FUNORTE
Renata Martins de Freitas Melo
CIRURGIA GUIADA DE IMPLANTES SEM CORTES
RELATO DE UM CASO CLINICO
GOIANIA
Renata Martins de Freitas Melo
IMPLANTES GUIADOS SEM CORTES
RELATO DE UM CASO CLINICO
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE NUCLEO GOIÂNIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de
Especialista. Orientador: Prof. Ms. Cassiano Pereira
CIRURGIA DE IMPLANTES SEM CORTES
RESUMO
O advento das tomografias computadorizadas, produzindo imagens precisas do campo operatório, a consolidação das técnicas de prototipagem rápida, o desenvolvimento de softwares específicos de manipulação de imagens e novas técnicas cirúrgicas, permitiu que as cirurgias com implantes osseointegráveis pudessem ser executadas com menores riscos cirúrgicos e com resultados mais previsíveis, tanto em funcionalidade como em estética. A busca pela excelência e otimização de uma técnica, culminaram com o desenvolvimento de uma nova filosofia de reabilitação com implantes: a cirurgia virtual guiada.
O presente artigo tem como objetivo mostrar a reabilitação de um paciente através de cirurgia guiada e, em seu término, fazer uma avaliação do quadro clínico pós-operatório, como dor, edema e grau de satisfação do paciente, quando comparado às técnicas tradicionais com abertura de retalho.
ABSTRACT
The advent of Computed Tomography, that produces precise images in operative fields, the consolidation of the rapid prototyping techniques, the development of specific manipulating images softwares and new surgical techniques allowed that dental implants surgeries could be performed with less surgical risks and with more predictable results, both in functionality and in aesthetics. The search for excellence and optimization of a technique culminated in the development of a new philosophy of rehabilitation with implants: the virtual guided surgery (flapless surgery).
The aim of this article is to show the rehabilitation of a pacient with guided surgery and, in its end, make an evaluation of his clinical post-operative framework, as pain, edema and degree of patient satisfaction, when compared to traditional techniques of conventional open flap surgery.
INTRODUÇAO
O tratamento reabilitador por meio de implantes osseointegráveis tem o objetivo de recuperar a estética e a funcionalidade do sistema estomatognático e fonético, preservando a integridade das estruturas anatômicas intrabucais, além de oferecer uma melhor qualidade de vida aos pacientes. (CARVALHO, 2006).
Dados como a previsibilidade do posicionamento final do implante, a reabilitação estética e a estabilidade tecidual devem ser observados durante a fase do planejamento. Na técnica convencional, durante a colocação de implantes dentários, é feito um retalho. Isso oferece uma melhor visualização do sítio receptor do implante e de alguns detalhes anatômicos, tais como forames, seios maxilares, permitindo assim que sejam protegidos. Quando há um número limitado de osso disponível, uma cirurgia de retalho aberto pode ajudar na colocação de implantes para reduzir o risco de fenestrações ósseas ou perfurações. (OZAN, 2007).
A cirurgia guiada é indicada tanto para pacientes desdentados totais (CASAP ET ALLI., 2005; VAN STEENBERGHE ET ALLI., 2004) quanto para os parcialmente desdentados (FORTIN ET ALLI. 2003; KUPEYAN ET ALLI 2006; ; MARCHACK, 2007; SERRY ET ALLI., 2007), sendo de grande vantagem também para pacientes que apresentem osso em quantidade suficiente (CANNIZZARRO ET ALLI., 2008; MELONI ET ALLI. 2010)
Estudos demonstraram que procedimentos minimamente invasivos proporcionam menos dor aos pacientes quando comparados com procedimentos convencionais. A duração da dor geralmente é reduzida em pacientes que se submetem a cirurgia virtual guiada. Este fato aumenta a aceitação do tratamento. (FORTIN, 2006)
Antes da confecção de um guia cirúrgico, uma tomografia é solicitada para planejamento do caso. Porém, previamente à tomografia, alguns passos são necessários: enceramento prévio para análise estética e posterior acrilização do enceramento. Feito isso, a prótese deverá ser duplicada para facilitar a confecção do
guia tomográfico. Neste guia, são feitas algumas marcações opacas para se associar a região edêntula ao software (Bioparts, Brasil). As imagens da tomografia computadorizada são aplicadas em softwares específicos, o que possibilita a visualização tridimensional da anatomia do paciente e da região onde serão instalados os implantes (MARGONAR ET ALLI, 2010)
A técnica tomográfica é de duplo escaneamento: primeiramente é feita a tomografia do paciente (WIDMANN ET ALLI, 2007) com o guia tomográfico em posição e em seguida uma tomografia somente do guia para depois sobrepor as imagens no software. Posteriormente há a conversão dessas imagens a um software de planejamento de guia, como Dental Slice (Bioparts, prototipagem biomédica, Brasília, Brasil). Neste momento, o planejamento virtual pode ser realizado pelos profissionais. Os mesmos poderão escolher a melhor posição tridimensional para cada implante baseado na qualidade e quantidade de osso e no perfil de emergência representado pelo dente artificial representados pela imagem do guia (MARGONAR ET ALLI, 2010).
