Análise das estruturas físicas de unidades de alimentação e nutrição das creches no município de Olinda/PE
Unitermos:
Desnutrição. Hospitais. Avaliação nutricional. Terapia nutricional.
Keywords:
Malnutrition. Hospitals. Nutrition Assessment. Nutrition therapy.
Endereço para correspondência: Roseli Borghi
Nestlé Health Science Brasil
Av. Dr. Chucri Zaidan, 246 – 7º andar – Vila Cordeiro – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04583-110. E-mail: roseli.borghi@br.nestle.com
Submissão:
17 de dezembro de 2014 Aceito para publicação: 1 de março de 2015
RESUMO
Introdução: Recentemente, o estudo BRAINS (BRAzilian Investigation of Nutritional Status in hospi-talized patients) revelou que a desnutrição hospitalar é ainda altamente prevalente nos hospitais brasileiros. Entre os idosos a situação é ainda mais crítica, uma vez que 69% dos pacientes apre-sentam risco de desnutrição ou são desnutridos, quando avaliados pela Mini Avaliação Nutricional (MNA). No presente trabalho, avaliamos o impacto de um plano de intervenção nutricional (PIN) em pacientes hospitalizados, numa subanálise do estudo BRAINS. Método: A amostra constituiu-se de 3.159 pacientes, constituiu-sendo 1.199 (38%) acompanhados pela Avaliação Subjetiva Global (ASG) e 1.960 (≥ 60 anos) pela MAN. Dos 3.159 pacientes, 1.300 (41%) tiveram o PIN estabelecido e devidamente implementado (grupo COM PIN); 1.859 (59%) tiveram o PIN estabelecido e não devidamente implementado (grupo SEM PIN). A odds ratio foi calculada para as condições com e sem PIN para os pacientes adultos e idosos. Resultados: Entre os pacientes submetidos à ASG, a odds ratio foi 2,5 (p = 0,008). Entre os idosos submetidos à MAN, a odds ratio foi 1,64 (p = 0,02). Conclusões: A implementação de PIN em pacientes hospitalizados impactou posi-tivamente o estado nutricional, tanto em adultos quanto em idosos. Os idosos apresentaram 1,5 mais chances de melhorar com o PIN do que SEM ele e os adultos 2,5. Nossos resultados reforçam a importância do PIN precoce em pacientes internados, particularmente naqueles com déficit nutricional, e seu potencial para melhorar o prognóstico dos pacientes hospitalizados, reduzir a morbidade, mortalidade e custos em geral.
ABSTRACT
Introduction: Recently, the BRAINS study (Brazilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) showed that hospital malnutrition is still highly prevalent in Brazilian hospitals. Among the elderly patients, the situation is more critical, since 69% of patients are under risk of malnutrition or are malnourished, when evaluated by the Mini Nutritional Assessment (MNA). We evaluated the impact of a nutritional intervention plan (NIP) in hospitalized patients in a subanalysis of the BRAINS study. Methods: The number of patients studied was 3,159. Of these, 1,199 (38%) were followed up by the Subjective Global Assessment (SGA) and 1,960 (≥ 60 years) by the MNA. Of the 3,159 patients, 1,300 (41%) had the NIP established and implemented (group WITH PIN) and 1,859 patients had the NIP established, but not adequately implemented (group WITHOUT PIN). The odds ratio was calculated for both groups, adults and elderly patients. Results: Among the patients submitted to the SGA, the odds ratio for the NIP group was 2.5 (p = 0.008). Among the elderly population submitted to the MNA, the odds ratio was 1.64 (p = 0.02). Conclusions: The implementation of a NIP in hospitalized patients positively affected the nutritional status in both adults and elderly patients. The elderly patients had 1.5 more chance to improve with NIP than without it, and the adults 2.5. Our results point out the importance of early NIP for hospitalized patients, and it’s potential for improving patients’ prognosis, diminishing morbidity, mortality and general costs.
Roseli Borghi1
Mônica Mayumi Sassaki Meale2 João Ítalo Dias França3
Maria Alice de Gouveia Pereira4 Adérson Omar Mourão Cintra Damião5
1. Nutricionista, Coordenadora Cientifica Nestlé Health Science Brasil, São Paulo, SP, Brasil.
2. Nutricionista, Especialista pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), Gerente Nestlé Health Science Brasil, São Paulo, SP, Brasil.
