TREINAMENTO FUNCIONAL NO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM PARKINSON: SÉRIE DE CASOS

(1)

Ciênc. saúde foco, São Paulo, v.1, 2020.

TREINAMENTO FUNCIONAL NO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM PARKINSON: SÉRIE DE CASOS

Amanda Araújo Torres Edivânia Cavalcante da Silva Maria Aparecida Alcântara Dórea Rocha

Raphael Akira Siqueira Ishibashi Rosângela dos Reis Pereira

RESUMO

Dentre as alterações causadas pela doença de Parkinson, estão as relacionadas ao equilíbrio que afetam a capacidade funcional do indivíduo e interferem nas atividades de vida diária. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do treinamento funcional no equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com Parkinson. A amostra consistiu de quatro indivíduos com doença de Parkinson entre 55 e 73 anos, sendo três do sexo masculino e um do sexo feminino. Todos os participantes foram submetidos a avaliações antes e após protocolo de treinamento através da escala de equilíbrio de Berg, Índice de Barthel, teste Timed Up and Go e pelo Inventário de Beck. Para verificar o estadiamento da doença foi aplicado a escala de Hoehn e Yahr. O protocolo de tratamento consistiu de um treinamento funcional em grupo, realizado duas vezes na semana, com duração de 60 minutos, totalizando 24 intervenções. Os resultados mostraram que após o treinamento, todos os participantes apresentaram manutenção nos valores do Índice de Barthel e melhora na pontuação das outras escalas quando comparados a avaliação final da inicial. Pôde-se concluir que o treinamento funcional utilizado promoveu ganho do equilíbrio dos pacientes com doença de Parkinson conforme verificado através dos valores das escalas utilizadas pré e pós-treino.

Palavras-chave: Doença de Parkinson. Equilíbrio. Fisioterapia.

ABSTRACT

Among the alterations caused by Parkinson´s disease, equilibrium is one of them affecting the functional capacity of individual and interfering on daily life activities. The aim of this study was to evaluate the effects of functional training in the static and dynamic equilibrium in Parkinson´s patients. The study consisted of four individuals with Parkinson's disease between 55 and 73 years old, three were male and one female. All participants were evaluated before and after training protocol through the Berg balance scale, Barthel Index, Timed up and go test (TUG) and Beck Depression Inventory (BDI). To evaluate the progression of the disease it was applied Hoehn and Yahr Scale. The treatment protocol consisted of a functional training in group, twice a week, lasting 60 minutes, with a total of 24 interventions. The results showed that after the training, all participants maintained the values of the Barthel Index and improved the scores of other scales when compared the final evaluation with initial. We concluded that functional training was important to improve the equilibrium of patients with Parkinson's disease as seen through the values of the scales used before and after the functional training.

Keywords: Parkinson's disease. Equilibrium. Physiotherapy

COMO REFERÊNCIAR ESTE ARTIGO:

TORRES, A. A. et al. Treinamento funcional no equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com Parkinson: Série de casos. Ciênc. saúde foco, São Paulo, v.1, 2020. Disponível em: [endereço de

(2)

Ciênc. saúde foco, São Paulo, v.1, 2020. 1 INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP) é um distúrbio progressivo e crônico do Sistema Nervoso Central (SNC), com causa desconhecida. Ocorre a degeneração de células nervosas localizadas nos núcleos da base, mais precisamente em uma região denominada substância negra. As células dessa região sintetizam o neurotransmissor dopamina, que contribuem principalmente para a precisão e uniformidade dos movimentos e coordenam as mudanças de posição. Cerca de 70-80% das células produtoras de dopamina morrem antes do aparecimento dos primeiros sintomas da doença (HAASE et al., 2008). Um defeito nos neurotransmissores responsáveis pela produção de hormônios como a serotonina e endorfina, que dão a sensação de conforto, prazer e bem estar levam a depressão. A pessoa começa a apresentar sintomas como o desânimo, alteração no sono e apetite, comprometimento da memória, tristeza, autoflagelamento, perda do interesse sexual e falta de energia para as atividades simples (NAKABAYASHI, et al., 2008). A DP é caracterizada por uma variação fenotípica importante, manifestando-se por uma síndrome extrapiramidal marcada por tremor em repouso, rigidez, bradicinesia, perda da mímica facial, apatia, depressão, micrografia e postura característica encurvada (MOREIRA, et al., 2007).

