UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
ANA CAROLINA BRAZ MOITINHO
Judicialização da saúde: perfil do paciente e demandas do
Sistema Único de Saúde no município de Limeira-SP
Piracicaba 2020
ANA CAROLINA BRAZ MOITINHO
Judicialização da saúde: perfil do paciente e demandas do
Sistema Único de Saúde no município de Limeira-SP
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª Dra. Maria Paula Maciel Rando Meirelles.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ANA CAROLINA BRAZ MOITINHO, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA PAULA MACIEL RANDO MEIRELLES.
Piracicaba 2020
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu marido Guilherme por cada momento em que não me deixou desistir e por me fazer acreditar em mim mesma. Sem sua parceria este trabalho nunca teria finalizado. Amo você!
À minha orientadora, Profª Dra. Maria Paula Maciel Rando Meirelles, por cada momento de paciência e por compreender e me ajudar a organizar tantas ideias.
À Profª Dra. Vanessa Galego Arias Pecorari pela dedicação em cada detalhe deste trabalho. Seu cuidado e sua análise minuciosa foram essenciais.
À Profª Dra. Aparecida Sílvia Mellin por nos fazer entender os aspectos sociais desta pesquisa e por me inspirar a dedicar cada momento da minha vida profissional e acadêmica em defesa do SUS desde a graduação.
À Profª Dra. Marilia de Jesus Batista por toda a qualidade acrescentada neste trabalho.
À Profª Dra. Luciane Miranda Guerra por todas as vezes que segurou meu filho para que eu não perdesse as aulas, por todo direcionamento, por me acalmar e por ser uma inspiração.
Aos meus colegas de turma do MP em Gestão e Saúde Coletiva pela ajuda e incentivo durante a gestação e início da maternidade. Por todo auxílio para segurar o bebê conforto, levar minhas bolsas para trocar as fraldas do Heitor e por aceitar um “aluno especial” que só chorava e mamava nas aulas.
Ao Prefeito de Limeira-SP Mário Celso Botion e ao Chefe de Gabinete Edson Moreno Gil por autorizar esta pesquisa e permitir minha circulação no Paço Municipal. Aos servidores da prefeitura de Limeira das Secretarias de Saúde, Assuntos Jurídicos, Administração e do Arquivo Municipal por todo acompanhamento a auxílio durante a coleta de dados.
Ao ex-Secretário de Saúde de Limeira, e hoje prefeito de Alfenas-MG, Luiz Antonio da Silva por me ensinar o que é ser gestor do SUS e a buscar soluções que só beneficiem o povo brasileiro.
Aos meus colegas da Enfermaria Geral de Adultos do HC UNICAMP por me incentivar e ajudar nesta trajetória.
Aos meus supervisores Elenita Aparecida de Castro Recco e Paulo Rogério Júlio pelo apoio e ajuda com as folgas (risos). Vocês são demais!
RESUMO
Entende-se judicialização como a influência do Poder Judiciário nas instituições políticas e sociais, e que demonstra as reivindicações de cidadãos e instituições para garantia dos direitos afirmados na legislação nacional e internacional. Este estudo se propõe a descrever o conteúdo das ações ajuizadas contra o município para garantia do acesso à saúde em Limeira-SP, levantar o tipo de demanda solicitada nos processos contra a Prefeitura Municipal e descrever o perfil dos requerentes das ações judiciais. Foram analisados 1412 processos de compra que continham 1968 solicitações com as seguintes variáveis: tipo de solicitação, procurador, origem do atendimento de saúde, e o perfil do requerente. Os pedidos mais frequentes foram medicamentos, dermocosméticos e suplementos nutricionais, seguidos de materiais e insumos, cirurgias e exames e por último pagamento de contas de energia elétrica. As prescrições que vieram de convênios representaram 53,93% da amostra, 18,51% de consultórios particulares e 26,29% com origem no SUS. A representação jurídica predominante foi por meio de advogados particulares, 60,07%, representantes públicos somaram 38,01% dos pedidos, e representantes voluntários 1,17%. Ao identificar o patrono em relação à origem da receita, o predomínio de pedidos por representantes estatais foi observado apenas nas prescrições com origem no SUS (43,03%), dos pacientes que foram atendidos nos convênios 57,80% foram representados por advogados particulares. As classes de medicamentos que mais foram adquiridas estão relacionadas ao tratamento das doenças do sistema cardiovascular, como os anti-hipertensivos e diuréticos. A judicialização da saúde é um meio para o acesso à assistência farmacêutica, principalmente para pacientes que não utilizam os serviços públicos. As solicitações concentram-se em medicamentos para o tratamento de doenças crônicas que possuem protocolos bem estabelecidos e com ampla possibilidade de acesso na rede pública de saúde.
Palavras-chave: Judicialização da saúde. Direito à saúde. Decisões judiciais. Políticas de saúde.
ABSTRACT
Judicialization is understood as the influence of the Judiciary on political and social institutions, and that demonstrates the demands of citizens and institutions to guarantee the rights affirmed in national and international legislation. This is a descriptive retrospective study of the year 2016 of the purchase processes by judicial demand of the Municipality of Limeira, state of São Paulo, in order to describe the type of request and the profile of the applicant in the local Judiciary. 1412 purchase processes were analyzed, containing 1968 requests with the following variables: type of request, attorney, origin of health care, and the applicant's profile. The most frequent orders were medicines, dermocosmetics and nutritional supplements, followed by materials and supplies, surgeries and exams and last payment of electric bills. The prescriptions that came from health insurance represented 53.93% of the sample, 18.51% from private practices and 26.29% from SUS. The predominant legal representation was through private lawyers, 60.07%, public representatives accounted for 38.01% of the requests, and voluntary representatives 1.17%. When identifying the patron in relation to the origin of the revenue, the predominance of requests by state representatives was observed only in the prescriptions originating in SUS (43.03%), of the patients who were attended in the agreements 57.80% were represented by private lawyers . The classes of drugs that were most purchased are related to the treatment of diseases of the cardiovascular system, such as antihypertensives and diuretics. The judicialization of health is a means of accessing pharmaceutical assistance, especially for patients who do not use public services. The requests are focused on medicines for the treatment of chronic diseases that have well-established protocols and with ample possibility of access in the public health network.
