2001). Desta maneira, o PICC é o único cateter central que o enfermeiro é o profissional responsável por todos os cuidados, desde a inserção até a retirada do mesmo.
As vantagens do PICC comparado aos demais tipos de CVC são as menores taxas de infecção, inserção menos traumática, risco reduzido de complicações e a facilidade de inserção, já que pode ser realizada a beira do leito. Além disso, é relativamente barato e seguro (JOHANN et al., 2012; O’GRADY et al., 2011a; THE JOINT COMMISSION, 2012).
Estudo descritivo, com delineamento longitudinal, realizado no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) com 82 prontuários de recém-nascidos e crianças internadas em UTIN e UTIP em uso de CVC verificou que o cateter mais utilizado foi o PICC, 59 (45,4%), obtendo maior taxa de remoção eletiva, 21 (35,6%).Quanto aos EAs detectados, ao analisar os dados em relação ao tempo médio de uso do cateter, a proporção entre os cateteres inseridos e o número de complicações infecciosas evidencia uma taxa de infecção maior nos cateteres inseridos por punção venosa profunda (34,2%), seguida de dissecção venosa (26,3%) e por último o PICC que obteve uma taxa de (18,6%) (GOMES; NASCIMENTO, 2013b).
Porém, dentre os motivos de remoção não eletiva devido a EAs, o mesmo estudo apontou que o PICC foi o cateter central que apresentou maior taxa de remoção por complicações de origem mecânica (50,8%), destacando-se a ocorrência de obstrução (47,4%), seguido de exteriorização (42,1%) e fratura/rompimento do cateter (10,5%) (GOMES; NASCIMENTO, 2013b).
Assim, apesar do PICC apresentar maiores taxas de remoção eletiva comparada aos demais CVC, o índice de remoção não eletiva ainda é alto e, deve-se levar em consideração a iatrogenia que esta remoção causa ao paciente. Tal fator gera a interrupção da terapia
intravenosa, custos adicionais, estresse e impactos negativos na saúde da criança ou neonato (COSTA et al., 2016).
Estudo de coorte prospectivo realizado com 524 PICC inseridos em 436 neonatos de uma UTIN, em um Hospital Brasileiro, reforça o achado quando afirma que a remoção não-eletiva do PICC devido a complicações, continua a ser uma grande preocupação em todo o mundo (COSTA et al., 2016).
Estudo retrospectivo realizado em um hospital universitário francês com 91 PICCs encontrou uma taxa de 14,4% de EAs relacionados ao PICC, destes, a tração acidental ocorreu em 2,2% dos PICCs, seguido da ruptura do cateter (2,2%), obstrução (5,5%), suspeita de infecção (1,1%), trombose venosa e embolia pulmonar (3,3%) (DELARBRE et al., 2014).
Os fatores associados aos EAs do PICC podem estar relacionados a técnica asséptica inadequada; a utilização de materiais contaminados; aos cateteres de múltiplos lumens; a excessiva manipulação do dispositivo, bem como, ao maior tempo de duração da terapia; a susceptibilidade do paciente; a fixação ineficaz do cateter e a falha na avaliação do local de inserção (GOMES; NASCIMENTO, 2013b)
Em todos os estudos com EAs relacionados ao PICC citados acima, unanimemente refletiu-se sobre a necessidade de manutenção adequada dos cateteres para diminuir as taxas de complicações (COSTA et al., 2016; DELARBRE et al., 2014; GOMES; NASCIMENTO, 2013a). Adiciona-se, ainda, a necessidade de diretrizes rígidas de manutenção do PICC e treinamento profissional (SONG et al., 2014).
Desta maneira, reforça-se a indispensabilidade do conhecimento científico do enfermeiro e a qualificação profissional para realização de raciocínio clínico e tomada de decisão frente ao manejo adequado do PICC (GOMES; NASCIMENTO, 2013a). A elaboração do raciocínio clínico pelo enfermeiro lhe dá subsídios a tomada de decisão adequada, pautada na experiência clínica e evidências científicas atuais, que resultará em uma melhor assistência prestada ao paciente (FRIESEN-STORMS et al., 2015).
A tomada de decisão é definida como a escolha entre duas ou mais alternativas com objetivo de atingir um determinado resultado. Parte-se do pressuposto que seja realizada com conhecimento, racionalidade, competência e consciência, visando evitar decisões errôneas que causem ou exacerbem os EAs (ALMEIDA et al., 2011)
Investimentos garantindo a atualização constante de enfermeiros contribuem para tomadas de decisões clínicas compatíveis com a necessidade dos pacientes. Nesta acepção, tecnologias como aplicativos
móveis ou softwares de simulação desenvolvem material interativo e educativo podendo ser atualizados constantemente, o qual auxilia no aprimoramento do conhecimento dos profissionais, sendo utilizados na tomada de decisão propriamente dita, monitoramento remoto e apoio ao diagnóstico (TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014).
