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Aproporção de pessoas idosas, com mais de 60 anos, está crescendo

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E D I T O R I A L

A

proporção de pessoas idosas, com mais de 60 anos, está crcendo rapidamente em todo o mundo. Entre 1970 e 2025, es-pera-se um crescimento de 223%, ou cerca de 694 milhões na população idosa. Até 2025, segundo OMS/ 2002, o Brasil será o sexto país em número de idosos. Esta transição populacional, assim como em outras carreiras, também está ocorrendo na classe médica.

Uma das grandes diferenças da careira médica para as outras é que sua evolução é lenta e contínua e o seu auge inicia-se, normalmente, apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente,

apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente,

ao período mais extenso de graduação, seguido de anos de Residên-cias Médicas e, em alguns casos, mais longos anos de pós-gradua-ções. Neste contexto, difi cilmente o médico encerrará sua carreira ao completar 65 anos, prolongando sua atividade profi ssional por, no mí-nimo, mais uma década.

Apesar de ter plena ciência dos diversos fatores que auxiliam no en-velhecimento com qualidade, tais como a prática regular de atividade física, a alimentação saudável e a redução do tabagismo, a realidade do cotidiano médico é bem diferente. Observamos extensas jornadas de trabalho, com redução da quantidade e da qualidade de horas de sono, alimentação inadequada (muitas refeições substituídas por “sal-gadinhos”), além do total descaso para com a saúde, incluindo o seden-tarismo e a obesidade, pois nunca sobra tempo para prática de esportes. Com grande surpresa, observamos, ainda, médicos na sétima e oitava décadas de vida com ritmo de trabalho semelhante ao de recém-forma-dos, trabalhando mais de sessenta horas semanais, impactando, assim, em uma grande queda na qualidade de vida. Em alguns casos, podemos considerar como “um grande vício a profi ssão”. Todavia, na maioria das vezes, isto se deve às aposentadorias precárias fornecidas pelos servi-ços públicos de saúde e pela falta de preparo e orientação fi nanceira durante a formação do médico e ao longo de sua carreia.

Envelhecer com qualidade também deve ser um dos objetivos da classe médica. Devemos nos lembrar de que, além dos pacientes, precisamos nos dedicar à nossa saúde e à família. Nesta edição...

Danilo S. L. da Costa Cruz

Envelhecer médico

Editor chefe Ronaldo Damião Editores associados Danilo S. L. da Costa Cruz Eloisio Alexsandro da Silva

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M

ÁRCIO

A

UGUSTO

A

VERBECK

EAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | Áustria Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS

Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento

L

UIS

A

UGUSTO

S

EABRA

R

IOS

Chefe do Serviço de Urologia do HSPE | SP Doutor em Urologia | Unifesp EPM

Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein

www.urologiaessencial.org.br

A T U A L I Z A Ç Ã O

A

 

bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome defi nida pela Socieda-de Internacional Socieda-de Continência (ICS) como urgência miccional, com ou sem incontinência urinária por urgência, usualmente acompanhada de polaciúria e noctúria, na ausência de infecção urinária ou outras condições metabólicas patológi-cas1. Urgência miccional é defi nida pela ICS como “um desejo súbito e desconfortável de urinar, que é difícil de controlar”.

A BH determina impacto negativo na qualidade de vida e pode afetar indivíduos de ambos os sexos, em diferentes faixas etá-rias2. Estima-se que a prevalência de sinto-mas de BH no Brasil seja de 18,9%3. Os

pa-cientes tendem ao isolamento social e estão em risco aumentado para desenvolvimento de sintomas depressivos. A noctúria pode estar associada a prejuízo à qualidade do sono e risco para ocorrência de quedas e fra-turas, em especial na população idosa4. Os custos gerados pela BH são provavelmente altos; contudo, o impacto fi nanceiro ain-da não foi estuain-dado no Brasil. Nos EUA, os gastos gerados no tratamento de pacientes com incontinência urinária chegaram a 26 bilhões de dólares em 1995. A incontinência urinária de urgência foi responsável por uma grande proporção desses gastos2.

Múltiplas intervenções foram estudadas para o tratamento de pacientes com sin-tomas de BH5. O tratamento conservador representa a primeira linha de tratamento

Neuromodulação Sacral

para o tratamento da Bexiga

Hiperativa Idiopática Refratária

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e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o trata-mento comportamental e o uso de antimuscarínicos via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas de BH é multifatorial e ainda não completamente compreendida, o tratamento multimodal pode ser necessário2, 5, 6.

Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser desconhecida, acredita-se que os indivíduos que sofrem desta condição representam uma mino-ria da população acometida por sintomas de BH. Segundo as diretrizes da Associação Canadense de Urologia7, a definição de refratariedade deve ser utilizada para os pacientes que apresentaram falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarí-nicos, em doses adequadas. A BH refratária per-manece como um problema clínico complexo e desafiador na prática urológica. Apesar do surgi-mento de novos medicasurgi-mentos antimuscarínicos e sistemas de liberação programada (para admi-nistração VO), a taxa de suspensão do tratamento com estas drogas é extremamente alta e está rela-cionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta de eficácia e custos do uso crônico8. Desta forma, há uma demanda de tratamentos alternativos para este grupo de pacientes. Os avanços neste con-texto incluem a aplicação de toxina botulínica no detrusor, a neuromodulação periférica do nervo ti-bial posterior e a neuromodulação sacral (SNM). As indicações, a técnica e os resultados da neuro-modulação sacral são os temas que serão discuti-dos no presente artigo de revisão.

