ESTUDO DA HIPERHOMOCISTEINEMIA E DE OUTROS FATORES DE RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS, SUBMETIDOS AO TRATAMENTO CONSERVADOR, DIÁLISE PERITONEAL E
HEMODIÁLISE.
ALEXANDRA GONÇALVES DA SILVA RODRIGUES
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ESTUDO DA HIPERHOMOCISTEINEMIA E DE OUTROS FATORES DE RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS, SUBMETIDOS AO TRATAMENTO CONSERVADOR, DIÁLISE PERITONEAL E
HEMODIÁLISE.
ALEXANDRA GONÇALVES DA SILVA RODRIGUES
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Clínica Médica – Setor Nutrologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientadores: Valeria Bender Braulio Paulo Roberto P. Elias Alvimar G. Delgado
Rio de Janeiro Abril de 2008
Estudo da hiperhomocisteinemia e de outros fatores de risco de doença cardiovascular, em pacientes renais crônicos, submetidos ao tratamento conservador, diálise peritoneal e
hemodiálise.
Alexandra Gonçalves da Silva Rodrigues
Orientadores: Valeria Bender Braulio Paulo Roberto P. Elias Alvimar G. Delgado
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Clínica Médica – Setor Nutrologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências.
Aprovada por,
_____________________________________ Prof. Lucio Ronaldo Cardoso
_______________________________________ Prof. Maurilo de Nazareth Lima Leite Junior
_________________________________________ Prof. Sergio Xavier de Salles
A Deus, a quem devo minha existência e todas as realizações em minha vida, por fortalecer meu coração e espírito para a busca da vitória sobre todos os desafios já encontrados na jornada desta vida.
Agradecimentos:
Aos meus pais, Edvar Mariano da Silva e Carmen Lucia G. da Silva, que acreditaram em mim e que com seu exemplo me ensinaram a ser uma pessoa crente no futuro.
A minha irmã, Tatiane Cristina G. da Silva por todo seu carinho e ternura.
Aos meus orientadores e amigos, a Professora Valeria Bender Braulio, ao Professor Paulo Roberto Pinheiro Elias e ao Professor Alvimar Gonçalves Delgado, por conduzirem a minha vida acadêmica e por compreenderem e fornecerem apoio fundamental em todos os momentos necessários.
À minha grande amiga Ana Monique David da Silva, pela sua fundamental contribuição para realização e sucesso deste estudo.
Ao programa de Pós-graduação em Clínica Médica, pelas condições favoráveis para a realização e conclusão desta pesquisa.
À Danielle Félix, Cristina de Macedo Carvalho, Julia Ventura, alunas do PINC, pela ajuda muito bem vinda e por suas contribuições essenciais ao estudo.
A toda a equipe médica e técnica do Serviço de Nefrologia do HUCFF-UFRJ, por me emprestarem seus pacientes e pela contribuição na execução deste projeto.
A toda equipe do Serviço de Nutrologia, pela contribuição essencial em todas as fases do projeto.
A toda equipe do serviço de patologia clínica do HUCFF-UFRJ, em especial a Maria de Fátima Carvalho Pereira; Mario José Carneiro Felippe dos Santos e Rosângela Prendin Tortora, por dedicarem uma parte do seu tempo para realização das dosagens bioquímicas necessárias para a realização deste projeto.
A Drª Trude Dimetz (responsável técnica) e a Drª Sheila Vasques Leandro Argolo (coordenadora do setor de química e toxicologia) do laboratório Sérgio Franco, por contribuírem para a realização deste projeto.
A todos os meus amigos, pelo apoio e carinho e por entenderem minha ausência.
À minha pequena Nathália, peço perdão pela ausência e pelos momentos de estresse e agradeço por me ensinar a ser uma pessoa melhor desde o momento em que passou a fazer parte da minha vida. A partir de agora estarei 100% presente.
Ao amor da minha vida André, que sempre compartilhou comigo alegrias e tristezas com igual desprendimento, que sempre me compreendeu, me aceitou e apoiou com o seu amor verdadeiro e incondicional, “te amo muito”. Obrigado!!!
Rodrigues, Alexandra Gonçalves da Silva
Estudo da hiperhomocisteinemia e de outros fatores de risco de doença cardiovascular, em pacientes renais crônicos, subemetidos ao tratamento conservador, diálise peritoneal e hemodiálise / Alexandra Gonçalves da Silva Rodrigues – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.
xi, 60 f. : il. ; 31 cm
Orientadores: Valeria Bender Bráulio, Paulo Roberto Pinheiro Elias e Alvimar Gonçalves Delgado
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Clínica Médica, 2008.
Referências bibliográficas: f. 51-54
1. Insuficiência renal crônica - complicações. 2. Doenças cardiovasculares - etiologia. 3. Hiperhomocisteinemia – complicações. 4. Homocisteína – metabolismo. 5. Fatores de risco. 6. Estado nutricional. 7. Diálise renal. 8. Diálise peritoneal ambulatorial contínua. 9. Antropometria. 10. Análise de variância. 11. Nutrologia - Tese. I. Bráulio, Valeria Bender. II. Elias, Paulo Roberto Pinheiro. III. Delgado, Alvimar Gonçalves. IV. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina,
RESUMO
Introdução: Por ser a doença cardiovascular (DCV) a principal causa de morte entre pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), a avaliação dos fatores de risco para a DCV torna-se importante para o controle da evolução clínica. A hiperhomocisteinemia é fator de risco independente para DCV e pode estar relacionada ao déficit de nutrientes.
Objetivo: Avaliar o perfil metabólico da homocisteína, o estado nutricional e os fatores de risco de doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica, em tratamento conservador ou em programa de diálise.
Métodos: Noventa e um pacientes com IRC foram avaliados em três grupos: Tratamento Conservador (TC: n=32; 63,6±15,5 anos); Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC: n=30; 60,9±16,8 anos; Hemodiálise (HD: n=29; 48,9±17,5 anos). Amostras de sangue foram coletadas após 12 horas de jejum, antes dos procedimentos de diálise, para determinação de homocisteína, ácido fólico, vitamina B12, proteína C reativa, apolipoproteína A1 e B,
lipoproteína de alta densidade (HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), hemoglobina e albumina. A avaliação nutricional foi feita por antropometria. A análise estatística: foram feitas a Análise de Variância (ANOVA ou Kruskal-Wallis), tendo sido realizado os testes de Student-Newman-Keuls ou Dunn’s como pós teste, e Correlação de Pearson ou Spearmn’s de acordo com as variáveis paramétricas ou não paramétricas.
Resultados: Os fatores de risco mais prevalentes, nos três grupos de tratamento, dentre os tradicionais e não tradicionais, foram, respectivamente, a hipertensão arterial sistêmica e a hiperhomocisteinemia. A homocisteinemia apresentou valores aumentados nos três grupos, significativamente maiores no HD (TC = 20,1 [16,8 – 22,9] µmoles/L, DPAC = 19,2 [14,7 – 23,8] µmoles/L, HD = 26 [22,2 – 32] µmoles/L, p = 0,0005). Os níveis de ácido fólico estavam acima da normalidade nos grupos DPAC e HD, sendo significativamente menores no TC (TC = 9,4 [7,6 – 11,6] ng/ml, DPAC = 66 [18,5 – 128] ng/ml, HD = 27,7 [4,98 – 110,8] ng/ml, p = 0,000003). A vitamina B12 mostrou-se dentro da normalidade, sem diferença entre
os grupos. A relação apo B/A1 foi elevada nos grupos TC e HD e significativamente maior no
TC em relação ao DPAC (TC = 1,15 [0,80– 1,47] g/l, DPAC = 0,65 [0,47 – 1,32] g/l, HD = 1,03 [0,57 – 1,32] g/l, p = 0,0256). A apolipoproteína A1 mostrou-se significativamente
aumentada no grupo DPAC, em relação ao HD e TC (TC = 1,44 [1,26-1,56] g/l, DPAC = 2,18 [1,44-2,52] g/l, HD = 1,13 [1,00-1,43] g/l, p = 0,000004). A albumina foi significativamente maior nos grupos TC e HD em relação ao DPAC (TC = 3,67 ± 0,35, DPAC = 3,06 ± 0,47, HD = 3,43 ± 0,43, p = 0,0000002). A homocisteinemia apresentou correlação significativa inversa com as concentrações de ácido fólico (r = - 0,228; p = 0,03), LDL-c (r = - 0,262; p = 0,01) e apolipoproteina B (r = - 0,256; p = 0,01) e direta com a albumina (r = 0,353; p = 0,001). Conclusões: A hiperhomocisteinemia, os marcadores de inflamação e de desnutrição foram encontrados nos três grupos, tendo sido mais pronunciados no grupo em HD.
