CAPÍTULO IV – A PERSPECTIVA MULTICULTURAL DO CUIDAR EM ENFERMAGEM
Ana Albuquerque Queiroz1
“ Somos como somos em congruência com nosso meio; e nosso meio é como é em congruência connosco.” Maturana, 1998, p.63).
Num mundo que está rapidamente a tornar-se multicultural, é imperativo que os enfermeiros considerem as teorias que os ajudam a descobrir as dimensões relevantes da Enfermagem (Leininger, 1993,p.ix)
Uma visão pessoal do cuidado em enfermagem
O cuidado em enfermagem é inerente à profissão e afirma um domínio científico de forma cada vez mais clara. Ao aceitamos que a essência da enfermagem é o cuidado, também compreendemos que o cuidado que acontece, hoje, dentro da enfermagem é algo que está a ser abalado por muitos e diversos factores sociais e culturais.
Ao abordar este o tema da perspectiva multicultural do cuidado em enfermagem quero começar por clarificar alguns dos pressupostos que me levam a tentar compreender o mundo que me rodeia, e em particular a minha visão da enfermagem enquanto área de saber e profissão a que me dedico há mais de trinta anos.
A minha compreensão do mundo tem vindo a ser influenciada pelo pensamento de Humberto Maturana e Francisco Varela. Estes dois biólogos chilenos produziram a chamada teoria da biologia do conhecimento, ou biologia do amor, também conhecida por teoria da autopoiese. Para mim a leitura, num primeiro momento do livro A Árvore Do Conhecimento e outras obras de Maturana e Varela, foi algo que me deu uma convicção mais forte para a minha forma pessoal de definir enfermagem, que, para mim é algo que acontece quando alguém está próximo de alguém e neste contexto produz um mútuo conforto e bem estar. Não se trata de um bem-estar apenas espiritual, psicológico, emocional ou físico; é um bem-estar total que encaixa na biologia de cada ser humano e o faz ser “perturbado” no sentido do crescimento e da vitalidade.
1 Capitulo IV, P.131 , Inserido no livro: Lopes, J.C.R, et al, 2008. Multiculturalidade, Perpectivas da Enfermagem, contributos para melhor cuidar, Loures: Lusociência.
Mariotti (1995, p.12) numa frase no prefácio que escreve à referida obra de Maturana e Varela diz: se a vida é um processo de conhecimento, os seres vivos constroem esse conhecimento não a partir de uma atitude passiva e sim pela interacção. Aprendem vivendo e vivem aprendendo.
Na minha visão do mundo e na minha compreensão sobre enfermagem é hoje claro que o cuidado deve ser considerado no contexto de interacções humanas, e são as conversações 2entre humanos que devem ser a essência do cuidado.
Porque como nos dizem Maturana e Varela a própria biologia humana se auto organiza no contexto de ambientes de amor3, de ambientes afectuosos que possibilitam o crescimento e regeneração de estruturas vivas. Os ambientes favorecedores de crescimento dos seres humanos são aqueles em que mutuamente se procura o entendimento dos significados das experiências de vida, dos objectivos e valores que cada um considera inerentes à sua realidade. Também como chamam a atenção Maturana e Varela é a necessidade de considerarmos a distinção entre a objectividade e a objectividade entre parênteses que nos permitirá entender o outro ser humano e com ele nos relacionarmos num processo cuidativo. O cuidado humano, além de um ato ou uma atitude é também uma forma natural de aceitação do outro como um outro legítimo, que na forma de falar de Maturana (1999) é o amor.
"Nas interacções entre os seres vivos e o meio ambiente dentro da congruência estrutural, as perturbações do ambiente não determinam o que
2 Para Maturana a conversa, é elemento central na relação que produz o conhecimento.
Para ele: “A palavra conversa vem da união de duas raízes latinas, ‘cum’, que significa
‘com’, e ‘versare’, que significa ‘dar voltas’, de maneira que conversar, em sua origem, significa ‘dar voltas com’ outro” (Maturana, 1998a, p. 80). A conversa constitui-se, assim, em um espaço relacional por excelência.