O uso da tecnologia do sistema CAD-CAM – Computer Aided Design-Computer Aided Manufacturing (Design Assistido por Computador-Projeto Assistido por Computador) manipulada por meio de software 3D para planejamento fornece o guia prototipado praticamente exato e fabricação de guia cirúrgico computadorizado (Complete Arch Implant Rehabilitation using subtractive rapid prototyping and porcelain fused to zircônia prosthesis: a clinical report).
O objetivo deste artigo é realizar revisão de literatura relativo ao planejamento virtual e cirurgia guiada, bem como relatar um caso clinico de reabilitação oral de paciente portador de maxila totalmente edêntula e execução de 8 implantes guiados para posterior confecção de prótese total do tipo protocolo de Branemark.
MATERIAL E MÉTODOS
Para execução desse trabalho foi realizado levantamento bibliográfico tendo os seguintes critérios de inclusão: artigos em inglês, palavras-chave: cirurgia guiada, cad-cam, aquecimento ósseo, fresagem no período 2000 a 2013.
Foram selecionados 58 artigos aos quais 36 foram excluídos por não se relacionarem ao tema proposto, tendo sido usado 24 por se referirem ao tema proposto.
RELATO DE CASO
O Paciente J.B.A, sexo masculino, 63 anos, compareceu na Clínica-Escola do Instituto Lenza em Goiânia-GO (Curso de Especialização em Implantodontia), a fim de ser submetido ao tratamento de reabilitação oral via implantes osseointegráveis.
O mesmo apresentava ausência total de dentes remanescentes superiores e presença de 4 implantes na região inferior, com presença de prótese do tipo protocolo de Branemark.
As informações reveladas por um bom enceramento diagnóstico, associadas ao diagnóstico por imagem radiográfica inicial e informações obtidas da condição óssea através de tomografia computadorizada de feixe cônico nos indicaram a possibilidade de uma cirurgia sem retalho.
Com base no enceramento diagnóstico, foi confeccionada uma prótese provisória superior para o paciente que seria usada durante toda a fase de osseointegraçao. Posteriormente, para que a prótese servisse como guia tomográfico, foi feita a duplicação com acrílico incolor e 4 marcações de gutta-percha foram feitas de forma aleatória. Estas marcações serviram como referência para a tomografia computadorizada, facilitando, assim, o posicionamento da prótese no posicionamento tridimensional do software de Planejamento Virtual Dental Slice (Bioparts, Brasília, Brasil).
O planejamento incluiu 8 implantes na região de maxila, sendo todos Cone Morse (Neodent) com diâmetro 3,5mm. Quatro Titamax Ex e os demais Cortical.
Após o planejamento virtual, o arquivo foi enviado para o estágio de preparo do guia prototipado.
Foto 1
O Paciente recebeu como medicação pré-operatória uma dose preventiva 1g de Amoxicilina administrada 1 hora antes do procedimento e continuou com a medicação com a dose de 500mg de 8/8horas por 7 dias. Posteriormente à cirurgia, o mesmo fez uso de Nimesulida 100mg, 1cx, 1 comp de 12/12 horas por 4 dias e toragesic (Cetorolaco trometamol) 10mg, 1 comprimido sublingual em caso de dor.
Anestesiou-se o paciente com Mepiadre 100–DFL (36mg de Cloridrato de Mepivacaína e 18 Microgramas de epinefrina/carpule). Anestesiado por bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anteriores e médio com a penetração da agulha no forame infra-orbital, abaixo da borda infra-orbital em ambos os lados. Também foram anestesiados nervos alveolares superiores posteriores, além de ter sido feito o bloqueio regional do nervo nasopalatino. Foram administradas anestesias terminais infiltrativas em gengiva queratinizada na crista do rebordo alveolar correspondentes às anilhas do guia tomográfico, no sítio das fresagens foram injetadas.
Concluído o procedimento anestésico, o guia foi colocado em posição. Para acomodação do guia, os estabilizadores foram posicionados posteriormente a fresagem no local onde os mesmos seriam instalados.