Sumário
1. INTRODUÇÃO ... 9
2. ARTIGO: Judicialização da saúde: perfil do paciente e demandas do Sistema Único de Saúde no município de Limeira-SP ... 15
3. CONCLUSÃO ... 35
REFERÊNCIAS ... 36
ANEXOS ... 39
Anexo 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 39
Anexo 2 – Documento de submissão de artigo em periódico ... 47
9
1.
INTRODUÇÃO
O Estado Democrático de Direito baseia-se no estabelecimento dos direitos fundamentais, principalmente relacionados à dignidade da pessoa humana. Nesse contexto, o Estado existe em função da pessoa, e não o contrário, já que a pessoa não se constitui uma atividade meramente estatal (Mendes, 2013; Härbele, 2009). Para Sarlet , o conceito de dignidade humana significa uma qualidade inata e distintiva que garante a todo ser humano o merecimento do mesmo respeito por parte do Estado e da comunidade, que implica numa série de direitos e deveres fundamentais para garantia de uma vida saudável e promover participação ativa em seu próprio destino e dos demais seres humanos de seu convívio. A ideia de dignidade humana está fortemente ligada à prerrogativa das necessidades básicas e fundamentais para a sobrevivência, também chamada de mínimo existencial e, neste sentido, o entendimento predominante é de que o poder público está diretamente ligado à função de promover e materializar estas prerrogativas, incluindo os direitos sociais.
A Constituição de 1988 definiu em seu artigo 1º que o Brasil é uma república baseada na dignidade da pessoa humana. Este conceito já no início do texto estabeleceu que toda a fundamentação legislativa, partindo da Carta Magna, deve ser sustentada sob os pilares da reflexão do homem e sua dignidade. Com o direito constitucional, os estados também incluíram em suas leis fundamentais diretrizes para a prática do conceito da dignidade humana em relação a mulheres, gestantes, presos, idosos e crianças, colocando todos os aspectos da gestão pública de maneira objetiva à luz deste preceito (Mendes, 2013).
Sob a ótica da dignidade humana, outros artigos do texto constitucional transcorrem, incluindo o artigo nº 196 que descreve:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Sendo assim, a partir de 1988 a saúde se constituiu como elemento da seguridade social, tornando-se um direito fundamental, transformando a concepção anterior de saúde que limitava a assistência aos segurados da previdência social,
10 destinando a saúde a todo cidadão brasileiro. Por ser um direito constitucional, o acesso à saúde no Brasil difere dos sistemas universais no mundo, pois nos demais países o acesso universal aos serviços de saúde é garantido à população, entretanto não se constitui como direito.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma conquista dos cidadãos, nasceu a partir do movimento denominado Reforma Sanitária, que visava a mudança de paradigma do conceito de saúde, saindo do modelo biomédico para o entendimento dos determinantes sociais em saúde, além de tornar uma política de Estado com a participação popular (Brasil, 2009). O SUS é concebido no formato de uma conjuntura de ações e serviços de saúde ofertados pelo Estado sustentando-se nos seus princípios éticos e doutrinários de universalidade, integralidade e equidade, e organizativos de descentralização, hierarquização, regionalização e participação social (Brasil, 1990).
Seus princípios e diretrizes moldam um sistema que focaliza o ser humano em todas as suas dimensões, incluindo a coletividade, e tem por embasamento a perspectiva do conceito de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS): “a saúde é um completo bem estar físico, psíquico e social, não apenas ausência de doenças” (Giovanella, et al., 2018; Marques, et al., 2016).
É certo que a recente mudança no sistema de saúde e a compreensão da população sobre seu direito quanto à seguridade social não descartou as dificuldades relacionadas à assistência garantida na legislação. Podemos citar, por exemplo, a peculiaridade do princípio universalidade que é estruturado no acesso indiscriminado a todo e qualquer cidadão aos serviços de saúde num território de dimensões continentais, com diferenças geográficas, econômicas, culturais e epidemiológicas que nem sempre permitem que a organização se dê de maneira uniforme, conforme é preconizado no aparato legislativo do SUS. Estes obstáculos criam conflitos que são evidentes na prática, pois diante da estrutura de um Estado Democrático de Direito constituído pelos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário e pela participação da sociedade civil é paradoxal que os cidadãos necessitem buscar a garantia de um direito constitucional de maneira impositiva.
Para Carlini (2012) a procura por soluções imediatas no judiciário não se traduz numa postura político democrática, pois o campo da política é onde se constroem as discussões e os debates num processo de participação. Logo, o campo do judiciário seria o espaço individual do cidadão que descarta a participação coletiva.
11 Com isso, desde os anos 70, o Poder Judiciário passou a ampliar sua presença na sociedade e na política, de modo a garantir os direitos dos cidadãos. Assim, como forma de proteção aos direitos dos mais vulneráveis, o magistrado aparece como figura fundamental e o cidadão encontra a possibilidade para defesa de direitos e eventuais conquistas sociais (Oliveira et al., 2015; Paula et al., 2019). Este movimento foi denominado judicialização por Tate e Vallinder em 1995, a partir de análises das relações do judiciário com a política, sendo definido como a influência do Poder Judiciário nas instituições políticas e sociais, e que demonstra as reivindicações de cidadãos e instituições para garantia dos direitos afirmados na legislação nacional e internacional (Carvalho, 2004). Para Engelmann e Cunha Filho (2013) o termo “judicialização da política” se define pela resolução de conflitos através no judiciário em campos exclusivamente políticos, tendo como fundamento a constituição.