Estas tecnologias, quando aliadas a uma teoria ou metodologia de ensino e aprendizagem acentuam o treinamento e apreensão do usuário. Dentre estas, destaca-se a aprendizagem baseada em problemas, mais conhecida pela sigla em inglês PBL (Problem-based Learning), a qual preocupa-se com a construção de conhecimento do usuário por meio no pensamento crítico-reflexivo com base nos problemas levantados pelo conteudista/desenvolvedor destas tecnologias (BERBEL, 2011; LEON et al., 2015).
Tendo em vista os possíveis benefícios destas tecnologias e
interessados pela potencialidade destas, em 2005, na 58ª Assembleia Mundial da Saúde houve incentivo pela Organização Mundial de Saúde à ampliação das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) em saúde para diferentes regiões do mundo, tendo-se esta como meta do milênio. Dentre as tecnologias citadas, houve destaque aos aplicativos móveis (app) devido ao potencial de transformar a realidade da assistência em nível mundial (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011b).
Tiger (2012) cita o benefício que as TICs apresentam no ensino e na prática do enfermeiro ao proporcionar acesso ao conhecimento baseado em evidências. Na ótica da segurança do paciente, o uso das TICs à beira do leito, salas de aulas ou pesquisa desempenham papel significativo na qualidade da prática de enfermagem – por exemplo – pela redução de erros e EAs (INSTITE OF MEDICINE, 2012; TIGER, 2007). Dentre as TICs existentes, os apps tem-se mostrado como importantes ferramentas para os profissionais na área da saúde. Os benefícios apontados pela evolução dos celulares para smartphones é comparável à evolução da sociedade perante o surgimento dos computadores na década de 90 (DIÉZ et al, 2017).
Estima-se que aproximadamente 22% da população mundial possui pelo menos um smartphone, sendo que na América do Norte este número chega a 56% e cresce cada vez mais. Em relação aos apps, sugere-se que existem aproximadamente 31 mil apps disponíveis para download, sendo 7000 apps no campo da saúde. Neste sentido, destaca-se o potencial da utilização desta tecnologia para intervenções em saúde em larga escala a fim de beneficiar milhões de usuários no mundo (FRANKO; TIRRELL, 2012; PAYNE et al., 2015).
Ademais, o uso de apps na área da saúde é conhecido como m-Health, conceituado pela WHO como uma prática de saúde apoiada em um dispositivo móvel, envolvendo o uso e a capitalização de ferramentas no utilitário principal de um smartphone. Os m-Healthtem-se mostrado como importante estratégia no estímulo e auxílio do raciocínio clínico e tomada de decisão, especialmente quando incluem a Simulação Virtual (SV) dentro da tecnologia. Com o uso desses, o profissional terá oportunidade de, por exemplo, realizar consultas rápidas em procedimentos ou revisões de condutas, sendo cada vez mais indicado o uso destes recursos no aprimoramento da prática clínica (TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a).
Com a evolução destas tecnologias, uma nova proposta surge, é o caso de ferramentas tecnológicas personalizadas que tem como principal foco a possibilidade de ensino e aprendizagem, denominadas mobile-learning (m-mobile-learning). Esta ferramenta busca uma integração a situações de formação dos profissionais pela interação e colaboração na construção do aprendizado (DIAS, 2015).
A WHO destaca como potencialidade do m-learning a possibilidade de melhorar a qualidade da educação, aumentando a acessibilidade do conhecimento e trazendo maneiras inovadoras de aprendizado a um maior número de pessoas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011b). A partir da criação e utilização desta tecnologia há possibilidade de flexibilização de tempo e espaço do aprendizado, utilizando o ritmo do usuário/aluno, permitindo que o mesmo trabalhe com suas competências em menor tempo e com menos restrições. Ressalta-se ainda a fácil interatividade e rápida troca de materiais de ensino (DIAS, 2015; FONSECA et al., 2015; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011b).
Tendo como base a SV dentro de um m-learning, apps tem sido construídos com o intuito de potencializar processos de ensino e aprendizagem, seja com foco acadêmico ou profissional. Diversos benefícios vêm sendo encontrados por meio da aplicação desta tecnologia, destacando-se o importante suporte ao processo de raciocínio clínico e tomada de decisão do usuário/aluno/profissional, o que acarreta no desenvolvimento de práticas assistenciais mais seguras. Isto decorre de um melhor planejamento de ações e treinamento de tomadas de decisões assertivas, já que situações semelhantes podem ter sido vivenciadas de maneira virtual e estratégias baseadas em evidências foram levantadas por meio do suporte teórico ofertado pelo app (BARRA et al., 2012; DIAS, 2015).
Contudo, mesmo com todas as potencialidades apontadas e visto o grande número de apps na área da saúde, não há na literatura relatos de construção de um app que trabalhe a temática do PICC. Sabendo que, conforme já referido, o PICC é amplamente utilizado em pediatria e neonatologia e apresenta inúmeros benefícios, EAs relacionados a este dispositivo são frequentes, especialmente em sua manutenção. Como estudos já mencionados apontam, há necessidade de materiais e ferramentas que, pautados em evidências científicas, possam padronizar e orientar uma assistência adequada na manutenção deste cateter para que haja diminuição de EAs e melhora da segurança do paciente, visto que os EAs que acometem o PICC são, na maior parte das vezes, preveníveis.