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular disease (CVD) is by far the ultimate cause of death in patients with chronic renal failure (CRF). The evaluation of risk factors for CVD became an important control for its clinical evolution. Among those, hyperhomocysteinaemia is the single, most important, independent risk factor for CVD, and it may also be related to nutrition deficiency in most cases.
Objective: The purpose of this work was to evaluate the metabolic profile of homocysteine, the nutritional state and the cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease, in conservative treatment or in dialysis programs.
Methods: Ninety-one patients with CRF were evaluated into three distinctive groups: Conservative Treatment (CT: n=32; 63.6±15.5 years old); Continuous Ambulatorial Peritoneal Dialysis (CAPD: n=30; 60.9±16.8 years old); Hemodialysis (HD: n=29; 48.9±17.5 years old). Blood samples were withdrawn after 12 hours fasting, and before dialysis, for the assessment of homocysteine, folic acid, vitamin B12, C-reactive protein, apolipotrein A1 and
B, high-density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), hemoglobin, and albumin. Nutritional status was evaluated by anthropometric methods. Statistical analysis: Analysis of Variance (ANOVA or Kruskal-Wallis), post test (Student-Newman-Keuls and Dunn’s tests), and Pearson’s or Spearmn’s correlation tests were performed accordingly the variables (parametric or nonparametric).
Results: The more prevalent traditional and non-traditional risk factors among the three groups were, respectively: systemic arterial hypertension and hyperhomocysteinaemia. The latter produced raised values in all the three groups, albeit significantly larger values in the HD group (TC = 20.1 [16.8 – 22.9] µmoles/L, CAPD = 19.2 [14.7 – 23.8] µmoles/L, HD = 26 [22.2 – 32], p = 0.0005). Folic acid figures were well beyond normal levels in the CAPD and HD groups, but significantly lower in the TC group (TC = 9.4 [7.6 – 11.6] ng/ml, CAPD = 66 [18.5 – 128] ng/ml, HD = 27.7 [4.98 – 110.8] ng/ml, p = 0.000003). Vitamin B12 presented
levels within the normal range, and no statistical differences between groups. The apo B/A1
ratio was found high in the TC and HD groups, but significantly higher in the TC group, when compared to the CAPD group (TC = 1.15 [0.80– 1.47] g/l, CAPD = 0.65 [0.47 – 1.32] g/l, HD = 1.03 [0.57 – 1.32] g/l, p = 0.0256). The apolipoproteína A1 presented significantly higher in
the CAPD group, when compared to the HD and TC group (TC = 1.44 [1.26-1.56] g/l, CAPD = 2.18 [1.44-2.52] g/l, HD = 1.13 [1.00-1.43], p = 0.000004). The albumin was significantly higher in the TC and HD group in relation to CAPD group (TC = 3.67 ± 0.35, CAPD = 3.06 ± 0.47, HD = 3.43 ± 0.43, p = 0.0000002). Homocysteinaemia showed inverse correlation levels to those of folic acid (r = - 0.228; p = 0.03), LDL-c (r = -0.262; p = 0.01) and of apolipoproteína B (r = - 0.256; p = 0.01), but direct correlation to albumin levels (r = 0.353; p = 0.001).
Conclusions: Hyperhomocysteinaemia, the markers of inflammation and wasting were found in the three treatment groups, however more remarkably in the patients HD.
SUMÁRIO: 1. INTRODUÇÃO...1 2. OBJETIVOS ...18 3. MÉTODOS: 3.1. Desenho do estudo...19 3.2. Critérios de inclusão ...19 3.3. Critérios de exclusão ...19
3.4. Formação dos grupos...20
3.5.Coleta de material para análise laboratorial ...20
3.6. Perfil metabólico da homocisteína ...21
3.6.1. Determinação de homocisteína plasmática...21
3.6.2. Determinação sérica das vitaminas ácido fólico e vitamina B12...22
3.7. Determinação dos fatores de risco de DCV...25
3.7.1. Determinação de proteína C reativa sérica ...25
3.7.2. Determinação de apolipoproteína A1 e B ...25
3.7.3. Determinação da lipoproteína de alta densidade (HDL) ...25
3.7.4. Determinação da lipoproteína de baixa densidade (LDL) ...26
3.7.5. Determinação de hemoglobina ...26
3.8. Avaliação do estado nutricional ...27
3.8.1. Anamnese Clínico-nutricional...27
3.8.2. Antropometria...27
3.9. Avaliação da função renal e da adequação de diálise...29
3.9.1. Avaliação da função renal ...29
3.9.2. Adequação de diálise...30
3.10. Análise estatística ...32
4. RESULTADOS: 4.1. Distribuição da amostra quanto ao sexo e idade ...33
4.2. Distribuição da amostra quanto à doença primária ...33
4.3. Distribuição da amostra quanto à presença de co-morbidades...34
4.4. Distribuição percentual dos fatores de risco para doença cardiovascular nos pacientes com insuficiência renal crônica...35
4.5. Perfil metabólico da homocisteína ...37
4.6. Fatores de risco tradicionais e não tradicionais entre grupos de tratamento ...38
4.7. Distribuição das concentrações séricas de albumina e transferrina...40
4.8. Avaliação nutricional...40
4.9. Parâmetros de função renal dos pacientes renais crônicos ...42
4.10. Análise de correlação entre homocisteína e os demais fatores de risco na população total estudada...44
6. CONCLUSÕES...50 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...51 8. ANEXOS ...55
LISTA DE ABREVIATURAS
K-DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative RFG: ritmo de filtração glomerular
HD: hemodiálise DP: diálise peritoneal
IAM: infarto agudo do miocárdio ICC: insuficiência cardíaca congestiva HVE: hipertrofia do ventrículo esquerdo AVC: acidente vascular cerebral
ECA: enzima de conversão de angiotensina HDL: lipoproteína de alta densidade
LDL: lipoproteína de baixa densidade B12: cianocobalamina
B6: piridoxina
TC: tratamento conservador
DPAC: diálise peritoneal ambulatorial contínua HPLC: high performance liquid chromatography PCR: proteína C reativa
Apo B/A1: relação apolipoproteína B/A1 ClCr: Clearance de creatinina
I: idade
PA: peso atual Cr: creatinina sérica Kt/V: dose de diálise K: quantidade de uréia t: tempo
V: volume de distribuição de uréia Ln: logaritmo neppreniano
R: valor da uréia
UF: valor da diferença de peso no início e no final da hemodiálise W: peso pós hemodiálise
TBW: água corpórea total IMC: índice de massa corpórea
CMB: circunferência muscular do braço CB: circunferência do braço
PCT: prega cutânea tricipital DRC: doença renal crônica HAS: hipertensão arterial crônica DM: diabetes mellitus
DCV: doença cardiovascular LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/HUCFF-UFRJ) Anexo 2. Termo de Consentimento livre e esclarecido
Anexo3. Protocolo para coleta de amostras – dosagem de homocisteína
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Estagiamento da doença renal crônica
Quadro 2. Fatores de risco tradicionais e não tradicionais na doença cardiovascular renal crônica
Quadro 3. Volume necessário em microlitros por teste da solução de trabalho – dosagem de ácido fólico
Quadro 4. Volume necessário em microlitros por teste da solução de trabalho – dosagem de vitamina B12
Quadro 5. Classificação do estado nutricional com base no PCT e CMB Quadro 6. Valores recomendados para Kt/V
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fatores de risco tradicionais e não tradicionais Figura 2. Metabolismo da Homocisteína
Figura3. Valores de hiperhomocisteinemia, expressos em mediana por grupo de tratamento LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição da amostra quanto ao sexo e idade, segundo tipo de tratamento Tabela 2. Distribuição da amostra quanto à doença primária, segundo tipo de tratamento Tabela 3. Distribuição da amostra quanto à presença de co-morbidades, segundo o tipo de tratamento
Tabela 4. Distribuição percentual dos fatores de risco para DCV nos pacientes com insuficiência renal crônica, segundo os grupos de tratamento
Tabela 5. Perfil metabólico da homocisteína: distribuição das concentrações séricas de ácido fólico e vitamina B12, e plasmática de homocisteína, em pacientes renais crônicos, segundo
tipo de tratamento
Tabela 6. Comparação entre as concentrações séricas e plasmáticas dos fatores de risco para DCV em pacientes renais crônicos, segundo tipo de tratamento
Tabela 7. Distribuição das concentrações séricas de albumina e transferrina em pacientes renais crônicos, segundo o tipo de tratamento
Tabela 8. Comparação da composição corporal pela antropometria, segundo tipo de tratamento
Tabela 9. Distribuição da amostra quanto ao estado nutricional segundo parâmetros antropométricos (CMB e PCT)
Tabela 10. Distribuição dos parâmetros de função renal em pacientes renais crônicos, segundo tipo de tratamento
Tabela 11. Análise da correlação entre homocisteína e demais fatores de risco para doença cardiovascular na população total estudada
1. INTRODUÇÃO:
A integridade da função renal é fundamental para a manutenção da homeostase do corpo humano. Com a queda progressiva do ritmo da filtração glomerular na doença renal crônica, e com a perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas, é possível ocorrer o comprometimento de todos os demais órgãos do organismo 1.