Foto 2
Uma vez com o guia em posição, cada anilha correspondente à instalação dos estabilizadores recebeu a seguinte sequência operatória:
Foto 4
3. Instalação dos fixadores
Foto 5
Cada região correspondente à colocação dos implantes recebeu a sequência a seguir:
1. Posicionamento do estabilizador da broca 2,0 (Foto 6)
2. Perfuração com a broca 2,0 até o comprimento desejado, com bastante irrigação
Foto 6
Foto 7
Foto 9
7. Instalação de cicatrizadores
Foto 1 Guia Cirúrgico
Foto 1 Guia Cirúrgico em posição
Foto 3 Anestesia terminal infiltrativa na região das anilhas
Foto 4 Instalação dos fixadores
Foto 5 Fixador instalado
Foto 6 Posicionamento do estabilizador de broca 2,8 e fresagem com broca 2,8
Foto 7 Instalação do implante
Foto 8 Remoção do Guia Cirúrgico
Foto 9 Aspecto final após a instalação dos implantes
DISCUSSÃO
A técnica de cirurgia guiada apresenta algumas vantagens comparada à técnica de cirurgia convencional com retalho aberto. Por se tratar de uma cirurgia minimamente invasiva, há uma maior preservação das estruturas anatômicas vitais, o que oferece um menor risco de infecção, faz uso de uma técnica mais rápida e simples , o que leva menos desconforto ao paciente após a cirurgia, como concordam Kupeyan ET ALLI., 2006; Van Steenberghe ET ALLI., 2004; Becker ET ALLI., 2005; Widmann ET ALLI., 2010). .
A cirurgia guiada é uma excelente opção para tratamentos de pacientes que possuem quantidade óssea satisfatória e boa abertura bucal, uma vez que é necessário o posicionamento do guia e manuseio de instrumentais cirúrgicos. Pode ser indicada para arcos total e parcialmente edêntulos na maxila e/ou mandíbula, corroborando assim com o caso em questão, onde era um paciente edêntulo total. (Almeida ET ALLI, 2010)
Apesar do uso de uma variada tecnologia sofisticada e instrumentais especializados, aumentando assim o custo do procedimento. Conforme Bedrossian, 2007 e Holst ET ALLI., 2004, sua realização não se tornou tão mais dispendiosa ao se comparar a relação custo-benefício.
O aquecimento de tecido ósseo na técnica de cirurgia guiada era maior quando comparada com a técnica cirúrgica convencional de retalho aberto. Mas ambas as técnicas não alcançaram o limiar de temperatura que cause necrose imediata (MARGONAR ET ALLI., 2010b). Resultados de alguns estudos têm sugerido que a temperatura limiar para provocar trauma térmico é de 56°C (ERIKSSON ET ALLI., 1982; WÁCHTER & STOLL, 1991). Entretanto, outros autores constataram retardo no processo de reparação óssea quando o osso foi submetido a uma temperatura de 44°C por um minuto (ERIKSSON & ALBREKTSSON, 1983; ERIKSSON & ALBREKTSSON, 1984).
As informações obtidas nas reconstruções tridimensionais, além de determinarem a quantidade e qualidade do osso disponível, permitem ainda a simulação da instalação dos implantes em um ambiente virtual em 3D. Permitem a
materialização das estruturas anatômicas na proporção de 1:1, com a vantagem de um planejamento cirúrgico em uma situação fidedigna, possibilitando a previsibilidade de técnicas e dificuldades que possam ser encontradas durante a intervenção, segundo MEURER ET ALLIli.
O software permite o planejamento da posição ideal dos implantes e o guia transmite esse posicionamento com exatidão para o paciente Os autores HOLCMAN ET ALLI compartilham dessa ideia. Dental Slice foi o software utilizado para o planejamento dessa cirurgia e o guia foi confeccionado posteriormente por Bioparts, Brasília.
CONCLUSÃO
A técnica cirúrgica para instalação de implantes guiados virtualmente demonstrou ser confiável e precisa, com resultados estéticos e funcionais extremamente favoráveis.
Não houve necessidade de uso contínuo da mesma quantidade de analgésicos quando da cirurgia com retalho aberto.
A emergência dos implantes era coincidente com o que se previa no planejamento virtual.
A cirurgia virtual guiada apresenta uma grande aceitação por parte dos pacientes. Caso haja quantidade óssea para tal procedimento, com planejamento reverso bem feito, o uso de software para se prever o posicionamento final do implante nos oferece sucesso na reabilitação. Isto implica em dizer que com o caso bem planejado, a técnica cirúrgica é de fácil execução.
A técnica de Cirurgia guiada é hoje uma possibilidade de reabilitação adicional valiosa nas mãos dos implantodontistas. Estudos longitudinais deveriam ser feitos para se avaliar os parâmetros, tais como o sucesso a longo prazo.
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