3 Maturana afirma que o amor é a emoção fundante do social porque: O amor é a emoção que constitui o domínio de condutas em que se dá a operacionalidade da aceitação do outro como legítimo outro na convivência, e é esse modo de convivência que conotamos quando falamos do social (Maturana, 1998b, p. 23). Ao falar de emoção o autor não se refere ao que convencionalmente tratamos como sentimento. Emoção, neste caso, “são disposições corporais dinâmicas que definem os diferentes domínios de acção em que nos movemos” (Maturana, 1999, p. 15).
acontece com o ser vivo; ao contrário é a estrutura do ser vivo que determinará o que deverá ocorrer com ele. ... Neste sentido nos referíamos ao facto de que as mudanças que resultam da interacção entre os seres vivos e os seus ambientes são ocasionadas por agentes perturbadores, mas determinadas pela estrutura do sistema perturbado." (Maturana, 1992,p.96).
Na visão autopoiética e sistémica da vida, os sistemas vivos criam-se e recriam-se mediante a ocorrência de uma dinâmica interna congruente com a dinâmica externa do meio onde está inserido, mediante as quais ele conserva viva a sua organização. Se não existe congruência entre os dois, o ser vivo desintegra-se e morre. Para continuar vivo, qualquer que seja o sistema vivo, necessita estar constantemente interagindo com as circunstâncias que o envolvem, com o campo energético e vibracional que o rodeia. Na tentativa de preservar essa congruência com o meio, o ser vivo vai mudando de acordo com as circunstâncias que actuam sobre ele e que o perturba, sem contudo determinar o curso das mudanças que ocorrem em seu interior.
A partir de Maturana4, é possível perceber que a fluidez, o metabolismo do vivo, está no fluxo das relações entre as pessoas e não na estrutura formal materializada e impressa no papel e que pode demorar anos para ser alterada, podendo ou não facilitar a potencialidade e emergência desses fluxos. O que se percebe é que as mudanças estruturais que acontecem, ligadas ao padrão autopoiético em uma organização social, ocorrem, primeiro, no nível das pessoas e depois é que se reflectem nas estruturas organizacionais dos sistemas sociais.
A existência da vida está muito mais ligada às possibilidades de abertura às perturbações provocadas pelo meio e à capacidade de negociação constante com as estruturas presentes no meio envolvente. Abertura facilita o fluxo de ideias, de informações, a construção e reconstrução de novos conceitos, bem como a renovação de energia e matéria através da presença de novos artefactos, de novas tecnologias existentes nos ambientes sociais. É a abertura, a flexibilidade, a criatividade e a capacidade de auto-organização constante que caracteriza a existência da vida.
4 Para ler mais sobre Hmberto Maturana aqui ficam endereços úteis:
Website oficial de Humberto Maturana: Instituto Matríztico http://www.matriztica.org/
Website da Chilean School of Biology of Cognition http://www.inteco.cl/biology/
Centro de Ciências de Educação e Humanidades http://www.humanitates.ucb.br/2/index1.htm
Como sabemos a base da multiculturalidade está no respeito pela diversidade do outro e pela atitude de comunicação empática que permite a expressão mútua de um sentimento de partilha de sentimento, ideias, opiniões, partilha essa que não significa o acordo racional, mas antes a aceitação de algo que me “perturba”. Então esta base referencial da biologia do conhecer permite-me sustentar a ideia que o cuidar humano acontece na convivência com a diversidade, e assim o cuidado multicultural em enfermagem não só é um imperativo ético face aos que necessitam de atenção, de cuidado, mas é também uma possibilidade de crescimento constante para a pessoa do enfermeiro, pois coloca-se na melhor posição para, expondo-se à diversidade crescer e estruturar-se de forma mais sólida e congruente com o mundo em que vive.
Partir de uma compreensão da minha presença na mundo e da presença do outro é essencial para o cuidado em enfermagem.
A globalização é um fenómeno que afecta o modo como nos situamos no nosso mundo individual e no nosso mundo mais largo, na sociedade em que nos inserimos e no universo.
O cuidado em enfermagem na era da globalização
Madeleine Leininger, fundadora mundial e líder global da Enfermagem Transcultural, tem afirmado desde há muito tempo que o Cuidado é o domínio central e unificador que caracteriza a Enfermagem (Leininger 1981)5. Ao defender esta posição a autora tem sido cuidadosa ao esclarecer que embora o Cuidado seja primacial em enfermagem, os profissionais de enfermagem precisam estar atentos a que a sua prática não é universal e que esse cuidado varia na forma como é conceptualizado, construído e praticado, de modo diverso nas várias culturas.
