01/12/2008 Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do
filme Total Exame CÓDIGOS PROCEDIMENTOS
MEDICINA NUCLEAR ( 31 )
CARDIOVASCULAR ( 31 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.01.001-6 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 98,80 R$ 38,00 R$ 136,80 R$ 7,81 R$ 144,61 31.01.002-4 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
NECROSE R$ 159,60 R$ 38,00 R$ 197,60 R$ 8,25 R$ 205,85 31.01.004-0 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE R$ 589,00 R$ 95,00 R$ 684,00 R$ 12,37 R$ 696,37 31.01.005-9 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS
CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO R$ 182,40 R$ 38,00 R$ 220,40 R$ 8,25 R$ 228,65 31.01.006-7 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS
CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO R$ 190,00 R$ 95,00 R$ 285,00 R$ 16,49 R$ 301,49 31.01.007-5 FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 68,40 R$ 38,00 R$ 106,40 R$ 10,42 R$ 116,82 31.01.008-3 HEMORRAGIAS ATIVAS R$ 95,00 R$ 38,00 R$ 133,00 R$ 12,37 R$ 145,37 31.01.009-1 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS R$ 418,00 R$ 38,00 R$ 456,00 R$ 20,62 R$ 476,62 31.01.010-5 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA
PARA ESQUERDA R$ 114,00 R$ 38,00 R$ 152,00 R$ 12,37 R$ 164,37 31.01.011-3 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO R$ 114,00 R$ 38,00 R$ 152,00 R$ 12,37 R$ 164,37 31.01.012-1 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 83,60 R$ 38,00 R$ 121,60 R$ 12,37 R$ 133,97
DIGESTIVO ( 31 - 02 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.02.001-1 ABSORÇÃO DE GORDURAS R$ 72,20 R$ 38,00 R$ 110,20 R$ - R$ 110,20 31.02.002-0 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS
SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO R$ 79,80 R$ 38,00 R$ 117,80 R$ 10,42 R$ 128,22 31.02.003-8 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO R$ 133,00 R$ 38,00 R$ 171,00 R$ 12,37 R$ 183,37 31.02.004-6 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS
BILIARES R$ 285,00 R$ 38,00 R$ 323,00 R$ 20,62 R$ 343,62 31.02.005-4 DIVERTÍCULO DE MECKEL R$ 142,88 R$ 38,00 R$ 180,88 R$ 12,37 R$ 193,25 31.02.006-2 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) R$ 117,04 R$ 38,00 R$ 155,04 R$ 16,49 R$ 171,53 31.02.007-0 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO
(SEMI-SÓLIDOS) R$ 148,20 R$ 38,00 R$ 186,20 R$ 16,49 R$ 202,69 31.02.008-9 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO R$ 190,00 R$ 38,00 R$ 228,00 R$ 16,49 R$ 244,49 31.02.009-7 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO R$ 148,20 R$ 38,00 R$ 186,20 R$ 16,49 R$ 202,69
31.02.010-0 FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO
(QUALITATIVO ou QUANTITATIVO) R$ 81,32 R$ 38,00 R$ 119,32 R$ 10,42 R$ 129,74 31.02.011-9 PERDAS PROTÉICAS R$ 74,48 R$ 38,00 R$ 112,48 R$ - R$ 112,48
31.02.012-7 SANGRAMENTO DIGESTIVO
DETERMINADO COM HEMÁCIAS 51 CR R$ 74,48 R$ 38,00 R$ 112,48 R$ - R$ 112,48
ENDÓCRINO ( 31 - 03 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.03.001-7 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU
CAPTAÇÃO (1311) R$ 85,12 R$ 38,00 R$ 123,12 R$ 4,12 R$ 127,24 31.03.002-5 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU
CAPTAÇÃO (99m TC) R$ 76,00 R$ 38,00 R$ 114,00 R$ 4,12 R$ 118,12 31.03.003-3 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO
TOTAL R$ 235,60 R$ 38,00 R$ 273,60 R$ 20,62 R$ 294,22 31.03.004-1 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM
TSH R$ 83,60 R$ 38,00 R$ 121,60 R$ 4,12 R$ 125,72 31.03.005-0 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE
COM T3 R$ 72,20 R$ 38,00 R$ 110,20 R$ 4,12 R$ 114,32 31.03.006-8 TESTE DO PERCLORATO R$ 57,00 R$ 38,00 R$ 95,00 R$ - R$ 95,00
31.03.007-6 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE R$ 133,00 R$ 38,00 R$ 171,00 R$ 12,37 R$ 183,37
GENITURINÁRIO ( 31 - 04 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.04.001-2 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA
OU QUALITATIVA) R$ 133,00 R$ 38,00 R$ 171,00 R$ 12,37 R$ 183,37 31.04.002-0 CISTOGRAFIA DIRETA R$ 144,40 R$ 38,00 R$ 182,40 R$ 16,49 R$ 198,89 31.04.003-9 CISTOGRAFIA INDIRETA R$ 123,88 R$ 57,00 R$ 180,88 R$ 16,49 R$ 197,37
31.04.004-7 CINTILOGRAFIA TESTICULAR
(ESCROTAL) R$ 102,60 R$ 38,00 R$ 140,60 R$ 16,71 R$ 157,31 31.04.005-5 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO
RENAL R$ 49,40 R$ 19,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40
31.04.006-3 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO
GLOMERULAR R$ 49,40 R$ 19,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40 31.04.007-1 ESTUDO RENAL DINÂMICO R$ 140,60 R$ 38,00 R$ 178,60 R$ 16,49 R$ 195,09
31.04.008-0 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM
DIURÉTICO R$ 182,40 R$ 38,00 R$ 220,40 R$ 18,66 R$ 239,06 31.04.009-8 RENOGRAMA R$ 76,00 R$ 38,00 R$ 114,00 R$ 4,12 R$ 118,12
HEMATOLÓGICO ( 31 - 05 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.05.001-8 ABSORÇÃO DE VITAMINAS B12 (TESTE
DE SCHILING) R$ 106,40 R$ 19,00 R$ 125,40 R$ - R$ 125,40
31.05.002-6 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA
RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) R$ 95,00 R$ 38,00 R$ 133,00 R$ 12,37 R$ 145,37 31.05.003-4 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA R$ 53,20 R$ 19,00 R$ 72,20 R$ - R$ 72,20
31.05.004-2 DETERMINAÇÃO DO VOLUME
PLASMÁTICO R$ 53,20 R$ 19,00 R$ 72,20 R$ - R$ 72,20
31.05.005-0 DETERMINAÇÃO DO VOLUME
ERITROCITÁRIO R$ 53,20 R$ 19,00 R$ 72,20 R$ - R$ 72,20 31.05.006-9 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS
HEMÁCIAS R$ 53,20 R$ 19,00 R$ 72,20 R$ - R$ 72,20 31.05.007-7 DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE
31.05.008-5 TESTE CRUZADO DE GRUPOS
SANGUINEOS R$ 49,40 R$ 19,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40
MÚSCULO ESQUELÉTICO ( 31 - 06 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.06.001-3 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES
E/OU EXTREMIDADES R$ 133,00 R$ 38,00 R$ 171,00 R$ 16,49 R$ 187,49 31.06.002-1 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 136,80 R$ 38,00 R$ 174,80 R$ 20,62 R$ 195,42 31.06.003-0 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO R$ 68,40 R$ 38,00 R$ 106,40 R$ 8,25 R$ 114,65
NERVOSO ( 31 - 07 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.07.001-9 CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 83,60 R$ 38,00 R$ 121,60 R$ 12,37 R$ 133,97 31.07.002-7 CISTERNOCINTILOGRAFIA R$ 239,40 R$ 114,00 R$ 353,40 R$ 20,62 R$ 374,02 31.07.003-5 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO R$ 190,00 R$ 114,00 R$ 304,00 R$ 20,62 R$ 324,62 31.07.004-3 ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS R$ 114,00 R$ 114,00 R$ 228,00 R$ 20,62 R$ 248,62 31.07.005-1 MIELOCINTILOGRAFIA R$ 114,00 R$ 114,00 R$ 228,00 R$ 20,62 R$ 248,62 31.07.006-0 VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA R$ 114,00 R$ 114,00 R$ 228,00 R$ 20,62 R$ 248,62 31.07.007-8 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL R$ 45,60 R$ 38,00 R$ 83,60 R$ 8,25 R$ 91,85 31.07.008-6 PERFUSÃO CEREBRAL R$ 323,00 R$ 95,00 R$ 418,00 R$ 12,37 R$ 430,37
ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA ( 31 - 08 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.08.001-4 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 R$ 288,80 R$ 38,00 R$ 326,80 R$ 20,62 R$ 347,42 31.08.002-2 LINFOCINTILOGRAFIA R$ 155,80 R$ 38,00 R$ 193,80 R$ 12,37 R$ 206,17
31.08.003-0 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO
