UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE E
BIOLÓGICAS
MARIA DÉBORAH MONTEIRO DE ALBUQUERQUE
ESTUDO CLÍNICO DO SUCESSO OU INSUCESSO NO DESMAME VENTILATÓRIO EM RECÉM-NASCIDOS QUE NECESSITEM DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR EM UTI NEONATAL
PETROLINA
2014
Maria Déborah Monteiro de Albuquerque
ESTUDO CLÍNICO DO SUCESSO OU INSUCESSO NO DESMAME VENTILATÓRIO EM RECÉM-NASCIDOS QUE NECESSITEM DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR EM UTI NEONATAL
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Vale do São Francisco - UNIVASF, Campus Petrolina, como requisito da obtenção do título de Mestre em Ciências, com a linha de pesquisa em Fundamentação Conceitual e Metodologias Inovadoras de Integração em Ciências Ambientais, Tecnologia e Saúde.
Orientadora: Márcia Bento Moreira Co-Orientador: Sidney P. Pinto Lemos
PETROLINA
2014
Albuquerque, Maria Deborah Monteiro
* Cutter
Estudo clínico do sucesso ou insucesso no desmame ventilatório em recém-nascidos que necessitem de ventilação mecânica pulmonar em UTI neonatal/ Maria Déborah Monteiro de Albuquerque. -- Petrolina PE
76f.: il. 29 cm.
Trabalho de Dissertação de Mestrado (Ciências da Saúde e Biológicas) - Universidade Federal do Vale do São Francisco, Campus Petrolina, Petrolina –PE, 2014
Orientadora: Profa. Dra. Márcia Bento Moreira
1.Desmame do respirador mecânico. 2. Valor preditivo 3. Força muscular 4. Recém-nascido (RN)
I. Título. II. Universidade Federal do Vale do São Francisco
* CDD
UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE E
BIOLÓGICAS
FOLHA DE APROVAÇÃO
Maria Déborah Monteiro de Albuquerque
ESTUDO CLÍNICO DO SUCESSO OU INSUCESSO NO DESMAME VENTILATÓRIO EM RECÉM-NASCIDOS QUE NECESSITEM DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR EM UTI NEONATAL
Dissertação apresentada como requisito parcial do Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde e Biológicas, para obtenção do título de Mestre em Ciências pela Universidade Federal do Vale do São Francisco.
Aprovada em: 20 de Agosto de 2014.
Banca Examinadora
___________________________________________________________
Márcia Bento Moreira, Universidade Federal do Vale do São Francisco ____________________________________________________________
José Carlos de Moura, Universidade Federal do Vale do São Francisco ___________________________________________________________
Delcides Marques, Universidade Federal do Vale do São Francisco
DEDICATÓRIA
À Deus, a minha fonte de inspiração na busca pela excelência pessoal e profissional.
À meus pais, José Ademir Monteiro e Maria de Fátima Silva Monteiro, por sempre me incentivarem a conquistar novos caminhos, proporcionarem valores, princípios éticos, e a busca pelo conhecimento.
Ao meu esposo Cesar Alcântara de Albuquerque, meu companheiro, pelo apoio no desenvolvimento dessa dissertação, e em todos nossos projetos que já realizamos juntos. Dedico todo meu amor a você.
À minha filha, Manuela Monteiro de Albuquerque, por me incentivar a tornar-me uma pessoa melhor todos os dias.
Às minhas irmãs, Vanessa e Andréa, pela convivência e referência de vida que vocês me proporcionaram.
AGRADECIMENTOS
À Universidade do Vale do São Francisco - UNIVASF, pela oportunidade em poder fazer parte, mesmo que por um curto período, desta equipe e desta Instituição.
Aos Coordenadores do Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde e Biológicas, Profa. Dra. Márcia Bento Moreira e Prof. Dr. Sérgio Rodrigues Moreira, viabilizar esse programa interdisciplinar para a nossa região permitindo assim expandir meus conhecimentos, bem como minha especialidade.
À professora Márcia Bento Moreira, minha orientadora, por acreditar em meu potencial, pela amizade e a desenvolver o pensamento científico.