3. Estatístico, Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
4. Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Especialista em Nutrição Clínica – Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN); Docente do Curso de Graduação do Centro Universitário São Camilo (CUSC); Docente do Curso de Especialização em Nutrição Clínica do CUSC, São Paulo, SP, Brasil.
5. Médico, Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Membro do Laboratório de Pesquisa (LIM-07) da Divisão de Gastroenterologia Clínica e Hepatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Consultor Científico da Nestlé Health Science Brasil, São Paulo, SP, Brasil.
Eficácia da intervenção nutricional em pacientes
hospitalizados com desnutrição: subanálise do
estudo BRAINS
Efficacy of nutritional intervention in hospitalized malnourished patients: a subanalysis of the BRAINS study
INTRODUÇÃO
Recentemente o estudo BRAINS (BRAzilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) foi concluído, trabalho este que envolveu 19.222 pacientes que foram avaliados do ponto de vista nutricional nas primeiras 48 horas de internação hospitalar1. O estudo utilizou como
base os princípios do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), publicado em 20012.
No estudo BRAINS, a ASG foi empregada nos adultos (18 a 59 anos)3,4e a Mini Avaliação Nutricional (MAN)
nos idosos (≥ 60 anos)5,6. Ao todo, 24% dos pacientes
adultos encontravam-se desnutridos (18,3% moderada-mente desnutridos ou com suspeita de desnutrição e 5,7% gravemente desnutridos). Entre os idosos, os resultados revelaram que 69,2% dos pacientes apresentavam déficit nutricional (38,4% pacientes sob risco de desnutrição e 30,8% desnutridos). Nossos dados, portanto, confirmaram os altos índices de desnutrição observados no IBRANUTRI em que 48,1% dos pacientes foram classificados como desnutridos (desses, 12,6% eram desnutridos graves)2. A
desnutrição hospitalar tem sido amplamente detectada por vários estudos em diversos países e impacta direta e nega-tivamente o curso clínico dos pacientes7, relaciona-se com
maior incidência de complicações e de mortalidade4,7,8, com
internação hospitalar mais prolongada, com maior custo hospitalar, com atraso na recuperação7-9, com readmissões
hospitalares mais frequentes e com redução da qualidade de vida8. A presença de úlceras por pressão e dificuldades
de cicatrização são condições comuns nos pacientes desnu-tridos acamados e prolongam a permanência hospitalar, incrementam o custo hospitalar e a taxa de readmissão7,9,10.
No presente trabalho, apresentaremos os resultados da intervenção nutricional em pacientes hospitalizados. Os resul-tados apontam para a importância do plano de intervenção nutricional (PIN) precoce em pacientes hospitalizados.
MÉTODO
O “Projeto Jovem Nutricionista”, que gerou o estudo BRAINS, está inserido em uma iniciativa de Nestlé Health Science (NHSc), o programa “Criação de Valor Compar-tilhado”. O projeto capacitou 300 estudantes de nutrição do Brasil que avaliaram nutricionalmente 19.222 pacientes internados1.Participaram dele 110 instituições hospitalares
do nosso país (39 públicas, 56 privadas, 11 mistas e 4 filantrópicas). O estudo foi observacional, prospectivo, multicêntrico, com o objetivo de determinar a frequência de desnutrição nos pacientes hospitalizados. Os estudantes receberam treinamento intensivo (carga horária de 60 horas/ semana), com várias simulações, durante 2 semanas, em Terapia Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Oral (TNO) e na avaliação nutricional por meio da ASG para os
pacientes adultos (18 a 59 anos) e da MAN para os idosos (≥ 60 anos), e nos demais formulários do projeto.
A amostra foi composta por pacientes hospitalizados nas unidades de internação e os critérios de inclusão foram pacientes com idade ≥ 18 anos, avaliados nutricionalmente até 48 horas da internação e que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Nos pacientes classificados como B (moderadamente desnu-tridos ou com suspeita de desnutrição) ou C (gravemente desnutridos) pela ASG e nos eutróficos (A), por indicação da EMTN,e naqueles sob risco de desnutrição (8-11 pontos) ou desnutridos (0-7 pontos) pela MAN e nos com estado nutricional normal (12-14 pontos), por indicação da EMTN, foi estabelecido um PIN. O PIN foi estabelecido como complementação da alimentação ofertada pela instituição, com reavaliações do paciente até a alta hospitalar e a cada 7 dias em um total de 4 avaliações, se possível, e utilizando-se o método inicialmente empregado (ASG ou MAN). Para o PIN foram determinadas as necessidades energéticas, de macro e micronutrientes, além da análise de adequação, com cálculos baseados na tabela “on line” TACO (Tabela Brasileira de Composição de Alimentos)11no caso da
insti-tuição não apresentar padronizações de suas refeições. Foram utilizados os padrões de TNO e TNE comumente disponíveis nos hospitais.
Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, gestantes, terminais, aqueles internados diretamente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os submetidos à terapia parenteral exclusiva e aqueles que não concordaram em assinar o TCLE. O projeto foi aprovado pelos respectivos Comitês de Ética das unidades participantes.
Para avaliação dos efeitos do PIN foram considerados os seguintes pacientes: a) pacientes nos quais foram realizadas pelo menos duas avaliações nutricionais (ASG ou MAN); os que foram submetidos a mais de duas avaliações, somente foram consideradas a primeira e a última; b) pacientes que tiveram o PIN implementado de forma correta (o grupo de pacientes para o qual o PIN foi feito, porém, não devida-mente implementado, foi considerados em PIN; pacientes nos quais o PIN foi devidamente implementado constituíram o grupo com PIN); c) pacientes com avaliação correta (ASG ou MAN); c) pacientes que tiveram o PIN estabelecido com até 96 horas após a internação.
As variáveis quantitativas foram expressas em média e desvio padrão e as variáveis qualitativas foram expressas em frequência absoluta e porcentagem. A odds ratio (razão de chance) de melhora foi calculada com aplicação do teste de McNemar para verificação da significância estatística da discordância. A odds ratio foi calculada para as condições com e sem PIN. O teste exato de Fisher foi empregado para verificar se houve associação. Para o cálculo da odds ratio
foi usado o estimador pela distribuição hipergeométrica (distribuição utilizada no teste exato de Fisher)12-14. O nível
de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS
No período entre fevereiro de 2011 e novembro de 2012, foram avaliados 19.222 pacientes internados.Desses, 11.584 (60,3%) tiveram alta em 7 ou menos dias, não sendo possível uma segunda avaliação; 176 faleceram (0,9%) e 4.303 (22,4%) foram excluídos por falha no preenchimento das fichas de avaliação ou por dados incompletos ou por falta de estabelecimento do PIN nas primeiras 96 horas de internação. Assim, a amostra no presente trabalho constituiu-se de 3.159 pacientes (16,4%) que preencheram os critérios de inclusão e estão descritos na Figura 1. As distribuições por idade e sexo e o tempo médio entre a primeira e a última avaliação (ASG ou MAN, a depender da idade) estão representados na Tabela 1.
Dos 11.584 pacientes que tiveram alta hospitalar, 42,7% o fizeram ainda com déficit nutricional importante (27,9% sob risco pela MAN ou B pela ASG e 14,8% desnutridos pela MAN ou C pela ASG). Entre os idosos (n=5.573) subme-tidos à MAN, 67,2% dos pacientes tiveram alta sob risco de desnutrição (40,9%) ou desnutridos (26,3%). Entre os adultos submetidos à ASG (n=6.011), 20% dos pacientes tiveram alta em estado B (15,8%) ou C (4,2%).
Entre os pacientes que faleceram (n=176), 147 (83,5%) pertenciam à população de idosos (≥ 60 anos) e 29 (16,5%) eram não idosos. Dos 147 idosos que faleceram 40(27,2%) foram inicialmente classificados como sob risco de desnu-trição pela MNA e 97 (65,9%) como desnutridos. Dos 29 não idosos, 7 (24,1%) foram inicialmente avaliados como B pela ASG e 8 (27,6%) como C.
Na Figura 2A, são apresentados os resultados da odds
ratio nos pacientes com e sem PIN avaliados pela ASG. O
valor da odds ratio para o grupo sem PIN foi 1,51 (uma vez e meia mais chance de melhorar do que de piorar), com valor
de p = 0,07, não significante. O correspondente valor para o grupo com PIN foi 3,83 (cerca de quatro vezes mais chance de melhorar do que piorar), com valor de p < 0,0001. A odds ratio, portanto, foi 2,5 (3,83/1,51), ou seja, duas vezes e meia mais chance do paciente melhorar com PIN do que sem PIN (p = 0,008).
Na Figura 2B, são destacados os resultados da odds ratio nos pacientes com e sem PIN avaliados pela MAN. O valor da odds ratio para o grupo sem PIN foi 1,12 (cerca de uma vez mais chance de melhorar do que de piorar), com valor de p = 0,43, não significante. O correspondente valor para o grupo com PIN foi 1,84 (cerca de duas vezes mais chance de melhorar do que piorar), com valor de p = 0,0002. A odds ratio, portanto, foi 1,64 (1,84/1,12), ou seja, uma vez e meia mais chance do paciente melhorar com PIN do que sem PIN (p = 0,02).