Em 2002, a National Kidney Foundation 2 em seu documento “Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (K-DOQI)” definiu a doença renal crônica (DRC) como:
Ritmo de filtração glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 por período igual ou superior a três meses, com ou sem lesão renal. Este valor foi definido como ponto de corte, porque representa redução de mais de 50% do valor normal (125 ml/min/1,73 m2) do ritmo de filtração glomerular de indivíduos jovens.
Lesão renal presente por período igual ou superior a três meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição do ritmo de filtração glomerular, certificada por anormalidades histológicas ou marcadores de lesão renal, tais como proteinúria, sedimentos urinários alterados, ou exames de imagem alterados.
A proteinúria é importante para a classificação da doença renal crônica. Está também associada com um pior prognóstico, tanto para a progressão desta doença quanto para o desenvolvimento da doença cardiovascular 3.
Baseado na definição da doença renal crônica, o K-DOQI 2 propôs classificá-la em cinco estágios, de acordo com o ritmo de filtração glomerular, conforme descrito na quadro 1. Deste modo o estágio da doença renal crônica deve ser determinado com base no nível de função renal, independente da causa desta doença 4.
Quadro 1. Estagiamento da doença renal crônica.
Estágio Descrição RFG (ml/min/1,73 m2)
I Lesão renal com RFG normal ou aumentado >90 II Lesão renal com leve diminuição do RFG 60-89 III Lesão renal com moderada diminuição do RFG 30-59 IV Lesão renal com acentuada diminuição do RFG 15-29 V Falência renal funcional ou em terapia renal
substitutiva
<15
RFG: ritmo de filtração glomerular
No estágio III, iniciam-se os sinais e sintomas da uremia, embora de maneira discreta. O paciente mantém-se clinicamente bem, mas a avaliação laboratorial simples já mostra níveis aumentados de uréia e creatinina plasmáticos.
Na fase de DRC estágio IV, o paciente apresenta disfunção renal de grau moderado a grave (RFG entre 15 e 29 ml/min) e já demonstra alguns sinais e sintomas próprios da DRC, como anemia e alterações no metabolismo fosfo-cálcico.
A fase terminal da doença renal crônica (DRC estágio V) corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado e crítico para a sobrevivência. Suas opções terapêuticas são: os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal.
O número de pacientes com doença renal crônica vem aumentando em todo o mundo em escala alarmante. A magnitude do problema é tão grande que tem levado autoridades médicas a considerá-lo como um problema de saúde pública 1. No Brasil, embora os números
nem sempre sejam precisos, não deixam de ser preocupantes. Em 2007, 73.605 indivíduos encontram-se realizando algum tipo de terapia renal substitutiva 5.
Ao contrário da notável capacidade renal de recuperação funcional após as diversas formas de lesão renal aguda, a lesão renal de natureza mais persistente é quase sempre irreversível, conduzindo à destruição progressiva da massa de néfrons. Muitas formas de lesão renal associadas à perda permanente de néfrons progridem inexoravelmente para a doença renal crônica. A glomerulonefrite, em suas várias formas foi, no passado, a causa precipitante mais comum de doença renal crônica. Nos últimos anos, o diabetes mellitus e a hipertensão tornaram-se as principais causas de doença renal crônica 6. O diabetes mellitus é uma doença
metabólica caracterizada por hiperglicemia, resultante de defeito da secreção de insulina e/ou de sua ação, estando esta associado ao dano, disfunção e falência renal 7. A deflagração do diabetes mellitus está associada com uma série de alterações metabólicas e hemodinâmicas que culminam no aumento da permeabilidade vascular, hipertensão arterial sistêmica e alteração da regulação da pressão intravascular. A ocorrência de albuminúria não só anuncia o aparecimento da nefropatia diabética, como também o de outras complicações secundárias ao distúrbio vascular generalizado 1.
A nefropatia diabética é uma complicação crônica microvascular que acomete 40% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e 2 8 9. Além de estar associada à mortalidade cardiovascular aumentada, é a principal causa de doença renal crônica naqueles pacientes que ingressam em programa de terapia renal substitutiva. Em estudo realizado em 18 centros de diálise em Porto Alegre e na grande Porto Alegre, verificou-se que 26% dos pacientes que ingressaram em programa de terapia renal substitutiva apresentavam diabetes mellitus 8.
A hipertensão arterial sistêmica está associada às doenças cerebrovasculares, arterial coronariana e vascular de extremidades, além de insuficiência cardíaca e doença renal crônica
10. O maior risco da hipertensão arterial sistêmica é que esta é usualmente assintomática até
As lesões vasculares renais mais comuns na hipertensão arterial sistêmica são as lesões arterioscleróticas das arteríolas aferentes e eferentes, dos tufos capilares glomerulares, bem como o decréscimo na taxa de filtração glomerular e disfunção tubular. Em conseqüência das lesões glomerulares, ocorrem proteinúria e hematúria microscópica. Aproximadamente 10% das mortes relacionadas à hipertensão arterial resultam da insuficiência renal 12.
A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requerem o entendimento da doença de base, das co-morbidades associadas, da gravidade da doença, das complicações e do risco da perda da função renal. Portanto, iniciar o tratamento no momento da progressão para a doença renal crônica é essencial para prevenir alterações adversas. O primeiro passo é definir o estágio no qual se encontra a doença renal crônica, e com base na evolução da doença, cada paciente deverá seguir um tipo de tratamento, seja o conservador ou o dialítico 13.
O tratamento conservador (TC) ou tratamento sem diálise deve ser instituído precocemente no controle dos sintomas, minimizando as complicações, prevenindo as seqüelas da uremia a longo prazo e freando a progressão da doença renal crônica. Neste tipo de tratamento, o mais importante é tratar a doença de base e as complicações da doença renal crônica, que aceleram adicionalmente a perda dos néfrons 14.
O tratamento dialítico ou terapia renal substitutiva é geralmente utilizado em pacientes que possuem ritmo de filtração glomerular menor do que 10 ml/min/1,73 m2, com exceção de crianças e pacientes diabéticos, onde a diálise está indicada em quem apresenta RFG menor que 15 ml/min. A hemodiálise (HD) é um processo de filtração do sangue feito por rim artificial (hemodialisador), o qual remove o excesso de líquido e metabólitos, mas não substitui as funções endócrinas dos rins 15. A diálise peritoneal (DP) é um método dialítico que usa a membrana peritoneal como filtro semipermeável. Esta remove solutos acumulados no sangue para o dialisato infundido na cavidade peritoneal. As modalidades de diálise
peritoneal mais utilizadas atualmente são as diálises peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) e peritoneal automatizada 15. A decisão clínica de passar do tratamento conservador para o
dialítico é determinada quando houver expectativa de melhora de qualidade de vida do paciente e os benefícios superem os riscos do tratamento 14.