Ao professor Sidney P. P. Lemos, meu Co-Orientador, por me ensinar a filosofia da síntese e do detalhe, pela amizade, oportunidade, confiança e dedicação.
À direção do Hospital Dom Malan/ Gestão IMIP pelo apoio e autorização em realizar esta pesquisa, que vem a somar com as ações realizadas pelas equipes desta renomada Instituição.
À Coordenadora Dra. Maria Nazaré Marinho de Alencar, do Hospital Dom Malan/Gestão IMIP, pelo constante apoio e trabalho conjunto.
Aos Médicos, Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, equipe na qual me sinto honrada em fazer parte.
Às colegas fisioterapeutas da UTI Neonatal e Pediátrica: Marcela Ferreira Lapenda Figueirôa, Edelvita Fernanda Duarte Cunha, Ludmila Remígio de Almeida e Nara Brandão pela amizade, confiança e apoio durante as coletas.
Aos professores do programa pela oportunidade e oferta de conhecimento interdisciplinar durante esses 18 meses de convívio.
Aos amigos Naldo e Ana Fábia, Leisy e Alysson Matos, Suéllem Emídio, Denise Cavalcanti que me “adotaram” como membro de suas famílias e que cuidaram de mim com tanto carinho quando eu mais precisei.
Às mães e seus recém-nascidos pela autorização e colaboração durante o desenvolvimento deste trabalho; a vocês, dedico todo o meu respeito e consideração.
Quão insondáveis são os teus juízos, e quão inescrutáveis, os seus caminhos! Quem, pois, conheceu a mente do Senhor? Ou quem foi o seu conselheiro? Porque dele, e por meio dele, e para ele são todas as coisas. A ele, pois a glória eternamente. Amém!
Romanos11. 33 b, 36 edição Revista e Atualizada no Brasil, 2ª. Ed.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Em recém-nascido (RN) o uso e a duração da ventilação mecânica estão associados a várias complicações, a curto e longo prazo. No entanto, os protocolos e os índices preditivos não estão bem estabelecidos na literatura. OBJETIVO: Determinar o sucesso ou insucesso da extubação em recém-nascidos que necessitem de ventilação pulmonar mecânica utilizando um conjunto de métodos convencionais e/ou inovadores.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizado estudo clínico observacional, longitudinal e prospectivo envolvendo RNs que necessitaram de ventilação mecânica invasiva (VMI) em decorrência de causas clínicas ou cirúrgicas, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Dom Malan/Gestão IMIP, durante o período de maio de 2013 a abril de 2014. Foram incluídos 35 RNs, pré-termos ou a termos, de ambos os sexos, com peso igual ou maior a 1.000Kg, com tempo de vida menor ou igual há 28 dias e que necessitaram de VMI. Definiu-se sucesso na extubação quando o RN não necessitou de reintubação nas primeiras 48 horas; sendo considerado insucesso quando necessitasse de reintubação nesse período decorrente de apneia ou bradipneia, alterações ventilatórias importantes tais como: taquipneia, tiragens e retrações torácicas, cianose central e periférica, com FiO2 menor ou igual a 50%, associados a desconforto respiratório tal como laringoespasmo. As pressões inspiratórias máximas (PImáx) foram aferidas pelo manovacuometro, com oclusão aérea total de 20 segundos sendo três repetições do teste; a aferição de volume corrente, volume minuto e frequência respiratória foram com o auxílio do ventilômetro digital durante 1 minuto; sendo considerados neste estudo como métodos inovadores. Utilizando esses dados era possível calcular o volume corrente (VC) e o Índice de Respiração Superficial (IRRS). No método convencional apenas os parâmetros gasométricos, somados a idade gestacional (IG) e aos valores da VPM eram incluídos. Os dados dos sinais vitais [frequência respiratória (FR) e cardíaca (FC), bem como a Saturação da pressão de oxigênio (SpO2)] eram anotados diretamente do monitor multiparamétrico a beira do leito, em seguida era realizada gasometria arterial de todos os RNs; tudo isso uma hora antes do desmame. RESULTADOS: Dos 35 RNs, 29 apresentaram sucesso e 6 apresentaram falha na extubação. O grupo sucesso apresentou valor médio de PImáx -22 cmH2O e o grupo falha -20 cmH2O. Aproximadamente 60% da população estudada apresentou necessidade de VPM decorrente de infeção. Não houve correlação entre o tempo de VPM em dias e a IG.Não houve diferença significativa na análise da PImáx e o peso na extubação. As variáveis idade gestacional, Pimáx (47,4%), VT espontâneo (58.9%) FR Esp (62.9%);
apresentaram menor sensibilidade e especificidade em comparação com a relação, IRRS e IG onde apresentou maior sensibilidade e especificidade (IC 90%). CONCLUSÃO: O número amostral não foi suficiente para criar índices preditores, porém podemos concluir que os resultados sugerem que a associação dos métodos inovadores aos convencionais poderá auxiliar na redução da morbimortalidade dos RNs com maior efetividade que apenas o uso do método convencional.