5 Leininger, M. Caring: an essential human need . New Jersey, Thorofare , Slack .1981. p.3- 11: The phenomenon of caring : importance, research questions and theoretical considerations . Leininger, M. Caring: an essential human need. New Jersey, Thorofare, Slack .1981.p.3-11: The phenomenon of caring: importance, research questions and theoretical considerations.
Leininger, M. Transcultural Care Diversity and Universality: a theory of nursing. Nurs.Health Care. v.6, n.4, p.209-12, 1985(b).
Bevis (1981) afirma que o cuidado, enquanto um fenómeno universal, evoca certos pensamentos e compele a certos comportamentos em todas as culturas do mundo. Com a conotação tradicional do cuidar enquanto algo inerente ao tomar conta de alguém, sustentando e protegendo, o cuidado faz mover aquele que o recebe no sentido do seu crescimento e desenvolvimento. Contudo enquanto que todos os sentimentos humanos têm tanto um efeito positivo e (potencialmente) negativo pela sua natureza e definição, o cuidado só pode ter um efeito positivo. O processo de cuidado começa como um sentimento que conduz a acções baseadas em conhecimentos que traduzem uma preocupação genuína pelo ser humano que é alvo da atenção de cuidado.
Watson (1985) identifica o cuidado como um ideal moral da enfermagem que é transpessoal. Para esta autora ao momento do cuidado está inerente quer a o que se faz, quer a como se faz, numa relação ente duas pessoas. A acções de cuidado mostram um profundo respeito pela vida humana permitindo que a pessoa cresça e se transcenda, sendo a pessoa que cuida alguém com conhecimentos para identificar o comportamento humano e as respostas potenciais da pessoa cuidada, através da compreensão dos significados das suas experiências de vida e da forma que procura encontrar acções que lhes facilite enfrentar dificuldades e problemas.
Penso que Leininger, Bevis e Watson nos dão definições e ideias sobre o cuidado em enfermagem que são muito úteis para explicarmos o que se pretende obter através do cuidado. Aprofundando a compreensão do que é realmente o cuidado Roach (1987), diz que o cuidado é o modo humano de ser, que o cuidado é uma expressão da nossa humanidade. Reconhecemos esta profunda dimensão humana do cuidado concordando com Hawthorn e Yurkovich, (1994) quando afirmam que o cuidado é um acto de aceitação, de reforço e encorajamento do individuo através do honrar a sua unicidade e individualidade, a sua complexidade, os seus sentimentos e necessidades, através do acreditar que a vida de cada pessoa faz a diferença, e ajudando cada pessoa a encontrar a sua voz e a fazer com que ela seja escutada.
De acordo com Jarrín (2007) o que o Cuidado é depende do sítio onde se está (tempo, espaço, cultura) e também do nível individual de desenvolvimento (por exemplo treino e experiência; aspectos psicológicos) e do contexto da situação (desastre, situações de alta pressão, situações de rotina, situações de descontracção, etc.). Uma abordagem
integral de enfermagem deverá ter em consideração todos esses factores e também a perspectiva do doente/utente e a perspectiva do enfermeiro.
Assumimos, portanto, que o cuidado é inerente ao ser humano, e que o cuidado é o centro, a essência da Enfermagem, da ciência, da arte e da profissão. Por outro lado, reconhecemos que a profissão de enfermagem está no centro dos cuidados de saúde e procura responder de forma dinâmica e criativa às necessidades colocadas pelos seres humanos que em dadas situações se mostram com falta de vontade, de conhecimentos ou de força física para por si sós viverem as suas experiências de vida de forma satisfatória, e até para as ajudar a viverem uma morte serena, como nos ensinou Virgínia Henderson.
No entanto somos, hoje, chamados a reflectir sobre o lugar da profissão nos sistemas de saúde que enfrentam desafios locais e globais muito particulares. Por exemplo, percebemos o impacto dos avanços científicos e tecnológicos e concretamente da forma como a transferência de informação de um contexto local para outro e globalmente está permanentemente acessível. Esta rápida troca de informação tem inúmeras vantagens, mas também consequências para as quais devemos estar atentos. Existe uma possibilidade de que surja uma “imposição” de visões, de ideias e de propostas terapêuticas que podem ser culturalmente inapropriadas.
