Crochetagem mioaponeurótica como recurso fisioterapêutico na
diplegia espástica de pacientes com paralisia cerebral
Luciana moreira de souza1 lu_luzinha_plm@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual Faculdade Faipe
Resumo:
A forma mais encontrada entre as crianças com paralisia cerebral é a diplegia espástica que compreende alterações musculoesqueléticas importantes, dificuldade do movimento voluntário, devido ao aumento da tensão muscular, e afetando de maneira adversa o desenvolvimento motor, levando a padrões e posturas de movimentos anormais. Este artigo apresenta uma revisão de literatura que compreende buscar informações e dados sofre o uso da técnica de crochetagem como recurso terapêutico para o tratamento das disfunções musculoesqueléticas na paralisia cerebral. A crochetagem é uma técnica manipulativa que é indicada em qualquer afecção osteomioarticular provenientes de traumas, posturas viciosas e patologias que geram, progressivamente, limitação funcional, tendo evoluído constantemente entre os profissionais de fisioterapia, pois os seus diferentes efeitos colaboram para diversos objetivos terapêuticos. Acaba-se por concluir que apesar dos rápidos e eficientes resultados em patologias de caráter traumático e da sua importância como terapia para a saúde do indivíduo, a técnica necessita de maiores estudos quando aplicada a uma doença de base neurológica, no entanto essa pesquisa já nos oferece bons direcionamentos, cracterizando-se como inovadora.
Palavras-chave: Paralisia cerebral; Diplegia espástica; Crochetagem.
1. Introdução
A Paralisia Cerebral (PC) que foi descrita inicialmente em 1843 denominada de Síndrome de Little é conhecida também pelo termo Encefalopatia Crônica da Infância (REBEL, 2010). É uma condição neurológica não progressiva originada de uma lesão no encéfalo imaturo que compromete os movimentos e as posturas (TELES, 2011). Essa lesão cerebral pode resultar em comprometimentos neuromotores variados que, geralmente, estão associados à sequela e à idade da criança (MANCINI, 2004).
Uma das alterações mais importantes que interferem na mobilidade e funcionalidade é a hipertonia muscular, a qual ao decorrer do tempo poderá vir a evoluir com formação de contraturas fixas, deformidades e instabilidades. Este desequilíbrio musculoesquelético pode ser decorrente da espasticidade e fraqueza muscular podendo se agravar caso não haja um tratamento eficaz para prevenir as possíveis complicações. A espasticidade pode ser definida como o aumento na tensão do músculo quando ele é passivamente alongado, a qual é causada por um exagero do reflexo de estiramento muscular. Quanto ao comprometimento motor e
1 Pós Graduanda em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual.
2 Orientadora, Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior,Mestre, Doutoranda em Saúde Pública.
fazendo uma análise topográfica, a diplegia espástica é a mais encontrada entre as crianças com paralisia cerebral, cujos comprometimentos atingem membros superiores e inferiores predominando em membros inferiores, no qual o mesmo evolui com alterações musculoesqueléticas importantes, dificuldade do movimento voluntário, devido ao aumento da tensão muscular, e afetando de maneira adversa o desenvolvimento motor. Podendo levar de modo geral a padrões e posturas de movimentos anormais e diminuição da amplitude de movimento (CARGIN, 2003; BOBATH, 1978; MEDEIROS, 2005).
É importante que o paciente com diplegia espástica desenvolva o seu melhor potencial e evite complicações importantes relacionadas a alteração do tônus muscular. Para isso, diversas terapias ao longo de décadas veem sendo usadas para colaborar no tratamento e diminuir as suas deficiências funcionais e consequentemente aumentando suas habilidades (CARGIN, 2003).
Dentre os tratamentos que colaboram para a promoção da saúde e qualidade de vida das crianças com diplegia espástica destaca-se o fisioterapeutico, que objetiva, dentre outras, prevenir, diminuir ou eliminar contraturas e deformidades e, entre as técnicas utilizadas podemos citar a cinesioterapia, o controle postural, o alongamento estático, a hidroterapia, o uso de órteses de posicionamento, etc. No entanto, as evidências científicas de que essas intervenções são eficazes ainda é muito limitada. Entre as técnicas atuais a que vem sendo utilizada entre os profissionais de fisioterapia e que atua nas propriedades mecânicas e musculoesqueléticas dos tecidos comprometidos é a crochetagem, também conhecida como diafibrólise percutânea. Consiste na utilização não invasiva e indolor de um instrumento de aço inoxidável em forma de gancho, utilizado para manipulação de tecidos moles anatomicamente palpáveis, que possui como objetivo, dentre outros, o ganho de amplitude de movimento (ASSUMPÇÃO, 2008). O presente estudo teve como objetivo, investigar os benefícios do uso dessa técnica como tratamento da diplegia espástica em paciente com paralisia cerebral.
