SICCLÍNICA CIRÚRGICA GASTROENTEROLOGIA VOL. 2

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Autoria e colaboração

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia GeFede-ral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fe-deral de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroente-rologia pela Federação Brasileira de GastroenteGastroente-rologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasilei-ra de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola Garcia

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Ci-rurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em CiCi-rurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergên-cia e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de espeEmergên-cialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cance-rologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Ci-rurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Ci-rurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi pre-ceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de San-to Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloprocto-logia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Pau-lo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pePau-lo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Pre-to (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela San-ta Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciên-cias Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Co-légio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da In-ternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociation (IHPBA). Pro-fessor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coor-denador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Assessoria didática

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

Atualização 2017

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

José Américo Bacchi Hora

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área

são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto

mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários

blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar

em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do

ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá

dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC

Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por

profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com

inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos,

tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final,

todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de

cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação

completa.

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Índice

Capítulo 1 -

Anatomia e fi siologia do

intestino delgado ...15

1. Anatomia ...16

2. Fisiologia ...20

Resumo ... 26

Capítulo 2 -

Constipação intestinal ...27

1. Introdução ... 28

2. Defi nição ... 28

3. Etiologia e fi siopatologia ... 28

4. Diagnóstico ...30

5. Tratamento ...32

Resumo ... 34

Capítulo 3 -

Diarreias agudas e crônicas ...35

1. Má absorção intestinal ... 36

2. Diarreia aguda ...48

3. Diarreia crônica ... 54

Resumo ... 58

Capítulo 4 -

Anatomia e fi siologia do

cólon ...59

1. Anatomia ...60

2. Fisiologia ...67

Resumo ...68

Capítulo 5 -

Doenças infl amatórias

intestinais ... 69

1. Introdução ... 70

2. Fisiopatologia ... 70

3. Doença de Crohn ... 70

4. Retocolite ulcerativa ...75

5. Diferenças entre a doença de Crohn e a

retocolite ulcerativa ... 79

Resumo ...80

Capítulo 6 -

Doença diverticular dos

cólons e megacólon chagásico ...81

1. Doença diverticular dos cólons ... 82

2. Diverticulite ... 85

3. Megacólon chagásico ... 89

Resumo ...94

Capítulo 7 -

Doenças orifi ciais ...95

1. Hemorroidas ... 96

2. Fissura anal ... 99

3. Abscesso anorretal/fístula perianal ...100

Resumo ... 102

Capítulo 8 -

Doença polipoide ...103

1. Introdução ...104

2. Pólipo hiperplásico ... 105

3. Hamartoma ...106

4. Pólipo serrado ...108

5. Adenoma ...109

Resumo ... 115

Capítulo 9 -

Neoplasias do intestino

delgado ... 117

1. Introdução ...118

2. Neoplasias benignas do intestino delgado ...118

3. Neoplasias malignas do intestino delgado ... 119

Resumo ...126

Capítulo 10 -

Câncer de cólon e reto ...127

1. Considerações gerais... 128

2. Etiopatogenia ... 128

3. Fatores de risco ... 130

4. Rastreamento ...132

5. Diagnóstico ...133

6. Estadiamento ...135

7. Tratamento ...137

8. Seguimento ...141

9. Prognóstico ...141

Resumo ... 142

Capítulo 11 -

Câncer de canal anal ...143

1. Introdução ...144

2. Tumores de margem anal ...144

3. Tumores de canal anal ... 146

Resumo ...152

Questões:

Organizamos, por

capítulo, questões

de instituições de

todo o Brasil.

Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura

sobre o domínio do assunto e a possível

necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s

Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em

retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o

capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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Doenças