A tecnologia crescente faz-nos reflectir e ter atenção os riscos de uma
“racionalização”excessiva, que poderá surgir de uma globalização (hegemónica) do chamado pensamento científico. Sem dúvida que é necessária grande abertura intelectual dos profissionais ao extenso mundo cientifico com que podemos conviver, mas essa abertura intelectual e mesmo curiosidade incessante deve ser acompanhada de uma preocupação intencional e sistemática com a congruência cultural que deve imbuir a ciência prática que nos propomos usar nos nossos contextos locais, pois só assim podemos promover cuidados de enfermagem realmente úteis aos cidadãos, tanto individualmente, como às famílias, grupos sociais e comunidade em geral.
Os profissionais de enfermagem, em Portugal, e em todo o mundo, são hoje confrontados com os desafios que surgem de um mundo extremamente dinâmico e complexo. A diversidade cultural é um elemento central nos contextos de vida e de cuidados de saúde e torna-se um imperativo ético que reflictamos sobre os desafios que nos são colocados.
Os líderes em enfermagem devem apoiar a visão da prática de enfermagem que tenha uma aplicação universal. Através da colaboração internacional, os líderes em enfermagem podem desenvolver modelos para a prática de enfermagem que aprofundem a prática de uma forma global. Embora o desenvolvimento de tais modelos seja difícil devido às diferenças socioeconómicas e culturais, elas não são inultrapassáveis. Parece-me que as reflexões associadas ao cuidar em enfermagem no contexto das diversidades culturais são essências para que enfrentemos os desafios com mais consistência e criatividade.
A enfermagem e todas as profissões associadas aos cuidados de saúde enfrentam muitas dificuldades para terem atenção as necessidades dos doentes/utentes, tendo em conta a diversidade de culturas que estão presentes nas nossas sociedades. A prática profissional, a educação e a investigação precisam estar em desenvolvimento, interligando-se de forma concreta para que se encontrem as estratégias de cuidados e as intervenções que permitam responder aos cidadãos individualmente, às famílias, aos grupos sociais e comunidade em geral, incluindo a dimensão da multiculturalidade de forma consistente.
A enfermagem transcultural promove uma prática de cuidados culturalmente congruente aos níveis locais em todo o mundo e também ao nível global. É importante compreender, contudo, que estas práticas de cuidados culturalmente congruentes estão sendo ameaçadas. Isto acontece porque as práticas culturais diversas e universalmente congruentes não são necessariamente reflectidas nas filosofias e políticas de saúde propostas globalmente. A racionalização que provém de algumas visões económicas e corporativas dominantes tendem a provocar uma certa “formatação” das práticas de cuidados. É por estas ameaças estarem à nossa volta, que me parece muito importante, que consideremos o imperativo ético e moral de examinarmos continuamente as nossas práticas ao nível local para que as tornemos coerentes com os valores culturais e de facto terapeuticamente significativas para as pessoas, famílias e comunidade.
Defender a multiculturalidade nos cuidados de saúde no contexto europeu e nacional
Os cuidados culturalmente competentes remetem-nos para a dimensão integradora dos cuidados holisticos. Esta perspectiva significa que os cuidados são planeados para irem
de encontro às necessidades individuais dos doentes, tendo em conta as suas diferenças culturais. A competência necessária aos cuidados culturais torna-se essencial para garantir e instilar aos doentes o sentimento de serem realmente conhecidos pelo profissional que assume a responsabilidade no processo de cuidados. Este cuidado complexo é sentido pelo doente imbuído pelo respeito profundo que passa pela minúcia no detalhe do conhecimento da pessoa no que se refere aos aspectos físicos, psicológicos, emocionais, espirituais e sócio culturais.
Uma das definições mais citadas de competência cultural é a de Cross et al (1989) que salienta que se trata de um conjunto de comportamentos, atitudes e políticas congruentes que se tornam consistentes num sistema, serviço, ou entre os profissionais e que permite que trabalhem efectivamente em situações de diversidade cultural.
O conceito de competência cultural tem sido usado em países onde existe uma significativa presença de migrantes e populações minoritárias. Nos Estados Unidos e Canadá, mas também na Europa e países da Região Asiática, como a Austrália e Nova Zelândia, têm sido produzidas diversas abordagens no âmbito dos cuidados de saúde culturalmente competentes.
Exemplo deste aspecto é a Declaração de Amesterdão para Hospitais amigos dos migrantes numa Europa etno-culturalmente diversa6, aprovada em dois mil e três e que apresenta várias recomendações para uma política de saúde amiga dos migrantes. No início deste documento pode ler-se a seguinte chamada de atenção:
Para os sistemas e serviços de saúde, esta diversidade crescente é um problema importante que exige adaptações e evoluções em termos qualitativos. Os grupos minoritários correm o risco de não receberem cuidados de saúde do mesmo nível que a média da população – em termos de diagnóstico, tratamento e serviços preventivos. Os serviços de saúde não são suficientemente receptivos às necessidades específicas das minorias.