A perda progressiva da filtração glomerular se associa a um conjunto extenso e complexo de alterações fisiológicas que resultam em grande número de complicações e co-morbidades, as quais ocorrem muito mais precocemente na evolução da doença do que anteriormente pensado. As principais co-morbidades são: a doença cardiovascular e a doença vascular periférica. A incidência da doença vascular periférica em pacientes submetidos à diálise é cerca de dez vezes maior do que na população em geral, sendo responsável por significativa morbidade e mortalidade nestes pacientes. Contudo, apesar de ser comum, a doença vascular periférica não é comumente diagnosticada entre os pacientes com doença renal crônica 1. A principal causa de morte entre os pacientes com falência funcional renal é a doença cardiovascular 16. A taxa de mortalidade dos pacientes com idade entre 25 e 34 anos em terapia renal substitutiva é cerca de 500 vezes maior do que na população geral. Em outras palavras, um jovem em diálise apresenta o mesmo risco de mortalidade que um indivíduo com idade acima de 75 anos sem falência funcional renal. A razão deste quadro é a maior prevalência de infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), disfunção sistólica, dilatação do ventrículo esquerdo e acidente vascular cerebral (AVC), entre os pacientes em terapia renal substitutiva1.
Recentemente as diretrizes têm definido doença renal crônica como um risco equivalente para doença cardiovascular, independente do estágio da doença renal crônica, sendo todos os pacientes renais crônicos considerados como grupo de alto risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular3 17.
Este risco aumentado para doença cardiovascular pode ter diversas razões, entre as quais18:
O fato de a doença renal crônica estar associada ao aumento da prevalência de fatores de risco tradicionais e não tradicionais para a doença cardiovascular;
A doença renal crônica ser um fator de risco independente para doença cardiovascular;
Muitos fatores de risco da doença cardiovascular serem também fatores de risco para a progressão da doença renal crônica;
A presença de doença cardiovascular talvez seja um fator de risco para doença renal crônica.
Mesmo nos estágios iniciais da DRC, a microalbuminúria é um fator de risco para doença cardiovascular: estudos prospectivos têm estabelecido que a excreção de albumina em níveis mais baixos que o ponto de corte usado para definir macroalbuminúria (300 mg/dia) é um preditor independente de doença cardiovascular. As razões potenciais para este achado incluem: (1) a microalbuminúria talvez seja um marcador de disfunção endotelial generalizada e de permeabilidade vascular; (2) a microalbuminúria estaria associada a outros fatores de risco tradicionais e não tradicionais (3) a microalbuminúria talvez seja um precursor para o desenvolvimento precoce da doença renal crônica. Corroborando esta última hipótese, estudos têm demonstrado que a microalbuminúria está associada com risco aumentado de desenvolvimento de albuminúria, considerada marcador de progressão da DRC18.
As manifestações da doença cardiovascular na DRC podem ser de modo geral, classificadas como as que afetam o miocárdio e aquelas que afetam os vasos sangüíneos, embora os processos fisiopatológicos não sejam mutuamente exclusivos, e estejam de fato inter-relacionados. Como descrito abaixo, as manifestações de remodelagem incluem
hipertrofia ventricular esquerda, aumento da pressão diferencial e doença cardíaca isquêmica, sendo estes fatores de risco para mortalidade em pacientes com insuficiência renal. A sobrecarga de pressão e o volume que são inerentes às anormalidades da homeostase vistas na doença renal crônica levam a alterações estruturais do miocárdio. Estas mudanças estruturais incluem a remodelagem ventricular, que pode conduzir à hipertrofia ventricular esquerda excêntrica ou concêntrica, disfunção sistólica e diastólica, bem como a sintomas clínicos resultantes da insuficiência cardíaca. O meio hemodinâmico e metabólico evidente da doença renal crônica facilita a remodelagem arterial. As anormalidades estruturais resultantes incluem mudanças no lúmen arterial bem como nos componentes das paredes dos vasos. As manifestações da doença íntima incluem formação de placas de aterosclerose e subseqüente desenvolvimento de doença arterial coronariana e doença coronariana isquêmica. Mudanças na estrutura da parede arterial tais como o aumento de colágeno, da calcificação e da matriz extracelular resulta em arteriosclerose e enrijecimento arterial 18.
Doença renal
Fatores de risco tradicionais e não tradicionais
Remodelagem do miocárdio Cardiomiopatia; hipertrofia ventricular esquerda; disfunção sistólica e diastólica Remodelagem vascular Aterosclerose e arteriosclerose
Doença coronariana isquêmica, insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular
Figura 1. Fatores de risco tradicionais e não tradicionais associados com a doença renal crônica
promovem remodelação do miocárdio e dos vasos sangüíneos resultando em diferentes manifestações de doença cardiovascular, incluindo a cardiomiopatia, aterosclerose e arteriosclerose 18.
Fatores de risco para doença cardiovascular em doença renal crônica
Em pacientes com doença renal crônica os fatores de risco para doença cardiovascular são classificados como fatores de risco tradicionais e não tradicionais.
Os fatores de risco tradicionais (quadro2) são definidos pelo estudo dos fatores de risco cardiovasculares de Framingham, que tem sido utilizado na população em geral para estimar o risco de o paciente desenvolver doença isquêmica do coração. A maioria dos fatores de risco tradicionais está presente nos pacientes com doença renal crônica 18.
Poucos estudos têm confirmado a importância dos fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular, tais como diabetes mellitus, baixo HDL, tabagismo, aumento da pressão arterial, no desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica em pacientes com doença renal crônica entre os estágios 1 e 4 18.
Muitos estudos têm sugerido que a equação de Framingham é insuficiente para definir a extensão do risco de doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica 18-20. Existem duas considerações para estes achados: (1) outros fatores (fatores de risco não tradicionais) que não estão incluídos na equação de Framingham podem ter papel importante na promoção da doença isquêmica em pacientes com doença renal crônica; (2) um dado fator de risco tradicional talvez tenha correlação de risco qualitativo e quantitativo diferente, quando se compara a presença de doença cardiovascular, em pacientes renais crônicos, com a população em geral 3.
Quadro 2. Fatores de risco cardiovascular tradicionais e não tradicionais na doença renal crônica.
Fator de risco tradicional Fator de risco não tradicional
Idade Albuminúria Sexo masculino Hiperhomocisteinemia
Hipertensão Diminuição de apolipoproteína A1
LDL-c elevado Anemia
HDL-c baixo Sobrecarga do volume extracelular Diabetes mellitus Metabolismo de cálcio e fósforo anormal
Tabagismo Desequilíbrio hidroeletrolítico
Inatividade física Estresse oxidativo
Menopausa Inflamação História familiar de doença cardiovascular Desnutrição
Hipertrofia ventricular esquerda Fatores trombogênicos Distúrbios do sono
Aumento de óxido nítrico/ disfunção endotelial Adaptado de Sarnak, 2003 3.
Para que um fator de risco não tradicional seja incluído como fator de risco de doença cardiovascular, todas as situações descritas a seguir devem estar presentes: (1) validade biológica, de modo a evidenciar a razão pela qual o fator pode promover risco de doença cardiovascular; (2) demonstrar que o nível do fator de risco aumenta com a gravidade da doença renal; (3) demonstrar associação entre fator de risco e doença cardiovascular em pacientes renais crônicos por meio de estudo observacional; e (4) demonstrar em estudo clínico que o tratamento do fator de risco diminui a evolução da doença cardiovascular 3.
A prevalência de muitos dos fatores de risco não tradicionais aumenta à medida que a função renal diminui 21. Vários fatores de risco não tradicionais, tais como hiperhomocisteinemia, estresse oxidativo, dislipidemias e aumento dos marcadores inflamatórios estão associados à aterosclerose, e duas revisões recentes 22 23 sugerem que o estresse oxidativo e a inflamação possam ser os mediadores primários que explicam a alta incidência de doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica. Outro fator, a anemia, está associado com a cardiomiopatia, enquanto o metabolismo anormal de cálcio e fósforo está associado com a remodelagem vascular 3.
A desnutrição é um achado comum em pacientes com doença renal crônica independente do tipo de tratamento. Esta atinge diferencialmente vários compartimentos corpóreos, envolvendo mais freqüentemente o tecido adiposo e as proteínas viscerais albumina e transferrina. A desnutrição protéico calórica no paciente cronicamente urêmico é claramente multifatorial, tendo como principais causas a baixa ingestão de alimentos, desordens metabólicas, inadequação de diálise, em termos de dose de diálise ou biocompatibilidade da membrana. Os pacientes urêmicos em tratamento conservador apresentam diminuição das proteínas viscerais, o que pode ser explicado parcialmente pela redução funcional da massa renal, que em condições normais contribui com 10% da taxa de renovação protéica. Outras complicações em pacientes cronicamente urêmicos, tais como
infecções agudas ou crônicas, podem acelerar a taxa de renovação protéica e a perda de proteínas. A partir disso podemos observar que a taxa de renovação protéica, em pacientes cronicamente urêmicos, pode estar diminuída, normal ou aumentada, dependendo do grau de disfunção renal, do tipo de tratamento, da presença de complicações metabólicas e da ativação ou inibição de diferentes vias de proteólise ou síntese protéica 24.
