Pneumonia
Prof. Cintia Lobo
QUEBRANDO A BANCA
As Pneumonias caracterizam-se por um processo inflamatório agudo que acomete espaços aéreos,
de qualquer natureza, principalmente causado por agentes infecciosos, como bactérias, vírus e,
mais raramente, fungos e parasitos.
Quando o indivíduo tem pneumonia, seus
alvéolos ficam preenchidos com microrganismos, fluidos e células inflamatórias, e seus pulmões não são capazes de funcionar apropriadamente.
Pneumonia
Tipos
Pneumonia Lobar:
Quando a pneumonia se restringe a um lobo pulmonar.
Broncopneumonia:
São as formas com comprometimento predominantemente das vias
respiratórias e do lúmen alveolar, de limites mal definidos, irregulares,
entremeados de áreas de
parênquima sem lesões aparentes.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): refere-se à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde, ou ainda que se manifesta em até 48 horas da admissão
à unidade assistencial
Pneumonia nosocomial: É aquela que se instala após 48 horas de internação ou que ocorre até 48 horas após a alta hospitalar; logo, os agentes etiológicos não estavam previamente incubados no momento da
admissão.
• ■ É subdividida em pneumonia relacionada com os cuidados de saúde (PRCS) e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).
Classificação
das pneumonias
Pneumonias adquiridas na comunidade
As doenças respiratórias são causas importantes de
adoecimento e morte em todo o mundo. Entre as síndromes infecciosas respiratórias, a PAC é a de maior risco de morte e conta com número mais elevado de internações, sendo sua maior ocorrência em homens e tabagistas. O acometimento
prioritariamente ocorre em:
Grupos etários particularmente vulneráveis às suas complicações:
crianças menores de 5 anos e adultos maiores de 65 anos
Grupos com maior gravidade:
cardiopatas, diabéticos e pacientes com
doenças pulmonares crônicas.
A mortalidade por PAC gira em torno de 1% para pacientes ambulatoriais e 5 a 12%
entre os internados, podendo chegar a 50% naqueles que necessitam de internação em UTI.
Nos adolescentes e adultos jovens, as pneumonias ocorrem, na maioria das vezes, de modo benigno e com menores complicações do que aquelas em idades
extremas. Porém, quando os pacientes são imunocomprometidos ou têm doenças crônicas, elas podem se tornar graves, com elevadas taxas de mortalidade.
Pneumonias adquiridas na
comunidade
Mecanismos de defesa do sistema respiratório
Não se considera o pulmão como órgão permanentemente estéril, visto que o
conteúdo faringiano entra no trato respiratório inferior durante o sono. As pessoas aspiram conteúdo da orofaringe, principalmente aquelas
que roncam. Apesar disso, não se desenvolvem infecções com frequência, a não ser quando
ocorrem falhas nos mecanismos de defesa.
Mecanismos de Defesa
Tosse: é um mecanismo efetivo de defesa para expelir material das vias respiratórias inferiores e da laringe
Aparelho mucociliar das vias respiratórias: quando presas ao muco, as bactérias são incapazes de afetar a célula-alvo e são removidas pelas células ciliadas. Os cílios se
movem em ondas em direção à orofaringe para expelir o muco
Macrófagos alveolares: são as células fagocitárias responsáveis pela defesa inicial no espaço alveolar. Amplificam a resposta inflamatória do pulmão, secretando
substâncias quimiotáticas e reguladoras, e produzem proteases e antioxidantes
Mecanismos de Defesa
Complemento: importante na defesa contra agentes microbianos encapsulados.
Facilita a captação e destruição dessas bactérias pelos macrófagos e neutrófilos Surfactantes: produzidos pelos pneumócitos do tipo II, previnem o colapso alveolar,
facilitando o clearance.
O desenvolvimento de uma infecção geralmente ocorre devido a uma das seguintes circunstâncias:
• Invasão por qualquer microrganismo em um hospedeiro que apresente alguma deficiência nos mecanismos de defesa
• Exposição a microrganismo particularmente virulento
• Exposição a um número muito grande de microrganismos que os mecanismos de defesa não são capazes
de vencer.