No Brasil, a judicialização da saúde iniciou-se na década de 90 com as reivindicações de pacientes portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS) em ações movidas contra o Estado solicitando que o SUS fornecesse os medicamentos e exames necessários para seu tratamento (Borges e Ugá, 2010; Pepe et al., 2010). Esta ação abriu jurisprudência favorável aos requerentes, obrigando a União, estados e municípios a garantir de forma universal, integral e indiscriminada o tratamento para estes pacientes. Estas ações também abriram precedente para a criação de um dos maiores programas de acesso à saúde aos pacientes portadores do vírus HIV no mundo, sendo referência internacional até hoje (Brasil, 2005).
As despesas do Ministério da Saúde com processos judiciais cresceram nos últimos anos. Segundo o Instituto de Estudos Socioeconômicos (INESC) houve aumento de 1006% das demandas judiciais atendidas na pasta de 2008 a 2015, saindo de R$103 milhões para R$1,1 bilhão (David et al., 2016).
Diante de uma esfera pautada por recursos públicos escassos e sob a ótica do direito à saúde, cabe entender o quanto as demandas impostas pelo Poder Judiciário podem destacar paradigmas complexos ao enfrentamento da gestão pública no SUS, pois cada decisão traz como argumento a necessidade individual dos requerentes, e pouco se observa o levantamento daquilo que é interesse público para a coletividade. Sobretudo porque quase todas as decisões são deferidas por meio de liminares, obrigando o Executivo a cumpri-las imediatamente, sem qualquer tipo de planejamento, já que o orçamento não pode ser previsto nem inserido na Lei Orçamentária Anual, o que também pode levar ao destaque acentuado das
12 deficiências existentes no sistema de saúde já que retira recursos de componentes já existentes (Coelho et al. 2014; Gomes et al., 2014).
Nesse contexto, o orçamento converge de maneira diferente do que é planejado pelos gestores, comprometendo ações e até programas estratégicos na medida em que compromete os recursos (Wang et al., 2014; Catanheide et al., 2016). O argumento do subfinanciamento é a principal premissa que dialoga com o tema da judicialização. De modo geral, os estudos sobre judicialização na saúde no Brasil têm foco sobre os efeitos negativos dessa demanda na gestão pública por, supostamente, aprofundar a garantia do direito à saúde para alguns segmentos específicos ou populações específicas (Ventura et al. 2010). Porém, é fato que a crescente demanda tem proporcionado um movimento de busca pelo entendimento das reais necessidades de saúde da população. União, estados e municípios têm incorporado em suas listas de medicamentos novas tecnologias que só se tornaram conhecidas e viáveis após ser validado o número crescente de solicitações judiciais. Além disso, com a limitação orçamentária os gestores também estão aprimorando suas ferramentas de administração para continuar garantindo o direito individual à saúde, sem comprometer o interesse público, criando novas políticas públicas de saúde (Diniz et al., 2012; Ramos, 2015).
Assim, a judicialização da saúde tem contribuído em duas frentes: (i) para o usuário, no sentido de conhecer e reivindicar o seu direito constitucional; e (ii) para os gestores, na forma de direcionar a inovação tanto na oferta de serviços, de acordo com aquilo que é a real necessidade da população quanto na incorporação de novas ferramentas de gestão.
Todavia, a Comissão Nacional de Incorporacões e Tecnologias no SUS (CONITEC), órgão do Ministério da Saúde responsável por assessorar na tomada de decisão para incorporação, aprimoramento ou exclusão de novas tecnologias no âmbito do SUS mantém seu protocolo de regulamentação rigorosamente, mesmo sob a pressão da judicialização, sendo assim um contraponto para a tomada de decisão dos gestores (Souza et al., 2018).
Esta comissão é responsável por propor as atualizações da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, a Rename, que é definida como:
A relação dos medicamentos disponibilizados por meio de políticas públicas e indicados para os tratamentos das doenças e agravos que acometem a população brasileira. Seus fundamentos
13 estão estabelecidos em atos normativos pactuados entre as três esferas de gestão do SUS. Com isso, a concepção, a sistematização e a harmonização da Rename devem sempre ser realizadas de forma democrática e articulada.
Além dos medicamentos básicos, a Rename também traz o conteúdo essencial de insumos, assistência farmacêutica estratégica, especializada e hospitalar. Toda a lista deve considerar eficácia, efetividade, segurança, custo, disponibilidade, entre outros aspectos, obtidas a partir das melhores evidências científicas disponíveis. Ou seja, a Rename é um instrumento técnico atualizado regularmente, com a finalidade de garantir a assistência farmacêutica adequada em todos os serviços ligados aos SUS atendendo às especificidades da população (Brasil, 2020).
A CONITEC também elaborou fichas técnicas em 2014 para auxiliar os magistrados na tomada de decisão. São instrumentos com informações sobre protocolos clínicos, listas padronizadas com a existência de alternativas de medicamentos distribuídos no sistema público, além de um canal direto com informações sobre as tecnologias incorporadas ao SUS. Como apoio na tomada de decisão o Conselho Nacional de Justiça recomenda a criação de Núcleos de Apoio Técnico ao Poder Judiciário nos Tribunais de Justiça, os NAT-Jus, no entanto, as atuações ainda são pontuais. No estado de São Paulo, por exemplo, o núcleo foi criado em 2018 e atende somente o município de São Paulo e os técnicos têm 72 horas para responder ao juiz, sendo este um prazo considerável já que as sentenças são deferidas por liminares.1
Em Limeira-SP, o orçamento comprometido com o volume de demandas judiciais na saúde aumentou de R$1.958.555,81 em 2012 para R$7.066.973,48 em 2016, segundo informações no portal da Lei de Acesso à Informação. De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde, as requisições buscam, em sua maioria, prover o acesso à assistência farmacêutica, no entanto, há pedidos de exames, cirurgias, procedimentos, artigos hospitalares, insumos e o pagamento de despesas domésticas como energia elétrica. No ano de 2015 a então Administração Municipal decidiu unir servidores das três pastas responsáveis por executar os processos de compra por mandados judiciais, Saúde, Administração e Assuntos Jurídicos, no mesmo espaço para dedicarem-se exclusivamente a esta demanda. Foi criada a Comissão de
14 Compras Judicializadas (CCJ). A equipe é composta por procurador jurídico, farmacêutico, auxiliar de farmácia, enfermeiro, auxiliares administrativos e estagiários das áreas de Gestão Pública e Administração. Dessa maneira, as ações judiciais na saúde ficaram organizadas num mesmo espaço e com profissionais de diferentes categorias trabalhando para que os prazos das sentenças sejam rigidamente cumpridos. Portanto, a partir das especificidades supramencionadas, este estudo se propõe a analisar o conteúdo das ações ajuizadas contra o município para garantia do acesso à saúde em Limeira-SP, levantar o tipo de demanda solicitada nos processos contra a Prefeitura Municipal e analisar o perfil dos requerentes das ações judiciais.