Estima-se que a faixa etária mais acometida está entre 50-70 anos, com pico maior acima dos 60 anos. No entanto, indivíduos com idade inferior a 40 anos também podem ser acometidos. A incidência é maior em homens do que em mulheres, com uma relação de 1:2 (HAASE et al., 2008). Atinge entre 150-200 indivíduos a cada 100.000 habitantes. Calcula-se que haja no mundo inteiro em torno de 10 milhões de indivíduos portadores da doença, sendo no Brasil 200 mil (GONÇALVES, et al., 2010).

As alterações de equilíbrio afetam a capacidade funcional do indivíduo, levando-o a restrição de suas atividades, e o mesmo passa a adquirir comportamentos motores compensatórios anormais, podendo haver a necessidade de auxílio de alguém, dispositivo ou apoio para as extremidades afetadas (UMPHRED, 2004). O envolvimento do equilíbrio costuma ser tardio e nas fases avançadas leva a graves consequências decorrentes das quedas, com o paciente assumindo uma postura encurvada para frente com os braços fletidos na altura da cintura. A marcha costuma ter passadas curtas e os calcanhares tendem a arrastar no chão, executando mudança de direção com movimentos decompostos e desarmônicos (FERRAZ; BORGES, 2002).

(3)

A marcha em superfícies instáveis reflete um aumento dos graus de liberdade a serem controlados. A estabilidade dinâmica é necessária para que a locomoção seja realizada com sucesso. Qualquer movimento que direta ou indiretamente afete a posição do centro de massa pode afetar adversamente a instabilidade. Esse tipo de atividade é com frequência utilizado em fisioterapia com objetivos diferenciados, mas essencialmente, para a melhora do controle da postura e da estabilidade corporal e segmentar (SILVA, et al., 2011).

O equilíbrio é o processo de manter o centro de gravidade dentro da base de suporte do corpo. A manutenção do equilíbrio postural requer a detecção de movimentos corporais, a integração da informação sensório-motora dentro do SNC e a execução de respostas musculoesqueléticas apropriadas. Ambos os componentes sensoriais e motores estão envolvidos no sistema de controle postural, que se utiliza de processos complexos para realizar tais tarefas (CAMPOS; NETO, 2004).

Sanvito (2005) afirma que a manutenção do equilíbrio do corpo no espaço é um fenômeno complexo, que depende de vários mecanismos. Com efeito, quando estamos imóveis ou nos locomovemos, mantemos nosso equilíbrio, a despeito do organismo estar sujeito as mais diversas velocidades e acelerações.

Segundo Campos e Neto (2004) a capacidade funcional é a habilidade para realizar as atividades normais da vida diária (ex: subir e descer escadas, levantar e sentar de uma cadeira, segurar e transportar objetos, dirigir e vestir-se), com autonomia, eficiência e independência, ou seja, sem ajuda de terceiros. O treinamento funcional é uma maneira de melhorar o condicionamento físico e a saúde geral, onde se trabalha gestos específicos ou não, de esporte ou do cotidiano, com ênfase no aprimoramento da capacidade funcional e físicas do corpo humano que diminuem com o passar dos anos.

Decorrente das alterações acima citadas, torna-se relevante avaliações de aspectos relacionados ao sistema de controle postural nessa população e investigações sobre práticas adequadas de intervenções, com objetivo de desenvolver protocolo de tratamento adequado para aquisição do equilíbrio postural levando em consideração a possível influência da sociabilização gerada por uma intervenção em grupo nos aspectos psicoemocionais. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do treinamento funcional no equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com Parkinson por meio de uma série de casos.

