1) Compreender a esquizofrenia: epidemiologia, quadro clínico, exame do estado mental, evolução 1) Introdução
• A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença variáveis.
• Seus sinais e sintomas são extremamente variáveis e incluem: o Alterações na percepção
o Alterações na emoção o Alterações na cognição o Alterações no pensamento o Alterações no comportamento
• É uma doença grave e de curso crônico. Pacientes com essa doença ocupam cerca de 50% de todos os leitos de hospitais psiquiátricos e representam 16% de toda a população psiquiátrica que recebe algum tipo de tratamento.
• Costuma se iniciar antes dos 25 anos e não apresenta preferência por classe social ou sexo.
• Apesar do preconceito, é um dos transtornos mentais graves mais comuns, e frequentemente é referida como espectro ou síndrome, por ainda não termos esclarecido a sua natureza essencial.
• Cerca de 1% da população apresenta risco de desenvolver esse transtorno durante a vida. A incidência varia entre os países, contudo, é constatado um maior número de casos nos seguintes grupos: migrantes, habitadores de áreas urbanas. Entre as principais causas de mortalidade dos doentes está o suicídio: esquizofrênicos apresentam um risco de 5% enquanto a população geral apresenta risco de 1%.
o Quanto ao sexo, a incidência é semelhante, contudo, a doença costuma se iniciar em uma idade mais precoce em homens (entre 10 e 25 anos, contra os 25 e 35 anos nas mulheres). O início do quadro antes dos 10 anos ou após os 60 é extremamente incomum. Em geral, mulheres costumam ter um prognóstico melhor do que os homens.
• Indivíduos com esquizofrenia apresentam uma taxa de mortalidade mais alta no que se refere a acidentes e causas naturais quando comparados a população em geral. Isso pode ser explicado pela dificuldade clínica em se diagnosticar e tratar outras condições clínicas nesses pacientes (cerca de 80% apresentam comorbidades, sendo que 50% dessas podem não ser diagnosticadas).
• O abuso de substância é uma condição comumente associada a essa doença. A prevalência de abuso de drogas ilícitas costuma ser superior a 50% nesse grupo. Isso pode ser um problema, visto que drogas como o álcool, anfetaminas e cocaína aumentam a ocorrência de sintomas psicóticos e o risco de hospitalização desses pacientes.
o O uso de maconha é preocupante, visto que usuários do cachimbo da paz apresentam um risco seis vezes maior de desenvolver esquizofrenia comparado com pessoas que não fumam. o O uso de nicotina também é preocupante, pois, além de aumentar a mortalidade, influencia no
prevalência (90%) se deva a anormalidades cerebrais nos receptores nicotínicos, portanto, pode ser encarada como uma forma de “auto-medicação” (ao agir nesses receptores reduz alucinações e comprometimento cognitivo).
• É uma doença de alto custo econômico e social. Estima-se que os gastos com medicação e internação de pacientes esquizofrênicos superem os de todos os tipos de câncer combinados e estima-se que cerca de 15 a 45% dos moradores de rua nos Estados Unidos sejam esquizofrênicos.
2) Etiologia e Fisiopatologia a) Etiopatogenia
• Várias linhas de pesquisa demonstram que a esquizofrenia é um transtorno do neurodesenvolvimento cerebral, devido a elevada incidência de complicações obstétricas, demora no comprometimento motor, dilatação ventricular e alterações da substância branca nesse grupo de pacientes.
• Entretanto, diversos estudos também apontam que esse transtorno se apresenta como um processo neurodegenerativo progressivo, pois, quando comparados com controles, esses pacientes apresentam reduções progressivas dos volumes cerebrais.
• Apesar de cerca de 85% das pessoas com esquizofrenia não apresentarem parentes de primeiro grau com a doença, as pesquisas indicam uma série de genes relacionados com a etiologia da esquizofrenia.
