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Artigo de revisão
Síndrome da morte súbita em lactentes:
controvérsias na escolha da posição do sono
The syndrome of the sudden death in newborn: controversies in
the choice of the sleep position
Camila grazziotin dos santos1, Alessandra Bombarda Müller2
1especialista em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia pelo instituto de educação e Pesquisa do Hospital Moinhos
de vento (ieP-HMv).
2Mestre em Ciências do Movimento Humano pela escola de educação Física da Universidade Federal do rio grande do
sul (eseF-UFrgs).
resumo
A síndrome da morte súbita em lactentes é considerada a principal causa de morte infantil até um ano de idade nos países desenvolvidos e a posição do sono constitui um forte fator de risco para este acontecimento. Devido à relevância do assunto, fez-se esta revisão sistemática da litera-tura dos últimos dez anos com pesquisa e análise de artigos indexados na base de dados MEDLINE. Foi possível verificar que a posição supino é a mais segura para o sono do lactente. Entretanto, as campanhas que reforçam seu uso não conse-guem atingir a adesão necessária em familiares e profissionais da saúde. Futuras atividades de saúde pública devem abordar esta questão para contribuir com a diminuição dos casos de sín-drome da morte súbita do lactente.
descritores: Morte súbita. Decúbito dorsal. De-cúbito ventral. Recém-nascido.
Abstract
The syndrome of the sudden death in newborn is considered the main cause of childlike death up to a year of age in the developed countries and the posi-tion of the sleep constitutes a strong factor of risk for this event. Due to the relevance of the subject, this study tried to revise the medical literature with a list of last ten years with inquiry and analysis of articles indexed on data basis MEDLINE. It was possible to check the supine position is the safest for
the sleep of these babies. However, the campaigns that reinforce this use do not manage to reach the necessary adhesion in relatives and professionals of the health. Future activities of public health must have approach in the question to contribute with the reduction of the cases of the syndrome of the new-born sudden death.
Keywords: Death, sudden. Supine position. Prone
position. Infant, newborn. introdução
A síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) é a causa mais comum de óbito entre o primeiro mês de vida e um ano de idade, repre-sentando 30% das mortes pós-natais nos países desenvolvidos1,2
. No Brasil há escassez de dados quanto à sua incidência3, cuja morte inespera-da inespera-da criança, com início do episódio ocorren-do durante o sono, permanece inexplicada após investigação aprofundada, incluindo a realização de autópsia completa e revisão das circunstâncias da morte e da história clínica4,5
.
Inúmeras causas foram propostas para expli-car este fenômeno, como falha do controle au-tonômico da respiração, infecções ocultas, reflu-xo gastroesofágico, arritmias cardíacas e choque anafilático, porém nenhuma foi comprovada2,4,5. Entre os fatores de risco já conhecidos, a maio-ria dos estudos detêm a atenção para a posição adotada pela criança para dormir3,4,6,7
. Neste con-texto, se faz necessário verificar as controvérsias
98 tabela 1 - Car act erís tic
as dos artigos des
te es tudo títul o aut or ano ti Po de e Studo amo Stra de SC ri Çã o do e Studo re Sul tado S Fa to r eS aS So Ciado S eff
ects of the supine
an d pr on e po si tio n on di ap hr ag m th ic kn es s in healthy t erm inf ants r ehan v, Nakashima J, g ut m an A, r ub in L , McCool F 2000 ensaio clínic o randomizado 16 m ed iç ão d a es pe ss ur a ao n íve l d a zo na d e
aposição do lado dir
eit o do diafr agma, dur ant e o so no , a tr av és d e ul tr as so no gr afi a na s po si çõ es pr ono e supino. também av aliado F C, F r e sp o 2 no s 16 la ct en te s a te rm o (m éd ia d e 39 s em an as ) em idade pós-nat al de 3 dias não houv e alt er ação signific ativ a na F C, F r e sp o 2; o diafr agma sofr eu ↑ espes sament o em pr ono, l ev ando a encurt ament o do múscul o dur ant e a r espir ação, o que ↓ a inspir ação e ↑ o tr abalho r espir atório. is to pode compr omet er a c apacidade da crianç a em r espir ar em situações de es tr es se quando em pr ono; em pr ono o en cu rt am en to d o di af ra gm a fo i d e 33 % d ur an te a inspir ação não f az dis tinção a bebês pr ematur os the pr one sl eeping po si tio n im pa irs ar ousability in t erm inf ants H or ne r s, Fe re ns d , W at ts A M , vi tk ov ic J , Lac ey B, An dr ew s , Cr anage sM , C ha u B , Adamson tM 2001 ensaio clínic o randomizado 24 av al ia çã o do d es pe rt ar d o so no c om polis sonogr afia diurna em 3 oc asiões, em respos ta à es timulação de jat o de ar nas narinas, dur ant e o sono ativ o e o sono tr anquil o em supino e pr
