Principais temas para provas. Infectologia vol. 1 SIC CLÍNICA MÉDICA

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Inf

ectologia v

ol.

1 Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA

MÉDICA

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Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio-sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo An-dré. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infec-ciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos Lázari

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro-grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi-mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés-tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ralcyon F. A. Teixeira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Maria Daniela Di Dea Bergamasco

Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de In-fecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.

Atualização 2018

Durval Alex Gomes e Costa

Assessoria didática

Viviane Alencar

Revisão de conteúdo

Viviane Aparecida Queiroz

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa Yuri Yamada

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Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

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Índice

Capítulo 1 - Imunologia - noções gerais e

aplicações em Infectologia...15

1. Introdução ...16

2. Defi nições básicas em Imunologia ...16

3. Tipos de imunidade ... 17

4. Imunodefi ciências ... 22

5. Imunidade mediada por células ... 25

Resumo ... 28

Capítulo 2 - Patogênese do HIV e AIDS ... 29

1. Introdução ...30 2. Conhecendo o vírus ...30 3. Transmissão do HIV...32 4. Epidemiologia ...33 5. Patogênese ... 34 Resumo ... 38

Capítulo 3 - Infecção pelo HIV e AIDS ... 39

1. Tipos de infecção ...40

2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo ...40

3. Diagnóstico ... 42

Resumo ...48

Capítulo 4 - Manifestações oportunistas na AIDS ... 49

1. Doenças oportunistas ...50

2. Doenças oportunistas específi cas ... 51

3. Sistemas nervosos central e periférico ... 52

4. Doenças pulmonares associadas ao HIV ... 63

5. Doenças gastrintestinais associadas ao HIV ....74

6. Manifestações dermatológicas ... 78

7. Lesões oculares associadas ao HIV... 79

8. Outros órgãos acometidos ...81

Resumo ... 83

Capítulo 5 - Tratamento do HIV/AIDS ... 85

1. Tratamento antirretroviral ...86

2. Síndrome de reconstituição imune ...97

3. HIV e transmissão vertical ... 99

4. Profi laxias no HIV ...104

5. E a cura? ...104

Resumo ... 105

Capítulo 6 - Doenças sexualmente transmissíveis ...107

1. Sífi lis adquirida ...108

2. Cancro mole ... 119 3. Uretrite gonocócica ... 121 4. Linfogranuloma venéreo ...123 5. Donovanose ...125 6. Herpes genital ...126 7. Infecção pelo HPV ... 128 8. Abordagem sindrômica ...129 Resumo ...136

Capítulo 7 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ...139

1. Defi nição ...140 2. Fisiopatologia ...140 3. Apresentação clínica ...141 4. Etiologia ...143 5. Complicações e prognóstico ...148 6. Diagnóstico ...148 7. Tratamento ...152

8. Quimioprofi laxia das meningites bacterianas ...157

9. Imunização ativa ... 158 Resumo ...160 Capítulo 8 - Sepse ... 161 1. Introdução ...162 2. Defi nição ...162 3. Choque séptico ... 164

4. Principais vantagens da mudança de critérios ... 164

5. Desvantagens dos novos critérios ...165

6. Comparação entre os protocolos de sepse ... 166

7. Fisiopatologia ...167

8. Manifestações clínicas ...169

9. Diagnóstico etiológico ... 171

10. Tratamento ...173

Resumo ...178

Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa ...179 1. Introdução ...180 2. Epidemiologia ...180 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado 2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários: Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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3. Virologia e fisiopatologia ...180 4. Manifestações clínicas ... 182 5. Complicações ...185 6. Diagnóstico ... 186 7. Diagnóstico diferencial ...187 8. Tratamento ... 188 Resumo ... 190 Capítulo 10 - Toxoplasmose ... 191 1. Introdução ...192 2. Etiologia e transmissão ...192 3. Imunocompetentes ...193 4. Imunossuprimidos ... 194

5. Pacientes com AIDS ...195

6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes ...197

7. Toxoplasmose congênita ... 198 8. Diagnóstico ... 199 9. Tratamento ... 201 Resumo ... 204 Capítulo 11 - Citomegalovírus ...205 1. Introdução ...206 2. Infecção aguda ...207 3. Infecção em AIDS ...209 4. Infecção em transplantados ... 210 5. Infecção congênita... 214 6. Tratamento ... 214 Resumo ... 216