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2.
ARTIGO: Judicialização da saúde: perfil do paciente e
demandas do Sistema Único de Saúde no município de
Limeira-SP
Artigo submetido ao periódico Ciência e Saúde Coletiva sob ID CSC-2020-2014, conforme anexo 2.
Autoria: Moitinho, Ana Carolina Braz; Rando-Meirelles, Maria Paula Maciel.
RESUMO
Este estudo descreve os processos de compra por demanda judicial na área da saúde da Prefeitura Municipal de Limeira-SP, a fim de analisar o tipo de solicitação e o perfil do requerente. Foram analisados 1412 processos de compra do ano de 2016, que continham 1968 solicitações. Os pedidos mais frequentes foram medicamentos, seguidos de materiais e insumos, cirurgias e exames e por último pagamento de contas de energia elétrica. As prescrições que vieram de convênios representaram 53,93% da amostra, 18,51% de consultórios particulares e 26,29% com origem no SUS. A representação jurídica predominante foi por meio de advogados particulares, 60,07%, representantes públicos somaram 38,01%, e representantes voluntários 1,17%. Ao identificar o patrono em relação à origem da receita, o predomínio de pedidos por representantes estatais foi observado apenas nas prescrições com origem no SUS (43,03%). A judicialização da saúde é um meio para o acesso à assistência farmacêutica, principalmente para pacientes que não utilizam os serviços públicos. As solicitações concentram-se em medicamentos para o tratamento de doenças crônicas que possuem protocolos bem estabelecidos e com ampla possibilidade de acesso na rede pública de saúde.
Palavras-chave: Judicialização da saúde. Direito à saúde. Decisões judiciais. Políticas de saúde.
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ABSTRACT
This study describes the purchase processes by judicial demand in the health area of the Municipality of Limeira-SP, in order to analyze the type of application and the applicant’s profile. 1412 purchase processes in the year 2016 were analyzed, which contained 1968 requests. The most frequent orders were medicines, followed by materials and supplies, surgeries and exams and last payment of electric bills. The prescriptions that came from health insurance represented 53.93% of the sample, 18.51% from private practices and 26.29% from SUS. The predominant legal representation was through private lawyers, 60.07%, public representatives accounted for 38.01% of the requests, and voluntary representatives 1.17%. When identifying the patron in relation to the origin of the revenue, the predominance of requests by state representatives was observed only in the prescriptions originating in SUS (43.03%).The judicialization of health is a means of accessing pharmaceutical assistance, especially for patients who do not use public services. The requests are focused on medicines for the treatment of chronic diseases that have well-established protocols and with ample possibility of access in the public health network.
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INTRODUÇÃO
A Constituição de 1988 no artigo 196 determina que “a saúde é um direito de todos e um dever do Estado”.1 O Estado Democrático de Direito baseia-se no estabelecimento dos direitos fundamentais, principalmente relacionados à dignidade da pessoa humana.2,3 Para Sarlet,4 o conceito de dignidade humana significa uma qualidade inata e distintiva que garante a todo ser humano o merecimento do mesmo respeito por parte do Estado e da comunidade, que implica numa série de direitos e deveres fundamentais para garantia de uma vida saudável e promover participação ativa em seu próprio destino e dos demais seres humanos de seu convívio. A ideia de dignidade humana está fortemente ligada à prerrogativa das necessidades básicas e fundamentais para a sobrevivência, também chamada de mínimo existencial e, neste sentido, o entendimento predominante é de que o poder público está diretamente ligado à função de promover e materializar estas prerrogativas, incluindo os direitos sociais, dentre eles, o direito à saúde. 5,6
Com isso, desde os anos 70, o Poder Judiciário passou a ampliar sua presença na sociedade e na política, de modo a garantir os direitos dos cidadãos. Assim, como forma de proteção aos direitos dos mais vulneráveis, o magistrado aparece como figura fundamental e o cidadão encontra a possibilidade para defesa de direitos e eventuais conquistas sociais.7,8 Este movimento foi denominado judicialização por Tate e Vallinder em 1995, a partir de análises das relações do judiciário com a política, sendo definido como a influência do Poder Judiciário nas instituições políticas e sociais, o que demonstra as reivindicações de cidadãos e instituições para garantia dos direitos afirmados na legislação nacional e internacional.9 No Brasil, este fenômeno iniciou-se na década de 90 com as reivindicações de pacientes portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS) em ações movidas contra o Estado solicitando que o Sistema Único de Saúde (SUS) fornecesse os medicamentos e exames necessários para seu tratamento.10,11 Esta ação abriu jurisprudência favorável aos requerentes, obrigando a União, estados e municípios a garantir de forma universal, integral e indiscriminada o tratamento para estes pacientes. Estas ações também abriram precedente para a criação de um dos maiores programas de acesso à saúde aos pacientes portadores do vírus HIV no mundo, sendo referência internacional até hoje.