ono em 24 bebês saudáv
eis a t
ermo
ac
ompanhados até os 6 meses
pr on o pr ej ud ic a se ria m en te a e xc ita çã o de a m bo s os sonos ativ o e tr anquil o; a ↓ do despert ar em pr ono fornec e import ant e f at or de risc o par a a sM sL av aliação soment e de bebês a t ermo saudáv eis Heart r at e r esponses t o non-ar ousing trigeminal stimulation in inf ants: ef fe ct s of s le ep p os iti on , sl ee p st at e an d po st n at al age tu la dh ar r , Har ding r , Ad am so n M , Horne rs 2005 ensaio clínic o randomizado 24 ex am in ar o s ef ei to s do ta ba gi sm o m at er no e a po si çã o do s on o em re la çã o à FC p or es tímul o germinal par a despert ar utilizando polis sonogr
afia em bebês saudáv
eis a t
ermo de
13 mães fumant
es e 11 mães não fumant
es ↑ refle xos aut onômic os em supino, o que c ontribui par a a ↓ do risc o de mort e súbit a nes ta posição de dormir; ↑ re sp os ta à b ra di ca rd ia e m s up in o; n ão h ou ve d ife re nç a en tr e be bê s de m ãe s fu m an te s e nã o fu m an te s, p or ém , os a ut or es a cr ed ita m q ue p os sa h av er in te rf er ên ci a quant o ao nív el de e xposição ao t abac o melhor es especific ações quant o ao t abagismo mat erno e à e xposição dos bebês in te ra ct io ns b et w ee n sl eeping position and f eeding on ca rd io re sp ira to ry a ct iv ity in pr et erm inf ants Fi fe r W P, My er s MM, sahni r , o hir a-Kis t K, Kashy ap s, st ark ri , et al 2005 ensaio clínic o randomizado 20 av al ia çã o do s be bê s en tr e 31 e 3 6 se m an as ant es da alt a hospit alar, v erific ando a F C e Fr dur ant e o sono em pr
ono e supino e após
aliment ação, atr av és de pneumogr afia e el etr oc ar diogr ama em 20 r N dur ant e 28 a 36 semanas ant es da alt a hospit alar a F C alt er a mais em pr
ono do que supino, por
ém, ao contrário da lit er atur a, v erific ar am que em pr ono ↑ a F C , causa v asoc ons trição, ↓ do despert ar e ↓ dos suspir os sl
eeping position and
el ec tr oc or tic al a ct iv ity in lo w birthw eight inf ants sahni r , schulze K, Kas hy ap s , o hi ra -K is t K , Fif er W, My er s M 2005 es tudo randomizado cros so ver 63 av al ia çã o do s ef ei to s da s po si çõ es p ro no e supino na atividade el etr oc ortic al, dur ant e o sono ativ o e o sono tr anqüil o dos bebês PM t e de b ai xo p es o, a tr av és d e ee g e m 6 3 be bê s saudáv eis, em cr esciment o, c om baix o peso ao nasc er (795-1600g), c om idade ges tacional en tr e 26 -3 7 se m an as , e st ud ad os n o H os pi ta l d a Crianç a em NY pr ono pr omo ve fr equências mais l ent as no eeg , c om limiar mais el ev ado de e xcit ação t ant o no sono ativ o quant o no sono tr anquil o; em pr ono, ↓ a c apacidade do despert ar, c ontribuindo par a o ris co d a sM sL Placing pr et erm inf ants fo r s le ep fi rs t p ro ne th en supine Po et s C F, v on Bodman A 2007 ensaio clinic o randomizado 108 medição do v olume do pulmão (C r F) e sp o 2 em grupo de r N entr e 24 a 31 semanas ↑ o xi ge na çã o ba sa l e C r F em p ro no p el a m el ho ra do v olume de ar e r elação v/Q; nas U ti s de ve-se re co m en da r p ro no , p oi s a sM sL n ão te m o co rr ên ci a nos primeir
os dias de vida; após alt
a hospit alar, os pais de ve m s er o rie nt ad os a c ol oc ar o s be bê s pa ra d or m ir em supino, pois c onc or dam que o pr ono ou decúbit o lat er al ↑ o risc o par a a sM sL embasament o m ín im o, s em det alhes quant o aos m ét od os e re su lta do s en co nt ra do s, s em descrição det alhada da s ca ra ct er ís tic as d a amos tr a the eff ect of positioning on in fa nt s cr ie s: im pl ic at io ns
for sudden inf
ant death syndr ome g oberman AM, Johnson s, Cannizzar o M s, r obb MP 2008 ensaio clínic o randomizado 52 es tudo das c ar act erís tic as acús tic as do chor o in fa nt il, a tr av és d a gr av aç ão d o ch or o ap ós pr oc ediment o de r otina de e xtr air sangue do cal
canhar após 24 hor