Neuromodulação Sacral

O conceito de neuromodulação de raízes sa-crais para o tratamento da BH surgiu a partir das pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o ob-jetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções miccionais9. A partir deste primeiro estudo expe-rimental em modelo animal, a terapia InterstimR foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,

EUA) para uso em humanos, tendo recebido apro-vação inicial para uso na Europa em 1994. A neu-romodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamen-to da incontinência urinária de urgência e para a síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais recentemente, o FDA também estendeu a aprova-ção da SNM para a retenaprova-ção urinária crônica não obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a inconti-nência fecal crônica.

Mecanismo de Ação

Apesar do mecanismo de ação da SNM não ser completamente entendido, acredita-se que a estimulação elétrica das raízes sacrais modula as vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pél-vico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos e da transmissão interneural aferente podem re-presentar um papel importante neste processo de neuromodulação. A eletroestimulação das raízes sacrais promove melhora da capacidade de arma-zenamento da bexiga e da pressão de fechamento uretral, levando à atenuação dos sintomas uriná-rios (urgência, polaciúria, incontinência urinária de urgência)10. De outro lado, exames funcionais do sistema nervoso central demonstraram que o centro pontino da micção e áreas do córtex cere-bral também são responsivos à SNM11.

Fase de eletroestimulação de teste:

“PNE vs Tined-Lead”

A SNM é uma opção de tratamento minimamen-te invasivo para pacienminimamen-tes com bexiga hiperativa idiopática refratária aos tratamentos de primeira linha. Como não há critérios clínicos confiáveis para predizer quais pacientes serão responsivos a esta modalidade de tratamento, o único meio de selecioná-los é a realização da “eletroestimulação de teste”, que é a primeira etapa do tratamento e pode ser feita no consultório ou como um pro-cedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia

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local. Se o paciente for responsivo após um pe-ríodo inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / “implantable pulse generator”). Neste período, é imprescindível a avaliação dos parâmetros do diário miccional (número de episódios de inconti-nência urinária, urgência e número de micções em 24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós--eletroestimulação de teste. Considera-se que me-lhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos, comprovada pelos dados do diário miccional, seja necessária para a indicação do implante do IPG.

A eletroestimulação de teste pode ser rea-lizada através do implante de eletrodos uni-polares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadri-polares, chamados “tined-lead”(Figura 1). Para guiar o implante, o método de imagem mais fre-quentemente utilizado é a fluoroscopia. Historica-mente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utiliza-do para eletroestimulação de teste. Essa alternati-va é mais simples e barata e bastante utilizada na América do Norte, especialmente em procedimen-tos realizados em consultório. Testes clínicos com o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam maior risco de migração e, como consequência, oferecem resultados inferiores aos observados com o eletrodo permanente quadripolar12.

O implante inicial de um eletrodo “crônico” quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de melhorar a chance de resposta durante a eletro-estimulação de teste. Borawski et al. randomiza-ram 30 pacientes para a eletroestimulação de tes-te com diferentes-tes eletrodos e demonstraram que a chance de identificar pacientes responsivos à SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined--lead em comparação ao eletrodo convencional PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13.

Segundo estudo realizado na Unidade de Neu-rourologia de Innsbruck/ Áustria, a

eletroestimu-lação de teste por período prolongado também aumenta a chance de identificar pacientes res-ponsivos14. Kessler et al. avaliaram prospectiva-mente 20 pacientes submetidos à eletroestimula-ção de teste por um período mínimo de 14 dias e demonstraram 88% de pacientes responsivos à técnica. Durante este período os pacientes rece-beram antibiótico-profilaxia.

Eletrodo PNE convencional (wire electrode)

Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead)

Eletrodos

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Descrição da técnica – Implante Inicial

de Eletrodos “Tined-Lead”

A SNM evoluiu signifi cativamente após a introdu-ção dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais permitiram desenvolver uma técnica minimamente invasiva para implante em estágios (“staged implant”).

O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, guiado por fl uoroscopia póstero-anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3).

A referência anatômica do forame S3 pode ser estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-cix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de eletroestimulação é inserida através da pele com an-gulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de marcação do forame S3. O correto posicionamento da agulha no forame é confi rmado pela identifi cação de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1; fi guras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz

sa-Figura 2

Figura 3

Figura 4

Incisura isquiática maior Foramen S3

Rx da pelve (a incisura isquiática maior é

referência anatômica para o foramen S3)

Fluoroscopia laterolateral

Introdução da agulha de eletroestimulação

(ângulo de 60 graus)

Respostas motoras e sensitivas da esti-mulação elétrica das raízes sacrais

Raiz Resposta motora Resposta sensitiva

S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, fl exão plantar do

pé, contração da loja posterior da perna Alteração sensorial na base do pênis ou vagina S3 “Bellows” (contração da musculatura do assoalho pélvico), fl exão plantar

do hálux Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se ao escroto ou aos grandes lábios

S4 “Bellows” Alteração sensorial no reto Resposta motora Resposta sensitiva

Raiz Resposta motora Resposta sensitiva

60

o

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cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto súpero-medial. Após a confirmação do local de po-sicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido através da agulha no foramen S3 e a mesma é reti-rada para permitir a colocação da bainha introdu-tória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador (figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o man-dril dilatador são retirados para possibilitar a pas-sagem do eletrodo quadripolar através da bainha.

Figura 5

Figura 6

Modelo cadavérico da pelve (corte sagital)

e demonstração da passagem da agulha de

eletroestimulação no foramen S3

Detalhe do posicionamento do paciente (pés

expostos para avaliar a resposta motora da

estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)

Figura 7

Agulha de eletroestimulação posicionada

no foramen S3 (à direita). Extensão de

eletroestimulação tipo “J hook”

coaptada à agulha.

