Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Protocolo Dorso Lombalgias e Lombociatalgias

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TE-5

REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências

Dorso-Lombalgias e Lombociatalgias: avaliação e condutas

Pronto-atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein

1. Definição:

Lombalgia ou dor lombar pode ser definida como uma dor que se localiza no dorso, entre a última costela e a prega glútea. O termo dorsalgia refere-se à dor entre o processo espinhoso proeminente da última vértebra cervical (C7) e a região lombar. Lombociatalgia é o a denominação da dor irradiada no trajeto do nervo ciático, podendo ser uni ou bilateral. A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade, sendo superada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que motivam a procura de pronto-atendimentos. Acredita-se que mais de 80% dos adultos irão apresentar ao menos um episódio de lombalgia em alguma fase de suas vidas. Quadros dolorosos com até 4 semanas de duração são caracterizados como lombalgias agudas; de 4 a 12 semanas, subagudas; e, crônicas por mais de 12 semanas.

A abordagem de pacientes com lombociatalgia pode ser dificultada por vários fatores:  a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem;

 o segmento lombar possui inervação difusa e anatomia esquelética complexa, tornando difícil determinar com absoluta precisão o local de origem da dor;

 Ausência de lesão histológica determinante na maioria dos casos.

Entretanto, estes fatores não comprometem o manejo primário e a evolução da doença.

A lombalgia, remotamente chamada idiopática e hoje denominada de lombalgia mecânica comum ou lombalgia inespecífica, é uma afecção ortopédica autolimitada, atribuída principalmente a estiramentos ou contraturas músculo-ligamentares, alterações degenerativas esqueléticas, ou combinações entre estas condições, e que, na grande maioria dos casos, respondem às medidas de tratamento conservador. Estima-se que 30 a 60% dos pacientes se recuperem em uma semana; 60 a 90% em até seis semanas e que 95% melhorem completamente em 12 semanas.

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Diretoria Espécie Especialidade Status

Assim, a caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processo eminentemente clínico, no qual os exames complementares devem ser solicitados apenas em casos que apresentam manifestações atribuídas a diagnósticos diferenciais potencialmente graves e que necessitem de tratamentos específicos, como litíase renal, gastroenterocolites, doenças anexiais e etc; ou em situações que cursem com indicativos de gravidade, caracterizados como sinais de alerta ou “red

flags”, como febre, senilidade, histórico de câncer, trauma ou alterações neurológicas associadas.

2. Incidência UPA

A literatura aponta prevalência anual elevada de lombalgia aguda nos EUA, Canada e Europa, com aproximadamente 22 a 48% de pacientes que sofreram episódios de lombalgia ou lombociatalgia agudas. Segundo dados epidemiológicos do HIAE (conforme tabelas anexas), nas unidades de pronto-atendimento (Morumbi, Ibirapuera, Alphaville e Perdizes) foram atendidos em 2011 um total de 5.810 pacientes com dor em região dorsal ou lombar, correspondendo a 36,89% dos atendimentos ortopédicos e 3,43% do total de atendimentos em especialidades. Em 2012, as queixas foram apresentadas por 8.009 pacientes, ou 31,98% dos atendimentos ortopédicos, correspondendo a 4,72% do total de consultas em pronto-atendimento do HIAE.  Tabela 1: Dorsolombalgias: referente ao total de atendimentos ortopédicos UPA

2010: 28,34% (4.463) 2011: 36,89% (5.810) 2012: 31,98% (8.009) 2013: 34,73% (5.469) 

 Tabela 2: Dorsolombalgias: referente ao total de atendimentos UPA 2010: 2,63%

2011: 3,43% 2012: 4,72% 2013: 3,23%

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3. Diagnóstico

3.1 Anamnese e Avaliação clínica:

A dorso-lombalgia mecanopostural, forma mais prevalente na maioria dos casos, limita-se à dor axial dorsal e lombar, lombossacral e eventualmente nas nádegas. Pode ter início súbito , sem qualquer fator que indique pontualmente seu aparecimento, ou em alguns casos o paciente atribui o início do quadro a um movimento específico, postura inadequada prolongada, aumento na carga de trabalho, piora da quantidade e qualidade de sono e período de estresse, entre outros fatores. Estão descritas diversas circunstâncias que contribuem para o desencadeamento, sensibilização e cronificação das síndromes dolorosas dorsolombares, tais como: fatores psicossociais (ansiedade, depressão), obesidade, insatisfação ou litígios trabalhistas, tabagismo, grau de escolaridade, sedentarismo, realização de trabalhos pesados e atividades de impacto, hábitos posturais diários, alterações climáticas e de temperatura, entre outros.

