E D I T O R I A L
A
proporção de pessoas idosas, com mais de 60 anos, está crcendo rapidamente em todo o mundo. Entre 1970 e 2025, es-pera-se um crescimento de 223%, ou cerca de 694 milhões na população idosa. Até 2025, segundo OMS/ 2002, o Brasil será o sexto país em número de idosos. Esta transição populacional, assim como em outras carreiras, também está ocorrendo na classe médica.Uma das grandes diferenças da careira médica para as outras é que sua evolução é lenta e contínua e o seu auge inicia-se, normalmente, apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente,
apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente,
ao período mais extenso de graduação, seguido de anos de Residên-cias Médicas e, em alguns casos, mais longos anos de pós-gradua-ções. Neste contexto, difi cilmente o médico encerrará sua carreira ao completar 65 anos, prolongando sua atividade profi ssional por, no mí-nimo, mais uma década.
Apesar de ter plena ciência dos diversos fatores que auxiliam no en-velhecimento com qualidade, tais como a prática regular de atividade física, a alimentação saudável e a redução do tabagismo, a realidade do cotidiano médico é bem diferente. Observamos extensas jornadas de trabalho, com redução da quantidade e da qualidade de horas de sono, alimentação inadequada (muitas refeições substituídas por “sal-gadinhos”), além do total descaso para com a saúde, incluindo o seden-tarismo e a obesidade, pois nunca sobra tempo para prática de esportes. Com grande surpresa, observamos, ainda, médicos na sétima e oitava décadas de vida com ritmo de trabalho semelhante ao de recém-forma-dos, trabalhando mais de sessenta horas semanais, impactando, assim, em uma grande queda na qualidade de vida. Em alguns casos, podemos considerar como “um grande vício a profi ssão”. Todavia, na maioria das vezes, isto se deve às aposentadorias precárias fornecidas pelos servi-ços públicos de saúde e pela falta de preparo e orientação fi nanceira durante a formação do médico e ao longo de sua carreia.
Envelhecer com qualidade também deve ser um dos objetivos da classe médica. Devemos nos lembrar de que, além dos pacientes, precisamos nos dedicar à nossa saúde e à família. Nesta edição...
Danilo S. L. da Costa Cruz
Envelhecer médico
Editor chefe Ronaldo Damião Editores associados Danilo S. L. da Costa Cruz Eloisio Alexsandro da Silva
M
ÁRCIOA
UGUSTOA
VERBECKEAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | Áustria Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS
Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento
L
UISA
UGUSTOS
EABRAR
IOSChefe do Serviço de Urologia do HSPE | SP Doutor em Urologia | Unifesp EPM
Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein
www.urologiaessencial.org.br
A T U A L I Z A Ç Ã O
A
bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome defi nida pela Socieda-de Internacional Socieda-de Continência (ICS) como urgência miccional, com ou sem incontinência urinária por urgência, usualmente acompanhada de polaciúria e noctúria, na ausência de infecção urinária ou outras condições metabólicas patológi-cas1. Urgência miccional é defi nida pela ICS como “um desejo súbito e desconfortável de urinar, que é difícil de controlar”.
A BH determina impacto negativo na qualidade de vida e pode afetar indivíduos de ambos os sexos, em diferentes faixas etá-rias2. Estima-se que a prevalência de sinto-mas de BH no Brasil seja de 18,9%3. Os
pa-cientes tendem ao isolamento social e estão em risco aumentado para desenvolvimento de sintomas depressivos. A noctúria pode estar associada a prejuízo à qualidade do sono e risco para ocorrência de quedas e fra-turas, em especial na população idosa4. Os custos gerados pela BH são provavelmente altos; contudo, o impacto fi nanceiro ain-da não foi estuain-dado no Brasil. Nos EUA, os gastos gerados no tratamento de pacientes com incontinência urinária chegaram a 26 bilhões de dólares em 1995. A incontinência urinária de urgência foi responsável por uma grande proporção desses gastos2.
Múltiplas intervenções foram estudadas para o tratamento de pacientes com sin-tomas de BH5. O tratamento conservador representa a primeira linha de tratamento
Neuromodulação Sacral
para o tratamento da Bexiga
Hiperativa Idiopática Refratária
ATUALIZAÇÃO
NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o trata-mento comportamental e o uso de antimuscarínicos via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas de BH é multifatorial e ainda não completamente compreendida, o tratamento multimodal pode ser necessário2, 5, 6.
Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser desconhecida, acredita-se que os indivíduos que sofrem desta condição representam uma mino-ria da população acometida por sintomas de BH. Segundo as diretrizes da Associação Canadense de Urologia7, a definição de refratariedade deve ser utilizada para os pacientes que apresentaram falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarí-nicos, em doses adequadas. A BH refratária per-manece como um problema clínico complexo e desafiador na prática urológica. Apesar do surgi-mento de novos medicasurgi-mentos antimuscarínicos e sistemas de liberação programada (para admi-nistração VO), a taxa de suspensão do tratamento com estas drogas é extremamente alta e está rela-cionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta de eficácia e custos do uso crônico8. Desta forma, há uma demanda de tratamentos alternativos para este grupo de pacientes. Os avanços neste con-texto incluem a aplicação de toxina botulínica no detrusor, a neuromodulação periférica do nervo ti-bial posterior e a neuromodulação sacral (SNM). As indicações, a técnica e os resultados da neuro-modulação sacral são os temas que serão discuti-dos no presente artigo de revisão.
Neuromodulação Sacral
O conceito de neuromodulação de raízes sa-crais para o tratamento da BH surgiu a partir das pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o ob-jetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções miccionais9. A partir deste primeiro estudo expe-rimental em modelo animal, a terapia InterstimR foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,
EUA) para uso em humanos, tendo recebido apro-vação inicial para uso na Europa em 1994. A neu-romodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamen-to da incontinência urinária de urgência e para a síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais recentemente, o FDA também estendeu a aprova-ção da SNM para a retenaprova-ção urinária crônica não obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a inconti-nência fecal crônica.
Mecanismo de Ação
Apesar do mecanismo de ação da SNM não ser completamente entendido, acredita-se que a estimulação elétrica das raízes sacrais modula as vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pél-vico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos e da transmissão interneural aferente podem re-presentar um papel importante neste processo de neuromodulação. A eletroestimulação das raízes sacrais promove melhora da capacidade de arma-zenamento da bexiga e da pressão de fechamento uretral, levando à atenuação dos sintomas uriná-rios (urgência, polaciúria, incontinência urinária de urgência)10. De outro lado, exames funcionais do sistema nervoso central demonstraram que o centro pontino da micção e áreas do córtex cere-bral também são responsivos à SNM11.
