CASO CLÍNICO COMENTADO
Departamento de Farmácia
Cuidado farmacêutico na terapia infusional e uso de medicamentos por sonda enteral em pacientes críticos
Cássio Alexandre Oliveira Rodrigues, Michelle Silva Nunes, José Martins de Alcântara Neto
Paciente do sexo feminino, 65 anos, 60kg, portadora de insuficiência cardíaca (IC) descompensada de origem hipertensiva e gastrite erosiva, deu entrada na emergência de um hospital privado com quadro de edema agudo pulmonar, consciente e orientada, mas dispneica em O2 ambiente. Foram administradas 2 ampolas de furosemida ainda na emergência, mas evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) que foi revertida após 2 ciclos de ressuscitação, conforme protocolo ACLS. Na avaliação de admissão na UTI estava grave, hipotensa (PA 61 x 45mmHg e PAM de 50mmHg), em uso de norepinefrina 50mL/hora (~1mcg/kg/min) e possibilidade de uso da vasopressina, sob ventilação mecânica invasiva, dieta zero, acesso vascular periférico em MSD, sedoanalgesia com fentanil e midazolam. Foram posicionados um cateter central de inserção periférica monolúmen e uma sonda nasoenteral pós-pilórica, para administração de medicamentos, em princípio. Inicialmente foi prescrita enoxaparina 40mg/dia para profilaxia de tromboembolismo venoso, conforme protocolo da UTI, e iniciado tratamento para úlcera gástrica e para a IC descompensada, de acordo com o quadro clínico da paciente e com a conciliação de medicamentos de uso domiciliar observada pela equipe de plantão. Além disso, a gasometria revelou acidose metabólica (pH: 7,16; HCO3: 11,5), para a qual foi utilizado bicarbonato de sódio, conforme a seguinte prescrição:
Nome: MBF, 65 anos 1. Dieta Zero
2. SF 0,9% 1.000mL, EV, em BIC a 42mL/hora
3. Fentanil AMP - 10mL (50mcg/mL) - 5 ampolas, EV, em BIC a 2mL/hora
4. Midazolam AMP - 10mL (5mg/mL) - 3 ampolas + 120mL SF 0,9%, EV, em BIC a 5mL/hora 5. Norepinefrina AMP - 4mL (1mg/mL) - 2 ampolas + 100mL SG5%, EV, em BIC a 15mL/hora 5. Bicarbonato de sódio 8,4% FR - 250mL - 250mL, EV, em 2 horas e ACM
6. Dipirona AMP - 2 mL (500mg/mL) - 1 AMP + 10mL de ABD, EV, se necessário 7. Omeprazol FA - 40mg - 1 FA + diluente próprio, EV, 24/24 horas
8. Sucralfato 2g FLAC - 10mL (200mg/mL) - 1 FLAC, SNE, 8/8 horas 9. Enoxaparina SER - 40mg - 1 SER, SC, 24/24 horas
10. Enalapril COM - 10mg - 1 COM, SNE, 12/12 horas 11. Anlodipino 10mg - 1 COM, SNE, 24/24 horas 12. Carvedilol COM - 6,25mg - 1 COM, SNE, 12/12 horas 13. Espironolactona COM - 25mg - 1 COM, SNE, 24/24 horas 14. Trimetazidima COM - 3 mg - 1 COM, SNE, 12/12 horas 15. Ivabradina COM - 5mg - 1 COM, SNE, 24/24 horas 16. Insulina regular conforme protocolo institucional
17. Glicose 50% AMP - 10mL - 4 ampolas, EV, se glicemia < 70mg/dL 18. Medir glicemia capilar a cada 4 horas
19. Fisioterapia respiratória 3x dia
No dia seguinte, o farmacêutico clínico da UTI realizou a anamnese do paciente e a análise da prescrição médica e registrou a evolução farmacêutica da admissão.
EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA DE ADMISSÃO
Paciente sexo feminino, 65 anos, admitida na UTI por PCR revertida após dois ciclos ACLS em decorrência de edema agudo pulmonar, em ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas.