DISCUSSÃO
O estudo BRAINS foi o maior inquérito nutricional até hoje realizado no Brasil, envolvendo 19.222 pacientes hospitalizados1. Semelhantemente, a população idosa
avaliada correspondeu ao maior estudo até hoje realizado em nosso meio. Os resultados obtidos no estudo BRAINS permitiram-nos concluir que a desnutrição no Brasil é ainda altamente prevalente e concordante com os dados descritos no IBRANUTRI2, estudo pioneiro nessa análise. A população
de idosos é mais suscetível à desnutrição por suas peculia-ridades clínicas, funcionais e nutricionais8,15. Os resultados
da MAN no estudo BRAINS revelaram um déficit nutricional em 69,2% dos idosos hospitalizados (38,4% sob risco de desnutrição e 30,8% desnutidos)1. De fato, os idosos possuem
maior vulnerabilidade à desnutrição hospitalar, independen-temente do diagnóstico inicial15-18. A desnutrição no idoso,
associada à sarcopenia, gera resultados precários de saúde e qualidade de vida, além de aumento nos custos em geral17.
A diminuição de ingestão de nutrientes, o aumento dos requerimentos energéticos e proteicos por parte da doença de base e o aumento das perdas, em conjunto com inflamação, provavelmente formam a base para o desenvolvimento da desnutrição nessa população7,8,10. A situação pode ser
agravada durante a hospitalização devido à rotina adversa do hospital que leva à ingestão insuficiente de nutrientes7,8.
Ademais, pacientes idosos, em especial, requerem maior cuidado com o suporte nutricional, pois este grupo é hospi-talizado com maior frequência e apresenta maior risco de incapacidade e complicações7,8.
O presente trabalho revelou dados de extrema relevância no cenário de pacientes hospitalizados. Dos 19.222 pacientes iniciais, 11.584 (60,3%) tiveram alta hospitalar dentro de uma semana. Embora não tenha sido possível reconhecer o destino desses pacientes, aproximadamente 43% deles foram
Tabela 1 – Dados de idade, sexo e tempo médio entre a primeira e a última avaliação nutricional nos vários grupos estudados.
Geral n=3.159 ASG n=1.199 MAN n= 1.960 Idade (anos) 62,8 ± 18,4 43,2 ± 11,7 74,7 ± 9,4 Sexo: (F - feminino; M - masculino) 52,6% F 47,4% M 47,4% F 52,6% M 55,8% F 44,2% M Tempo médio entre a
1ª e última avaliação (ASG ou MAN) (dias)
liberados com déficit nutricional. A situação foi particular-mente grave entre os idosos, uma vez que 67% dos pacientes tiveram alta sob risco de desnutrição ou desnutridos (versus 20% dos não idosos que foram classificados como B ou C pela ASG no momento da alta hospitalar). Outros autores verificaram que pacientes hospitalizados que recebem alta hospitalar com diagnóstico de desnutrição são geralmente mais idosos15 e apresentam maior morbimortalidade16.
Nossos dados reforçam a utilização da ASG e da MAN em pacientes hospitalizados e apontam para a necessidade de um plano de intervenção nutricional nesses pacientes, que pode ser executado no hospital ou em nível ambulatorial. De fato, nos idosos nos quais o PIN foi consistentemente imple-mentado, houve benefício nutricional refletido pela chance uma vez e meia maior do paciente melhorar com PIN do que sem PIN (odds ratio 1,64; p=0,02) (Figura 2B).Tal benefício nutricional foi de magnitude ainda maior (2,5; p=0,008) entre os não idosos nos quais o PIN foi devidamente imple-mentado (Figura 2A). Os resultados com magnitude menor entre os idosos quando comparados com os não idosos podem ser explicados pela necessidade de maior tempo de intervenção nutricional nos idosos, em geral pacientes mais graves e com mais comorbidades7,16,17.