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Patogênese

do HIV e AIDS

Durval A. G. Costa

Este capítulo aborda os mecanismos pelos quais ocorre a infecção pelo vírus do HIV e como ele se multiplica nas células. A infecção pelo HIV leva a quadros de infecção, principalmente em células que expressam o antígeno CD4, ao qual o vírus se une. A transmissão está relacio-nada ao contato com secreções que apresentam vírus e ao sangue do paciente infectado. Para ocorrer a entrada do vírus nessas células, são necessários receptores para ele, que podem ser de 2 tipos: CXCR4 ou CCR5. A patogê-nese da infecção viral se dá em algumas etapas: ligação, fusão, descompressão, transcrição reversa, integração genômica, replicação genômica, síntese proteica e for-mação de novos vírus, sendo importante saber cada uma delas, pois os medicamentos antirretrovirais agem em algumas dessas etapas.

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patogênesedohiveaids 31

Quando se fala no HIV, deve ser lembrado que a sua estrutura genô-mica possui genes com função estrutural e com função regulatória. O genoma do HIV contém genes para 3 proteínas estruturais básicas e, no mínimo, 5 outras proteínas regulatórias (que incluem glicoproteínas de membrana). Veremos primeiramente a estrutura genômica e, depois, a estrutura morfológica (proteínas).

Tabela 2 - Genes estruturais e acessórios

Gag Significa grupo antigênico; com o gene Env, codifica as glicoproteínas da membrana viral e a cápsula _{do núcleo viral.}

Pol Significa polimerase; faz codificação para transcriptase reversa e outras enzimas.

Env Significa envelope; é responsável pela diversidade genética das proteínas do envelope, o que dificulta _{a produção de vacinas (mutações frequentes).}

Genes acessórios

São 6 genes: vif, vpu, vpr, tat, rev e nef. Aumentam a complexidade genética e, com isso, a dificuldade de vacinas. No caso do tat e do rev, são proteínas reguladoras que se acumulam no núcleo e se ligam a regiões definidas do RNA viral.

Quanto à estrutura morfológica, em cada vírus, 72 complexos glicopro-teicos ficam integrados a uma membrana proteica. As glicoproteínas associadas são representadas na Tabela 3.

Tabela 3 - Principais proteínas virais

Gp120 Glicoproteína externa; pode ser detectada no soro ou no tecido linfático dos infectados, exata-_{mente pela característica de ser externa.}

Gp41 Glicoproteína transmembrana; fica interligada com a gp120.

P17 Proteína da matriz; é presa ao interior da membrana lipoproteica viral.

Antígeno p24 Presente no núcleo; é utilizada para o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV.

P66 Significa transcriptase reversa.

Muitas dessas proteínas virais são utilizadas no diagnóstico da infecção pelo HIV, sendo, portanto, importante conhecer a estrutura viral, já que algumas são específicas do HIV (conforme será discutido adiante).

Figura 1 - Molécula do HIV: observar que cada tipo de proteína é relacionado a um tipo de gene

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sicinfectologia

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Ainda falando do vírus em si, cada tipo de HIV (tipo 1 ou tipo 2) se sub-divide em subtipos diferentes.

- Qual é a importância dos subtipos na infecção pelo HIV?

Os subtipos (variantes genômicas) do HIV não se transformam em no-vos vírus, mas mudam características, como agressividade na infecção aguda, cronicidade e resistência primária a algumas classes de medica-mentos. Entretanto, o fator mais importante dos subtipos é que alguns deles são menos transmissíveis, o que leva a estudos cada vez mais profundos dessa característica. O HIV tipo 1 é subdividido em grupos:

-M (Major): mais comum – A, B, C, D, E, F, G, H, I; -O (Outlier): apenas 1 subtipo;

-N (Non O non M): incomum;

-P (Pending new cases): descoberto em 2009.

Importante

No Brasil, os subtipos mais comuns do HIV tipo 1 são o B e o F, ambos do grupo M (major), apesar de serem encontrados cada vez mais mistos ou outros subtipos do HIV 1.

Figura 2 - Mapa com os subtipos no mundo: o principal motivo de conhecer tal dado é que, provavelmente, diferentes subtipos estão relacionados com menor transmis-sibilidade, risco de resistência primária, entre outras características

3. Transmissão do HIV

A transmissão do HIV está relacionada ao contato com secreções que apresentam vírus e ainda ao sangue do paciente infectado. É impor-tante reconhecer que o tempo de vida do vírus fora do corpo em uma gota de sangue parece ser pequeno, o que dificultaria a transmissão de um vírus através de instrumento com sangue coagulado, por exemplo. Da mesma maneira, não há risco de transmissão de contato com san-gue infectado em pele íntegra, mas este risco ocorre se houver lacera-ções na pele ou contato com mucosas oculares, por exemplo.