Figura 8

Bainha introdutória do tined-lead (a ser

inserida através do fio guia metálico)

O controle fluoroscópico permite verificar o correto posicionamento do eletrodo através do fo-rame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída até que uma resposta motora seja observada em pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos, com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil do gerador de pulsos que será implantado caso o paciente seja responsivo ao tratamento).

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Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bai-nha é completamente retirada e o eletrodo é tu-nelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no local é realizada uma pequena incisão, onde poste-riormente poderá ser implantado o gerador de pulsos - IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar nesta incisão e esta conexão é mantida no subcu-tâneo. A extensão de eletroestimulação externa é tunelizada e exteriorizada através da região glútea

contralateral, para conexão com um gerador externo de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50% de melhora nos parâmetros do diário miccional).

Figura 9

Figura 10

Fluoroscopia transoperatória

(eletrodo tined-lead)

Ilustração da passagem do eletrodo

quadripolar (tined-lead) através do foramen

S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral

Figura 11

Eletroestimulação de teste, com gerador

de pulsos externos

Futuro Local de

implante do IPG Conexão do tined-lead com a extensão de eletroestimulação externa

Local de exteriorização da extensão de eletroestimulação externa Tined-lead

Nos casos responsivos, o gerador de pulsos defi-nitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do quadrante superolateral da região glútea (através da incisão previamente realizada) e programado para proporcionar uma resposta clínica satisfatória (Figuras 12 e 13).

Fatores preditivos e seleção de pacientes

Diversos estudos procuraram identificar fatores clínicos para predizer quais são os pacientes com maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21.

Amundsen et al. investigaram 105 pacientes com incontinência urinária de urgência submetidos à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55 (52%) receberam implante do IPG. A idade inferior a 55 anos esteve associada com maior chance de sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou

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mais comorbidades e o diagnóstico de doença neu-rológica foram fatores preditivos de insucesso18.

Há também uma correlação forte entre dis-túrbios emocionais e doenças psiquiátricas com a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. De-monstrou-se que esses pacientes apresentam uma menor possibilidade de resposta à eletroestimula-ção de teste e que nessa populaeletroestimula-ção também exis-te uma alta incidência de reoperações, quando os pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20.

A urodinâmica não parece ser útil na seleção dos melhores candidados à SNM. Há evidências sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode predizer a resposta à eletroestimulação de teste ou estimar a chance de sucesso após o implante definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a presença (ou ausência) de hiperatividade detruso-ra dudetruso-rante a cistometria não se correlaciona com a possibilidade de resposta durante a fase de eletro-estimulação de teste21.

Resultados de Estudos Clínicos

Nos estudos clínicos que avaliaram os resulta-dos da SNM, considerou-se uma melhora superior ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes

(duran-te a eletroestimulação de (duran-tes(duran-te) para indicar o im-plante do gerador de pulsos definitivo (IPG).

Um dos principais ensaios clínicos, que levou à maior utilização da neuromodulação sacral foi um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, envolvendo 16 centros na América do Norte e Eu-ropa22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao tratamento farmacológico foram recrutados para implante ou não do dispositivo neuromodulador. Com seguimento de seis meses, foi observada me-lhora significativa em diversos parâmetros, como número de episódios de incontinência urinária, número de absorventes em 24 horas e severidade das perdas. Estes resultados foram mantidos após 18 meses de seguimento.

Um estudo multicêntrico Europeu avaliou 94 pacientes com diferentes tipos de disfunções miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes responsivos à eletroestimulação de teste com tine--lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20 com incontinência urinária de urgência e 21 com retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pa-cientes com incontinência urinária de urgência obtiveram uma redução significativa no número

Figuras 12 e 13

Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao

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médio de micções diárias (p<0,001), episódios de incontinência (p<0,005) e número de absor-ventes utilizados (p = 0,006) neste período de acompanhamento23.

Recentemente, Chartier-Kastler publicou estu-do multicêntrico prospectivo, realizaestu-do entre 2003 e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418 pacientes que foram submetidos a implantes para bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção uri-nária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções (97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada para as duas principais condições clínicas separa-damente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hipera-tiva observou-se, no seguimento de um ano, me-lhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de acompanhamento, essas porcentagens de melhora foram 75% e 28,9%, respectivamente24.

Segundo dados de outros estudos prospectivos, a melhora clínica obtida com a SNM é mantida após períodos de até 5 anos de acompanhamento, comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimen-to de longo prazo15, 25-32.

No contexto da incontinência urinária de urgência, a técnica de neuromodulação sacral promove taxas de cura de 47% após 6 meses de acompanhamento, mantidas por pelo menos 18 meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se taxas de cura de 32%25.

Existem revisões sistemáticas sobre neuromo-dulação sacral publicadas na literatura que de-monstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et al., em 2006, reportam seus resultados em uma revisão sistemática, incluindo estudos publicados entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência urinária de urgência, na qual verificaram taxas de sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos após seguimento de 3 a 5 anos17.

Posteriormente Kessler et al. relataram as con-clusões de nova revisão sistemática, na qual pu-deram incluir 30 estudos publicados até abril de

2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados os resultados de 357 pacientes com idades que variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso du-rante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%). A taxa de sucesso após o implante do gerador de pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse levantamento não excluiu estudos com pacientes neurogênicos, contando com os resultados de 88 indivíduos com diagnóstico de doença neurológica (Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Dis-copatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cere-bral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33.

Especificamente em relação à bexiga hiperati-va refratária, dois outros lehiperati-vantamentos sistemáti-cos da literatura foram publicados em 2009 e 2010, comprovando a efetividade do método nesse difícil grupo de pacientes34,35.