• Os fatores de risco para a doença podem ser subdivididos entre os que ocorrem em torno da época do nascimento (precoces) e os que ocorrem após o nascimento (tardios)
o Precoces: complicações obstétricas, infecções pré-natais
o Tardios: abuso de substância (principalmente cannabis) e migração
b) Fisiopatologia
• Hipótese dopaminérgica: faz uma correlação com os sintomas psicóticos ao excesso de dopamina no cérebro, devido a ação psicótica das anfetaminas (ação dopaminérgica). Além disso, verifica que os antipsicóticos apresentam seus efeitos principalmente devido ao bloqueio dos receptores D2 dopaminérgicos e, em alguns estudos pós-mortem, há um aumento no número de receptores dopaminérgicos em pacientes com essa doença.
• Teoria dos receptores NMDA: alega que esses apresentam disfunção nessa doença, visto que a administração de agonistas desses receptores pode produzir sintomas psicóticos negativos e a administração de agentes moduladores podem levar a melhora de sintomas cognitivos. • Recentemente, foi proposto um modelo que integra as hipóteses dopaminérgicas, de
neurodesenvolvimento e modelos cognitivos. De acordo com essa, as alterações no desenvolvimento secundário a variantes genéticas, insultos cerebrais precoces e adversidades na infância, sensibilizam o sistema dopaminérgico e resultam em excesso de síntese e liberação pré-sinápica de dopamina. As
paranoias e alucinações gerariam mais stress no paciente, levando a uma desregulação dopaminérgica maciça e fortalecendo os comportamentos psicóticos.
3) Quadro Clínico
• Inexistem sinais e sintomas clínicos patognomônicos para esquizofrenia; todos os sinais ou sintomas observados nessas doenças são vistos em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos. Portanto, a coleta de uma história clínica detalhada é essencial!
• Além disso, deve-se ter em mente que os sintomas do paciente mudam e progridem ao longo do tempo. Por exemplo, um paciente pode ter alucinações intermitentes e capacidade variável de
desempenho em certas ocasiões sociais, podendo eventualmente apresentar sintomas significativos de um transtorno do humor.
a) Sinais e sintomas pré-mórbidos e prodrômicos
• Geralmente, durante a história pré-mórbida os pacientes apresentam personalidade esquizoide ou esquizotípica: são quietos, passivos e introvertidos; costumam ter poucos amigos durante a infância.
o Na adolescência, podem não ter amigos próximos, nem interesses românticos e buscam evitar esportes de equipe. Preferem ficar em casa, assistir TV ou jogar videogame a participar de atividades sociais.
• Os sintomas prodrômicos são frequentemente reconhecidos após o diagnóstico de esquizofrenia: frequentemente o paciente sofre de dores de cabeças, lombalgia, dores musculares e fraqueza. Além disso, percebe-se que o individuo subitamente para de funcionar bem em atividades ocupacionais, sociais e pessoais, podendo desenvolver interesse por ideias abstratas, filosofia e questões
ocultas/religiosas.
b) Exame do estado mental
• Descrição geral: o paciente apresenta aparência extremamente variável, podendo variar entre um espectro – de extremamente calmo e conciso até agitação extrema, violenta e postura bizarra (alucinações). Em especial, durante o estado catatônico, não parecem dar sinal de vida, falam pouco e são extremamente obedientes (“robozin”). Podem ser extremamente desleixadas e apresentar higiene precária, utilizando vestes inadequadas para o momento (roupas muito quentes). Podem até chegar a apresentar ecopraxia, ou seja, imitar comportamentos do examinador.
o Os catatônicos costumam se sentar imóveis e mudos em suas cadeiras, respondendo perguntas de forma monossilábica e movendo-se apenas quando comandados.
• Humor, afeto e sentimentos: oscila entre a anedonia e comportamentos e emoções extremos e impróprios (raiva, felicidade, ansiedade...). O embotamento afetivo não necessariamente se deve a condição: pode ser um efeito dos antipsicóticos ou de depressão.
o Pacientes com emoções em excesso podem descrever sentimentos exaltantes de onipotência, êxtase religiosa, terror devido a desintegração de suas almas ou ansiedade paralisante frente a destruição eminente do universo (“mania delirante”).
