UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
ROSANE DA SILVA SANTANA
SÍFILIS EM MULHERES NO SISTEMA PRISIONAL BRASILEIRO
FORTALEZA-CE 2020
ROSANE DA SILVA SANTANA
SÍFILIS EM MULHERES NO SISTEMA PRISIONAL BRASILEIRO
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará com requisito para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia e Vigilância em Saúde.
Linha de Pesquisa: Epidemiologia e Vigilância de Doenças Transmissíveis.
Orientadora: Prof. Drª. Lígia Regina Franco Sansigolo Kerr.
Coorientador: Prof. Dr. Willi McFarland.
FORTALEZA-CE 2020
ROSANE DA SILVA SANTANA
SÍFILIS EM MULHERES DO SISTEMA PRISIONAL BRASILEIRO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará como requisito para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.
Aprovada em: 26/08/2020.
BANCA EXAMINADORA:
Profª. Drª Lígia Regina Franco Sansigolo Kerr (Orientadora) Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará
(UFC)
Prof. Drª. Maria Alix Leite Araújo
Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
Prof. Drª. Rosa Maria Salani Mota
Departamento de Estatística e Matemática Aplicada da Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Profª. Drª. Rosa Lívia Freitas de Almeida
Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
Profª. Drª. Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto
Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará
À Deus nosso Pai, a Seu Filho Jesus Cristo e ao Seu Santo Espírito, Deus triúno, que me susteve nos bons e, principalmente, nos maus momentos desta longa jornada.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que sempre esteve comigo, nos milhares de quilômetros viajados, no livramento dos perigos, no sono da noite chuvosa nas estradas e, principalmente, de tornar possível eu chegar até o final desta batalha. Obrigada por essa conquista.
A meu filho, que é a minha inspiração e força para nunca desistir.
A meus pais, João Antônio e Maria Florisa, que me concederam a vida e me ensinaram a lutar pelos meus ideais e acreditar que os sacrifícios são necessários para a concretização de um sonho.
A meu namorado, Darlan Cunha, por me incentivar e motivar na busca do conhecimento e acreditar que dias melhores virão.
A meus irmãos, que sempre estiveram ao meu lado, dando-me força para não desistir.
A minha orientadora, Prof.ª Dra. Ligia Regina Sansigolo Kerr, exemplo de mulher guerreira, professora e pesquisadora. Agradeço pela confiança e pelo incentivo, apoio e confiança desde o início do doutorado.
A meu Coorientador, Prof. Dr. Willi McFarland, que me acolheu em São Francisco-Califórnia, e me proporcionou oportunidades para obtenção de muito conhecimento na pesquisa científica, permitindo conhecimento profundo nas áreas de prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis, saúde nas prisões e aprimoramento nas habilidades verbais e de escrita científica em inglês. Além de ajudar-me a completar o corpo da minha tese, auxiliando na produção dos meus artigos para publicação em periódico em inglês.
A prof. Dr. Carl Kendall, por estar sempre disponível a colaborar com esse trabalho e proporcionar conhecimento e aprendizado durante a realização do doutorado.
À Prof.ª Dra. Rosa Salani, que desde o início do doutorado esteve ao meu lado, segurou minha mão, acolheu-me com todo carinho em sua casa e me ensinou que a análise estatística não é complicada, só precisa ser desvendada.
Ao Prof. Dr. George Rutherford, diretor do Instituto de Saúde Global da Universidade da Califórnia São Francisco, que permitiu minha participação em várias disciplinas e me acolheu atenciosamente.
À Ritu Seghal, uma grande amiga e protetora, que me ajudou em minha estada em São Francisco Califórnia.
Aos professores do Departamento de Saúde Comunitária pela oportunidade de compartilhar conhecimentos da maneira mais privilegiada.
Aos colegas de grupo de pesquisa, que foram pessoas fundamentais para a concretização desse trabalho.
Aos participantes da pesquisa de todos os estados, que disponibilizaram seu tempo e energia com muito empenho a fim de colaborar de forma essencial com esse imenso trabalho.
À Banca examinadora, pelo tempo despendido na avaliação criteriosa e qualificada deste trabalho. Agradeço pelas sugestões, comentários e críticas.
A minha grande amiga Rosana Sá, que sempre esteve ao meu lado, acreditando e me incentivando a lutar pelos meus objetivos, além de me ajudar a fazer a revisão da Língua Portuguesa da Tese.
À Dominik e o Hemisson, secretários e amigos do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, pela disponibilidade e presteza em todos os momentos.
Às mulheres desse estudo que tiveram suas vidas, de certa forma, expostas mesmo que anonimamente e depositaram confiança na nossa equipe de trabalho, mesmo diante de tanto desespero e sofrimento. Que Deus esteja sempre com essas pessoas!
À CAPES, pela contribuição financeira em forma de bolsa de doutorado no Brasil e no doutorado sanduíche nos Estados Unidos.
Eu sou aquela mulher a quem o tempo muito ensinou. Ensinou a amar a vida e não desistir da luta, recomeçar na derrota, renunciar a palavras e pensamentos negativos. Acreditar nos valores humanos e ser otimista.
RESUMO
Introdução: A sífilis adquirida está entre as IST que tem apresentado elevada prevalência e incidência no Brasil. Vários são os fatores que têm contribuído para o aumento dessas taxas, dentre elas pode-se relacionar o encarceramento, parceiros sexuais múltiplos ou anônimos, a falta de conhecimento sobre a transmissão da doença, o não uso de preservativos, dificuldades no diagnóstico e precária assistência à saúde.Objetivo: Estimar a prevalência da sífilis adquirida em mulheres encarceradas no Brasil e conhecer os fatores associados à testagem da sífilis nessa população. Método: Estudo transversal com base em uma amostra de 1.237 mulheres do sistema prisional. Foi realizado nas cinco regiões brasileiras e envolveu os seguintes estados: Rondônia, Pará, Mato Grosso, Minas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná e Distrito Federal. Os dados foram coletados por meio de um questionário padronizado utilizando a tecnologia ACASI e realização de testes rápidos para sífilis. A análise foi feita ponderando os resultados para refletir a população-alvo de acordo com o desenho amostral complexo e os resultados de recrutamento, baseando os pesos no inverso do produto das probabilidades das unidades de amostragem em cada uma das fases do projeto. Foi utilizada análise de associação em tabelas de contingencia, regressão logística bivariada e multivariada para determinar a razão de chance com p ≤0,05 e intervalo de confiança de 95%. Resultados: A prevalência de sífilis nas mulheres encarceradas no Brasil foi de 11,6%, com associação estatisticamente significativa em negras/afro-brasileiras (AOR 1,78, IC 95% 1,10-2,87), moradoras de rua antes do encarceramento (AOR 4,58, IC 95% 2,78-7,56), que tinham história de abortamento espontâneo (AOR 1,56 , IC95% 1,02-2,38) e aquelas que sofreram violência sexual (AOR 1,59, IC95% 1,01-2,49). O único fator protetor estava relacionado ao recebimento de preservativo na escola seguido de orientação sexual (AOR 0,28, IC 95% 0,08-1,00). Quanto aos fatores associados à testagem de sífilis na vida, evidenciou-se associações significativas para a testagem da sífilis ocorreram em mulheres com ensino fundamental completo (AOR 1,75, IC 95% 1,28–11 2,40), ensino médio completo ou superior (AOR 2,04, IC 95% 1,36-3,06), renda abaixo de um salário mínimo (AOR 1,46, IC 95% 1,10-1,94), moradoras de rua (AOR 1,83, IC 95% 1,21 - 13 2,76), que ouviram falar do preservativo feminino (AOR 1,92, IC 95% 1,25- 2,95), e receberam o preservativo na prisão (AOR 1,56, IC 95% 1,11-2,21) ou em serviços públicos de saúde (AOR 1,50, IC 95% 1,13 - 1,98), com histórico de gravidez (AOR 2,55, IC 95% 1,67 - 3,89), que realizaram exames ginecológicos (AOR 1,73, IC 95% 1,05 - 2,83), e que perceberam que tinham alguma chance (AOR 1,61, IC 95% 1,17-2,20) ou grande chance (AOR 1,89, IC 95% 1,31-2,73) de ter sido provavelmente infectadas com HIV antes de entrar na prisão. Conclusão: O nível de testagem de sífilis nas mulheres encarceradas no Brasil está muito aquém da cobertura desejada e as disparidades no acesso ao teste de sífilis por fatores-chave estão relacionadas aos dados sociodemográficos, aos históricos de encarceramento, aos comportamentos sexuais de risco e preventivos e ao acesso aos serviços de saúde. Ressalta-se que é necessário maior esforço para implementar políticas voltadas ao cuidado da população encarcerada, bem como a descoberta de novas abordagens para alcançar e melhorar a saúde sexual de mulheres vulneráveis no Brasil.