Um fator limitante intrínseco da técnica é a necessidade de substituição do gerador de pul-sos implantável (IPG) após o esgotamento de sua bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectiva-mente os resultados em longo prazo da SNM e ve-rificaram que a durabilidade média da bateria do gerador de pulso foi de 93 meses32. Recentemente introduzido, o dispositivo de segunda geração “In-terstim 2” tem menores dimensões e avanço no sistema de conexão do eletrodo, mas traz a des-vantagem de ter menor durabilidade.

Complicações

Hijaz et al. analisaram o banco de dados da Cleveland Clinic e publicaram uma interessante revisão sobre as complicações da SNM em 214 pacientes submetidos ao implante de tined--leads36. A indicação do implante do gerador de pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%). Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositi-vo completamente removido por infecção (n = 8) ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão

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cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17), infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n =4) e migração do eletrodo (n = 1).

Conclusões

A neuromodulação sacral representa uma mo-dalidade bem estabelecida para o tratamento da bexiga hiperativa refratária. Os avanços

tecnológi-cos permitiram o desenvolvimento de um procedi-mento minimamente invasivo, seguro e com boas taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.

Agradecimento

A pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12 foram cedidas pela Medtronic para publicação na Revista Urologia Essencial.

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NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA

MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS

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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA

LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

L

AYLA

S

ALOMÃO

Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJ

Universidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ

T

AINÁ

P

AIVA

Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJ

Universidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ

www.urologiaessencial.org.br

M U L T I D I S C I P L I N A R I D A D E

O

tromboembolismo venoso (TEV), que se manifesta através da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar (EP), é uma das principais causas de morte previsível em pacientes hospitalizados1. Apesar do cus-to-benefício e das indicações bem defi ni-das para prevenção, ainda há uma incom-pleta adesão à profi laxia2.

Estratifi cação do Risco

Vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de TEV em pacien-tes cirúrgicos como, por exemplo, tipo e extensão da cirurgia, tempo de hospita-lização, história prévia de TVP ou câncer, imobilidade, sepse recente, presença de acesso venoso central, gravidez ou

puer-pério e estado de hipercoagulabilidade. Procedimentos como a herniorrafi a ingui-nal ou a prostatectomia transuretral estão relacionados ao baixo risco, enquanto que cirurgias abdominopélvicas abertas ou de câncer elevam o risco para TEV3, 4.

A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) recomen-da que carecomen-da paciente seja avaliado indi-vidual e cuidadosamente, para a correta classifi cação de risco. Idade menor que 40 anos, cirurgia com menos de 30 minutos e ausência de outros fatores de risco as-sociados classifi cam o paciente como de baixo risco. Idade maior que 40 anos, cirur-gia com mais de 30 minutos e ausência de outros fatores de risco associados classifi -cam o paciente como de risco moderado.

Profi laxia do

Tromboembolismo Venoso

na Cirurgia Urológica

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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA

LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

MULTIDISCIPLINARIDADE

Pacientes com mais de 60 anos submetidos a grandes cirurgias ou entre 40-60 anos, com fa-tores de risco adicionais, apresentam elevado risco para TEV5.

A tabela 1 sintetiza um exemplo de estratifi ca-ção de risco, validado para cirurgias urológicas e

recomendado pelo American College of Chest Phy-sicians (ACCP), na 9ª edição (2012) das Diretrizes para Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trom-bose. O score de Caprini classifi ca os pacientes em 4 grupos de risco: muito baixo (0-1 ponto); baixo (2 pontos); moderado (3-4 pontos) e alto (≥ 5 pontos)6-8.

1 ponto

2 pontos

3 - 4 pontos

5 pontos

Idade 41-60 anos Idade 61-74 anos Idade ≥ 75 anos AVE (< 1 mês) Pequenas cirurgias Artroscopia História de TEV Artroplastia eletiva

IMC > 25 kg/m2 Cirurgia aberta

(> 45 min) História familiar de TEV

Fraturas de quadril, pelve ou fêmur

Edema periférico Laparoscopia

(> 45 min) Fator V Leiden

Trauma medular agudo (< 1 mês) Veias varicosas Malignidade Protrombina 20210A

Gravidez ou puerpério Repouso no leito

(> 72h) Anticoagulante lúpico História de aborto

espontâneo recorrente Imobilização gessada Anticardiolipina Contraceptivo oral

ou TRH Acesso venoso central Hiper-homocisteinemia Sepse (< 1 mês) Trombocitopenia heparina-induzida Infarto agudo do miocárdio

Outras trombofi lias congênitas ou adquiridas DPOC

Doença pulmonar grave, incluindo pneumonia

(< 1 mês) Insufi ciência cardíaca

congestiva (< 1 mês) História de doença infl amatória intestinal

TRH: Terapia de reposição hormonal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.

TABELA 1

.

Score de risco de Caprini

(15)

MULTIDISCIPLINARIDADE

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA

LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

permanecer o risco. A tabela 2 sintetiza a trombo-profilaxia por grupo de risco5,6.

Quando a HBPM e a HNF forem contraindica-das ou não estiverem disponíveis e o paciente for de alto-risco para TEV, pode-se usar fondaparinux ou doses baixas de aspirina, além da profilaxia mecânica. Para paciente de alto-risco para TEV, submetido à cirurgia abdominopélvica para cân-cer, recomenda-se estender a duração da profila-xia (4 semanas)6.

Independente do grupo de risco para TEV, se o paciente for considerado de risco para san-gramento maior ou se uma hemorragia pequena causar complicações severas, não há indicação para a profilaxia farmacológica, até que o risco de sangramento diminua. Recomenda-se reali-zar a profilaxia mecânica com meias elásticas ou compressão pneumática intermitente. A tabela 3 apresenta os principais fatores de risco para san-gramento maior como complicação da terapia far-macológica antitrombótica6.