Não existe transmissão através da saliva, urina, secreção lacrimal ou suor, desde que estejam isentas da presença de sangue. Isso garante a ausência de risco com beijo, por exemplo. Nessa situação, a trans-missão só poderia ocorrer se houvesse sangue na saliva, e o paciente receptor de um beijo na boca tivesse também a presença de laceração na região da boca.

A transmissão através da gestação pode ocorrer, principalmente no 3º trimestre e no momento do parto (em que ocorre maior risco de con-tato do sangue da mãe com o da criança).

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Tratamento do

HIV/AIDS

Durval A. G. Costa

Neste capítulo, serão abordados temas relativos às principais drogas utilizadas no tratamento do HIV/ AIDS, bem como as principais situações que indicam a terapêutica. O tratamento é recomendado a todos os pacientes com infecção pelo HIV, independentemente do valor de CD4, e é feito utilizando-se, como 1ª escolha, a associação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir (2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleo-sídeos – ITRNs – e 1 inibidor de integrase). Objetiva-se, com o tratamento, chegar a uma carga viral indetectável no período de 6 meses. O uso dessa terapia tem, como um dos principais efeitos colaterais, a lipodistrofia, que é a redução da gordura em áreas como nádegas, braços e face, e deposição na região abdominal, nas mamas e nas costas, formando a chamada giba.

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1. Tratamento antirretroviral

A cada ano, descobrem-se mais alterações no corpo humano causadas pelo vírus per se, o que remete ao fato de que ele não diminui apenas linfócitos T CD4. Portanto, o problema não seria apenas a queda de imunidade celular. Os grandes estudos de seguimento de 20 anos de pacientes com HIV mostraram que aqueles que iniciaram tratamento (mesmo que com CD4 alto) sobreviveram por mais tempo e tiveram menos morbidade do que aqueles com ausência de tratamento por “CD4 bom”. O HIV causou mais tumores (e de vários tipos) em pacien-tes sem tratamento, mesmo entre aqueles com CD4 alto (500 ou mais). Também causou envelhecimento celular precoce de várias células (prin-cipalmente do sistema nervoso), além de ter aumentado as citocinas de inflamação no corpo cronicamente, levando a danos em órgãos-alvo (rins, coração, cérebro, pulmão) pela sua simples existência. Em 2015, foram divulgados dados de estudo que avaliava apenas pacientes com CD4 >500, dividindo-os em grupos com e sem tratamento. Após a ava-liação de 4.500 pacientes com CD4 >500, concluiu-se que todo paciente com infecção pelo HIV deve receber tratamento, pois houve redução na mortalidade de 50% em relação aos que não foram tratados.

Por outro lado, têm-se os medicamentos que são usados para trata-mento, os antirretrovirais, cheios de efeitos colaterais; entre os mais comuns estão dislipidemias, lipodistrofia e alterações glicídicas. Soma--se ao fato a necessidade de adesão ao tratamento, fator que, se não realizado corretamente, leva a resistência do vírus aos medicamentos. Mesmo quando se diz que o HIV é uma doença crônica atualmente, como o diabetes e a hipertensão arterial, deve ser lembrado que a in-terrupção de um tratamento de diabetes ou hipertensão leva apenas ao descontrole destas. Em contrapartida, a interrupção de antirre-trovirais no tratamento do HIV leva a alto risco de resistência e ainda maior de disseminação da doença (já que as cargas virais estarão mais altas sem tratamento).

Figura 1 - Mecanismos que levam ao envelhecimento celular prematuro: notar que a ausência de tratamento deixa o vírus livre para tais mecanismos, o que predis-põe ao aparecimento de tumores, por exemplo, em longo prazo, principalmente se associados a outros vírus, como o citomegalovírus ou o vírus da família herpes. Em contrapartida, o tratamento com alguns antirretrovirais também levava a meca-nismos de imunossenescência, o que está diminuindo com a terapia antirretroviral mais moderna

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tratamentodohiv/aids 87

A finalidade de tratar um paciente com HIV é diminuir a piora da imuno-deficiência e o risco de morbidades associadas ao vírus per se. Observe que o tratamento não aumenta a imunidade diretamente, apenas re-move o vírus da corrente sanguínea, o que deixa o corpo livre para me-lhorar a imunidade. Entretanto, em pacientes que iniciam o tratamento com a contagem de CD4 muito baixa, essa recuperação será mais lenta do que o habitual (às vezes por anos).