ABSTRACT
Introduction: Acquired syphilis is among the STIs that has shown high prevalence and incidence in Brazil. There are several factors that have contributed to the increase in these rates, among which can be related to incarceration, multiple or anonymous sexual partners, lack of knowledge about the transmission of the disease, non-use of condoms, difficulties in diagnosis and poor assistance the health. Objective: To estimate the prevalence of acquired syphilis in women incarcerated in Brazil and to know the factors associated with testing for syphilis in this population. Method: Cross-sectional study based on a sample of 1,237 women from the prison system. It was carried out in the five Brazilian regions and involved the following states: Rondônia, Pará, Mato Grosso, Minas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná and the Federal District. The data were collected through a standardized questionnaire using ACASI technology and rapid tests for syphilis. The analysis was made by weighting the results to reflect the target population according to the complex sample design and the recruitment results, basing the weights on the inverse of the product of the probabilities of the sampling units in each of the project phases. Association analysis was used in contingency tables, bivariate and multivariate logistic regression to determine the odds ratio with p ≤0.05 and a 95% confidence interval. Results: The prevalence of syphilis in women incarcerated in Brazil was 11.6%, with a statistically significant association in black / Afro-Brazilian women (AOR 1.78, 95% CI 1.10-2.87), homeless people before incarceration (AOR 4.58, 95% CI 2.78-7.56), who had a history of spontaneous abortion (AOR 1.56, 95% CI 1.02-2.38) and those who suffered sexual violence (AOR 1.59, 95% CI 1.01-2.49). The only protective factor was related to receiving condoms at school followed by sexual orientation (AOR 0.28, 95% CI 0.08-1.00). As for the factors associated with testing for syphilis in life, significant associations were found for testing for syphilis occurred in women with complete elementary school (AOR 1.75, 95% CI 1.28–11 2.40), complete high school or higher (AOR 2.04, 95% CI 1.36-3.06), income below a minimum wage (AOR 1.46, 95% CI 1.10-1.94), homeless (AOR 1 , 83, 95% CI 1.21 - 13 2.76), who heard about the female condom (AOR 1.92, 95% CI 1.25- 2.95), and received the condom in prison (AOR 1, 56, 95% CI 1.11-2.21) or in public health services (AOR 1.50, 95% CI 1.13 - 1.98), with a history of pregnancy (AOR 2.55, 95% CI 1.67 - 3.89), who underwent gynecological exams (AOR 1.73, 95% CI 1.05 - 2.83), and who realized they had a chance (AOR 1.61, 95% CI 1.17 -2.20) or high chance (AOR 1.89, 95% CI 1.31-2.73) of having probably been infected with HIV before entering prison. Conclusion: The level of syphilis testing in women incarcerated in Brazil is far below the desired coverage and the disparities in access to syphilis testing by key factors are related to sociodemographic data, incarceration histories, risky and preventive sexual behaviors and access to health services. It is emphasized that greater efforts are needed to implement policies aimed at the care of the incarcerated population, as well as the discovery of new approaches to achieve and improve the sexual health of vulnerable women in Brasil.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Taxa de detecção de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes), taxa de detecção de sífilis em gestantes e taxa de incidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos), segundo ano de diagnóstico. Brasil, 2010 a 2018... 32 Figura 2 – Esquemas terapêuticos de acordo com a classificação de sífilis 49 Gráfico 1 – Evolução das mulheres privadas de liberdade (em mil) entre
2000 e 2016... 19 Gráfico 2 – População prisional feminina por Unidade da Federação no
Brasil – INFOPEN, junho/2016... 20 Quadro 1 – Diretrizes da Organização Mundial da Saúde para o tratamento
da Sífilis... 42 Quadro 2 – Principais desafios e estratégias de ação para eliminar a sífilis... 48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Levantamento das unidades prisionais femininas no Brasil, 2013 53 Tabela 2 – Levantamento dos presídios por região, estado e faixa do
número de presas, 2013 ... 53 Tabela 3 – Amostra inicial prevista da população penitenciária feminina
brasileira selecionada para o estudo. 2014-2015 ... 54 Tabela 4 – Amostra final da população penitenciária feminina brasileira,
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACASI Computer-assisted Self-interviewing AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome CDC Centers for Disease Control and Prevention CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CIM Concentração Inibitória Mínima
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico DAPES Departamento de Ações Estratégicas Programáticas
DEPEN Departamento Penitenciário Nacional ELISA Ensaio Imunossorvente Ligado à enzima EUA Estados Unidos da América
FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody absorption HIV Human Immunodeficiency Virus
HPV Papilomavírus Humano
HSH Homens que fazem Sexo com Homens IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
INFOPEN Sistema Integrado de Informações Penitenciárias IST Infecção Sexualmente Transmissível
LCR Liquor Cefalorraquidiano LEP Lei de Execução Penal
LGBT Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros MHA-TP Ensaio de Microhemaglutinção
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde ONU Organização das Nações Unidas
OR Odds ratio
PADI Processo Administrativo Disciplinar
PNAISP Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional
Privação de Liberdade e Egressas do Sistema Prisional PNSSP Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário PrEP Profilaxia pré-exposição
RPR Rapid Test Reagin
SISPEN Sistema de Informação Penitenciária
SPM Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres SUS Sistema Único de Saúde
TPMs Tensões Pré-Menstruais ou popularmente chamadas TPPA Hemaglutinação Passiva
TRUST Toluidine Red Unheated Serum Test USR Unheated Serum Reagin
VDRL Venereal Disease Research Laboratory WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16
2 REVISÃO DE LITERATURA... ... 19
2.1 Epidemiologia e perfil das mulheres encarceradas no Brasil... 19
2.2 Sistema Prisional Feminino Brasileiro... 21
2.3 Saúde das mulheres encarceradas... 25
2.4 A sífilis em presídios femininos... 30
2.5 Sífilis ... 31
2.5.1 A epidemiologia da sífilis no mundo e no Brasil ... 32
2.5.2 Etiologia da Sífilis ... 34
2.5.3 Conceito e tipos de Sífilis ... 34
2.5.4 Testes Diagnósticos ... 37
2.5.5 Exames Diretos ... 37
2.5.6 Os testes imunológicos ... 39
2.5.7 Instruções nacionais e internacionais sobre a terapêutica da sífilis 42 2.5.8 Tratamento Primário ... 43
2.5.9 Tratamento Secundário ... 44
2.5.9.1 Tratamento da sífilis com coinfecção por HIV ... 45
2.5.9.2 Tratamento na gravidez ... 45
2.5.9.3 Sífilis Congênita ... 46
2.5.9.4 Neurossífilis e sífilis ocular ... 46
2.5.9.5 Tratamento da Sífilis no Brasil ... 48
3 OBJETIVOS ... 51 3.1 Objetivo Geral ... 51 3.2 Objetivos Específicos ... 51 4 METODOLOGIA ... 52 4.1 Delineamento do estudo ... 52 4.2 Local de realização... 52
4.3 População, processo de amostragem e amostra... 52
4.3.2 Critérios de exclusão ... 57
4.4 Coleta de dados ... 57
4.5 Análise estatística ... 60
4.6 Aspectos éticos ... 61
5 RESULTADOS, DISCUSSÃO E CONCLUSÃO ... 62
Artigo 1: Prevalência de sífilis na vida e fatores de risco associados à infecção nas mulheres encarceradas no Brasil.. 63
Artigo 2: Testagem de Sífilis nas mulheres encarceradas no Brasil: Resultados de uma Pesquisa Nacional ... 79
6 CONCLUSÃO 97 7 RECOMENDAÇÕES DO ESTUDO ... 98
REFERÊNCIAS ... 100
APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS... 112
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)... 131
APÊNDICE C – MANUAL OPERACIONAL PARA COLETA DE DADOS DA POPULAÇÃO PENITENCIÁRIA FEMININA E SERVIDORAS PRISIONAIS... 133
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP... 219
ANEXO B – PENITENCIÁRIAS FEMININAS SEGUNDO REGIÃO, ESTADO, CAPITAL E INTERIOR... 222
ANEXO C – POPULAÇÃO ALVO PARA SELEÇÃO DA AMOSTRA... 225
ANEXO D – AMOSTRA DA POPULAÇÃO PENITENCIÁRIA FEMININA BRASILEIRA CALCULADA... 226
1 INTRODUÇÃO
As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) são consideradas um grave problema de Saúde Pública, pois quando não tratadas, podem repercutir na saúde dos indivíduos causando agravos à saúde reprodutiva, materno-fetal e sexual, à perda fetal, à morte prematura, à infertilidade, ao câncer de pênis e cervical, às infecções em recém-nascidos e ao risco de aquisição da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (BARBOSA; FREITAS, 2011).