PULMONAR COM GÁLIO-67 R$ 190,00 R$ 38,00 R$ 228,00 R$ 12,37 R$ 240,37 31.08.004-9 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 218,50 R$ 47,50 R$ 266,00 R$ - R$ 266,00 31.08.005-7 LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 266,00 R$ 57,00 R$ 323,00 R$ - R$ 323,00
RESPIRATÓRIO ( 31 - 09 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.09.001-0 ASPIRAÇÃO PULMONAR R$ 152,00 R$ 38,00 R$ 190,00 R$ 12,37 R$ 202,37 31.09.002-8 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 91,20 R$ 38,00 R$ 129,20 R$ 12,37 R$ 141,57 31.09.003-6 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 114,00 R$ 38,00 R$ 152,00 R$ 12,37 R$ 164,37
TERAPIA ( 31 - 10 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.10.001-5 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO
(GRAVES) R$ 19,00 R$ 57,00 R$ 76,00 R$ - R$ 76,00 31.10.002-3 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO
(PLUMMER) R$ 19,00 R$ 57,00 R$ 76,00 R$ - R$ 76,00 31.10.003-1 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 190,00 R$ 95,00 R$ 285,00 R$ - R$ 285,00 31.10.004-0 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 36,48 R$ 38,00 R$ 74,48 R$ - R$ 74,48 31.10.005-8 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA
(ESTRÔNCIO) R$ 160,36 R$ 95,00 R$ 255,36 R$ - R$ 255,36 31.10.006-6 TRATAMENTO COM MIBG R$ 190,76 R$ 95,00 R$ 285,76 R$ - R$ 285,76
OUTROS ( 31 - 11 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.11.001-0 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 68,40 R$ 19,00 R$ 87,40 R$ 4,12 R$ 91,52 31.11.002-9 ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN R$ 95,00 R$ 19,00 R$ 114,00 R$ 4,12 R$ 118,12 31.11.003-7 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS
MONOCLONAIS) R$ 342,00 R$ 57,00 R$ 399,00 R$ 20,62 R$ 419,62
31.11.004-5 CINTILOGRAFIA COM MIBG
(METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 247,00 R$ 57,00 R$ 304,00 R$ 20,62 R$ 324,62
31.11.005-3 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO
ENERGÉTICA (01 SEGMENTO) R$ 89,30 R$ 28,50 R$ 117,80 R$ - R$ 117,80 31.11.006-1 DENSIOMETRIA DUO ENERGÉTICA
31.11.007-0
DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO
ENERGÉTICA P/ COLUNA LOMBAR E 1/3
PROXIMAL DO FÊMUR OU 2
SEGMENTOS
R$ 148,20 R$ 57,00 R$ 205,20 R$ - R$ 205,20
31.11.008-8 DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE
FÊMUR R$ 102,60 R$ 38,00 R$ 140,60 R$ - R$ 140,60 31.11.009-6 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA
LOMBAR R$ 114,00 R$ 38,00 R$ 152,00 R$ - R$ 152,00 31.11.010-0 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR
PROXIMAL R$ 89,30 R$ 28,50 R$ 117,80 R$ - R$ 117,80
31.11.999-9 OBSERVAÇÕES:
1) Relativamente ao código 31.11.005-3: a) os segmentos referem-se à coluna lombar, incidência ântero posterior, coluna lombar, incidência lateral, fêmur proximal direito, fêmur proximal esquerdo, antebraço, tíbia;
b) quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 3 segmentos. 2) Quando solicitado o código 31.11.006-1 (corpo inteiro) associado ao código 31.11.005-3 (segmento) remunera-se o código 31.11.006-1 em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (sententa e cinco por cento), podendo ser cobrado até no máximo de 2 segmentos.
RADIOIMUNOENSAIO ( 31 - 12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
31.12.001-6 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO
31.12.002-4 ALDOSTERONA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.003-2 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.004-0 ANDROSTENEDIONA R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61,20 31.12.005-9 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.007-5 CALCITONINA R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84,96 31.12.008-3 CORTISOL R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28,80 31.12.009-1 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) R$ 34,56 R$ 34,56 R$ - R$ 34,56 31.12.010-5 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.011-3 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61,20 31.12.012-1 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.015-6 ESTRADIOL R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.016-4 ESTRIOL R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76 31.12.017-2 ESTRONA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.018-0 FERRITINA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.019-9 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO
(FSH) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.020-2 GASTRINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.021-0 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63,36 31.12.022-9 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.023-7 IMUNOGLOBULINA R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.024-5 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.025-3 INSULINA R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21,60 31.12.026-1 LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO
(HPL) R$ 43,20 R$ 43,20 R$ - R$ 43,20 31.12.027-0 LH/HORMÔNIO LUTEINIZANTE R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.029-6 PEPTÍDEO C R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.030-0 PROGESTERONA R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.031-8 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63,36 31.12.032-6 PROLACTINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.033-4 RENINA R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76
31.12.034-2 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76 31.12.035-0 TESTOSTERONA LIVRE R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60 31.12.036-9 TESTOSTERONA TOTAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.037-7 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.038-5 TIROXINA (T4) 25,2 25,2 0 25 31.12.039-3 TRIODOTIRONINA R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20 31.12.040-7 T3 RETENÇÃO R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21,60 31.12.041-5 T3 REVERSO R$ 66,24 R$ 66,24 R$ - R$ 66,24 31.12.042-3 VITAMINA B12 R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.043-1 T4 LIVRE R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.044-0 TIREOGLOBULINA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 31.12.045-8 PTH R$ 75,60 R$ 75,60 R$ - R$ 75,60 31.12.046-6 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.047-4 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.048-2 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA,
ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC) R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60
31.12.049-0 MARCADORES TUMORAIS (CA 19 9, CA
125, CA 72-4, CA 15-3, ETC ) R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84,96
31.99.000-2 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR “IN VIVO” 1) A Lista compreende valores de custos operacionais e honorários médicos expressos em Reais;
2) Para cada exame está previsto um consumo de filme radiográfico calculado em metros quadrados,
Observação: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de todos os órgãos examinados;
3) Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão cobrados separadamente de acordo com a Tabela SIMPRO, Unidade de Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia ou listagem de preços atualizada; 4) Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta tabela e sua cobrança será efetuada à parte, de acordo com a Tabela SIMPRO;
5) Tratamento de Câncer de Tireóide: as doses podem variar de 50 até 300 Mci; 6) Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos em 50% no seu custo operacional (SPECT);
7) Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, este pode ser remunerado com base no porte anestésico 3.