Figura 2 - Evolução clássica do aumento de linfócitos T CD4+ com o tratamento antirretroviral combinado – HAART (terapia antirretroviral altamente ativa) – ou coquetel: observar que para pacientes que iniciaram o tratamento com CD4 mais baixo (abaixo de 100), mesmo realizando o tratamento de maneira adequada, o CD4 não voltará ao valor normal (início de tratamento em fase tardia demais – vide texto); entre os pacientes que iniciam tratamento com CD4 mais alto, a chan-ce de recuperação em um nível mais próximo do normal de CD4 é bem maior Fonte: adaptado de HIRSCH.

Seguindo uma tendência mundial, o Brasil assumiu o tratamento de pa-cientes infectados pelo HIV sugerindo o tratamento de todos aqueles vivendo com HIV/AIDS, independentemente do valor de CD4. Isso vale, principalmente, para os novos diagnósticos, além dos pacientes que já viviam com HIV, mas ainda não tratavam. Para todos os pacientes deve ser oferecido tratamento, o que significa que aqueles com infecção aguda pelo HIV também se enquadram nesse contexto, e o que antes era dúvida agora é também uma indicação na infecção aguda pelo HIV.

Importante

Todo paciente HIV agudo deve começar o tratamento imediata-mente, com o objetivo de diminuir a resposta in-flamatória, reduzir o risco de doenças vasculares, aumentar as chances de um controle viral precoce e diminuir a transmissão, uma vez que é a fase de maior carga viral.

A - Indicação atual de início da terapia

O Estudo Start de 2015 acabou com dúvidas sobre os riscos de prote-lar tratamento, mesmo em assintomáticos com CD4 alto. Este estudo mostrou maior mortalidade com doenças não oportunistas em pacien-tes que protelavam o tratamento por ter, por exemplo, CD4 acima de 500. Estes pacientes tiveram mais inflamação crônica, mais neoplasias (não necessariamente conhecidas como relacionadas ao HIV), mais in-farto agudo do miocárdio e mais acidente vascular cerebral.

a) O que se pode concluir até aqui?

O tratamento antirretroviral é indicado para qualquer paciente que te-nha infecção pelo HIV, com intuito de diminuir a inflamação crônica cau-sada pelo vírus e as complicações não diretamente relacionadas à baixa imunidade.

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ectologia v

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1 Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA MÉDICA

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Questões

Infectologia

Imunologia - noções gerais e aplicações em Infectologia

2017 - UNIRIO

1. A administração de imunoglobulina humana, após uma exposição a um paciente com hepatite B, é um exemplo de: a) imunização passiva b) imunidade cruzada c) imunização ativa d) hipersensibilidade e) prevenção secundária

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder 2016 - MEDCEL

2. Analise as 2 radiografi as a seguir, de 2 pacientes com tuberculose:

Paciente A: com HIV, CD4 = 35, cultura de sangue com crescimento de M. tuberculosis após escarro negativo. O padrão é miliar na radiografi a, sem cavitações.

Paciente B: etilista, HIV negativo, com baciloscopia po-sitiva no escarro e cultura popo-sitiva para M. tuberculosis, além de cavitação no ápice direito.

Do ponto de vista imunológico, assinale a alternativa que melhor explica a diferença entre os pacientes/per-fi s de radiograpacientes/per-fi a:

a) a resposta imunológica predominante no paciente B é a humoral, levando à produção de gamainterferona, IL-2 e IL-10

b) a falta de resposta do tipo Th1 leva ao padrão do pa-ciente A, com produção das interleucinas 4, 5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13

c) a cavitação no paciente B ocorre porque a resposta pre-dominante é a Th2, com produção de macrófagos que destroem o invasor (micobactéria), mas destroem em conjunto os alvéolos, levando à formação das cavitações d) a opsonização de anticorpos é predominante na

res-posta Th2, levando ao padrão do paciente A

e) para bactérias intracelulares, o que se espera é uma resposta Th1, com predomínio das lesões no paciente A

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder 2016 - MEDCEL

3. Sobre os conceitos na imunidade inata e adquirida, assinale a alternativa correta:

a) as barreiras naturais do organismo como a pele e as mucosas fazem parte da imunidade inata, que tam-bém compreende a ação de várias células, entre elas de linfócitos NK (Natural Killers) e das imunoglobuli-nas, contra a invasão de antígenos no corpo

b) a imunidade passiva é temporária (dura de horas a meses) e faz parte da imunidade inata, ao contrário da imunidade ativa, que faz parte da imunidade ad-quirida e é duradoura