2. Fundamentação Teórica 2.1 Paralisia cerebral
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não-progressiva da infância, é a causa mais comum de deficiência na infância e descreve diversas desordens permanentes quanto ao desenvolvimento do movimento, caracterizando-se por uma condição que engloba um grupo heterogêneo quanto à etiologia e aos sinais clínicos (COSTA, 2011) . Já a severidade dos comprometimentos é atribuída a um distúrbio do sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional, devido a uma lesão ocorrida durante o período pré, peri ou pós-natal, até o segundo ano de vida e com etiologia multifatorial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Alguns de seus sinais clínicos são: hiperreflexia, espasticidade, fraqueza muscular e perda da destreza (ZUARDIL, 2010; CARGIN, 2003). Esses distúrbios caracterizam-se por desordens do desenvolvimento afetando a capacidade infantil para se mover e manter a postura e o equilíbrio; causando limitações nas atividades funcionais e prejuízos de controle sobre os movimentos pelas modificações adaptativas do comprimento muscular , além disso, podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação.Frequentemente todo esse quadro interfere na aquisição de habilidades motoras específicas da infância, as quais são de extrema importância para o desempenho de atividades e tarefas de vida diária (GOMES, 2013; CURY, 2006). Embora seja uma condição permanente, e a lesão seja estática e não sofra nenhuma alteração mesmo com o avanço dos tratamentos, as sequelas osteomusculares podem mudar ao longo da vida (MARGRE, 2010).
2.2 Histórico e incidência
A paralisia cerebral apresenta uma elevada incidência no Brasil sendo considerado um problema social e de saúde pública em recém-nascidos prematuros. A paralisia cerebral ou encefalopatia crônica da infância foi descrita pela primeira vez em 1843 por William John Little (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013), que a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, foi estabelecida uma relação entre esse quadro e o parto anormal. Em1897 foi sugerido uma nova expressão para definir esse quadro: paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (LEITE, 2004; FRANCO, 2006).
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão paralisia cerebral foi definida como seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tônus, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A partir dessa data a paralisia cerebral passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas (ROTTA, 2002).
No Brasil há uma carência de estudos que tenham investigado especificamente a prevalência e incidência da paralisia cerebral no cenário nacional, entretanto, com base em dados de outros países, faz-se projeção do dimensionamento da PC em países em desenvolvimento (LEITE, 2004). Nos países desenvolvidos, a prevalência encontrada varia de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos; estima-se que a incidência de PC nos países em desenvolvimento seja de 7 por 1.000 nascidos vivos (ZANINI, 2009; FONSECA, 2011). A explicação para a diferença na magnitude da prevalência entre estes dois grupos de países é atribuída às más condições de cuidados pré-natais e ao atendimento primário às gestantes (DIRETRIZES 2013)
2.3 Etiologia
Causas pré-natais: diminuição da pressão parcial de oxigênio, diminuição da concentração
de hemoglobina, diminuição da superfície placentária, alterações da circulação materna, tumores uterinos, nó de cordão, cordão curto, malformações de cordão, prolapso ou pinçamento de cordão.
Causas peri-natais:
Fatores maternos: idade da mãe, desproporção céfalo-pélvica, anomalias da placenta,
anomalias do cordão, anomalias da contração uterina, narcose e anestesia.
Fatores fetais: primogenidade, prematuridade, dismaturidade, gemelaridade, malformações
fetais, macrossomia fetal.
Fatores de parto: parto instrumental, anomalias de posição, duração do trabalho de parto. Causas pós- natais: anóxia anêmica, anóxia por estase, anóxia anoxêmica, anóxia histotóxica
(ROTTA, 2002).
2.4 Classificação
A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tipo de comprometimento neuromuscular e devidos aspectos clínicos em espástica, extrapiramidal, hipotônica, atáxica e mista:
Espástica: caracteriza-se por hipertonia muscular, fraqueza muscular ou paresia, padrões anormais de postura e/ou movimento, reflexos patológicos, hiperreflexia e/ou sinais de liberação piramidal. ; consiste no tipo mais comum e responsável por 58% dos casos.
Extrapiramidal: presença de movimentos involuntários amplos e fixos como distonia proximal como coreia e distais, como atetose associada a tônus postural instável e flutuante.
Hipotônica: forma rara que geralmente evolui para as formas atáxicas e extrapiramidais. Atáxica: forma mais rara, evoluindo com incoordenação, déficit de equilíbrio e hipotonia;
caracterizado por padrões anormais de postura e/ou movimento, perda da coordenação, alteração de força, do ritmo e da metria do movimento.
