Como Prevenir Doenças do Coração com a Corrida e Atividade Física

Como Prevenir Doenças do Coração

com a Corrida e Atividade Física

Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra

Cardiologista – Hospital do Coração do Brasil Brasília DF

Introdução

• 1961 – Morris e colaboradores:

– Menor incidência de doença arterial coronariana (DAC) em trabalhadores ativos fisicamente

• Desde então vários autores mostraram forte ligação entre atividade física (AF) e saúde

• 1992 AHA: incluiu sedentarismo como fator de risco (FR) maior para DAC • Lee e col  Impacto nas doenças não transmissíveis  Sedentarismo =

Tabagismo. Lancet. 2012;380:219–229.

• O efeito deletério da inatividade física está associado com: doenças do coração, diabetes mellitus tipo 2, câncer de mama e câncer colorretal.

Atividade Física

• Recomendação Nº 1 para uma boa saúde do povo americano.

www.healthypeople.gov.

• Uma das 7 metas listadas para uma saúde cardiovascular ideal até

2020 (AHA)

• Em 2012  Painel de especialistas: redução da inatividade física é

um dos quatro objetivos para redução de doenças não

Atividade Física

• EUA 1995  1ª Recomendação pública para realização

de AF (atualizadas em 1996 e 2007).

• Em 2008  1ª Diretriz Federal para realização de AF.

• Simplifica o conceito de AF para a população em geral:

– Adultos devem evitar o sedentarismo (alguma AF é melhor

do que nada).

– Benefícios são obtidos com o acúmulo de exercícios em

séries de 10 min ou mais

– Alongamentos em moderada ou alta intensidade devem ser

realizados ≥ 2 dias/semana

Sedentarismo

• Mesmo com os benefícios comprovados da AF e seu

impacto na redução de doenças crônicas e morte

prematura  muitos adultos continuam sedentários

• Pesquisas tem mostrado que >50% dos Americanos

Sedentarismo no Brasil

• Dados brasileiros:

– 39,6% dos homens fazem exercícios com regularidade – Entre as mulheres, a frequência é de 22,4%.

• O percentual de homens sedentários no Brasil: – 16% em 2009

– 14,1% em 2011

• De acordo com o Ministério da Saúde, o sedentarismo aumenta com a idade:

– Entre homens entre 18 e 24 anos, 60,1% praticam exercícios. – Aos 65 anos: 27,5% praticam exercícios.

– Entre mulheres de 25 a 45 anos, 24,6% se exercitam regularmente. – Entre mulheres com mais de 65 anos, apenas 18,9%

Doenças Cardiovasculares

• Doença arterial coronariana (DAC) e Acidente vascular encefálico (AVE).

• Principal causa de mortes no mundo, com 17 milhões de mortos em

2011.

• As vítimas fatais por Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Brasil 

99.726, em 2010. Primeira causa de mortes registradas no País.

• Fatores de risco:

– Não modificáveis

• Genética, idade, sexo, raça

– Modificáveis

Doenças Cardiovasculares

• As consequências deletérias da inatividade física são amplas.

• A prescrição de AF deve ser considerada uma condição vital

para a saúde.

• Todos os outros FR cardiovasculares modificáveis (DM, HAS,

DLP, obesidade e tabagismo) são avaliados rotineiramente.

• A AF também deve ser.

Benefícios da AF em Pacientes com

DCV

• A falta de condicionamento físico é um forte e independente preditor

de morte em pacientes com DCV conhecida.

• Um estudo com homens com história de DCV demonstrou que o

incremento de 1-MET foi correlacionado com a redução do risco de

18% e 32% para eventos cardíacos não-fatais e fatais, respectivamente.

Eur Heart J. 2004;25:1428–1437.

• Em pacientes com IC, uma meta-análise revelou uma redução do risco

de morte de 39% para os indivíduos que realizavam AF.

2004;116:693–706.

• Em indivíduos com ≥60 anos, um alto nível de condicionamento físico

foi associado com redução de todas as causas de morte e de morte por

DCV .

Exercício e Saúde

• O papel primário do exercício é a prevenção de doenças crônicas e a manutenção da saúde ao longo da vida.