RADIODIAGNÓSTICO ( 32 )
CRÂNIO E FACE ( 32 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.01.001-0 CRÂNIO: P A - LAT R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 3,12 R$ 29,72 32.01.002-8 CRÂNIO: P A - LAT - BRETTON OU
TOWNE R$ 14,44 R$ 13,68 R$ 28,12 R$ 4,69 R$ 32,81 32.01.003-6 CRÂNIO: P A LAT OBL OU BRETTON
-HIRTZ R$ 15,20 R$ 14,44 R$ 29,64 R$ 6,25 R$ 35,89 32.01.004-4 MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL R$ 17,48 R$ 20,52 R$ 38,00 R$ 5,62 R$ 43,62 32.01.005-2 PLANIGRAFIA DE MASTÓIDES OU
32.01.006-0 ÓRBITAS: P A - LAT - OBL - HIRTZ R$ 15,20 R$ 14,44 R$ 29,64 R$ 3,75 R$ 33,39 32.01.007-9 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT R$ 14,44 R$ 13,68 R$ 28,12 R$ 2,81 R$ 30,93 32.01.008-7 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT - HIRTZ R$ 15,20 R$ 14,44 R$ 29,64 R$ 3,75 R$ 33,39 32.01.009-5 SELA TURCA: P A - LAT - BRETTON OU
TOWNE R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 2,81 R$ 30,17 32.01.010-9 MAXILAR INFERIOR: P A - OBLÍQUAS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 2,81 R$ 30,17 32.01.011-7 OSSOS DA FACE: M N - F N - LAT - HIRTZ R$ 15,20 R$ 14,44 R$ 29,64 R$ 3,75 R$ 33,39 32.01.012-5 ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR
-ESTILÓIDES: A P - OBLÍQUAS R$ 13,30 R$ 13,30 R$ 26,60 R$ 2,81 R$ 29,41 32.01.013-3 ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL R$ 14,44 R$ 14,44 R$ 28,88 R$ 3,75 R$ 32,63 32.01.014-1 ADENÓIDES: LATERAL R$ 12,16 R$ 13,68 R$ 25,84 R$ 0,94 R$ 26,78 32.01.015-0 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E
FECHADA R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 1,87 R$ 29,23 32.01.016-8 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS R$ 14,44 R$ 14,44 R$ 28,88 R$ 2,81 R$ 31,69
32.01.017-6 PANORÂMICA DE MANDÍBULA
-ORTOPANTOMOGRAFIA R$ 13,30 R$ 13,30 R$ 26,60 R$ 5,62 R$ 32,22 32.01.018-4 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM
TRAÇADO R$ 13,30 R$ 13,30 R$ 26,60 R$ 1,56 R$ 28,16 32.01.019-2 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM
TRAÇADO R$ 14,06 R$ 16,34 R$ 30,40 R$ 3,12 R$ 33,52 32.01.020-6 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 11,02 R$ 11,78 R$ 22,80 R$ 2,81 R$ 25,61 32.01.021-4 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 2,66 R$ 1,90 R$ 4,56 R$ 0,47 R$ 5,03
32.01.022-2 RADIOGRAFIA OCLUSAL 4,56 3,04 7,6 3 10
32.01.023-0 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS
PLANOS R$ 38,00 R$ 22,80 R$ 60,80 R$ 15,00 R$ 75,80
32.01.024-9 PLANIGRAFIA CRANIANA
MULTIDIRECIONAL R$ 68,40 R$ 22,80 R$ 91,20 R$ 15,00 R$ 106,20 32.01.025-7 PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS R$ 31,16 R$ 22,04 R$ 53,20 R$ 15,00 R$ 68,20 32.01.026-5 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS
PLANOS R$ 31,16 R$ 22,04 R$ 53,20 R$ 5,62 R$ 58,82
32.02.001-5 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O OU
FLEXÃO R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 2,81 R$ 29,41 32.02.002-3 COLUNA CERVICAL: A P LAT T O
-OBLÍQUAS R$ 14,44 R$ 14,44 R$ 28,88 R$ 4,69 R$ 33,57 32.02.003-1 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU
DINÂMICA R$ 17,48 R$ 14,44 R$ 31,92 R$ 6,56 R$ 38,48 32.02.004-0 COLUNA DORSAL: A P - LATERAL R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 5,21 R$ 31,81 32.02.006-6 COLUNA LOMBO-SACRA R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 6,77 R$ 34,13 32.02.007-4 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS
+ SELET L5/S1 R$ 15,96 R$ 14,44 R$ 30,40 R$ 9,90 R$ 40,30 32.02.008-2 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU
DINÂMICA R$ 17,48 R$ 15,96 R$ 33,44 R$ 15,10 R$ 48,54 32.02.009-0 SACRO-CÓCCIX R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 3,75 R$ 31,11
32.02.010-4 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA
ESCOLIOSE: P A - LAT R$ 14,44 R$ 14,44 R$ 28,88 R$ 6,68 R$ 35,56 32.02.011-2 COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA
PARA ESCOLIOSE R$ 17,48 R$ 15,96 R$ 33,44 R$ 13,37 R$ 46,81 32.02.012-0 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE
PANORÂMICA (TELESPONDILOGRAFIA) R$ 28,12 R$ 16,72 R$ 44,84 R$ 13,37 R$ 58,21 32.02.013-9 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL
-DOIS PLANOS R$ 77,52 R$ 22,80 R$ 100,32 R$ 11,25 R$ 111,57 32.02.014-7 COLUNA DORSAL: A P - LAT - OBLÍQUAS R$ 15,96 R$ 14,44 R$ 30,40 R$ 9,90 R$ 40,30
ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS
SUPERIORES ( 32 - 03 ) Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.03.001-0 ESTERNO R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 4,69 R$ 31,29 32.03.002-9 ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 2,81 R$ 29,41 32.03.003-7 COSTELAS - POR HEMITÓRAX 12,92 13,68 26,6 5 32
32.03.004-5 CLAVÍCULA R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 3,12 R$ 29,72 32.03.005-3 OMOPLATA OU OMBRO TRÊS POSIÇÕES R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 4,69 R$ 31,29 32.03.006-1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 1,87 R$ 28,47
32.03.007-0 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 1,87 R$ 28,47 32.03.008-8 BRAÇO R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 3,12 R$ 29,72 32.03.009-6 COTOVELO R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 1,87 R$ 24,67 32.03.010-0 ANTEBRAÇO R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 3,12 R$ 25,92 32.03.011-8 PUNHO: A P - PERFIL - OBLÍQUAS R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 3,75 R$ 26,55 32.03.012-6 MÃO OU QUIRODÁCTILOS R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 1,87 R$ 24,67 32.03.013-4 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 1,56 R$ 24,36
BACIA E MEMBROS INFERIORES ( 32 - 04
) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.04.001-6 BACIA R$ 11,40 R$ 11,40 R$ 22,80 R$ 3,34 R$ 26,14 32.04.002-4 RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS
POSIÇÕES R$ 12,92 R$ 14,44 R$ 27,36 R$ 5,51 R$ 32,87 32.04.003-2 ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 2,81 R$ 29,41 32.04.004-0 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL (CADA