• Distúrbios da percepção: dividem-se em ilusões e alucinações. Deve-se levar em consideração que podem ser fruto do uso de substâncias.
o Alucinações: afeta qualquer um dos cinco sentidos, NÃO BASEADOS NA REALDIADE. As alucinações mais comuns são as auditivas, contendo vozes ameaçadores, obscenas, acusatórias ou ofensivas. Alucinações visuais também são comuns. As dos demais sentidos (tato, gustação e olfativa) são incomuns. Podem ser presentes alucinações cenestésicas, sensações infundadas de estados alterados em órgãos do corpo (cérebro queimando, pressão em vasos sanguíneos,
distorções corporais...)
o Ilusões: são distorções de imagens ou de sensações REAIS. • Distúrbios do pensamento:
o Conteúdo do pensamento: refletem as ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. Os pacientes podem acreditar que uma entidade externa controla seus pensamentos ou
comportamentos, ou, de maneira inversa, que eles controlam eventos externos (fazem o sol nascer e se pôr ou prevenir terremotos). Podem também apresentar preocupações somáticas bizarras e implausíveis (aliens habitando seus testículos, impedindo-nos de ter filhos).
§ Delírios: são extremamente variáveis, podendo assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas.
§ Perda de limite do ego: o paciente perde a noção de quem ele é. Passa a pensar que pessoas, televisão e jornais estão se referindo a eles, ou que se fundiram com elementos místicos, como árvores e o universo.
o Forma de pensamento: são observados diretamente na linguagem falada e escrita desses pacientes. Podem estar presentes mutismo, incoerência, tangencialidade e neologismos. Geralmente, a frouxidão de associações é patognomônica da esquizofrenia.
o Processo de pensamento: diz respeito a como as ideias e a linguagem são formuladas. É avaliado através do modo como o paciente fala, escreve ou desenha. Podem estar presentes fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento...
§ O controle do pensamento e a irradiação de pensamentos são comuns: no primeiro, forças externas controlam o que o paciente pensa ou sente, já na segunda, ele acredita que outras pessoas podem ler sua mente.
• Impulsividade: apresentam impulsos frequentes quando em surto, podendo ocorrer em resposta a
alucinações que comandam as ações do paciente; podem motivá-lo a ter um comportamento violento ou suicida (tentativas são presentes em 20 a 50% dos pacientes, frequentemente são súbitas). Apesar da crença popular, esses pacientes não apresentam risco aumentado de cometer homicídio.
o Geralmente os suicidas são pessoas jovens que já apresentaram altas expectativas quanto a vida, declinou de um nível superior de funcionamento, perdeu a fé no tratamento e na possibilidade de concretizar seus sonhos.
o Para a violência, pode ser necessário o uso de antipsicóticos, isolamento e sedação aguda (lorazempam 1 a 2 mg IM)
• Orientação: geralmente são orientados em relação a pessoa, tempo e lugar. Alguns pacientes podem dar respostas corretas ou bizarras (“eu sou Jesus Cristo”). Entretanto, na maioria dos casos, alterações dessa percepção indicam falência orgânica ou neurológica.
• Memória: costuma estar intacta, contudo, pode haver deficiências cognitivas menores.
• Cognição: o comprometimento cognitivo é um importante indicativo de gravidade/progressão do transtorno. Pode se apresentar logo durante o primeiro episódio esquizofrênico e se manter estáveis ou levar a um deterioramento mental progressivo. Geralmente, apresentam disfunção nas seguintes áreas:
o Atenção
o Função executiva o Memória de trabalho o Memória episódica
• Julgamento e insight: geralmente não percebem que estão doentes, o que influencia na adesão ao tratamento.