Estima-se que ocorram mais de 11 milhões de novos casos de sífilis adquirida por ano, com altas taxas de incidência em países da América Latina, África e Ásia, além de 215.000 crianças apresentarem risco aumentado de mortes precoce e ocasionando 200.000 mortes fetal e neonatal (PAHO, 2015). No Brasil, a taxa de detecção da sífilis aumentou significativamente entre os anos de 2015 e 2018, passando de 34,1 casos por 100.000 habitantes para 75,8 casos por 100.000 habitantes, sendo considerada epidêmica (BRASIL, 2019a).
A sífilis é infectocontagiosa causada pela bactéria Treponema pallidum, de caráter sistêmico e que, quando não tratada precocemente, pode evoluir para doença crônica com sequelas irreversíveis ao longo do tempo (FRAGA, 2013; GIACANI; LUKEHART, 2014). Durante a gestação pode levar a resultados fetais graves no segundo ou terceiro trimestre de gestação, incluindo morte fetal precoce, natimorto, morte neonatal, parto prematuro, baixo peso ao nascer e infecção congênita em bebês (GOMEZ et al., 2013). Pode aumentar a chance de transmissão do HIV (HORVATH, 2011) em decorrência da ação sinérgica que há entre o HIV e a sífilis, elevando tanto a transmissão do HIV quanto à evolução anormal da infecção treponêmica (HO; LUKEHART, 2011).
A transmissão da sífilis ocorre principalmente pela via sexual (adquirida) através do sexo desprotegido ou vertical (congênita) mãe para o bebê (LEVINSON, 2016). É prevalente em pessoas com maior vulnerabilidade social (CARMO; GUIZARDI, 2018), com acesso limitado aos cuidados em saúde (CAMPOS et al., 2010) e com múltiplas parcerias sexuais (BRASIL, 2015b).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), os grupos considerados de maior vulnerabilidade às IST são as populações-chaves, segmentos populacionais que apresentam prevalências desproporcionais quando comparadas à população em geral em decorrência dos fatores estruturantes da sociedade e
comportamentais. Constituem-se como populações-chaves pessoas privadas de liberdade, em situação de rua, trabalhadoras do sexo, Homens que fazem Sexo com Homens (HSH) e usuários de álcool ou de droga (WHO, 2014).
A população encarcerada e as parcerias sexuais encontram-se entre os grupos com alto risco de aquisição de IST em detrimento do comportamento com vários parceiros sexuais, sexo desprotegido, sexo sob efeito de drogas ilícitas e álcool, relação sexual em troca de dinheiro e violência sexual que predispõem e influenciam o risco de IST, aliada a outros fatores como vulnerabilidade econômica, social e habitacional e baixa escolaridade (COOPER et al., 2015).
Estudos apontam que após o encarceramento alguns fatores de risco podem acentuar a saúde dos detentos, pelas condições de vida precárias das instituições prisionais, falta de triagem, dificuldade de prevenção e tratamento adequados, superlotação, controle de qualidade dos alimentos fornecidos, status social de marginalização, abuso sexual, estresse psicológico, falta de atividades laborais e físicas, tatuagem e piercing não profissionais, partilha de seringa para uso de drogas injetáveis e comportamento sexual de risco (PASSADOURO, 2004a, 2004b; GABE; LARA, 2008; MARQUES et al., 2011; NAFEES et al., 2011).
Na população encarcerada feminina, devido às características físicas e fisiológicas, à orientação e à adoção de medidas preventivas de Infecções Sexualmente Transmissíveis, à dificuldade de acesso ao serviço de saúde, ao comportamento sexual sem preservativo, tornam-nas mais susceptíveis a agravos à saúde, principalmente a IST (NUNES; MENDES, 2015). Dados do INFOPEN mostraram que 1.204 mulheres apresentaram IST dentro do sistema prisional, equivalendo a 5,3% da população prisional feminina, com a exceção da população do estado de São Paulo. No mesmo período, o total de homens com infecções transmissíveis foi 2,4% da população prisional masculina. Entre as mulheres, 46% tinham HIV e 35%, sífilis (BRASIL, 2014a).
Os serviços de saúde no sistema prisional devem disponibilizar acesso à informação por meio da Educação em Saúde, sensibilização para o autocuidado, implementação de ações em saúde, trabalho na perspectiva da continuidade do cuidado e do planejamento de ações com medidas preventivas, promovendo hábitos de vida seguros (LIMA; SCHRAIBER, 2013).
As políticas de saúde propõem subsídios para nortear o funcionamento dos serviços de saúde no Sistema Prisional por meio da Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade (PNAISP), que tem como premissa estabelecer integração das necessidades de saúde da população encarcerada imbricada no contexto da prevenção, promoção, proteção, recuperação e assistência em saúde, no intuito de alcançar a integralidade do cuidado às pessoas privadas de liberdade (SOARES; BUENO FILHO, 2016).
No cenário prisional é de suma importância o conhecimento da prevalência e da dinâmica de transmissão de IST, visando a definição de estratégias de prevenção e controle com rastreio periódico (ARAÚJO et al., 2014). Para o controle da sífilis, é necessário adoção de medidas efetivas por parte dos gestores em prol da qualidade nos serviços de assistência à população encarcerada, com triagem para detecção de fatores de exposição de risco para o HIV, sífilis e outras IST, por meio de diagnóstico e tratamento (testes rápidos, penicilina benzatina e cristalina) (BRASIL, 2018b).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Epidemiologia e perfil das mulheres encarceradas no Brasil
Segundo os dados do INFOPEN, em 2016, existiam 726.712 pessoas encarceradas e a população feminina correspondia a 42.355 mil, ocupando o Brasil a terceira posição entre os países com maior número de mulheres privadas de liberdade. No período de 2000 a 2016, o número total de mulheres encarceradas aumentou de 6 mil para 42,4 mil, representando um percentual de 656%, enquanto a população masculina passou de 169 mil para 665mil, com percentual de 293% (Gráfico 1) (BRASIL, 2018a).
Gráfico 1 – Evolução das mulheres privadas de liberdade (em mil) entre 2000 e 2016
Fonte: INFOPEN (BRASIL, 2018a).
