RESUMO
Objetivo: Verifi car a prevalência e o levantamento de aspectos demográfi cos, das manifestações clínicas e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis no Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal da 28ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo, no qual foram revisados 21 prontuários de pacientes com casos de doenças sexualmente transmissíveis no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010 na 28ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ). Os resultados foram apresentados por meio de cálculo de percentuais, utilizando-se o programa Excel. Resultados: A média de idade foi de 7 anos (variando de 3 a 17 anos). A doença sexualmente transmissível mais frequente foi a condilomatose com 66,68%, seguida pela tricomoníase em 19,04%, clamídia em 4,76% e sífi lis em 4,76%. As manifestações clínicas mais comuns foram as lesões verrucosas em 66,67% dos casos, seguidas pelo corrimento com 28,57% dos casos. A terapêutica mais utilizada foi a cauterização química com ácido tricloroacético em 38,10%, seguida pelo ácido tricloroacético mais podofi lina em 19,04%, podofi lina em 4,76%, penicilina benzatínica em 4,76% e azitromicina em 4,76% dos casos. Conclusão: O diagnóstico mais prevalente foi o condiloma, com a manifestação clínica de lesões verrucosas. O tratamento ideal para o condiloma em crianças é o uso de imiquimode em creme. O rastreio das DST em adolescentes deve ser implantado como parte de um rastreio nacional, já que a exposição precoce aumenta o risco de desenvolvimento de câncer e outras sequelas como infertilidade. Assim, são necessários novos e melhores protocolos para diagnóstico e terapia adequados a esta população.
PALAVRAS-CHAVE
Doenças sexualmente transmissíveis (DST), infância e adolescência, papiloma vírus humano (HPV), tricomoníase, ácido tricloroacético (ATA).
Prevalência do vírus papiloma humano
e outras doenças sexualmente
transmissíveis no Ambulatório de
Ginecologia Infanto-Puberal na Santa
Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Prevalence of Human Papilloma Virus and other Sexually Transmitted
Diseases in children and adolescent patients of the Gynecology
Outpatient Clinic, Santa Casa da Misericórdia of Rio de Janeiro
Felix Jorge Garcia Arozqueta1 José Henrique Duarte Lopes1 Silvio Silva Fernandes2 Luiz Gustavo Bueno3 Rosalina Bottino Garcia4 Rodrigo Chaves5
1Especialista em Obstetrícia. Pós em Ginecologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2Mestre em Medicina. Responsável pela disciplina de Ginecologia da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Professor da disciplina de Ginecologia da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4Mestre em Medicina. Professora da disciplina de Ginecologia da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (RJ), Brasil
5Mestre em Ciências. Professor das disciplinas de Histologia e Embriologia da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Felix Jorge Garcia Arozqueta (fi cogarcia03@hotmail.com) – Rua Santa Luzia 206, Castelo – CEP: 20.020-022 – Rio de Janeiro, RJ Recebido em 19/08/2011 - Aprovado em 19/09/2011
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ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence and carry on a survey of demographic aspects of the clinical manifestations and treatment of Sexually Transmitted Diseases in children and adolescents at the 28th Outpatient Clinic of ”Santa Casa da Misericórdia”, Rio de Janeiro. Methods: A retrospective study was conducted of the medical records of 21 patients with Sexually Transmitted Diseases for the period of January 2005-December 2010 at the 28th infi rmary of “Santa Casa da Misericórdia”, Rio de Janeiro. The results were presented in percentage calculation using the Excel program. Results: the average age was 7 years (rangIng from 3 to 17). The most frequent sexually transmitted disease was condylomatosis in 66.68%, followed by trichomoniase in 19.04%, chlamydia in 4.76% and syphilis in 4.76%. The clinical manifestations most common were verrucous lesions in 66.67% of cases, followed by vaginal discharge in 28.57%; The therapy most widely used was the cauterization with 38.1% trichloacetic acid, followed by trichloroacetic acid and podophyllin 19.04%, podophyllin in 4.76% benzatinic penicilin in 4.76% and azithromycin in 4.76% of cases. Conclusion: The most prevalent diagnosis was condyloma, with clinical manifestations of verrucuous lesions. The ideal treatment for condyloma in children is with imiquimod cream. Screening of STD in adolescents must be deployed as part of a national screening, since early exposure increases the risk of developing cancer and other sequels such as infertility. Therefore, new and better protocols are required for diagnosis and therapy adequate for this population.