Portanto, diante dos possíveis benefícios que um app com SV, no formato m-learning possa oferecer e diante a lacuna de conhecimento encontrada na construção desta tecnologia frente a temática levantada, propõe-se a construção de um app que dê suporte ao raciocínio clínico e tomada de decisão do enfermeiro na prevenção de EAs relacionados à manutenção do PICC em pediatria, visando a segurança do paciente.
Por fim, o estudo visa responder a seguinte questão de pesquisa: como construir um aplicativo móvel embasado na PBL que auxilie no raciocínio clínico e na tomada de decisão do enfermeiro para prevenção de eventos adversos relacionados ao PICC em crianças?
2 OBJETIVOS
Propor um processo metodológico de construção de aplicativos móveis para a área da saúde.
Construir um aplicativo móvel embasado na PBL que auxilie no raciocínio clínico e na tomada de decisão do enfermeiro frente à prevenção de eventos adversos relacionados ao cateter central de inserção periférica em pediatria.
3 REVISÃO DA LITERATURA
No intuito de aprofundamento na temática a ser pesquisada, realizou-se uma revisão de literatura narrativa das publicações nacionais e internacionais, incluindo dissertações, teses, regulamentações, protocolos e diretrizes acerca da segurança do paciente em pediatria, tecnologia da informação e informática em saúde, tomada de decisão, simulação virtual e aplicativo móvel. A busca dos materiais foi desenvolvida nas bases de dados Medline, Lilacs e Bireme, por meio de algumas palavras-chaves e descritores, tais como, segurança do paciente; pediatria; tecnologia móvel; aplicativo móvel; app em saúde; tecnologia da informação; informática e saúde; simulação e enfermagem.
As temáticas foram organizadas em quatro tópicos, sendo estes: Segurança do paciente em pediatria; Cateter Central de Inserção Periférica e prevenção de eventos adversos; Raciocínio clínico e tomada de decisão; Tecnologia da informação e comunicação e aplicativo móvel.
3.1 SEGURANÇA DO PACIENTE EM PEDIATRIA
Historicamente, a preocupação com a qualidade da assistência em saúde mostra-se presente já em 1859, quando Florence Nightingale postulava como dever essencial de um hospital “não causar mal ao paciente” (PEDREIRA, 2009). Porém, a segurança do paciente somente teve valorização como fonte de pesquisa em âmbito mundial após a publicação do livro “To Error is Human”, que evidenciou número elevado de mortes nos Estados Unidos da América (EUA), decorrente de falhas na assistência a saúde (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000).
Para James Reason, ainda no ano de 2000, o problema do erro humano é visto de duas maneiras: a abordagem de culpabilização do profissional e a abordagem do erro sistêmico. Cada um tem seu modelo de causalidade de erro e cada modelo dá origem a filosofias bastante distintas no gerenciamento de riscos. O autor afirma que a compreensão dessas diferenças tem implicações práticas importantes para lidar com o risco que está sempre presente na prática clínica. O modelo proposto por Reason ficou conhecido como “Queijo Suíço” (Figura 1) importante marco na temática de segurança do paciente (REASON, 2000).
Reason faz uma crítica a tradicional e histórica abordagem do indivíduo, relacionando esta prática a atos inseguros, erros e violações processuais nos sistemas de saúde. Tal atribuição recai especialmente ao profissional que está na ponta da assistência – enfermeiros, médicos,
farmacêuticos, dentre outros. Nesta abordagem as causalidades dos atos inseguros são tratados como processos mentais anômalos, como esquecimento, falta de atenção, desmotivação, descuido, negligência e imprudência do profissional. Consequentemente, as intervenções realizadas são direcionadas principalmente na redução da variabilidade indesejada no comportamento humano, como medidas disciplinares, ameaça de litígio e culpabilização profissional (REASON, 2000).
Os seguidores dessa abordagem tendem a tratar os erros como questões morais, assumindo que coisas ruins acontecem com profissionais ruins, chamada pelos psicólogos de hipótese do mundo justo (REASON, 2000).
Já na abordagem sistêmica, tem-se como premissa básica que os seres humanos são falíveis e erros são esperados, mesmo nos melhores serviços de saúde. Os erros são vistos como consequências ao invés de causas, tendo sua origem não na perversidade da natureza humana e sim a fatores sistêmicos/ organizacionais que se alinham e, sem encontrar barreiras de prevenção, são capazes de chegar ao paciente, ocasionando um EA. Esta ideia é representada pelo queijo suíço, onde os “furos” do queijo são as falhas latentes, que quando alinhadas e sem fatores protetivos, permitem que o erro os atravesse e encontrem o paciente (Figura 1) (REASON, 2000).
Figura 1 – Representação do Modelo do Queijo Suíço, de Reason (2000).
Fonte: Human error: Models and management. James Reason (2000)
As contramedidas nessa abordagem baseiam-se na suposição de que, embora não possamos mudar a condição humana, podemos alterar
as condições em que os humanos trabalham. Uma ideia central são as defesas do sistema, como as barreiras de tecnologias perigosas (alarme de bombas de infusão, alarmes do ventilador). E, a questão principal é que, quando ocorre um EA, o importante não é saber quem errou, mas como e por que as defesas falharam (REASON, 2000).