O paciente apresenta dor em região dorsal ou lombar relacionada e sensibilizada com a mobilização do tronco; contraturas ou espasmos musculares paravertebrais são frequentes; o paciente pode apresentar escoliose e marcha antálgicas.. Frequentemente o episódio doloroso tem duração média de três a quatrodias; passadoeste período, em geral o paciente retorna progressivamente à plena normalidade.

A irradição da dor para um ou ambos membros inferiores pode indicar comprometimento neurológico secundário à compressão radicular lombar ou lombossacral; quando ocorre parestesia (em distribuição característica de dermátomos) persistente ou perda de força progressiva em determinados grupos musculares dos membros inferiores, o paciente deve ser investigado por meio de exames de imagem e acompanhado por especialista para tratamento específico. Alterações esficterianas e quadros agudos severos, como síndrome de cauda equina, devem sinalizar urgência e a retaguarda deve ser acionada imediatamente.

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O principal objetivo do atendimento inicial na UPA é aliviar os sintomas dolorosos e orientar o paciente a como proceder e observar a remissão progressiva dos sintomas, conforme a história natural da doença. A determinação de um diagnóstico preciso ou identificação exata da fonte de dor músculo-esquelética na unidade de pronto atendimento , não é prioridade e não interfere na evolução clínica desta afecção. Entretanto, é fundamental o reconhecimento dos seguintes“sinais de alerta”:

 Evidência de doença sistêmica;

 Evidência de comprometimento neurológico;  História de câncer;

 Idade maior que 50 anos (fraturas por insuficiência, metástase, infecções);  Perda de peso sem causa específica;

 Duração de dor maior que 6 semanas;  Dor noturna;

 Febre;

 Ausência de resposta aos tratamentos prévios.

Nestas situações, as condutas imediatas podem divergir e os sinais de alerta, que podem demonstrar situações de potencial gravidade, devem ser avaliados por meio de exames complementares.

3.2 Exame Físico:

Avaliação Coluna Torácica

 Inspeção (estática e dinâmica):

Avaliação estática: em posição ortostática posterior, lateral e anterior do tronco; cifose normal de 20 a 40

graus com ápice aproximado em T6/T7; observar alteração postural antálgica, assimetria escapular, deformidades em plano sagital e coronal, lesões ou manchas cutâneas, tumorações, gibosidades costais, trofismo muscular.

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Avaliação dinâmica: observar restrições em amplitude de movimento flexão/extensão (normal 75/30

graus), inclinação lateral (35 graus) e rotação direita e esquerda (15 graus); avaliação da marcha.  Palpação

Pontos dolorosos em proeminências ósseas, ligamento supraespinhal, musculatura paravertebral, nódulos, tumorações.

Pontos de referência anatômica:

espinha da escápula (T3)

ângulo inferior da escápula, apêndice xifóide (T8)

umbigo (T10)



 Avaliação neurológica



Nível neurológico Sensibilidade (dermátomos)

Motricidade

T1 lado medial (ulnar) da

fossa antecubital

abdutor do dedo mínimo

T2 ápice da axila Parede torácica e musculatura abdominal

T3 terceiro espaço

intercostal

Parede torácica e musculatura abdominal

T4 quarto espaço

intercostal / linha

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Diretoria Espécie Especialidade Status mamilar

T11 décimo primeiro

espaço intercostal

T12 ligamento inguinal Parede torácica e musculatura abdominal

Reflexos:

 Cutâneo abdominal superior (T7-T9), médio (T9-T11) e inferior (T11-T12)

 Espasticidade, clônus, falta de coordenação: avaliar lesão de neurônio motor superior.

Avaliação Coluna Lombossacral

 Inspeção (estática e dinâmica)

Avaliação estática em posição ortostática posterior, lateral e anterior do tronco; lordose normal de 30 a 60

graus; observar alteração postural antálgica, assimetria de bacia, deformidades em plano sagital e coronal, lesões ou manchas cutâneas, tumorações, cicatrizes, trofismo muscular, indícios de trauma, dismetria de membros inferiores.

Avaliação dinâmica: observar restrições em amplitude de movimento flexão/extensão (normal 45 a 60/20 a 30

graus), inclinação lateral (20 graus) e rotação direita e esquerda (15 graus); avaliação da marcha. Testes dinâmicos: Adams (gibosidades em escoliose com rotação verteral) e Schober modificado (limitação de flexão lombar).