Profilaxia

De acordo com o ACCP para pacientes de risco muito baixo de TEV, não está indicada nenhuma profilaxia farmacológica ou mecânica específica, apenas a deambulação precoce. No grupo de bai-xo-risco para TEV, está indicada a profilaxia me-cânica, preferencialmente com compressão pneu-mática intermitente (CPI)5,6.

Para pacientes com risco moderado para TEV, é recomendada a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou do-ses baixas de heparina não fracionada (HNF), ou ainda profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI. As medicações podem ser iniciadas duas ho-ras antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias5,6.

Em pacientes de alto risco para TEV, recomen-da-se a profilaxia farmacológica com HBPM ou doses baixas de HNF, associada à profilaxia mecâ-nica com meias elásticas ou CPI. Nesse grupo, as medicações podem ser iniciadas 12 horas antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias ou enquanto

Risco

Profilaxia mecânica

HBPM

HNF

Muito baixo

(0-1 ponto) - -

-Baixo

(2 pontos) CPI -

-Moderado1

(3-4 pontos) CPI SC, 20 mg/dia

SC, 5.000 UI, 12/12 horas Alto2

(≥ 5 pontos)

CPI ou

meias elásticas SC, 40 mg/dia

SC, 5.000 UI, 8/8 horas Risco de sangramento maior CPI ou meias elásticas -

-1. Iniciar profilaxia farmacológica 2 horas antes da cirurgia. 2. Iniciar profilaxia farmacológica 12 horas antes da cirurgia. Manter profilaxia por 7-10 dias ou enquanto persistir o risco.

OU OU

OU E

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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA

LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA

MULTIDISCIPLINARIDADE

Sangramento ativo Sangramento maior prévio

Desordem hemorrágica não tratada Insuficiência renal ou hepática grave Trombocitopenia

AVE agudo

Hipertensão arterial sistêmica não controlada

Punção lombar, anestesia epidural ou subaracnoidea há menos de 4h ou nas próximas 12h Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetários ou trombolíticos

Sexo masculino

Hemoglobina pré-operatória < 13 g/dL Malignidade

Cirurgia complexa (2 ou mais procedimentos, dissecção difícil ou mais de uma anastomose)

TABELA 3

.

Fatores de risco para sangramento maior

Conclusão

O tromboembolismo venoso apresenta uma ele-vada taxa de morbidade e mortalidade, além de au-mentar o tempo e o custo de internação. O foco em

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REFERÊNCIAS

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O TAMANHO DO PÊNIS

ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA

O TAMANHO DO PÊNIS

ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA

R

OGÉRIO

A

LVES

B

ARBOZA

Profº Assistente | Unigranrio | RJ

Urologista do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla | RJ

L

UIZ

O

TÁVIO

A

MARAL

D

UARTE

P

INTO

Residência em Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ

Residência em Transplante Renal - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ Fellowship em Urologia Reconstrutora e Uropediatria | HUPE | UERJ

E

LOÍSIO

A

LEXSANDRO DA

S

ILVA

Professor Adjunto do Serviço de Urologia Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ

www.urologiaessencial.org.br

U R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O

A

 

tualmente, estamos presencian-do um momento de (re)evolução sexual. A exposição da genitália nunca foi tão evidente. O comportamento sexual moderno – com um maior número de parceiros, com o sexo à luz acesa, com as facilidades de acesso à pornografi a pela Internet, dentre outros – vem contribuindo com esse fenômeno. Desta forma, encontra--se cada vez mais frequente a ida de ho-mens aos urologistas, com queixas ou dúvi-das relacionadúvi-das ao genital, destacando-se, principalmente, questões relacionadas ao tamanho do pênis1,2.

Os pacientes com queixa de pênis peque-no podem apresentar-se de várias maneiras: como portadores de micropênis, que se refe-re a um pênis anatomicamente normal, po-rém com 2,5 desvios dos padrões abaixo da média, devido a um défi cit hormonal andro-gênico; como portadores das síndromes de

Kallman, Klinefelter, Prader-Willi e Noonan, que necessitarão de acompanhamento mul-tidisciplinar3; também são comuns pacientes cujo pênis está dentro dos padrões biométri-cos de normalidade, mas que o veem como inadequado, devido a idealizações equivoca-das do “normal”, caracterizando-o como um dismórfi co corporal; por fi m, podemos ter um paciente com pênis “adequado”, que procura aumentá-lo por razões meramente estéticas4.

Neste artigo, atentaremos à avaliação dos pacientes adultos hígidos que vão ao con-sultório do urologista em busca de algum procedimento, visando ao aumento do falo.

O Falo e a Sociedade

Historicamente, é notório o falocentris-mo de nossa sociedade. Em culturas anti-gas, o culto ao falo tinha uma forte corre-lação com a fertilidade da terra, proteção e sorte. Como exemplo, temos o deus grego da fertilidade, protetor dos pomares e jar-dins, representado por Príapo (fi gura 1),

O Tamanho do Pênis

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UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

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ilustrado em esculturas ou pinturas como um ho-mem mais velho e possuidor de um grande falo. Os sátiros (fi gura 2), outros seres da mitologia grega, eram seres constituídos de uma mistura de homem e bode, viciados em vinho, orgias e luxúria e eram representados em esculturas sempre com o pênis em ereção. Essa infl uência do falo não era restri-ta apenas aos gregos e romanos; culturas antigas pré-colombianas, como os Mochica, também reve-renciavam estátuas com enorme falo (fi gura 3)2.