KEY WORDS
Sexually Transmited Diseases (STD), childhood and adolescence, human papillomavirus (HPV), trichomoniasis, trichloroa-cetic acid (TCA).
INTRODUÇÃO
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) estão entre as infecções mais prevalentes no mundo e acometem de forma particular as mulheres jovens1,2. Em todo o mundo ocorrem
anualmente 333 milhões de casos aproximada-mente3. Cada ano uma estimativa de 4 milhões
de adolescentes estão infetados com uma DST nos EUA. Os custos diretos e indiretos das prin-cipais DST4, conservadoramente, são estimados
em $ 17 bilhões de dólares anualmente5.
A avaliação médica e o manejo das doenças sexualmente transmissíveis em crianças e ado-lescentes são complicados pelo longo período de latência de algumas patologias (causadas por vírus), diferentes modos de transmissão e ausên-cia de um regime terapêutico único e efi caz2. As
crianças e adolescentes infectadas estão poten-cialmente em risco para o desenvolvimento de sequelas, como gravidez ectópica e infertilidade tubária,assim como neoplasia intraepitelial cer-vical (NIC), neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) e neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), síndro-me da imunodefi ciência adquirida (AIDS) e sífi lis terciária, entre outras1.
No Brasil, o Ministério da Saúde, desde 1999, passou a sugerir o rastreamento para sífi lis,
go-norreia e clamídia em gestantes e adolescentes em serviços como planejamento familiar, atendi-mento pré-natal e prevenção do câncer cérvico-uterino,já que a maioria dessas infecções é assin-tomática e a população jovem é a mais afetada2.
O papiloma vírus humano (HPV) está clas-sifi cado entre os mais potentes carcinógenos em humanos, responsável por 5% de todos os cân-ceres no mundo, proporção que pode chegar até 15% dos cânceres em mulheres6. Estima-se
que 80% das mulheres irão adquirir algum tipo de HPV até os 50 anos de idade. Nas taxas de mortalidade, estão em sexto lugar nos países desenvolvidos, e ocupam a segunda posição en-tre os cânceres que mais matam mulheres em países em desenvolvimento6,7.
O HPV é considerado a infecção de trans-missão sexual mais frequente no mundo1. O HPV
tem várias apresentações clínicas, como lesões verrucosas, neoplasia intraepitelial cervical, vul-var e vaginal, câncer anal e genital8. A maioria
é assintomática e transitória (aproximadamen-te 70% regridem em até um ano e 30% em 2 anos)9. Apenas aproximadamente 2% dos casos
evoluem para neoplasia intraepitelial e câncer (em aproximadamente 15 anos)9. Incluem-se
entre os fatores para susceptibilidade de trans-formação neoplásica a presença de HPV
gênico, especialmente os tipos 16 e 18. Outros tipos menos comuns são os HPV 31, 33 e 459.
A infecção por Chlamydia trachomatis é uma das mais frequentes DST bacterianas. De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS),90 milhões de casos ocorrem a cada ano2. Apresenta-se assintomática em 76% das
pacientes infectadas.As complicações podem ser diversas, sendo a doença infl amatória pél-vica (DIP) a mais importante, podendo resultar em gravidez ectópica, infertilidade e dor pél-vica crônica10. Outras complicações são parto
prematuro, rotura prematura de membranas, pneumonia perinatal e conjuntivites11. A
pre-sença de Chlamydia trachomatis produz severas complicações, e, na grande maioria das pacien-tes, a presença de sinais e sintomas é rara.
A tricomoníase é classifi cada, junto com a sífi lis, gonorreia e clamídia, como uma doen-ça sexualmente transmissível clássica e curável. Estima-se que ocorrem 170 milhões de casos a cada ano no mundo. No Brasil são 4,3 milhões de casos novos por ano.
Devido ao fato da alta prevalência de DST concomitantes, a busca ativa pelas mesmas é sempre desejável12
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi verifi car a prevalência e fazer o levantamento dos aspectos demográfi cos, das manifestações clínicas e das formas de tratamento das doenças sexualmente transmissíveis em crianças e adolescentes aten-didas no Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal da 28ª Enfermaria da SCMRJ.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo, com amostragem por conveniência, dos prontuários de 500 crianças e adolescentes atendidas no pe-ríodo de 2005 a 2010 no Ambulatório de Gineco-logia Infanto-Puberal do Serviço de GinecoGineco-logia
da 28ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Foram selecionados os pron-tuários de 21 crianças e adolescentes portadoras de doenças sexualmente transmissíveis. Foram tabulados dados referentes a idade, residência, manifestação clínica, sítio da lesão e tratamento.