Esta concepção foi um marco na história da segurança do paciente, e um desafio a ser alcançada ainda hoje nos serviços de saúde em âmbito mundial.
Retornando ao resgate histórico, a World Health Organization (WHO) e a The Joint Comission International foram uma das pioneiras em grandes investimentos e incentivos em relação a temática com importante atuação em nível mundial. A The Joint Comission propôs inicialmente em 2003 as metas para a segurança do paciente com o objetivo de focar nos problemas de segurança na assistência a saúde e como resolvê-los (THE JOINT COMISSION, 2016). E, em 2004 a WHO criou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente (WHO, 2007; THE JOINT COMISSION, 2016).
Além da Aliança Mundial, a WHO trouxe o conceito de segurança do paciente, sendo definida como a redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado à assistência de saúde. Dentre a temática existem alguns outros conceitos importantes, como: dano, definido como o comprometimento da estrutura ou função do corpo; risco, probabilidade de um incidente ocorrer; sendo o incidente o evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente; near miss/quase falha, é o incidente que não atingiu o paciente; incidente sem lesão, aquele que atingiu o paciente, mas não causou dano; e, EA que é o incidente que resulta em dano ao paciente (WHO, 2009).
No cenário nacional, atividades com o objetivo de aprimorar a segurança do paciente também ganharam atenção. Em 2007, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) elaborou uma proposta que visa à melhoria na qualidade do atendimento hospitalar, nos moldes do projeto da Aliança Mundial da WHO (ANVISA, 2008). No ano seguinte, grupos de enfermeiros brasileiros uniram-se para criar a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – REBRAENSP, estratégia adotada para desenvolver a articulação e a cooperação entre instituições de saúde e educação, com o objetivo de fortalecer a assistência de enfermagem segura e de qualidade no país.
Em 2009, o Institute for Safe Medication Practices (ISMP)/EUA, criou, com auxílio de Instituições Brasileiras, o ISMP Brasil, entidade que tem promovido eventos nacionais e internacionais sobre o tema e
publicado boletins, capítulos em livros e artigos sobre erro de medicação. Ademais, o Instituto Proqualis da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), lançado também em 2009, merece destaque ao relevante papel de disseminação de conhecimento nas áreas de informação clínica e de segurança do paciente (BRASIL, 2013).
Estas ações subsidiaram e possibilitaram a criação em 2013 do Programa Nacional de Segurança do Paciente, que foi instituído pela ANVISA, com o objetivo de contribuir para a qualidade da assistência em saúde em todos os estabelecimentos do território nacional, por meio do monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde. O Programa está dividido em seis áreas, sendo que cada área possui um manual que problematiza e aponta estratégias para aprimorar a segurança do paciente mediante a temática (BRASIL, 2013).
Ainda em 2013, preocupados com a importância de uma abordagem sistêmica e a ideia de que erros estão presentes nos serviços de saúde em âmbito mundial, a WHO adaptou o Modelo do Queijo Suíço de Reason, alertando as principais falhas presentes nos sistemas de saúde que podem ocasionar em EA ao paciente e as principais barreiras de defesa contra este EA que podem e devem ser implantadas nos serviços de saúde, representadas na Figura 2 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).
Figura 2 – Adaptação do Modelo do Queijo Suíço de Reason (2000), realizada pela WHO (2013).
Fonte: WHO, 2013.
Esta proposta de abordagem sistêmica ao erro é permeada atualmente em estudos, já que, mesmo após 16 anos da atenção à temática
dada por Reason, a cultura de segurança em Instituições de Saúde não está totalmente implantada (MACEDO et al., 2016; TOMAZONI, 2013; TOMAZONI et al., 2014).
Retratando esta problemática, um estudo foi realizado com 141 profissionais de UTIN e buscou avaliar a cultura de segurança do paciente atribuída pela equipe de enfermagem e médica, verificou uma diminuição de respostas positivas em relação de cultura de segurança da Instituição em relação ao maior tempo de trabalho. A mesma relação foi percebida em relação a comunicação de EAs, os profissionais com maior tempo de trabalho foram os que menos relataram a ocorrência de EAs. Neste estudo, refletiu-se sobre esta baixa frequência de comunicação de eventos, que diverge do número real de EAs ocorridos, dificultando a adoção de barreiras de segurança na Instituição. Esta realidade pode estar relacionada a condutas direcionadas aos profissionais, principalmente à abordagem punitiva ao erro (TOMAZONI et al., 2014).
Ainda, sobre a cultura de segurança do paciente, estudo realizado em três emergências pediátricas do Sul do Brasil com 75 profissionais da equipe de enfermagem, encontrou como resultado de aplicação do instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), que nenhuma dimensão do instrumento apresentou-se como área de força para a segurança do paciente, representando que nas três unidades estudadas a cultura de segurança não está totalmente instituída (MACEDO et al., 2016).
Além da área de cultura de segurança, toda esta preocupação nacional e internacional em relação à segurança do paciente foi instalada por pesquisas realizadas em vários países que apontaram alto índice de EAs e morte de pacientes causados por falhas preveníveis na assistência à saúde, principalmente dentro das instituições hospitalares (WAKEFIELD, 2007; AMERICAN ACADEMIC OF PEDIATRICS, 2001; NHS, 2000).