• A partir disto várias afirmações podem ser usadas:

– Qualquer exercício é melhor do que nenhum, mais exercício é melhor do que menos, diferentes tipos de exercício (aeróbico x resistência) produzem efeitos favoráveis distintos e as recomendações de AF devem ser flexíveis evitando-se a criação de barreiras

• O exercício deve ser visto como um tratamento preventivo como se fosse um comprimido que deva ser tomado quase que diariamente

Valor Preventivo de AF Regular

• Uma AF reduzida durante o período de lazer ou no trabalho aumenta o risco de um evento CV fatal ou não-fatal, obesidade e DM2 e de todas as causas de morte.

• Assim, o sedentarismo é considerado um fator tratável ou modificável de risco coronariano.

• Exercício aeróbico regular  independentemente associado com menor risco de DAC e também reduz o risco CV por induzir efeitos favoráveis em outros FR CV, tais como

HAS, DLP, obesidade e DM2.

• Um mínimo de 30 minutos de AF moderada na maioria dos dias da semana reduz o risco de eventos CV.

Valor Preventivo de AF Regular

• Estudos epidemiológicos e experimentais tem identificado

que alguns mecanismos podem explicar o efeito benéfico da

AF na prevenção de DCV.

– Efeitos antiaterogênicos – Efeitos anti-inflamatórios

– Efeitos na coagulação sanguínea – Mudanças autonômicas-funcionais – Efeitos anti-isquêmicos

– Efeitos antiarrítmicos

A Importância de Hábitos Saudáveis de Vida

• A AHA desenvolveu para o ano de 2020 as metas de impacto para alcançar uma saúde cardiovascular ideal: ser fisicamente ativo, manter uma dieta apropriada e não fumar.

• A epidemia de obesidade nos EUA  contribuinte importante para a carga de DCV (≈ 20% em Crianças e adolescentes dos EUA e > 33% em adultos de 20-74 anos).

• Obesidade  resultado direto de uma dieta rica em energia e a falta de AF suficiente, ou ambos.

• Os comportamentos de saúde de um indivíduo tem um grande papel na prevenção de DCV.

Atividade Física - Conceito

• Caspersen 1985: Qualquer movimento corporal produzido

pelos músculos esqueléticos que resultem em gasto

energético.

• Pode ser classificada como estruturada ou incidental.

• AF estruturada: planejada visando promover a saúde e o

condicionamento físico (CF).

• Incidental: não é planejada e resulta das atividades diárias no

trabalho, em casa ou no transporte.

Dimensões e domínios da atividade física

- As 4 dimensões da AF incluem: - Modo e tipo de atividade

- Frequência - Duração - Intensidade

- 4 domínios comuns da AF são: - Ocupacional

- Doméstico - Transporte

- Lazer (recreativa).

- O benefício da AF pode ocorrer em qualquer domínio  o aumento da AF em um domínio (p.e. ocupacional) pode compensar o decréscimo em outro (p.e lazer).

Quantificando unidades de medida do nível de

atividade física

• AF  aumento do gasto de energia em relação aos níveis de

repouso e a taxa do gasto energético está diretamente ligado

à intensidade da AF.

• A energia gasta com AF (EGAF) é a porção mais variada do

gasto energético diário.

• AFs são frequentemente quantificadas em energia gasta em

Kilocaloria (Kcal) ou usando o equivalente metabólico (MET).

Condicionamento Físico

• É um processo adquirido pela atividade física regular que

provoca o aumento ou a manutenção da capacidade funcional

através do desempenho motor.

• É a capacidade de realizar atividades físicas e atividades da

vida diária, com um mínimo de cansaço e desconforto.

• Processo gradativo  quanto mais o indivíduo se exercita,

mais fácil a atividade se torna e melhor é o seu rendimento.

Importância do CF

• CF  fortemente associada com outros problemas de saúde importantes: – Depressão e demência

– Taxas de mortalidade atribuíveis a vários tipos de câncer (mama e cólon).

• O CF  atualmente é o único FR importante que não é rotineira e periodicamente avaliados em qualquer ambiente clínico geral ou especializado.

• CF  um dos FR mais fortes para a DCV e mortalidade por qualquer causa

• Altos níveis de CF  anulam os efeitos adversos dos FR tradicionais, mesmo em pacientes com múltiplos fatores de risco de DCV (DM, obesidade, HAS).