Fase de eletroestimulação de teste:
“PNE vs Tined-Lead”
A SNM é uma opção de tratamento minimamen-te invasivo para pacienminimamen-tes com bexiga hiperativa idiopática refratária aos tratamentos de primeira linha. Como não há critérios clínicos confiáveis para predizer quais pacientes serão responsivos a esta modalidade de tratamento, o único meio de selecioná-los é a realização da “eletroestimulação de teste”, que é a primeira etapa do tratamento e pode ser feita no consultório ou como um pro-cedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia
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local. Se o paciente for responsivo após um pe-ríodo inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / “implantable pulse generator”). Neste período, é imprescindível a avaliação dos parâmetros do diário miccional (número de episódios de inconti-nência urinária, urgência e número de micções em 24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós--eletroestimulação de teste. Considera-se que me-lhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos, comprovada pelos dados do diário miccional, seja necessária para a indicação do implante do IPG.
A eletroestimulação de teste pode ser rea-lizada através do implante de eletrodos uni-polares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadri-polares, chamados “tined-lead”(Figura 1). Para guiar o implante, o método de imagem mais fre-quentemente utilizado é a fluoroscopia. Historica-mente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utiliza-do para eletroestimulação de teste. Essa alternati-va é mais simples e barata e bastante utilizada na América do Norte, especialmente em procedimen-tos realizados em consultório. Testes clínicos com o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam maior risco de migração e, como consequência, oferecem resultados inferiores aos observados com o eletrodo permanente quadripolar12.
O implante inicial de um eletrodo “crônico” quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de melhorar a chance de resposta durante a eletro-estimulação de teste. Borawski et al. randomiza-ram 30 pacientes para a eletroestimulação de tes-te com diferentes-tes eletrodos e demonstraram que a chance de identificar pacientes responsivos à SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined--lead em comparação ao eletrodo convencional PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13.
Segundo estudo realizado na Unidade de Neu-rourologia de Innsbruck/ Áustria, a
eletroestimu-lação de teste por período prolongado também aumenta a chance de identificar pacientes res-ponsivos14. Kessler et al. avaliaram prospectiva-mente 20 pacientes submetidos à eletroestimula-ção de teste por um período mínimo de 14 dias e demonstraram 88% de pacientes responsivos à técnica. Durante este período os pacientes rece-beram antibiótico-profilaxia.
Eletrodo PNE convencional (wire electrode)
Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead)
Eletrodos
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Descrição da técnica – Implante Inicial
de Eletrodos “Tined-Lead”
A SNM evoluiu signifi cativamente após a introdu-ção dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais permitiram desenvolver uma técnica minimamente invasiva para implante em estágios (“staged implant”).
O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, guiado por fl uoroscopia póstero-anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3).
A referência anatômica do forame S3 pode ser estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-cix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de eletroestimulação é inserida através da pele com an-gulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de marcação do forame S3. O correto posicionamento da agulha no forame é confi rmado pela identifi cação de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1; fi guras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz
sa-Figura 2
Figura 3
Figura 4
Incisura isquiática maior Foramen S3
Rx da pelve (a incisura isquiática maior é
referência anatômica para o foramen S3)
Fluoroscopia laterolateral
Introdução da agulha de eletroestimulação
(ângulo de 60 graus)
Respostas motoras e sensitivas da esti-mulação elétrica das raízes sacrais
Raiz Resposta motora Resposta sensitiva
S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, fl exão plantar do
pé, contração da loja posterior da perna Alteração sensorial na base do pênis ou vagina S3 “Bellows” (contração da musculatura do assoalho pélvico), fl exão plantar
do hálux Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se ao escroto ou aos grandes lábios
S4 “Bellows” Alteração sensorial no reto Resposta motora Resposta sensitiva
Raiz Resposta motora Resposta sensitiva
60
oATUALIZAÇÃO
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cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto súpero-medial. Após a confirmação do local de po-sicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido através da agulha no foramen S3 e a mesma é reti-rada para permitir a colocação da bainha introdu-tória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador (figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o man-dril dilatador são retirados para possibilitar a pas-sagem do eletrodo quadripolar através da bainha.
Figura 5
Figura 6
Modelo cadavérico da pelve (corte sagital)
e demonstração da passagem da agulha de
eletroestimulação no foramen S3
Detalhe do posicionamento do paciente (pés
expostos para avaliar a resposta motora da
estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)
Figura 7
Agulha de eletroestimulação posicionada
no foramen S3 (à direita). Extensão de
eletroestimulação tipo “J hook”
coaptada à agulha.
Figura 8
Bainha introdutória do tined-lead (a ser
inserida através do fio guia metálico)
O controle fluoroscópico permite verificar o correto posicionamento do eletrodo através do fo-rame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída até que uma resposta motora seja observada em pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos, com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil do gerador de pulsos que será implantado caso o paciente seja responsivo ao tratamento).
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Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bai-nha é completamente retirada e o eletrodo é tu-nelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no local é realizada uma pequena incisão, onde poste-riormente poderá ser implantado o gerador de pulsos - IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar nesta incisão e esta conexão é mantida no subcu-tâneo. A extensão de eletroestimulação externa é tunelizada e exteriorizada através da região glútea
contralateral, para conexão com um gerador externo de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50% de melhora nos parâmetros do diário miccional).
Figura 9
Figura 10
Fluoroscopia transoperatória
(eletrodo tined-lead)
Ilustração da passagem do eletrodo
quadripolar (tined-lead) através do foramen
S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral
Figura 11
Eletroestimulação de teste, com gerador
de pulsos externos
Futuro Local de
implante do IPG Conexão do tined-lead com a extensão de eletroestimulação externa
Local de exteriorização da extensão de eletroestimulação externa Tined-lead
Nos casos responsivos, o gerador de pulsos defi-nitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do quadrante superolateral da região glútea (através da incisão previamente realizada) e programado para proporcionar uma resposta clínica satisfatória (Figuras 12 e 13).
Fatores preditivos e seleção de pacientes
Diversos estudos procuraram identificar fatores clínicos para predizer quais são os pacientes com maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21.
Amundsen et al. investigaram 105 pacientes com incontinência urinária de urgência submetidos à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55 (52%) receberam implante do IPG. A idade inferior a 55 anos esteve associada com maior chance de sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou
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mais comorbidades e o diagnóstico de doença neu-rológica foram fatores preditivos de insucesso18.
Há também uma correlação forte entre dis-túrbios emocionais e doenças psiquiátricas com a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. De-monstrou-se que esses pacientes apresentam uma menor possibilidade de resposta à eletroestimula-ção de teste e que nessa populaeletroestimula-ção também exis-te uma alta incidência de reoperações, quando os pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20.
A urodinâmica não parece ser útil na seleção dos melhores candidados à SNM. Há evidências sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode predizer a resposta à eletroestimulação de teste ou estimar a chance de sucesso após o implante definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a presença (ou ausência) de hiperatividade detruso-ra dudetruso-rante a cistometria não se correlaciona com a possibilidade de resposta durante a fase de eletro-estimulação de teste21.