LADO) R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 4,17 R$ 30,77 32.04.005-9 COXA R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 5,21 R$ 31,81 32.04.006-7 JOELHO: A P - LATERAL R$ 11,40 R$ 11,40 R$ 22,80 R$ 3,12 R$ 25,92 32.04.007-5 JOELHO OU RÓTULA: A P - LAT - AXIAL R$ 12,92 R$ 11,40 R$ 24,32 R$ 4,06 R$ 28,38 32.04.008-3 PERNA R$ 11,40 R$ 11,40 R$ 22,80 R$ 5,21 R$ 28,01 32.04.009-1 ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 1,87 R$ 24,67 32.04.010-5 PÉ OU PODODÁCTILOS R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 3,12 R$ 25,92 32.04.011-3 CALCÂNEO R$ 11,78 R$ 11,02 R$ 22,80 R$ 1,87 R$ 24,67 32.04.012-1 ESCANOMETRIA R$ 12,92 R$ 19,00 R$ 31,92 R$ 3,34 R$ 35,26 32.04.014-8 JOELHO: A P - LAT - OBLÍQUAS + 3
AXIAIS 11,78 17,1 28,88 9 38
32.04.015-6 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 22,80 R$ 15,96 R$ 38,76 R$ 6,91 R$ 45,67
32.05.001-1 ABREUGRAFIA 100mm R$ 1,14 R$ 3,42 R$ 4,56 R$ 1,95 R$ 6,51 32.05.002-0 ABREUGRAFIA 35 ou 70mm R$ 1,14 R$ 3,42 R$ 4,56 R$ 0,38 R$ 4,94 32.05.003-8 TÓRAX: P A R$ 7,98 R$ 13,30 R$ 21,28 R$ 3,34 R$ 24,62 32.05.004-6 TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA R$ 7,98 R$ 13,30 R$ 21,28 R$ 2,76 R$ 24,04 32.05.005-4 TÓRAX: P A - LAT R$ 10,64 R$ 13,68 R$ 24,32 R$ 6,68 R$ 31,00 32.05.006-2 TÓRAX: P A (INS e EXP) - LAT R$ 11,78 R$ 14,06 R$ 25,84 R$ 10,03 R$ 35,87 32.05.007-0 TÓRAX: P A - LAT - OBLÍQUAS R$ 12,16 R$ 15,20 R$ 27,36 R$ 13,37 R$ 40,73 32.05.008-9 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT R$ 10,64 R$ 13,68 R$ 24,32 R$ 6,68 R$ 31,00 32.05.009-7 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A LAT
-OBLÍQUA R$ 12,16 R$ 15,20 R$ 27,36 R$ 13,37 R$ 40,73 32.05.010.-0 PLANIGRAFIA SEGMENTAR (POR
PLANO) R$ 31,16 R$ 22,04 R$ 53,20 R$ 8,44 R$ 61,64
32.05.011-9 PLANIGRAFIA - HEMITÓRAX
-MEDIASTINO (POR PLANO) R$ 31,16 R$ 22,04 R$ 53,20 R$ 12,50 R$ 65,70 32.05.012-7 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TÓRAX R$ 31,16 R$ 22,04 R$ 53,20 R$ 30,08 R$ 83,28 32.05.013-5 LARINGE R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 2,80 R$ 29,40 32.05.014-3 HIPOFARINGE R$ 31,16 R$ 14,44 R$ 45,60 R$ 3,75 R$ 49,35 32.05.015-1 MEDIASTINO R$ 13,30 R$ 15,58 R$ 28,88 R$ 6,25 R$ 35,13 32.05.016-0 PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 31,16 R$ 22,04 R$ 53,20 R$ 7,50 R$ 60,70
APARELHO DIGESTIVO ( 32 - 06 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.06.001-7 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 22,80 R$ 30,40 R$ 53,20 R$ 6,25 R$ 59,45 32.06.002-5 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA R$ 21,28 R$ 30,40 R$ 51,68 R$ 6,25 R$ 57,93 32.06.003-3 COLANGIOGRAFIA VENOSA R$ 38,00 R$ 76,00 R$ 114,00 R$ 7,50 R$ 121,50
32.06.004-1 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM
PLANIGRAFIAS R$ 39,52 R$ 76,00 R$ 115,52 R$ 9,37 R$ 124,89 32.06.005-0 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA
MOTORA R$ 18,24 R$ 20,52 R$ 38,76 R$ 3,44 R$ 42,20 32.06.006-8 ESÔFAGO R$ 19,00 R$ 26,60 R$ 45,60 R$ 5,00 R$ 50,60 32.06.007-6 ESTÔMAGO E DUODENO R$ 30,40 R$ 38,00 R$ 68,40 R$ 8,44 R$ 76,84
32.06.008-4 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E
DUODENO R$ 32,68 R$ 41,80 R$ 74,48 R$ 12,50 R$ 86,98 32.06.009-2 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 32,68 R$ 41,80 R$ 74,48 R$ 12,95 R$ 87,43 32.06.010-6 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) R$ 32,30 R$ 47,50 R$ 79,80 R$ 16,54 R$ 96,34 32.06.011-4 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA R$ 30,40 R$ 41,80 R$ 72,20 R$ 7,50 R$ 79,70 32.06.012-2 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO
CONTRASTE ENTEROCLISE R$ 34,20 R$ 38,00 R$ 72,20 R$ 16,54 R$ 88,74
APARELHO GENITURINÁRIO ( 32 - 07 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.07.001-2
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ
E PÓS-MICÇÃO (SIMPLES OU COM
MACRO-DOSE-DRIPPING)
R$ 35,72 R$ 41,80 R$ 77,52 R$ 13,25 R$ 90,77
32.07.002-0 PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 29,26 R$ 25,46 R$ 54,72 R$ 10,42 R$ 65,14 32.07.003-9 URETROCISTOGRAFIA R$ 35,72 R$ 41,80 R$ 77,52 R$ 9,37 R$ 86,89 32.07.004-7 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 R$ 38,00 R$ 41,80 R$ 79,80 R$ 18,97 R$ 98,77
32.07.005-5 UROGRAFIA VENOSA COM
NEFROTOMOGRAFIAS R$ 49,40 R$ 41,80 R$ 91,20 R$ 22,10 R$ 113,30 32.07.006-3 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 25,46 R$ 25,46 R$ 50,92 R$ 9,37 R$ 60,29 32.07.007-1 ÚTERO GRÁVIDO R$ 16,72 R$ 15,20 R$ 31,92 R$ 6,68 R$ 38,60
OUTROS EXAMES ( 32 - 08 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.08.001-8 ABDÔMEN SIMPLES - A P R$ 12,16 R$ 13,68 R$ 25,84 R$ 3,34 R$ 29,18 32.08.002-6 ABDÔMEN - A P - LAT OU LOCALIZADA R$ 12,92 R$ 13,68 R$ 26,60 R$ 6,68 R$ 33,28 32.08.003-4 ABDÔMEN AGUDO R$ 17,48 R$ 15,96 R$ 33,44 R$ 13,37 R$ 46,81
32.08.004-2 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA
A OUTROS EXAMES - (POR PLANO) R$ 25,46 R$ 20,14 R$ 45,60 R$ 7,81 R$ 53,41 32.08.005-0 MAMOGRAFIA - BILATERAL R$ 26,60 R$ 38,00 R$ 64,60 R$ 48,12 R$ 112,72
32.08.006-9 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE
CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR R$ 13,68 R$ 16,72 R$ 30,40 R$ 3,75 R$ 34,15 32.08.007-7 XEROMAMOGRAFIA R$ 26,60 R$ 38,00 R$ 64,60 R$ 26,04 R$ 90,64
32.08.008-5 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM
SEGMENTO) R$ 89,30 R$ 28,50 R$ 117,80 R$ - R$ 117,80 32.08.009-3 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS)
CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS R$ 167,20 R$ 76,00 R$ 243,20 R$ 65,84 R$ 309,04
32.08.010-7
MAMOGRAFIA COM PUNÇÃO ORIENTADA
E CONTROLE DE MARCAÇÃO
PRÉ-CIRÚRGICA COM ESTEREOTAXIA COM ULTRASSONOGRAFIA OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
R$ 76,00 R$ 79,80 R$ 155,80 R$ 52,08 R$ 207,88
32.08.011-5
DENSITOMETRIA ÓSSEA (COLUNA
LOMBAR + FÊMUR) OU DOIS
SEGMENTOS
R$ 148,20 R$ 57,00 R$ 205,20 R$ - R$ 205,20
32.08.012-3 DENSITOMETRIA ÓSSEA (CORPO
INTEIRO) R$ 129,20 R$ 38,00 R$ 167,20 R$ - R$ 167,20 32.08.013-1 DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE
FÊMUR) R$ 102,60 R$ 38,00 R$ 140,60 R$ - R$ 140,60 32.08.014-0 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA
LOMBAR R$ 114,00 R$ 38,00 R$ 152,00 R$ - R$ 152,00 32.08.015-8 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR
PROXIMAL R$ 89,30 R$ 28,50 R$ 117,80 R$ - R$ 117,80 (vide observações na próxima página)
32.08.999-6 OBSERVAÇÕES:
1) Relativamente ao código 32.08.008-5: a) Os segmentos referem-se à:
- coluna lombar, incidência ântero posterior; - coluna lombar, incidência lateral;
- fêmur proximal direito; - fêmur proximal esquerdo; - antebraço; e
- tíbia
b) Quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 03 segmentos.
