Confusão Aguda. Objetivos: Objetivos: 06/11/2017. Diagnóstico de Enfermagem- NANDA ( ) Confusão aguda

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Confusão Aguda

Enf. Dr Paulo Carlos Garcia Contato: paulogarcia@usp.br

São Paulo Outubro de 2017

Objetivos:

• Descrever o dignóstico de enfermagem “confusão

aguda”, bem como, explanar sobre Delirium, no ambiente hospitalar.

Objetivos:

•Apresentar o “PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO E

MANEJO DO DELIRIUM” instituído no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU USP).

Figura 2

Figura 2: Disponível em, www.imagens.usp.br

Diagnóstico de Enfermagem- NANDA (2012-2014) Confusão aguda

• Taxonomia da NANDA – Domínio 5

(Percepção/cognição)- Classe 4 Cognição,

Fonte: (NANDA International, 2012-2014)

Definição: Início abrupto de distúrbios reversíveis de consciência, atenção, cognição e percepção que ocorrem durante um breve período de tempo.

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•Características definidoras:

▫Agitação aumentada,

▫Alucinações,

▫Falta de motivação para iniciar um comportamento

voltado a uma meta,

▫Falta de motivação para manter o comportamento

voltado a uma meta,

• Características definidoras:

▫Falta de motivação para manter um comportamento

voluntário,

▫Flutuação na atividade psicomotora,

▫Flutuação na cognição,

▫Flutuação no nível de consciência,

▫Inquietação aumentada,

▫Percepções errôneas.

•Fatores relacionados:

Abuso de

substâncias Delírio Demência Flutuação no ciclo sono-vigília Mais de 60 anos de idade

Na Prática Hospitalar

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DEFINIÇÃO

Delirium é:

•uma alteração cognitiva definida por início agudo,

•curso flutuante,

•distúrbios da consciência:

▫ atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento.

Fonte: (American Psychiatric Association, 1994)

• Síndrome comum em

idosos, potencialmente letal e passível de ser prevenida.

Importância

Figura: www.e-farsas.com

Fonte: (Inouye, Westendorp, Saczynski, 2014)

Breve Histórico

•A origem da palavra delirium é atribuída ao latim deliro-delirare, de-lira, que significava "estar fora do lugar".

Fonte: (Lôbo, da Silva Filho, Nereida et al., 2010)

Breve Histórico

•O termo foi usado na literatura médica,

•Celsus no século I d.C.

•Descrever alterações mentais,

•Episódios de febre,

•Trauma craniano.

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Breve Histórico

•Entretanto desde 500 a.C, Hipócrates,

•Síndrome composta por início agudo,

•Alterações comportamentais,

•Distúrbios do sono e déficits cognitivos,

•Associada à febre, termo "frenite", delirium.

Breve Histórico

•No período medieval,

•Procopius descreveu sintomas compatíveis com o conceito moderno de delirium hipoativo.

Fonte: (Lôbo, da Silva Filho, Nereida et al, 2010)

Breve Histórico

•No final do século XVIII,

•Publicado artigo por James Sims,

•Diferenciava delirium de loucura,

•Formas hipoativas e hiperativas da doença.

Breve Histórico

•No entanto, o significado permaneceu ambíguo até o início do século XIX, pois era usado para designar loucura, mas também para definir alterações mentais associadas às doenças febris.

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Breve Histórico

•No século XX, pesquisas entendimento da fisiopatologia e patogênese do delirium,

•Delirium tratava-se de transtorno do nível de consciência,

•Quebra da homeostase cerebral.

•Distúrbio que afeta até 50% dos idosos (ou seja,

aqueles com 65 anos ou mais),

Introdução

Figura: escolaeducacao.com.br

Introdução

Figura: web.fe.up.pt

$ 164

bilhões

$ 182

bilhões

•Delirium é evitável em 30-40% dos casos,

•Relevância para a saúde pública,

•Intervenções de prevenção.

Introdução

Figura: eptca.com

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•Distúrbio que afeta até 50% dos idosos (ou seja, aqueles com 65 anos ou mais),

•Custos de mais de US $ 164 bilhões por ano nos EUA e mais de 182 bilhões de dólar por ano (em 18 países da europa),

•Delirium é evitável em 30-40% dos casos e, portanto, detém substancial relevância para a saúde pública como um alvo para intervenções de prevenção.