No desenvolvimento das recomendações que são enunciadas destacamos estes dois aspectos:
13. Os profissionais e demais pessoal terão de criar competências relacionadas com a inter-culturalidade, a comunicação e a diversidade 14. A prática clínica, os serviços de prevenção e as acções de promoção da saúde deveriam ser talhados à
6http://mfheu.net/public/files/european_recommendations/mfh_amsterdam_decalaration_portug uese.pdf.
imagem das diferentes populações servidas. Por uma questão de eficácia, as competências culturais e linguísticas dos profissionais serão especialmente importantes no âmbito da prevenção e da promoção da saúde, áreas que são mais fortemente dependentes das capacidades de comunicação.
Na sequência destes aspectos o Governo Português através da Resolução do Conselho de Ministros n.º 63-A/2007, de 3 de Maio de 20077, aprovou o Plano para a Integração dos Imigrantes (PII). O PII, que envolve 13 ministérios e um total de 123 medidas, evidenciando uma opção pela participação dos imigrantes na concepção, desenvolvimento e avaliação das políticas de imigração. No que se refere à saúde o referido documento afirma:
25 — Implementar a integração dos hospitais portugueses na Rede Europeia
«Hospitais Amigos dos Migrantes» (MS/ARS/IHMT). Dar a conhecer aos Hospitais do SNS o referencial internacional de «Hospital Amigo dos Migrantes», no sentido de melhorar os serviços e as culturas organizacionais no que se refere às populações migrantes., nomeadamente no que diz respeito a: Monitorizar as necessidades e disponibilidades dos utentes e dos prestadores de cuidados de saúde; Adaptar a prática clínica, os serviços de prevenção e as acções de promoção da saúde às populações alvo; Ter cuidados especiais para os utentes com experiências migratórias traumáticas (e.g. prestar cuidados de saúde mental); Realizar um diagnóstico de necessidades em cada hospital, envolvendo utentes imigrantes, trabalhadores e administração;
Melhorar a interpretação na comunicação clínica, ultrapassando as barreiras linguísticas.
26 — Plano de Formação para a interculturalidade dos profissionais do Sistema Nacional de Saúde (MS/ARS/IHMT. Desenvolver acções de formação contínua, visando a criação de competências interculturais e linguísticas dos prestadores dos cuidados de saúde, tendo em vista a melhoria da saúde de populações imigrantes e de minorias étnicas.
Salientamos estes aspectos de enquadramento legal para as dimensões da temática da multiculturalidade nos cuidados de saúde porque é tradicional reconhecerem-se as
7 http://www.acime.gov.pt/docs/ACIDI/PII_DR.pdf
dificuldades de implementação de práticas profissionais competentes, e na minha perspectiva, ajuda muito sabermos que existem estes referenciais que nos dão bases para a argumentação promotora de processos de mudança. Na realidade a profissão de Enfermagem em Portugal, especialmente desde a criação da Ordem dos Enfermeiros tem estado altamente empenhada na garantia aos cidadãos dos melhores cuidados de saúde. Podemos ler no documento Reflexões – Padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem a seguinte afirmação:
O exercício profissional da enfermagem, centra-se na relação interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidades). Quer a pessoa enfermeiro, quer as pessoas clientes dos cuidados de enfermagem, possuem quadros de valores, crenças e desejos da natureza individual fruto das diferentes condições ambientais em que vivem e se desenvolvem. Assim, no âmbito do exercício profissional, o enfermeiro distingue-se pela formação e experiência que lhe permite compreender e respeitar os outros numa perspectiva multicultural, num quadro onde procura abster-se de juízos de valor relativamente à pessoa cliente dos cuidados de enfermagem. (Ordem dos enfermeiros, 10-05-05)8
Também no Código de Ética e Deontologia dos Enfermeiros Portugueses9 encontramos bases importantes para tomarmos iniciativas que vão de encontro à ideia de garantir aos cidadãos cuidados de alta qualidade. No artigo 81, sobre os valores humanos pode ler-se
“O enfermeiro, no seu exercício, observa os valores humanos pelos quais se regem o indivíduo e os grupos em que este se integra e assume o dever de: a) Cuidar da pessoa sem qualquer discriminação económica, social, política, étnica, ideológica ou religiosa…” e no artigo 82, sobre os direitos á vida e qualidade de vida: b) Respeitar a integridade biopsicossocial, cultural e espiritual da pessoa; Também no artigo 89 sobre a humanização dos cuidados ficam claras referenciais importantes para os enfermeiros portugueses e que suportam a necessidade de formação e desenvolvimento também na
