Hiperprolactinemia:
Visão Contemporânea
Hiperprolactinemia:
Visão Contemporânea
Luíz Antônio de Araújo
Diretor do Dpto de Neuroendocrinologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM
Diretor Técnico do Centro de Endocrinologia e Diabetes de Joinville - Endoville
Potencial Conflito de Interesses
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas e instituições:
Pesquisa Clinica:
Novartis Oncologia
Transporte e/ou estadia em congressos:
Agenda
Introdução Hiperprolactinemia farmacológica Efeito Gancho Macroprolactinemia Tumores co-secretores Tratamento Prolactinomas e Gestação Prolactinomas e Amamentação ConclusãoIntrodução
A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário.
Indicações dosagem: Alterações mentruais, amenorréia, infertilidade, e galactorréia
Prestar atenção a algumas armadilhas no diagnóstica da hiperprolactinemia
Diagnóstico Incorreto Manuseio
Hiperprolactinemia e Infertilidade
McNeilly AS. Prolactin and the control of gonadotrophin secretion. J Endocrinol 1987; 115:1–5.
Pulsatibilidade GnRH Diminuição LH / FSH Hipoestrogenismo Anovulação Amenorréia / Oligomenorréia Infertilidade
Disfunção Sexual (libido) Galactorréia
Lubrificação vaginal (diminuição) Osteopenia / Osteoporose
Hiperprolactinemia – Causas
Hiperprolactinemia – Causas
Hiperprolactinemia farmacológica
Causa não fisiológica mais comum Níveis de prolactina = 25-100 ng/ml Relatos de PRL >200 ng/ml (sulpirida, metoclopramida) 40-90% dos anti-psicóticos cursam com hiper PRL
Mecanismos:
Aumento transcrição do gene da dopamina Antagonismo ao receptor da dopamina
Depleção de dopamina
Inibição da produção central de dopamina (dopamina = PIF = fator inibidor da prolactina)
Hiperprolactinemia farmacológica
Droga Antipsicóticos: Haloperidol, risperidona, clorpromazina Procinético: Metoclopramida, domperidona Antidepressivos Triciclicos: Amitriptilina, imipramina Anti-hipertensivos:Verapamil, reserpina, metildopa,
atenolol Inibidores Serotonina
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina
Narcóticos Heroína,morfina, cocaína Anticonvulsivante: Fenitoína Outros: estrogênio,isoniazida,metadona, maconha, anfetamina
Hiperprolactinemia farmacológica
Conduta diante da suspeita de ser droga induzida: Suspensão droga => nova coleta em 3 dias
Se a droga não puder ser suspensa => troca
Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não coincidem com inicio do tto => RNM de sela
Hiperprolactinemia farmacológica
Conduta diante da suspeita de ser droga induzida: Suspensão droga => nova coleta em 3 dias
Se a droga não puder ser suspensa => troca
Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não coincidem com inicio do tto => RNM de sela
Drogas que interferem menos com a PRL:
Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina, Ziprazidona, Olanzapina
Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina, Trazodona
Hiperprolactinemia farmacológica
Anamnese e exame físico
Inquérito detalhado de drogas Excluir causas fisiológicas,
medicamentosas e sistêmicas
Lista medicamentos – drogas ilícitas B-HCG, Função renal e hepática, TSH
Efeito Gancho
MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS BAIXOS DE PROLACTINA (efeito gancho)
X
ADENOMA HIPOFISÁRIO NÃO FUNCIONANTE
PRL< 100ng/ml = não tumorais, não funcionantes 100-250ng/ml = microprolactinomas >250ng/ml = macroprolactinomas
Efeito Gancho
Artefato do exame Frequência (6-17% dos macroprolactinomas) Literatura: 64,5 26.000ng/ml (Friez ) Tu áreas císticas Excluída a possibilidade de efeito gancho, a
detecção de PRL <100 em um paciente com macroadenoma, é indicativa de
pseudo-prolactinoma (Não Funcionante).
Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de prolactina
Efeito Gancho
Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de efeito gancho
Macroprolactinemia
Monômero - 90%
Dímero - big prolactin e alto peso
molecular
Macroprolactina – big, big
prolactin e + alto peso molecular
Consiste complexo
antígeno-anticorpo de PRL monomérica e IgG
Prevalência de 10-22%, pode
chegar a 46%
Ligação da PRL coma IgG altera
suas propriedades funcionais tornando-a menos biodisponível para seu receptor.
Macroprolactinemia
Método de triagem: precipitação em
polietilenoglicol (PEG)
Valor da Recuperacão Interpretação
>60% Predomínio formas monoméricas (-) = Exclui macroprolactinemia 30-60% Indeterminado
<30% Predomínio formas alto peso (+) molecular = macroprolactinemia
Alerta quando paciente assintomática ou
oligossintomática e PRL aumentada
Pensar em Macroprolactinemia
Macroprolactinemia
Tumores Co-secretores
Tumores Co-secretores
Solicitar IGF-1 e cortisol, sobretudo
nos macroadenomas
25% dos
somatotropinomas são co-secretores
Agonistas Dopaminérgicos
Cirurgia
Radioterapia
Bromocriptina
(Parlodel®) – 2,5 e 5 mgDose: 2,5 – 10 mg VO por dia
Primeiro a surgir – 1971
Derivado do ergot que ativa receptores D1 e D2
Normaliza PRL em 80-90% dos casos
Redução do tumor: micro - 90% dos casos, macro -
55-70% dos casos
85% de sucesso para gravidez
Efeitos colaterais: 40-70%
Intolerância : 10-15%
Cabergolina
(Dostinex®) – 0,5 mgDose: 1,5 – 3,5 mg VO por semana
Agonista dopaminérgico para receptores D2;
Meia- vida de 65 horas
Menor incidência de efeitos colaterais
Eficaz no controle de muitos pacientes resistentes a
bromocriptina
Klibannski, A. Diagnosis and Managenent of Hyperprolactinemia– Clinical Endocrinology 2011 - MGH/HMS Vol 1 111-148
Management of prolactinomas: what's new in 2012? MEET THE PROFESSOR – ENDO 2012
Dopamine Agonists: When Top Use, What To Choose & Safety Issues.
Johannes A. Romijn – University of Amsterdam
Cabergolina x Lesão de Valvulas M/T
As diretrizes da Endocrine Society recomendam a realização de ecocardiografia para avaliar lesão
valvar em pacientes que fazem uso de altas doses e tempo prolongado de cabergolina.
Entretanto em pacientes que fazem uso de doses habituais de cabergolina (1-2 mg/s), não é
necessário fazer o screening com ecocardiografia
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Prolactinomas e gestação
Nos microprolactinomas: suspender os agonistas
dopaminérgicos quando gravidez é confirmada. Baixo risco.
Nos macroprolactinomas: adiar concepção até a RMN
mostrar redução tumoral para o interior da sela. Controle com campo visual a cada 4 a 6 semanas com consultas
mensais. Se evoluir com comprometimento da visão durante gestação ou se já havia alteração na pré gestação, iniciar bromocriptina. Considerar cirurgia no segundo trimestre.
Prolactinomas e gestação
Prolactinomas e amamentação
A amamentação não parece interferir na
evolução e no quadro clínico dos prolactinomas. (Speroff C et al. Clinical G. E. and Infertility – 2008)
Conclusão
A hiperprolactinemia deve ser considerada na
investigação da infertilidade, com atenção
especial as armadilhas diagnósticas e as diferentes causas para indicação do tratamento apropriado.