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Hiperprolactinemia: Visão Contemporânea

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Academic year: 2021

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Hiperprolactinemia:

Visão Contemporânea

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Hiperprolactinemia:

Visão Contemporânea

Luíz Antônio de Araújo

Diretor do Dpto de Neuroendocrinologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM

Diretor Técnico do Centro de Endocrinologia e Diabetes de Joinville - Endoville

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Potencial Conflito de Interesses

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas e instituições:

Pesquisa Clinica:

Novartis Oncologia

Transporte e/ou estadia em congressos:

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Agenda

 Introdução  Hiperprolactinemia farmacológica  Efeito Gancho  Macroprolactinemia  Tumores co-secretores  Tratamento  Prolactinomas e Gestação  Prolactinomas e Amamentação  Conclusão

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Introdução

A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário.

Indicações dosagem: Alterações mentruais, amenorréia, infertilidade, e galactorréia

Prestar atenção a algumas armadilhas no diagnóstica da hiperprolactinemia

Diagnóstico Incorreto Manuseio

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Hiperprolactinemia e Infertilidade

McNeilly AS. Prolactin and the control of gonadotrophin secretion. J Endocrinol 1987; 115:1–5.

Pulsatibilidade GnRH Diminuição LH / FSH Hipoestrogenismo Anovulação Amenorréia / Oligomenorréia Infertilidade

Disfunção Sexual (libido) Galactorréia

Lubrificação vaginal (diminuição) Osteopenia / Osteoporose

(7)

Hiperprolactinemia – Causas

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Hiperprolactinemia – Causas

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Hiperprolactinemia farmacológica

 Causa não fisiológica mais comum  Níveis de prolactina = 25-100 ng/ml

 Relatos de PRL >200 ng/ml (sulpirida, metoclopramida)  40-90% dos anti-psicóticos cursam com hiper PRL

 Mecanismos:

 Aumento transcrição do gene da dopamina  Antagonismo ao receptor da dopamina

 Depleção de dopamina

 Inibição da produção central de dopamina (dopamina = PIF = fator inibidor da prolactina)

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Hiperprolactinemia farmacológica

Droga Antipsicóticos: Haloperidol, risperidona, clorpromazina Procinético: Metoclopramida, domperidona Antidepressivos Triciclicos: Amitriptilina, imipramina Anti-hipertensivos:

Verapamil, reserpina, metildopa,

atenolol Inibidores Serotonina

Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina

Narcóticos Heroína,morfina, cocaína Anticonvulsivante: Fenitoína Outros: estrogênio,isoniazida,metadona, maconha, anfetamina

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Hiperprolactinemia farmacológica

 Conduta diante da suspeita de ser droga induzida:  Suspensão droga => nova coleta em 3 dias

 Se a droga não puder ser suspensa => troca

 Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não coincidem com inicio do tto => RNM de sela

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Hiperprolactinemia farmacológica

 Conduta diante da suspeita de ser droga induzida:  Suspensão droga => nova coleta em 3 dias

 Se a droga não puder ser suspensa => troca

 Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não coincidem com inicio do tto => RNM de sela

Drogas que interferem menos com a PRL:

Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina, Ziprazidona, Olanzapina

Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina, Trazodona

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Hiperprolactinemia farmacológica

Anamnese e exame físico

 Inquérito detalhado de drogas  Excluir causas fisiológicas,

medicamentosas e sistêmicas

Lista medicamentos – drogas ilícitas B-HCG, Função renal e hepática, TSH

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Efeito Gancho

MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS BAIXOS DE PROLACTINA (efeito gancho)

X

ADENOMA HIPOFISÁRIO NÃO FUNCIONANTE

PRL< 100ng/ml = não tumorais, não funcionantes 100-250ng/ml = microprolactinomas >250ng/ml = macroprolactinomas

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Efeito Gancho

 Artefato do exame  Frequência (6-17% dos macroprolactinomas)  Literatura: 64,5 26.000ng/ml (Friez )  Tu áreas císticas

 Excluída a possibilidade de efeito gancho, a

detecção de PRL <100 em um paciente com macroadenoma, é indicativa de

pseudo-prolactinoma (Não Funcionante).