Estudo realizado em Catalunha, na Espanha, com 5244 incidentes notificados de todos os Hospitais do Estado entre os anos de 2010 e 2013, retratou que 3380 (64%) dos incidentes notificados atingiram o paciente. Destes, 864 (26%) ocasionaram algum dano, dos quais 37% foram classificados como baixo risco, no entanto, destaca-se 40 (0,76%) casos de risco extremo. Dos incidentes notificados, a maioria foi por erro de medicação (26,8%), seguido de quedas (16,4%) e identificação do paciente incorreta (10,6%) (OLIVA et al., 2014).
Revisão integrativa que buscou identificar as publicações científicas acerca dos EAs na assistência de enfermagem com pacientes hospitalizados, encontrou como principais eventos os erros na
administração de medicação, não realização de curativos e quedas. O estudo reforça novamente a questão da subnotificação em decorrência do medo de punicão dos profissionais (DUARTE et al., 2015).
Tratando-se da pediatria, estudo realizado em duas Instituições americanas detectou em quatro anos 3.264 EAs, dos quais 1.870 (57,3%) foram evitáveis. No entanto, apenas 492 EAs foram relatados pelos profissionais de maneira voluntária (STOCKWELL et al., 2013). Em outro estudo houve a avaliação das readmissões de crianças com menos de 30 dias de alta, onde apontou que a causa mais comum de readmissão estava relacionada aos pacientes com complicação de CVC (LEMON; STOCKWELL, 2012).
Voltado à identificação do paciente na administração de medicamentos, estudo realizado em uma Unidade de Internação Pediátrica com 373 observações do processo de dispensação e preparo de medicamentos realizados por 25 profissionais de enfermagem, detectou que, em mais da metade (53,1%) a farmácia dispensou medicamentos direcionados ao paciente sem a identificação do mesmo, e no momento de armazenamento deste na Unidade, a identificação ocorreu apenas com o primeiro nome da criança. Neste mesmo estudo, na transcrição do medicamento para rótulo o nome completo da criança apareceu em apenas 10,7% das observações (SOUZA et al., 2014).
Em relação a área da comunicação, área inclusa dentre as áreas de interesse da Aliança Mundial de Segurança do Paciente, observou-se em estudo falhas na comunicação durante a passagem de plantão em UTINs. Nesta pesquisa, comportamentos que atrapalhavam a comunicação da equipe foram levantados, como chegada atrasada, saída antecipada, conversas paralelas e a não utilização de recursos tecnológicos que dessem suporte a esta prática (GONÇALVES et al., 2017).
Estes dados apresentados por estudos nacionais e internacionais alertam que, mesmo após 16 anos da publicação do livro “To err is human” impulsionador da temática e a importância dada por instituições nacionais e internacionais, a segurança do paciente ainda é um cenário preocupante em Instituições de saúde. Pensando nisto, em 2016, pesquisadores lançaram no JAMA, revista com alto fator de impacto, oito recomendações para segurança nos sistemas de saúde (GANDHI; BERWICK; SHOJANIA, 2016):
1. Garantir que líderes/gestores estabeleçam e sustentem uma cultura de segurança;
2. Criar uma supervisão centralizada e coordenada de segurança do paciente;
3. Elaborar um conjunto comum de métricas de segurança que reflitam em resultados significativos;
4. Aumentar o financiamento para pesquisa e sua implantação na área;
5. Abordar a segurança em todo universo da assistência a saúde; 6. Apoiar os profissionais na assistência a saúde;
7. Associar-se com os pacientes e familiares para uma assistência mais segura;
8. Garantir que a tecnologia utilizada é segura e otimizada para melhorar a segurança do paciente.
Em 2017 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou um manual denominado “Medidas de Prevenção de Infecção Relacionadas à Assistência à Saúde” em que denota medidas e estratégias para prevenção de EAs, tais como: Prevenção de Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde; Prevenção de Infecção do Trato Urinário; Prevenção de Infecção Cirúrgica e Prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter Central (ICSRC) (ANVISA, 2017).
A prevenção de ICSRC e demais complicações acerca da terapia intravenosa obtém destaque na área da segurança do paciente, visto o impacto negativo na morbidade do paciente e a capacidade de mudanças viáveis deste panorama por meio de ações da equipe de enfermagem.
Recentemente, Cardo (2016) pesquisadora do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) elucidou a necessidade dos Serviços de Saúde atingirem a “taxa zero” em Infecção Relacionada a Assistência a Saúde (IRAS). Tal recomendação atingiu discussões de líderes mundiais, e, dentre as IRAS, destacou-se a ICSRC por ser um EA passível de prevenção por meio de uma assistência adequada.