(4)

Pesquisa realizada por meio de série de casos de delineamento prospectivo, realizado no Centro Clínico da Universidade Anhanguera de Osasco entre o período de maio a agosto de 2014, respeitando as diretrizes determinadas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

A amostra consistiu de 4 indivíduos com diagnóstico médico de DP, entre 55 e 73 anos, com idade média de 65,5 anos, tempo de diagnóstico variou entre 1 a 6 anos com média de 3,5 anos, sendo três do sexo masculino (75%) e um do sexo feminino (25%). Os critérios adotados para a inclusão dos participantes foram: diagnóstico médico de DP, habilidade na manutenção da postura estática por no mínimo cinco minutos possibilitando a avaliação dinâmica do equilíbrio, capacidade de compreender instruções verbais e que não apresentassem déficits visuais severos, déficits cognitivos com incapacidade de compreensão das tarefas, disfunções vestibulares, doenças neurológicas associadas e deambulação com auxílio de dispositivos.

Para a formação de um grupo homogêneo, foi mensurado o estágio da evolução da doença por meio da Escala de Estadiamento de Hoehn e Yahr (modificada). Sua forma modificada compreende cinco estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e abrange os sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os indivíduos classificados no estágio 0 não apresentam nenhum sinal da DP, já nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave.

O equilibro estático e dinâmico foi avaliado através da Escala de Equilíbrio Funcional de Berg, que avalia o desempenho do equilíbrio postural baseada em 14 itens da vida diária. Cada item pode ser pontuado entre 0 e 4, sendo que o escore máximo final oferecido pela escala é de 56 pontos e pelo teste Timed Up and Go (TUG), que avalia o indivíduo em levantar-se de uma cadeira, sem ajuda dos braços, andar a uma distância de três metros, dar a volta e retornar, onde até 10 segundos indica baixo risco de queda, de 11 a 20 segundos indica médio risco de queda e acima de 20 segundos indica alto risco de queda. O grau de capacidade de independência funcional foi definido através do Índice de Barthel, que consiste em 10 questões variando de 0-5 pontos cada questão totalizando um escore de 100 pontos. E por último foi realizado a avaliação para identificação e mensuração do grau de depressão através do Inventário de Depressão de Beck que consiste em um questionário de auto relato com 21 itens de múltipla escolha com pontuação entre 0-3 para cada item. As avaliações foram realizadas em fase inicial à primeira intervenção e a avaliação final ocorreu um dia após a 24a intervenção.

(5)

A avaliação inicial e final foi realizada pelo mesmo avaliador a fim de diminuir a possibilidade de influência subjetiva e garantir a sensibilidade e reprodutibilidade dos resultados.

Todos os sujeitos aceitaram participar da pesquisa de forma voluntária concordando com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A intervenção terapêutica foi realizada duas vezes por semana, com duração de 60 minutos, totalizando 24 intervenções. O treinamento funcional foi realizado através de exercícios em grupo objetivando melhora do equilíbrio estático e dinâmico. Os materiais utilizados consistiram em bolas suíças (65 e 75 cm), bastões de madeira, bolas de leite, discos de Fromer, tapete geométrico, maca (194 x 60 x 72 cm altura) cama elástica, cadeiras (42 cm altura), bambolês (70 cm diâmetro), halteres (3 kg), balancim, cestos, banco de madeira (24,5 cm altura), banco de ferro (25,5 cm altura), escadas de dois degraus (19 cm altura), fita durex, faixas elásticas (média e alta intensidade), prancha proprioceptiva (90 x 60 x 18 cm altura) aparelho de som e CD de música (ritmos variados).

As intervenções dividiram-se em:

 Fase de alongamento:

Alongamento ativo-assistido para o grupo de músculos: flexores, extensores e flexores laterais da cervical, flexores e extensores de ombro, flexores e extensores de punho, flexores e extensores de quadril, dorsiflexores e flexores plantares com duração de 30 segundos para cada grupo muscular. Os alongamentos foram realizados nas posturas decúbito dorsal e ortostatismo.