2) Quando solicitado o código 32.08.012-3 (corpo inteiro) associado ao código 32.08.008-5 (segmentos), remunera-se o código 32.08.012-3 em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (setenta e cinco por cento), podendo ser cobrado até o máximo de 02 segmentos.
3) Para densitometria óssea com Tomógrafo Computadorizado - Filme= 0,500 m².
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 32 - 09 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.09.001-3 BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 31,16 R$ 41,04 R$ 72,20 R$ 10,94 R$ 83,14 32.09.003-0 LARINGOGRAFIA R$ 28,50 R$ 32,30 R$ 60,80 R$ 7,50 R$ 68,30 32.09.004-8 PNEUMOPERITÔNIO R$ 38,00 R$ 42,56 R$ 80,56 R$ 11,02 R$ 91,58 32.09.005-6 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 25,46 R$ 33,82 R$ 59,28 R$ 13,02 R$ 72,30 32.09.006-4 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 28,50 R$ 32,30 R$ 60,80 R$ 5,62 R$ 66,42 32.09.007-2 HISTEROSALPINGOGRAFIA R$ 31,16 R$ 42,56 R$ 73,72 R$ 5,62 R$ 79,34 32.09.008-0 PNEUMOPELVIGRAFIA R$ 38,00 R$ 42,56 R$ 80,56 R$ 7,81 R$ 88,37 32.09.010-2 ARTROGRAFIA R$ 38,00 R$ 38,00 R$ 76,00 R$ 5,62 R$ 81,62 32.09.012-9 FISTULOGRAFIA R$ 22,42 R$ 25,46 R$ 47,88 R$ 6,25 R$ 54,13 32.09.013-7 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 52,06 R$ 50,54 R$ 102,60 R$ 9,37 R$ 111,97 32.09.014-5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 38,00 R$ 38,00 R$ 76,00 R$ 9,37 R$ 85,37 32.09.015-3 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 28,12 R$ 30,40 R$ 58,52 R$ 4,69 R$ 63,21
NEURO-RADIOLOGIA ( 32 - 10 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.10.001-9 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL
(PUNÇÃO DIRETA) R$ 102,22 R$ 83,98 R$ 186,20 R$ 18,75 R$ 204,95 32.10.003-5 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU
COMUM (POR CATETERISMO) R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 25,00 R$ 389,80 32.10.005-1 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR
CATETERISMO FEMURAL) R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 25,00 R$ 389,80 32.10.006-0 ARCO AÓRTICO R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 27,56 R$ 392,36 32.10.007-8 ANGIOGRAFIA MEDULAR R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 27,56 R$ 392,36 32.10.008-6 PNEUMOENCEFALOGRAFIA -VENTRÍCULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA R$ 102,22 R$ 80,18 R$ 182,40 R$ 15,62 R$ 198,02 32.10.009-4 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 103,74 R$ 67,26 R$ 171,00 R$ 9,37 R$ 180,37 32.10.010-8 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 129,58 R$ 84,74 R$ 214,32 R$ 18,75 R$ 233,07 32.10.011-6 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 151,62 R$ 100,70 R$ 252,32 R$ 28,12 R$ 280,44 32.10.012-4 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 106,02 R$ 68,02 R$ 174,04 R$ 9,37 R$ 183,41 32.10.013-2 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 134,14 R$ 84,74 R$ 218,88 R$ 18,75 R$ 237,63 32.10.014-0 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 155,42 R$ 101,84 R$ 257,26 R$ 28,12 R$ 285,38 32.10.015-9 ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA
EXTERNA E DE SEUS RAMOS R$ 125,40 R$ 83,60 R$ 209,00 R$ 18,75 R$ 227,75 32.10.016-7 TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDIA OU
VERTEBRAL R$ 190,00 R$ 304,00 R$ 494,00 R$ 25,00 R$ 519,00
INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER
EXAME ( 32 - 11 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.11.001-4
ACRESCIMO DE 20% AO VALOR
PROGRAMADO AO EXAME + M2
32.11.002-2
RADIOSCOPIA PARA
ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
R$ 34,20 R$ 41,04 R$ 75,24 R$ - R$ 75,24
ANGIOGRAFIAS ( 32 - 12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.12.001-0 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR
ARTÉRIA NÃO ESPECÍFICADA) R$ 171,00 R$ 212,80 R$ 383,80 R$ 33,07 R$ 416,87
32.12.002-8 AORTOGRAFIA ABDOMINAL
TRANSLOMBAR R$ 102,98 R$ 100,70 R$ 203,68 R$ 13,78 R$ 217,46 32.12.003-6
ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR
- SUP OU INF (PUNÇÃO DIRETA)
UNILATERAL R$ 102,60 R$ 83,60 R$ 186,20 R$ 13,78 R$ 199,98 32.12.005-2 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO -UNILATERAL R$ 102,60 R$ 83,60 R$ 186,20 R$ 27,56 R$ 213,76 32.12.006-0 ESPLENOPORTOGRAFIA R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 27,56 R$ 392,36 32.12.007-9 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 109,06 R$ 168,34 R$ 277,40 R$ 26,73 R$ 304,13 32.12.008-7 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 174,80 R$ 247,00 R$ 421,80 R$ 27,56 R$ 449,36 32.12.009-5 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR
CATETERISMO R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 27,56 R$ 392,36 32.12.010-9 CAVERNOSOGRAFIA R$ 91,96 R$ 90,44 R$ 182,40 R$ 13,78 R$ 196,18
32.12.011-7 FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA
(DINÂMICA) R$ 92,34 R$ 112,86 R$ 205,20 R$ 13,78 R$ 218,98 32.12.012-5 CAVERNOSOMETRIA R$ 91,96 R$ 90,44 R$ 182,40 R$ - R$ 182,40 32.12.013-3 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL R$ 211,66 R$ 203,30 R$ 414,96 R$ 33,07 R$ 448,03
ANGIOGRAFIAS ( 32 - 12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.12.014-1 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 33,07 R$ 397,87 32.12.015-0 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ - R$ 364,80 32.12.016-8 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 27,56 R$ 392,36
32.12.017-6 AORTOGRAFIA ABDOMINAL
RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 33,07 R$ 397,87 32.12.018-4 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO
SUP OU INF POR CATETERISMO R$ 163,40 R$ 201,40 R$ 364,80 R$ 33,07 R$ 397,87
32.12.019-2 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA
PERCUTÂNEA R$ 25,46 R$ 115,14 R$ 140,60 R$ 10,42 R$ 151,02 32.12.020-6 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA R$ 25,46 R$ 115,14 R$ 140,60 R$ 13,78 R$ 154,38
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 32
-13 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
32.13.001-5 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.002-3 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE
VARIZES ESOFAGIANAS R$ 532,00 R$ 532,00 R$ - R$ 532,00
32.13.004-0
BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,
ULTRA-SONOGRAFIA OU RAIO-X
R$ 140,60 R$ 140,60 R$ - R$ 140,60
32.13.007-4
DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO
PERCUTÂNEO (ORIENTADO POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,
ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)
R$ 250,80 R$ 250,80 R$ - R$ 250,80
32.13.008-2 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA
EXTERNA R$ 281,20 R$ 281,20 R$ - R$ 281,20 32.13.009-9 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA
INTERNA-EXTERNA R$ 361,00 R$ 361,00 R$ - R$ 361,00 32.13.010-4 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 456,00 R$ 456,00 R$ - R$ 456,00 32.13.011-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS
BILIARES R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.012-0 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO
PERCUTÂNEA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.013-9 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF.