8 http://www.ordemenfermeiros.pt/index.print.php?page=29&view=news:Print&id=58
9 Portugal. Diário da República. Decreto-Lei nº 104/98 de 21 de Abril de 1998. Código Deontológico do Enfermeiro.
dimensão da multiculturalidade: “O enfermeiro, sendo responsável pela humanização dos cuidados de enfermagem, assume o dever de: a) Dar, quando presta cuidados, atenção à pessoa como uma totalidade única, inserida numa família e numa comunidade; b) Contribuir para criar o ambiente propício ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa.”
Mas se queremos promover cuidados de qualidade temos de pensar nos que estão mais frágeis e vulneráveis, desde logo no acesso a esses cuidados. Parece-me que a multiculturalidade é uma competência imperativa para os enfermeiros pois que é crescente a evidência que demonstrando que os grupos culturais não dominantes (minorias étnicas e raciais) continuam a experienciar resultados significativamente menos favoráveis do que os que pertencem a maiorias ou grupos culturais dominantes.
Devemos assinalar que a competência cultural é mais do que a simples atenção às diferenças culturais, é uma forma de dotar o sistema de saúde de capacidades para desenvolver e promover a saúde e bem estar através da integração da cultura nos processos de cuidados, na saúde e na doença.
Parece-me, pois, que a responsabilidade dos profissionais de enfermagem para assumirem a sua parte integrante na implementação da dimensão dos cuidados culturalmente competentes tem de se traduzir numa prática real ao nível dos cuidados promovidos em meio hospitalar ou em meio comunitário.
Teoria da Diversidade e Universalidade do Cuidado Cultural
Leininger enquanto teórica dos cuidados culturais devotou a sua vida a desenvolver uma teoria que pode ser usada em todas as culturas para se estudar e descobrir as semelhanças (aspectos universais) e diferenças (aspectos de diversidade) dos cuidados transculturais humanos. Madeleine Leininger começou a usar o termo enfermagem transcultural referindo-se a uma área de saber que associa a sua formação em enfermagem com a de antropóloga. Foi também Leininger quem introduziu a expressão cuidado culturalmente congruente (cerca de 1960) para fundamentar o principal objectivo da sua teoria, que é: identificar os meios para proporcionar um cuidado de enfermagem culturalmente congruente aos factores que influenciam a saúde, o bem- estar, a doença e a morte das pessoas de culturas diversas e semelhantes.
Os primeiros documentos publicados por Leininger que podem ser considerados os marcos iniciais da sua teoria foram os livros Nursing and anthropology: two worlds to blend (15) e Transcultural nursing: concepts, theories, and practice 10. Outras produções da autora continuaram a orientar a expansão do conhecimento da enfermagem transcultural11, até que em 1991 a teoria foi publicada e discutida de forma mais ampla no seu livro Culture care diversity and universality: a theory of nursing12 de leitura obrigatória para quem quer conhecer, estudar e aplicar a teoria. Outros textos continuaram a ser publicados como forma de actualizar e reforçar o conhecimento da enfermagem transcultural13.
Ao usar a Teoria da Diversidade e Universalidade do Cuidado Cultural o mais importante para o enfermeiro é descobrir o significado do cuidado cultural, as práticas de cuidado específicas de cada cultura e como os factores culturais, especialmente a religião, política, economia, visão de mundo, ambiente e género, podem influenciar no cuidado ao ser humano. Madeleine Leininger utilizou os seguintes conceitos para fundamentar a sua teoria: Cultura, Valores culturais, Cuidado de enfermagem culturalmente diverso, Etnocentrismo, Generalização, Estereótipo, Congruência cultural, Etnoenfermagem e Enfermagem transcultural.
10 Leininger M. Transcultural nursing: concepts, theories and practices. New York: John Wiley
& Sons, 1978.
11 Leininger M. Transcultural nursing: a new subfield to general nursing and health knowledge.
Manitoba: University of Manitoba, 1978.