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As despesas do Ministério da Saúde com processos judiciais cresceram nos últimos anos. Segundo o Instituto de Estudos Socioeconômicos (INESC) houve aumento de 1006% das demandas judiciais atendidas na pasta de 2008 a 2015.12 Diante de uma esfera pautada por recursos públicos escassos e sob a ótica do direito à saúde, cabe entender o quanto as demandas impostas pelo Poder Judiciário podem destacar paradigmas complexos ao enfrentamento da gestão pública no SUS, pois cada decisão traz como argumento a necessidade individual dos requerentes, e pouco se observa o levantamento daquilo que é interesse público para a coletividade. Nesse contexto, o orçamento converge de maneira diferente do que é planejado pelos gestores, comprometendo ações e até programas estratégicos na medida em que compromete os recursos.13,14
O argumento do subfinanciamento é a principal premissa que dialoga com o tema da judicialização. Ventura et. al15 afirmaram que, de modo geral, os estudos sobre judicialização na saúde no Brasil têm foco sobre os efeitos negativos dessa demanda na gestão pública por, supostamente, aprofundar a garantia do direito à saúde para alguns segmentos específicos ou populações específicas. Porém, é fato que a crescente demanda tem proporcionado um movimento de busca pelo entendimento das reais necessidades de saúde da população. União, estados e municípios têm incorporado em suas listas de medicamentos novas tecnologias que só se tornaram conhecidas e viáveis após ser validado o número crescente de solicitações judiciais. Além disso, com a limitação orçamentária os gestores também estão aprimorando suas ferramentas de administração para continuar garantindo o direito individual à saúde, sem comprometer o interesse público, criando novas políticas públicas de saúde.16,17
Assim, a judicialização, de modo geral, tem contribuído em duas frentes: para o usuário, no sentido de conhecer e reivindicar o seu direito constitucional; e para os gestores, na forma de direcionar a inovação tanto na oferta de serviços, de acordo com aquilo que é a real necessidade da população quanto na incorporação de novas ferramentas de gestão. Todavia, a Comissão Nacional de Incorporacões e Tecnologias no SUS (CONITEC), órgão do Ministério da Saúde responsável por assessorar na tomada de decisão para incorporação, aprimoramento ou exclusão de novas tecnologias no âmbito do SUS mantém seu protocolo de regulamentação rigorosamente, mesmo sob a pressão da judicialização, sendo assim um contraponto para a tomada de decisão dos gestores.18
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O município de Limeira está situado no interior do estado de São Paulo, o orçamento comprometido com o volume de demandas judiciais na saúde aumentou de R$1.958.555,81 em 2012 para R$7.066.973,48 em 2016, segundo informações no portal da Lei de Acesso à Informação. De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde, as requisições buscam, em sua maioria, prover o acesso à assistência farmacêutica, no entanto, há pedidos de exames, cirurgias, procedimentos, artigos hospitalares, insumos e o pagamento de despesas domésticas como energia elétrica. No ano de 2015 a então Administração Municipal decidiu unir servidores das três pastas responsáveis por executar os processos de compra por mandados judiciais, Saúde, Administração e Assuntos Jurídicos, no mesmo espaço para dedicarem-se exclusivamente a esta demanda. Foi criada a Comissão de Compras Judicializadas (CCJ). A equipe é composta por procurador jurídico, farmacêutico, auxiliar de farmácia, enfermeiro, auxiliares administrativos e estagiários das áreas de Gestão Pública e Administração. Dessa maneira, as ações judiciais na saúde ficaram organizadas num mesmo espaço e com profissionais de diferentes categorias trabalhando para que os prazos das sentenças sejam rigidamente cumpridos. Portanto, a partir das especificidades supramencionadas, este estudo se propõe a descrever o conteúdo das ações ajuizadas contra o município para garantia do acesso à saúde em Limeira-SP, levantar o tipo de demanda solicitada nos processos contra a Prefeitura Municipal e descrever o perfil dos requerentes das ações judiciais.
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METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo dos processos de compra por decisão judicial na saúde da Prefeitura Municipal de Limeira. O universo amostral compreendeu todos os processos julgados e acolhidos pela Prefeitura de 01/01/2016 a 31/12/2016.
A coleta foi realizada de maneira presencial na CCJ e no Arquivo Municipal, pesquisando as seguintes variáveis: número do processo na Prefeitura, procurador do requerente, origem do atendimento de saúde, tipo de solicitação (medicamento, insumo, exame, procedimento, etc.) e perfil do requerente. A pesquisa utilizou-se somente dos processos cuja compra foi finalizada, processos interrompidos ou não concluídos foram descartados da amostra.
Os processos foram identificados de acordo com o número registrado no Protocolo Geral da Prefeitura, que só é gerado após a compra ser iniciada, ou seja, quem abre o registro são os servidores da Secretaria Municipal de Saúde. Ainda na identificação estão descritos resumidamente o conteúdo da compra e o nome do(s) requerente(s). Os documentos arquivados nas pastas eram a folha que mostra a dotação orçamentária para aquela compra, a petição inicial do requerente ou seu procurador com a cópia ou original da receita, ou prescrição, cópia da lista de preço médio de medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), orçamentos dos fornecedores consultados, cópia da sentença contendo o número do processo registrado no Tribunal de Justiça do estado de São Paulo (TJ-SP) e a assinatura do juiz responsável e demais documentos jurídicos. Importante destacar que cada processo corresponde a uma compra e não necessariamente a um requerente, diversos processos contêm pedidos e informações de muitos pacientes, pois a Secretaria de Saúde otimizou os prazos estabelecidos pelo Poder Judiciário juntando pedidos semelhantes em uma mesma compra, sobretudo quando diz respeito a medicamentos, além de obter formas de negociação de preço por adquirir produtos em maior quantidade.
O tipo de solicitação foi identificado de acordo com o documento inicial do processo, ou a primeira página, que trata-se da dotação orçamentária, reafirmando que aquele item de compra foi efetivado e cobrado do erário. Neste documento com o descritivo da compra são registrados o nome do ítem exatamente como é descrito
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em listas padronizadas do Ministério da Saúde ou Anvisa, nomes comerciais e marcas registradas não constam neste documento, a não ser que seja uma exigência do profissional de saúde que realizou a prescrição, e neste caso a descrição encontra-se no documento entre parênteses logo após a nomenclatura padronizada.