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Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de prolactina

Efeito Gancho

Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de efeito gancho

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Macroprolactinemia

 Monômero - 90%

 Dímero - big prolactin e alto peso

molecular

 Macroprolactina – big, big

prolactin e + alto peso molecular

 Consiste complexo

antígeno-anticorpo de PRL monomérica e IgG

 Prevalência de 10-22%, pode

chegar a 46%

 Ligação da PRL coma IgG altera

suas propriedades funcionais tornando-a menos biodisponível para seu receptor.

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Macroprolactinemia

 Método de triagem: precipitação em

polietilenoglicol (PEG)

Valor da Recuperacão Interpretação

>60% Predomínio formas monoméricas (-) = Exclui macroprolactinemia 30-60% Indeterminado

<30% Predomínio formas alto peso (+) molecular = macroprolactinemia

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 Alerta quando paciente assintomática ou

oligossintomática e PRL aumentada

Pensar em Macroprolactinemia

Macroprolactinemia

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Tumores Co-secretores

Tumores Co-secretores

Solicitar IGF-1 e cortisol, sobretudo

nos macroadenomas

25% dos

somatotropinomas são co-secretores

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Agonistas Dopaminérgicos

Cirurgia

Radioterapia

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Bromocriptina

(Parlodel®) – 2,5 e 5 mg

Dose: 2,5 – 10 mg VO por dia

Primeiro a surgir – 1971

Derivado do ergot que ativa receptores D1 e D2

Normaliza PRL em 80-90% dos casos

Redução do tumor: micro - 90% dos casos, macro -

55-70% dos casos

85% de sucesso para gravidez

Efeitos colaterais: 40-70%

Intolerância : 10-15%

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Cabergolina

(Dostinex®) – 0,5 mg

Dose: 1,5 – 3,5 mg VO por semana

Agonista dopaminérgico para receptores D2;

Meia- vida de 65 horas

Menor incidência de efeitos colaterais

Eficaz no controle de muitos pacientes resistentes a

bromocriptina

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Klibannski, A. Diagnosis and Managenent of Hyperprolactinemia– Clinical Endocrinology 2011 - MGH/HMS Vol 1 111-148

(26)

Management of prolactinomas: what's new in 2012? MEET THE PROFESSOR – ENDO 2012

 Dopamine Agonists: When Top Use, What To Choose & Safety Issues.

Johannes A. Romijn – University of Amsterdam

Cabergolina x Lesão de Valvulas M/T

As diretrizes da Endocrine Society recomendam a realização de ecocardiografia para avaliar lesão

valvar em pacientes que fazem uso de altas doses e tempo prolongado de cabergolina.

Entretanto em pacientes que fazem uso de doses habituais de cabergolina (1-2 mg/s), não é

necessário fazer o screening com ecocardiografia

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Prolactinomas e gestação

 Nos microprolactinomas: suspender os agonistas

dopaminérgicos quando gravidez é confirmada. Baixo risco.

 Nos macroprolactinomas: adiar concepção até a RMN

mostrar redução tumoral para o interior da sela. Controle com campo visual a cada 4 a 6 semanas com consultas

mensais. Se evoluir com comprometimento da visão durante gestação ou se já havia alteração na pré gestação, iniciar bromocriptina. Considerar cirurgia no segundo trimestre.

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Prolactinomas e gestação

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Prolactinomas e amamentação

 A amamentação não parece interferir na

evolução e no quadro clínico dos prolactinomas. (Speroff C et al. Clinical G. E. and Infertility – 2008)

(30)

Conclusão

 A hiperprolactinemia deve ser considerada na

investigação da infertilidade, com atenção

especial as armadilhas diagnósticas e as diferentes causas para indicação do tratamento apropriado.

(31)

Obrigado pela Atenção

Referências

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