Figura 3

Figura 1

Afresco de Príapo

Esculturas da civilização

pré-colombina Mochica

Figura 2

Foto de escultura

grega simbolizando

os Sátiros

Avaliação do Paciente no Consultório

A avaliação inicial do paciente inclui algumas peculiaridades durante a anamnese e o exame fí-sico. Devemos obter uma história detalhada, abor-dando as angústias do paciente, o início de sua vida sexual, suas frustrações (ou grau de insatisfação), relacionamento interpessoal, trabalho (infl uências em suas atividades laborais), convívio familiar etc. Esses são aspectos a serem considerados para en-tender os anseios e a real necessidade deste pa-ciente de um procedimento de aumento e, ainda, para detectar aquele grupo de doentes com trans-torno dismórfi co corporal que, consequentemente, precisarão de suporte psicológico e psiquiátrico4.

O exame físico deverá incluir a avalição da ge-nitália como um todo, incluindo pênis, escroto, face medial de coxa e região pré-pubica3.

A medida do comprimento peniano deve ser rea-lizada com uma régua antropomética graduada em centímetros, apoiada na região dorsal do pênis em fl acidez sobre tração máxima, deprimindo a gordura pubiana de encontro ao arco inferior do osso púbico. Teremos, assim, o comprimento peniano sobre tra-ção máxima (CRTmax), valor equivalente ao com-primento peniano em ereção (fi gura 4)3,5,6.

Com o valor do CRTmax podemos fazer a com-paração do comprimento peniano do paciente com a média populacional. Em vários países, a avalia-ção do comprimento peniano já foi realizada a fi m Casa dei Vettii, Pompeia, National

Archaeological Museum, Nápoles.

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Referência País Ano Participantes Idade MÍn - Max CRTmax Média (cm) Ereto Kinsey USA 1948 2455 20-59 15,64 Masters e Johnson USA 1966 80 15,50 Da Ros Brasil 1994 150 14,5 Son Coreia 2003 123 19–27 9,6 (0,8) Awwad Iran 2004 271 17–83 11,6 (1,4) Gabrich PN Brasil 2007 84 18 14,5 (1,6) Mehraban Iran 2007 1500 20–40 11,58 (1,45)

Khan Reino Unido 2011 609 16–90 14,3 (1,7)

CRTmax = comprimento peniano em máxima tração

Idade CRTmax Média

Referência País Ano Participantes

MÍn - Max (cm) Ereto

de estabelecer a média-padrão daquela população, objetivando ajudar na conduta do médico local. Um dos mais importantes estudos morfométricos penianos foi realizado por Alfred Kinsey et al., em 19488. Destacamos alguns trabalhos relacionados ao comprimento peniano na tabela 1.

Orientações aos Pacientes

Apesar da grande demanda de homens à procura de procedimentos estéticos visando aumentar o

ta-Figura 4

Avaliação do comprimento peniano.

manho do pênis, o suporte científi co que demons-traria o real benefício destes procedimentos é con-troverso. Além disso, há relatos, na literatura, sobre diversas complicações e os dados referentes às ta-xas de sucesso e grau de satisfação dos pacientes não são claros9.

Realizamos uma revisão sistemática dos arti-gos publicados, em Inglês, por revistas indexadas no Pubmed/ MEDLINE, durante o período de 1966 a junho de 2012, em busca de artigos científi cos relacionados a métodos de alongamento peniano; foram encontrados 20 artigos referentes ao tema. Todos apresentam nível de evidência 4/ grau de recomendação C, segundo a Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Alguns procedimentos mereceram destaque e serão abordados a seguir.

Cirurgia de Secção do Ligamento Peniano

Dois artigos descrevem a secção do ligamento suspensório peniano como uma forma de alongar o pênis10,11. Protogerou et al. executou este proce-dimento em 40 pacientes e obteve um aumento no comprimento peniano que variou de 2,3 a 5,1 cm TABELA 1

.

Trabalhos que avaliaram o comprimento peniano

3,4,7

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no estado flácido e 1,4 a 3,2 cm em ereção, com sa-tisfação de 67,5% dos pacientes estudados. Por sua vez, Li et al. realizaram essa cirurgia em 42 indiví-duos, obtendo um ganho no comprimento que va-riou de -1 a +3 cm, com satisfação de apenas 35% de sua casuística, sendo que, naqueles pacientes com diagnóstico de transtorno dismórfico corporal, os resultados foram ainda piores (27%)10.

Extensores Penianos

Três artigos recomendam a utilização de apa-relhos extensores como método de primeira-linha para alongamento peniano11,12. Nikoobakht et al. acompanharam 23 pacientes com comprimento peniano médio de 8,8 ± 1,2 cm, que se queixavam de “pênis pequeno”23. Os mesmos utilizaram um aparelho extensor durante 4-6 horas/dia nas pri-meiras duas semanas e, posteriormente, 9 horas/ dia, até completar três meses. Os autores obser-varam um aumento significativo para 10,5 ± 1,2 cm no tamanho dos pênis, no final de três meses de uso do aparelho. Resultado semelhante foi ob-tido por Gontero et al., que estudaram 15 pacien-tes que fizeram uso de outro extensor por, no mí-nimo, 4 horas/ dia, durante 6 meses11. Ao final do sexto mês de seguimento, os pacientes obtiveram um aumento de cerca de 2,3 cm no comprimento peniano em estado flácido, com bom aceite por parte dos pacientes13.