 Treinamento funcional:

Fase de endurance e equilíbrio

- Ultrapassar espaços através de dois objetos (cadeiras) que simulem uma porta estreita, facilitando o início do movimento, melhorando a coordenação motora e proporcionando consciência corporal;

- Indivíduo em sedestação sobre um disco de Fromer e outro abaixo dos seus pés, alcançando a bola à frente do corpo com ambas as mãos passando por trás do tronco e jogando ao terapeuta ou a outros colegas, com objetivo de proporcionar reação de equilíbrio, proteção e endireitamento de tronco, melhora da consciência corporal e da atenção;

- Indivíduo ao comando do terapeuta deambula sobre o tapete geométrico, observando cor e formato solicitado, e ainda respondendo uma pergunta simples de contagem matemática ou sobre conhecimentos do cotidiano, promovendo aumento da amplitude da passada, melhora do equilíbrio estático unipodal e da memória, assim como a realização de dupla tarefa;

(6)

- Indivíduo sobre a cama elástica sofrendo perturbações imprevisíveis nos sentidos ântero posterior (AP) e médio lateral (ML), recebendo e arremessando a bola ao terapeuta ou a outros colegas, proporcionando treino de reação de equilíbrio, proteção e endireitamento, consciência corporal, melhora da atenção;

- Caminhar e passar por diferentes obstáculos com treino de marcha, melhora da amplitude da passada, consciência corporal e equilíbrio dinâmico;

- Indivíduo em sedestação na bola terapêutica, segurando um bastão em frente a um espelho realizando exercícios com movimentos de remada e flexão de ombro, 3 séries de 10 repetições para cada lado, proporcionando melhora da dissociação de cintura escapular, equilíbrio dinâmico e consciência corporal;

- Indivíduo em ortostatismo sobre a prancha de equilíbrio (sentidos AP e ML) arremessar bola para o terapeuta ou a outros colegas, sendo 1 série de 10 repetições para cada sentido, proporcionando treino de equilíbrio dinâmico, consciência corporal e melhora da atenção.

 Sociabilização e relaxamento:

Brincadeira da dança das cadeiras. Ao toque da música os participantes dançaram ao redor das cadeiras (podendo ou não segurar bambolê) quando a música parava todos sentavam; o que ficou de pé segurava um bastão e continuava na brincadeira. Ganhava o primeiro que sentava na última cadeira, seja ele quem estava segurando ou não o bastão. Com objetivo de promover consciência corporal, coordenação motora, ritmo, atenção, sociabilização e equilíbrio dinâmico. E para relaxamento, indivíduo em ortostatismo realizando padrões respiratórios de inspirações e expirações máximas associado a elevação de MMSS, com duração de 2 minutos, promovendo o desaquecimento e melhorando a expansão torácica.

Um dia após a 24ª intervenção os indivíduos foram reavaliados utilizando os mesmos instrumentos e metodologia da avaliação.

3 RESULTADOS

Foram avaliados quatro indivíduos sendo 75% do sexo masculino e o restante do sexo feminino, com idade média de 65,5 anos. O tempo de diagnóstico com média de 3,5 anos.

Os participantes foram avaliados antes e após o treinamento funcional. Com relação a escala de equilíbrio de Berg, o participante 1 foi o que mais obteve ganho, somado a 4 pontos. O participante 2 foi o único que manteve a pontuação, pois já apresentava o máximo de pontos fornecidos pela escala. Os participantes 3 e 4 apresentaram 1 ponto de ganho na escala.

(7)

Referente ao Índice de Barthel notou-se através dos dados obtidos que todos os participantes mantiveram a pontuação máxima fornecido pela escala (100 pontos) pré e pós intervenção.

De acordo com os resultados obtidos pelo teste de TUG, o participante 1 foi o que obteve melhor resultado, reduzindo metade da sua pontuação na avaliação final. O participante 2 foi o único que apresentou acréscimo na avaliação final, somado a 2 segundos. O participante 3 apresentou decréscimo de 2 segundos e o participante 4 decréscimo de 4 segundos.