O número de mulheres em cárcere varia significativamente entre as diferentes Unidades da Federação brasileira. Trinta e seis porcentos encontram-se no estado de São Paulo, com 15.104 e 20%, nos estados de Minas Gerais (3.279), Paraná (3.251) e Rio de Janeiro (2.254), que juntos somam 20% da população prisional feminina conforme o gráfico 2.
Gráfico 2 – População prisional feminina por Unidade da Federação no Brasil – INFOPEN, junho/2016
Fonte: INFOPEN (BRASIL, 2018a).
O perfil sociodemográfico das mulheres encarceradas é caracterizado por mulheres jovens com faixa etária entre 18 a 29 anos, negras (pretas e pardas) equivalendo a 62% da população dos presídios (BRASIL, 2018a). Parte dessas mulheres são mães, chefes de família, possui baixa escolaridade e baixo nível socioeconômico. Exercem atividades informais e em sua maioria, relacionadas ao tráfico de drogas, decorrente de relacionamentos com parceiros infratores ou como usuária. Em função disso, apresentam envolvimento com a prostituição e histórico de Infecções Sexualmente Transmissíveis. Essas mulheres são procedentes tanto dos grandes centros urbanos quanto de cidades do interior das capitais (OLIVEIRA et al., 2013; BARROS et al., 2016; CERNEKA et al., 2012).
Além do perfil sociodemográfico dessas mulheres, há o distanciamento ou a ausência do vínculo entre Estado e as mulheres, a falta de esperança com o futuro, a inexistência de políticas públicas, a violência sofrida em algum momento da vida, seja quando criança, com parceiro sexual ou junto à polícia no momento da prisão, bem como a exclusão social presente previamente ao cárcere são fatores que acentuam com o aprisionamento (SOARES; BUENO FILHO, 2016; BORGES; COLOMBAROLI, 2011).
Para Lopes e Pinheiro (2016), a exclusão da mulher ocorre pela própria condição de encarceramento e por ser do sexo feminino. A mulher não se encontra em uma condição hegemônica na sociedade e por vezes apresenta um papel de submissão. No sistema prisional, elas passam a obedecer a regras dispostas tanto pelos superiores quanto pelas próprias companheiras, no intuito de preservar a disciplina e a ordem. Essa situação é agravada pela conformação dos papéis sociais que se acentuam com a dominação pelo homem e nos quais as diferenças biológicas servem como fundamento para a naturalização da divisão dos papéis sociais desempenhados por ambos.
Além do favorecimento da discriminação, a privação da liberdade, a exposição ao contágio de várias enfermidades, bem como a questão da lotação dos presídios dificultam a reconstrução do valor da dignidade humana dessas mulheres e podem dificultar a sua reinserção na sociedade (MACHADO; GUIMARÃES, 2014).
2.2 Sistema Prisional Feminino Brasileiro
No período colonial do Brasil, o encarceramento das mulheres era realizado em espaços destinados a prisioneiros do sexo masculino. A população feminina carcerária era constituída, em sua maioria, por prostitutas e escravas, e por dividirem a mesma cela com homens, ficavam sujeitas a abusos sexuais, doenças e promiscuidade (JESUS; LERMEN, 2013).
Diante da precariedade da situação prisional brasileira, em meados do século XIX, foi construída a primeira penitenciária na América Latina, denominada Casa de Correção do Rio de Janeiro, tendo sido sua construção iniciada em 1834 e finalizada apenas em 1850. Contudo não era um presídio exclusivamente feminino, ocasionando complicações aos administradores prisionais e uma série de abusos para as mulheres (PORTO, 2014).
Esta penitenciária supracitada funcionava como uma espécie de convento, administrada por freiras, onde as mulheres eram convertidas ao cristianismo e ao catolicismo, religião oficial no Brasil nesse período, uma vez que as mulheres presas eram vistas como ovelhas desgarradas que precisavam de cuidados, carinho e bons exemplos, conseguidos por meio da disciplina, dos afazeres domésticos e das orações (ANGOTTI, 2018).
Após quase um século da inauguração da primeira penitenciária feminina brasileira foram criadas novas instituições, como o Reformatório de Mulheres em Porto Alegre em 1937, e o Presídio Feminino em São Paulo em 1941, que foram apenas locais adaptados para o aprisionamento das mulheres. E somente em 1942, foi criada a primeira penitenciária exclusiva para mulheres, localizada no estado do Rio de Janeiro, denominada como Penitenciária Feminina do Distrito Federal de Bangu, com a finalidade de garantir a tranquilidade nas prisões masculinas, que eram até então compartilhadas por homens e mulheres, e funcionavam como estabelecimentos semiautônomos, sem regulação ou supervisão do Estado, adotando-se ainda o modelo da casa convento, administradas por freiras que aplicavam correções de acordo com os princípios bíblicos (SOARES; ILGENFRITZ, 2002).
A partir do ano de 1940, o Estado começou a tomar as primeiras medidas concernentes as condições de acomodação para as mulheres que cometiam crimes (LIMA, 1983). Essas medidas foram instituídas em 1940 pelo Código de Processo Penal, Código Penal e pela Lei das Contravenções Penais de 1941. As diretrizes estabeleciam o cumprimento da pena das mulheres em estabelecimento especial ou, na ausência, de um local adequado na penitenciária ou na prisão comum, a fim de realizar trabalho interno. Apesar de ter avançado com a criação dessas Leis, o Brasil ainda não conseguia alinhar as diretrizes impostas e a estruturação das unidades prisionais voltadas às mulheres, quando comparado a outros países (ARTUR, 2011; SANTOS et al., 2017b).
No ano de 1984, foi criada a Lei de Execução Penal (LEP) nº 7.210, que estabelecia a separação de presídios masculinos e femininos, sendo o Estado obrigado a implementar políticas públicas específicas relacionadas ao gênero. De acordo com essa lei, mulheres e pessoas com idade acima de 60 (sessenta) anos deveriam ser separadas e recolhidas em estabelecimento próprio e adequado a sua situação, todos os encarcerados deveriam ter cela privativa, com presença de banheiro com sanitários e lavatórios em condições necessárias como salubridade do ambiente (insolação, aeração e condicionamento térmico adequado) numa área de pelo menos 6m2 e a penitenciária das mulheres diferentemente dos homens poderia
ser construída no perímetro urbano (BRASIL,1984).
Outras alterações da Lei de Execução Penal foram feitas pelas leis nº 12.121/09 e 11.942/09. De acordo com essas Leis, as mulheres encarceradas
passam a ter direito a berçários para os recém-nascidos até seis meses, assistência médica à mãe e ao filho (idade de 06 (seis) meses a menores de 07 (sete) anos) com profissionais qualificados, além de disponibilização de creches (BRASIL, 2009a, 2009b).
Essas Leis previam que o Estado deveria garantir o princípio da humanidade da pena e as mulheres encarceradas passariam a ter o direito legal de exercer a maternidade na prisão. No Brasil, o sistema judiciário é regido por leis voltadas às pessoas privadas de liberdade em consonância com as recomendações internacionais, porém, sua aplicabilidade ainda é carente (BRASIL, 2009a, 2009b).
No que se refere à população feminina em cárcere, a deficiência na assistência é ainda maior, por não oferecer atendimento adequado à saúde de acordo com as necessidades específicas das mulheres (ONU, 2009). Infelizmente, as prisões brasileiras não foram estruturadas para atender à população feminina. A escassez de informações atualizadas a despeito do sistema penitenciário interfere na identificação dos problemas existentes e no planejamento de ações para prevenção e promoção da saúde. A carência de um serviço de saúde efetivo perpetua as condições precárias vivenciadas por essas mulheres nesse ambiente (OLIVEIRA et al., 2013).
No contexto internacional 2010, a Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU) criou as Regras de Bangkok, que estabeleceram as diretrizes mínimas necessárias para o tratamento das mulheres encarceradas como também adotaram normas para mulheres em conflito com a lei, mas que não se encontram privadas de liberdade. Neste documento, foram estabelecidos cuidados com higiene pessoal, saúde mental e física, prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis, regras disciplinares e sanções, contato com o mundo externo, regime prisional, cuidados voltados às mulheres gestantes com filhos e lactantes. Destaca-se que ainda que um ponto importante é a redução da prisão provisória com medidas efetivas para evitar o aprisionamento em massa (BRASIL, 2016a).