Injeção de Toxina Botulínica

Um artigo relata a injeção de toxina botulínica no pênis como uma maneira de alongá-lo em esta-do fláciesta-do. Shaeer et al. procederam com a aplica-ção de 100U de toxina botulínica na túnica dartos na base do pênis de 10 indivíduos com queixa de pênis pequeno, apenas em estado flácido. Ao final do estudo, 70% dos pacientes demonstraram um aumento aparente do pênis em flacidez e nenhum efeito colateral foi documentado14.

Os demais trabalhos descrevem, de uma for-ma resumida e não padronizada, algufor-mas téc-nicas de alongamento peniano sem, entretanto, apresentar resultados.

Conclusão

O assunto abordado neste artigo vem ga-nhando um destaque cada vez maior nos consul-tórios e o urologista deve estar familiarizado com a abordagem deste paciente e, ainda, ciente de como orientá-lo da melhor forma possível.

Os artigos científicos encontrados na literatu-ra sobre o tema são relatos de casos, incluindo coorte ou estudos caso-controle de menor qua-lidade, o que caracteriza um grau de recomen-dação C para a prática clínica. São necessários estudos de melhor qualidade, com melhor nível de evidência, para uma maior aceitação e difusão destes procedimentos.

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(22)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

C

ARLOS

A

LBERTO DE

F

REITAS

R

IBEIRO

Urologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ

TiSBU

I

URI

A

RRUDA

A

RAGÃO

Residente de Urologia (R4) do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ

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T É C N I C A S C I R Ú R G I C A S

D

 

esde a introdução da litotripsia ex-tracorpórea por ondas de choque (LECO) e as diferentes modalida-des de cirurgia endoscópica, como a ne-frolitotripsia percutânea, no início dos anos 80, o número de intervenções abertas para o tratamento de litíase urinária

tem diminuído dramaticamente. Alguns centros de referência para tratamento de litíase afi rmam que a cirurgia aberta só é necessá-ria em 1 - 5,4% dos casos1-5. Não há dúvidas de que estas técnicas menos invasivas constituem o principal manejo das litíases mais simples. Entretanto, existem ainda controvérsias no tratamento dos cálculos de maior volume e dos cálculos coraliformes mais com-plexos (fi guras 1 e 2).

A nefrolitotomia anatrófi ca tem sido empregada com êxito para o

tratamento desses cálculos nos últimos 30 anos6-8. Geralmente, neste tipo de litíase coexistem infecções urinárias de repeti-ção. Essa coexistência deve ser tratada si-multaneamente, pois a infecção recorrerá se o cálculo não for completamente elimi-nado e a própria infecção, se não tratada

Nefrolitotomia Anatrófi ca:

Técnica Cirúrgica Modificada

Introdução

Figuras 1 e 2

Cálculo coraliforme complexo operado por

nefrolitotomia anatrófi ca

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NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA

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TÉCNICAS CIRÚRGICAS

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

com antibióticos de forma adequada, favorecerá a litogênese. Singh et al. observaram que a so-brevida dos pacientes com cálculos coraliformes diminui em torno de 28% em 10 anos, se o cálculo for deixado sem tratamento10. Logo, percebe-se a importância da indicação de tratamento definitivo neste tipo de litíase.

A nefrolitotomia anatrófica (sem atrofia) foi pri-meiramente descrita por Smith e Boyce6 em 1967, baseando-se no princípio de abertura do parên-quima renal através de um plano de dissecção relativamente avascular, após ligadura do seg-mento posterior da artéria renal e injeção de azul de metileno intravenoso para demarcar a linha avascular de Brodel. Esse plano proporciona um acesso seguro ao interior da via excretora, evitan-do lesão vascular renal, que proporcionaria atrofia parenquimatosa e deterioração da função do rim a médio e longo prazo. Paralelamente, o autor tam-bém descreve uma técnica de reconstrução da via excretora, a calicoplastia, com o intuito de evitar a obstrução e melhorar a drenagem urinária no in-terior do rim, reduzindo assim as possibilidades de infecção e, portanto, a recorrência de litíase.

Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem preferido uma cirurgia modificada, chamada de nefrolitotomia anatrófica modificada6, 11, procedi-mento mais simples, sem necessidade de clam-peamento inicial do segmento posterior da artéria renal, requerendo, assim, menor tempo cirúrgico que a nefrolitotomia anatrófica padrão.

Indicações

As indicações atuais para cirurgia aberta em pacientes com cálculos coraliformes são, princi-palmente, situações em que não há expectativa de eliminar todo o cálculo com um número razoá-vel de procedimentos menos invasivos. Isso ocor-re quando os cálculos são extocor-remamente grandes, em sistemas coletores com anatomia complexa, em pacientes obesos mórbidos ou com função muito pobre da unidade renal afetada. Lam et al.12

relataram que apenas 54% dos pacientes com cál-culos coraliformes gigantes (> 2.500 mm2) e 68% dos cálculos coraliformes em sistemas coletores muito dilatados se tornaram livres de cálculo com nefrolitotripsia percutânea. Esses resultados são bem inferiores aos alcançados em cálculos meno-res (< 2.500 mm2), em sistemas coletores menos complexos (90% de taxas livres de cálculos). Já As-simos et al.13 mostraram que o tamanho do cálculo e a anatomia do sistema coletor têm pouca influên-cia na taxa livre de cálculos quando o acesso cirúr-gico aberto é utilizado. Indivíduos extremamente obesos também se beneficiam desse acesso, tendo em vista a dificuldade de uso de imagens fluoros-cópicas e as manobras endosfluoros-cópicas requeridas pela nefrolitotripsia percutânea.

Contraindicações

Este procedimento não deve ser realizado em pacientes com coagulopatias não corrigidas ou sepse não tratada. Também deve ser realizado com cautela em pacientes com insuficiência renal crônica grave, a não ser que uma melhora signifi-cante na função renal possa ser antecipada com a remoção dos cálculos.