Mista: combina sinais decorrentes de lesões em mais de uma região do encéfalo.
Já no que se refere à distribuição da topografia da lesão a paralisia cerebral pode envolver partes distintas do corpo, resultando em classificações topográficas específicas, tais como: Quadriplegia: quando os quatro membros são acometidos simetricamente.
Diplegia: acometimento dos quatro membros, principalmente dos membros inferiores. Hemiplegia: acometimento de um hemicorpo (GOMES, 2013).
A diplegia espástica é a mais encontrada entre as crianças com paralisia cerebral no qual o mesmo evolui com alterações musculoesqueléticas importantes, dificuldade do movimento voluntário, devido ao aumento da tensão muscular, e afetando de maneira adversa o desenvolvimento motor, levando a padrões e posturas de movimentos anormais (CARGIN, 2003; BOBATH, 1978).
2.5 Diplegia Espástica
A forma mais comum de paralisia cerebral é a diplegia espástica, acometendo cerca de 70% dos pacientes, essa e a hemiplegia, quando comparada às outras classificações, apresentam melhor prognóstico do ponto de vista funcional. É caracterizada pelo comprometimento dos membros superiores e inferiores, com predomínio dos sintomas nos membros inferiores. Na diplegia espástica os comprometimentos nos membros inferiores evoluem, na maioria das vezes, com padrão e marcha em tesoura comprometendo os dois membros inferiores que evoluem enrijecidos, espásticos e permanecendo semifletidos. Os pés se arrastam com as pernas se cruzando na frente uma da outra durante a marcha, lembrando uma tesoura, associado aos sinais clínicos de hipertonia, hiperreflexia e diminuição da força muscular. A deambulação é caracterizada pela posição do tornozelo em flexão plantar, flexão excessiva do joelho associado ao valgismo e aumento da rotação interna e adução do fêmur (OLIVEIRA, 2009; MARANHÃO, 2005).
Figura 1 – Padrão da diplegia espástica Fonte –BOBATH, 1978
Fonte: BAUMBARTH, 2007. Disponível em: Ganchos utilizados na crochetagem
Fonte: BAUMBARTH, 2007. Disponível em: WWW.crochetagem.com
A manutenção da postura com joelhos e tornozelos flexionados são fatores que interferem na marcha, podendo, com passar dos anos, tornarem-se contraturas crônicas caso não se trabalhe a flexibilidade, mobilização e amplitude de movimento dessas estruturas e fortalecimento dos músculos antagonistas (OLIVEIRA, 2009).
É devido às contraturas musculares que os diplégicos, geralmente, apresentam restrições na amplitude articular dos tornozelos, joelhos e quadris; essas restrições, no ortostatismo, levam à projeção do centro de massa para frente e ao aumento da base de apoio, gerando uma falta de estabilidade que interfere na aquisição de funções motoras e da marcha padrão e segura. A deformidade articular bastante frequentes nessas crianças é a deformidade em pé equino, que pode ser redutível ou não com o tratamento conservador, e durante a marcha não realizam o toque de calcanhar, pois apresentam tônus aumentado de tríceps sural. Essa disfunção musculoesquelética, geralmente vem acompanhada da hiperextensão dos joelhos no apoio médio ou hiperflexão de joelho em qualquer fase do ciclo da marcha, advindo da hipertonia dos músculos isquiotibiais; não armazenando energia suficiente para uma boa propulsão. A persistência do posicionamento em equino dos pés e flexão do joelho, por encurtamento da musculatura espástica e fraqueza da musculatura agonista e antagonista ao movimento, leva a uma hipomobilidade dos tecidos periarticulares (cápsula e ligamentos) dos tornozelos, quadris e joelhos. Devido à diminuição de flexibilidade muscular, que é revelada pela redução da capacidade de um músculo deformar-se, o tecido periarticular fica comprimido e passa a limitar, não só os movimentos excessivos da articulação, como também a sua amplitude normal de movimento tornando-se hipomóvel. Vale resaltar que os músculos com encurtamentos crônicos apresentam alterações histológicas que contribuem para a diminuição da elasticidade e aumento da resistência passiva do tecido, sendo esses os fatores primordiais para a diminuição da amplitude de movimento (ZUARDIL, 2010; OLIVEIRA, 2009).