orificiais

José Américo Bacchi Hora

Neste capítulo, serão abordadas as hemorroidas, além de abscessos, fístulas e fissuras perianais, situações comuns na prática clínica e cujo diagnóstico diferencial e cuja conduta são bastante cobrados nos concursos médicos. Hemorroidas são coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa do canal anal, têm a função de proteger este último no momento da defecação e exercem papel importante na continência fecal. A afecção das hemorroidas é uma das mais comuns e acomete 50% dos indivíduos >50 anos. O principal sintoma das hemorroidas internas é o sangramento (hema-toquezia terminal), em geral indolor, além do prolapso da mucosa pelo canal anal durante as evacuações; as afecções são classificadas de grau I a IV. O diagnóstico é feito por sin-tomas e inspeções estática e dinâmica. O toque retal não se presta ao diagnóstico de hemorroidas sem complicações como a trombose, mas é muito útil no diagnóstico diferen-cial, como nos casos de tumor e na avaliação do tônus anal. A anuscopia possibilita a identificação de hemorroidas inter-nas sem prolapso. Estabelece-se o diagnóstico diferencial por varizes retais, em pacientes com hipertensão portal, notadamente cirróticos, com fisiopatologia e tratamento totalmente diversos daqueles da doença hemorroidária. Há, ainda, o tratamento conservador, indicado a gestantes de 3º trimestre, cirróticos Child C, cardiopatas e pneumopatas graves, coagulopatas e portadores de doenças inflamatórias intestinais, e com base na correção da constipação intestinal, na prevenção de fatores precipitantes das crises, em medidas higiênicas e medicações sintomáticas. O tratamento cirúr-gico é feito com hemorroidectomia e anopexia mecânica. São complicações pós-cirúrgicas: dor, sangramento, retenção urinária, infecção, estenose anal, incontinência fecal, fissura anal, impactação fecal e formação de plicomas residuais. Fis-sura anal consiste em uma lesão ulcerada mucocutânea na anoderma que pode estender-se até a linha pectínea, geral-mente na linha média posterior (90%), pode ser aguda ou crônica e ocorrer em qualquer idade (causa comum de san-gramento retal em crianças) e acomete os sexos masculino e feminino, em igual proporção. Além disso, pode decorrer de trauma anal por fezes endurecidas ou diarreia ou asso-ciar-se a doença inflamatória intestinal (principalmente a doença de Crohn), tuberculose, sífilis, herpes e AIDS. No qua-dro clínico, a dor ao evacuar é o principal sintoma (que pode persistir por horas após), acompanhado de sangramento vivo. O diagnóstico em geral é confirmado à inspeção, com leve tração lateral anal, devendo-se evitar insistir no toque retal e na anuscopia em caso de muita dor. A fissura pode ser aguda (superficial, de cicatrização espontânea) ou crô-nica (reconhecida pela tríade composta de úlcera anal, papila hipertrófica e papiloma-sentinela). Quanto ao tratamento

7

de fissuras anais agudas, usam-se analgésicos, cuidados locais, banhos de assento e dieta laxativa, com cicatriza-ção em até 80%. O tratamento cirúrgico (esfincterotomia lateral interna parcial) se indica para a forma crônica após falha do tratamento clínico. Os abscessos perianais são processos infecciosos geralmente associados à doença das glândulas nas criptas de Morgagni, junto à linha pec-tínea, representando a fase infecciosa aguda. Cerca de 70% cronificam e evoluem para as fístulas. A oclusão das criptas pode ocorrer por resíduos alimentares ou fecais ou edema pós-trauma (teoria criptoglandular). As fístulas, por sua vez, podem ser interesfincterianas (mais comuns), transesfincterianas (isquiorretais), supraelevadoras e extraesfincterianas. O quadro clínico de abscesso é de dor local contínua, com eritema e tumoração dolorosa peria-nal ao exame proctológico. Nas fístulas, ocorre secreção intermitente, e, se múltiplas e complexas, devem alertar para doença inflamatória intestinal. O diagnóstico pode ser confirmado à anuscopia. Abscessos supraelevadores ou isquiorretais (mais profundos) devem ser avaliados com tomografia, ressonância magnética ou ultrassonografia para programação de drenagem. O tratamento consiste em drenagem e fistulotomia em único tempo, 2 tempos e LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract). Quanto à fís-tula retovaginal, o trauma obstétrico é o principal fator de risco, seguido de doença inflamatória intestinal, lesões actí-nicas, tumores e diverticulite. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por enema opaco. Quanto ao tratamento, as fístulas retovaginais podem regredir espontaneamente, ou pode ser necessária cirurgia.