História da doença atual: foi admitida na emergência da instituição com quadro de desconforto respiratório secundário a um quadro de edema agudo pulmonar decorrente de uma insuficiência cardíaca prévia de causa hipertensiva. Foi admitida consciente e orientada, mas dispneica em O2 ambiente, quando evoluiu com quadro de PCR e necessitou de suporte em UTI.
Comorbidade(s): hipertensão, insuficiência cardíaca, gastrite erosiva.
Conciliação de medicamentos: Em domicílio usava anlodipino (10mg/dia), espironolactona (25mg/dia), carvedilol (6,25mg, 12/12 horas), enalapril (10mg, 12/12 horas),
trimetazidima (35mg, 12/12 horas), ivabradina (5mg/dia), omeprazol (40mg/dia) e sucralfato (1g, 3x dia).
Alergias medicamentosas: ( ) SIM (X) NÃO
Avaliação do paciente: paciente evolui em estado geral grave, sedoanalgesiada com fentanil e midazolam, em uso de norepinefrina a 50mL/hora (± 1mcg/kg/min) e bicarbonato de sódio 250mL em 2 horas. Mantido sob ventilação mecânica invasiva.
Avaliação laboratorial: laboratorialmente, apresentava-se apenas com acidose metabólica (pH: 7,16; HCO3: 11,5), sem demais alterações clínicas relevantes.
Sinais de sangramento: ( ) SIM (X) NÃO
Disfunção orgânica presente: (X) SIM ( ) NÃO. Qual? Insuficiência cardíaca. Em uso de antibiótico: ( ) SIM (X) NÃO.
Condutas
Orientação para a equipe:
1. Suspender a infusão do bicarbonato de sódio 8,4%, até punção de novo acesso. 2. Puncionar um cateter venoso central duplo-lúmen.
3. Suspender o uso do sucralfato até reposicionamento da sonda enteral para a posição gástrica.
4. Pausar a dieta para administração do sucralfato quando reposicionada a sonda enteral. 5. Ajustar a dose do omeprazol para 40 mg a cada 12 horas.
COMENTÁRIOS
Farmacêuticos clínicos são de fundamental importância para a otimização da farmacoterapia, melhorando sua efetividade e para garantir a segurança no processo de medicação. A participação do farmacêutico nas equipes multiprofissionais pode reduzir mortalidade, tempo de hospitalização e eventos adversos.(1)
No caso clínico apresentando, as intervenções realizadas pelo farmacêutico foram previamente comunicadas aos profissionais envolvidos no cuidado da paciente, sendo discutido os possíveis desfechos antes da tomada de decisão, documentada em prontuário clínico do paciente por meio da evolução farmacêutica a fim de registrar os cuidados prestados à paciente.
1. Suspensão temporária da infusão do bicarbonato de sódio 8,4%
Apesar da necessidade clínica para o uso do bicarbonato de sódio, identificou-se que o mesmo estava sendo infundido juntamente com a norepinefrina. Entretanto, a mistura de ambas as soluções resulta em incompatibilidade medicamentosa com degradação química da norepinefrina e ausência de efetividade terapêutica,(2,3) resultando em queda dos níveis pressóricos e instabilidade hemodinâmica, o que de fato aconteceu com essa paciente. Portanto, apesar da necessidade do uso do bicarbonato, o mais importante nesse contexto é garantir a estabilidade hemodinâmica da paciente, preservar sua vida e pensar na instalação de um novo acesso vascular. Logo, a recomendação de suspender a infusão do bicarbonato de sódio é prudente nesse contexto, o que resultou em estabilização hemodinâmica e desmame progressivo na necessidade de norepinefrina.
2. Punção de um cateter venoso central duplo-lúmen
Diante de uma incompatibilidade medicamentosa que resulta em redução da efetividade de um medicamento crucial para o suporte hemodinâmico, é clara a necessidade de dissociação na administração dos medicamentos incompatíveis. Em nosso caso esse processo não era possível em detrimento da paciente possuir um acesso central com um único lúmen em que as soluções se mesclariam e incompatibilizariam. Logo, é necessário o uso de acessos centrais com no mínimo dois lúmens. O uso de cateteres com múltiplos lúmens possibilita a infusão de medicamentos sem, no entanto, eles se misturarem no acesso vascular, o que possibilita a redução de eventos adversos decorrente das incompatibilidades medicamentosas.(4-6)
Os dois manejos acima recomendados e aceitos permitiram a paciente atingir estabilização hemodinâmica, responder satisfatoriamente ao uso da norepinefrina e não foi preciso iniciar o uso da vasopressina.