Evidências epidemiológicas sugerem que pacientes cronicamente urêmicos, em tratamento dialítico ou não, estão em constante estado inflamatório, podendo este ser evidenciado pelo aumento dos níveis de citocinas próinflamatórias circulantes, proteínas de fase aguda positiva (PCR), e pela diminuição dos níveis de proteína de fase aguda negativa, como a albumina. Esta última pode ter suas concentrações modificadas, também, pela expansão extracelular de fluido, por perdas exógenas, por aumento da taxa catabólica fracional e pela redução da taxa de síntese. A redução da taxa de síntese a principal causa de hipoalbuminemia. O processo inflamatório na doença renal crônica parece estar associado a falência renal per se, ou seja, ao acúmulo de compostos pró-inflamatórios, redução da atividade antioxidante, ou aumento do estresse oxidativo, infecções recorrentes ou não, acidose metabólica, hiperparatireoidismo, deficiência de vitamina D3, a aterosclerose per se,
além da qualidade do dialisato e da biocompatibilidade da membrana 25.
Stenvinkel et al. 26, sugeriram que existem dois tipos de desnutrição na população em hemodiálise: o tipo 1, que se apresenta geralmente sem co-morbidades importantes, sem elevação dos níveis de citocinas inflamatórias e com redução moderada dos níveis séricos de albumina, redução esta causada por ingestão energética e protéica insuficiente; e o tipo 2, onde a presença de co-morbidades já está significativamente presente e a resposta inflamatória é evidenciada por elevados níveis de citocinas pró-inflamatórias e PCR.
A doença aterosclerótica é uma das maiores causas de morbi-mortalidade na doença renal crônica, independente do tipo de tratamento a que o paciente é submetido. O
desenvolvimento da aterosclerose é multifatorial, tendo como fatores implicados neste processo as desordens no metabolismo das lipoproteínas, a presença de diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a hiperhomocisteinemia, o aumento do estresse oxidativo e a diminuição da apolipoproteína A1, a qual tem sido considerada como um fator de risco independente para as complicações da aterosclerose em pacientes em hemodiálise.
O estresse oxidativo, que ocorre devido a produção excessiva de radicais livres ou devido a baixos níveis de antioxidantes, tem sido considerado como um importante co-fator para o desenvolvimento da disfunção endotelial e possivelmente para a aterogênese. Por conseguinte, é possível que durante a desnutrição o aumento do estresse oxidativo, em combinação com o estado de inflamação crônica, possa conduzir ao aumento da doença aterosclerótica 27.
A hiperhomocisteinemia, de leve a moderada, e a incidência aumentada de doença aterosclerótica são também observadas em pacientes com doença renal. Os níveis plasmáticos de homocisteína estão aumentados significativamente em pacientes com insuficiência renal moderada (na pré-diálise, na diálise e no transplante renal), e aumentam excessivamente na uremia terminal 28 29.
A homocisteína é um aminoácido sulfurado, produto da desmetilação do aminoácido essencial metionina, e gerado através da hidrólise de S-adenosilhomocisteína 28 30-33. Aproximadamente 70 a 80% da homocisteína plasmática circulante se encontra ligada à albumina, o restante consiste em homocisteína não ligada, sendo esta susceptível à oxidação em pH fisiológico, podendo formar um dímero de homocisteína, a homocistina, ou reagir com outro tiol, principalmente a cisteína, formando a cisteína-homocistina, um dissulfeto misto. Somente pequena quantidade de homocisteína (<1%), se encontra na forma livre no plasma
34-36. O acúmulo de homocisteína no plasma é possível pelo excesso de degradação da metionina
[Metionina] PROTEÍNAS S-adenosilmetionina S-adenosilhomocisteína [Homocisteína] Homocistina Tetrahidrofolato 5-metil-tetrahidrofolato 5,10-metileno-tetrahidrofolato Cistationina Cisteína Cistina SO4 Serina Glicina Serina α-cetobutirato N,N-dimetil glicina Betaina Colina R R-CH3 = DNA B12 B6 Cistationina β-sintase B6 Ciclo de Transmetilação Via de Transulfuração Folato 7,8-dihidrofolato
Figura 2. Metabolismo intermediário da metionina, com ênfase nos distúrbios metabólicos que levam
ao acúmulo intracelular 37.
A homocisteína apresenta dois destinos metabólicos prováveis, a remetilação e a transulfuração. Na remetilação, a homocisteína adquire um grupamento metila a partir do N5
metiltetraidrofolato ou da betaína para formar metionina. A primeira remetilação é catalisada pela enzima N5 metiltetraidrofolato homocisteína metiltransferase, comumente denominada
de metionina sintase, que se encontra amplamente distribuída em tecidos de mamíferos, e que contém a metilcobalamina (Vit B12) como co-fator essencial. A segunda é catalisada pela
humanos e que requer betaína como doadora de metila 28 30 31 33. Esta reação utiliza grupamentos metila pré formados, pois a betaína se deriva da colina, que é obtida a partir da dieta ou sintetizada através de sucessivas metilações S-adenosilmetionina dependentes, de fosfatidiletanolamina 28.
Como via alternativa, a homocisteína pode entrar no ciclo de transulfuração, quando a síntese de cisteína é requerida, ou na presença de excesso de metionina. Nesta via, a homocisteína primeiro se condensa com a serina para formar a cistationina, numa reação dependente de piridoxal fosfato (B6) catalisada pela enzima cistationina β sintase. Logo após,
a enzima cistationina γ liase catalisa a hidrólise da cistationina para formar a cisteína e α-cetobutirato mais amônio, em uma outra reação que também requer B6 33 35 36. O excesso de cisteína é oxidado, formando taurina e eventualmente sulfatos inorgânicos 30. Assim, a via de
transulfuração é responsável tanto pelo catabolismo da homocisteína derivada da metionina, como pela transferência do enxofre da metionina à serina para sintetizar císteína.
Este processo de recuperação da metionina é importante no sentido de contribuir para uma poupança de metionina da célula. Isso porque a metionina é um aminoácido essencial, obtido exclusivamente da dieta, e a sua poupança se torna importante para a construção de proteínas celulares.
Por outro lado, quando a concentração de S-adenosilmetionina está elevada, a inibição da síntese de N5 metiltetraidrofolato é acompanhada pelo catabolismo da homocisteína através
da via de transulfuração, devido à síntese estimulada de cistationina. Este controle coordenado resulta tanto na regulação da concentração celular de S-adenosilmetionina, como também na manutenção de uma concentração de homocisteína compatível com a necessidade de se gerar novamente grupamentos metila, para sintetizar novamente a metionina 28 30.
Anormalidades nestas vias, como resultado de uma deficiência nutricional ou a baixa atividade enzimática da cistationina β sintase pode resultar no acúmulo de homocisteína 34 35,
podendo este acúmulo, segundo Mc Cully 38, causar doença vascular aterosclerótica. Nos doentes descritos originalmente por Mc Cully, a homocisteína plasmática elevada devido a um raro erro inato de metabolismo foi associada a um grau de aterosclerose muito grave. Vários estudos epidemiológicos têm confirmado a hipótese original de Mc Cully (que sugere que o aumento das concentrações plasmáticas de homocisteína confere um fator de risco independente para doenças vasculares das artérias coronárias, cerebrais e periféricas) e vêem sistematicamente demonstrando que pacientes com hiperhomocisteinemia podem desenvolver doença vascular, incluindo a doença vascular periférica 39 40.
Estima-se que aumento nos níveis plasmáticos de homocisteína de apenas 5 μmol/L acima dos níveis normais possa resultar em elevação de 50 a 80% no risco para doença da artéria coronária e cerebrovascular 28 29. Além disto, esta associação tem se mostrado muito mais comum, na população em geral, do que se acreditava originalmente, com uma prevalência estimada de 1:70 31.