• Na maioria dos casos, os pacientes com estes principais fatores de risco de DCV e alto CF tem menor mortalidade do que pacientes sem esses FR, mas com baixo CF.

Importância do CF

• CF  indicador mais forte de risco do que outras variáveis ​​do teste de esforço, inclusive do segmento ST, sintomas e respostas hemodinâmicas. • Estudos recentes  CF e sobrevivência por MET:

– Cada aumento de 1 MET está associada com grandes melhorias (10% -25%) em sobrevivência.

• A importância do CF no paradigma de risco CV tem recebido

historicamente atenção inadequada por causa da tendência de se concentrar no segmento ST e na necessidade potencial de

Importância do CF

• Estudo entre veteranos norte-americanos: 6213 homens submetidos a um TE máximo  acompanhados por uma média de 6,2 anos.

• Entre todo os indivíduos normais e aqueles com DCV: os indivíduos menos aptos tinham 4x o risco de mortalidade por qualquer causa em comparação com aqueles com o maior nível de CF.

• O nível CF era um preditor mais forte de mortalidade do que os fatores de risco mais tradicionais: tabagismo, HAS, DLP, DM2.

• Outros estudos têm documentado a importância do CF como preditor de mortalidade: – Benefícios de sobrevivência na gama de 15% a 35% por MET conseguido.

• Metanálise (Kodama et al): Indivíduos com baixa aptidão tiveram um risco 70% maior para a mortalidade por todas as causas e um risco 56% mais elevado para a mortalidade CV. Em todos os estudos, 13% e 15% de reduções de DCV e mortalidade por todas as causas, respectivamente, foram observadas por MET alcançado.

Importância do CF

• Os maiores benefícios de resultados de saúde, com melhora do CF, são observados entre os menos aptos.

• Diretrizes nacionais e internacionais sobre a AF e saúde  pequenas melhorias no CF tem um grande impacto em resultados de saúde, principalmente entre indivíduos de baixo CF.

• Pequenas quantidades de AF, potencialmente, tem um grande impacto na saúde pública.

• A recomendação atual para Adultos

– Realizar um mínimo de 150 minutos de AF de intensidade moderada por semana – ou 75 minutos de AF de intensidade vigorosa por semana

Importância do CF

• CF  importante marcador de limitações funcionais e fragilidade.

• Limitação funcional: incapacidade de realizar atividades da vida diária: caminhar, subir escadas e realizar tarefas domésticas simples.

• Fragilidade  quantificada pelo grau de comprometimento da reserva funcional através de vários sistemas e órgãos .

• Frequentemente associada com fadiga, redução da força muscular e alta suscetibilidade a doenças.

• Idosos que estão relativamente em forma ou fisicamente ativos tem um risco significativamente menor de perda funcional.

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Os benefícios de saúde no esporte  superam o risco de lesões e incapacidade a longo prazo.

• Atletas: menor taxa de atendimento hospitalar para doenças cardíacas, doenças respiratórias e câncer.

• Atletas: maior probabilidade de hospitalização por distúrbios músculo-esqueléticos e um risco maior de morte súbita cardíaca (MSC).

• Embora haja um benefício geral de saúde, as lesões e o risco de MSC representam um efeito colateral significativo.

Risco Cardiovascular em Esportes Competitivos

• Participação em competição atlética: Risco aumentado de MSC  (2,8x) em comparação com não atletas (Corrado et al, 2003).

• O desporto não é a causa da maior incidência de MSC. É a combinação de exercício físico intenso em atletas com DC subjacente que pode desencadear arritmias ameaçadoras.

• Risco relativo é diferente de acordo com a doença de base: maior em caso de cardiomiopatias (MCH ou DAVD) ou anomalias congênitas das artérias coronárias (Corrado et al, 2003).

• Maioria dos atletas que morrem subitamente  sem sintomas premonitórios (Maron, 2003). • Identificar atletas assintomáticos com DCV subjacente  a MSC poderia ser evitada.

• Atletas com maior risco cardíaco podem ter um prognóstico a longo prazo favoráveis​​, graças à identificação antecipada e manejo clínico adequado (Corrado et al, 1998).