Embora o Brasil tenha participado da criação das Regras de Bangkok e tornado-se signatário, não tem conseguido adotar medidas para redução do número de prisões provisórias no sistema carcerário brasileiro que, segundo os dados do Sistema Nacional de Informações Penitenciárias (INFOPEN), a população carcerária feminina tem aumentado consideravelmente, constituindo-se um sério problema, uma vez que o Brasil assumiu compromisso internacional para a implantação dessas
Regras, e no entanto não tem conseguido elaborar Políticas Públicas sólidas para aplicá-las (BRASIL, 2016b).
A despeito do avanço às mudanças do processo de encarceramento no sistema prisional para as mulheres com a Lei de Execução Penal, as distribuições dos estabelecimentos ainda estão aquém do ideal. Em 2014, o número de unidades prisionais dentro dos estados brasileiros foi de 1.420 unidades, a maioria dessas (75%) era voltada para atender o público masculino, (17%) mistas e 7%, ao público feminino (BRASIL, 2014a).
Diversas mudanças foram edificadas ao longo dos anos no intuito de minimizar os problemas inerentes a essa população, entretanto algumas lacunas ainda necessitam de aprimoramento principalmente em relação à superlotação e à ausência de um ambiente adequado. São inúmeros os problemas vivenciados no Sistema Prisional brasileiro atualmente, dentre eles, a superlotação nos presídios que tem crescido significativamente em decorrência do aumento da criminalidade, principalmente pelo tráfico de drogas e das dificuldades financeiras do Estado para construção de novos presídios com infraestrutura adequada e manutenção dos serviços destinados à população encarcerada (CAMARGO, 2016; MACHADO; GUIMARÃES, 2014).
Nas prisões, além da superlotação, há a falta de materiais de higiene, celas sem o mínimo de conforto e, o principal, sem os direitos respeitados, pois muitas presas, mesmo amamentando ou grávidas, dormem no chão com seus bebês, amamentam em locais sem qualquer estrutura adequada. Ademais, as instituições prisionais não oferecem oportunidade de estudos ou trabalhos, levando ao negligenciamento, ao esquecimento e à exclusão social (HEUSNER; WALTRICH; ARGERICH, 2016).
Desta forma, verifica-se que, no geral, o sistema carcerário brasileiro não cumpre suas funções sociais e não oferece as menores condições de reintegração social. E, quando analisada a situação prisional das mulheres, a realidade é ainda mais assustadora, pois elas vivem em ambiente insalubre e inadequado e são tratadas da mesma maneira que os homens, embora sua própria natureza e estrutura biológica exijam condições diferentes das deles e que, portanto, precisam mensalmente de materiais higiênicos, remédios e até mesmos certos tipos de alimentos para amenizarem as tensões geradas pelos ciclos menstruais, as chamadas Tensões Pré-Menstruais ou popularmente chamadas TPMs (FERREIRA,
2017).
Pelo exposto, evidencia-se que os governos federal, estadual e municipal têm dificuldades na implantação e consolidação de Políticas Públicas efetivas voltadas para a população carcerária, o que resulta na inviabilização de condições para adequação da estrutura de confinamento, educação, saúde, e legislação que garanta a assistência judiciária e julgamento dentro do prazo estabelecido, para evitar a superlotação (CANDELA, 2015).
2.3 Saúde das mulheres encarceradas
No Brasil, a saúde das mulheres encarceradas é complexa, desafiadora e preocupante. A superlotação dos presídios é uma realidade que torna a prisão um ambiente insalubre e propício a diversos agravos à saúde (BEZERRA, 2015). O sistema prisional apresenta situação de precariedade, com manifestações de diversos problemas relacionados à violência, limitação de infraestrutura e falta de assistência adequada à saúde das detentas.
Nas penitenciárias femininas são encontradas adversidades como demanda superior à suportada, arquitetura física inapropriada, ausência de condições de higiene, discriminação, violência, carência de lazer, assistência médica ausente ou precária e necessidade de políticas adequadas voltadas para mulheres (AGNOLO et
al., 2013).
A desvalorização e a carência de ações voltadas para a manutenção da saúde e a integridade da mulher presa estão relacionadas a uma avaliação negativa do sistema carcerário, no qual a presença de comorbidades, somada à insegurança sanitária, aumenta a vulnerabilidade às ISTs (LOPES; OLIVEIRA, 2014). Ademais, é frequente as situações de abuso sexual, o que configura persistente exposição às ISTs, além de uma oferta deficiente de assistência à saúde (BEZERRA, 2015).
Em 2003, foi instituído Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP) subsidiado pelo Governo Federal, devido à necessidade de promoção de ações e serviços de saúde das pessoas privadas de liberdade. Esse plano tinha o propósito de viabilizar atenção integral, contribuindo para a redução e controle dos agravos que apresentam percentuais expressivos nessa população que se encontram em situação de encarceramento dentro do contexto brasileiro. Dentre as ações preconizadas no PNSSP, destacam-se a distribuição de preservativos,
vigilância em saúde, diagnóstico e tratamento HIV/AIDS e outras ISTs. Além do PNSSP, existe no Brasil a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), que foi criada com o intuito de suprir às demandas de atenção à saúde no presídio na esfera do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2014e).
No sistema prisional a PNAISP denomina pessoas privadas de liberdade aquelas maiores de 18 anos, que cometeram delito e que estão sob custódia do Estado provisoriamente, seja sentenciada, seja em medida de segurança, segundo o Código Penal e a Lei de Execução Penal (LERMEN et al., 2015).
Esta Política está alinhada com os princípios do SUS, tendo como norma a atenção holística à saúde da população em confinamento no conjunto de ações de proteção, prevenção, promoção, recuperação, assistência e vigilância em saúde, realizadas nos diversos níveis de atenção. Entretanto, ainda existem lacunas na implementação de um cuidado integral para mulheres, e algumas infecções ainda alcançam percentuais expressivos dentro das prisões, principalmente as ISTs (SANTOS; BISPO; MENESES, 2017).
No intuito de melhorar o enfoque e a assistência para as mulheres encarceradas, foram instituídas duas resoluções do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária (CNPCP). A primeira estabelece que todas as pessoas com problemas de saúde mental devem ter seus direitos garantidos com atendimento especializado segundo a Rede de Atenção à saúde e a segunda aborda os programas de promoção à saúde das populações chave como Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros (LGBT), priorizando o recrutamento e a continuidade do cuidado à essa população (BRASIL, 2014b).
Após a publicação da PNAISP ocorreu o lançamento da Política Nacional de Atenção às Mulheres em Situação de Privação de Liberdade e Egressas do Sistema Prisional (PNAMPE). Esta representou um progresso para ações em prol da população prisional feminina, haja vista que dentre suas ações constava, por exemplo, a prevenção das mais variadas formas de violência. Ademais, essa Política reconheceu a necessidade de adequar procedimentos e normas às características específicas das mulheres quanto às questões de idade, cor, gênero, escolaridade, maternidade, sexualidade, deficiências, religiosidade, assim como estimulou a estruturação física e adaptação das prisões para as mulheres (LERMEN et al., 2015).
A criação da PNAMPE ocorreu em virtude dos diversos aspectos relacionados ao encarceramento feminino brasileiro, assim como em decorrência das variadas formas de discriminação que as mulheres são submetidas (BRASIL, 2014e). Esta política visou assegurar o cumprimento da pena mais humanizada, o direito às políticas e à assistência de saúde como também o direito à alimentação, a orientação jurídica, à educação, às atividades laboral, desportiva, cultural e à proteção à maternidade. Dessa forma, ao ter como prioridade a atenção integral por meio de atividades de prevenção e promoção da saúde, a PNAMPE proporciona uma nova perspectiva na saúde e na qualidade de vida dessas mulheres (SANTOS
et al., 2017b).