A origem da receita foi identificada de acordo com o impresso utilizado pelo profissional de saúde solicitante. Todos os processos de compra continham a cópia do receituário ou outro tipo de impresso em que o profissional de saúde realizou a prescrição ou solicitação para o paciente, e todas as cópias continham a identificação do convênio, consultório com nome e registro profissional do prescritor, ou a identificação de instituições públicas ou conveniadas com o SUS. Os impressos continham também informações de instituições dentro e fora do município de Limeira, visto que, muitos munícipes foram acompanhados em serviços especializados de referência em diversas cidades da região de Piracicaba, Campinas e São Paulo ou, no caso de consultas particulares, foram atendidos por profissionais da região. No entanto, em nenhum dos processos foram identificados requerentes que não residiam no município de Limeira, em todas as petições realizadas por seus procuradores constavam os endereços com CEP correspondente ao município de acordo com o que é exigido art. 77 do Código do Processo Civil.19
Quanto aos procuradores, foram identificados por meio dos documentos contidos na petição inicial.
Após a coleta os dados foram inseridos em tabelas no programa Microsoft Excel para o processamento e análise, com tabulação e montagem dos gráficos para a pesquisa. Foram realizadas estatísticas descritivas para a caracterização dos processos segundo os aspectos referidos. Os dados foram analisados pelo Software Package for Social Sciences (SPSS for Windows, version 17), sendo submetidos à análise descritiva, com obtenção de frequência absoluta e relativa.
O estudo foi realizado de acordo com as Normas e Diretrizes Éticas da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, sob o protocolo CAAE nº 86849418.6.0000.5418.
22 RESULTADOS
Foram analisados 1412 processos de compra, sendo 1968 solicitações. As mais frequentes foram medicamentos, medicamentos manipulados, fórmulas lácteas, dermocosméticos e suplementos nutricionais (86,78%), seguidos de materiais, insumos, órteses e próteses (6,90%), cirurgias, exames e tratamento não medicamentoso (5,52%) e pagamento de energia elétrica e equipamentos hospitalares (0,80%).
As prescrições oriundas de convênios foram as mais frequentes (53,46%), em seguida as prescrições com origem no SUS (26,06%), consultórios particulares (18,37%), ONG’s e associações menos de 1% (0,76%). E os processos em que não foi possível identificar esta informação representaram 1,33%.
A maioria dos requerentes foi representada por advogados particulares (60,07%), em seguida aqueles que foram representados pelo Estado por meio da Defensoria Pública, Ministério Público e Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) por meio do convênio com a Defensoria (38,01%). Requerentes representados por outros serviços de assistência jurídica gratuita como sindicatos e faculdades corresponderam a 1,17%.
Quanto à faixa etária dos autores, houve predominância de indivíduos com mais de 60 anos (30,97%), em seguida pacientes entre 40 e 59 anos (18,97%), jovens de 20 a 39 anos (8,02%), crianças menores de 10 anos (6,97%), e a faixa etária menos frequente foram os adolescentes de 10 a 19 anos (4,98%). Contudo, em 29,98% da amostra não havia informação a respeito da idade do autor. O cálculo da idade foi realizado com base na data da petição inicial e na data de nascimento.
Na Tabela 2, dentre os medicamentos solicitados a maior frequência foram os anti-hipertensivos e diuréticos relacionados ao tratamento da hipertensão arterial (20,83%), seguido por antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos e neurolépticos (17,43%), suplementos e vitaminas (13,11%), antidiabéticos e insulinas (10,04%), analgésicos e anti-inflamatórios (7,55%), anticoagulantes e trombolíticos (5,89%), moduladores lipídicos (5,31%), medicamentos para tratamento da Doença de Alzheimer (2,99%). As demais classes de medicamentos corresponderam a 22,45% da amostra.
A tabela 3 identifica o tipo de representação em relação a origem da receita. Os requerentes que foram representados por escritórios de advocacia particulares cujas
23 prescrições procederam de convênios privados e consultórios particulares representaram 57,80% e 22,31%, respectivamente, enquanto que os pacientes atendidos nos serviços públicos representaram 18,26% e em assistência por meio de ONG’s e associações 0,95%. Dos pedidos realizados pela Defensoria Pública e pelo Ministério Público 42,02% tiveram origem de atendimento em convênios, 43,03% foram atendidos no SUS, 12,10% em consultórios particulares e 1,18% em ONG’s e associações. As representações gratuitas, como faculdades e sindicatos, tiveram 71,43% dos pedidos com origem da receita em convênios, consultórios particulares e as receitas do SUS representaram 14,29% da amostra cada uma.
24
Tabela 1. Frequência e comparação das características dos processos de compra por demanda judicial da Prefeitura Municipal de Limeira-SP, ano 2016.
Variável n %
Tipo de solicitação n %
Pagamentos de contas de energia elétrica, equipamentos hospitalares 19 0,80% Cirurgias, procedimentos ambulatoriais, exames, consultas com
profissionais de saúde, tratamento não medicamentoso
117 5,52%
Materiais, insumos, órteses e próteses 136 6,90%
Medicamentos, medicamentos manipulados, suplementos alimentares, dermocosméticos, fórmulas lácteas
1696 86,78% Origem da receita n % Convênios 1042 53,46% SUS 508 26,06% Consultórios particulares 358 18,37% ONG’s e Associações 15 0,77% Sem informação 26 1,33% Patrono n % Advogado particular 1161 60,07%
Defensoria Pública, Ministério Público, OAB 751 38,01%
Faculdade, Sindicatos 23 1,17%
Sem informação 19 0,75%
Perfil dos pacientes
Faixa etária n % 0 a 9 133 6,97% 10 a 19 95 4,98% 20 a 39 153 8,02% 40 a 59 362 18,97% 60 ou + 591 30,97% Sem informação 572 29,98% Sexo n % Feminino 1140 59,01% Masculino 715 36,93% Sem informação 77 4,06%
25
Tabela 2. Classe de medicamentos segundo a solicitação, Limeira-SP, ano 2016.