Cuidados Pré-operatórios

A avaliação pré-operatória e o preparo do pa-ciente são de suma importância. A anatomia do sistema coletor deve ser adequadamente definida com urografia excretora, tomografia computado-rizada com contraste ou pielografia retrógrada na impossibilidade de uma dessas.

A maioria dos pacientes que vão se submeter a este procedimento tem cálculo de estruvita, logo, é prudente o uso de antibioticoterapia de amplo espectro pré-operatória.

Técnica-Cirúrgica

Descreveremos a seguir a técnica de nefroli-totomia anatrófica modificada6, 11, 14, realizada em nosso serviço.

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Com o paciente em posição de decúbito lateral (figura 3), o rim é exposto por uma incisão de lombo-tomia extraperitoneal, ao nível da décima primeira ou décima segunda costela (figura 4), a depender do lado

Figura 4

Incisão entre 11ª e 12ª costela

Figura 5

Rim completamente exposto

Figura 6

Artéria e veia renal isoladas

Figura 7

Ureter proximal isolado

afetado e da posição estimada do rim, com ou sem res-secção de arco costal.

O rim é completamente mobilizado em toda a sua superfície, expondo toda a cápsula renal (figura 5). A seguir, a artéria e a veia renal são isoladas (figura 6), assim como o ureter proximal (figura 7).

Após administração intravenosa de 12,5g a 25g de manitol (este agente diminui a quantidade de cristaliza-ção intratubular que ocorre durante a hipotermia renal,

Figura 3

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limita o edema celular e atenua a lesão por reperfusão, já que atua como depurador de radicais livres), o hilo vascular renal é clampeado em bloco (figura 8).

O rim é isolado das vísceras abdominais com plástico estéril (figura 9) e resfriado com gelo por

Figura 8

Figura 9

Clampeamento em bloco do hilo renal

Isolamento renal com plástico estéril

cerca de 10 minutos, quando atinge uma temperatu-ra adequada, de 15o C a 20o C (figura 10). Então, uma incisão longitudinal entre 1 a 2 cm posterior à linha média lateral do rim (posição estimada da linha avas-cular de Brodel – figura 11) é feita com lâmina fria até penetrar nos cálices posteriores (figuras 12 e 13).

Geralmente, a palpação direta da massa calculo-sa ou a utilização de pinça Mixter pode direcionar

Figura 10

Figuras 12 e 13

Resfriamento renal

Figura 11

Posição estimada da linha avascular de Brodel

Incisão longitudinal do parênquima na linha de Brodel

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a localização exata e a angulação da incisão no parênquima e sistema coletor (figura 14).

Após abertura do sistema coletor e exposição dos cálculos (figura 15), os mesmos são removidos cuidadosamente, de modo a evitar fraturas (figura 16). Isso, geralmente, é conseguido quando se uti-liza de palpação bimanual do parênquima em bus-ca de cálculos bus-calicinais adicionais. Radioscopia intraoperatória deve ser rotineiramente utilizada para garantir a retirada de todos os fragmentos.

Depois de removidos os cálculos (figura 17 e 18), hemostasia cuidadosa deve ser realizada com ligadura dos vasos renais segmentares (figura 19).

Figura 14

Figura 15

Abertura do sistema coletor com auxílio

de pinça Mixter

Abertura completa do sistema coletor e

exposição do cálculo coraliforme

Figura 16

Retirada cuidadosa dos cálculos

Figuras 17 e 18

Rim livre de cálculos

Cálculo coraliforme retirado por completo

Em seguida, remove-se o clampe vascular, con-trolando-se sangramentos adicionais.

Calicoplastia (união de dois infundíbulos es-tenosados adjacentes, resultando na formação de um grande cálice único) deve ser realizada sem-pre que necessário (figuras 20 e 21).

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A colocação de cateter duplo J por via anteró-grada é opcional (figura 22). Na maioria dos casos, é prudente o posicionamento de um cateter de ne-frostomia (figura 23), geralmente na pelve renal.

O sistema coletor é, então, fechado com fio ab-sorvível, usualmente categute cromado (figura 24).

Figura 19

Hemostasia renal

Figuras 20 e 21

Calicoplastia Calicoplastia finalizada

Figura 22

Colocação de cateter duplo J por

via anterógrada

Figura 23

Posicionamento de nefrostomia na pelve renal

Figura 24

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Em seguida, realiza-se a rafia do parênqui-ma renal também com fio absorvível (figura 25).

Figura 25

Figuras 26 e 27

Fechamento do parênquima renal

Figura 28

Fechamento do parênquima com auxílio de

gordura perirrenal

A aposição de um agente biológico hemostático (figura 26 e 27) ou um patch de gordura perirrenal (figura 28) pode ser utilizada na finalização do fe-chamento do parênquima.

Fechamento do parênquima com auxílio de agente biológico hemostático

Figura 29 e 30

Controles radiológicos pré e pós-operatórios

Por fim, um dreno de sucção é posicionado no retroperitônio, no espaço perir-renal, devendo ser retirado entre 24h a 48h, a depender da drenagem. O paciente costuma receber alta em cerca de 5-7 dias, após controle radiológico (figuras 29 e 30), quando se retira o cateter de nefrostomia.

Resultados e complicações

A taxa média de pacientes livres de cálculo, descrita em uma meta-análise, é de 71% nos casos tratados com nefrolitotomia anatrófica, 78% com nefrolitotripsia percutânea, 54% com LECO e 66% com nefrolitotripsia percutânea e LECO15. Estudos mostram que uma média de 1,9 procedimentos é

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