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sicgastroenterologia

96 1. Hemorroidas

A - Epidemiologia e fisiopatologia

Hemorroidas são coxins vasculares presentes nas extremidades interna

e externa no canal anal, compostos por vênulas e arteríolas, entremeados

por tecido conectivo conjuntivo e elástico. As principais são geralmente

em número de 3 (2 à direita e 1 à esquerda). Sempre que há sintomas

de-correntes de alterações nas hemorroidas, como sangramento, dilatação,

prolapso e trombose, tem-se a chamada doença hemorroidária.

As hemorroidas têm a função de proteger o canal anal no momento da

defecação e exercem papel importante na continência fecal (15%). São

ancoradas na musculatura retal por um tecido de sustentação

denomi-nado músculo de Treitz e drenam diretamente para a veia cava inferior,

através da veia pudenda.

A doença hemorroidária acomete até 50% dos indivíduos com mais

de 50 anos. É uma das afecções anorretais mais comuns, que acomete

cerca de 15 milhões de pessoas por ano nos Estados Unidos, sendo

ne-cessário o tratamento cirúrgico em aproximadamente 10 a 20% dos

sintomáticos. Não existe diferença entre sexo, excluindo-se as

variá-veis de gestação e parto.

Os principais fatores associados são aqueles que levam à degeneração

dos tecidos de sustentação dos coxins, como predisposição hereditária,

hábitos nutricionais e ocupacionais, senilidade, gravidez e constipação.

Outros fatores relacionados são os associados ao hiperfluxo arterial,

bem documentado nos estudos com Doppler, e ao fluxo venoso

retró-grado decorrente do aumento da pressão intra-abdominal, como

exer-cícios, tosse, vômitos, uso de roupas constritivas e a própria posição

ereta do ser humano. Também pode haver ingurgitamento vascular

re-sultante das falhas de relaxamento do Esfíncter Interno do Ânus (EIA)

durante a defecação.

Importante

Convém lembrar que as

hemorroidas são

dife-rentes das varizes retais,

que ocorrem em pacientes

com hipertensão portal,

notadamente cirróticos,

com fisiopatologia e

tratamento totalmente

diversos dos da doença

hemorroidária.

B - Classificação

São classificadas, de acordo com a localização anatômica, em internas,

externas ou mistas (Figura 1). As hemorroidas externas localizam-se

distalmente à linha pectínea, em posição subcutânea. Os vasos que as

irrigam provêm das artérias hemorroidárias inferiores. Como são

re-cobertas por epitélio estratificado originário do ectoderma, têm boa

sensibilidade a dor.

As internas são aquelas localizadas acima da linha pectínea e recebem

ramos tributários dos vasos hemorroidários superiores, médios e

infe-riores. Além disso, são recobertas por mucosa derivada do tecido

en-dodérmico e, por isso, não têm sensibilidade à dor. Nesses casos, as

hemorroidas se classificam em 4 grupos:

-Grau I: sangramento anal sem prolapso;

-Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espontâneo;

-Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução manual;

-Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredutível.

Figura 1 - (A) Hemorroida interna grau IV; (B) doença hemorroidá-ria externa (notar que os coxins são revestidos por pele); (C) he-morroidas mistas e (D) trombose hemorroidária externa posterior esquerda em paciente com fístu-la anterior direita

C - Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico, com base na história clínica e

no exame proctológico.