Dentre todas as avaliações, observou-se que no Inventário de Beck os participantes em sua maioria apresentaram maiores ganhos. O participante 1 apresentou o maior decréscimo dentre todos, somado a 8 pontos. O participante 2 foi o que menos apresentou decréscimo, somado a 2 pontos. O participante 3 vem em 2° lugar em maior decréscimo, somado a 5 pontos e em 3° lugar o participante 4, com decréscimo de 4 pontos.

Tabela 1: Caracterização do grupo de amostra segundo avaliação dos resultados obtidos

Avaliação Inicial Avaliação Final Participante Estágio da Doença Intervenções Berg Barthel TUG Beck Berg Barthel TUG Beck

1 1 24 51 100 14” 13 55 100 07” 08 2 2 24 56 100 08” 08 56 100 10” 06 3 2 23 54 100 12” 06 55 100 10” 01 4 2,5 18 51 100 19” 06 52 100 15” 02 Legenda: (") = segundos Fonte: Autores (2020). 4 DISCUSSÃO

Segundo Christofoletti et al. (2010) a maioria dos indivíduos com DP apresentam uma integração deficitária dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal e, por conseguinte, tendem a deslocar o centro de gravidade anteriormente. Além disso, os indivíduos com DP se tornam incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir o equilíbrio estático e dinâmico. Sabendo dessas dificuldades o treinamento funcional proposto objetivou ganhar o equilíbrio, imprescindível na maioria das atividades da vida diária, como andar, desviar-se de pessoas e objetos, calçar uma meia ou amarrar um cadarço de sapato e diminuir riscos de acidentes como as quedas, por exemplo, contribuindo para a qualidade de vida desses indivíduos.

(8)

Acredita-se que um programa de treinamento funcional priorizando o equilíbrio, a flexibilidade, a resistência e a coordenação motora diminui a dependência funcional. Essa condição foi observada no presente estudo pelo Índice de Barthel, onde os participantes mantiveram a pontuação máxima fornecido pela escala, assim como o ganho do equilíbrio de acordo com a escala de TUG e Berg. O estudo de Lustosa et al. (2010) embora realizado com idosos não portadores de DP também verificaram o efeito de um programa de exercícios funcionais nas atividades instrumentais de vida diária e no equilíbrio unipodálico com duração de dois meses e observaram melhora pós treino no desempenho das atividades instrumentais de vida diária e no equilíbrio estático unipodálico nas idosas.

O tratamento não farmacológico mais comumente utilizado para o tratamento de distúrbios do equilíbrio na DP é a fisioterapia (DIAS, et al., 2005). Alguns estudos já publicados relatam um melhor resultado no treino do equilíbrio estático e dinâmico quando a fisioterapia agrega em seu tratamento exercícios que estimulam o controle postural. Christofoletti et al. (2010) realizaram um estudo para verificar a eficácia do tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico em 23 pacientes com DP através de exercícios que consistiam em percorrer circuitos específicos que exigissem a deambulação em linha reta e em curvas, com e sem obstáculos. Os resultados mostraram que o grupo que foi submetido ao tratamento fisioterapêutico obteve uma melhora significativa no equilíbrio quando comparado ao grupo controle. O presente estudo ao ter realizado o circuito com exercícios que estimularam o controle postural, também encontrou melhora no equilíbrio estático e dinâmico dos participantes comprovado com o escore final da escala de Berg e o teste de TUG, com exceção do participante 2 que apresentou um acréscimo de 2 segundos no teste de TUG.