Dentre os tratamentos que colaboram para a promoção da saúde e qualidade de vida das crianças com diplegia espástica destaca-se o fisioterapeutico, que objetiva, dentre outras, prevenir, diminuir ou eliminar contraturas e deformidades e, entre as técnicas utilizadas podemos citar a cinesioterapia, o controle postural, o alongamento estático, a hidroterapia, o uso de órteses de posicionamento; no entanto, as evidências científicas de que essas intervenções são eficazes ainda é muito limitada. Entre as técnicas atuais a que vem sendo utilizada atualmente e que atua nas propriedades mecânicas e musculoesqueléticas dos tecidos comprometidos é a crochetagem, também conhecida como diafibrólise percutânea .Consiste na utilização não invasiva e indolor de um instrumento de aço inoxidável em forma de gancho, utilizado para manipulação de tecidos moles anatomicamente palpáveis, que possui como objetivo, dentre outros, o ganho de amplitude de movimento e melhora do quadro álgico em pontos dolorosos (ASSUMPÇÃO, 2008).
3. Crochetagem
A crochetagem é uma técnica manipulativa que é indicada em qualquer afecção osteomioarticular provenientes de traumas, posturas viciosas e patologias que geram, progressivamente, limitação funcional. Tem evoluído constantemente entre os profissionais de fisioterapia, pois os seus diferentes efeitos colaboram para diversos objetivos terapêuticos (BAUMGARTH, 2003; OLIVEIRA, 2008). Não é uma técnica dolorosa e baseia-se na utilização de ganchos de tamanhos diferentes para promover a fibrólise de tecidos com aderência, permitindo chegar a pequenas dimensões que seriam dificilmente palpáveis utilizando somente as mãos e, de forma geral, promove redução do quadro álgico e melhora do déficit de amplitude de movimento, produzindo não só um movimento entre as fibras do tecido conjuntivo, mas também um aumento da extensibilidade tecidual e conseqüentemente aumento do alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos devolvendo um padrão muscular normal permitindo, assim, que o movimento antes restrito torne-se funcional em
curto prazo (SILVA, 2008; BORGES, 2010; NEVES, 2012). Segundo Baumgarth (2003), essa técnica atua pela liberação ou redução das aderências, geralmente, provocados por cristais de oxalato concentrados em pontos nos planos aponeuróticos, que impedem o livre movimento entre as capas musculares, causando irritação muscular, tendinosa, ligamentar e até nervosa e eliminação dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-aponeuróticos, ou seja, entre as fáscias ou músculos e fáscias, através do uso de ganchos de aço inox colocados e mobilizados sobre a pele (OLIVEIRA, 2008; AIGUADÉ, 2008; BAUMGARTH, 2010). A fáscia é uma camada de tecido conjuntivo que se espalha por todo o corpo numa teia tridimensional, sem interrupção, criando assim a conexão entre toda e qualquer estrutura do corpo, envolvendo todo e qualquer tecido do corpo e em circunstâncias normais ela deve ser flexível e deslizante. No entanto através de traumatismos, processos inflamatórios, más posturas, cirurgias, estresses e outros, criam-se restrições e aderências na fáscia e entre esta e os tecidos vizinhos o que faz com que ela se torne mais sólida e dessa forma encurte as fibras fasciais o que cria pressão em áreas sensíveis, provocando dor e restrições de movimento. Esta é também a razão do mau funcionamento de órgãos, músculos e do corpo em geral. Os materiais que constituem os ganchos mudaram com o tempo, hoje encontramos de aço inoxidável, alumínio ou resina e possuem diferentes curvaturas para se adaptarem à espessura do tecido a ser tratado (AIGUADÉ, 2010). Descobertas recentes em anatomofisiologia permitiram objetivar o elemento anatômico sobre o qual se fundamenta a técnica e que permite o deslizamento entre os diferentes elementos anatômicos (VANDEWALLE, 2008).
3.1 Histórico
Quem desenvolveu esta técnica foi o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, durante os anos 70, pós-segunda guerra mundial, quando trabalhou na Inglaterra ao lado do seu professor Dr. James Cyriax criador da técnica de massagem transversa profunda (MTP) que possui efeitos semelhantes aos da crochetagem. Essa técnica, inicialmente, se baseou como uma evolução da de Cyriax, porém Ekman se deu conta de que o tamanho dos seus dedos não permitia atingir de modo preciso certos elementos anatômicos inacessíveis através dos dedos das mãos. Então, teve a ideia de utilizar instrumentos em formas de ganchos de diversos materiais (madeira e até casco de tartaruga) com a finalidade de promover uma ação mecânica na musculatura esquelética de forma superficial sem penetrar a pele (VANDEWALLE, 2011; AIGUADÉ, 2008). A técnica consistia em liberar as aderências interteciduais (músculos, ligamentos, aponeuroses) com o objetivo de reencontrar a mobilidade dos planos de deslizamento da região implicada. O objetivo inicial era “desfibrosar” o tecido e eliminar as aderências e os “corpúsculos irritativos” entre as diferentes aponeuroses (VANDEWALLE, 2008).