Existem muitas hipóteses para explicar a aterosclerose relacionada à hiperhomocisteínemia, porém nenhuma ainda completamente definitiva. A homocisteína pode danificar as paredes dos vasos sangüíneos, levando à disfunção endotelial aguda e crônica 33. Este efeito é provavelmente causado pela geração de peróxido de hidrogênio e radicais livres de oxigênio, a partir da oxidação da homocisteína. Também o peróxido de hidrogênio pode danificar o endotélio não somente por causar descamação de suas células, mas também pela inibição da produção de prostaciclinas, que são antagonistas à agregação plaquetária 29 35. A inibição da produção de óxido nítrico, que é um fator relaxante endotelial, que inibe a ativação e a agregação plaquetária, também poderia explicar o dano endotelial induzido pela homocisteína 3. Outra hipótese seria a oxidação de lipídios séricos. Os efeitos oxidativos do peróxido de hidrogênio, induzidos pela hiperhomocisteinemia, podem ser explicados pelo aumento da oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL). A LDL oxidada é mais
facilmente englobada pelos macrófagos do que as não oxidadas, tornando-a mais aterogênica. É também possível que a homocisteína cause diminuição da ativação da proteína C pelas células endoteliais, arteriais e venosas, resultando em formação de trombos 29 41.
A hiperhomocisteinemia da doença renal crônica também pode estar relacionada à deficiência das vitaminas envolvidas no metabolismo da homocisteína 29. Os pacientes em hemodiálise estão em constante risco de deficiência de vitaminas hidrossolúveis, em conseqüência de sua baixa ingestão, absorção precária, metabolismo alterado e/ou perdas induzidas pela diálise. O alto fluxo da hemodiálise pode reduzir ainda mais as concentrações séricas de vitaminas hidrossolúveis, enquanto que a terapia de eritropoietina pode precipitar a deficiência de folato 42.
Mais recentemente, dados também sugeriram que a deficiência de vitaminas, co-fatores requeridos para o metabolismo da homocisteína, tais como folato, cobalamina (essenciais na remetilação) e piridoxina (necessária para a transulfuração) podem promover a aterotrombose hiperhomocisteinêmica 31 34. Selhub et al. 43 estimaram que 67% dos casos de hiperhomocisteinemia se devem, ao menos em parte, ao status inadequado de vitamina do complexo B. Como notado na figura 1, a síntese de novo grupamento metila da metionina requer tanto vitamina B12 como coenzimas de folato, enquanto que a transulfuração requer
vitamina B6 30. Evidências quanto a uma correlação inversa entre a ingestão ou status de
vitaminas e a hiperhomocisteinemia são mais fortes e consistentes para o folato do que para a vitamina B12 ou a vitamina B628.
A suplementação de vitaminas tem sido usada para reduzir ou normalizar os níveis plasmáticos elevados de homocisteína, embora os benefícios clínicos a respeito da terapia vitamínica ainda não tenham sido completamente avaliados 31.
A elevação nos níveis plasmáticos de homocisteína em pacientes com insuficiência renal tem sido atribuída à deficiência da excreção renal, à deficiência de co-fatores, à inibição
de enzimas relacionadas ao metabolismo da homocisteína, devido à retenção de toxinas urêmicas, e à redução do metabolismo renal 28 35 36 44. No que tange às alterações metabólicas,
ganha significado o fato de que, em outras patologias cardiovasculares correlatas, percebe-se a diminuição das vias de recuperação da metionina, particularmente aquela impulsionada pela presença de ácido fólico no meio intracelular, motivo pelo qual se vêm tentando fazer uso de suplementação dietética desta vitamina, como forma de diminuir a homocisteinemia.
Pacientes portadores de doença renal crônica estão constantemente em risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Conhecer a etiopatogenia e o potencial de possíveis formas de seu enfrentamento ajudariam a aumentar as taxas de sobrevivência desses pacientes. A prática tem demonstrado que lançar mão de análise diagnóstica por intermédio dos fatores de risco tradicionais de doença cardiovascular não tem ajudado a discernir corretamente a real situação clínica dos pacientes, muito menos vislumbrar estratégias de tratamento compensatório, que pudessem pelo menos minorar esta condição. Assim, a medicina tem procurado por respostas ou soluções nos fatores de risco não tradicionais. Entre estes, um de forte notoriedade é o da presença de quantidades elevadas de homocisteína no plasma desses pacientes.
2- OBJETIVO:
2.1. Objetivo geral:
Avaliar o perfil metabólico da homocisteína, o estado nutricional e os fatores de risco de doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica, em tratamento conservador ou em programa de diálise.
2.2. Objetivos específicos:
a)- Avaliar o perfil metabólico da homocisteína através da determinação das concentrações plasmáticas da homocisteína e séricas do ácido fólico e da vitamina B12.
b)- Avaliar o estado nutricional através das medidas antropomátricas circunferência muscular do braço (CMB) e prega cutânea triciptal (PCT), de acordo com a classificação de Blackburn & Thornton, 1979.
c)- Avaliar os fatores de risco cardiovascular através das medidas da proteína C reativa (PCR), do HDL- colesterol, do LDL- colesterol, da apolipoproteína A1, da relação
3. MÉTODOS:
3.1. Desenho do estudo:
Estudo transversal.
3.2. Critérios de inclusão:
Foram estudados 91 indivíduos, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, apresentando doença renal crônica diagnosticada em prontuário médico, em acompanhamento no Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos HUCFF / Faculdade de Medicina UFRJ (anexo 1). A inclusão de cada paciente no projeto foi feita mediante autorização formal, pela assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo2).
3.3. Critérios de exclusão:
1. Neoplasia hipermetabólica.
2. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. 3. Lupus Eritematoso Sistêmico.
4. Presença de infecção viral ou bacteriana evidente, ou peritonite no grupo DPAC, ou infecção de cateter de diálise nos trinta dias anteriores à inclusão. 5. Uso de Imunossupressor.
6. Doença Tireoidiana de qualquer natureza. 7. Doença Hepática ativa.
3.4. Formação dos grupos:
Os pacientes foram divididos em três grupos:
Grupo Tratamento Conservador (TC): pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador (n=32; 11 homens e 21 mulheres), com média de idade de 63,6 ± 15,5 anos e com depuração de creatinina de 15 a 59ml/min. Não fazem suplementação vitamínica.
Grupo Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC): grupo de pacientes com doença renal crônica em diálise peritoneal ambulatorial contínua em tratamento há pelo menos três meses (n=30; 11 homens e 19 mulheres) com média de idade de 60,9 ± 16,8 anos. Uso de ácido fólico: 5mg/dia e complexo B (cada comprimido contém: B6: 10mg e B12: 15 mcg): 1vez ao dia.
Grupo Hemodiálise (HD): grupo de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise em tratamento há pelo menos três meses (n=29; 14 homens e 15 mulheres), com média de idade de 48,9 ± 17,5 anos. Uso de ácido fólico: 5mg/dia e complexo B (cada comprimido contém: B6: 10mg e B12: 15mcg): 1vez ao dia.
3.5. Coleta de material para análises laboratoriais:
As amostras de sangue foram coletadas pela manhã, antes da diálise, e após 12 horas de jejum, em tubos com e sem EDTA (Vacutainer®, de 4 e 8 ml). Após centrifugação, a 3500 rpm, a 4°C, por 20 minutos. As amostras de soro e plasma foram encaminhadas ao Laboratório de Patologia Clínica do HUCFF, para as dosagens de rotina, ou estocadas a -80ºC para determinações posteriores da homocisteína, no Laboratório Sérgio Franco Ltda, no Rio de Janeiro.
3.6. Perfil metabólico da homocisteína:
3.6.1 - Determinação da concentração de homocisteína plasmática
A dosagem de L-Homocisteína foi realizada por cromatografia líquida de alta performance (HPLC ou High Performance Liquid Chromatography - Immunodiagnostik AG – Alemanha) com detector de fluorescência, o que confere ao sistema alta reprodutibilidade e acuidade nos valores muito baixos dosados. Para esta dosagem foi utilizado o equipamento La Chrom ELITE (Merk). Os resultados foram expressos em µmol/L.
Pré-tratamento da amostra:
1- Pipetou-se 50 µl da amostra (plasma) colocando-os em um tubo ependorf; logo após adicionaram-se 50 µl do padrão interno, 20 µl de agente redutor (carboxietil-fosfina) e 100 µl de reagente de derivatização (SBD-F (4 fluoro-7sulfobenzofurazana)).
2- Incubou-se por 10 minutos a 60ºC e depois se resfriou em banho de gelo. 3- Adicionaram-se 100 µl de solução precipitante (ácido perclórico).