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Neoplasias

do intestino

delgado

Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, abordaremos as principais neoplasias benig-nas e maligbenig-nas do intestino delgado que são solicitadas nos concursos. As neoplasias benignas do intestino delgado incluem principalmente o adenoma, o leiomioma e o lipoma. Adenomas são divididos em adenoma viloso simples, tubu-lar e das glândulas de Brunner (hiperplasia das glândulas exócrinas). O viloso possui potencial de malignidade signi-ficativo, com sequência adenoma–carcinoma semelhante ao do câncer de cólon. Apesar de não haver um consenso quanto ao manejo, a maioria pode ser removida por endos-copia. Leiomiomas são raros, constituindo em torno de 1% dos tumores de músculo liso do intestino delgado. Aqueles que sofrem crescimento extraluminal costumam sangrar, enquanto aqueles com crescimento intraluminal costu-mam causar obstrução. A determinação do tratamento é embasada no índice mitótico, sendo que aqueles com índice ≥2 se beneficiarão de cirurgia mais extensa. Lipoma é o 2º tumor benigno mais comum do intestino delgado, ocorrendo mais no íleo e no duodeno. Devido à ausência de potencial maligno, a cirurgia só é indicada aos sintomáticos. Em 2000, um estudo do National Cancer Database demonstrou que o carcinoide passou a ser a neoplasia maligna mais comum em relação ao adenocarcinoma (25 a 40% dos casos), com os sarcomas e linfomas se mantendo estáveis. Os adenocar-cinomas são mais comuns no duodeno (65% dos casos) e os carcinoides no íleo, enquanto os linfomas e sarcomas podem ocorrer em todo o delgado. A apresentação clínica mais comum das neoplasias malignas é a dor abdominal em cólica (44 a 90%), seguida por perda de peso (24 a 44%), náusea e vômito (17 a 64%) e sangramento gastrintestinal (23 a 41%). Obstrução é descrita em 22 a 26%, e perfuração, em 6 a 9%. Devido aos sintomas vagos do adenocarcinoma, geralmente ele é descoberto em estadiamento tardio. Para doença localizada, o melhor tratamento é a ressecção cirúrgica segmentar alargada, com ressecção do mesentério, permi-tindo clareamento da lesão primária e linfonodos com risco de metástase. A pancreatoduodenectomia é requerida nos tumores envolvendo a 1ª e a 2ª porção do duodeno. A maio-ria dos tumores neuroendócrinos do delgado é carcinoide e representa 40% das malignidades do intestino delgado. No delgado, são mais encontrados no íleo, nos 60cm da válvula ileocecal. Os carcinoides se originam das células enterocro-mafins do trato aerodigestivo. A graduação histológica se refere à atividade proliferativa medida pela taxa mitótica ou índex Ki-67. São divididos embriologicamente como do intes-tino anterior (estômago, duodeno e pulmão), intesintes-tino médio (jejuno, íleo e apêndice) e intestino posterior (cólon, reto e trato geniturinário). Como o crescimento é lento, costumam ser assintomáticos e achados incidentalmente. Noventa por cento dos pacientes com a síndrome carcinoide apresentam metástase envolvendo o fígado. Os sintomas mais comuns

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são diarreia e flushing (intensa coloração purpúrica do corpo superior e braços), podendo ser precipitados por álcool, queijo azul, vinho tinto e exercício. Para o diag-nóstico da síndrome, pode-se utilizar a excreção urinária do ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas (sensibilidade e especificidade >90%). Muitos tumo-res carcinoides exptumo-ressam altos níveis de receptor de somatostatina e podem ser detectados com um marca-dor análogo da somatostatina octreotida (OctreoScan®). Os carcinoides de delgado apresentam alto potencial de metástase; por esse motivo, é recomendada ressec-ção alargada em bloco que inclui mesentério adjacente e linfonodos para carcinoide de qualquer tamanho. Os análogos da somatostatina são efetivos no controle dos sintomas hormonais resultantes da síndrome carcinoide, mas possuem papel limitado no crescimento tumoral. Para diagnosticar o linfoma como primário do trato gas-trintestinal, é necessária a ausência de linfadenopatia mediastinal ou periférica, contagem de leucócitos nor-mal no sangue, envolvimento tumoral predominante do trato gastrintestinal e ausência de envolvimento hepático ou esplênico. Condições predisponentes a essa doença são doenças autoimunes, síndromes de imunodeficiência (AIDS), terapia imunossupressora de longa data, doença de Crohn, radioterapia e hiperplasia nodular linfoide. A endoscopia pode ser diagnóstica por meio da enterosco-pia nas lesões proximais do delgado ou na colonoscoenterosco-pia nas lesões de íleo terminal. O estadiamento dos linfomas gastrintestinais é realizado pelo sistema de Lugano. Para a maioria dos pacientes com linfoma difuso de células B, indica-se quimioterapia mais imunoterapia.

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118 1. Introdução

Vários tumores benignos e malignos podem se originar no intestino

delgado. Como o diagnóstico dessas lesões costuma ser tardio, o

prog-nóstico desses tumores pode ser ruim.