Apesar da evidente defesa do Plano Nacional de executar ações que objetivam a melhoria da saúde da população carcerária, a realidade na prisão é distinta das propostas do PNSSP, haja vista que um estudo de revisão de literatura demonstram elevados índices de doenças, assim como uma deficiente assistência médica. Nesse sentido, também é evidenciado a escassa realização de ações educativas para a prevenção de agravos e promoção da saúde. Destaca-se ainda que o fato da adesão à PNAISP ser opcional, provavelmente, contribui para que o desenvolvimento da assistência à saúde no sistema prisional seja arrastado e irregular. Além disso, diante do sucateamento e da decadência das prisões, o valor do financiamento disponível para a saúde no sistema prisional é ínfimo, o que dificulta a adesão dos estados e municípios à prestação de serviço na saúde (FREITAS et al., 2016).
No estudo de Audi (2016), observou-se que um dos maiores problemas de saúde das mulheres encarceradas era de natureza ginecológica, seguido de dores de cabeça e de antecedentes de fratura, além de escabiose/pediculose. Ainda foi evidenciado que as complicações de saúde da população feminina encarcerada acentuaram-se quando os estilos de vida das mulheres foram marcados pela dependência química e pelo uso contínuo de tranquilizantes utilizados para amenizar as crises de abstinência.
No entendimento de Santos et al. (2017a), as complicações de saúde das mulheres encarceradas são agravadas tanto por fatores biológicos e predisposições genéticas, quanto por fatores físicos, como as condições degradantes e vulneráveis que essa população está exposta nos sistemas prisionais, sendo que os fatores físicos interferem também na saúde mental, uma vez que o aprisionamento promove
sentimentos negativos de tristeza, abandono, angústia, perda do vínculo familiar e até mesmo separação dos filhos.
Em relação à saúde e atenção da mulher, os dados são bem relevantes e expressivos, pois há um déficit na assistência prestada, no cuidado ofertado durante o período gestacional, o que explica o crescente número de bebês pré-maturos, com peso abaixo do ideal e elevado número de óbito fetal. Mesmo com o registro dos cartões das gestantes em dia, existe uma carência de capacitação e atualização de alguns profissionais de saúde no controle das IST, comprovando mais uma vez uma deficiência na assistência (SOUSA et al., 2013).
A assistência durante o período gestacional é a base do cuidado à saúde do binômio mãe-filho. A sua importância para a redução da morbimortalidade dessa população já é comprovada e estudos afirmam que, para alcançar os objetivos, é necessário que a assistência oferecida obedeça a exigências mínimas. Tradicionalmente, a realização do pré-natal de forma assídua durante todo período gestacional caracteriza-se como um indicador de qualidade do serviço (MEDEIROS JUNIOR et al., 2014).
Entre as consultas, é possível rastrear e detectar infecções que são transmitidas por via vertical, como por exemplo hepatite B, HIV, sífilis. A partir desse acompanhamento, é possível minimizar as consequências inerentes a essa problemática que pode proporcionar repercussões onerosas à criança. Com o diagnóstico em tempo oportuno, pode-se sanar o problema realizando tratamento efetivo da mãe e consequentemente evitando complicações ao filho (VASCONCELOS et al., 2016).
Contudo a realidade dos programas de atenção à saúde da mulher é diferente da população feminina que goza de liberdade jurídica, quando comparado a mulher que se encontra no sistema prisional, que não tem nem o direito às informações sobre a existência de tais programas, quanto mais o direito à participação. Mas essa realidade tem sido modificada pelo Ministério da Saúde, que vem incluindo nos presídios femininos profissionais de saúde para atender essa população (DELSIOVO
et al., 2015).
Quanto à exposição às IST, é importante destacar os fatores que aumentam o risco para essas infecções como história prévia de IST e uso inconstante de preservativo com múltiplos parceiros. Nesse sentido, estudo de prevalência de IST realizado em prisões nos Estados Unidos da América (EUA) revelaram que a
prevalência de clamídia entre presas variou de 7% a 22% e de gonorreia, entre 1% a 9%, enquanto que do HIV foi relativamente alta, com uma estimativa 1,2% a 1,8% casos, em comparação com 0,3% na população geral (JAVANBAKHT et al., 2014).
Nesse sentido, observa-se que as mulheres encarceradas deveriam receber orientações sobre as infecções sexualmente transmissíveis, assim como informações sobre os fatores de risco, principalmente, para as mulheres que chegam gestantes aos presídios. Desta forma, compreende-se que os problemas de saúde das mulheres encarceradas são inúmeros e podem se agravar ainda mais, por não terem assistência de forma integral durante o período de confinamento (ROCHA et
al., 2014).
Segundo os dados epidemiológicos, ainda é carente a visibilidade da situação de saúde em que se encontram as pessoas encarceradas e a ausência de políticas públicas fragiliza a assistência à saúde (SOUSA et al., 2013). Cabe ao Estado mais atenção à saúde feminina no desenvolvimento de ações que visem a prestação de saúde de forma integral de acordo com a necessidade de cada indivíduo, principalmente em relação às doenças ginecológicas e obstétricas que devem ser subsidiadas e organizadas no próprio presídio, com assistência humanizada e serviços de atenção básica, prestados por equipes multidisciplinares de saúde (MARTINS et al., 2016).
A Lei de Execução Penal brasileira, no título II, capítulo II, art. 14, trata sobre a atenção à saúde no sistema prisional que deve abranger atendimento médico, farmacêutico e odontológico. Nesse contexto, em caso de deficiência estrutural, é garantido o direito à assistência em locais externos, por meio da autorização da direção da instituição (GOIS et al., 2012).
Apesar da legislação visar a prevenção do crime e a reinserção social, as condições precárias em que vivem as pessoas em cárcere dificultam tais objetivos, assim como inviabilizam o acesso à saúde de forma eficaz. Apesar da existência de diversas leis e tratados nacionais/internacionais que têm em vista melhorar a assistência à essa população, percebe-se a ausência da execução dessas ações. Nessa perspectiva essa situação chama a atenção devido ao risco à saúde de cunho biopsicossocial (GOIS et al., 2012).
Nitidamente, percebe-se que existe uma lacuna entre os direitos garantidos constitucionalmente às pessoas privadas de liberdade e a realidade, principalmente no que se refere à saúde, haja vista que para consolidação dos direitos à saúde da
população encarcerada, é preciso mais do que criação de novas políticas ou alterações de denominações ao que se refere a essa população (LERMEN et al., 2015).
2.4 A sífilis em presídios femininos
Em geral, as mulheres encarceradas são suscetíveis a diversas enfermidades como as Infecções Sexualmente Transmissíveis, tuberculose e hepatites, devido à precariedade de um modo de vida saudável, e à baixa adesão aos serviços de saúde, quando em liberdade (FONSECA; SANTOS, 2016). Além do mais apresenta duas vezes mais risco para infecção sexual que a população em liberdade (SILVA, 2016).
Alguns estudos na região Norte e Nordeste do Brasil apontaram que a população encarcerada apresentava vulnerabilidade e maior soroprevalência para a infecção de sífilis. Em São Paulo a prevalência foi de 5,3% (MAERRAWI, 2012), Recife (Pernambuco), 3,92% (ALBUQUERQUE et al., 2014), Porto Velho (Rondônia), 6,8% (NEGREIROS; VIEIRA, 2017) e no Rio Grande do Sul 6% (MACHADO et al., 2019).
Estudos envolvendo estritamente a população feminina encarcerada são limitados, principalmente envolvendo a transmissão de Infecções sexualmente transmissíveis como a sífilis. A diversidade de exames realizados para detecção da infecção por vezes dificulta comparações e as principais vulnerabilidades atreladas a aquisição da sífilis nesse cenário de situação prisional envolvem a situação econômica baixa, múltiplos parceiros, ausência de utilização de estratégias de prevenção como o uso do preservativo, uso de substância ilícitas como as drogas e comportamentos sexuais de risco (ARAÚJO; ARAÚJO FILHO; FEITOSA, 2015).