3.2 CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA E PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Dentre os CVC, o PICC, dispositivo inserido por meio de uma veia periférica e guiado até a circulação venosa central do paciente, vem sendo amplamente utilizado na assistência a saúde, principalmente na população pediátrica e neonatal. Ele é inserido principalmente nas veias antecubitais do braço: braquial, cefálica e basílica (preferencialmente) que auxiliado por uma agulha introdutora permite a progressão do cateter até a veia cava superior. Para assegurar esta localização, antes da inserção do PICC são tomadas medidas anatômicas que determinam o comprimento do cateter
a fim de se garantir o avanço completo (GRIFFITHS; PHILPOT, 2002, INFUSION NURSES SOCIETY, 2016, ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2010).
Porém, para efetivá-lo como uma alternativa adequada em relação aos demais cateteres, o PICC deve ser associado a baixa taxa de infecção, flebite e demais complicações quando comparado ao cateter venoso central e acesso venoso periférico (GRIFFITHS; PHILPOT, 2002, INFUSION NURSES SOCIETY, 2016, ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2010).
Complicações relacionadas aos cateteres centrais são marcadores na segurança do paciente, tendo impacto na morbidade, mortalidade, internação hospitalar prolongada e custos adicionais as Instituições. Estratégias e barreiras de segurança como o posicionamento correto do cateter e o manuseio adequado do mesmo pelos profissionais de saúde podem prevenir a ICSRC e demais EAs relacionados ao dispositivo (MONTENEGRO; ROMERO; TEJADA; OLAYA; RUBIANO, 2016).
Para alcançar este objetivo, o enfermeiro, profissional responsável pela inserção, manutenção e retirada do dispositivo, precisa ter conhecimento e realizar uma prática assistencial que seja baseada em evidências científicas. Este conhecimento deve contemplar tanto as indicações do PICC e cuidado adequado em relação ao dispositivo, como conhecimento sobre as possíveis complicações e medidas de prevenção de EAs.
As indicações para inserção do PICC em pediatria e neonatologia consistem em: crianças que necessitam mais de seis dias de terapia intravenosa, incluindo lactentes com infecções que exijam terapia intravenosa antimicrobiana; distúrbios gastrointestinais; transplantes multiviscerais; insuficiência respiratória; distúrbios cardíacos congênitos; anomalias dos membros; crianças que requerem a infusão de fluidos ou medicamentos hiperosmolares (> 600 mOsm/L), pH não fisiológico (<5 ou >9) ou propriedades irritantes. (PETTIT; WYCKOFF, 2007).
O procedimento de inserção do PICC pode ser realizado à beira do leito, de forma asséptica e deve seguir algumas recomendações, tais quais: avaliação da correta indicação do procedimento; seleção da veia que será utilizada, dentre elas: veia cefálica, basílica, mediana cubital, jugular externa, axilar, safena longa e curta, temporal e veia auricular posterior e medição correta do cateter a ser introduzido (ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2010, (GIRGENTI; DONNELLAN; SMITH, 2015).
Assim, o cateter é inserido com auxílio de um introdutor rígido progredindo até o comprimento selecionado anteriormente. A confirmação da correta posição do cateter deve ser realizada, bem como,
a inserção do curativo com película transparente no local do acesso (ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2010; GIRGENTI; DONNELLAN; SMITH, 2015).
A utilização do PICC de forma vantajosa permite a redução da frequência de punções intravenosas e aumenta a durabilidade do acesso, minimizando o estresse e desconforto do paciente durante os procedimentos. Desta maneira, o PICC é tido como importante dispositivo já que o acesso intravenoso, em pediatria, representa um desafio pela dificuldade de visualização vascular e fragilidade venosa (BELO et al., 2012; WESTERGAARD; CLASSEN; LARSEN, 2013).
Somado a isso, a localização do PICC na veia cava superior ou inferior proporciona um maior fluxo de sangue e consequentemente permite a infusão segura de, por exemplo, nutrição parenteral mais concentrada, solução glicosada com maior densidade calórica e medicamentos lesivos aos vasos periféricos, evitando consequentemente danos como a flebite química, trombose, infiltração ou extravasamento (PETTIT; WYCKOFF, 2007).
Porém, apesar do PICC estar relacionado há menores taxas de complicações se comparados aos demais CVC, não é incomum a presença de EAs, estando, muitas vezes, relacionados a cuidados inadequados com o cateter (INFUSION NURSES SOCIETY, 2011).
Pesquisa que corrobora com o exposto, realizado com 216 PICCs em uma UTIN, identificou que 118 apresentaram EAs, sendo os mais comuns a oclusão do cateter, ruptura do cateter, infiltração e extravasamento, sepse, suspeita de ICSRC, localização inadequada da ponta do cateter (FRANCESCHI; CUNHA, 2010).
Outro estudo que destaca os EAs relacionados ao PICC classifica-os em locais, sistêmicclassifica-os ou circunstanciais, sendo citado como principais complicações o mau-posicionamento, oclusão, trombose, flebite, sepse, ruptura, infecção local e embolia por cateter (VERA, 2015). Estudo internacional confirma estes achados, quando refere que complicações relacionadas ao PICC em pediatria e neonatologia incluem ICSRC, oclusão, posicionamento inadequado, fratura do cateter, trombose, flebite, tamponamento cardíaco e arritmia (MCCAY; ELLIOTT; WALDEN, 2014).