Resultados de Estudos Clínicos
Nos estudos clínicos que avaliaram os resulta-dos da SNM, considerou-se uma melhora superior ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes
(duran-te a eletroestimulação de (duran-tes(duran-te) para indicar o im-plante do gerador de pulsos definitivo (IPG).
Um dos principais ensaios clínicos, que levou à maior utilização da neuromodulação sacral foi um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, envolvendo 16 centros na América do Norte e Eu-ropa22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao tratamento farmacológico foram recrutados para implante ou não do dispositivo neuromodulador. Com seguimento de seis meses, foi observada me-lhora significativa em diversos parâmetros, como número de episódios de incontinência urinária, número de absorventes em 24 horas e severidade das perdas. Estes resultados foram mantidos após 18 meses de seguimento.
Um estudo multicêntrico Europeu avaliou 94 pacientes com diferentes tipos de disfunções miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes responsivos à eletroestimulação de teste com tine--lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20 com incontinência urinária de urgência e 21 com retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pa-cientes com incontinência urinária de urgência obtiveram uma redução significativa no número
Figuras 12 e 13
Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao
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médio de micções diárias (p<0,001), episódios de incontinência (p<0,005) e número de absor-ventes utilizados (p = 0,006) neste período de acompanhamento23.
Recentemente, Chartier-Kastler publicou estu-do multicêntrico prospectivo, realizaestu-do entre 2003 e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418 pacientes que foram submetidos a implantes para bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção uri-nária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções (97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada para as duas principais condições clínicas separa-damente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hipera-tiva observou-se, no seguimento de um ano, me-lhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de acompanhamento, essas porcentagens de melhora foram 75% e 28,9%, respectivamente24.
Segundo dados de outros estudos prospectivos, a melhora clínica obtida com a SNM é mantida após períodos de até 5 anos de acompanhamento, comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimen-to de longo prazo15, 25-32.
No contexto da incontinência urinária de urgência, a técnica de neuromodulação sacral promove taxas de cura de 47% após 6 meses de acompanhamento, mantidas por pelo menos 18 meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se taxas de cura de 32%25.
Existem revisões sistemáticas sobre neuromo-dulação sacral publicadas na literatura que de-monstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et al., em 2006, reportam seus resultados em uma revisão sistemática, incluindo estudos publicados entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência urinária de urgência, na qual verificaram taxas de sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos após seguimento de 3 a 5 anos17.
Posteriormente Kessler et al. relataram as con-clusões de nova revisão sistemática, na qual pu-deram incluir 30 estudos publicados até abril de
2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados os resultados de 357 pacientes com idades que variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso du-rante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%). A taxa de sucesso após o implante do gerador de pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse levantamento não excluiu estudos com pacientes neurogênicos, contando com os resultados de 88 indivíduos com diagnóstico de doença neurológica (Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Dis-copatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cere-bral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33.
Especificamente em relação à bexiga hiperati-va refratária, dois outros lehiperati-vantamentos sistemáti-cos da literatura foram publicados em 2009 e 2010, comprovando a efetividade do método nesse difícil grupo de pacientes34,35.
Um fator limitante intrínseco da técnica é a necessidade de substituição do gerador de pul-sos implantável (IPG) após o esgotamento de sua bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectiva-mente os resultados em longo prazo da SNM e ve-rificaram que a durabilidade média da bateria do gerador de pulso foi de 93 meses32. Recentemente introduzido, o dispositivo de segunda geração “In-terstim 2” tem menores dimensões e avanço no sistema de conexão do eletrodo, mas traz a des-vantagem de ter menor durabilidade.
Complicações
Hijaz et al. analisaram o banco de dados da Cleveland Clinic e publicaram uma interessante revisão sobre as complicações da SNM em 214 pacientes submetidos ao implante de tined--leads36. A indicação do implante do gerador de pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%). Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositi-vo completamente removido por infecção (n = 8) ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão
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cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17), infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n =4) e migração do eletrodo (n = 1).
Conclusões
A neuromodulação sacral representa uma mo-dalidade bem estabelecida para o tratamento da bexiga hiperativa refratária. Os avanços
tecnológi-cos permitiram o desenvolvimento de um procedi-mento minimamente invasivo, seguro e com boas taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.
Agradecimento
A pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12 foram cedidas pela Medtronic para publicação na Revista Urologia Essencial.
REFERÊNCIAS
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continen-ce Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49.
2. Ouslander JG. Management of Overactive Bladder. N Engl J Med 2004; 350:786-99.
3. Teloken C, Caraver F, Weber FA, Teloken PE, Moraes JF, Sogari PR, Graziottin TM. Overactive bladder: prevalence and im-plications in Brazil. Eur Urol. 2006 Jun;49(6):1087-92. Epub 2006 Feb 9.
4. Saunders M. The Impact of Conservative Management. Euro-pean Urology Supplements 5; 860–62, 2006.
5. Dmochowski R. Interventions for Detrusor Overactivity: The Case for Multimodal Therapy. Rev Urol. 2002;4(suppl 4):S19–S27. 6. Damião R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga
Hipe-rativa: Terapia Comportamental e Reabilitação do Assoalho Pél-vico. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Con-selho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br. 7. Bettez M, Tu LM, Carlson K, Corcos J, Gajewski J, Jolivet M,
Bailly G. 2012 Update: Guidelines for Adult Urinary Inconti-nence Collaborative Consensus Document for the Canadian Urological Association. Can Urol Assoc J. 2012 October; 6(5): 354–363.
8. Shaya FT, Blume S, Gu A, et al. Persistence with overactive bladder pharmacotherapy in a Medicaid population. Am J Manag Care. 2005;11(suppl 4):S121–S129.
9. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the cli-nical management of the neurogenic bladder. J Urol. 1988;140:1331–1339.
10. Leng WW, Chancellor MB. How sacral nerve stimulation neu-romodulation works. Urol Clin North Am. 2005;32:11–18. 11. Blok BF. Central pathways controlling micturition and urinary
continence. Urology. 2002;59(suppl 5):13–17.
12. Janknegt RA, Weil EH, Eerdmans PH. Improving neuromo-dulation technique for refractory voiding dysfunctions: two--stage implant. Urology. 1997;49:358–362.
13. Borawski KM, Foster RT, Webster GD, Amundsen CL. Predicting implantation with a neuromodulator using two different test sti-mulation techniques: a prospective randomized study in urge incontinent women. Neurourol Urodyn. 2007;26:14–18. 14. Kessler TM, Madersbacher H, Kiss G. Prolonged sacral
neu-romodulation testing using permanent leads: a more reliable patient selection method? Eur Urol. 2005;47:660–665. 15. Hassouna MM, Siegel SW, Nÿeholt AA, et al. Sacral
neuro-modulation in the treatment of urgency-frequency symp-toms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163:1849–1854.
16. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol. 1999;162:352–357. 17. Brazzelli M, Murray A, Fraser C. Efficacy and safety of sacral
nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol. 2006;175:835–841.