É importante que as mulheres encarceradas tenham acompanhamento ginecológico com ações voltadas à prevenção de doenças e promoção de saúde por meios das equipes de estratégia da saúde da família, garantindo a realização de exames de rastreamento. Para o acompanhamento do pré-natal das gestantes em cárcere devem ser estabelecidos cuidados básicos e necessários conforme metas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2014e).
Segundo Pimentel et al. (2015), é necessário executar mudanças relacionadas à assistência de saúde para as mulheres encarceradas, de modo a
reduzir a discriminação e o abandono, evidenciando a necessidade da adoção de políticas públicas para poder ofertar a essas mulheres condições de acesso à saúde respeitando a particularidade de cada uma.
2.5 Sífilis
2.5.1 A epidemiologia da sífilis no mundo e no Brasil
Estima-se que 6 milhões de novos casos de sífilis ocorram anualmente em pessoas com idade entre 15 a 49 anos e que aproximadamente 300.000 óbitos fetais e neonatais sejam atribuídos à sífilis, e que 215.000 bebês apresentam risco de infecção e possibilidade de morte precoce (WHO, 2016).
De acordo com os dados epidemiológicos publicados pelo Ministério da Saúde em 2018, desde o ano de 2016, o Brasil tem apresentado aumento expressivo do número de casos de sífilis (BRASIL, 2018a). Quando se trata da sífilis em mulheres em idade reprodutiva, a preocupação envolve a transmissão do microrganismo da mãe para o feto durante a gestação, podendo ocasionar parto prematuro, aborto, alterações congênitas e até a morte do recém-nascido (POTEAT; RUSSELL; DEWAELE, 2017; PEELING et al., 2017).
Pode-se observar o crescimento do número de casos de sífilis adquirida entre os anos de 2010 a 2018. A sífilis congênita teve um aumento da taxa de incidência de 3,8 vezes, com 2,4 casos em 2010 e em 2018,9,0 casos para cada mil nascidos vivos. A taxa de detecção também sofreu uma elevação, aumentando 6,1 vezes, de 3,5 casos para 21,4 casos para cada mil nascidos vivos na mesma serie temporal supracitada (BRASIL, 2019a). A despeito do aumento de casos notificados, nenhum estado brasileiro apresentou percentual de incidência de sífilis congênita mais elevado que os dessa infecção entre gestantes, o que pode refletir a melhora da notificação dos casos de sífilis em gestantes no país (BRASIL, 2019b).
Figura 1 – Taxa de detecção de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes), taxa de detecção de sífilis em gestantes e taxa de incidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos), segundo ano de diagnóstico. Brasil, 2010 a 2018
Fonte: SINAN (2019).
No contexto internacional, a estimativa da incidência de ISTs curáveis de acordo com OMS nos anos de 2009 a 2016 foi de 376,4 milhões de casos, dos quais 127,2 milhões foram de clamídia, 86,9 milhões de gonorreia, 156,0 milhões de tricomoníase e 6,3 milhões à sífilis. A prevalência global estimada de sífilis em homens e mulheres foi de 0,5%, com valores regionais variando de 0,1 a 1,6% (ROWLEY et al., 2019).
No âmbito nacional, a situação da sífilis é preocupante, em decorrência do elevado número de casos em diferentes regiões do Brasil. De acordo com os dados divulgados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o número de notificações de sífilis de 2010 a 2019 alcançou 650.258 com percentuais que variam de acordo com as diferentes regiões. Cinquenta e três porcento ocorreram na Região Sudeste, 22,1% no Sul, 12,9% no Nordeste, 6,5% no Centro-Oeste e 4,9% no Norte do Brasil (BRASIL, 2019a).
Apesar dos esforços para eliminar a sífilis nos países de alta renda, as reduções orçamentárias nos programas de Doenças Transmissíveis e nos sistemas de vigilância em Saúde Pública minaram os esforços anteriores de eliminação e controle. Como reflexo disso, pode-se observar o aumento da sífilis em diversos países como Europa Ocidental, EUA e China com grandes aumentos entre homens que fazem sexo com homens (HSH) (CDC, 2016; WHO, 2012; CLEMENT; HICKS, 2016; GOLDEN; KERNDT, 2010; ABARA et al., 2016; CHEN et al., 2017).
Nos países que apresentam baixa e média renda, a infecção pela sífilis permaneceu em ascensão. A infecção pela sífilis não tratada pode ocasionar além da transmissão vertical, a associação com outras infecções sexualmente transmissíveis. Essa coinfecção é a mais comum entre pessoas que vivem com HIV. Entre mulheres gestantes a coinfecção apresenta uma ênfase maior visto que estudos apontam que existe uma chance duas vezes mais de transmissão vertical do HIV entre mulheres positivas para sífilis (ACOSTA; GONÇALVES; BARCELLOS, 2016).
Em alguns países como Cuba, Tailândia, Bielorrússia, Armênia e República da Moldávia, a transmissão vertical apresenta um panorama de controle mais efetivo, alcançaram o objetivo de eliminação da infecção da mãe para o filho (ISHIKAWA et al., 2016). Segundo a Organização Mundial da Saúde, a contaminação de sífilis no Brasil não difere de outros países, e o aumento do número de casos torna-se preocupante e precisa ser controlado (WHO, 2015b).
As intervenções biomédicas como a profilaxia pré-exposição (PrEP), dispostas nos serviços de saúde para prevenção do HIV, trouxeram uma perspectiva alvissareira na prevenção dessa infecção, entretanto suscitou discussões a respeito da potencialização de outras IST na população com relatos de alta incidência de sífilis entre usuários da PrEP. Clínicos e pesquisadores em Saúde Pública devem permanecer vigilantes para garantir que a PrEP seja utilizada em indivíduos contra o HIV, não aumentando o risco de infecção de sífilis ou outras IST (KOJIMA; DAVEY; KLAUSNER, 2016; LIU et al., 2016; VOLK et al., 2015; FATA et al., 2017).
No ano de 2016, a Assembleia Mundial da Saúde lançou estratégias sinérgicas para melhorar o panorama de crescimento das IST em todo mundo. A proposta proporciona a continuidade dos serviços de saúde, por meio de cobertura universal de cuidados em saúde com o objetivo de implementar intervenções baseadas em evidências para controlar as IST e diminuir seu impacto até 2030. (KORENROMP et al., 2017; WHO, 2015a). As ações estratégicas devem ser implementadas nos serviços de saúde para detecção precoce dos casos, sensibilização das estratégias para a prevenção, aumento da percepção de risco e tratamento dos parceiros sexuais.
Essas estratégias têm como premissa fortalecer as respostas do setor de saúde às IST com intuito de minimizar e quiçá eliminar essas infecções até 2030. Para mensurar e alcançar esse progresso, é imprescindível que seja realizada a
monitorização das infecções por meio de sistemas de vigilância em saúde, rastreamento da sífilis e do HIV em pelo menos 95% das mulheres grávidas, realização do tratamento de 95% das mulheres soropositivas, recrutamento de 70% das populações-chave (como presidiárias) pelos serviços de saúde, fornecimento de serviços voltados para a detecção precoce e acompanhamentos dos casos de IST ou disponibilização de links de pesquisas para os serviços de saúde em 70% dos países, administração de vacinas contra o Papilomavírus Humano (HPV) com 90% de cobertura e registro de resistência antimicrobiana contra a Neisseria gonorrhea (KORENROMP et al., 2017).