Introdução

•Pode ser pensado:

•Insuficiência cerebral aguda (multifatorial),

•Indicador de cuidados da saúde do idoso,

Introdução

Figura: artia.com

•Cérebro vulnerável,

•Capacidade de reserva diminuída,

•Evidências, não ser uma queda linear,

•Uma série de quedas e recuperações pontuadas.

Introdução

• Delirium pode ser pensado como uma insuficiência cerebral aguda (multifatorial),

• Indicador de cuidados da saúde do idoso,

• Poderia ser um marcador do cérebro vulnerável com capacidade de reserva diminuída,

• Evidências sugerem que a trajetória de envelhecimento cognitivo normal pode não ser uma queda linear, mas sim uma série de quedas e recuperações pontuadas

Introdução

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Epidemiologia

População de pacientes Incidência

Cirúrgicos cardíacos 11- 46

Cirurgicos 13 - 50

Clínicos 11-14

Críticos (Terapia Intensiva) 19 - 82

Com demência 56

Cuidados paliativos/câncer 47

Mortalidade (RR) 1-13

Causas

Fonte: (Inouye, Westendorp, Saczynski, 2014) multifatorial (em idosos) fatores predisponentes fatores insultos pacientes vulneráveis droga sedativo-hipnótico

Causas

•Embora um único fator possa levar ao delírio, normalmente delirium é multifatorial (em idosos).

•O desenvolvimento de delirium é dependente de inter-relações complexas entre os pacientes vulneráveis com vários fatores predisponentes e exposição a fatores de insultos nocivos ou precipitantes,

•Assim, em pacientes mais vulneráveis, tais como aqueles com demência subjacente e multimorbidade, um insulto por exemplo, uma dose de uma droga sedativo-hipnótico pode ser o suficiente para precipitar delirium.

Causas

privação do

sono

fatores nocivos

série de

drogas

psicoativas

grande porte

cirurgia de

Jovens

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Causas

abordagens de componentes múltiplos eficazes para a prevenção e tratamento

Causas

• Por outro lado, pacientes jovens, desenvolvem delirium somente depois de exposição a uma série de fatores nocivos, tais como:

▫anestesia geral, cirurgia de grande porte, várias drogas psicoativas, ficar em UTI, ou privação do sono.

• Clinicamente implicações disto são a causalidade multifatorial,

• Logo, tratar de um único fator de risco não consegue resolver delírio. Assim, as abordagens de componentes múltiplos serão mais eficazes para a prevenção e tratamento.

Fatores predisponentes - Delirium

Fatores preciptantes - Delirium

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Medicações associadas ao desenvolvimento de

Delirium

Fisiopatologia

• O mecanismo fisiopatológico exato causador de

delirium permanece indefinido. Trata-se, provavelmente da via final de diferentes mecanismos patogênicos, culminando na redução global do metabolismo oxidativo cerebral e falência da transmissão colinérgica.

• Estudos eletroencefalográficos demonstram redução de

atividade cortical cerebral, não relacionada à doença de

base. A principal hipótese para o desenvolvimento de

delirium permanece focada no papel dos neurotransmissores, inflamação e estresse crônico.

Fisiopatologia

• Atividade dopaminérgica em excesso também é apontada como fator contribuinte,

talvez por seu papel regulador na

liberação de acetilcolina.

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Fisiopatologia

•Citocinas também podem contribuir por meio do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e alteração da neurotransmissão.

Barreira Hematoencefálica

Fisiopatologia

•Estresse crônico gerado por

doença ou trauma ativa o sistema nervoso simpático e o eixo

adrenocortical, levando ao

hipercortisolismo crônico,

podendo contribuir para o

desenvolvimento de delirium, e aumento nos níveis de citocinas.

Quadro clínico

• Início agudo

• Curso flutuante durante o dia/ intervalos lúcidos presentes

• Déficit de atenção

• Pensamento desorganizado

• Alteração no nível de consciência

• Déficits cognitivos

• Distúrbios da percepção (delírios e alucinações)

• Alterações psicomotoras (hiper ou hipoatividade)

• Alterações no ciclo sono-vigília

• Distúrbios emocionais (labilidade, ansiedade, etc)

Investigação diagnóstica

• História clínica: a beira leito e com informantes confiáveis,

• Testes para avaliação da atenção são úteis,

•O exame físico deve incluir exame neurológico detalhado

(pesquisa de sinais que indiquem quedas, traumas cefálicos, infecções ou outras afecções agudas),

•Revisão da lista de medicações, bem como mudanças

recentes em doses ou tipos é fundamental.