18. Amundsen CL, Romero AA, Jamison MG, et al. Sacral neuro-modulation for intractable urge incontinence: are there fac-tors associated with cure? Urology. 2005;66:746–750. 19. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al. A prospective
randomized trial comparing the 1-stage with the 2-stage im-plantation of a pulse generator in patients with pelvic floor dysfunction selected for sacral nerve stimulation. Eur Urol. 2004;45:649–654.
20. Weil EH, Ruiz-Cerdá JL, Eerdmans PH, et al. Clinical results of sacral neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacral foramen electrodes. World J Urol. 1998;16:313–321.
21. South MM, Romero AA, Jamison MG, et al. Detrusor ove-ractivity does not predict outcome of sacral neuromodula-tion test stimulaneuromodula-tion. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18:1395–1398.
ATUALIZAÇÃO
NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
22. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, van Kerrebroeck PE. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol. 1999;162(2):352-7. 23. Spinelli M, Weil E, Ostardo E, et al. New tined lead electrode
in sacral neuromodulation: experience from a multicentre Eu-ropean study. World J Urol 2005;23: 225–9.
24. Chartier-Kastler E, Ballanger P, Belas M, Biserte J, Corbel L, Gamé X, et al. Sacral neuromodulation withe Interstim sys-tem. Results from the French national register. Prog Urol. 2011 Mar;21(3): 209-17
25. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, Elhilali MM, Fowler CJ, Gajewski JB, Hassouna MM, Janknegt RA, Jonas U, van Ker-rebroeck PE, Lycklama a Nijeholt AA, Oleson KA, Schmidt RA. Long-term results of a multicenter study on sacral ner-ve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology. 2000;56(6 Suppl 1):87-91.
26. Bosch JL, Groen J. Sacral nerve neuromodulation in the tre-atment of patients with refractory motor urge incontinence: long-term results of a prospective longitudinal study. J Urol. 2000;163(4):1219-22.
27. Dasgupta R, Wiseman OJ, Kitchen N, Fowler CJ. Long-term results of sacral neuromodulation for women with urinary retention. BJU Int. 2004;94(3):335-7.
28. Sutherland SE, Lavers A, Carlson A, Holtz C, Kesha J, Sie-gel SW. Sacral nerve stimulation for voiding dysfunction: One institution’s 11-year experience. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):19-28; discussion 36. PubMed PMID: 17078071. 29. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lyckla-ma á Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M,
Ga-jewski JB, Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK, Dijkema HE, van den Hombergh U. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunc-tion: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol. 2007;178(5):2029-34.
30. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, van Kerrebroeck PE. Sacral nerve stimulation for tre-atment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Sti-mulation Study Group. J Urol. 1999;162(2):352-7.
31. Weil EH, Ruiz-Cerdá JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, van Kerrebroeck PE. Sacral root neuromodulation in the tre-atment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol. 2000;37(2):161-71.
32. Gajewski JB, Al-Zahrani AA. The long-term efficacy of sacral neuromodulation in the management of intractable cases of bladder pain syndrome: 14 years of experience in one centre. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1258-64.
33. Kessler TM, La Frambois D, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G, Pannek J, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010; 58(6): 865-74
34. Herbisson GP, Arnold EP. Sacral neuromodulation with implan-ted devices for urinary storage and voiding dysfunction in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan;(2):CD004202 35. Siddiqui NY, Wu JM, Amundsen CL. Efficacy and adverse
events of sacral nerve stimulation for overactive bladder: a systematic review. Neurourol Yrodyn. 2010; 29: S18-23. 36. Hijaz A, Vasavada SP, Daneshgari F, et al. Complications
and troubleshooting of two-stage sacral Hijaz neuromo-dulation therapy: a single-institution experience. Urology. 2006;68:533–537.
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
L
AYLAS
ALOMÃOHospital Universitário Pedro Ernesto | RJ
Universidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ
T
AINÁP
AIVAHospital Universitário Pedro Ernesto | RJ
Universidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ
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M U L T I D I S C I P L I N A R I D A D E
O
tromboembolismo venoso (TEV), que se manifesta através da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar (EP), é uma das principais causas de morte previsível em pacientes hospitalizados1. Apesar do cus-to-benefício e das indicações bem defi ni-das para prevenção, ainda há uma incom-pleta adesão à profi laxia2.Estratifi cação do Risco
Vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de TEV em pacien-tes cirúrgicos como, por exemplo, tipo e extensão da cirurgia, tempo de hospita-lização, história prévia de TVP ou câncer, imobilidade, sepse recente, presença de acesso venoso central, gravidez ou
puer-pério e estado de hipercoagulabilidade. Procedimentos como a herniorrafi a ingui-nal ou a prostatectomia transuretral estão relacionados ao baixo risco, enquanto que cirurgias abdominopélvicas abertas ou de câncer elevam o risco para TEV3, 4.
A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) recomen-da que carecomen-da paciente seja avaliado indi-vidual e cuidadosamente, para a correta classifi cação de risco. Idade menor que 40 anos, cirurgia com menos de 30 minutos e ausência de outros fatores de risco as-sociados classifi cam o paciente como de baixo risco. Idade maior que 40 anos, cirur-gia com mais de 30 minutos e ausência de outros fatores de risco associados classifi -cam o paciente como de risco moderado.
Profi laxia do
Tromboembolismo Venoso
na Cirurgia Urológica
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
MULTIDISCIPLINARIDADE
Pacientes com mais de 60 anos submetidos a grandes cirurgias ou entre 40-60 anos, com fa-tores de risco adicionais, apresentam elevado risco para TEV5.
A tabela 1 sintetiza um exemplo de estratifi ca-ção de risco, validado para cirurgias urológicas e
recomendado pelo American College of Chest Phy-sicians (ACCP), na 9ª edição (2012) das Diretrizes para Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trom-bose. O score de Caprini classifi ca os pacientes em 4 grupos de risco: muito baixo (0-1 ponto); baixo (2 pontos); moderado (3-4 pontos) e alto (≥ 5 pontos)6-8.
1 ponto
2 pontos
3 - 4 pontos
5 pontos
Idade 41-60 anos Idade 61-74 anos Idade ≥ 75 anos AVE (< 1 mês) Pequenas cirurgias Artroscopia História de TEV Artroplastia eletiva
IMC > 25 kg/m2 Cirurgia aberta
(> 45 min) História familiar de TEV
Fraturas de quadril, pelve ou fêmur
Edema periférico Laparoscopia
(> 45 min) Fator V Leiden
Trauma medular agudo (< 1 mês) Veias varicosas Malignidade Protrombina 20210A
Gravidez ou puerpério Repouso no leito
(> 72h) Anticoagulante lúpico História de aborto
espontâneo recorrente Imobilização gessada Anticardiolipina Contraceptivo oral
ou TRH Acesso venoso central Hiper-homocisteinemia Sepse (< 1 mês) Trombocitopenia heparina-induzida Infarto agudo do miocárdio
Outras trombofi lias congênitas ou adquiridas DPOC
Doença pulmonar grave, incluindo pneumonia
(< 1 mês) Insufi ciência cardíaca
congestiva (< 1 mês) História de doença infl amatória intestinal
TRH: Terapia de reposição hormonal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.