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Comentários

Infectologia

Imunologia - noções gerais e aplicações em Infectologia

Questão 1. Analisando as alternativas:

a) Correta. Imunização passiva é um exemplo típico de proteção em que já se dá o agente pronto para proteger, seja ele um anticorpo ou uma medicação com a fi nalida-de nalida-de combater nalida-determinada doença. A nalida-desvantagem é que, passado o efeito daquela aplicação, a imunidade não é duradoura, apesar de ser rápida, pois começa a agir no momento em que é aplicada.

b) Incorreta. A imunização cruzada é a que ocorre quando um anticorpo protege contra mais de 1 antí-geno, ainda que temporariamente. É o que ocorre, por exemplo, na dengue: quando se tem um sorotipo, há proteção para os outros, cruzada durante um período de 3 a 4 meses.

c) Incorreta. Imunização ativa é a situação em que algum estímulo é feito para produzir imunidade duradoura; é o caso das vacinas. O problema é que leva tempo até que essa imunidade seja criada, por isso não deve ser utiliza-da caso haja necessiutiliza-dade de ação imediata do anticorpo. d) Incorreta. A hipersensibilidade é a resposta do orga-nismo a algum estímulo que ocorreu, que pode ser uma doença, uma vacina ou até mesmo imunoglobulina. Não é o caso descrito, pois seria uma alergia caso ocorresse, e sem ação protetora.

e) Incorreta. A prevenção secundária é uma medida para tentar evitar a transmissão de doenças; por exemplo, o uso de preservativos para evitar doenças sexualmente transmissíveis.

Gabarito = A

a) Incorreta. A resposta predominante no paciente B é a celular, que leva mesmo à produção das citocinas des-critas.

b) Correta. O paciente A é aquele em que predomina a resposta humoral, por isso não há formação de cavi-tação.

c) Incorreta. A cavitação do paciente B se dá porque a resposta predominante é a Th1.

d) Incorreta. A opsonização predomina na resposta ce-lular ou Th1.

e) Incorreta. Para bactérias intracelulares, realmente a resposta celular é a predominante, mas as lesões seriam com cavitação, como do paciente B.

Gabarito = B

a) Incorreta. A imunidade inata compreende as barreiras naturais do organismo, e isso inclui os linfócitos NK. En-tretanto, as imunoglobulinas são da resposta adquirida. b) Incorreta. A imunidade passiva é mesmo temporária, mas já faz parte da adquirida (adaptativa). É o que acon-tece quando se recebe soro com antígenos prontos, por exemplo.

c) Correta. As células descritas são as principais na res-posta imune inata. Essa é a resres-posta correta.

d) Incorreta. Os receptores toll-like fazem parte da res-posta imune inata.

e) Incorreta. A IgA realmente age nas mucosas e é impor-tante nas imunodefi ciências pelo contato com antígenos intestinais adquiridos após alimentação, levando a qua-dros atópicos. Entretanto, quem se liga a mastócitos são as IgE, levando a quadros alérgicos, e não a IgA.

Gabarito = C

Questão 4. Analisando as assertivas:

I - A IgA é a responsável pela defesa de mucosas, com grande ação no intestino contra os antígenos intestinais. Por esse motivo, quando uma criança tem defi ciência de IgA, uma das primeiras coisas que aparecem é a hipe-restimulação de antígenos alimentares no intestino, le-vando a quadros de atopias, diarreia e posteriormente quadros infecciosos de repetição.

II - A IgD é a principal imunoglobulina na sinalização celu-lar para a identifi cação de antígenos, por isso é expressa na membrana celular após a produção pelos linfócitos B. III - Quando se pensa em reação alérgica, a IgE deve ser lembrada. Ela medeia hipersensibilidade imediata e rea-ções alérgicas, além de ter papel importante na aniquilação de helmintos intestinais, como o Schistossoma mansoni. IV - A IgG possui 4 subclasses, importantes pela

imuno-defi ciência específi ca de classes. A imuno-defi ciência de IgG2

aumenta a chance de germes capsulados.

V - A IgM é muito importante na resposta aguda de infec-ções (tanto que é usada como marcador de doença aguda) porque ela estimula o complemento, apresentando baixa afi nidade ao antígeno e, portanto, com resposta efetiva.