•Uso de álcool ou outras substâncias também deve ser

investigado,

• Exames laboratoriais devem ser guiados pela avaliação

clínica do paciente, sendo individualizada a cada caso,

•Exames de imagem e liquor tem pouca evidência.

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Investigação diagnóstica

ORIENTAÇÃO TEMPORAL / ESPACIAL (total 10 pontos) Dia da Semana (1 ponto)

Dia do Mês (1 ponto) Mês (1 ponto) Ano (1 ponto) Hora aproximada (1 ponto)

Local específico (Que local é esse aqui?) (aposento ou setor) (1 ponto) Instituição (Em que local estamos?) (Instituição, residência, hospital, clínica, posto) (1 ponto)

Bairro ou rua próxima (1 ponto) Cidade (1 ponto) Estado (1 ponto)

MEMÓRIA IMEDIATA (total 3 pontos) Fale três palavras não relacionadas (Ex. CARRO, VASO, TIJOLO).

Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras (1 ponto para cada resposta correta)

Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu.

ATENÇÃO E CÁLCULO (total 5 pontos) (100-7) 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cálculo correto). Você poderá corrigir o paciente a cada acerto e prosseguir com o teste (93,86,79,72,65).

Ou soletrar inversamente a palavra MUNDO (ODNUM)

MEMÓRIA DE Evocação (total 3 pontos) Pergunte pelas três palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra)

LINGUAGEM (total 9 pontos) Nomear 2 objetos que você mostrar (Ex. um relógio, uma caneta ( total 2 pontos) Peça para repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto)

Comando: ”pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” (1 ponto para cada comando – total 3 pontos)

Ler e obedecer: ”FECHE OS OLHOS” (1 ponto) Escrever uma frase completa (1 ponto) Copiar um desenho (1 ponto) (2 pentágonos)

Total

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

1. Início agudo Há evidência de uma mudança aguda no estado mental de base do paciente?

2. Distúrbio da atenção a. O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava

sendo dito?

- Ausente em todo momento da entrevista

- Presente em algum momento da entrevista, porém de forma leve

- Presente em algum momento da entrevista, de forma marcante

- Incerto

b. Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?

- Sim

- Não

- Incerto

- Não aplicável

c. Se presente ou anormal, descreva o comportamento: 3. Pensamento desorganizado

O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de idéias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto?

4. Alteração do nível de consciência a. Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente?

- Alerta (normal)

- Vigilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente)

- Letárgico (sonolento, facilmente acordável)

- Estupor (dificuldade para despertar)

- Coma

- Incerto

CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

Diagnóstico diferencial

• Demência;

• Depressão;

• Psicose;

• Estado epiléptico

não-convulsivo;

• Sundowning

• Afasia de Wernicke

Diagnóstico diferencial

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Predição de risco de

desenvolvimento de Delirium

Fator de Risco Pontos

Déficit visual 1 Déficit cognitivo 1 Doença grave/ Complexidade alta ou intermediária de cuidados 1 Relação U/Cr (>40) 1 TOTAL _____ _

Estratificação de Risco Pontos

Baixo risco (10% de chance para desenvolver delirium)

0

Risco intermediário (25% de chance para desenvolver delirium)

1 ou 2

Alto risco (80% de chance para desenvolver delirium)

3 ou 4

Objetivo Intervenção

Orientação têmporo-espacial

Manter relógio, calendário, atividades de recreação (ler jornal, ouvir música, assistir TV, uso de computador, jogos, atividades manuais, etc.) Propiciar contato com familiares (estender horário de visitas ou permitir acompanhantes) Solicitar avaliação da Terapia Ocupacional

Medidas preventivas

Fonte: (HU-USP, 2015)

Medidas preventivas

Sono noturno Evitar interrupções do sono

Ajustar horário de medicações noturnas Propiciar ambiente com baixa luminosidade e ruídos

Mobilização precoce Propiciar deambulação Sentar em poltrona

Solicitar avaliação do Fisioterapeuta

Medidas preventivas

Visão e Audição Favorecer o uso de óculos e aparelho auditivo Utilizar estratégias que facilitem a comunicação

Solicitar avaliação da Fonoaudióloga Hidratação Prevenir desidratação

Controlar ingeridos e eliminados Avaliar valores de U e Cr

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Medidas preventivas

Fonte: (HU-USP, 2015) Avaliar fatores precipitantes e medicamentos de risco

Intervir sempre que possível para eliminação ou redução

Medidas preventivas

Fonte: (Inouye SK 1999;340:669-676.et al. N Engl J Med)