2.5.2 Etiologia da Sífilis
O agente etiológico da sífilis foi descoberto aproximadamente há 100 anos, por Paul Erich Hoffman e Fritz Richard Schaudinn que denominaram Spirochaeta
pallida. Em 1985 definiram uma nova nomenclatura treponema pallidum, durante
uma reunião sobre o tema em Los Angeles. É uma bactéria Gram-negativa com características específicas apresentando forma de espiral do grupo das espiroquetas, com comprimento e largura de 5-20 e 0,1 a 0,2 micrômetros respectivamente. Essa espécie é anaeróbia facultativa, catalase negativa e tem como habitat a mucosa urogenital (FRAGA, 2013; GIACANI; LUKEHART, 2014)
2.5.3 Conceito e tipos de Sífilis
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico com evolução crônica, causada pelo Treponema pallidum (HORVATH, 2011). A transmissão da sífilis dá-se pelo contato direto com mucosas, cavidade bucal, reto e genitália, podendo ocorrer também pela transmissão vertical.
Segundo Macêdo et al. (2017), alguns fatores como aspectos biológicos, sociais, comportamentais e culturais favorecem a disseminação dessa infecção potencializando sua transmissibilidade. O principal modo de transmissão da sífilis ocorre pelo contato sexual, seguido pela transmissão vertical e transfusão sanguínea. O contágio pode ser direto, quase sempre genital, e, raramente cutâneo e bucal (SHUBERT et al., 2018).
O percentual de infecção pode chegar a 60%, com uma probabilidade maior nas fases iniciais como sífilis primária e secundária, momento em que o corpo não apresenta imunidade contra essa bactéria, e o indivíduo pode se infectar toda vez que entra em contato com o micro-organismo (WHO, 2015b; BRASIL, 2014e).
Entre gestantes, a transmissão da sífilis ocorre por meio da placenta, tanto na situação em que a gestante não diagnosticou a doença e não realizou o tratamento quanto em casos em que ela procurou o serviço e não realizou o tratamento adequado conforme estabelecido no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis” (BRASIL, 2015a).
A transmissão vertical pode ocorrer com menos frequência pelo contato com as lesões na hora do parto e por transfusão sanguínea devido ao processo de triagem que ocorre até a disposição do sangue para um possível usuário (ADEGOKE; AKANNI, 2011).
Os sinais clínicos da sífilis manifestam-se de acordo com a fase ou estágio da doença, e é considerada complexa porque, se não tratada precocemente e de maneira adequada, pode evoluir para quadros graves com repercussões em diversos sistemas incluindo o cardiovascular, o gastrointestinal, o nervoso e o respiratório (MACHADO et al., 2019).
A infecção da sífilis pode ser identificada como sífilis primária, secundária e latente precoce (menos de 12 meses), que é contagiosa, assim como pode aparecer de forma tardia latente ou terciária, que raramente é contagiosa. É uma infecção que pode ocasionar complicações em diversos sistemas incluindo o neurológico, cardiovascular, debilitando o paciente (LASAGABASTER; GUERRA, 2019).
Na Sífilis primária, o período de incubação da bactéria é aproximadamente de 10 a 90 dias, após esse período aparece os primeiros sinais da infeção no corpo com o aparecimento do cancro duro com lesão inicial única, indolor, apresentando base lisa, clara e borda elevada. Os sintomas desaparecem após um período de duas a seis semanas (ARAÚJO; ARAÚJO FILHO; FEITOSA, 2015).
Os sinais da sífilis primária desaparecem naturalmente em até oito semanas. A infecção progride para a fase secundária na qual ocorre o aparecimento de erupções cutâneas ricas em treponemas, com formato de máculas, pápulas ou condiloma. Na fase secundária, as manifestações clínicas podem regredir espontaneamente e a bactéria mantém-se ativa no organismo. A avaliação
diagnóstica dessa fase de infecção pode ser detectada por avaliação dermatológica e testes treponêmicos e não treponêmicos (RÍOS et al., 2013; SILVA; MORATO, 2019).
A Sífilis secundária apresenta duração de seis semanas a seis meses, após cicatrização do cancro, podendo prolongar as manifestações iniciais até dois anos e ocorrer juntamente com as manifestações primárias. A caracterização das manifestações geralmente segue uma cronologia única, apresenta-se inicialmente uma erupção macular eritematosa pouco visível (roséola), principalmente no tronco e raiz dos membros. É comum que as placas mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas e as lesões cutâneas progridam para lesões mais evidentes, papulosos eritemas acastanhados, que podem atingir todo o tegumento, sendo frequentes na genitália (BRASIL, 2019c).
Habitualmente, atingem a região plantar e palmar com um colarinho de escamação característico, em geral não pruriginosa. Mais adiante, podem ser identificados condilomas planos nas dobras mucosas, principalmente na área anogenital e ocorrência de alopecia e madarose. Pode surgir lesões úmidas e vegetantes que frequentemente são confundidas com verrugas anogenitais causadas pelo HPV e apresentar sintomas inespecíficos como mal-estar, febre baixa adinamia e cefaleia (FORRESTEL; KOVARIK; KATZ, 2020).
A sintomatologia desaparece em algumas semanas, independentemente de tratamento, trazendo a falsa impressão de cura. Ainda nessa fase, pode ocorrer a neurossífilis meningovascular com acometimento dos pares cranianos, quadros meníngeos e isquêmicos, contrariando a ideia de que a doença neurológica é exclusiva de sífilis tardia. Há que se considerar esse diagnóstico especialmente, mas não exclusivamente em pacientes com imunodepressão (FORRESTEL; KOVARIK; KATZ, 2020).
A fase latente da sífilis contempla um período assintomático com elevação de anticorpos e envolve duas etapas: a fase latente precoce, se detectada até 1 ano e a tardia, identificada após esse período. O diagnóstico, quando não realizado de forma oportuna, evolui para a sífilis terciária. As características desse estágio da doença envolvem o aparecimento de lesões, o desenvolvimento de processos inflamatórios, que afetam a pele, mucosa, sistema cardiovascular, ósseo e nervoso. As lesões apresentam-se de forma solitárias assimétricas, endurecidas, com pouca inflamação, caracterizadas como nódulos granulomatosos, psoriaseformes, placas
granulomatosas e gomas que surgem entre o terceiro ao sétimo mês após a infeção se instalar (BRASIL, 2014c, 2014d; SILVA; MORATO, 2019).
A sífilis terciária desenvolve-se em 15 a 25% das infecções não tratadas e, depois de um período de latência variável pode surgir de dois a 40 anos após o início da infecção. Nesse estágio, a infecção provoca destruição tecidual, e acometimento dos sistemas nervoso e cardiovascular. Observa-se, também, a produção de tumores com tendência a liquefação (gomas sifílicas) na mucosa, ossos, pele ou qualquer tecido. Essas lesões podem provocar incapacidade, desfiguração e até morte (FORRESTEL; KOVARIK; KATZ, 2020; CRUZ, 2019).
2.5.4 Testes Diagnósticos
A detecção da sífilis resulta da análise associativa entre a história pregressa do sujeito, os achados clínicos e a identificação de antígenos ou anticorpos mediante a execução de testes laboratoriais. Diante disso, é relevante ter conhecimento sobre a evolução natural da doença, os estágios da infecção e a aplicabilidade de cada teste disponível no mercado e nos serviços de saúde, com o intuito de utilizá-los de maneira apropriada. Para tanto, é necessário que o diagnóstico da sífilis obedeça ao cumprimento das etapas de triagem e confirmação por meio de testes diagnósticos como exames diretos e testes imunológicos (BRASIL, 2014c).
2.5.5 Exames Diretos
Os exames diretos podem ser executados por meio do exame em campo escuro e em material corado. O teste de campo escuro é realizado na situação em que os pacientes encontram-se na fase inicial da infecção (sífilis primária). A detecção da infeção ocorre por meio de raspados na lesão para identificar a bactéria. As técnicas utilizadas são de microscopia de campo escuro, de imunofluorescência direta e de utilização de sais de prata com coloração de Fontana-Tribondeau. Esse teste pode ser realizado de sete a dez dias após o aparecimento do cancro duro, período em que os anticorpos são identificados na corrente sanguínea (BRASIL, 2016c).
As lesões na fase secundárias também podem ser detectadas por esse teste de campo escuro, em qualquer faixa etária. Nele, é empregado o exsudato seroso