TABELA 1
.
Score de risco de Caprini
MULTIDISCIPLINARIDADE
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICALAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
permanecer o risco. A tabela 2 sintetiza a trombo-profilaxia por grupo de risco5,6.
Quando a HBPM e a HNF forem contraindica-das ou não estiverem disponíveis e o paciente for de alto-risco para TEV, pode-se usar fondaparinux ou doses baixas de aspirina, além da profilaxia mecânica. Para paciente de alto-risco para TEV, submetido à cirurgia abdominopélvica para cân-cer, recomenda-se estender a duração da profila-xia (4 semanas)6.
Independente do grupo de risco para TEV, se o paciente for considerado de risco para san-gramento maior ou se uma hemorragia pequena causar complicações severas, não há indicação para a profilaxia farmacológica, até que o risco de sangramento diminua. Recomenda-se reali-zar a profilaxia mecânica com meias elásticas ou compressão pneumática intermitente. A tabela 3 apresenta os principais fatores de risco para san-gramento maior como complicação da terapia far-macológica antitrombótica6.
Profilaxia
De acordo com o ACCP para pacientes de risco muito baixo de TEV, não está indicada nenhuma profilaxia farmacológica ou mecânica específica, apenas a deambulação precoce. No grupo de bai-xo-risco para TEV, está indicada a profilaxia me-cânica, preferencialmente com compressão pneu-mática intermitente (CPI)5,6.
Para pacientes com risco moderado para TEV, é recomendada a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou do-ses baixas de heparina não fracionada (HNF), ou ainda profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI. As medicações podem ser iniciadas duas ho-ras antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias5,6.
Em pacientes de alto risco para TEV, recomen-da-se a profilaxia farmacológica com HBPM ou doses baixas de HNF, associada à profilaxia mecâ-nica com meias elásticas ou CPI. Nesse grupo, as medicações podem ser iniciadas 12 horas antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias ou enquanto
Risco
Profilaxia mecânica
HBPM
HNF
Muito baixo
(0-1 ponto) - -
-Baixo
(2 pontos) CPI -
-Moderado1
(3-4 pontos) CPI SC, 20 mg/dia
SC, 5.000 UI, 12/12 horas Alto2
(≥ 5 pontos)
CPI ou
meias elásticas SC, 40 mg/dia
SC, 5.000 UI, 8/8 horas Risco de sangramento maior CPI ou meias elásticas -
-1. Iniciar profilaxia farmacológica 2 horas antes da cirurgia. 2. Iniciar profilaxia farmacológica 12 horas antes da cirurgia. Manter profilaxia por 7-10 dias ou enquanto persistir o risco.
OU OU
OU E
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
MULTIDISCIPLINARIDADE
Sangramento ativo Sangramento maior prévio
Desordem hemorrágica não tratada Insuficiência renal ou hepática grave Trombocitopenia
AVE agudo
Hipertensão arterial sistêmica não controlada
Punção lombar, anestesia epidural ou subaracnoidea há menos de 4h ou nas próximas 12h Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetários ou trombolíticos
Sexo masculino
Hemoglobina pré-operatória < 13 g/dL Malignidade
Cirurgia complexa (2 ou mais procedimentos, dissecção difícil ou mais de uma anastomose)
TABELA 3
.
Fatores de risco para sangramento maior
Conclusão
O tromboembolismo venoso apresenta uma ele-vada taxa de morbidade e mortalidade, além de au-mentar o tempo e o custo de internação. O foco em
1. GEERTS W H, BERGQVIST D, PINEO G F, HEIT J A, SAMAMA C M, LASSEN M R et al. Prevention of venous thromboembo-lism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Cli-nical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.
2. DIOGO-FILHO A, MAIA C P, DIOGO DM, FEDRIGO L dos S, DIOGO PM, VASCONCELOS PM. Estudo de Vigilância Epidemiológica da Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Especialidades Cirúrgicas de um Hospital Universitário de Nível Terciário. Arq Gastroenterol. 2009 Jan-Mar; 46(1):9-14.
3. MUNTZ J E, MICHOTA F A. Prevention and management of ve-nous thromboembolism in the surgical patient: options by sur-gery type and individual patient risk factors. Am J Surg. 2010 Jan;199(1 Suppl):S11-20.
4. CLÉMENT C, ROSSI P, AISSI K, BARTHELEMY P, GUIBERT N, AU-QUIER P, et al. Incidence, risk profile and morphological pattern of lower extremity venous thromboembolism after urological cancer surgery. J Urol. 2011 Dec;186(6):2293-7.
5. MAFFEI F H A, CAIAFA J S, RAMACCIOTTI E, CASTRO A A. Nor-mas e orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br. 2005; 4(Supl.3): S205-S220.
6. GOULD M K, GARCIA D A, WREN S M, KARANICOLAS P J, AR-CELUS J I, HEIT J, ET al. Prevention of VTE in non-orthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
7. CAPRINI J A. Risk assessement as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010 Jan;199 (1 Suppl):S3-10.
8. BAHL V, HU H M, HENKE P K, WAKEFIELD T W, CAMPBELL D A Jr, CAPRINI J A. A validation study of a retrospective ve-nous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010 Feb;251(2):344-50.
REFERÊNCIAS
sua prevenção deve estar presente em todos os pa-cientes de cirurgia urológica, através da estratifica-ção do risco de trombose e consequente profilaxia mecânica ou farmacológica.
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
R
OGÉRIOA
LVESB
ARBOZAProfº Assistente | Unigranrio | RJ
Urologista do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla | RJ
L
UIZO
TÁVIOA
MARALD
UARTEP
INTOResidência em Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
Residência em Transplante Renal - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ Fellowship em Urologia Reconstrutora e Uropediatria | HUPE | UERJ
E
LOÍSIOA
LEXSANDRO DAS
ILVAProfessor Adjunto do Serviço de Urologia Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
www.urologiaessencial.org.br
U R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O
A
tualmente, estamos presencian-do um momento de (re)evolução sexual. A exposição da genitália nunca foi tão evidente. O comportamento sexual moderno – com um maior número de parceiros, com o sexo à luz acesa, com as facilidades de acesso à pornografi a pela Internet, dentre outros – vem contribuindo com esse fenômeno. Desta forma, encontra--se cada vez mais frequente a ida de ho-mens aos urologistas, com queixas ou dúvi-das relacionadúvi-das ao genital, destacando-se, principalmente, questões relacionadas ao tamanho do pênis1,2.