Tratamento

Não-farmacológico

• Identificar e intervir nos

fatores causadores e agravantes

▫ Dor ▫ Fome

▫ Vontade de urinar/evacuar ▫ Incômodo por fralda suja ▫ Hiperestimulação ▫ Sensação de insegurança/medo ▫ Mudanças ambientais ▫ Privação de sono ▫ Restrições físicas ▫ Uso de sondas e cateteres ▫ Déficits sensoriais •Identificar e tratar as doenças agudas ▫ Distúrbios metabólicos ▫ Distúrbios hidroeletrolíticos ▫ Desidratação ▫ Desnutrição ▫ Infecção Fonte: (HU-USP, 2015)

Tratamento

Não-farmacológico

•Controle de comportamento de risco:

▫ Protocolo de Prevenção de Quedas

▫ Protocolo de Contenção Mecânica (último recurso recomendado)

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Tratamento

Não-farmacológico

•Identificação de medicamentos de risco:

▫ Analgésicos (opióides) / AINH

▫ Antibióticos / antivirais (Aminoglicosídeos; Cefalosporinas, Acyclovir, Anfotericina B, Fluroquinolonas, Interferon, Macrolídeos, Metronidazol, Penicilinas, Rifampicina, Sulfonamidas)

▫ Anticolinérgicos (Atropina, Difenidramina, Escopolamina) ▫ Anticonvulsivantes (Carbamazepina, Fenitoína, Valproato) ▫ Antidepressivos (Mirtazapina, Inibidores seletivos da recaptação de

serotonina, Ticíclicos)

▫ Drogas cardiovasculares (Antiarrítmicos, Beta-bloqueadores, Clonidina, Digoxina, Diuréticos, metildopa)

Tratamento

Não-farmacológico

•Identificação de medicamentos de risco:

▫ Corticosteróides

▫ Agonistas dopaminérgicos (Amantadina, Bromocriptina, Levodopa, Pramipexol)

▫ Agentes gastrointestinais (Anti-eméticos, Anti-espasmódicos, Anti-H2, Loperamida)

▫ Hipoglicemiantes

▫ Hipnóticos/sedativos (Barbitúricos,Benzodiazepínicos)

▫ Relaxantes musculares (Baclofeno, Ciclobenzaprina)

▫ Outras drogas que agem no SNC (Dissulfiram, Inibidores da colinesterase, Litio, Fenotiazinas)

Tratamento

Não-farmacológico

Cuidados de suporte para evitar complicações:

▫ Proteção de via aérea e prevenção de broncoaspiração;

▫ Suporte nutricional e hídrico;

▫ Cuidados com a pele e prevenção de úlcera por pressão (protocolo);

▫ Mobilização precoce e prevenção de tromboembolismo (protocolo).

Tratamento

Não-farmacológico

•Manter estratégias preventivas, destacando:

▫ uso de óculos e aparelhos auditivos; ▫ mobilização (sair do leito) e auto-cuidado;

▫ ambiente adequado e estratégias que evitem a interrupção do sono. •Aumentar a participação da família nos cuidados.

•Avaliar a indicação de sondas, cateteres e contenção. Descontinuá-los sempre que possível.

•Utilizar técnicas de relaxamento (música, massagem, etc) e atividades de distração.

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Tratamento farmacológico

•Indicação

▫ Pacientes com agitação severa ou em risco para interrupção de terapias essenciais (por exemplo, IOT) ▫ Evitar danos a própria integridade física, da equipe,

de outros pacientes, familiares e do ambiente. •Iniciar com doses baixas e proceder ajuste

conforme necessário.

•Manter dose efetiva por 2-3 dias.

Tratamento farmacológico

Droga Dose

Antipsicótico

- Haloperidol Oral: 0,5 a 1 mg – duas vezes ao dia Intramuscular: 0,5 a 1 mg, doses adicionais após 30’, se necessário. Dose máxima: 3 a 5 mg/ dia. Antipsicóticos atípicos

- Risperidona - Olanzapina - Quetiapina

0,5 a 1 mg – duas vezes ao dia 2,5 a 5 mg – uma vez ao dia 25 a 50 mg – uma vez ao dia Benzodiazepínico

- Lorazepam Oral: 0,5 a 1 mg, doses adicionais a cada quatro horas, se necessário. Dose máxima: 10 mg/ dia

PROGNÓSTICO

•Maior tempo de hospitalização;

•Maior declínio cognitivo e funcional;

•Maior taxa de institucionalização;

•Maior mortalidade.