• Confiabilidade: costuma ser boa. c) Curso da doença
• Geralmente inicia-se com os sintomas pré mórbidos, os quais nem sempre costumam ser reconhecidos no momento.
• Os sintomas pré mórbidos costumam se iniciar na adolescência, sendo seguidos pelo desenvolvimento de sintomas prodrômicos em um intervalo de dias a meses.
Tais sintomas podem durar um ano ou mais antes do início de sintomas psicóticos.
• A doença apresenta um curso clássico de exacerbações e remissões. Após o primeiro episódio psicótico, o
paciente se recupera gradualmente e funciona de modo relativamente normal por algum tempo. As recaídas são comuns, sendo que há uma progressiva deterioração do funcionamento basal do paciente a cada recaída (ao contrário dos transtornos de humor), havendo piora dos sintomas negativos/socialmente debilitantes. A maioria
dos pacientes apresenta vidas caracterizadas por falta de objetivos, inatividade, hospitalizações frequentes e, no contexto urbano, falta de moradia e pobreza.
• Infelizmente, é uma doença com péssimo prognóstico
o Mais de 50% dos pacientes apresentam hospitalizações repetidas, exacerbação dos sintomas, tentativas de suicído.
o Apesar das baixas taxas de remissão, cerca de 20 a 30% dos pacientes conseguem levar uma vida relativamente normal.
Fazes da esquizofrenia
Pré-morbida Prodrômico Progressiva Crônica
Características • Vulnerabilidade • Genética • Exposição a fatores ambientais • Défcit cognitivo, comportamental e seocial • Anormalidades nas áreas do pensamento, afetos e comportamento • Curso da doença com remissões e recaídas • Perda de funções executivas • Complicações clínicas Diagnóstico • Sequenciamento genético • Histórico familiar • Escalas para rastreamento • Avaliação cognitiva • Neuroimagem • Anamnese • Exame psíquico • Perda do insight • Anamnese e exame psíquico • Avaliação da disfunção sócio-ocupacional Disfunção • Nenhuma/ pequeno comprometimento cognitivo • Mudanças de comportamento social e escolar • Perda de funções socio-ocupacionais • Impacto sobre a família • Alterações funcionais crônicas • Desemprego • Residir nas ruas Intervenção • Desconhecida • Desconhecido • Antipsicóticos
• Intervenções psicossociais • Antipsicóticos • Intervenções psicossociais • Programas de reabilitação
4) Diagnóstico
• Os critérios diagnósticos do DSM-V incluem especificadores de curso (prognóstico) que oferecem ao médico diversas opções e descrevem situações clínicas reais.
Critérios diagnósticos do DSM-V para esquizofrenia
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3)
1. Delírios* 2. Alucinações*
3. Discurso desorganizado*
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico 5. Sintomas negativos (anedonia, etc)
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou
autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o inicio se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento
interpessoal, acadêmico ou profissional)
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas que precisam satisfazer ao critério A e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no critério A presentes de uma forma atenuada.
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque:
1. Não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa
2. Os episódios de humor ocorreram durante os sintomas de fase ativa, contudo, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.
E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância
F. Se há histórico de autismo ou de comunicação iniciado na infância, o diagnostico de esquizofrenia só pode ser realizado se os delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos um mês. Comorbidades comuns na esquizofrenia
• Obesidade: indivíduos com esquizofrenia apresentam um IMC mais alto que a população em geral, em parte devido aos efeitos dos antipsicóticos, atividade motora reduzida e equilíbrio nutricional pobre.
• Diabetes melito: o risco de DM II é aumentado, o que pode ser originado pelo efeito direto dos medicamentos antipsicóticos e pela obesidade
• Doenças cardiovasculares: os medicamentos antipsicóticos apresentam ação direta sobre a eletrofisiologia cardíaca. Fatores como uso de drogas e obesidade também influenciam na morbimortalidade associada a essa doença.