3. Suspender o uso do sucralfato até reposicionamento da sonda enteral para a posição gástrica
O sucralfato funciona a partir da formação de um polímero viscoso, pegajoso e duradouro que vai aderir à mucosa epitelial das lesões ulcerativas e sua afinidade é maior por esse tipo de tecido do que pela mucosa íntegra, o que acaba por lhe conferir um efeito mucoprotetor para atenuar o processo ulcerativo.(7,8) Considerando essa informação, é importante conhecer o posicionamento da sonda enteral para garantir que o medicamento chegue ao local anatômico correto. Em nosso caso a sonda estava em posição pós-pilórica, posterior às lesões gástricas, logo, a ação farmacológica do sucralfato seria ineficaz enquanto não fosse feito um reposicionamento da SNE.
4. Pausar a dieta para administração do sucralfato quando reposicionada a sonda enteral.
O sucralfato é um composto que contém alumínio em sua formulação e este componente irá interagir com a dieta ligando-se à porção proteica dos alimentos, precipitando-a e gerando obstrução da sonda,(7-9) o que gera aumento de custos, prejuízos nutricionais ao paciente crítico,
Lúmen
Cateter multi-lúmen Cateter monolúmen Acesso periférico com 2 vias, mas apenas 1 lúmen
além do risco de lesões associados à passagem da sonda no TGI. Além disso, essa interação droga-nutriente pode potencializar o risco de uma complicação ainda mais séria decorrente do processo, a solidificação da dieta enteral com obstrução gastroesofágica.(8) Logo, é importante discutir com a enfermagem e nutricionistas sobre o manejo para prevenir esse evento adverso, que consiste em pausar a dieta enteral com lavagem da sonda antes e após administração do medicamento.
5. Reavaliar a dose do omeprazol
Ademais, diante de histórico de gastrite erosiva, foi necessário recomendar ajuste na dose do omeprazol para 40mg, 12/12 horas para prevenir complicações decorrentes das úlceras gástricas, como o sangramento.(10)
REFERÊNCIAS
1. Lee H, Ryu K, Sohn Y, Kim J, Suh GY, Kim E. Impact on patient outcomes of pharmacist participation in multidisciplinary critical care teams: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2019;47(9):1243-50. 2. Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 17th ed. Maryland: American Society of Health- System Pharmacists; 2013. 3. International Business Machines Corporation (IBM). IBM Micromedex IV Comp. Available from
https://www.ibm.com/products
4. BBraun Share Expertise. Drug incompatibility: risk prevention in infusion therapy. 2011. Available from https://www.yumpu.com/en/document/read/27611068/drug-incompatibility-risk-prevention-in-infusion-therapy 5. Foinard A, Décaudin B, Barthélémy C, Debaene B, Odou P Pascal. The impact of multilumen infusion devices on the
occurrence of known physical drug incompatibility: a controlled in vitro study. Anesth Analg. 2013;116(1):101-6. 6. Perez M, Décaudin B, Foinard A, Barthélémy C, Debaene B, Lebuffe G, et al. Compatibility of medications during
multi-infusion therapy: a controlled in vitro study on a multilumen infusion device. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015;34(2):83-8.
7. Valli C, Schulthess HK, Asper R, Escher F, Häcki WH. Interaction of nutrients with antiacids: a complication during enteral tube feeding. Lancet. 1986;1(8483):747-8.
8. García-Luna PP, García E, Pereira JL, Garrido M, Parejo J, Migens V,et al. Esophageal obstruction by solidification of the enteral feed: a complication to be prevented. Intensive Care Med. 1997;23(7):790-2.
9. White R, Bradnam V. Handbook of drug administration via enteral feeding tubes. 3rd ed. London, UK: Pharmaceutical Press; 2015.