Os pacientes com queixa de pênis peque-no podem apresentar-se de várias maneiras: como portadores de micropênis, que se refe-re a um pênis anatomicamente normal, po-rém com 2,5 desvios dos padrões abaixo da média, devido a um défi cit hormonal andro-gênico; como portadores das síndromes de
Kallman, Klinefelter, Prader-Willi e Noonan, que necessitarão de acompanhamento mul-tidisciplinar3; também são comuns pacientes cujo pênis está dentro dos padrões biométri-cos de normalidade, mas que o veem como inadequado, devido a idealizações equivoca-das do “normal”, caracterizando-o como um dismórfi co corporal; por fi m, podemos ter um paciente com pênis “adequado”, que procura aumentá-lo por razões meramente estéticas4.
Neste artigo, atentaremos à avaliação dos pacientes adultos hígidos que vão ao con-sultório do urologista em busca de algum procedimento, visando ao aumento do falo.
O Falo e a Sociedade
Historicamente, é notório o falocentris-mo de nossa sociedade. Em culturas anti-gas, o culto ao falo tinha uma forte corre-lação com a fertilidade da terra, proteção e sorte. Como exemplo, temos o deus grego da fertilidade, protetor dos pomares e jar-dins, representado por Príapo (fi gura 1),
O Tamanho do Pênis
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
ilustrado em esculturas ou pinturas como um ho-mem mais velho e possuidor de um grande falo. Os sátiros (fi gura 2), outros seres da mitologia grega, eram seres constituídos de uma mistura de homem e bode, viciados em vinho, orgias e luxúria e eram representados em esculturas sempre com o pênis em ereção. Essa infl uência do falo não era restri-ta apenas aos gregos e romanos; culturas antigas pré-colombianas, como os Mochica, também reve-renciavam estátuas com enorme falo (fi gura 3)2.
Figura 3
Figura 1
Afresco de Príapo
Esculturas da civilização
pré-colombina Mochica
Figura 2
Foto de escultura
grega simbolizando
os Sátiros
Avaliação do Paciente no Consultório
A avaliação inicial do paciente inclui algumas peculiaridades durante a anamnese e o exame fí-sico. Devemos obter uma história detalhada, abor-dando as angústias do paciente, o início de sua vida sexual, suas frustrações (ou grau de insatisfação), relacionamento interpessoal, trabalho (infl uências em suas atividades laborais), convívio familiar etc. Esses são aspectos a serem considerados para en-tender os anseios e a real necessidade deste pa-ciente de um procedimento de aumento e, ainda, para detectar aquele grupo de doentes com trans-torno dismórfi co corporal que, consequentemente, precisarão de suporte psicológico e psiquiátrico4.
O exame físico deverá incluir a avalição da ge-nitália como um todo, incluindo pênis, escroto, face medial de coxa e região pré-pubica3.
A medida do comprimento peniano deve ser rea-lizada com uma régua antropomética graduada em centímetros, apoiada na região dorsal do pênis em fl acidez sobre tração máxima, deprimindo a gordura pubiana de encontro ao arco inferior do osso púbico. Teremos, assim, o comprimento peniano sobre tra-ção máxima (CRTmax), valor equivalente ao com-primento peniano em ereção (fi gura 4)3,5,6.
Com o valor do CRTmax podemos fazer a com-paração do comprimento peniano do paciente com a média populacional. Em vários países, a avalia-ção do comprimento peniano já foi realizada a fi m Casa dei Vettii, Pompeia, National
Archaeological Museum, Nápoles.
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
Referência País Ano Participantes Idade MÍn - Max CRTmax Média (cm) Ereto Kinsey USA 1948 2455 20-59 15,64 Masters e Johnson USA 1966 80 15,50 Da Ros Brasil 1994 150 14,5 Son Coreia 2003 123 19–27 9,6 (0,8) Awwad Iran 2004 271 17–83 11,6 (1,4) Gabrich PN Brasil 2007 84 18 14,5 (1,6) Mehraban Iran 2007 1500 20–40 11,58 (1,45)
Khan Reino Unido 2011 609 16–90 14,3 (1,7)
CRTmax = comprimento peniano em máxima tração
Idade CRTmax Média
Referência País Ano Participantes
MÍn - Max (cm) Ereto
de estabelecer a média-padrão daquela população, objetivando ajudar na conduta do médico local. Um dos mais importantes estudos morfométricos penianos foi realizado por Alfred Kinsey et al., em 19488. Destacamos alguns trabalhos relacionados ao comprimento peniano na tabela 1.
Orientações aos Pacientes
Apesar da grande demanda de homens à procura de procedimentos estéticos visando aumentar o
ta-Figura 4
Avaliação do comprimento peniano.
manho do pênis, o suporte científi co que demons-traria o real benefício destes procedimentos é con-troverso. Além disso, há relatos, na literatura, sobre diversas complicações e os dados referentes às ta-xas de sucesso e grau de satisfação dos pacientes não são claros9.
Realizamos uma revisão sistemática dos arti-gos publicados, em Inglês, por revistas indexadas no Pubmed/ MEDLINE, durante o período de 1966 a junho de 2012, em busca de artigos científi cos relacionados a métodos de alongamento peniano; foram encontrados 20 artigos referentes ao tema. Todos apresentam nível de evidência 4/ grau de recomendação C, segundo a Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Alguns procedimentos mereceram destaque e serão abordados a seguir.
Cirurgia de Secção do Ligamento Peniano
Dois artigos descrevem a secção do ligamento suspensório peniano como uma forma de alongar o pênis10,11. Protogerou et al. executou este proce-dimento em 40 pacientes e obteve um aumento no comprimento peniano que variou de 2,3 a 5,1 cm TABELA 1
.
Trabalhos que avaliaram o comprimento peniano
3,4,7O TAMANHO DO PÊNIS
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O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
no estado flácido e 1,4 a 3,2 cm em ereção, com sa-tisfação de 67,5% dos pacientes estudados. Por sua vez, Li et al. realizaram essa cirurgia em 42 indiví-duos, obtendo um ganho no comprimento que va-riou de -1 a +3 cm, com satisfação de apenas 35% de sua casuística, sendo que, naqueles pacientes com diagnóstico de transtorno dismórfico corporal, os resultados foram ainda piores (27%)10.
Extensores Penianos
Três artigos recomendam a utilização de apa-relhos extensores como método de primeira-linha para alongamento peniano11,12. Nikoobakht et al. acompanharam 23 pacientes com comprimento peniano médio de 8,8 ± 1,2 cm, que se queixavam de “pênis pequeno”23. Os mesmos utilizaram um aparelho extensor durante 4-6 horas/dia nas pri-meiras duas semanas e, posteriormente, 9 horas/ dia, até completar três meses. Os autores obser-varam um aumento significativo para 10,5 ± 1,2 cm no tamanho dos pênis, no final de três meses de uso do aparelho. Resultado semelhante foi ob-tido por Gontero et al., que estudaram 15 pacien-tes que fizeram uso de outro extensor por, no mí-nimo, 4 horas/ dia, durante 6 meses11. Ao final do sexto mês de seguimento, os pacientes obtiveram um aumento de cerca de 2,3 cm no comprimento peniano em estado flácido, com bom aceite por parte dos pacientes13.