Etiopatogenia
As vias de acesso dos patógenos da PAC ao parênquima pulmonar são as seguintes:
Aspiração de secreções da
orofaringe
Inalação de aerossóis expelidos por espirro, tosse e
fala (os aerossóis transportam geralmente um inóculo pequeno de
microrganismos, menor do que as
secreções aspiradas)
Disseminação hematogênica
Disseminação a partir de um foco
contíguo. (Não é uma via habitual de desenvolvimento de
PAC)
Reativação local, especialmente em
indivíduos
imunodeprimidos.
Os ag en tes etio lóg ic os mais comuns são:
Streptococcus pneumoniae (é causa mais comum, presente em 30 a 70% dos casos) Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae
Vírus respiratórios Legionella sp.
Gram-negativos
Moraxella catarrhalis (mais comum em crianças) Staphylococcus aureus.
Etiopatogenia
Sinais e Sintomas
A pneumonia é um quadro de apresentação aguda com os seguintes sintomas:
Tosse: na fase inicial, ela pode ser seca ou
apresentar expectoração em pequena quantidade
e de aspecto mucoide, mas que
evolui,
frequentemente, para purulenta
Dor torácica do tipo pleurítica: localizada,
em pontada, que piora com a tosse e a
inspiração profunda.
Nas pneumonias de base pulmonar, a dor
pode ser referida no abdome ou na região
escapular
Febre: presente na maioria dos casos, exceto em idosos debilitados e pacientes
imunossuprimidos
Dispneia: geralmente ausente nos quadros
leves. Quando presente, caracteriza
sempre um quadro grave, seja pela
extensão da pneumonia, seja pela
presença de doenças subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por
exemplo)
Fraqueza: sintoma muito frequente na pneumonia, às vezes
com prostração acentuada.
Exame Físico
• Pode-se encontrar a síndrome de consolidação pulmonar:
• expansibilidade pulmonar diminuída
• frêmito toracovocal aumentado
• macicez ou submacicez
• murmúrio vesicular diminuído
• estertores finos
Ao Exame físico do tórax:
Não é raro ocorrer derrame pleural em pacientes com pneumonia; nesse caso, os achados de exame físico do derrame pleural podem prevalecer com os seguintes achados: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído, macicez e abolição do murmúrio
vesicular.
É fundamental a determinação da frequência respiratória em pacientes com suspeita de pneumonia, pois a presença de taquipneia, principalmente se acima de 30irpm, correlaciona-se fortemente a gravidade do quadro e risco de óbito.
Sempre é necessária uma avaliação completa do paciente (e não apenas do sistema respiratório), incluindo idade, dados epidemiológicos, antecedentes e identificação de comorbidades, como DPOC, rinite, sinusite, laringite, bronquiectasias, asma brônquica, diabetes, alcoolismo, desnutrição, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), insuficiência cardíaca, neoplasia maligna, condições que possibilitem aspiração de
substâncias exógenas ou endógenas, uso de corticosteroides e de outros medicamentos, principalmente antibióticos.
O conjunto desses dados torna possível, inclusive, diagnóstico etiológico “presuntivo” na maioria dos pacientes, para escolha do esquema terapêutico mais adequado.
Exame Físico
Fatores de risco para a pneumonia adquirida na comunidade
Tabagismo.
Consumo de bebidas alcoólicas.
Dentes em mau estado de conservação.
Desnutrição.
Envelhecimento.
DPOC.
Insuficiência cardíaca.
Micro e macroaspiração.
Imunossupressão.
Fatores ambientais.
Diagnóstico
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico etiológico “de certeza” pode ser difícil ou impossível, mesmo quando se lança mão de exames laboratoriais sofisticados, aliás, nem sempre disponíveis. A identificação do
agente infeccioso pode ser feita pelo exame de escarro, mas não se pode esquecer de que é frequente a contaminação desse material pela flora normal das vias respiratórias
superiores, pela boca e pela faringe. A obtenção de material para exame bacteriológico por broncoscopia, embora mais difícil do ponto de vista técnico, revela resultados mais
confiáveis. Isolamento de agentes virais apresenta dificuldades ainda maiores e, em geral,
só é feito em casos especiais.
Exame Radiológico
Os exames de imagem são fundamentais para confirmação ou exclusão de pneumonia.
O padrão radiográfico mais frequente nas pneumonias são as opacidades alveolares
Exames de imagem
Tomografia computadorizada
Radiografia do tórax em PA
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax constitui o exame de imagem de escolha na abordagem inicial da PAC, em função de sua ótima relação custo-efetividade, das baixas doses de radiação e da ampla
disponibilidade.