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites severas e de tendinites de calcâneo, também severas. Ensinou seu método para vários colegas, como Dr. Duby e Dr. Burnotte, esses perpetuaram o ensino de Ekman aprimorando sua técnica, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção,
Figura 2 – Ganchos utilizados na crochetagem
pois no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja, dolorosa, por isso a abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da técnica como a preferencial. Os doutores Duby e Burnotte inspiraram-se no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea, técnica esta que no Brasil foi aperfeiçoada pelo professor Henrique Baumgarth (ROCHA, 2005; AMORIM, 2005; OLIVEIRA, 2008; BURNOTTE, 1988).
3.2 Anatomofisiologia
A crochetagem iniciou-se como uma técnica empírica, no qual o seu efeito ficou evidente antes mesmo de descobrirem a real explicação de ação e em quais estruturas específicas a técnica se baseava. Por muito tempo permaneceram-se vagos os conhecimentos referentes à mobilidade e elasticidade de nossas estruturas; assim como quando nos referimos as fáscias sem ao menos descrever com maiores detalhes a sua anatomia e biomecânica. Porém, descobertas recentes sobre a mobilidade entre os tecidos arrastam a técnica mais para uma mobilização conjunta dos planos de deslizamento do que para uma difibrose entre duas estruturas anatômicas. O Cirurgião Plástico Jean-Claude Guimberteu, através de dissecação cirúrgica in vivo filmada com uma câmera de alta resolução, obteve registros e comprovou a existência de uma verdadeira continuidade histológica, sem separação nítida, que assegura o sistema de deslizamento entre os diferentes tecidos. Descobrindo, então, um tecido composto por filamentos fibrilares que segue em todas as direções e delimitam espaços interfibrilares denominados vacúolos; sendo esse sistema, o que permite um ótimo deslizamento sem choques, denominado sistema colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica (MCDAS) (Figura 3). Este sistema é constituído por bilhões de microvacúolos cujas dimensões variam de alguns mícrons a algumas dezenas de mícrons (VANDEWALLE, 2011; GUIMBERTEA, 2005).
Os vacúolos são formados por estruturas fibrilares poliédricas com um gel altamente hidrófilo que se adapta as mudanças de volumes e resiste à exigência de pressão em seu interior, sendo o volume vacuolar constituído pelo cruzamento dessas fibras podendo se estruturar somente em três dimensões no espaço e é constituída por um volume com parede, forma, lados e com um conteúdo. Essa estrutura fibrilar se compõe essencialmente de colágeno do tipo I, elastina e proteínas (VANDEWALLE, 2011).
Entre as principais funções do sistema colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica destacam-se:
A adaptação à exigência mecânica permitindo a mobilidade dos planos teciduais; A nutrição tecidual servindo como suporte para as estruturas neurovasculares;
Figura 3 – Arquitetura microvacuolar padrão Fonte: (GUIMBERTEA, 2005)
Constituição do “esqueleto” microscópico do corpo, formando uma imensa trama colagenosa que reveste todas as estruturas orgânicas, sejam elas viscerais, musculares, neurais, vasculares ou cutâneas.
O MCDAS é um sistema de qualidade, porém sensível a dilatações e distensões retornando a sua forma inicial caso a solicitação tecidual não seja tão importante e prolongada. No entanto, há casos patológicos que fazem com que o tecido perca essa integridade, como por exemplo: Traumas ou microtrauma repetitivos: com acumulação de edemas e dilatação de forma
bruta e exagerada dos vacúolos;
Obesidade: ocasionando dilatação persistente em que os adipócitos substituem progressivamente os proteoglicanos;
Inflamações: evoluindo com rarefação fibrilar e diminuição da qualidade do tecido;
Envelhecimento: levando a perda da qualidade intrínseca das fibrilas associada a uma perda de volume (VANDEWALLE, 2011).
Segundo Gumberteau 2005, há evidência de que quanto maior a mobilidade, menores e mais numerosos são os vacúolos; por outro lado, a falta mobilidade sugere o enrijecimento da estrutura fibrilar pelo acúmulo de colágeno e daí se forma as aderências teciduais, que comumente é sentida durante a avaliação palpatória. Uma técnica empírica como a crochetagem, que por muito tempo se baseou em teorias superficiais vê nesses novos dados científicos ainda mais legitimidade à técnica, logo quando nos referimos ao tratamento pelo método da crochetagem nos referimos à terapia específica do MCDE e não mais somente as fáscias.