 Palpação

Avaliar pontos dolorosos em proeminências ósseas, ligamento supraespinhal, musculatura paravertebral, trajeto do nervo ciático (desde nádegas até região poplítea), nódulos, tumorações; dor a percussão topografia

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renal (sinal de Giordano). Verificar horizontalização da bacia por meio da palpação simétrica das cristas ilíacas e espinhas ilíacas ântero e póstero-superiores.

Pontos de referência anatômica:

Crista iliaca (espaco discal entre L4 e L5) Espinha iliaca postero-superior (S2)

 Avaliação neurológica

Nível neurológico Sensibilidade (dermátomos) Motricidade Reflexos

L2 linha média anterior da

coxa

flexores do quadril (iliopsoas)

L3 côndilo femoral medial extensores do joelho

(quadríceps)

Reflexo adutor

L4 maleolo medial dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior)

Reflexo patelar

L5 dorso do pé, na terceira

articulação

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Diretoria Espécie Especialidade Status metatarsofalangeana

S1 lateral do calcanhar flexores plantares do

tornozelos (tríceps sural)

Reflexo aquileu

S2 fossa poplítea na linha

média

S3 tuberosidade isquiática

S4/S5 Sensibilidade perianal

 Espasticidade, clônus, falta de coordenação: avaliar lesão de neurônio motor superior / mielopatia (Babinski/Oppenheim +)

 Testes provocativos e manobras especiais

Principais testes com objetivos de sensibilização neural e provocação de dor por meio de forças mecânicas de estiramento e compressão geradas nos movimentos da coluna vertebral e membros inferiores; manobras auxiliares na propedêutica clínica para diferenciação de patologias do quadril.

 Teste de elevação passiva de membro inferior em extensão (avaliar raízes L4, L5 e S1

 Laségue

 Teste de estiramento do nervo femoral/Nachlas: (avaliar raízes L2/L3)  Kernig, Brudzinski (irritação ou infecção meníngea)

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 Articulação sacrao-ilíaca: testes de Patrick/Fabere ou Gaenslen  Sinal de Hoover, sinais de patologia não-orgânica de Wadell

3.3. Fatores de alerta para doenças diversas de maior gravidade que cursam com dorso-lombalgia

 Dores poliarticulares, cefaleias, sintomas visuais, cutâneos ou urinários podem sugerir doença reumatológica em atividade.

 Febre, calafrios, perda inexplicada de peso, pacientes imunossuprimidos, condições sistêmicas crônicas graves (IRC, DM, uso crônico de esteróides), idosos, antecedente de câncer ou usuários de drogas aumentam a suspeita de tumor ou infecção.

 Transtornos vasculares agudos torácicos e abdominais (lombalgia com irradiação para membro inferior associada a edema e/ou diminuição de pulsos periféricos distais sugerem doença vascular.

 Doenças do abdomen: úlcera péptica, colecistite, pancreatite, apendicite retrocecal, inflamações pélvicas, endometrioses, doenças da próstata.

 Infecções genito-urinárias, patologias renais agudas.

3.4 Indicações para estudo radiográfico (incidências em frente e perfil em ortostase) em pacientes com dorso-lombalgias

Idade superior a 50 anos

Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, prostração) Dor com duração superior a 6 semanas

Alteração neurológica

Risco elevado de infecção (usuários de drogas, imunossuprimidos) Antecedente de cancer

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Diretoria Espécie Especialidade Status Histórico de trauma

Na avaliação radiográfica é possível observar o alinhamento vertebral. A cifose dorsal e lordose lombar fisiológicas podem se apresentar alteradas (retificadas) devido a dor e ao espasmo muscular. Fenômenos degenerativos podem ser observados com diminuição de espaço discal, erosões subcondrais, osteofistose, esclerose da placa terminal vertebral, espondilolistes e deformidades. Em vítimas de traumas ou portadores de massa óssea insufuciente, imagens sugestivas de fraturas apresentam acunhamento do corpo vertebral anterior e deformidades pós-traumaticas. Lesões ósseas destrutivas podem ser observadas em infecções, e lesões ósseas líticas ou blásticas podem ocorrer devido a neoplasias.