As variáveis estudadas: demográfi cas (idade, domicílio), sintomas (prurido, ardência, dispareu-nia, cheiro ruim pós-coital, cor do fl uxo vaginal, disuria) e sinais (eritema vulvar, eritema vaginal). As pacientes foram classifi cadas nas seguintes categorias diagnósticas: HPV (lesões verrucosas ao exame ginecológico), clamídia (identifi ca-se a bactéria parasita intracelular ao exame micros-cópico), tricomoníase (identifi ca-se o protozoário ao exame microscópico), sífi lis (sorologia positi-va) e infecções mistas (combinação de pelo me-nos duas das categorias anteriores).
RESULTADOS
O número total de pacientes foi de 21. A média de idade teve valor igual a 7, variando de 3 a 17 anos. Observou-se que 38,10% das pacientes tinham entre 15 e 19 anos, 38,10%, entre 12 e 14 anos, 19,04%, entre 6 e 11 anos e 4,76%, na faixa etária de 0 a 5 anos (Gráfi co 1).
Para determinação geográfi ca das infec-ções do ambulatório, utilizamos a anamnese dirigida. O bairro de maior incidência foi Vila da Penha, com 14,28%, seguido por outras regiões como Brás de Pina e São João de Meri-ti, com uma porcentagem de 9,25% em ambos os casos. As demais regiões apresentaram uma incidência uniforme de 4,76%.
No Gráfi co 2, encontra-se a distribuição dos diagnósticos principais de doenças sexualmente transmissíveis. O diagnóstico de condilomatose foi feito por diagnóstico clínico e papanicolau em 66,68%, assim como o diagnóstico de tricomon-íase 19,04%. No caso da clamídia, o diagnóstico foi feito pela clínica e cultura 4,76% e o diagnós-tico de sífi lis foi feito pela história e VDRL 4,76%. Em 19,04% dos casos houve concomitância de mais de uma doença sexualmente transmissível.
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GRÁFICO 1. Distribuição por faixa etária
GRÁFICO 2. Distribuição dos diagnósticos das doenças sexualmente transmissíveis e HPV
As manifestações clínicas predominantes foram as lesões verrucosas na região vulvar e va-ginal em 52,38% e na região perianal associada com corrimento em 14,29%. A segunda
ma-nifestação clínica foi a presença de corrimento fétido e prurido em 19,04% e corrimento fétido em 9,52%. Uma paciente se apresenta assinto-mática 4,76%. (Tabela 1).
Em 78,54% dos casos levantados, as lesões ocorreram na região vulvovaginal. Na região vulvar foi observado 21,42%, na região vaginal 49,98%, lesão hipocrômica pruriginosa na vulva em 7,14%, e a região vulvo perianal em 21,42 % dos casos (Gráfi co 3).
A terapêutica básica instituída para HPV foi a ablação química em 14 pacientes. Utili-zou-se o ácido tricloroacético 50% em 8 casos
Tabela 1. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA (QUEIXA E ACHADOS) EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
PORTADORAS DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL.
Queixa Principal Número %
Corrimento fétido 2 9.53
Corrimento fétido e prurido 4 19.04
Verrugas genitais 11 52.38
Verruga vulvar e perianal e corrimento 3 14.29
Assintomática (VDRL) 1 4.76
TOTAL 21 100
GRÁFICO 3. Distribuição dos casos de condiloma acuminado segundo sítio da lesão.
(ATA 38,10%), em quatro casos associou-se o tratamento com ATA/podofi lina (ATA/podofi lina 19,04%), e em uma paciente, podofi lina 25% (podofi lina 4,76%). As cinco pacientes com tricomoníase foram submetidas a terapia com metronidazol 2 g. (23,08%). No caso da clamí-dia, recebeu tratamento com azitromicina, e um caso de sífi lis recebeu tratamento com penicilina benzatínica (Tabela 2).
Tabela 2. (DISTRIBUIÇÃO) NUMERO DE TRATAMENTOS E PERCENTUAL POR TIPOS DE TRATAMENTO
UTILIZADO.