Quantificando a ocorrência destes EAs, investigações acerca da remoção não eletiva do PICC em neonatos identificou uma taxa de 39,3% e 35,2% de ocorrência, tendo como principais fatores causais a obstrução (11% e 13%) e a ruptura do cateter (9,5% e 15,4%) (COSTA et al., 2012; DÓREA et al., 2011).
Já em relação a ICSRC, estudo retrospectivo baseado na revisão dos prontuários de 192 recém-nascidos na UTIN, indicou uma taxa de 8,3% de pacientes com ICSRC, 75% dos casos confirmados laboratorialmente. A média de tempo do uso do cateter até a data de infecção foi 11 dias e a mortalidade relacionada à infecção hospitalar primária da corrente sanguínea na amostra estudada foi de 31% (YONEKURA; ABRAMCZYK; LAPCHIK, 2014).
Estudo com enfoque semelhante identificou que 71% das ICSRC ocorreram após cinco dias de uso do PICC, indicando falhas e contaminação durante práticas de manutenção do mesmo. Assim, a capacidade de reduzir infecções depende não somente do cuidado na inserção do mesmo, mas também de uma assistência adequada na manutenção desde dispositivo (DAVIS, 2011; MOUREAU et al., 2013). Ainda em relação aos EAs, em especial a ICSRC, há estimativa que em uma UTIP, ela aumente os custos hospitalares em pouco mais de 33 mil dólares por paciente. Acredita-se que a implementação de diretrizes e protocolos de prevenção de ICSRC tenha impacto positivo nesta problemática, especialmente tendo em vista que são amplamente desconhecidos em crianças e neonatos (CHOPRA et al., 2013b; FREEMAN et al., 2015).
Chopra (2013) recomenda a atenção de Instituições de saúde para o monitoramento do uso do PICC e atenção específica em relação a inserção e manutenção deste cateter, bem como a relação entre duração da terapia e a taxa de complicações. O autor cita que este monitoramento representa um primeiro e essencial passo para entender e prevenir complicações relacionadas ao PICC (CHOPRA et al., 2013a).
Medidas de monitoramento e controle de EAs nas Instituições de saúde são essenciais para impulsionar uma mudança a prática. Ressalta-se que a ocorrência de um EA, pode associar-Ressalta-se a outro e ocasionar maior morbidade ao paciente. Isto ocorre devido um efeito sinérgico nos quais fatores de risco para um EA podem afetar a incidência de outras complicações. Isto ocorre, por exemplo, na associação direta entre trombose e infecção; a incidência de trombose aumenta com múltiplas tentativas de inserção, o que aumenta o risco de infecção (MOUREAU et al., 2013).
Assim, cuidados para a prevenção dos EAs decorrentes do PICC, bem como a detecção destes eventos pelo enfermeiro são essenciais para que este profissional possa desenvolver uma assistência de qualidade, visando a segurança do paciente. Para isso, é necessário ter um conhecimento clínico alicerçado a evidências científicas atuais das
melhores práticas a serem realizadas na inserção do PICC, manutenção e retirada.
No entanto, é indispensável que esta atenção voltada a educação dos profissionais contemplem estratégias que permitam orientação constante e permanente dos mesmos. Esta importância é retratada em estudo que mediu o conhecimento de enfermeiros após o curso de capacitação em PICC e concluiu que há declínio do conhecimento após longo intervalo do treinamento, o que é acompanhado por uma diminuição na qualidade dos cuidados (MOUREAU et al., 2013).
Sendo assim, um número crescente de estudos apontam a necessidade de estratégias que viabilizem esta renovação constante do conhecimento. Tem-se como chave programas de treinamento por simulação, a criação de materiais didáticos, baseados na web e outras TICs. No entanto, reitera-se a necessidade destas estratégias de educação serem pautadas em evidências científicas para dar suporte a um programa de educação seguro e focado na segurança do paciente e qualidade da assistência (CHOPRA et al., 2013a, 2013b; MOUREAU et al., 2013; SHARPE; PETTIT; ELLSBURY, 2013).
Visto isso, Instituições têm levantado esforços para reunir evidências clínicas e oferecer suporte aos profissionais em relação aos cuidados necessários para a manipulação de cateteres centrais, algumas especificamente do PICC, a fim de reduzir os riscos de erros e EAs (ASSOCIATION FOR VASCULAR ACCESS, 2011; CDC - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016; INFUSION NURSES SOCIETY, 2016; O’GRADY et al., 2011b; QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015; ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2010; THE JOINT COMMISSION, 2012).