Injeção de Toxina Botulínica
Um artigo relata a injeção de toxina botulínica no pênis como uma maneira de alongá-lo em esta-do fláciesta-do. Shaeer et al. procederam com a aplica-ção de 100U de toxina botulínica na túnica dartos na base do pênis de 10 indivíduos com queixa de pênis pequeno, apenas em estado flácido. Ao final do estudo, 70% dos pacientes demonstraram um aumento aparente do pênis em flacidez e nenhum efeito colateral foi documentado14.
Os demais trabalhos descrevem, de uma for-ma resumida e não padronizada, algufor-mas téc-nicas de alongamento peniano sem, entretanto, apresentar resultados.
Conclusão
O assunto abordado neste artigo vem ga-nhando um destaque cada vez maior nos consul-tórios e o urologista deve estar familiarizado com a abordagem deste paciente e, ainda, ciente de como orientá-lo da melhor forma possível.
Os artigos científicos encontrados na literatu-ra sobre o tema são relatos de casos, incluindo coorte ou estudos caso-controle de menor qua-lidade, o que caracteriza um grau de recomen-dação C para a prática clínica. São necessários estudos de melhor qualidade, com melhor nível de evidência, para uma maior aceitação e difusão destes procedimentos.
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
1. LEFKOWITZ E S, et al. Religiosity, sexual behaviors, and sexual at-titudes during emerging adulthood. J Sex Med. v. 41, p. 150-159. 2. PALEY M. O livro do pênis. São Paulo: Conrad Editora do Brasil
Ltda, 2001.
3. GABRICH P N, VASCONCELOS J S, DAMIÃO R, SILVA E A da. Penile anthropometry in Brazilian children and adolescents. J Pediatr. 2007; 83:441-6.
4. KHAN S, BHASKAR S, LAM W, DONAT R. Establishing a reference range for penile length in Caucasian British men: a prospective study of 609 men. BJU International. 2012 Mar;109(5):740-4. 5. MEHRABAN D, SALEHI M, ZAYERI F. Penile size and somatometric
parameters among Iranian normal adult men. Int J Impot Res. 2007;19:303-9.
6. PROMODU K, SHANMUGHADAS K V, BHAT S, NAIR K R. Peni-le Peni-length and circumference: an Indian study. Int J Impot Res. 2007;19:558-63.
7. PEREIRA N M. Estudo do tamanho do pénis na população portu-guesa. Rev Int Androl. 2004;2:15-21.
8. SCHONFELD W A, BEEBE G W. Normal growth and variation in the male genitalia from birth to maturity. J Urol. 1942; 48:759–77. 9. NIKOOBAKHT M, et al. Effect of penile-extender device in
increa-sing penile size in men with shortened penis: preliminary results. J Sex Med. v. 8, n. 11, p. 3188-3192, nov. 2011.
10. LI, C Y, et al. Penile suspensory ligament division for penile aug-mentation: indications and results. Eur Urol. v. 49, n. 4, p. 729-733, abr. 2006.
11. GONTERO P, et al. A pilot phase-II prospective study to test the ‘efficacy’ and tolerability of a penile-extender device in the treat-ment of ‘short penis’. BJU Int. Mar. 2009; 103(6) :793-7. 12. ODERDA M, GONTERO P. Non-invasive methods of penile
leng-thening: fact or fiction? BJU Int. abr. 2011; Apr; 107(8):1278-82. 13. PROTOGEROU V, et al. Penis ligaments: their use in “increasing”
the size of the penis in penile augmentation procedures. Ana-tomical description in human cadavers and clinical results of a phalloplasty series. Ann Ital Chir, 2010;81:199-204.
14. SHAEER O K Z, SHAER K. Penile girth augmentation using flaps “Shaeer’s augmentation phalloplasty”: a case report. J Sex Med, jan. 2006; 3(1):164-169.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
C
ARLOSA
LBERTO DEF
REITASR
IBEIROUrologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
TiSBU
I
URIA
RRUDAA
RAGÃOResidente de Urologia (R4) do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
TiSBU
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T É C N I C A S C I R Ú R G I C A S
D
esde a introdução da litotripsia ex-tracorpórea por ondas de choque (LECO) e as diferentes modalida-des de cirurgia endoscópica, como a ne-frolitotripsia percutânea, no início dos anos 80, o número de intervenções abertas para o tratamento de litíase urinária
tem diminuído dramaticamente. Alguns centros de referência para tratamento de litíase afi rmam que a cirurgia aberta só é necessá-ria em 1 - 5,4% dos casos1-5. Não há dúvidas de que estas técnicas menos invasivas constituem o principal manejo das litíases mais simples. Entretanto, existem ainda controvérsias no tratamento dos cálculos de maior volume e dos cálculos coraliformes mais com-plexos (fi guras 1 e 2).
A nefrolitotomia anatrófi ca tem sido empregada com êxito para o
tratamento desses cálculos nos últimos 30 anos6-8. Geralmente, neste tipo de litíase coexistem infecções urinárias de repeti-ção. Essa coexistência deve ser tratada si-multaneamente, pois a infecção recorrerá se o cálculo não for completamente elimi-nado e a própria infecção, se não tratada
Nefrolitotomia Anatrófi ca:
Técnica Cirúrgica Modificada
Introdução
Figuras 1 e 2
Cálculo coraliforme complexo operado por
nefrolitotomia anatrófi ca
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃO
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
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com antibióticos de forma adequada, favorecerá a litogênese. Singh et al. observaram que a so-brevida dos pacientes com cálculos coraliformes diminui em torno de 28% em 10 anos, se o cálculo for deixado sem tratamento10. Logo, percebe-se a importância da indicação de tratamento definitivo neste tipo de litíase.
A nefrolitotomia anatrófica (sem atrofia) foi pri-meiramente descrita por Smith e Boyce6 em 1967, baseando-se no princípio de abertura do parên-quima renal através de um plano de dissecção relativamente avascular, após ligadura do seg-mento posterior da artéria renal e injeção de azul de metileno intravenoso para demarcar a linha avascular de Brodel. Esse plano proporciona um acesso seguro ao interior da via excretora, evitan-do lesão vascular renal, que proporcionaria atrofia parenquimatosa e deterioração da função do rim a médio e longo prazo. Paralelamente, o autor tam-bém descreve uma técnica de reconstrução da via excretora, a calicoplastia, com o intuito de evitar a obstrução e melhorar a drenagem urinária no in-terior do rim, reduzindo assim as possibilidades de infecção e, portanto, a recorrência de litíase.
Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem preferido uma cirurgia modificada, chamada de nefrolitotomia anatrófica modificada6, 11, procedi-mento mais simples, sem necessidade de clam-peamento inicial do segmento posterior da artéria renal, requerendo, assim, menor tempo cirúrgico que a nefrolitotomia anatrófica padrão.