Leininger M. Transcultural nursing care of adolescent and middle age adult. Salt Lake City:
University of Utah College Nursing, 1979.
Leininger M. Transcultural nursing. New York: Masson, 1979.
Leininger M. Cultural change, ethics and the nursing care implications. Salt Lake City:
University of Utah College Nursing, 1980.
Leininger MM. Qualitative research methods in nursing. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
Leininger M. Transcultural nursing theory. In: Marriner A, editor. Nursing theorists and their work. St Louis: CV Mosby, 1986. p. 144-60.
Leininger M. Transcultural nursing: a worldwide necessity to advance nursing knowledge and practice. In: McCloskey J, Grace H, editors. Nursing issues. Boston: Little, Brown & Co, 1990.
12 Leininger MM. Culture care diversity and universality: a theory of nursing. New York:
National League for Nursing Press, 1991.
13 Leininger M. Culture Care Theory: the relevant theory to guide nurses functioning in a multicultural world. NLN Publ 1993;(15-2548):105-21.
Leininger MM, McFarland MR. Transcultural nursing; concepts, theories, research & practice.
New York: McGraw-Hill; 2002.
Leininger M. Transcultural nursing: concepts, theories, research, and practice. New York:
McGraw Hill; 1995.
Leininger M. Culture care diversity and universality: a theory of nursing. Boston: Jones &
Bartlett Publishers; 2001.
Na concepção de Madeleine Leininger14 o fim último da teoria é usar os resulatdos das investigações para proporcionar um cuidado congruente (com os valores, crenças e práticas culturais), seguro e significativo para as pessoas de culturas diversas e similares15. A partir desse prisma a teórica considera que existe uma diversidade e uma universalidade cultural na prática do cuidar que precisa ser conhecida e compreendida para que a enfermagem possa assistir os seus utentes/doentes de maneira satisfatória e humanística.
Ao longo de toda a sua vida Leininger aprofundou os seus estudos demonstrando a sua preocupação em construir um cuidado cultural e, inerente a este, aquilo que chama o cuidado humano, sendo este um dos focos principais de sua teoria e de sua produção intelectual16.
14 Para obter informação actualizada sobre a teoria de Madeleine Leininger, nomeadament o esquema do modelo da teoria de Sunrise consulte o website:
Transcultural Nursing Society http://www.tcns.org/
No final deste artigo coloco ainda uma lista de referências de publicações de Madeleine Leininger.
15 Leininger M. Culture care theory: a major contribution to advance transcultural nursing knowledge and practices. J Transcult Nurs 2002; 13(3):189-92.
16 Leininger M. The phenomenon of caring. Part V. Caring: the essence and central focus of nursing. Nurs Res Rep 1977; 12(1):2-14.
Leininger M. Caring: a central focus of nursing and health care services. Nurs Health Care 1980; 1(3):135-43.
Leininger M. Care facilitation and resistance factors in the culture of nursing. Top Clin Nurs 1986; 8(2):1-12.
Leininger M. Care symposium: resources on culture (letter to the editor). J Nurs Adm 1986;
16(6):35.
Leininger M. Care: discovery and uses in clinical community nursing. Detroit: Wayne State University Press; 1988.
Leininger M, Watson J. The caring imperative in education. New York: National League for Nursing; 1990.
Leininger M. Ethical and moral dimensions of care. Detroit: Wayne State University Press;
1990.
Leininger M. The phenomenon of caring: importance, research questions and theoretical considerations. In: Ismeurt R, Arnold E, Carson V, editors. Readings: concepts fundamental to nursing. Philadelphia: Springhouse; 1990. p. 5-11.
Leininger M. Historic and epistemologic dimensions of care and caring with futuristic directions. In: Stevenson J, Reimer T, editors. Knowledge about care: state of the art and future developments. Kansas City: American Nurses Association; 1990. p. 19-31.
Gaut D, Leininger M. Caring: the compassionate healer. New York: National League for Nursing; 1991.
Os pressupostos básicos da enfermagem transcultural que desafiam a enfermagem a descobrir em profundidade o fenómeno do cuidado, segundo Leininger (1993,p.15-16), são:
1. O cuidado é a essência da enfermagem e um foco distinto, dominante e unificador;
Leininger M. Reflections on Nightingale with a focus on human care theory and leadership. In:
Nighingale F, Burnum B, editors. Nightingale, notes on nursing: what it is, and what it is not. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. p. 28-29.