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Estudo de 14/05/14: Dr Nikola Drca (Karolinska University

Hospital, Stockholm, Sweden):

– Homens que se exercitaram mais do que 5h/sem aos 30 anos  risco maior de FA em comparação com aqueles que se exercitaram menos. – Adultos mais velhos que caminhavam ou andavam de bicicleta em torno

de 1h/dia  menor risco de FA em comparação com adultos de mesma idade que nunca fizeram AF.

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Estudo do Dr Ute Mons (German Cancer Research Center,

Heidelberg, Germany), Heart:

– 1038 pacientes com DAC estável.

– Pacientes inativos tiveram um risco maior de efeitos adversos.

– Pacientes que tinham uma AF diária extenuante tiveram um maior risco de morte por DCV.

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Curva em J reverso associada com a AF.

• Tantos os sedentários quanto os pacientes muito ativos tiveram

um risco aumentado em comparação com os indivíduos que se

exercitavam de 2 a 4 vezes por semanas, contudo o risco é

ainda maior no grupo dos inativos.

Risco CV

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Estudos relativamente pequenos.

• Ainda necessitam ser reproduzidos por outros autores.

• “A inatividade física com um estilo de vidas sedentário é de

longe um problema de saúde muito maior do que o excesso

de atividade física.”

• “Entretanto, uma vida com atividade física excessiva pode

estar associada com impactos negativos na saúde e estas

pessoas precisam ser informadas disto."

Avaliação Clínica Esportiva

• Avaliação do estado de saúde atual do atleta e os

riscos de lesões, doenças e morte súbita cardíaca

(MSC).

• Ponto de entrada para os cuidados médicos do

atleta.

Avaliação Clínica Pré-AF

• Identificar os indivíduos para os quais a AF deva ser evitada ou

postergada e escolher o exercício apropriado para cada um.

• História clínica (anamnese)

– Identificar comorbidades (HAS, DM, ICC, etc)

– Identificar sintomas de cardiopatias ou outras doenças – Avaliar história familiar

• Exame físico

– Identificar sinais de cardiopatias e pneumopatias – Identificar problemas ortopédicos

– Avaliar os pés em pacientes com DM e IAPC – Exame oftalmológico

História Clínica (Anamnese)

• História Familiar:

– História familiar de um ou mais parentes com incapacidade

ou morte súbita antes dos 50 anos

– História familiar de cardiomiopatia, DAC, síndrome de

Marfan, síndrome do QT longo, arritmias graves ou outras

doenças cardiovasculares incapacitantes

• História Pessoal

– Síncope ou pré-síncope

– Dor ou desconforto torácico ao esforço

– Dispnéia ou fadiga desproporcional ao esforço

– Palpitações

Avaliação Clínica Pré-AF

• Exames complementares

– Eletrocardiograma (ECG)

• Exame amplamente disponível e relativamente barato.

• Serve como um bom exame de rastreamento de cardiopatias. • Identificar alterações da atividade elétrica do coração

ECG

• Evidências científicas recentes  ECG  redução da mortalidade em atletas.

• O ECG é anormal na maioria dos indivíduos com MCH (até 90%) e DAVD (até 80%).

• O ECG também pode identificar atletas com síndrome de WPW e doenças como síndromes do QT longo ou curto e síndrome de Brugada (Corrado et al, 2007).

• ECG + Anamnese + Exame Físico = aumento na capacidade de identificar doenças cardíacas potencialmente letais.

ECG

• O ECG deve ser registrado em um dia de descanso, durante o repouso. • Interpretação das anomalias de ECG:

– 1) Alterações comuns em atletas treinados: (bradicardia sinusal, repolarização precoce, BAV 1º G, entalhes QRS em V1 ou BRD incompleto, critério isolado de voltagem para HVE) e que não requerem testes adicionais;

– 2) Alterações que sugerem possível risco elevado: ondas T invertidas, depressão do segmento ST, Sinais de HVD, pré-excitação ventricular, e intervalo QT longo ou curto.

Avaliação Cardiológica

• Achados anormais (história, exame físico ou ECG)  testes

adicionais devem ser realizados para confirmar (ou excluir) DCV.

• ECO  teste de primeira linha.