Classe do medicamento N %
Anti-hipertensivos, anti-hipertensivos e diuréticos, diuréticos 251 20,83% Antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos, neurolépticos,
nootrópicos, antiepiléticos, sedativos 210 17,43%
Suplementos e vitaminas 158 13,11%
Antidiabéticos e insulinas 131 10,04%
Analgésicos, analgésicos opioides, analgésico neuropático,
analgésico e anti-inflamatório 91 7,55%
Anticoagulantes, trombolíticos, tromboembolíticos 71 5,89%
Moduladores lipídicos 64 5,31%
Medicamentos para Tratamento da Doença de Alzheimer 36 2,99%
Expectorantes e broncodilatadores 22 1,83%
Estimulantes intestinais e laxativos 22 1,83%
Coritcoides 22 1,83%
Hipotensivo ocular, lubrificante ocular, antialérgico ocular 20 1,66%
Moduladores do sistema gastrintestinal 20 1,66%
Hormônios tireoide 16 1,33%
Antieméticos 13 1,08%
Fitoterápicos 12 1,00%
Antibióticos 10 0,83%
Redutores de frequência cardíaca 9 0,75%
Medicamentos para tratamento de artrose 8 0,66%
Anticolinérgicos para tratamento incontinência urinária 7 0,58%
Antifúngicos 6 0,50%
Antirreumáricos 6 0,50%
Bifosfonatos 6 0,50%
Imunossupressores 6 0,50%
Inibidores replicação viral Hepatite C 6 0,50%
Tratamento alcolismo 6 0,50%
Tratamento TDHA 6 0,50%
Anticorpo monoclonal humano recombinante 6 0,50%
Inibidores absorção gorduras 4 0,33%
Tratamento para calvície 4 0,33%
Venotônicos 2 0,17%
Imunoterapia específica para ácaros de poeira 4 0,33%
Anticoncepcionais 4 0,33%
Tratamento disfunção próstata 4 0,33%
Vasodilatadores do sistema nervoso central 4 0,33%
Imunoglobulinas 4 0,33%
Tratamento disfunção erétil 4 0,33%
Tratamento cirrose hepática 4 0,33%
Tratamento carcinoma renal 3 0,25%
Tratamento neuropatia diabética 3 0,25%
Imunoterapia para asma 3 0,25%
Solução fisiológica tópica 3 0,25%
Inibidor hormonal 2 0,17%
Regulador intestinal 2 0,17%
Imunoestimulante 2 0,17%
Redutor amônia 2 0,17%
26
Tabela 3. Patrono do processo em relação à origem da receita por processo de compra judicial, Limeira-SP, 2016. Patrono Total Advogado particular Defensoria Pública/MP Faculdade, Sindicatos Sem informação Origem da receita n % n % n % n % Convênios 671 57,80 346 46,04% 17 71,43% 16 84,21 1042 SUS 212 18,26 294 39,10% 3 14,29% 0 0 508 Consultórios particulares 259 22,31 94 12,56% 3 14,29% 3 15,79 358 ONG’s e Associações 11 0,95 9 1,20% 0 0,00% 0 0 15 Sem informação 8 0,69 8 1,10% 0 0,00% 0 0 26 1161 100,00% 751 100,00% 23 100,00% 19 100,00% 1949
Gráfico 1. Patrono do processo em relação à origem da receita. Limeira-SP, 2016. Elaboração própria.
671 212 259 17 16 250 256 72 3 0 103 40 26 3 3 16 0 3 0 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800
Convênios SUS Consultórios
particulares
ONG’s e Associações Sem informação
Origem da receita em relação ao patrono do processo
27 DISCUSSÃO
Este estudo identificou que a maioria dos pacientes que ingressaram no Poder Judiciário e fizeram suas solicitações ao gestor municipal foi atendida no sistema privado de saúde, por meio dos convênios. No estado de Minas Gerais este movimento também foi confirmado por Machado, et al.20 e em Santa Catarina por Pereira, et al.21 nas ações movidas contra o governo estadual. Os resultados desta pesquisa corroboram o que também foi identificado por Chieffi e Barata22 em estudo realizado no município de São Paulo, no qual mais da metade dos requerentes foi representada por serviços particulares de advocacia. No entanto, Diniz23 em estudo sobre a judicialização no Distrito Federal constatou que a maioria dos requerentes foi representada por defensores públicos, o que também foi identificado por Pinto e Castro24 em pesquisa realizada em municípios do estado do Mato Grosso do Sul, demonstrando variações conforme a região analisada.
No município de Limeira a Defensoria Pública do Estado de São Paulo tem interagido na judicialização da saúde de modo bem atuante, todavia, para este estudo aparece em 30,08% dos processos junto com o Ministério Público. Para Medeiros, et al.25 a representação pública ou privada não define necessariamente o perfil do paciente solicitante, pois, embora sejam bem estabelecidas as prerrogativas para solicitar os serviços da Defensoria Pública, como a renda familiar, muitas vezes o acesso é limitado pelo número insuficiente de defensores e pela dificuldade relatada pelos usuários por conta das senhas e filas que precisam enfrentar para solicitar o serviço.
Entretanto, ao cruzar as informações da procedência da assistência à saúde com o advogado em Limeira, há predominância de representação pública apenas para os requerentes cujas receitas são provenientes do SUS, conforme visualizado no Gráfico 1. O que acaba caracterizando, de certo modo, o perfil econômico dos requerentes do município. Coelho et al.26, em análise sobre as liminares para acesso a medicamentos no estado de Minas Gerais identificou que os pedidos realizados por advogados garantiram deferimento total por parte dos magistrados em sua maioria, em relação aos pacientes que não obtiveram representação jurídica. Sendo assim, o autor coloca em questão os acessos à justiça, já que o tipo de representação não deveria ser prerrogativa para obtenção do pedido realizado pelo cidadão, principalmente nas urgências à saúde.