Tratamento Número %
Ata 50% 8 38,1
Metronidazol 2g. 5 23,82
Ata e Podofi lina 4 19,04
Azitromicina 1g. 1 4,76
Penicilina benzatinica 2.400.000 UI 1 4,76
Podofi lina 25% 1 4,76
Podofi lotoxina 0.0015 g. e Cetoconazol 1 4,76
TOTAL 21 100
DISCUSSÃO
Os serviços de atendimento a crianças e adolescentes têm relatado um grande número de lesões condilomatosas em meninas de 3 a 6 anos13. Observamos entre nossos casos uma
média de idade de 7 anos, o que coincide com outros relatos de literatura14.
Embora na população adulta a infecção pelo HPV seja considerada quase exclusivamen-te uma doença sexualmenexclusivamen-te transmissível, ou-tros modos de transmissão podem ocorrer nas crianças como transmissão vertical (perinatal), inoculação digital (autoinoculação) ou por meio de outras fontes indiretas (fômites)14.
A transmissão vertical é a que ocorre du-rante o trabalho de parto com transmissão di-reta da mãe para o recém-nascido. A presença de lesões em crianças com menos de 3 anos de idade sugere este modo de transmissão, visto que o período de latência estimado por alguns autores pode variar de 1 a 3 anos14
A manifestação clínica mais frequente é a presença de verrugas assintomáticas. O local mais comum do aparecimento do condiloma acuminado nas meninas encontra-se nas regi-ões periuretrais, himenais e em fúrcula vaginal, estendendo-se até os grandes e pequenos lá-bios15. Em nossa casuística, os locais
predomi-nantes foram a vagina e a vulva.
Os métodos atuais utilizados no tratamen-to desta doença são a destruição química (ATA 50% ou podofi lina 25%) ou a mecânica (crio-cauterização, eletrocauterização ou alça diatér-mica) das lesões. Estes métodos apresentam o inconveniente de serem dolorosos e deixarem sequelas16 (doença infl amatória pélvica, estenose
cervical, mucometrio, infertilidade - incontinên-cia cervical). Temos utilizado para o tratamento de infecções pelo HPV o ácido tricloroacético a 50% (ATA 50%) e a podofi lina 25%.
A infecção de HPV associada a outros agen-tes transmitidos sexualmente, como a tricomo-níase e a clamídia, tem sido relacionada ao au-mento do risco de desenvolviau-mento de câncer cervical de 2 a 6 vezes. A expectativa, no Brasil, de novos casos de câncer cervical foi de 20.000/ ano em 2008, e este número poderá aumentar até 36.800 no ano 203017.
CONCLUSÃO
Os resultados da faixa etária mais afetada (dos 12 aos 19 anos) pelas DST sugerem uma relação com início precoce dos relacionamen-tos sexuais, podendo estar associados também ao aumento de promiscuidades e à falta de in-formação e conhecimento sobre métodos anti-concepcionais.
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O diagnóstico mais prevalente foi o condi-loma, com a manifestação clínica de lesões ver-rucosas. O tratamento ideal recomendado para o condiloma em crianças é o uso de imiquimode em creme, por ser seguro, efetivo, indolor e não deixar sequelas.
Diante destes fatos, não há dúvidas de que as estratégias de prevenção (como tratamen-to de lesões pré-cancerosas e uso de vacinas para HPV de alto e baixo risco), o rastreamento (como a colpocitopatologia, detecção de DNA HPV) e a pesquisa (estudos de prevalência para mapear e avaliar o cenário das diferentes regiões do Brasil) requerem maior atenção e investimen-to pelo governo brasileiro.
O rastreamento ambulatorial das DST em crianças e adolescentes é necessário e deve ser implantado em todos os serviços de saúde para melhorar o controle das doenças sexualmente transmissíveis, assim como um incremento dos meios de informação e orientação sobre a prá-tica de sexo seguro e de higiene em crianças e adolescentes.
Mais estudos multicêntricos assim como metanálise das pesquisas atuais sobre DST na adolescência precisam ser realizados para avaliar as variáveis, os fatores e conhecer os padrões so-cioculturais, epidemiológicos e fi siopatológicos da população adolescente do Rio de Janeiro que incidem sobre a DST no Rio de Janeiro.