Os problemas de controle postural e equilíbrio também tem impacto direto na marcha e na segurança do paciente com DP. Uma redução no comprimento do passo durante a marcha é uma marca importante na DP, sendo um determinante primário da hipocinesia da marcha a qual progressivamente demonstra os avanços da doença. Estudos têm mostrado melhor resultado no treino da marcha quando a fisioterapia convencional é associada às pistas visuais. Rubinstein et al. (2009), realizou um trabalho de revisão de literatura sobre fisioterapia associada às pistas sensoriais e encontrou que esse tipo de reabilitação oferece um efeito benéfico, uma vez que notou-se regulação do comprimento do passo, melhora da cadência e da velocidade da marcha. O fato dos pacientes do presente estudo terem deambulado sobre o tapete geométrico de cores associado aos exercícios de perturbações imprevisíveis sobre a cama elástica pode ter contribuído para melhora do equilíbrio observado no estudo.

(9)

O desempenho de dupla tarefa envolve a execução de uma tarefa primária como foco principal de atenção e uma tarefa secundária executada ao mesmo tempo (TEIXEIRA et al., 2006). A utilização conjunta de tarefas motoras, comandos verbais explicativos e corretivos, ambientes abertos com múltiplas fontes de estimulação interferem na prática da tarefa. Segundo estudo de Teixeira et al. (2006), utilizando pacientes com DP e pacientes sadios, os quais realizavam uma tarefa primária: vestir uma camisa com sete botões, concomitante com segunda tarefa: vocalizar nomes femininos, concluiu-se que tanto os indivíduos sadios quanto aqueles com DP tomaram mais tempo para completar a tarefa quando associado à tarefa cognitiva. Os achados relatam também que os indivíduos com DP cometeram mais erros que indivíduos sadios durante execução de ambas as tarefas, evidenciando maior prejuízo no desempenho motor decorrente da doença.

A dupla tarefa é parte integral do dia-a-dia de qualquer pessoa, portanto, seu treinamento deve ser enfatizado no processo de reabilitação. É provável que o treinamento realizado nessa amostra utilizando a dupla tarefa, que nesse caso era: deambular sobre o tapete geométrico, observando cor e formato solicitado ao mesmo tempo em que tinha que responder a uma pergunta simples de contagem matemática ou sobre conhecimentos do cotidiano possa ter contribuído para uma melhora no controle postural conforme verificado pela escala de Berg e teste de TUG.

A ocorrência de dupla tarefa no processo de reabilitação na DP deve ser considerada como determinante para melhora do desempenho da marcha, equilíbrio e atenção dos pacientes, uma vez que eles apresentam dificuldade de adaptar o controle postural de acordo com o contexto.

Christofoletti et al. (2009), ao avaliar a qualidade de vida de sujeitos com DP, enfatizam a importância da combinação de estímulos motores, sensoriais e cognitivos nas abordagens fisioterapêuticas. Essa afirmação é confirmada neste estudo que combinou estímulos motores e cognitivos de acordo com os resultados da escala de Barthel, na qual, os participantes mantiveram sua pontuação máxima, indicando manutenção na qualidade de vida. É importante enfatizar que os participantes antes de iniciar o treinamento funcional já apresentavam pontuação máxima na escala de Barthel, o que justificaria a manutenção desses valores. Segundo Gonçalves et al. (2007), conviver em grupo de pares ajuda, anima, socializa, pois manifesta alegria em fazer novas amizades, de compartilhar problemas da vida. Para Chaves et al. (2010), o exercício físico associado aos aspectos sociais como a saída do domicílio e a convivência do grupo são contribuições significativas para a melhora da sociabilização. O fato do tratamento do presente estudo ter sido realizado em grupo envolvendo também

(10)

atividades lúdicas associadas à música é provável que tenha possibilitado uma maior sociabilização entre os participantes, o que certamente repercutiu em benefícios psicossociais conforme observado através dos resultados obtidos pelo Inventário de Beck. Esses achados também estão de acordo com os resultados do estudo de Souza et al. (2009) realizado em pacientes com DP com objetivo de integrar a percepção musical e desenvolver a coordenação motora e expressão corporal. Foi observado nesse estudo que além de contribuir para o aumento da qualidade de vida, as atividades de musicoterapia servem como vinculo e sociabilidade, que é tão importante entre pessoas com DP.