3.5. Indicações para realização de ressonância magnética (REMA) em pacientes com dorsalgia, lombalgia e lombociatalgia aguda

Exame de escolha para pacientes com sintomas neurológicos agudos (casos com perda de força ou alteração sensitiva progressiva) com suspeitas clínicas de hérnias discais, estenoses degenerativas ou tumores e infecções. A REMA sem constrastes é suficiente na maioria das vezes, exceto se há suspeita de tumor ou infecção (osteomielite, espondilodiscite)

3.6 Indicações para realização de tomografia computadorizada (TC) em pacientes com dorsalgia, lombalgia e lombociatalgia aguda

Na ausência de histórico de trauma, a TC é indicada apenas quando há contra-indicação à realização da REMA (presença de marca-passo, clips vasculares neurocirúrgicos e lesão ocular prévia com fragmentos

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metálicos). Pacientes idosos com massa óssea reduzida, apresentando dor axial intensa, devem ser avaliados sobre a presença de fratura oculta. Nestes casos, pode-se realizar estudo complementar com TC por ser realizada mais rapidamente em comparação com REMA, condição relevante naqueles têm dificuldade em permanecer por períodos prolongados na mesma posição devido à dor.

4 Escore de risco

Observar pacientes de risco/sinais de alerta e alterações neurológicas progressivas; alterações motoras

devem ser investigadas por meio de RM no atendimento inicial; síndrome de cauda equina é caracterizada como urgência e deve ser tratada imediatamente com equipe de retaguarda responsável (risco de dano neurológico irreversível conforme evolução sem descompressão cirúrgica em tempo).

Dor axial mecânica sem alteração neurológica, com ou sem irradição

membros inferiores

Dor axial mecânica e irradiação + parestesia membro inferior

Dor axial mecânica e irradição + parestesia + paresia membro inferior

Dor axial mecânica e irradicação + parestesia + paresia membro inferior +

alteração de esfíncteres e parestesia em sela (cauda eqüina)

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A evolução da dorso-lombalgia aguda inespecífica é favorável, auto-limitada, com retorno progressivo do paciente às suas atividades cotidianas sem limitações persistentes na grande maioria dos casos. No atendimento inicial, o paciente deve ser medicado para alívio da dor; informado sobre a história natural benigna da doença e motivado a não permanecer em repouso mais do que dois dias. A melhora da dor geralmente é progressiva e dificilmente ocorre remissão imediata completa dos sintomas. Avaliação radiográfica ou tomográfica inicial é desnecessária na ausência de sinais de alerta, uma vez que a realização de exames com exposição à radiação possui riscos e não determinara alterações no tratamento e evolução da patologia. Segundo a literatura, existem até o presente momento, evidências comprovadas cientificamente (de benefício clínico com grau de recomendação “A) nas situações:

 Aconselhamento ao paciente a se manter ativo

 Analgesia com utilização de paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais  Uso restrito inicial de opióides

O uso de coletes, repouso prolongado, terapias intervencionistas precoces ou sedativos (narcóticos/benzodiazepínicos) demonstraram serem prejudiciais na evolução. Os meios físicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) são auxiliares no processo de reabilitação e não atuam sobre as causas e não interferem na história natural das síndromes dolorosas em questão. O uso de corticoesteróides na lombalgia aguda mecânica é controverso e sua indicação é restrita aos casos de radiculopatia secundária à compressão por hérnia discal. O uso de miorrelaxantes, como carisoprodol ou ciclobenzaprina é uma opção em associações com analgésicos e antiiflamatórios no alívio da dor, entretanto uso prolongado não é indicado.

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Opções de tratamento:

Anti-inflamatórios não hormonais (Grau de recomendação A e Nível de Evidência1); principais efeitos colaterais: nefrotoxicidade, lesão gastroenteral ulcerativa, risco em pacientes com patologias cardiovasculares associadas e idosos.

Substância Apresentação Dose Via Frequência Dose mínima Dose máxima

Ibuprofeno Comprimidos 400 e 600mg 400 a 600mg oral 6/6hs 400mg 2,4g/dia Naproxeno Comprimidos 250 e 500mg 250 a 500mg oral 12/12hs 250mg 1,5g/dia

Analgésicos: Paracetamol / Acetamonifeno (Grau de recomendação A e Nível de Evidência 1); principais efeitos colaterais: hepatotoxicidade.

Substância Apresentação Dose Via Frequência Dose mínima Dose máxima Paracetamol Comprimidos 500 e 750mg 500 a 750mg oral 8/8hs 500mg 3,75g/dia

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Relaxantes musculares: Ciclobenzaprina (Grau de recomendação B e Nível de Evidência 2); principais efeitos colaterais: efeito sedativo e tontura

.