2. Neoplasias benignas do intestino delgado

Estas lesões incluem principalmente o adenoma, o leiomioma e o

li-poma. A frequência desses tumores aumenta do duodeno para o íleo.

A - Adenomas

São divididos em adenoma viloso simples, tubular e das glândulas de

Brunner (hiperplasia das glândulas exócrinas).

Dica

O adenoma viloso possui

potencial de malignidade

significativo, com

sequência

adenoma–car-cinoma semelhante à do

câncer de cólon.

A polipose adenomatosa familiar é fator de risco, e os adenomas no

duodeno ocorrem principalmente na ampola de Vater. Além disso,

po-dem se apresentar com sangramento ou obstrução. Os tubulares têm

baixo potencial maligno, ocorrem mais no duodeno e costumam ser

as-sintomáticos. Apesar de não haver um consenso quanto ao manejo, a

maioria pode ser removida por endoscopia (Figura 1).

Figura 1 - Adenoma da papila de Vater Fonte: www.gastrointestinalatlas.com.

B - Leiomiomas

São raros, constituindo em torno de 1% dos tumores de músculo liso

do intestino delgado. Costuma ser uma massa única, firme, branca ou

acinzentada, que se origina na submucosa, e consiste de células

mus-culares lisas bem diferenciadas. Aqueles que sofrem crescimento

ex-traluminal costumam sangrar; já aqueles com crescimento inex-traluminal

costumam causar obstrução.

Dica

A determinação do

tratamento é embasada

no índice mitótico, sendo

que aqueles com índice ≥2

se beneficiam de cirurgia

mais extensa.

Figura 2 - Massa cística e lobulada na luz do íleo, com focos de hemorragia e necrose (seta) consistentes com leiomioma

(9)

Câncer de

canal anal

Eduardo Bertolli

Allan Garms Marson

Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordado o câncer de canal anal. Esse tipo de tumor tem um perfil epidemiológico particular e uma abordagem terapêutica diferente daquela discutida no cân-cer colorretal (CCR). Essas diferenças são comuns nas provas de Residência Médica. A incidência anual vem aumentando nos últimos 30 anos e tem sido associada a sexo feminino, infecção pelo papilomavírus humano (o HPV 16 é o mais frequente-mente isolado nas malignidades anais), número de parceiros sexuais, verrugas genitais, tabagismo (risco relativo de cân-cer anal de 1,9 se 20 maços/ano e 5,2 se 50 maços/ano), sexo anal e infecção pelo HIV. Hoje esse tipo de câncer representa 2,5% das malignidades do trato gastrintestinal (TGI). Discorre-remos, também, sobre os tumores originados na margem anal (queratinizados e semelhantes aos carcinomas espinocelulares – CECs – da pele) e do canal anal (mais agressivo e de incidência 3 vezes maior). Os tumores que se originam acima da linha pec-tínea possuem drenagem linfática similar à dos cânceres retais, para os linfonodos perirretais e paravertebrais. Em contraste, aqueles abaixo da linha pectínea disseminam primariamente para os linfonodos inguinais superficiais e femorais. Quanto aos tumores da margem anal, a doença de Bowen (carcinoma de células escamosas intraepitelial in situ) tem crescimento lento, com queixas vagas de prurido ou ardor local e alterações da região perianal inespecíficas. O diagnóstico é confirmado por biópsia, e o tratamento é ressecção. A doença de Paget, con-figurada por adenocarcinoma intraepitelial da margem anal, é mais comum entre idosos e se associa a outros carcinomas em até 85% dos casos, dotando-se de péssimo prognóstico, com quadro clínico de placas eczematosas com ulcerações esbran-quiçadas ou lesões papilares e diagnóstico por biópsia. O carcinoma de células basais é raro, e seu tratamento é por exci-são local ampla, com taxa de recidiva de 35%. O carcinoma de células escamosas tem quadro clínico de tumoração com efeito de massa, sangramento, prurido, dor e fistulização, frequen-temente associados a condilomas locais, sendo a excisão local ampla o tratamento preconizado. Também é denominado con-diloma acuminado gigante ou tumor de Buschke-Löwenstein, mal definido e considerado transicional entre condiloma e CEC, tendo em comum a etiologia pelo HPV. Nos tumores do canal anal, o CEC responde por 75% dos casos, o tumor cloacogênico responde por 20%, e o melanoma, por menos de 5% dos casos. O carcinoma de células escamosas atinge, preferencialmente, homens de 70 a 80 anos. Dentre as manifestações clínicas mais comuns, têm-se sangramento (em 50% dos casos), dor (30% dos casos), prurido, mucorreia, alterações do hábito intestinal e tenesmo. O diagnóstico inicia-se pelo toque retal, que delimita tamanho, consistência e fixação da lesão, podendo também fornecer dados quanto ao envolvimento linfonodal perirre-tal. A anuscopia simples permite delimitar proximalmente a lesão e oferece as condições para a biópsia incisional ser rea-lizada e confirmar a histologia do tumor. O estadiamento, que segue a classificação TNM, exige colonoscopia para a exclusão de outras lesões colônicas, tomografia e/ou ressonância da pelve para avaliar invasão locorregional. Metástase a