Indicações
As indicações atuais para cirurgia aberta em pacientes com cálculos coraliformes são, princi-palmente, situações em que não há expectativa de eliminar todo o cálculo com um número razoá-vel de procedimentos menos invasivos. Isso ocor-re quando os cálculos são extocor-remamente grandes, em sistemas coletores com anatomia complexa, em pacientes obesos mórbidos ou com função muito pobre da unidade renal afetada. Lam et al.12
relataram que apenas 54% dos pacientes com cál-culos coraliformes gigantes (> 2.500 mm2) e 68% dos cálculos coraliformes em sistemas coletores muito dilatados se tornaram livres de cálculo com nefrolitotripsia percutânea. Esses resultados são bem inferiores aos alcançados em cálculos meno-res (< 2.500 mm2), em sistemas coletores menos complexos (90% de taxas livres de cálculos). Já As-simos et al.13 mostraram que o tamanho do cálculo e a anatomia do sistema coletor têm pouca influên-cia na taxa livre de cálculos quando o acesso cirúr-gico aberto é utilizado. Indivíduos extremamente obesos também se beneficiam desse acesso, tendo em vista a dificuldade de uso de imagens fluoros-cópicas e as manobras endosfluoros-cópicas requeridas pela nefrolitotripsia percutânea.
Contraindicações
Este procedimento não deve ser realizado em pacientes com coagulopatias não corrigidas ou sepse não tratada. Também deve ser realizado com cautela em pacientes com insuficiência renal crônica grave, a não ser que uma melhora signifi-cante na função renal possa ser antecipada com a remoção dos cálculos.
Cuidados Pré-operatórios
A avaliação pré-operatória e o preparo do pa-ciente são de suma importância. A anatomia do sistema coletor deve ser adequadamente definida com urografia excretora, tomografia computado-rizada com contraste ou pielografia retrógrada na impossibilidade de uma dessas.
A maioria dos pacientes que vão se submeter a este procedimento tem cálculo de estruvita, logo, é prudente o uso de antibioticoterapia de amplo espectro pré-operatória.
Técnica-Cirúrgica
Descreveremos a seguir a técnica de nefroli-totomia anatrófica modificada6, 11, 14, realizada em nosso serviço.
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS
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Com o paciente em posição de decúbito lateral (figura 3), o rim é exposto por uma incisão de lombo-tomia extraperitoneal, ao nível da décima primeira ou décima segunda costela (figura 4), a depender do lado
Figura 4
Incisão entre 11ª e 12ª costela
Figura 5
Rim completamente exposto
Figura 6
Artéria e veia renal isoladas
Figura 7
Ureter proximal isolado
afetado e da posição estimada do rim, com ou sem res-secção de arco costal.
O rim é completamente mobilizado em toda a sua superfície, expondo toda a cápsula renal (figura 5). A seguir, a artéria e a veia renal são isoladas (figura 6), assim como o ureter proximal (figura 7).
Após administração intravenosa de 12,5g a 25g de manitol (este agente diminui a quantidade de cristaliza-ção intratubular que ocorre durante a hipotermia renal,
Figura 3
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limita o edema celular e atenua a lesão por reperfusão, já que atua como depurador de radicais livres), o hilo vascular renal é clampeado em bloco (figura 8).
O rim é isolado das vísceras abdominais com plástico estéril (figura 9) e resfriado com gelo por
Figura 8
Figura 9
Clampeamento em bloco do hilo renal
Isolamento renal com plástico estéril
cerca de 10 minutos, quando atinge uma temperatu-ra adequada, de 15o C a 20o C (figura 10). Então, uma incisão longitudinal entre 1 a 2 cm posterior à linha média lateral do rim (posição estimada da linha avas-cular de Brodel – figura 11) é feita com lâmina fria até penetrar nos cálices posteriores (figuras 12 e 13).
Geralmente, a palpação direta da massa calculo-sa ou a utilização de pinça Mixter pode direcionar
Figura 10
Figuras 12 e 13
Resfriamento renal
Figura 11
Posição estimada da linha avascular de Brodel
Incisão longitudinal do parênquima na linha de Brodel
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a localização exata e a angulação da incisão no parênquima e sistema coletor (figura 14).
Após abertura do sistema coletor e exposição dos cálculos (figura 15), os mesmos são removidos cuidadosamente, de modo a evitar fraturas (figura 16). Isso, geralmente, é conseguido quando se uti-liza de palpação bimanual do parênquima em bus-ca de cálculos bus-calicinais adicionais. Radioscopia intraoperatória deve ser rotineiramente utilizada para garantir a retirada de todos os fragmentos.
Depois de removidos os cálculos (figura 17 e 18), hemostasia cuidadosa deve ser realizada com ligadura dos vasos renais segmentares (figura 19).
Figura 14
Figura 15
Abertura do sistema coletor com auxílio
de pinça Mixter
Abertura completa do sistema coletor e
exposição do cálculo coraliforme
Figura 16
Retirada cuidadosa dos cálculos
Figuras 17 e 18
Rim livre de cálculos
Cálculo coraliforme retirado por completo
Em seguida, remove-se o clampe vascular, con-trolando-se sangramentos adicionais.
Calicoplastia (união de dois infundíbulos es-tenosados adjacentes, resultando na formação de um grande cálice único) deve ser realizada sem-pre que necessário (figuras 20 e 21).
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A colocação de cateter duplo J por via anteró-grada é opcional (figura 22). Na maioria dos casos, é prudente o posicionamento de um cateter de ne-frostomia (figura 23), geralmente na pelve renal.
O sistema coletor é, então, fechado com fio ab-sorvível, usualmente categute cromado (figura 24).
Figura 19
Hemostasia renal
Figuras 20 e 21
Calicoplastia Calicoplastia finalizadaFigura 22
Colocação de cateter duplo J por
via anterógrada
Figura 23
Posicionamento de nefrostomia na pelve renal
Figura 24
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Em seguida, realiza-se a rafia do parênqui-ma renal também com fio absorvível (figura 25).
Figura 25
Figuras 26 e 27
Fechamento do parênquima renal
Figura 28
Fechamento do parênquima com auxílio de
gordura perirrenal
A aposição de um agente biológico hemostático (figura 26 e 27) ou um patch de gordura perirrenal (figura 28) pode ser utilizada na finalização do fe-chamento do parênquima.
Fechamento do parênquima com auxílio de agente biológico hemostático
Figura 29 e 30
Controles radiológicos pré e pós-operatórios
Por fim, um dreno de sucção é posicionado no retroperitônio, no espaço perir-renal, devendo ser retirado entre 24h a 48h, a depender da drenagem. O paciente costuma receber alta em cerca de 5-7 dias, após controle radiológico (figuras 29 e 30), quando se retira o cateter de nefrostomia.Resultados e complicações
A taxa média de pacientes livres de cálculo, descrita em uma meta-análise, é de 71% nos casos tratados com nefrolitotomia anatrófica, 78% com nefrolitotripsia percutânea, 54% com LECO e 66% com nefrolitotripsia percutânea e LECO15. Estudos mostram que uma média de 1,9 procedimentos é