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Pessoas que bebem de forma excessiva, quando diminuem o consumo ou se abstêm completamente, podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais, denominados Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA). Uma série de fatores influenciam o

aparecimento e a evolução dessa síndrome, entre eles: a vulnerabilidade genética, o gênero, o padrão de consumo de álcool, as características individuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais

Delirium Tremens

Fonte: (Laranjeira, 2000)

o Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação, ansiedade, alterações de humor (irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial, entre outros. Ocorrem complicações como: alucinações, o Delirium Tremens (DT) e convulsões.

Delirium Tremens: sinais e sintomas

• Os sintomas e sinais da SAA estão relacionados à alteração nos níveis de liberação de noradrenalina e dopamina.

• taquicardia por ativação de receptores beta-adrenérgicos; • hipertensão por ativação de vias alfa-adrenérgicas;

• aumento da força de contração do músculo cardíaco por ação adrenérgica inotrópica positiva;

• náuseas e vômitos devido à redução do esvaziamento gástrico; • piloereção;

• midríase;

• tremores pela facilitação da neurotransmissão muscular; • aumento do consumo de oxigênio;

• aumento da temperatura corporal em até 2 ºC.

Delirium Tremens: sinais e sintomas

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Delirium Tremens: diagnóstico

• O quadro se inicia após 6 horas da diminuição ou da interrupção do uso do álcool, quando aparecem os primeiros sintomas e sinais.

• Alguns fatores estão associados a uma evolução

mais grave, e funcionam como preditores de gravidade da SAA, tais como: história anterior de síndrome de abstinência grave (repetidas desintoxicações); alcoolemia alta sem sinais clínicos de intoxicação; sintomas de abstinência com alcoolemia alta; uso de tranquilizantes e hipnóticos; e associação de problemas clínicos e psiquiátricos.

Delirium

Tremens:

diagnóstico

Delirium Tremens: tratamento

• tratamento ambulatorial, • internação domiciliar, • internação hospitalar.

oreposição de vitaminas (sobretudo a tiamina),

oatenção à nutrição ,

oreposição de fluidos,

oBenzodiazepínicos.

Delirium Tremens: tratamento

• Restrição física indiscriminada

RESOLUÇÃO COFEN Nº 427/2012

Normatiza os procedimentos da enfermagem no emprego de contenção mecânica de pacientes

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Obrigado!!!!!!!!!!!!!!

Referências bibiográficas

• Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012-2014/ NANDA INTERNATIONAL; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros…et al…- Porto Alegre: Artmed, 2013. 606 p.;23 cm.

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

• Lôbo RR, Silva Filho SRB, Lima NKC, Ferriolli E, Moriguti JC. Delirium. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(3): 249-57.

• Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. The Lancet, Vol 383 March 8, 2014.

• Resolução COFEN Nº 427/2012, Normatiza os procedimentos da enfermagem no emprego de contenção mecânica de pacientes. Disponível:http: //www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4272012_9146.html

• Laranjeira R, Nicastri S, Jerônimo C, Marques AC. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. Rev Bras Psiquiatr 2000;22(2):62-71.

Referências imagens • Figura 1: Logo EEUSP

• Figura 2: http://www.gavca.com/phpBB3/viewtopic.php?f=37&t=18322 • Figura 3:http://www.fatosdesconhecidos.com.br/conheca-o-cerebro-mais-bizarro-ja-descoberto-pela-ciencia/. • Figura4:http://www.istoe.com.br/reportagens/109570_OS+ERROS+DE+MEDI CACAO+NOS+HOSPITAIS • Figura 5: http://fach-uefs-mascarenhasrb.blogspot.com.br/ • Figura 6: http://pt.slideshare.net/emanuelbio/reviso-bahiana-de-medicina • Figura 7: http://www.ndig.com.br/item/2012/08/a-depresso-e-o-estresse-crnico-podem-reduzir-o-tamanho-do-crebro • Figura 8: http://doutissima.com.br/2013/07/03/dica-das-famosas-como-ter-equilibrio-emocional-9099/ • Figura 9: http://www.panoramatricolor.com.br/haja-paciencia-por-ise-cavalieri/