distân-11

Rodrigo Biscuola Garcia

Rafael Izar Domingues da Costa

Lúcia C. Barcellos Kunen

cia em fígado e pulmões pode aparecer no seguimento após tratamento inicial. Lesões menores do que 2cm, bem dife-renciadas e restritas à submucosa, podem ser tratadas com excisão local (margens de 1cm de tecido normal) associada a radioterapia local com quimioterapia (mitomicina e 5-fluoru-racila). O tumor cloacogênico ou basaloide, assim chamado por surgir de células remanescentes da cloaca embrionária na transição do reto para o canal anal, é uma variante do CEC. Mais prevalente entre 50 e 70 anos e em mulheres, o tratamento segue os princípios do CEC do canal anal. Os ade-nocarcinomas representam de 5 a 19% de todos os cânceres anais e têm história natural mais agressiva do que os CECs, podendo apresentar dor, endurecimento, abscesso, fístula ou massa palpável. A excisão local alargada pode ser viável para aqueles com tumor do tipo retal pequeno, bem dife-renciado, e sem invasão do complexo esfincteriano. Todos os demais tumores necessitam de amputação abdominope-rineal do reto. No melanoma de mucosa, o ânus constitui o 3º local mais comum de melanoma (0,4 a 3%), perdendo para pele e olhos, com acometimento maior em mulheres (2:1), e responde por 1% das neoplasias anais. Cursa com dor anal, massa e sangramento e pode apresentar perda de peso em estadios mais avançados. Ao exame clínico, apesar de ser originado dos melanócitos, observam-se lesões polipoides levemente pigmentadas ou apigmentadas, podendo ser confundidas com hemorroidas trombosadas. A dissemina-ção local da lesão se dá pela submucosa ao longo do reto, de maneira rápida, e, uma vez diagnosticada a lesão, o paciente deve ser submetido a exames de imagem em busca de metás-tases e extensão da lesão. Mesmo com a excisão ampla local quando as margens negativas são obtidas ou com amputação abdominal do reto, a sobrevida final em 5 anos não ultrapassa os 20%. Recidivas, doença disseminada ou estadios avança-dos têm mero tratamento paliativo.

(10)

144 1. Introdução

Os tumores do canal anal representam cerca de 5% das neoplasias

ma-lignas anorretais e 2,5% de todas as malignidades do trato digestivo.

No entanto, são 20 a 30 vezes menos comuns do que os de cólon. A

incidência anual vem aumentando nos últimos 30 anos e tem sido

as-sociada a sexo feminino, infecção pelo papilomavírus humano (HPV – o

espectro dos tipos deste é similar aos descritos no colo de útero com

os mesmos fenótipos de risco; como no colo de útero, o HPV 16 é o mais

frequentemente isolado nas malignidades anais), número de parceiros

sexuais, verrugas genitais, tabagismo (risco relativo de câncer anal de

1,9 se 20 anos/maço e 5,2 se 50 anos/maço), sexo anal e infecção pelo

HIV.