Substância Apresentação Dose Via Frequência Dose mínima Dose máxima Ciclobenzaprina Comprimidos 5 e 10mg 5 a 10mg oral 12/12hs a 6/6hs 5mg 60mg/dia



Substância Apresentação Dose Via Frequência Dose mínima Dose máxima

Paracetamol Comprimido

500 e 750mg

500 a 750mg

Oral 8/8h 500mg/dia 3,75g/dia

Dipirona Ampola 2g;

Frasco 500mg/ml

1 a 2g IM/Oral 6/6h 1g/dia 8g/dia

Ibuprofeno Comprimido 400 e 600mg

400 a 600mg

Oral 6/6hs 400mg/dia 2,4g/dia

Naproxeno Comprimido 250 e 500mg

250 a 500mg

Oral 12/12hs 250mg/dia 1,5g/dia

Ciclobenzaprina Comprimido 5 e 10mg 5 a 10mg Oral 12/12hs a 6/6hs 5mg/dia 60mg/dia Tramadol Ampola 100mg; Comprimido 50mg 50 a 100mg

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7. Medidas de qualidade:

1. Taxa de retorno a UPA: numero de pacientes que retornam com a mesma queixa em até 30 dias / número total de pacientes atendidos com a mesma queixa

2. Taxa de Melhora da dor na alta: EVA inicial / (EVA final – EVA inicial) ou, EVA Inicial – EVA final (deixa de ser taxa e passa a ser um número absoluto)

OUTRAS SUGESTÕES:

1. Tempo médio de permanência na UPA: soma dos tempos de n pacientes desde o paciente retirar senha até a alta / n pacientes

Longo prazo, trabalhoso para medir, uma vez que requer precisa avaliação de cada prontuário:

2. Taxa de exames de imagem solicitados para dores toraco-lombares: número de exames solicitados para os pacientes que se encaixam no protocolo / número de exames que deveriam ter sido solicitados (sugestão - realizar transversalmente a cada seis meses)

> 1: super-indicação = 1: ideal

<: sub-indicação

3. Taxa de exames solicitados para dores cervico-dorsais-lombares: número absoluto de exames solicitados / número total de pacientes atendidos pela queixa (somente saberemos o benchmark após um ano, pois a literatura não tem esse dado)

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8. Referências bibliográficas:

1) Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Projeto Diretrizes (2001). Associacao Medica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/072.pdf.

2) Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA, Atlas SJ, Sokol HN. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. www.uptodate.com, 2013.

3) Knight CL, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA, Atlas SJ, Sokol HN. Treatment of acute lumbar back pain. www.uptodate.com, 2013.

4) Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guyideline. Adult Acute and Subacute Low Back pain. Updated November 2012.

5) Management of acute low back pain. Michigan Quality Improvement Consortium, 2012. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37956

6) MN Community Measurement. Low Back pain Measure Impact and recommendation Document, Junho 2010. http://www.health.state.mn.us/healthreform/measurement/2010_LowBackPain.pdf.

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9. Orientação Pós Alta

Dorso-Lombalgia e lombociatalgia

A dorsalgia e a lombalgia aguda são doenças que, na grande maioria das vezes, apresentam evolução benigna, favorável e autolimitada; ou seja; em poucos dias ou em até algumas semanas você deve apresentar melhora progressiva dos sintomas e retorno à sua condição prévia. Recomendamos manter as orientações do médico no Pronto Atendimento e atentar para as seguintes observações:

 Repouso relativo no máximo 48 horas: evite permanecer deitado por mais de 2 horas na mesma posição.  Retorne progressivamente ao trabalho e às suas atividades habituais.

 Evite atividades de impacto e sobrecarga de exercícios envolvendo a musculatura comprometida.

 Anti-inflamatórios não hormonais colaboram no tratamento, porém podem agredir o revestimento do aparelho digestivo; utilize a medicação após refeições; informe ao médico caso tenha histórico de úlcera ou problemas renais.

 Compressas com gelo ou bolsas de água morna podem auxiliar no alívio da dor e contratura muscular; realize 15 a 20 minutos de cada vez com intervalo de 2 horas entre as aplicações e observe qual temperatura lhe parece mais confortável.

 Relaxantes musculares podem causar sono e diminuição de reflexos; evite dirigir ou operar máquinas enquanto utilizá-los.

 Retorne imediatamente à UPA caso apresente alteração nos sintomas, como febre ou fraqueza e dormência nas pernas.

 Caso a dor persista com as mesmas características sem melhora após aproximadamente 6 semanas, recomendamos procurar um especialista para avaliação e seguimento.

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10. Esse documento foi elaborado por:

 Alberto Ofenhejm Gotfryd  Dan Carai Maia Viola  Délio Eulalio Martins Filho  Edgar Santiago Valesin Filho  Mario Lenza