• HIV: risco aumentado devido ao comportamento sexual de risco e uso aumentado de drogas
• Artrite reumatoide: apresentam um risco reduzido para desenvolver essa doença (desconhece-se o mecanismo)
Os especificadores de curso devem ser somente usados após um ano de duração do transtorno e se não estiverem em contraindicação com os critérios de curso diagnóstico
- Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e ao critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são satisfeitos os critérios de sintomas.
- Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual é mantida uma melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
- Primeiro episódio, em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
- Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determinados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).
- Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial - Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
- Contínuo: os sintomas que atendem aos critérios de sintomas diagnósticos do transtorno permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral
Especificar a gravidade atual: A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave).
2) Descrever os tipos de esquizofrenia: paranoide, catatônica, hebefrênica e desorganizada
• As classificações em subtipos estão em desuso segundo o DSM-V, contudo ainda são usados na prática médica.
1) Tipo paranoide
• Há preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes o Há presença de delírios de perseguição ou grandeza.
• Apresentam menor degradação de suas faculdades mentais, respostas emocionais e comportamento do que em outros tipos de transtorno
• Tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também são ocasionalmente capazes de se comportar de forma adequada em algumas situações sociais.
• Sua inteligência em áreas não afetadas pela psicose permanece integra.
2) Tipo desorganizado/hebefrênico
• Caracterizado por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado. • Costumam ser extremamente ativos, contudo, não conseguem direcionar sua energia para objetivo
específico.
• Apresentam contato pobre com a realidade, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente.
• De forma geral, seu comportamento é “tolo/insensato”, apresentando aparência desleixada e sorrisos e caretas espontâneas com frequência.
• Ausência de sintomas que satisfaçam critérios para o tipo catatônico. 3) Tipo catatônico
• Caracteriza-se por distúrbio na função motora: esturpor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. O mutismo é relativamente frequente.
• Por vezes, apresenta alteração rápida entre extremos de excitação e esturpor.
• Durante o estado de excitação catatônica, os pacientes precisam ser observados devido ao risco de machucarem a si mesmos ou a pessoas próximas.
3) Descrever as bases do tratamento para esquizofrenia
• Os medicamentos antipsicóticos são o pilar para o tratamento da doença, contudo, pesquisas indicam que tratamentos como a psicoterapia também podem auxiliar no tratamento. Devido ao caráter multifacetado da doença, qualquer abordagem terapêutica realizada de forma isolada costuma ser inadequada.
• A hospitalização é necessária quando há necessidade de: o Diagnóstico
o Estabilização do paciente o Medicação do paciente
o Segurança do paciente (suicídio/homicídio)
o Comportamento inadequado (mendigo, passando fome...) o Estabelecer um sistema de apoio adequado.
• A farmacoterapia é feita através de antipsicóticos, os quais reduzem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de recaída. Aproximadamente 70% dos pacientes tratados com esses medicamentos alcançam a remissão.
o TODOS os medicamentos apresentam a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina pós-sinápticos presentes no cérebro.
o ATENÇÃO! Esses fármacos podem ser classificados em:
§ Convencionais (1ª geração): antagonistas do receptor de dopamina § Não convencionais (2ª geração): antagonistas de serotonina e dopamina • O tratamento divide-se em duas fazes: tratamento da psicose aguda e tratamento de
estabilização/manutenção
o Psicose aguda: dura de 4 a 8 semanas, geralmente é feito com antipsicóticos ou benzodiazepínicos (acalmam os pacientes rapidamente).
§ Geralmente os pacientes estão gravemente agitados, com delírios e alucinações assustadores e desconfiança.
o Estabilização/manutenção: feito com antipsicóticos (ainda há chance de recaída, contudo essa é menor do que sem o medicamento – 5x menor) por no mínimo 05 anos (alguns especialistas recomendam por tempo indeterminado).
§ Nessa fase a doença está em um estágio relativo de remissão (psicose mínima)
§ O tto objetiva prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar o seu nível de funcionamento