3.3 A técnica
O método repousa sobre diferentes princípios:
Exame manual preciso que implica em um conhecimento perfeito da anatomia palpatória, para detectar as perdas de mobilidade entre os diferentes planos teciduais localizados à distância da lesão;
A escolha de um gancho com uma curvatura adaptada ao volume do tecido contido na mão palpatória sobre uma lesão tecidual traumática recente (distensão, contusão ou entorse);
Abordagem centrípeta em relação à lesão inicial, ou seja, de distal a proximal a lesão, para permitir localizar e liberar as aderências à distância, responsáveis pela patologia e a fragilidade local do sistema circulatório superficial;
Metodologia simples, mas precisa do manuseio do gancho (crochet) pela mão instrumental e, da mão palpatória que cria uma onda tecidual ao longo do tecido de separação a tratar (VANDEWALLE, 2008).
Os instrumentos utilizados na técnica são os ganchos (crochets) formados, em linhas gerais, por três partes distintas (AIGUADÉ, 2008):
O cabo, que permite a preensão pela mão instrumental;
A curvatura do gancho (crochet), adaptada à zona a ser tratada. Essa deve ser obrigatoriamente preenchida pelo tecido do paciente para repartir a zona de apoio e assim evitar as sensações álgicas;
A espátula, que interpomos sobre a pele entre os planos de deslizamento a liberar e da qual depende a precisão do gesto terapêutico. Apresenta uma superfície plana na parte interna e uma convexidade na face externa, facilitando sua interposição na musculatura podendo e atingindo a fáscia, que é um tipo de tecido conjuntivo que recobre todos os tecidos e podem formar aderências (fibrose) entre as estruturas; podendo produzir dor e limitando o movimento (VANDEWALLE, 2011; OLIVEIRA, 2008).
A técnica da Crochetagem se divide em três fases consecutivas: palpação digital, palpação instrumental e a fibrólise ou tração, existindo ainda a técnica perióstea ou de raspagem e a drenagem, que se encontram entre as técnicas mais tradicionais, e algumas outras mais recentes. Na palpação digital é realizado um pinçamento com a mão esquerda, (mão não dominante), que permite uma delimitação da área a ser tratada. A palpação instrumental é efetuada com o gancho que melhor se adapta a estrutura a ser tratada situando a espátula do gancho paralelo ao dedo indicador da mão esquerda, localizando de forma precisa as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Já a fibrólise consiste na tração complementar, realizada com a mão que segura o gancho, ao final da fase de tração instrumental. A técnica de raspagem é uma técnica perióstea que tem como objetivo deslocar áreas de inserções tendinosas e ligamentares com a raspagem superficial da estrutura anatômica tratada, com uma associação entre a utilização do gancho e uma fricção sobre o tecido periósteo, associado a uma mobilização do tecido periósteo; sendo mais utilizada em abordagens articulares.
A drenagem se caracteriza pelo deslizamento superficial da superfície convexa do gancho maior sobre as estruturas miofasciais, a fim de promover descogestionamento venoso e facilitar o aporte de sangue arterial (NASCIMENTO, 2009; OLIVEIRA, 2008; BAUMGARTH, 2012).
3.4 Algumas novas técnicas Liberação intertecidual passiva
Consiste na realização de um ponto fixo sobre o músculo posto em posição de encurtamento e depois passivamente coloca-o em tensão, mantendo a restrição tecidual, o que gera uma mobilização dos planos vizinhos, do acesso a estruturas profundas e libera neuropatias de compressão de nervos periféricos.
Técnica de inibição fusal
Técnica funcional no sentido da lesão: colocamos o músculo com disfunção, em encurtamento total, realizando um apoio manual leve sobre um ponto reflexo que serve igualmente de ponto monitor (ponto de controle da tensão) para controlar o relaxamento tecidual. Mantemos a posição até o relaxamento do espasmo muscular que decorre da inibição da tensão das fibras do motoneurônio. Esse método é utilizado anteriormente a aplicação da crochetagem, com o intuito de favorecer os deslizamentos interteciduais com dinfunção devido ao espasmo reflexo e, independente do uso ou não da crochetagem, essa técnica pode ser usada. Apesar de simples é de suma importância, para o sucesso da técnica, a precisão do gesto e uma boa avaliação tecidual.
(VANDEWALLE, 2011).
3.5 Efeitos terapêuticos
Os efeitos da diafibrólise percutânea dividem-se em efeitos mecânicos, circulatórios ou neurovegetativos e reflexos.
Efeitos Mecânicos
Ocorrem ao restituir a mobilidade e a qualidade dos planos de deslizamento, principalmente, intermusculares durante a liberação dos corpúsculos fibrosos, aderências, cicatrizes e no periósteo. Interpondo a espátula do gancho entre os planos fasciais, fazendo ceder às aderências que limitam a mobilidade entre os tecidos. Ou seja, essencialmente o efeito da crochetagem é desfibrosante o induzindo a várias indicações terapêuticas (VANDEWALLE, 2011).