4- Misturou-se bem, incubou-se por 10 minutos a 4ºC e centrifugou-se por 10 minutos a 10.000 g. A amostra preparada é estável por 6 dias a 4ºC.
5- Injetou-se 20 µl do sobrenadante dentro do sistema de HPLC (La Chrom ELITE - Merk).
O tempo de retenção na coluna para o padrão interno foi de aproximadamente 2 minutos e 60 segundos, enquanto para a homocisteína foi de aproximadamente 2 minutos e 12 segundos.
3.6.2. Determinação sérica das vitaminas ácido fólico e vitamina B12 Amostra:
Soro Humano.
Execução do teste:
Como indicador de carência de ácido fólico, foi utilizado o Kit Ácido Fólico IMMULITE, que consta de um ensaio tipo enzima-imunoensaio quimiluminescente, desenvolvido para determinação quantitativa de ácido fólico, utilizando-se o LFOA (proteína de ligação de ácido fólico) e o LFOB (fosfatase alcalina conjugado com anti-ligante tamponizado, com conservante) como reagentes de ácido fólico (Diagnostic Products Corporation , EUA). Para a realização deste teste foi utilizado o equipamento IMMULITE 1000® (Diagnostic Products Corporation), tendo sido os resultados expressos em ng/ml.
Preparação da solução de trabalho:
As amostras a serem testadas foram pré-tratadas com a solução de trabalho descrita no quadro 3:
Quadro 3. Volumes necessários em microlitros por teste da solução de trabalho:
Solução µl/teste Solução Tamponizada de Borato-KCN 1000
Folato marcado com ligante 20
Solução de Ditiotreitol 20
A solução de trabalho foi preparada diariamente. Caso não fosse usada imediatamente, era refrigerada a 2-8ºC por um período inferior a 24 horas.
Pré-tratamento da amostra:
1- Pipetou-se 200µl de cada ajuste, controle ou amostra (soro) nos tubos preparados. Para amostras de doentes, onde se esperam níveis de ácido fólico acima do limite superior de calibração do doseamento, diluiu-se o soro com diluente de amostra de ácido
2- Adicionaram-se 1000µl da solução de trabalho a todos os tubos.
3- Fecharam-se sem apertar todos os tubos colocando-os, a seguir, em banho-maria com tampa a uma temperatura de 100º por 15 a 20 minutos.
4- Removeram-se os tubos do banho-maria, e deixaram esfriar num banho-maria à temperatura ambiente por 5 minutos.
5- Retirara-se pelo menos 350µl da amostra tratada numa cubetas de amostra IMMULITE.
As amostras tratadas são estáveis à temperatura ambiente (15-28ºC) ou refrigeradas a 2-8ºC por 1 hora antes do doseamento.
Volume da amostra:
Foram necessários para a etapa de pré-tratamento da amostra 200µl de soro. Uma única determinação usa 100 µl da amostra tratada, sendo que a cubeta de amostra deve conter no mínimo 250 µl de amostra tratada, além do volume total de amostra para o número de determinações de ácido fólico a serem realizadas.
Como indicador de carência de cobalamina, foi utilizado o Kit Vitamina B12
IMMULITE, que consta de um ensaio tipo enzima-imunoensaio quimiluminescente, desenvolvido para a determinação quantitativa de Vitamina B12 utilizando-se o LVBA -
proteína ligante de vitamina B12 (fator intrínseco de porco purificado, com preservativo) e o
LVBB – fosfatase alcalina (de intestino de vitela) conjugada a anticorpo monoclonal de rato de fator intrínseco anti-porco como reagentes de vitamina B12 (Diagnostic Products
Corporation , EUA). Para a realização deste teste foi utilizado o equipamento IMMULITE 1000® (Diagnostic Products Corporation), tendo sido os resultados expressos em pg/ml.
Preparação da solução de trabalho:
As amostras a serem testadas foram pré-tratadas com a solução de trabalho descrita no quadro 4:
Quadro 4. Volumes necessários em microlitros por teste da solução de trabalho:
Solução µl/teste Solução Tamponizada de Borato-KCN 1000
Solução de Ditiotreitol 20
A solução de trabalho foi preparada diariamente. Caso não fosse usada imediatamente, era refrigerada a 2-8ºC por um período inferior a 24 horas.
Pré-tratamento da amostra:
1- Pipetou-se 200 µl de cada ajuste, controle ou amostra (soro) nos tubos preparados. Para amostras de doentes, onde se esperam níveis de vitamina B12 acima do limite
superior de calibração da dosagem, diluiu-se o soro com diluente de amostra de vitamina B12.
2- Adicionaram-se 1000 µl da solução de trabalho a todos os tubos.
3- Fecharam-se sem apertar todos os tubos colocando-os em banho-maria com tampa a uma temperatura de 100 ºC por 15 a 20 minutos.
4- Removeram-se os tubos do banho-maria, deixando-os esfriar num banho-maria à temperatura ambiente por 5 minutos.
5- Retiraram-se pelo menos 350 µl da amostra tratada numa cubeta de amostra IMMULITE.
As amostras tratadas são estáveis à temperatura ambiente (15-28ºC) ou refrigeradas a 2-8ºC por 1 hora antes da dosagem.
Volume da amostra:
Foram necessários para a etapa de pré-tratamento da amostra 200 µl de soro. Uma única determinação usa 100 µl da amostra tratada, sendo que a cubeta de amostra devia conter pelo menos 250 µl a mais da amostra tratada, além do volume total da amostra para o número de determinações de vitamina B12 a serem realizadas.
3.7. Determinação dos fatores de risco de doença cardiovascular:
Os fatores de risco cardiovascular abaixo foram escolhidos por serem alguns dos mais freqüentemente associados com a presença de doença cardiovascular em pacientes com DRC.
3.7.1. Determinação da proteína C reativa sérica Amostra:
Soro humano. Execução do teste:
Foram determinados pela técnica de nefelometria automática, com o equipamento BNII® (Dade Bering), utilizando o N reagente PCR high sensitivity (Behring Inc, EUA). Os resultados foram expressos em mg/l.
3.7.2. Determinação da apolipoproteína A1 e B Amostra:
Soro humano. Execução do teste:
Foram determinados pela técnica de nefelometria automática com o equipamento BNII® (Dade Bering), utilizando o N apoliporoteína-soro standard com o N diluente (Behring Inc, EUA). Os resultados foram expressos em mg/dl.
A avaliação da relação Apo B/A1 é feita automaticamente através de uma função de
logit-Log. Este cálculo está integrado adicionalmente no software dos sistemas Dade Bering.
3.7.3. Determinação da lipoproteína de alta densidade (HDL) Amostra:
Execução do teste:
Os níveis séricos de lipoproteína de alta densidade (HDL) foram determinados por método enzimático automático com equipamento Dimension® (Dade Bering), utilizando reagente Flex Dade (Behring Inc, EUA). Os resultados foram expressos em mg/dl.
3.7.4. Determinação da lipoproteína de baixa densidade (LDL) Amostra:
Soro humano. Execução do teste:
O cálculo da lipoproteína de baixa densidade (LDL) foi feito a partir dos valores do colesterol total, triglicérides e colesterol HDL, utilizando-se a fórmula de Friedewald 45: LDL = CT - (TG/5 + HDL), onde CT é o colesterol total; TG é o triglicerídeo e HDL é a lipoproteína de alta densidade.
3.7.5. Determinação da concentração de hemoglobina Amostra:
Sangue total com EDTA. Execução do teste:
A dosagem de hemoglobina foi realizada pela técnica de impedância automática, com o equipamento Cell DVn 3200®, utilizando o diluente sheath C 3200® (Abbott, EUA) e o reagente CN-HGB/Noc lyse®. No caso da hemoglobina os resultados foram expressos em g/dl.
3.8. Avaliação do estado nutricional:
3.8.1. Anamnese clinico-nutricional
Foram coletados em prontuário médico do Serviço de Nefrologia e registrados em ficha do protocolo do estudo dados demográficos e informações sobre a terapêutica medicamentosa utilizada. Além disso, foi realizada anamnese nutricional (Anexo 4).
A avaliação de doença cardiovascular foi realizada através da verificação de presença de pelo menos um dos seguintes eventos anteriores a inclusão no estudo: aneurisma de aorta; acidente vascular cerebral; infarto agudo do miocárdio; angina péctoris; doença de carótida; doença vascular periférica e insuficiência cardíaca congestiva.