as de idade, ant es da alt a ho sp ita la r, e m re la çã o à po si çã o pr on o e su pi no , após es tímul o dol or oso pr ono e decúbit o lat er al c ausam r et enção de C o2 e ↓ F r , c ontribuindo par a o ↑ do risc o da sM sL, c om maior as sociação em pr ono; em pr ono há ↓ d o lim ia r de despert ar, ↓ o es tímul o de sobr eviv ência de ac or dar quando há risc
o de vida, incluindo: apneia gr
av e, reflux o e asfixia e xt erna; outr as c ausas: t abagismo du ra nt e a ge st aç ão , e xp os iç ão à fu m aç a do c ig ar ro , super aqueciment o, se xo masculino nã o fo ra m a na lis ad as crianç as pr ematur as e pequenas par a a idade ges tacional Pr on e sl ee pi ng im pa irs cir culat ory c ontr ol during sl ee p in h ea lth y te rm in fa nt s: im pl ic at io ns fo r sids Yiall our ou sr , Hons B, W alk er AM, Horne sC 2008 es tudo randomizado 20 av al ia çã o da in te rf er ên ci a da p os iç ão d e do rm ir, es
tado de sono e idade pós nat
al sobr e a t axa de FC e P AM, atr av és de polis sonogr afia, 20 r N a termo ac
ompanhados até os 6 meses
supino ↑ F C e P AM, r et ornando aos nív eis basais; pr ono ↓ a s re sp os ta s se m re to rn o ao n íve l b as al ; e m p ro no h á ↓ da r espos ta aut onômic a, c ontribuindo par a o ↑ do risc o da sM sL av aliação soment e de bebês a t ermo saudáv eis
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tabela 2
- A
valiação de qualidade – lis
ta d elphi Artigo Al eat orização o cu lta çã o da al oc ação Fo rm aç õe s similar es C rit ér io s de el egibilidade An ál is e po r in te nç ão d e tr at ar M as ca ra m en to do av aliador M as ca ra m en to do t er apeut a M as ca ra m en to do pacient e M ed id as d e tendência c entr al Pont os r ehan v 2000 sim sim Não Não sim sim sim sim sim 7 Horne rs 2001 sim Não sim sim sim sim sim sim sim 8 tuladhar r 2005 sim Não sim sim sim sim sim sim sim 8 Fif er WP 2005 sim Não sim Não sim sim sim sim sim 7 sahni r 2005 sim Não sim sim sim sim sim sim sim 7 P oets CF 2007 sim Não Não Não sim sim sim sim sim 6 g oberman AM 2008 sim Não sim sim sim sim sim sim sim 8 Yiall our ou sr 2008 sim Não Não Não sim sim sim sim sim 6
do posicionamento mais seguro a evitar a SMSL, com a finalidade de identificar a posição do sono mais utilizada para que seja possível fornecer orientações corretas e sólidas em relação à pre-venção de novos casos aos familiares, cuidadores e agentes de saúde.
metodologia
Estudo sob forma de revisão sistemática da literatura, com pesquisa de estudos clínicos ran-domizados (ECR) indexados na base de dados MEDLINE nos últimos dez anos. Foram utili-zados os critérios de seleção da lista Delphi, um instrumento de avaliação de qualidade dos arti-gos que utiliza a resposta “sim” para conhecido e “não” para desconhecido, no qual são pontuadas as respostas positivas, constituindo a pontuação final. Os itens avaliados são a aleatorização, ocul-tação da alocação, mascaramento do avaliador, do terapeuta e do paciente, critérios de elegibili-dade, medidas de tendência central e análise por intenção de tratar. Os critérios de inclusão foram a abordagem do posicionamento do sono e os cri-térios de exclusão foram estudos de revisão ou com descrições inadequadas dos procedimentos. resultados
Todos os ECR referiram que a posição do sono tem forte risco para a SMSL, sendo a posição su-pino a mais segura para o sono. Na Tabela 1 são visualizados títulos, autores, ano, tipo de estudo, amostra, descrição metodológica, resultados e fato-res associados descritos nos artigos incluídos neste estudo. Na Tabela 2, a lista Delphi sobre a qualida-de dos artigos analisados poqualida-de ser visualizada. discussão
As pesquisas sobre os fatores de risco para a SMSL reconhecem a influência da posição do sono para seu acontecimento3,4,6,7
, assim, justifica-se a re-levância sobre a identificação das alterações ocorri-das nas diferentes posições para o lactente dormir. A posição prono prejudica a capacidade do despertar do sono, pois diminui as respostas au-tonômicas, elevando o limiar de excitação, pro-movendo frequências mais lentas no eletroence-falograma, contribuindo para o aumento do risco da SMSL8-12. Estas alterações podem ser resultan-tes da influência vestibular mediada pelo
cere-100 belo para a sincronização do tálamo, o que pode inibir as mensagens recebidas e privar o córtex cerebral de perceber os sinais do meio externo, prejudicando o despertar10. O mesmo ocorre nas situações de risco de vida, incluindo apneia gra-ve, refluxo gastroesofágico e asfixia2,5.