• Outros exames: RNM cardíaca ou testes invasivos, podem ser

necessários.

• Em atletas adultos (> 35 anos) teste de esforço pode ser

indicado.

Avaliação Clínica Pré-AF

• Exames complementares

– Teste de esforço (ergométrico):

• Identifica alterações cardiovasculares induzidas pelo esforço.

• Estabelece o limite de esforço para pacientes com cardiopatias já identificadas.

• Proibir a AF em pacientes que apresentem sintomas limitantes ou alterações eletrocardiográficas significativas.

Avaliação Clínica Pré-AF

• Exames complementares

– Ecocardiograma

• Identificar alterações da anatomia cardíaca • Adquiridas ou congênitas

• Estabelecer o limite de esforço para pacientes com cardiopatias já identificadas.

Avaliação Médica Periódica

• Triagem de lesões ou condições médicas que podem colocar um atleta em risco .

• Atletas: condições sem sintomas evidentes  detectados por avaliações periódicas de saúde (Exemplo: doenças cardiovasculares, como MCH, DAVD ou anomalia congênitas das artérias coronárias).

• Mesmo os atletas de elite  nem sempre procuram um médico para lesões ou doenças, apesar de apresentarem sintomas significativos.

Avaliação Médica Periódica

• Condições silenciosas são comuns  às vezes não são graves  podem influenciar o desempenho esportivo: p.e. deficiência de ferro.

• Avaliações de saúde periódicas e monitoramento contínuo representam uma oportunidade para diagnosticar e controlar tais condições.

• Fornecem uma oportunidade para identificar condições que são barreiras para um melhor desempenho: p.e. astigmatismo (pode ser detectado num teste de acuidade visual).

• Avaliações periódicas de saúde  permitem que o atleta estabeleça uma relação com os profissionais de saúde.

Avaliação Médica

• Não deve ser uma barreira para o exercício.

• Deve detectar pacientes de alto risco antes de

iniciarem suas AFs  evitar efeitos adversos, em

especial em indivíduos com doenças CV.

Gerenciamento de Atletas com

Anormalidades CV

• Atleta identificado com uma anormalidade CV deve ser gerido de acordo com as diretrizes atuais específicas de cada cardiopatia.

• A identificação de DCV em um atleta  questão desafiadora em relação à consequência ética, médica e jurídica  necessidade de desqualificação da competição.

• Exclusão desnecessária de participação de atletas competitivos com doenças não letais é um problema.

• O objetivo principal: reduzir o número de desqualificações desnecessárias e adaptar (ao invés de restringir) atividade esportiva em relação ao risco CV.

Indivíduos com Cardiopatias

• Pacientes com cardiopatias graves estáveis devem

fazer AF supervisionada.

Medidas para Incentivar a AF na População

Circulation. 2012;126:1514-1563;

• Incentivar o uso das escadas.

• Aumentar a gasolina para incentivar o transporte ativo (!!!).

• Incentivar a AF nas escolas:

– Currículo específico, treinar professores, aumentar espaços e equipamentos para brincadeiras nas escolas, aulas regulares de educação física

• Incentivar programas de nutrição, AF e cessação do tabagismo.

• Incentivar AF durante as horas de trabalho.

• Criar novos centros de atividade física e recreação (parques e

playgrounds).

• Melhorar calçadas e ruas, bem como a segurança do tráfico e

redução da criminalidade para incentivar a caminhada e o uso de

bicicletas.

Considerações Finais

• Tem se dado uma maior importância para a AF e para o CF na redução dos riscos de doenças crônicas, promovendo uma melhor saúde cardiovascular e geral, melhorando a qualidade de vida, e atrasando as DCV e a mortalidade. • Dada a impressionante prevalência de DCV, considerável atenção tem sido

direcionada para os principais fatores de risco (FR), incluindo: sedentarismo, obesidade, HAS, DLP, tabagismo e DM.

• Embora substanciais esforços tem sido direcionados a eliminar ou reduzir esses FR para DCV, a importância da AF muitas vezes tem sido negligenciada nesta equação, apesar do fato de que parece ser um dos mais importantes correlatos do estado geral de saúde e um potente preditor de risco futuro de DCV de um indivíduo, além de ser talvez o mais forte preditor de DCV e