32.13.014-7
TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU
SANGRAMENTO GENITAL POS
EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL
R$ 373,16 R$ 373,16 R$ - R$ 373,16
32.13.015-5 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS
RINS,SUPRA-RENAIS OU BEXIGA R$ 373,16 R$ 373,16 R$ - R$ 373,16 32.13.016-3 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL
POR CATETERISMO PERCUTANEO R$ 220,40 R$ 220,40 R$ - R$ 220,40
32.13.017-1 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA
PERCUTANEA R$ 152,38 R$ 152,38 R$ - R$ 152,38
32.13.018-0 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA
UNILATERAL R$ 296,40 R$ 296,40 R$ - R$ 296,40 32.13.019-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER
PIELO-VESICAL UNILATERAL R$ 478,80 R$ 478,80 R$ - R$ 478,80 32.13.020-1 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO
PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.022-8 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00
32.13.023-6
PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,
ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA)
R$ 140,60 R$ 140,60 R$ - R$ 140,60
32.13.024-4 DRENAGEM DE COLECOES NO
APARELHO URO-GENITAL R$ 271,32 R$ 271,32 R$ - R$ 271,32 32.13.025-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS
RENAIS R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.026-0 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR
VASO (OUTRA REGIÃO) R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.027-9 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO
ESTRANHO INTRAVASCULAR R$ 570,00 R$ 570,00 R$ - R$ 570,00 32.13.028-7 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE
ENZIMAS TROMBOLÍTICAS R$ 608,00 R$ 608,00 R$ - R$ 608,00
32.13.030-9
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE
FISTULAS E MALFORMACOES
ARTERIO-VENOSAS EM CABECA, PESCOCO E
COLUNA
R$ 748,22 R$ 748,22 R$ - R$ 748,22
32.13.031-7 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR
32.13.032-5 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA
E PESCOÇO R$ 486,40 R$ 486,40 R$ - R$ 486,40 32.13.033-3
TRATAMENTO DE FISTULA
CARÓTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO
PERCUTÂNEA DE BALÃO
R$ 745,56 R$ 745,56 R$ - R$ 745,56
32.13.034-1 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E
MUSCULARES R$ 373,16 R$ 373,16 R$ - R$ 373,16 32.13.036-8 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00
32.13.037-6 DRENAGEM PERCUTANEA DE
COLECOES NO TORAX R$ 271,32 R$ 271,32 R$ - R$ 271,32
32.13.038-4
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS,
CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR
ULTRA-SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA, RAIO-X,
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)
R$ 271,32 R$ 271,32 R$ - R$ 271,32
32.13.039-2
PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR ULTRA-SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA)
R$ 91,20 R$ 91,20 R$ - R$ 91,20
32.13.040-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA
TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA SEXUAL R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00
32.13.041-4
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE
ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES
BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES
URETRAIS, PRÓSTATA, URETRA
ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO
R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00
32.13.042-2 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR
CATETERISMO ARTERIAL R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.043-0 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA R$ 418,00 R$ 418,00 R$ - R$ 418,00 32.13.044-9 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO
DE VEIA CAVA R$ 456,00 R$ 456,00 R$ - R$ 456,00 32.13.045-7 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT
32.13.046-5 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT
ESOFÁGICA R$ 456,00 R$ 456,00 R$ - R$ 456,00 32.13.047-3 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT
BRÔNQUICA OU TRAQUEAL R$ 456,00 R$ 456,00 R$ - R$ 456,00 32.13.048-1 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL R$ 1.064,00 R$ 1.064,00 R$ - R$ 1.064,00 32.13.050-3 MANIPULAÇÃO DE DRENO
INTRACAVITÁRIO (ABCESSO, VIA BILIAR, VIA URINÁRIA, CAVIDADES) (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,
ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA )
R$ 140,60 R$ 140,60 R$ - R$ 140,60
32.13.051-1 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR
VASO (TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS) R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684,00 32.13.052-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA
REGIÃO) R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.053-8 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.054-6 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.055-4 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00
32.13.056-2 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE
ANEURISMA (POR OCLUSÃO ARTERIAL) R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684,00 32.13.057-0 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR
OUTRA LESÃO R$ 532,00 R$ 532,00 R$ - R$ 532,00
32.13.058-9
EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA (VIA ARTERIAL OU VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA (INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO)
R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684,00
32.13.059-7
EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA (OUTRA REGIÃO)
R$ 456,00 R$ 456,00 R$ - R$ 456,00
32.13.060-0 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO
32.13.061-9 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO
ARTÉRIA-VENOSA CEREBRAL OU MEDULA R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684,00 32.13.062-7 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO
ARTÉRIA-VENOSA (OUTRA REGIÃO) R$ 456,00 R$ 456,00 R$ - R$ 456,00 32.13.063-5 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA
(QUALQUER REGIÃO) R$ 608,00 R$ 608,00 R$ - R$ 608,00
32.13.064-3 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE
MALFORMAÇÕES VENOSAS R$ 190,00 R$ 190,00 R$ - R$ 190,00 32.13.065-1 PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE
MALFORMAÇÕES VASCULARES R$ 532,00 R$ 532,00 R$ - R$ 532,00 32.13.066-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO
DIRETA R$ 494,00 R$ 494,00 R$ - R$ 494,00 32.13.067-8 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA R$ 494,00 R$ 494,00 R$ - R$ 494,00
32.13.068-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE
ANEURISMA (OUTRA REGIÃO) R$ 608,00 R$ 608,00 R$ - R$ 608,00 32.13.069-4 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE
VASOESPASMO R$ 608,00 R$ 608,00 R$ - R$ 608,00 32.13.070-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT
PORTO-SISTÊMICO (TIPS) R$ 722,00 R$ 722,00 R$ - R$ 722,00 32.13.071-6 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT
VASCULAR EM VASOS DE PESCOÇO R$ 779,00 R$ 779,00 R$ - R$ 779,00
32.13.999-3 NOTA
1) Angio medular - cobrar máximo de 4 vasos para angio medular cervical, 6 vasos para angio medular torácica e 6 vasos para angio medular tóraco-lombar.
2) Aos procedimentos de radiologia,
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e
ULTRA-SONOGRAFIA intervencionistas devem ser acrescidos os valores de filmes, insumos e custos operacionais referentes aos exames anteriores e posteriores ao ato realizado na região ou órgão. Ex: Arteriografia seletiva pré e pós embolização.
3) Os procedimentos de radiologia intevencionista serão cobrados por vaso tratado, por número de cavidade drenadas, e por número de corpos estranhos retirados. a) Em cada exame medular para tumores deve ser cobrado somente um segmento. b) Em exame de malformação cobrar no máximo dois segmentos.
c) Angiografias por cateter (32.12.001-0) cobrar máximo de três vasos.
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA
RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
1) A lista de radiodiagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários. 2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos.
3) Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsia serão cobrados de acordo com a Tabela SIMPRO.
4) Exames angiográficos e intervencionistas são acrescidos de taxas de sala.
5) Portes e valores de anestesiologia em lista própria.