2. O cuidado é essencial para o bem-estar, a saúde, a recuperação (healing), o crescimento, a sobrevivência, e o enfrentar das deficiências e da morte;
3. O cuidado cultural é a forma mais holística para conhecer, explicar, interpretar e predizer os fenómenos de cuidado em enfermagem para guiar as práticas de enfermagem;
4. A enfermagem é uma disciplina e profissão transcultural humanística e cientifica com o propósito central de servir os seres humanos em todo o mundo;
5. O cuidado é essencial à cura e à recuperação, portanto não pode existir cura sem cuidado;
6. Conceitos culturais de cuidado, significados, expressões, padrões, processos, e formas estruturais de cuidado têm diferentes (diversidade) e semelhantes (tendo em vista aspectos comuns e universais) características entre todas as culturas no mundo;
7. Cada cultura humana tem um conhecimento e práticas genéricas sobre o cuidado (de senso comum, autóctone) e usualmente um conhecimento e práticas profissionais de cuidado o qual varia transculturalmente;
8. Os valores, as crenças e as práticas do cuidado cultural são influenciados e tendem a ser imbuídas de uma visão do mundo, de linguagem, religião (ou espiritual), ligação (social), política (ou legal), educação, economia, tecnologia, etnohistória e contexto ambiental de uma cultura particular;
9. Os cuidados culturais benéficos, saudáveis e satisfatórios contribuem para o bem- estar dos indivíduos, famílias, grupos e comunidades no seio do seu contexto ambiental;
10. Os cuidados de enfermagem culturalmente congruentes só podem ocorrer quando os valores, expressões, ou padrões dos cuidados culturais são conhecidos e usados de modo apropriado e significativo pelo enfermeiro com os indivíduos e grupos;
11. As diferenças e semelhanças entre os cuidados culturais dos fornecedores de cuidados e os receptores/clientes (com as suas necessidades genéricas) existem em todas as culturas humanas em todo o mundo;
12. Os clientes que mostram sinais de conflitos culturais, de não compromisso terapêutico, de stress, e preocupações éticas e morais necessitam de cuidados de enfermagem que sejam culturalmente fundamentados;
13. O paradigma qualitativo, com os modos de questionamento naturalístico providencia os meios essenciais para a descoberta dos cuidados humanos transculturais.
Uma das ideias interessantes de Leininger é a sua abordagem sobre o que chama cuidado genérico (de senso comum) e cuidado profissional. E a autora prediz que se eles diferirem de forma considerável devido a factores culturais, isso poderá influenciar a recuperação do cliente, a sua saúde e bem-estar. Para que proporcione cuidado culturalmente congruente é preciso que sejam considerados em conjunto (Leininger, 1993,p.25-26).
Kanitsaki (2003) refere que o desenvolvimento e aplicação crítica da teoria da enfermagem transcultural possibilitam a abertura e critica clarificadora que fará avançar o debate, sobre como as diversas culturas de cuidados e práticas são positivamente ou negativamente afectadas pela “normalidade” de um grupo dominante, num dado contexto de cuidados de saúde, e também pelo processo social, de classe, educacional, de tecnologia de informação e tecnologia em geral e político; permitirá que se analise a diversidade de cuidados e de práticas entre as populações autóctones tendo em conta os seus próprios aspectos culturais, sociais, de classe, de género e também como a
“colonização e a visão de normalidade de uma cultura dominante tem mediado os cuidados que lhe são providenciados; e por fim possibilitará a clarificação dos contributos da própria teoria do cuidado transcultural, através da educação, da investigação e da prática, para a dinâmica transformadora da profissão de enfermagem.
Leininger tem advertido repetidamente os enfermeiros que se não praticam cuidados transculturais, então, não importa se as suas práticas são bem intencionadas, eles arriscam a impor uma perspectiva etnocêntrica, usando modos de cuidar que podem não ser terapêuticos e podem tornar-se até agressivos para os utentes/famílias e comunidade.
Por outras palavras, se os enfermeiros falharem em providenciar cuidados culturalmente competentes poderão estar a negligenciar os seus utentes e até a colocá-los em situações de risco (Kanitsaki 1996, 2000).
Através do uso sistemático e critico ta teoria da enfermagem transcultural, a profissão irá continuar a promover o desenvolvimento de serviços de enfermagem justos, compassivos, competentes e eticamente apropriados e também culturalmente e socialmente equitativos no seio dos sistemas de saúde em todo o mundo.
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