A radiografia de tórax, além de essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica comprometimento multilobar e pode sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e
tuberculose (TB). Pode indicar também condições associadas, como derrame pleural, além de monitorar a resposta ao tratamento.
A radiografia de tórax deve ser repetida após 6 semanas do início dos sintomas em tabagistas com mais de 50 anos e nos casos de persistência dos sintomas ou achados anormais ao exame físico. A
persistência de achados radiológicos nestes casos requer investigação adicional.
Exames laboratoriais e gasometria
Hemograma completo: critério de gravidade e resposta terapêutica. Leucopenia é sinal de mau prognóstico
Ureia: acima de 65 mg/dl, é sinal de gravidade
Proteína C reativa (PC-R): é um marcador de atividade inflamatória com valor prognóstico se o valor se mantiver elevado 3 a 4 dias após iniciado o tratamento. Se reduzir menos de 50% do valor inicial, o caso
sugere pior prognóstico ou complicações
Gasometria arterial: SpO2 < 90% indica pneumonia grave.
Avaliação da gravidade da pneumonia adquirida na
comunidade
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que vai orientar a decisão do local do tratamento, a intensidade da
investigação etiológica e a escolha do antibiótico
• Por sua simplicidade, aplicabilidade e facilidade de uso, as Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes sugerem a utilização do escore CURB-65
• C: confusão mental;
• U: ureia > 50 mg/dl;
• R: frequência respiratória ≥ 30 irpm;
• B: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg;
• idade ≥ 65 anos
• ou a sua versão simplificada, CRB-65, para a estratificação da gravidade na atenção primária e na
emergência.
Escore CURB - 65
Pneumonia nosocomial
A Denominação pneumonia nosocomial, refere-se a dois tipos – PRCS e PAVM –, que são complicações frequentes em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles
admitidos nas UTI.
É a segunda infecção hospitalar mais comum e a primeira em termos de morbidade,
mortalidade e custos.
Pneumonia nosocomial: Pneumonia
relacionada com os cuidados de saúde (PRCS)
A Pneumonia relacionada com os cuidados de saúde (PRCS) É aquela que ocorre após 48 horas da admissão hospitalar, por germe que não estava incubado, sem ter relação com procedimentos
médicos, não se relacionando à intubação endotraqueal e à ventilação mecânica.
Pacientes com pneumonia que estiveram hospitalizados em unidades de pronto-atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes, os provenientes de instituições de longa permanência ou de instituições de saúde, os que receberam antibióticos por via intravenosa (IV), quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença, ou aqueles que estão em tratamento em
clínicas de diálise também estão incluídos nessa classificação.
Fatores de risco para pneumonia nosocomial
Internação recente prolongada (5 dias ou mais) Uso de antibióticos por mais de 24 h nos últimos 15 dias
Fatores de risco para colonização de orofaringe por agentes potencialmente resistentes (neurocirurgia, SARA, traumatismo craniano, uso de corticosteroides)
Residência em asilo ou similar
Alta frequência de resistência bacteriana na comunidade ou na unidade hospitalar Imunodeficiência ou imunossupressão
Gravidade/instabilidade hemodinâmica Internação na UTI
Pneumonia nosocomial: ventilação mecânica (PAC)
É a pneumonia que surge 48 a 72 horas após intubação endotraqueal e suporte ventilatório invasivo.
Entre os principais fatores responsáveis por PAVM, destaca-se a aspiração de secreções de bucofaringe, do condensado formado no circuito do respirador ou do conteúdo
gástrico colonizado por bactérias patogênicas.
Outros fatores que também contribuem são: formação de um biofilme de bactérias no
interior do tubo, vazamentos ao redor do balonete e intubações repetidas.
Infiltrado pulmonar recente ou progressivo, observado na radiografia do tórax, associado a febre acima de 38°C, leucocitose ou leucopenia e secreção traqueal
purulenta são os principais sinais sugestivos de PAVM.
O exame radiológico é imperativo e deve ser feito diariamente nos pacientes intubados e em prótese ventilatória. Devem ser coletadas duas amostras de sangue para
hemocultura, preferencialmente durante o pico febril, com amostras de diferentes locais de punção.