O final proximal do canal anal inicia-se anatomicamente onde o reto

entra no elevador puborretal no ápice do complexo esfincteriano anal

(aproximadamente 1 a 2cm acima da linha pectínea) e estende-se

dis-talmente ao ponto onde a mucosa escamosa se mistura com a pele

pe-rianal, o que grosseiramente coincide com a borda distal do esfíncter

anal interno (a uma distância aproximada de 4cm). A região proximal do

ânus é composta por 3 diferentes tipos histológicos: glandular

(proxi-mal), transicional e escamoso não queratinizado (distal). Distalmente, a

mucosa escamosa funde-se com a pele perianal. Essa junção

mucocu-tânea tem sido denominada borda ou margem anal. É importante

dife-renciar os tumores originados na margem anal daqueles no canal anal

(Figura 1). Os tumores nessa região têm características próprias, sendo

os de margem anal queratinizados e semelhantes aos carcinomas

es-pinocelulares (CECs) da pele, e os originados no epitélio do canal anal,

com comportamento mais agressivo e incidência 3 vezes maior em

re-lação aos primeiros.

Importante

Os tumores que se

originam acima da linha

pectínea possuem

dre-nagem linfática similar à

dos cânceres retais, para

os linfonodos perirretais

e paravertebrais. Em

contraste, aqueles abaixo

da linha pectínea se

disseminam

primaria-mente para os linfonodos

inguinais superficiais e

femorais.

Figura 1 - Anatomia do ânus Fonte: UpToDate.

2. Tumores de margem anal

A margem anal é separada do canal anal anatomicamente pela linha

denteada e cirurgicamente pelo sulco anal, sendo revestida pelo

ano-derma e com drenagem linfática preferencialmente para a região

in-guinal. Os tumores dessa região são raros e possuem comportamentos

diversos.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ....5

Cap. 2 - Constipação intestinal ...7

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas ...7

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ... 9

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais ...10

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e

megacólon chagásico ...15

Cap. 7 - Doenças orifi ciais... 19

Cap. 8 - Doença polipoide ...24

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado ...27

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ...28

Cap. 11 - Câncer de canal anal ...32

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ...35

Cap. 2 - Constipação intestinal ...37

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas ...38

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ... 40

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais ... 41

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e

megacólon chagásico ... 48

Cap. 7 - Doenças orifi ciais...53

Cap. 8 - Doença polipoide ...59

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado ... 64

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ...65

Cap. 11 - Câncer de canal anal ...69

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Questões

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

2016 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Durante o ato operatório, algumas características anatômicas do intestino delgado permitem que o cirur-gião diferencie o jejuno do íleo. O achado anatômico tí-pico do jejuno é:

a) mesentério com poucas arcadas vasculares (vasa

rec-ta) com trajeto longo

b) mesentério com numerosas arcadas com trajeto curto c) presença de apêndices epiploicos

d) presença de haustrações

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - SES-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Nos adultos, a digestão e absorção das proteínas ocorre, em sua maior parte, no:

a) estômago b) duodeno c) jejuno d) íleo

2016 - HEVV - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

3. Qual camada da parede intestinal tem a maior força tênsil e, consequentemente, a maior capacidade de re-tenção de sutura (característica que deverá ser levada em consideração durante uma anastomose gastrintestinal)?

a) serosa b) mucosa c) submucosa d) muscular

e) muscular da mucosa

2016 - UFPI - CLÍNICA CIRÚRGICA

4. Para o tratamento de um divertículo sintomático do duodeno, é(são) indicada(o/s):

a) observação b) antibióticos

c) ressecção do divertículo d) “bypass” intestinal e) uso de anti-infl amatórios

2016 - UEPA - CLÍNICA CIRÚRGICA

5. Sobre a vascularização do tubo digestivo, é correto afi rmar que:

a) a artéria retal superior é ramo da artéria hipogástrica b) a artéria retal média é ramo da artéria mesentérica

inferior

c) a veia porta é formada pela confl uência da veia esplê-nica e da veia mesentérica inferior

d) a artéria gastroduodenal é o 1º ramo da artéria hepá-tica comum

e) a arcada de Riolan comunica a artéria cólica média com o ângulo esplênico da artéria cólica esquerda