28
As solicitações dos pacientes corresponderam ao que já tem sido descrito predominantemente na literatura. O acesso a medicamentos é a principal motivação para a busca pela via judicial. Maduro,27 em análise sobre o tipo de medicamento solicitado no município de Ribeirão Preto-SP verificou que as insulinas e os medicamentos para tratamento de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDHA) constituem a maioria das requisições. Campos Neto, et al.28 verificaram predomínio da requisição de anticorpo monoclonal (adalimumabe) e insulinas glarginas, ambos considerados medicamentos de alto custo, todavia também observaram que doze dos medicamentos solicitados nas ações ajuizadas contra o estado faziam parte das listas padronizadas, ou seja, eram fornecidos por meio da assistência farmacêutica do SUS. Paim, et al.29 em pesquisa realizada em município do interior do Rio Grande do Sul verificaram que o maior número de solicitações fora de medicamentos relacionados às doenças do sistema cardiovascular.
Fármacos para tratamento da hipertensão arterial, como anti-hipertensivos, diuréticos, tanto em formulações simples como combinadas e os medicamentos utilizados no tratamento de transtornos mentais são as principais solicitações dos requerentes de Limeira. Entretanto, é certo que estas doenças possuem protocolos clínicos estabelecidos em todo território nacional, com ampla possibilidade de assistência farmacêutica no serviço público. A Relação Nacional de Medicamentos (Rename) disponibiliza em suas listas todo o componente da assistência farmacêutica básica e estratégica atualizada anualmente, de acordo com as avaliações da CONITEC. 30
Conforme demonstrado por Catanheide,13 não se sabe ao certo se a demanda judicial para medicamentos que estão fora das listas padronizadas é devido à sua atualização morosa, à falta de adesão dos prescritores ou à pressão da indústria farmacêutica para que o poder público incorpore o que há de mais inovador na assistência à saúde, trazendo à tona as lacunas que envolvem o fenômeno da judicialização. Pimenta,31 ressalta que, segundo considerações da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, a falta de conhecimento dos prescritores a respeito da Rename, o desconhecimento a respeito dos objetivos da CONITEC, a ideia de usuários, profissionais e operadoras de direito de que o SUS deve fornecer todo e qualquer tipo de medicamento e a decisão judicial baseada somente na prescrição são indicadores que elevam os gastos com a judicialização e conduzem o processo de compra para a aquisição com preços mais elevados, visto que não há possibilidade
29
de planejamento orçamentário e com pouca possibilidade de negociação de preços já que o volume dos medicamentos correspondem à necessidade uma única pessoa.
Não foi possível identificar durante o estudo os valores absolutos por paciente. Os processos continham o valor total da compra e o preço unitário de cada item, porém não descrevia quanto de cada aquisição era destinado a cada um dos requerentes.
Todas estas prerrogativas sustentam que o fenômeno da judicialização é multifatorial, ou seja, é preciso analisar por meio de diversas vertentes. O que se iniciou na década de noventa com a necessidade de tratamento para uma doença pouco conhecida à época e que demandava altos custos para quem tinha o diagnóstico concluído, além do alto custo social, hoje é possível identificar mudanças consideráveis nos pacientes que recorrem ao judiciário para suprir suas necessidades em saúde. Várias patologias que são justificativas para o pedido inicial para assistência farmacêutica possuem protocolos clínicos estabelecidos com tratamento fornecido pelo sistema público. No entanto, as motivações que levam a este impasse ainda são desconhecidas, embora os resultados sejam bem parecidos com outros já constatados em estudos semelhantes.
Portanto, para que a judicialização não seja um conflito da gestão pública que comprometa áreas fundamentais do acesso à saúde é necessário que se compreenda todos os fatores que levam ao aumento das compras por mandados judiciais a cada ano. É importante que se continuem a realizar pesquisas que investiguem (i) a motivação dos pacientes a procurar o judiciário; (ii) a compreensão dos juízes em considerar apenas a prescrição para deferir as liminares; (iii) o entendimento dos prescritores em optar por tratamentos não fornecidos pelo SUS; e (iv) quais caminhos os gestores têm encontrado para administrar toda a demanda frente aos recursos limitados e à toda responsabilização do setor público.
30 CONCLUSÃO
Este estudo evidenciou que o acesso à saúde por meio da judicialização no município de Limeira exclusivamente por demandas individuais, não houve representação coletiva. A maioria dos requerentes buscou assistência farmacêutica para medicamentos de uso contínuo relacionados às doenças crônicas como a hipertensão arterial. Foi possível identificar que o maior número de receitas procedeu dos convênios privados de saúde e de consultórios particulares e que a representação privada predominou nos pedidos, com maior frequência de advogados particulares. Além disso, ao identificar o patrono em relação à origem da receita, o predomínio de pedidos por representantes estatais foi observado apenas nas prescrições com origem no SUS, os pacientes que foram atendidos na rede privada de saúde foram representados por advogados particulares em sua maioria. Desse modo, este estudo sugere que o acesso à saúde através do Judiciário concentra-se nos cidadãos que não utilizam os serviços públicos e que as motivações que levam a este movimento ainda são desconhecidas.
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35
3. CONCLUSÃO
Este estudo evidenciou que o acesso à saúde por meio da judicialização no município de Limeira é exclusivamente por demandas individuais, não houve representação coletiva. A maioria dos requerentes buscou assistência farmacêutica para medicamentos de uso contínuo relacionados às doenças crônicas como a hipertensão arterial. Foi possível identificar que o maior número de receitas procedeu dos convênios privados de saúde e de consultórios particulares e que a representação privada predominou nos pedidos, com maior frequência de advogados particulares. Além disso, ao identificar o patrono em relação à origem da receita, o predomínio de pedidos por representantes estatais foi observado apenas nas prescrições com origem no SUS, os pacientes que foram atendidos na rede privada de saúde foram representados por advogados particulares em sua maioria. Desse modo, este estudo sugere que o acesso à saúde através do Judiciário concentra-se nos cidadãos que não utilizam os serviços públicos e que as motivações que levam a este movimento ainda são desconhecidas.
36
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39 ANEXOS
47 Anexo 2 – Documento de submissão de artigo em periódico
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