5 CONCLUSÃO

Através das avaliações pré e pós-treinamento funcional, pôde-se concluir que o programa de exercícios desenvolvido e aplicado promoveu o ganho e a manutenção do equilíbrio estático e dinâmico, assim como as funcionalidades motoras dos participantes, porém sugere-se que a conduta aplicada neste trabalho seja realizada em futuros estudos tendo maior amostra objetivando assim resultados estatísticos mais conclusivos.

REFERÊNCIAS

CAMPOS, M. A.; CRAUCCI NETO, B. Treinamento funcional resistido para melhoria da capacidade funcional e reabilitação de lesões musculoesqueléticas. Revinter, p.30-45, 2004. CHAVES, C. M. C. M.; MITRE, N. C. D.; LIBERATO, F. A. Efeitos de um programa de fisioterapia em pacientes com doença de Parkinson. Rev. Neurocienc, v. 19, n.3, p. 484-490. CHRISTOFOLETTI, G. et al. Aspectos físicos e mentais na qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson. Fisioter. Pesq, v. 16, n.1, p. 65-69, 2009.

CHRISTOFOLETTI, G. et al. Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson. Estudo desenvolvido na escola superior de educação física e fisioterapia da UEG, Universidade Estadual de Goiás, Goiânia, GO-Brasil. Fisioter. Pesq, v. 17, n. 3, p. 259-63, 2010.

DIAS, N. P. et al. Treino de marcha com pistas visuais no paciente com doença de Parkinson. Fisioterapia em Movimento, v.18, n. 4, p. 43-51, 2005.

FERRAZ, H. B.; BORGES, V. Como diagnosticar e tratar doença de Parkinson. Rev. Bras. Med., v. 59, n. 4, p. 207-210, 2002.

(11)

GONÇALVES, L. H. T.; ALVAREZ, A. M.; ARRUDA, M. C. Pacientes portadores da doença de Parkinson: significado de suas vivências. Acta. Paul. Enferm, v. 20, n.1, p. 62-68, 2007.

GONÇALVES, L. H. T. et al. Vivência corporal para portadores de doença de Parkinson: efeitos na capacidade funcional. Geriatria & Gerontologia, v. 4, n. 2, p.62-68, 2010.

HAASE, D. C. B. V.; MACHADO, D. C.; OLIVEIRA, J. G. D. de. Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson. Fisioter, v. 21, n. 1, nov. p. 79-85, 2008.

LUSTOSA, L. P. et al. Efeitos de um programa de treinamento funcional no equilíbrio postural de idosas da comunidade. Fisioterapia e Pesquisa, v. 17, n. 2, p.153-156,2010. MOREIRA, C. S. et al. Doença de Parkinson: como diagnosticar e tratar. Rev. Cient. da Faculdade de Medicina de Campos, v.2, n.2, 2007.

NAKABAYASHI, T. I. K., et al. Prevalência de depressão na doença de Parkinson. Rev. Psic. Clín, v. 35, n.6, p. 219-227, 2008.

RUBISNTEIN, T. C. et al. The power of cueing to circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson’s disease. Movement Disordres, v. 17, n. 6, p. 1148-1160, 2002.

SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. São Paulo: Atheneu, 2005. SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. Attentional

demands and postural control: the effect of sensory context. J. Gerontol, v.55, p. 10-60, 2000.

SILVA, G. D. Influência da superfície instável no padrão da marcha de pacientes com doença de Parkinson. ConScientiae Saúde, v, 10, n. 2, p. 326-332, 2011.

SOUZA, F. P da S. de; SANTOS, M. C. dos. O corpo na música, a música no corpo: a comunidade em um processo de integração. Rev. Eletrônica de Extensão, v. 6, n. 9, 2009. TEIXEIRA, N. B; ALOUCHE, S. R. O desempenho da dupla tarefa na doença de Parkinson. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 11, n.2, p.127-132, 2007.