3.8.2. Antropometria Peso corporal (kg):
O peso corporal foi mensurado em balança tipo plataforma (marca Welmy) com capacidade máxima de até 150 kg. Os pacientes se encontravam no momento da pesagem descalços e trajando camisola hospitalar.
O peso dos pacientes em hemodiálise foi mensurado após tratamento dialítico, enquanto que o peso dos pacientes em diálise peritoneal foi mensurado com a cavidade abdominal vazia.
Estatura (cm):
A estatura foi mensurada com o auxílio do estadiômetro da própria balança onde foi mensurado o peso. Os pacientes se encontravam descalços no momento do exame e foram posicionados de maneira que os pés ficassem juntos, com joelhos para frente unidos e os ombros, costas, nádegas e calcanhares tocando o instrumento.
Índice de Massa Corpórea (IMC):
O índice de massa corpórea foi calculado a partir do peso corporal seco sob a estatura ao quadrado segundo a fórmula: IMC (kg/m2) = Peso Seco (kg) / estatura 2 (m2)
De acordo com o IMC os pacientes foram classificados em 3 grupos 46: IMC baixo (IMC < 20.5 kg/m2),
IMC normal (IMC = 20-25 kg/m2) e IMC alto (IMC ≥ 25 kg/m2).
Circunferências dos membros superiores e pregas cutâneas:
A circunferência do braço foi aferida com auxílio de fita métrica flexível e não elástica, sem que houvesse compressão das partes moles e foram expressas em centímetros (cm). A circunferência foi medida no lado dominante, com o paciente de pé, em posição relaxada. A leitura da circunferência do braço foi feita com o auxílio de fita métrica graduada, no ponto médio entre a projeção lateral do processo do acrômio da escápula e a margem inferior do processo do olécrano da ulna com o braço flexionado junto ao corpo, formando um ângulo de 90º.
A prega cutânea do tríceps, foi aferida com paquímetro da marca Langer. A leitura de cada prega, em milímetros (mm), foi aferida três vezes, pelo mesmo examinador, para se obter a média, respeitando-se o tempo de cinco minutos entre as leituras. A medida da prega cutânea do tríceps foi feita sobre o músculo tríceps, na parte posterior do braço, com os braços relaxados e estendidos ao longo do corpo, a 1cm acima do nível onde foi medida a circunferência do braço. Foi padronizado para mensuração da circunferência e da prega cutânea o lado dominante 47.
A medida da prega e circunferência será feita respeitando-se a seguinte ordem: circunferência do braço, prega cutânea do tríceps.
Cálculo da circunferência muscular do braço (CMB):
A circunferência muscular do braço (cm) é obtida pela fórmula 48 49:
CMB (cm) = CB (cm) – (PCT (mm) x π),
onde, CB é a circunferência do braço, PCT é a prega cutânea tricipital em mm e π (constante pi) = 3,141.
Os valores obtidos para a PCT e CMB foram comparados com os valores em percentis estabelecidos por 50, para pacientes até 59 anos e 51 para pacientes com idade igual ou superior a 60 anos.
A determinação do estado nutricional pela antropometria foi estabelecida segundo a classificação de Blackburn 52, que utiliza as medidas antropométricas (PCT e CMB) para diagnosticar obesidade ou desnutrição, conforme quadro abaixo:
Quadro 5. Classificação de estado nutricional com base no PCT e na CMB:
Estado Nutricional CMB PCT Obesidade --- > 120% Excesso de Peso > 110% >110% - ≤120% Adequado > 90% - ≤ 110% > 90% - ≤ 110% Desnutrição Leve > 80% - ≤ 90% > 80% - ≤ 90% Desnutrição Moderada > 70% - ≤ 80% > 70% - ≤ 80% Desnutrição Grave ≤ 70% ≤ 70%
3.9. Avaliação da função renal e da adequação de diálise:
3.9.1. Avaliação da função renal
Nos pacientes com DRC em tratamento conservador, a função renal foi estimada através da equação de Cockcroft e Gault, com o objetivo de selecionar aqueles com
depuração de creatinina entre 15 e 59 ml/min. Para essa estimativa foi utilizada a fórmula 53 abaixo:
ClCr (ml/min) = (140 – I) x PA/ 72 x Cr
Onde: ClCr = depuração (ou clearance) de creatinina, I = a idade, PA = peso atual (kg) e Cr = creatinina sérica (mg/dl). Em mulheres, o resultado deve ser multiplicado por 0,85.
Nos pacientes em hemodiálise, a depuração de creatinina renal não foi realizada e a função renal residual foi considerada como igual a zero, não sendo utilizada como parâmetro para nenhum dos cálculos. Nos pacientes em DPAC, a função renal residual, medida pela depuração de creatinina, foi empregada no cálculo da adequação de diálise pelo método do Kt/V (descrito adiante), mas também não foi considerada isoladamente em nenhum dos cálculos estatísticos.
3.9.2. Adequação da diálise
A avaliação da adequação do método de diálise foi realizada por meio da determinação da dose de diálise medida através da relação Kt/V, onde:
K = quantidade de uréia removida do plasma; t = tempo de diálise (em minutos) e V = volume de distribuição corporal de uréia (em ml).
No grupo HD, o Kt/V foi estabelecido de acordo com a seguinte fórmula 54: Kt/V = Ln (R – 0,03) + [(4 - 3,5 x R) x (UF/W)],
onde: Ln = Logaritmo nepperiano; R = valor de uréia (mg/dl) pré-hemodiálise menos o valor da uréia pós-hemodiálise; UF = valor da diferença de peso (kg) no início e no fim da hemodiálise e W = peso (kg) pós-hemodiálise.
Já no grupo DPAC, o Kt/V foi estabelecido seguindo-se os seguintes passos 55: Cálculo do Kt/V:
Ureia do dialisado (mg/dl) Volume total do dialisado (ml)
Depuração de uréia (ml/min) x
Uréia sérica (mg/dl) 24 x 60 (min) Uréia da urina (mg/dl) Volume total de urina (ml)
x Uréia sérica 24 =⎡⎢ ⎤ ⎡⎥ ⎢ ⎤⎥ ⎣ ⎦ ⎣ ⎦ ⎡ ⎤ + ⎢⎣ ⎥⎦ ⎡⎢⎣ x 60 (min) ⎤⎥⎦
2º passo: converte-se a depuração diária de uréia para a depuração semanal (L/semana):
l/semana = Depuração obtida (ml/min) x 10.080 (min/semana): 1000 ml/l
3º passo: calcula-se a depuração residual diária do paciente (se houver diurese) conforme fórmula acima.
4º passo: converte-se a depuração residual diária de uréia para depuração semanal, com a fórmula do 2º passo.
5º passo: calcula-se a depuração semanal total de uréia (L/semana):
Kt (depuração semanal de uréia) = depuração semanal de uréia + depuração residual semanal de uréia
6º passo: calcula-se o volume de uréia: V = TBW = água corporal total
TBW Homens = 2,447 – ([0,09516 x idade(anos)] + [0,1074 x altura (cm)] + [0,3362 x peso (Kg)]).
TBW Mulheres = - 2,097 + ([0,1069 x idade] + [0,2466 x peso]). 7º passo: calcula-se o Kt/V semanal.
Quadro 6. Valores recomendados para o Kt/V (K/DOQI, 2006).
Hemodiálise Diálise Peritoneal
3.10. Análise estatística:
Foram feitos testes de normalidade, para a verificação das distribuições dos dados coletados, e escolhidos testes paramétricos ou não paramétricos, de acordo com o resultado desses testes.
As variáveis categóricas foram expressas em valores de n e percentual. Variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão para dados de distribuição normal e em mediana (valor mínimo e valor máximo) para os dados que não apresentaram distribuição normal. Para verificar a diferença entre os 3 grupos utilizou-se a análise de variância (ANOVA) ou seu equivalente teste não-paramétrico, Kruskal-Wallis. Como pós teste para comparação entre os grupos foi utilizado o teste Student-Newman-Keuls ou seu equivalente teste não paramétrico, Dunn’s. Para a correlação de duas variáveis foi utilizado o teste de correlação de Pearson ou Spearman’s de acordo com as variáveis (paramétricas ou não paramétricas). Para todas as comparações, o nível de significância (nível de α) foram aqueles menores do que 0,05.