2015 - UNAERP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

6. Em cirurgia, qual das seguintes características distin-gue o jejuno do íleo?

a) prega circular menos proeminente b) diâmetro menor

c) parede mais fi na d) vasos retos mais longos e) formato das arcadas

2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA

7. O fator que impede o fechamento espontâneo de uma fístula digestiva é:

a) epitelização do trajeto fi stuloso

b) débito maior do que 100mL em 24 horas

c) trajeto fi stuloso maior do que 3cm de comprimento d) ruptura da continuidade intestinal maior do que 10%

da circunferência do intestino

e) cavidade de abscesso, mesmo drenada adequada-mente

2015 - UFF - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

8. Pacientes submetidos à ressecção dos 2 terços distais do íleo, incluindo a válvula ileocecal, podem apresentar anomalias signifi cativas na absorção de:

a) ferro b) sais biliares c) cálcio d) vitamina B2 e) ácido ascórbico

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Comentários

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

Questão 1. Com relação à vascularização, é possível uma

importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto, no íleo, os vasos mesentéricos formam múltiplas arcadas com vasos re-tos curre-tos. E apêndices epiploicos e haustrações estão presentes no cólon.

Gabarito = A

Questão 2. As proteínas, inicialmente desnaturadas e

digeridas no estômago, são digeridas por proteases pan-creáticas no intestino, que as transformam em aminoá-cidos ativamente absorvidos nos 100cm proximais do jejuno.

Gabarito = C

Questão 3. A força tênsil da parede intestinal é devida à

submucosa. A força da submucosa é resultante do colá-geno, que é a molécula mais importante para determinar a força da anastomose intestinal.

Gabarito = C

Questão 4. Observação é indicada nos pacientes

assin-tomáticos.

Pacientes com divertículo de delgado e supercrescimen-to bacteriano e diarreia devem ser tratados com antibió-tico.

Cirurgia é indicada aos pacientes com diverticulite do intestino delgado complicada por perfuração, fístula ou abscesso e em pacientes com sangramento refratário. Para divertículos duodenais intraluminais, duodenoto-mia e excisão são usualmente necessárias para remoção. Anti-infl amatórios podem causar ulceração na mucosa diverticular e consequente sangramento gastrintestinal.

Gabarito = C

Questão 5. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. A artéria retal superior origina-se da artéria mesentérica inferior.

b) Incorreta. A artéria retal média origina-se da artéria ilíaca interna.

c) Incorreta. A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica.

d) Correta e autoexplicativa.

e) Incorreta. A arcada de Riolan é uma anastomose entre as artérias mesentérica superior e mesentérica inferior, conectando as artérias cólica média e cólica esquerda.

Gabarito = D

Questão 6. O A2 – jejuno e íleo – compõe,

respectiva-mente, à 2ª e à 3ª porções do intestino delgado, sem demarcação clara entre eles. Normalmente, 60% do comprimento do delgado correspondem ao íleo. Uma das diferenças intraoperatórias entre eles é a espes-sura da parede, maior no jejuno proximal, diminuindo distalmente, e mais delgada no íleo distal. Com rela-ção à vascularizarela-ção, é possível uma importante di-ferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto no íleo os vasos me-sentéricos formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos.

Gabarito = D

Questão 7. Os fatores que impedem o fechamento

es-pontâneo das fístulas externas são: obstrução distal, orifício maior do que 2cm, trajeto menor do que 2cm, epitelização ou fístula labiada, infecção perifi stular ou intra-abdominal, fístulas múltiplas, deiscência completa da anastomose, evisceração, corpo estranho, intestino irradiado, doença infl amatória intestinal em atividade, neoplasia na área da fístula.

Gabarito = A

Questão 8. Analisando as alternativas:

a) e c) Incorretas. No intestino delgado, o cálcio (no jejuno distal) e o ferro (principalmente no duodeno e no jejuno proximal) são absorvidos por transporte ativo.

b) Correta. O íleo é o sítio seletivo de absorção de sais biliares. Após ressecção ileal, ocorre má absorção de sais biliares com aumento compensatório, mas as perdas ex-cedem a produção. Isso também exacerba a má absor-ção de gordura e vitaminas lipossolúveis.

d) e e) Incorretas. Algumas vitaminas também são ab-sorvidas no delgado, entre elas as lipossolúveis (A, D, E e K) e a vitamina B12 (em complexo com o fator intrínseco secretado pela mucosa gástrica). Todas são absorvidas no íleo distal, assim como a vitamina C, a tiamina e o áci-do fólico.