A coleta de amostras de secreções das vias respiratórias inferiores para cultura quantitativa deve ser feita, sempre que possível, antes do início da terapêutica
antimicrobiana. Nos pacientes em ventilação mecânica, procedimentos invasivos, como lavado broncoalveolar e estão indicados.
Pneumonia nosocomial: ventilação
mecânica (PAC)
Considera-se de baixo risco para patógenos resistentes os pacientes internados por um período inferior a 5 dias, sem uso prévio de antibiótico e sem outros fatores de risco para colonização da bucofaringe por
patógenos multirresistentes.
Os principais agentes são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus sensível à oxacilina e enterobactérias sensíveis (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Serratia marcescens).
No grupo de alto risco para patógenos resistentes, encontram-se os pacientes hospitalizados há mais de 5 dias, aqueles em uso de antibiótico nos últimos 15 dias, ou que apresentam outros fatores de risco para colonização da bucofaringe por agentes potencialmente resistentes, tais como: neurocirurgia, síndrome da
angústia respiratória aguda (SARA), trauma craniano, uso de corticosteroide e ventilação mecânica prolongada.
Pneumonia nosocomial: ventilação
mecânica (PAC)
Pneumonia: por aspiração
A pneumonia por aspiração refere-se às consequências pulmonares decorrentes da entrada de substâncias endógenas ou exógenas
nas vias respiratórias inferiores.
O tipo mais comum de pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana pela aspiração
de bactérias que residem normalmente na via respiratória superior. A pneumonia por
aspiração pode ocorrer no ambiente comunitário ou hospitalar.
Os patógenos comuns são anaeróbios, S.
aureus, espécies de Streptococcus e bacilos
gram-negativos. Outras substâncias além das bactérias podem ser aspiradas para dentro do pulmão, tais como conteúdo gástrico, agentes
químicos exógenos ou gases irritantes.
Esse tipo de aspiração ou ingestão pode prejudicar as defesas pulmonares, causar alterações inflamatórias e provocar crescimento
bacteriano e pneumonia
Tratamento
O Manejo da pneumonia se baseia no diagnóstico correto, pesquisa microbiológica eficaz, avaliação de gravidade, decisão do local de internação , antibioticoterapia empírica e outras medidas adjuvantes,
monitorização da resposta terapêutica e critérios para alta segura
Com esses fatores em mente e sistematizados, é possível dar o melhor cuidado possível para esses pacientes com morbimortalidade tão
elevada.
Manejo clínico
São prescritos antibióticos com base nos resultados de cultura, antibiograma e diretrizes para a escolha dos antibióticos (devem-se considerar os padrões de resistência, prevalência dos microrganismos etiológicos, fatores de risco, cliente internado ou ambulatorial,
custos e disponibilidades dos agentes antibióticos)
O tratamento de suporte consiste em hidratação, antipiréticos, medicamentos antitussígenos, anti-histamínicos ou descongestionantes nasais
Recomenda-se o repouso no leito até que sejam evidenciados sinais de resolução do processo infeccioso
Administra-se oxigenoterapia para a hipoxemia
O suporte ventilatório inclui altas concentrações de oxigênio inspiratório, intubação endotraqueal e ventilação mecânica
Tratamento do choque, da insuficiência respiratória ou do derrame pleural, se necessário
Para grupos com alto risco de PAC, recomenda-se vacinação pneumocócica.
Para a melhora da
permeabilidade das vias respiratórias
Intervenções de
Enfermagem
A remoção das secreções é importante porque sua retenção interfere nas trocas gasosas e pode retardar a recuperação.
O enfermeiro incentiva a hidratação (2 a 3 ℓ/dia), porque a hidratação adequada fluidifica e solta as secreções pulmonares. A umidificação pode ser utilizada para soltar as secreções e melhorar a ventilação.
A máscara de alta umidade (usando ar comprimido ou oxigênio) fornece ar quente e úmido à árvore brônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia a irritação brônquica.
A tosse pode ser iniciada voluntariamente ou por reflexo.
As manobras de expansão pulmonar, como a respiração profunda com um espirômetro de incentivo, podem induzir à tosse.
Para melhorar a permeabilidade das vias respiratórias, o enfermeiro supervisiona o paciente na realização da tosse eficaz e direcionada, o que inclui o posicionamento correto, uma manobra de inspiração profunda.