ULTRA-SONOGRAFIA ( 33 )
EXAMES ULTRASONOGRÁFICOS ( 33
-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
33.01.001-3
ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN
SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO)
33.01.002-1
ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN TOTAL
(ABDÔMEN SUPERIOR, RINS,
RETROPERITÔNIO E BEXIGA)
R$ 61,18 R$ 66,50 R$ 127,68 R$ 14,76 R$ 142,44
33.01.003-0 ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO
URINÁRIO (RINS E BEXIGA) R$ 41,80 R$ 41,80 R$ 83,60 R$ 7,38 R$ 90,98 33.01.004-8 ULTRA-SONOGRAFIA ARTICULAÇÃO R$ 34,20 R$ 34,20 R$ 68,40 R$ 7,38 R$ 75,78 33.01.005-6 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA R$ 34,20 R$ 34,20 R$ 68,40 R$ 7,38 R$ 75,78 33.01.006-4 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL R$ 41,80 R$ 41,80 R$ 83,60 R$ 7,38 R$ 90,98 33.01.007-2 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL R$ 28,50 R$ 28,50 R$ 57,00 R$ 3,69 R$ 60,69 33.01.008-0 ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA R$ 57,00 R$ 57,00 R$ 114,00 R$ 7,38 R$ 121,38 33.01.009-9 ULTRA-SONOGRAFIA GLOBO OCULAR R$ 33,82 R$ 36,10 R$ 69,92 R$ 3,69 R$ 73,61
33.01.010-2
ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO
DIREITO (FÍGADO, VESÍCULA, VIAS BILIARES, PÂNCREAS)
R$ 37,62 R$ 39,90 R$ 77,52 R$ 7,38 R$ 84,90
33.01.011-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA R$ 27,74 R$ 27,74 R$ 55,48 R$ 3,69 R$ 59,17
33.01.012-9
ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS, TIREÓIDE, CERVICAL, SALIVARES, MÚSCULO, TENDÕES, ESCROTO, PÊNIS E VASOS PERIFÉRICOS)
R$ 34,20 R$ 34,20 R$ 68,40 R$ 3,69 R$ 72,09
33.01.013-7 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA
(GINECOLÓGICA) R$ 19,00 R$ 22,80 R$ 41,80 R$ 3,69 R$ 45,49 33.01.014-5 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (VIA
TRANSVAGINAL) R$ 38,00 R$ 38,00 R$ 76,00 R$ 3,69 R$ 79,69 33.01.015-3 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA
ABDOMINAL) R$ 28,50 R$ 28,50 R$ 57,00 R$ 3,69 R$ 60,69 33.01.016-1 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA
TRANSRETAL) R$ 57,00 R$ 57,00 R$ 114,00 R$ 7,38 R$ 121,38 33.01.017-0 ULTRA-SONOGRAFIA RETROPERITÔNIO,
GRANDES VASOS E SUPRA-RENAIS R$ 47,50 R$ 47,50 R$ 95,00 R$ 7,38 R$ 102,38
33.01.018-8 ULTRA-SONOGRAFIA TÓRAX
(EXTRACARDÍACO) R$ 20,90 R$ 20,90 R$ 41,80 R$ 3,69 R$ 45,49 33.01.019-6
ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: VIA
ABDOMINAL PARA CONTROLE DE
OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES)
33.01.020-0
ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA:
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES)
R$ 98,04 R$ 65,36 R$ 163,40 R$ 11,07 R$ 174,47
33.01.021-8 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER
PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL R$ 68,40 R$ 65,36 R$ 133,76 R$ 7,38 R$ 141,14 33.01.022-6 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER
PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL R$ 76,38 R$ 81,70 R$ 158,08 R$ 11,07 R$ 169,15 33.01.023-4
ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM
DOPPLER PULSADO CONTÍNUO
CONVENCIONAL
R$ 98,04 R$ 114,00 R$ 212,04 R$ 14,76 R$ 226,80
33.01.025-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA:
GEMELAR R$ 30,40 R$ 30,40 R$ 60,80 R$ 7,38 R$ 68,18 33.01.026-9 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM
PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 30,40 R$ 76,00 R$ 106,40 R$ 7,38 R$ 113,78 33.01.027-7 ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA R$ 30,40 R$ 79,80 R$ 110,20 R$ 7,38 R$ 117,58 33.01.028-5 DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO R$ 57,00 R$ 57,00 R$ 114,00 R$ 7,38 R$ 121,38 33.01.029-3 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM
DOPPLER COLORIDO R$ 68,40 R$ 68,40 R$ 136,80 R$ 11,07 R$ 147,87 33.01.030-7 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM
AMNIOCENTESE R$ 38,00 R$ 87,40 R$ 125,40 R$ 7,38 R$ 132,78 33.01.031-5 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA:
TRANSRETAL COM BIÓPSIA R$ 66,12 R$ 171,00 R$ 237,12 R$ 7,38 R$ 244,50 33.01.032-3
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX : RINS, MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC )
R$ 82,08 R$ 81,32 R$ 163,40 R$ 11,07 R$ 174,47
33.01.033-1 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO R$ 82,08 R$ 65,36 R$ 147,44 R$ 7,38 R$ 154,82 33.01.034-0 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS R$ 91,58 R$ 81,70 R$ 173,28 R$ 11,07 R$ 184,35 33.01.035-8 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS
VASOS R$ 117,80 R$ 114,00 R$ 231,80 R$ 14,76 R$ 246,56
33.01.999-1 Observações
1) Para os códigos 33.01.034-0 e 33.01.035-8 os estudos com doppler corresponderá ao membro ou região examinada.
2) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme, de todos os órgãos examinados.
3) Procedimentos intervencionistas orientados por Ultra-som seguem valores e normas do item 32.13.000-7.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 )
EXAMES DE TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA ( 34 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame R$ - 34.01.001-7 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
ABDÔMEN SUPERIOR R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07
34.01.002-5
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES (ESTERNO-CLAVICULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHO, SACRO-ILÍACA, COXO-FEMURAL)
R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07
34.01.003-3
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
COLUNA CERVICAL, DORSAL OU
LOMBAR ATÉ TRÊS SEGMENTOS
(INTERESPAÇOS OU CORPOS
VERTEBRAIS)
R$ 211,28 R$ 76,00 R$ 287,28 R$ 21,70 R$ 308,98
34.01.004-1
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
COLUNA CERVICAL, DORSAL OU
LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCENTAR) R$ 40,28 R$ 19,00 R$ 59,28 R$ 10,85 R$ 70,13 34.01.005-0 TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE) R$ - R$ 26,60 R$ 26,60 R$ - R$ 26,60 34.01.006-8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRSICA R$ 211,28 R$ 76,00 R$ 287,28 R$ 21,70 R$ 308,98 34.01.007-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
34.01.008-4
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
FACE OU SEIOS DA FACE OU
ARTICULAÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES R$ 211,28 R$ 76,00 R$ 287,28 R$ 21,70 R$ 308,98 34.01.009-2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU OUVIDOS R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07 34.01.010-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07 34.01.011-4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE OU PARATIREÓIDE, FARINGE)
R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07
34.01.012-2
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS, COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS) R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07 34.01.013-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX R$ 267,52 R$ 76,00 R$ 343,52 R$ 32,55 R$ 376,07 34.01.999-5 OBSERVAÇÃO CONTRASTES:
1) Serão cobrados à parte, segundo a Tabela SIMPRO.
2) Abdômen total ou aparelho urinário corresponde a abdomên superior e pelve: 02 áreas = 100% abdômen superior + 70% abdômen inferior (total sem filme).
a) quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda será cobrado apenas 70% do valor total do exame sem o filme.
b) quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda será cobrado 70% do valor total do exame sem o filme e na terceira 50% do valor total do exame sem o filme.
4) Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce valores do item 13 ( 32.13).