Outro fato que nos chamou a atenção foi o de que a maioria dos pacientes (59%) teve o PIN elaborado, porém, não devidamente implementado (Figura 1). A situ-ação agrava-se se considerarmos que no grupo sem PIN implementado de idosos (submetidos à MAN), aproxima-damente 62% encontravam-se sob risco de desnutrição ou eram desnutridos (versus 23% no grupo de não idosos). Vários foram os motivos para a não implementação do PIN, incluindo o jejum prolongado, recusa ou intolerância do paciente e demora na implementação. Tais problemas podem ser contornados mediante atuação mais eficiente e ágil da equipe multidisciplinar, maior diálogo e alinhamento entre equipe médica e nutricionistas e maior orientação dos pacientes7,10,16. Os pacientes que não tiveram o PIN, de fato,
implementado, não apresentaram benefícios nutricionais significativos quando comparados com os que receberam o PIN (Figuras 2A e 2B). Dados da literatura têm revelado que cerca de 60% dos pacientes idosos hospitalizados apre-sentam desnutrição energético-proteica já na admissão e, se a ingestão de nutrientes for inadequada durante a hospitali-zação, a piora da desnutrição contribuirá para sérios déficits nutricionais até o momento da alta hospitalar, com piora nos índices de morbidade e mortalidade7,15,17.Nesse contexto,
Figura 1 – Detalhe dos 3.159 pacientes analisados.ASG = avaliação subjetiva global: A=bem nutridos ou eutróficos; B=moderadamente desnutridos ou com
suspeita de desnutrição; C=gravemente desnutridos. MAN = Mini Avaliação Nutricional: estado nutricional normal (12-14 pontos); pacientes sob risco de desnutrição (8-11 pontos); desnutridos (0-7 pontos). PIN = Plano de Intervenção Nutricional.
Tappenden et al.16, recentemente, observaram que entre
os pacientes não desnutridos na admissão hospitalar, um terço tornou-se desnutrido durante a internação, com conse-quente aumento do risco de infecção em duas a três vezes e, em quatro vezes, o risco de úlceras de pressão. Apesar de todo esse conhecimento e da gravidade desse cenário, os pacientes idosos sob risco nutricional ou que já apre-sentem desnutrição não são adequadamente identificados, avaliados e tratados7,15,16,18.Muitos deles recebem menos
nutrientes do que as recomendações preconizam, o que contribui para déficits nutricionais graves, que aumentam sobremaneira o risco de complicações e morte15. De fato,
nossos dados mostraram que, entre os pacientes que fale-ceram (n=176), a maioria era idosa (147; 83,5%) e destes, 40 (27%) foram inicialmente classificados como sob risco de desnutrição pela MNA e 97 (66%) como desnutridos.
Recente estudo espanhol (PREDyCES) sobre prevalência e custos da desnutrição hospitalar, destacou que idosos com 70 anos ou mais e com diagnósticos de neoplasia, diabetes, disfagia, presença de polifarmácia ou alto consumo de álcool, possuíam maior risco de desnutrição na admissão7.
O estudo ainda revelou que, a cada grama de peso corpóreo adicional ao peso na admissão, houve redução do risco nutricional em 3%7. Além disso, sabe-se que intervenções
nutricionais com terapia nutricional oral tanto em pacientes hospitalizados cirúrgicos como não cirúrgicos, com médio
ou alto risco nutricional, estão associadas com redução na permanência hospitalar, nos custos diários e nas complica-ções em geral7,8,10,16.
A população idosa é a principal responsável pelos altos índices de desnutrição hospitalar, ainda hoje verificados no Brasil. Nossos dados reforçam a necessidade de avaliarmos precocemente (primeiras 48h) os pacientes internados do ponto de vista nutricional e de instituirmos um PIN, em espe-cial, naqueles com déficit nutricional.Os dados do presente trabalho ainda revelaram que a não implementação do PIN é ainda muito frequente e isso poderia ser evitado por meio de maior interação entre equipe médica e nutricionistas e maior eficiência da equipe multidisciplinar. Pacientes que fazem uso de PIN apresentam benefícios nutricionais que podem contribuir para a redução da morbimortalidade e dos custos.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos estagiários de nutrição, aos profissio-nais dos hospitais participantes, aos professores das Univer-sidades e aos gerentes e assessores técnicos de vendas da Nestlé Health Science que tornaram este projeto possível.
CONFLITOS DE INTERESSE
RB, MMSM e AOMCD são funcionários da Nestlé Health Science Brasil.
Figura 2– Resultados da odds ratio nos pacientes com e sem PIN avaliados pela ASG (A) e MAN (B), respectivamente. (A) Pacientes com e sem PIN avaliados
pela ASG (Avaliação Subjetiva Global). (B) Pacientes com e sem PIN avaliados pela MAN (Mini Avaliação Nutricional).
A
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