Efeitos Reflexos
Tensões ocasionadas pela hipomobilidade em diferentes tecidos durante a contração podem evoluir com tensões crônicas das fibras musculares. Logo, haverá uma hiperatividade de fusos
intrafusais, que se encontrarão desregulados em torno dos tecidos de separação e dão a sensação de cordões fibrosos. A crochetagem, quando reestabelece o deslizamento entre os músculos, libera o efeito proprioceptivo das fibras circundantes. A atividade dos motoneurônios pré- programados para a estabilização da articulação vai reencontrar sua total eficácia, especialmente, em rapidez de intervenção, fundamental na proteção articular. Porém, há estudos que desmentem estes efeitos, entretanto é perceptível o relaxamento tecidual. Essa técnica também contribiu para liberar certas neuropatias de compressão periférica como na síndrome do desfiladeiro torácico, túnel do carpo, ciatalgias, cruralgias, nervo radial, axilar, etc (VANDEWALLE, 2011).
Efeitos Neurovegetativos
Todo o sistema recebe inervação do sistema simpático, o famoso sistema vasomotor do corpo. Após um trauma a velocidade de regeneração dos tecidos é diminuída devido à estimulação dessas fibras simpáticas no local da lesão ; devido à elevação desse tônus fascial, há uma influência nefasta sobre o tecido. Ocorre um aumento da cascata de reações químicas e um elevado angiospasmo que gera a diminuição das trocas celulares e uma redução na velocidade regeneração dos tecidos. Com o uso da técnica e a liberação das tensões teciduais, leva-se a uma cicatrização mais rápida, ação antiinflamatória, age sobre o trofismo local, favorece a drenagem e diminui a estase líquida que provoca um ambiente hipóxico. De modo geral a técnica terá grande repercussão na melhora da circulação e no sistema de drenagem, por isso que ao realizar a técnica há a formação de área de rubor, no qual sugeri uma reação histamínica e em uma visão mais microscópica ela vai participar, igualmente, na liberação do sistema vasculonervoso contido no MCDAS e assim, favorecer as trocas teciduais, levando a uma melhora no nível do edema, da inflamação e da cicatrização tecidual (VANDEWALLE, 2008; GUISSARD, 2000).
3.6 Contra indicações
São poucas as contraindicações da técnica e muitas delas se assimilam as da massagem, logo evitaremos “crochetar”:
Em patologias reumatológicas com componenetes inflamatórios ativos; Sobre o envoltório do tendão em caso de tenossinovites;
Sobre uma lesão tecidual traumática recente (distensão, contusão, entorse); Mau estado cutâneo, que pode ser irritado ou lesado pela espátula do gancho; Fragilidade local do sistema circulatório superficial;
Paciente em uso de anticoagulantes; Em lesões traumáticas recentes; Trombose de qualquer tipo;
Alterações sensitivas severas que modifiquem a mensagem nociceptiva;
Também será contraindicado, se o fisioterapeuta for agressivo ou não acostumado ao método ou ainda que desconheça a anatomia palpatória (VANDERWALLE, 2011; VANDEWALLE, 2008; EKMAN, 1972).
4. Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura relacionada ao tema abordado, com a busca de artigos, livros e dissertações nas bases de dados PUBMED, Scielo, Medline, LILACS e Google Acadêmico; compreendendo desde os anos de 1978 a 2013. Foram utilizadas nas fontes digitais as palavras chaves: crochetagem, diplegia espástica e paralisia cerebral. As palavras foram combinadas de diferentes modos para que fosse rastreado o máximo possível de material relacionado ao tema.
5. Resultados e Discussão
O presente estudo teve como objetivo buscar nas bases de dados estudos já publicados que abordem o tema da crochetagem mioaponeurótica como tratamento da diplegia espástica em portadores de paralisia cerebral e os seus possíveis efeitos e benefícios. O tratamento fisioterapêutico nas alterações musculoesqueléticas de pacientes com diparesia espástica é muito abrangente, pois as causas dessas alterações podem ser diversas. Nas crianças diparéticas, o tratamento também será diferenciado, devendo sempre considerar a avaliação e o comportamento para cada criança em particular. Pesquisas recentes insinuam que as sequelas músculo-esqueléticas são permanentes, mas não irreversíveis, mesmo assim ainda há poucas evidências de efetividade quanto às diversas intervenções fisioterapêuticas impostas, ainda mais sendo uma patologia que não se baseia apenas em alterações musculoesqueléticas, mas uma afecção de cunho neurológico, sendo os estudos na área ainda repletos de incógnitas a serem desvendadas, principalmente quando nos referimos a terapias de cura; pois, doenças neurológicas quando não tratadas continuamente tem como consequência a regressão dos ganhos.