RADIOTERAPIA ( 35 )
TERAPIA CLÍNICA (POR APLICAÇÃO) ( 35
-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
35.01.001-0 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR,
COBALTO, ELÉTRONS) R$ 30,40 R$ 30,40 R$ - R$ 30,40 35.01.002-9 BETATERAPIA R$ 9,12 R$ 9,12 R$ - R$ 9,12 35.01.004-5 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A
PARTE/POR INCIDÊNCIA) R$ 6,08 R$ 6,08 R$ - R$ 6,08 35.01.007-0 ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 Kv R$ 9,12 R$ 9,12 R$ - R$ 9,12 35.01.008-8 MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO
(VALOR UNITÁRIO) R$ 95,00 R$ 95,00 R$ - R$ 95,00 35.01.009-6 IRRADIAÇÃO CAMPÓS ALARGADOS
(MEIO CORPO E CORPO INTEIRO) R$ 364,80 R$ 364,80 R$ - R$ 364,80 35.01.010-0 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO R$ 152,00 R$ 152,00 R$ - R$ 152,00
35.01.011-8 PLANEJAMENTO TÉCNICO
(TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA) R$ 228,00 R$ 228,00 R$ - R$ 228,00
TERAPIA CIRÚRGICA (POR
TRATAMENTO) ( 35 - 02 )
35.02.001-6 MOLDAGEM EM ÚTERO R$ 228,00 R$ 228,00 R$ - R$ 228,00 35.02.002-4 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE R$ 140,60 R$ 140,60 R$ - R$ 140,60 35.02.003-2 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA R$ 197,60 R$ 197,60 R$ - R$ 197,60
35.02.004-0
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM (POR TRATAMENTO)
EM CABEÇA E PESCOÇO, MAMA,
CÉREBRO, ESÔFAGO, PÂNCREAS
35.02.005-9
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM
COM FIOS DE IRIDIUM (POR
TRATAMENTO) EM TUMORES
GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTE MOLES
R$ 1.634,00 R$ 1.634,00 R$ - R$ 1.634,00
35.02.006-7
RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR
TRATAMENTO) QUALQUER
LOCALIZAÇÃO
R$ 2.204,00 R$ 2.204,00 R$ - R$ 2.204,00
35.02.007-5 RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM
PLACA DE COBALTO-60 R$ 1.216,00 R$ 1.216,00 R$ - R$ 1.216,00
35.02.008-3
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE
(POR INSERÇÃO - MÁXIMO DE 4
INSERÇÕES)
R$ 1.900,00 R$ 1.900,00 R$ - R$ 1.900,00
35.02.009-1 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA R$ 11.779,89 R$ 11.779,89 R$ - R$ 11.779,89
35.02.010-5
RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR
TRATAMENTO) QUALQUER
LOCALIZAÇÃO
R$ 1.216,00 R$ 1.216,00 R$ - R$ 1.216,00
NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÃO
PERMISSÍVEL POR LOCALIZAÇÃO DO
TUMOR MALIGNO EM CONDIÇÕES
HABITUAIS DE TRATAMENTO
01 - Cabeça e pescoço - 105 02 - Sistema nervoso central - 70 03 - Hipófise - 90 04 - Tireóide - 90 05 - Meduloblastoma - 100 06 - Metástase cerebrais - 60 07 - Pós-operatório - 110 08 - Mama exclusiva - 125 09 - Pulmão e Mediastino - 111 10 - Esôfago - 110 11 - Colo uterino -110
12 - Endométrio - 100 13 - Ovário - 78 14 - Testículo - 120
15 - Rim, ureter e supra-renal - 60 16 - Próstata - 90 17 - Bexiga - 90 18 - Ânus e reto - 80 19 - Pele - 25 20 - Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático) - 90
21 - Linfoma de Hodgkin (infragmático) - 100 22 - Leucemias (Profilaxia SNC) - 30
23 - Leucemias (meningite leucêmica) - 70 24 - Partes Moles - 66
25 - Ossos - 66
26 - Metástase ósseas (por localização) - 40 27 - Metástase Ganglionares - 70
28 - Vagina e Vulva - 80 29 - Pênis - 120
30 - Linfoma não Hodgkin
(infradiafragmático) - 128
31 - Linfoma não Hodgkin
(suprainfradiafragmático por localização) - 56 32 - Aparelho digestivo - 60
33 - Irradiação de meio corpo - 02 34 - Irradiação de corpo inteiro - 12 35 - Outras localizações - 50
NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO
TUMOR BENIGNO EM CONDIÇÕES
HABITUAIS DE TRATAMENTO 01- Pterígeo - 07 02 - Mastoplastia unilateral - 50 03 - Mastoplastia bilateral - 100 04 - Dermolipectomia - 100 05 - Outras localizações - 40
1) Os casos que, por ventura, necessitarem exceder estes limites devem apenas ser autorizados mediante justificativa específica do radioterapeuta.
2) A escolha do equipamento de tratamento é de competência, unicamente, do radioterapeuta, fundamentado em suas disponibilidades e respeitando as exigências técnicas em relação ao local a ser tratado.
35.02.999-4 OBSERVAÇÃO
1) Relativamente ao código 35.02.0091 -Radiocirurgia Estereotáxica:
a) Este código admite diferentes graus de complexidade a saber:
a.1) nível I: lesão única e/ou um isocentro -100%
a.2) nível II: duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - 120%
a.3) nível III: três lesões e/ou mais de quatro isocentros - 140%
b) O valor especificado inclui honorários médicos, taxa de sala, uso de equipamento, planejamento, filmes, acessórios e o procedimento propriamente dito.
c) Ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiografia digital e outros exames, assim como materiais descartáveis e medicamentos serão cobrados à parte. d) A Radiocirurgia Estereotáxica é sempre dose única.
e) Para Radioterapia Estereotáxica Fracionada: remunerar 80% do total para a primeira aplicação, mais 3,45% por aplicação, até máximo de 30 aplicações.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 )
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame
36.01.001-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO R$ 570,00 R$ 95,00 R$ 665,00 R$ 86,80 R$ 751,80 36.01.002-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA
CERVICAL R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20 36.01.003-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA
TORÁCICA R$ 611,80 R$ 95,00 R$ 706,80 R$ 86,80 R$ 793,60 36.01.004-9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA
LOMBO-SACRA R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20
36.01.005-7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
PESCOÇO R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20 36.01.006-5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO
BRAQUIAL (UNILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20 36.01.007-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX R$ 611,80 R$ 95,00 R$ 706,80 R$ 86,80 R$ 793,60
36.01.008-1
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
CORAÇÃO OU AORTA COM
CINE-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
36.01.009-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
ABDÔMEN SUPERIOR R$ 611,80 R$ 95,00 R$ 706,80 R$ 86,80 R$ 793,60 36.01.010-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU
PÉLVIS R$ 611,80 R$ 95,00 R$ 706,80 R$ 86,80 R$ 793,60 36.01.011-1
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
ARTICULAÇÃO TEMPORA - MANDIBULAR (BILATERAL)
R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20
36.01.012-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OMBRO
(UNILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20
36.01.013-8 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20 36.01.014-6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
COXO-FEMURAL (BILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20 36.01.015-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE JOELHO
(UNILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20
36.01.016-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20
36.01.017-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) R$ 600,40 R$ 95,00 R$ 695,40 R$ 86,80 R$ 782,20 36.01.018-9 ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (POR SEGMENTO) (*) R$ 589,00 R$ 95,00 R$ 684,00 R$ 86,80 R$ 770,80
36.01.999-2 OBSERVAÇÕES:
1) Contraste paramagnético cobrado à parte, segundo a Tabela SIMPRO.
2) Quando solicitado exame de dois (02) segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 80% do valor total do exame sem o filme.
3) Artrografia por RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 30% ao Honorário Médico.
4) Estudo dinâmico de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 50% ao valor total do exame sem o filme.
(*) Quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02 segmentos.