Recomenda-se de maneira geral em relação ao procedimento de inserção do PICC: inserção somente por profissional qualificado, que tenha realizado o curso de PICC, para minimizar infecção e outras complicações; registro preciso e manutenção de tais registros para garantir a segurança do paciente; avaliar constantemente a necessidade de manter o acesso central, quando não apresentar indicação retirá-lo prontamente (QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Ademais, o profissional deve eleger o dispositivo apropriado – considerando o tipo de cateter, número de lúmens, tamanho, tipo da terapia; sítio de inserção, riscos de complicações incluindo infecção e fatores do paciente; aplicar medidas de controle ambiental (portas fechadas, por exemplo) para eliminar fatores de risco ambientais; todos os campos estéreis devem ser colocados imediatamente antes de inserir o PICC (QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Recomenda-se ainda a utilização de carrinhos ou suportes que possuam suprimentos necessários para o procedimento; o registro do procedimento é imprescindível e deve conter o tipo de cateter, calibre, comprimento do cateter inserido, localização anatômica, solução de preparação da pele utilizada, nome do profissional, observações e posteriormente deve ser registrado substituições do cateter ou retirada do mesmo, sendo que para este último o comprimento do cateter retirado deve ser conferido (QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Ainda na inserção do cateter, é necessário a precaução máxima do profissional que realizará a inserção do PICC e profissional auxiliar, utilizando gorro, máscara, avental estéril e luvas estéreis. A técnica asséptica deve ser realizada e mantida em todo o procedimento. O preparo da pele do paciente para inserção do PICC deve ser realizado por meio de uma degermação prévia e posteriormente deve ser realizado antissepsia com Clorexidina 0,5%, devendo ser substituída quando houver contraindicação (CDC - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015; QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Em relação ao tamanho e ao material do cateter, o cateter de poliuretano, silicone e policarbonato estão disponíveis em vários tamanhos, com um ou múltiplos lúmens. O cateter de poliuretano é um material mais resistente se comparado ao cateter de silicone, permitindo que lúmens mais finos tenham maior diâmetro interno, isto aumenta consideravelmente as taxas de fluxo e reduz o potencial de quebra e ruptura do cateter. Todavia, os PICCs de poliuretano tem um maior risco de trombose. Desta maneira, a decisão do material deve ser equilibrada com o risco de trombose do paciente, devendo-se utilizar o PICC de silicone em pacientes com problemas hematológicos ou outras disposições que o exponha a maior risco. Em relação aos lúmens, deve ser utilizado o mínimo de lúmens e conectores necessários, para minimizar o risco de infecção, bem como, o menor calibre possível levando em consideração a terapia indicada (QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Para fixação do cateter após a inserção não deve ser utilizado apenas adesivo/película transparente, necessitando de um dispositivo de fixação sem sutura, conhecido também como statlock, para evitar o deslocamento do cateter. O curativo deve ser realizado preferencialmente com película transparente, semipermeável, de poliuretano autoadesivo (necessitando de troca semanal) ou gaze (realizando a troca após 48 horas). A troca deve ser realizada também quando o curativo encontra-se úmido, solto, não-oclusivo ou não-aderente, apresentando sujidades ou se existe evidência de inflamação na local de inserção do PICC ou acúmulo
excessivo de fluido (INFUSION NURSES SOCIETY, 2016; QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Após a inserção do PICC o local deve ser examinado diariamente, atentando aos sinais de eritema, exsudato, dor, hiperemia, edema, posição do cateter e integridade da sutura (quando houver), porém ressalta-se que a aparência do sítio de inserção não deve ser utilizada como único indicador de infecção, já que a inflamação não é comumente relacionada à ICSRC. Para a detecção de infecção alguns outros sinais podem estar associados como a febre, taquicardia, taquipneia e hipotensão (CDC - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015; QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
A fim de realizar a manutenção adequada do PICC, algumas medidas são indicadas: a utilização de bomba de infusão quando administração de infusão contínua; volume adequado na lavagem do PICC para administrações intermitentes ou infusões deve ser igual a, pelo menos, duas vezes o volume do cateter mais os dispositivos adicionais (se utilizados). A seringa a ser utilizada deve comportar volume de 10 ml a fim de evitar uma pressão excessiva e causar ruptura do cateter, ademais a pressão da infusão nunca deve exceder 25 psi, pois pressões maiores podem danificar os vasos sanguíneos e o cateter (INFUSION NURSE SOCIETY, 2016; QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
A lavagem do cateter é realizada para manter a permeabilidade do cateter e evitar incompatibilidade medicamentosa, sendo utilizado soro fisiológico (exceto se tiver indicação de utilizar heparina), a ser administrado pela técnica de turbilhonamento/pulsátil (empurra-pausa-empurra) (INFUSION NURSE SOCIETY, 2016; QUEENSLAND GOVERNMENT, 2015).
Ressalta-se que antes de realizar a lavagem do cateter ou anterior a qualquer infusão, deve-se manter técnica asséptica, realizando a limpeza do hub e conectores com álcool 70% ou Clorexidina alcóolica vigorosamente por 15 segundos e aguardar a secagem antes de abrir o sistema. Para retirar a seringa após a lavagem ou administração de medicação deve-se utilizar a técnica de pressão positiva no último 0,5 ml de flush, no intuito de evitar o refluxo de sangue na ponta do cateter
(INFUSION NURSE SOCIETY, 2016; QUEENSLAND
GOVERNMENT, 2015).
A desconexão do sistema de infusão não deve ser realizada intermitentemente, se este sistema de infusão for aberto e desconectado (por exemplo, para o paciente tomar banho), o conjunto deverá ser trocado e um novo sistema de infusão utilizando técnica asséptica deve ser inserido. Este desligamento intermitente da administração aumenta o