O estudo de Rehan (2000) demonstrou a ati-vidade diafragmática durante o sono na posição prono, constatando que o músculo sofre espessa-mento nesta posição, gerando encurtaespessa-mento de 33% durante a respiração e causando diminuição da fase inspiratória, além de aumento do trabalho respiratório13. Outro estudo afirma que há dimi-nuição da força muscular respiratória nas crianças na posição prono5. Também existem evidências demonstrando que a posição prono e o decúbito lateral causam retenção de gás carbônico, além de diminuírem a frequência respiratória3,5.
Os estudos não encontraram vantagens na po-sição prono nem em bebês prematuros em unida-des de terapia intensiva, afirmando ainda que, nes-sas condições, o melhor posicionamento seria em supino1,2. Mesmo o estudo que recomenda a posi-ção prono em ambiente hospitalar, pela melhora da oxigenação basal e capacidade residual funcio-nal, enfatiza após a alta hospitalar a orientação aos pais sobre o posicionamento do bebê em supino para dormir, pelo aumento do risco da SMSL em prono ou decúbito lateral14. A questão da prema-turidade também é abordada, uma vez que esta cir-cunstância aumentaria o risco para a SMSL, sendo apoiada a posição supino para dormir nos bebês prematuros2. Quanto ao refluxo gastroesofágico, num estudo transversal com 69 crianças, foram encontradas proporções semelhantes em prono ou supino, sendo que o posicionamento da criança em decúbito dorsal não proporcionaria o risco de aspiração de conteúdo gástrico15.
Nos estudos de investigação dos bebês que tive-ram constatadas SMSL, a maioria foi encontrada na posição prono ou decúbito lateral15-18. O estudo de Byar (2008) analisou o índice da SMSL no período de 7 anos e constatou risco aumentado em 8,8 vezes para crianças que dormem em prono4. Pike (2008), por meio de registros da SMSL entre 1990 e 2004, verificou, no total dos óbitos, 52,8% das crianças encontradas em prono contra 3,8% em supino16.
Após a campanha Back to sleep, em 1992, a po-sição supino tem sido importante fator na redução da SMSL1,10,13,17,19-22. Desde o início da campanha, o índice de crianças que dormiam na posição pro-no caiu de 43% para 12%, e em supipro-no subiu de
17% para 51% nos países desenvolvidos. Com isso, houve redução da taxa da SMSL em 50% desde 19921,2,22. Apesar das informações fornecidas, ainda não se tem a adesão estimada tanto de familiares quanto dos profissionais da saúde em indicar e utili-zar a posição supino como melhor posicionamento para dormir2,6,18,22-25. A pesquisa de Hauck, realizada em 2010 com 2.300 mães, mostrou que apenas 20% delas seguiam as orientações de colocar o bebê para dormir em supino23. Christine, em 2006, em uma amostra de 252 enfermeiros, verificou que 95% des-tes identificaram a posição prono como ideal para o ambiente hospitalar em bebês prematuros2.
Diferenças significativas foram observadas na raça negra e na população de baixo nível socio-econômico, indicando menor adesão à orienta-ção de posicionamento em supino para o bebê dormir1,4,19,21,23,24.
Considerações finais
A SMS é considerada a principal causa de morte infantil até um ano de idade nos países desenvolvi-dos, representando importante problema de saúde pública. Apesar dos poucos dados brasileiros, esta revisão evidenciou que a posição supino é a mais segura para o sono do lactente. Foi possível veri-ficar o escasso conhecimento sobre os índices da SMSL no Brasil, bem como a baixa adesão à
campa-nha Back to sleep pelos profissionais da área da
saú-de que orientam os cuidadores das crianças e res-ponsáveis e familiares. Certamente são necessários estudos aprofundados sobre particularidades diante do uso da posição supino em bebês prematuros em unidades hospitalares. Todavia, é preciso garantir que medidas de saúde pública atinjam a população em geral quanto aos fatores de risco para a SMSL e o posicionamento seguro para o sono do bebê. De maior relevância são o treinamento e divulgação das corretas informações aos profissionais da saúde, para que possam contribuir para a educação e cons-cientização das famílias e cuidadores.
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Endereço para correspondência:
Alessandra Bombarda Müller Rua Gonçalves Dias, 170/908
Menino Deus - Porto Alegre - RS - Brasil - CEP: 90130-060
E-mail: alebombarda@hotmail.com
Submissão: 15/1/2011
Aceito para publicação: 19/4/2011
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