A crochetagem é o objeto de escolha deste estudo, por ser uma técnica nova e ainda pouco explorada pelos terapeutas, podendo obter resultados quase que de imediato para diversos quadros patológicos, que atingem a integridade muscular. Admitiu-se a hipótese de a crochetagem, através da promoção de alteraçõe mecânicas e neurofisiológicas, atuar na melhora da amplitude de movimento de membros inferiore e na diminuição da resistência passiva dos tecidos moles, que se encontram espásticos neste quadro neurológico e consequentemente evolui com diminuição de extensibilidade tecidual devido a resistência a deformação (LAGÔA, 2008; CARGIN, 2003).
Apesar de ainda pouco explorada, a técnica já vem evoluindo constantemente e as recentes descobertas sobre às estruturas anatomofisiológicas, sobre a qual se fundamenta a técnica, vem colaborando para o crescimento, maior fidedignidade sobre esse método, evolução do material e aplicação de novas técnicas associadas à crochetagem. A Crochetagem é indicada para qualquer patologia articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que resulte em fibrose ou formação de aderência: tendinite, dor muscular, contratura muscular. Isto é, recomendado para patologias que levam a uma retração ou fibrose das fáscias aponeuróticas.
De acordo com um estudo de OLIVEIRA, (2009) um protocolo experimental com o uso da crochetagem com ênfase no método de tração e composto por 12 sessões analisou os efeitos da crochetagem na extensibilidade dos músculos isquiotibiais e tríceps sural em um indivíduo com diagnóstico de diplegia espástica. Foram utilizadas medidas da ADM de extensão dos joelhos e tornozelos por meio de goniometria passiva pré e pós-intervenção evidenciando um ganho expressivo da ADM quando comparado às médias das medidas pré e pós-intervenção, desde a primeira a última sessão. Tanto do ângulo poplíteo, quanto para o ângulo tibiotársico. Sugeriu-se, então, a hipótese de que a técnica de tração pode proporcionar um incremento na ADM dos membros inferiores de pacientes portadores de diplegia espástica.
A crochetagem é uma técnica terapêutica complementar a fisioterapia e observa-se maior eficácia quando associada a outros métodos, sejam eles do ramo fisioterapêutico, medicamentoso ou cirúrgico, do que aplicado de forma isolada. Segundo VESZELY, (2007), que realizou um protocolo de eletroestimulação e uso da crochetagem no músculo tríceps sural de 27 mulheres saudáveis observou que as alterações mecânicas foram as principais responsáveis para o relaxamento desse músculo e aumentou a dorsiflexão do tornozelo após uma sessão, mesmo que realizada por um curto período de tempo. Por outro lado, embora os efeitos tivessem sido quase que imediatos e presentes ainda por 30 minutos, após a terapia houve regressão desse ganho.
A espasticidade ou qualquer alteração do tônus muscular encontrada na diplegia espástica, devem ser consideradas de acordo com os fatores mecânicos envolvidos nos tecidos moles.
Devido a essa alteração também ocorrem redução do número de sarcômeros, aumento do conteúdo de colágeno e decréscimo das fibras musculares do tipo II, isso tudo contribui para a formação de rigidez passiva da articulação. Dados de GUMBERTEAU (2005) nos revelam que há evidências de que a falta de mobilidade sugere o enrijecimento da estrutura fibrilar pelo acúmulo de colágeno nas estruturas do sistema colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica, logo a crochetagem ganha fundamentação quanto a sua aplicação tendo em vista a técnica se basear neste sistema morfológico. Por isso é importante realizar a manutenção da ADM dos pacientes diplégicos espásticos com terapias manuais de alongamento, associada à técnica de crochetagem, caso o objetivo esperado seja ganho de extensibilidade, tendo em vista grande parte das evidências retratarem melhores ganhos quando a terapia é associada (CASH, 2000).
6. Conclusão
Admitindo-se a natureza do presente estudo, não se pode afirmar que a crochetagem é eficaz para o ganho da ADM, extensibilidade ou outros sinais clínicos presentes no sistema musculoesquelético da paralisia cerebral do tipo diplegia espástica. Contudo, os dados observados na presente pesquisa se mostraram bastante positivos e surpreendentes, porém o número escasso de literaturas referente a protocolos de tratamento fisioterapêutico usados para essa temática é quase nulo e quando associado ao reduzido número de pacientes dificultam generalizações sobre a hipótese da eficácia da crochetagem como terapia, sendo importante aplicá-lo para uma amostra ampliada de indivíduos e associada a outras terapias. Sugere-se, portanto, a realização de novas pesquisas longitudinais com poder analítico e um maior número de indivíduos; permitindo, assim, uma melhor fundamentação. Contudo os resultados demonstrados pelo presente estudo já nos oferecem bons direcionamentos, tornando a pesquisa relevante, inovadora e desafiante.
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