Palavras-Chaves: Desmame do respirador mecânico; força muscular; valor preditivo e recém-nascido (RN).
ABSTRACT
INTRODUCTION: In newborn (NB) the use and duration of mechanical ventilation are associated with several complications in the short and long term. However, the protocols and predictive values are not well established in the literature. OBJECTIVE: To determine the success or failure of extubation in neonates requiring mechanical ventilation using a set of conventional and / or innovative methods. MATERIALS AND METHODS: Clinical observational, longitudinal, prospective study involving newborns who required invasive mechanical ventilation (IMV) due to clinical or surgical causes, admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of the Hospital Dom Malan / Management iMIP was conducted during the period May 2013 to April 2014. Thirty five newborns, preterm or terms, from both sexes, weighing 1,000 kg or greater, with time less than or equal life for 28 days were included and required IMV. We defined successful extubation when the RN did not require reintubation within 48 hours; being considered unsuccessful when needed reintubation in this period due to apnea or hypopnea, significant ventilatory changes such as tachypnea, chest retractions and-run, central and peripheral cyanosis, FiO2 less than or equal to 50%, associated with respiratory distress such as laryngospasm. The maximal inspiratory pressure (MIP) were measured by manometer with total occlusion of air twenty seconds with three repetitions of the test; the measurement of tidal volume, minute volume and respiratory rate were with the aid of digital spirometer for one minute; being considered in this study as innovative methods. Using this data it was possible to calculate the tidal volume (VT) and the Shallow Breathing Index (IRRS). Conventionally only the gas parameters, plus gestational age (GA) and the values of VPM were included. The data of vital signs [respiratory rate (RR) and heart (FC) as well as the pressure of oxygen saturation (SpO2)] were recorded directly from multiparameter monitor the bedside, was then performed blood gas analysis of all RNs; all this one hour before weaning. RESULTS: Of the 35 neonates, 29 were successful and 6 had failed extubation. The successful group averaged MIP -22 cmH2O and the group fails -20 cmH2O. Approximately 60% of the population studied had need of VPM due to infection.
There was no correlation between the length of HGVs in the days and IG. There was no significant difference in the analysis of MIP and the weight extubation. The variables gestational age, MIP (47.4%), spontaneous VT (58.9%) FR Esp (62.9%); showed lower sensitivity and specificity compared to the relationship, and IRRS IG where showed higher sensitivity and specificity (90% CI). CONCLUSION: The sample size was not sufficient to create predictive indexes, but we can conclude that the results suggest that the association of innovators to conventional methods may assist in reducing the morbidity and mortality of newborns with greater effectiveness than just using the conventional method.
Keywords: Weaning from mechanical ventilator; muscle strength; predictive value;
newborn (NB).
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Fotografia mostrando: A) UTI neonatal em sua capacidade máxima - seis leitos; B) Recém-Nascido gravemente enfermo em ventilação mecânica invasiva, internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Dom Malan/Gestão IMIP.
28
FIGURA 2 Aparelho de ventilação pulmonar mecânica (VPM). 30 FIGURA 3 Fotografia apresentado a aferição de PImáx em RN com o auxílio do
manovacuômetro.
31 FIGURA 4 Fotografia apresentando o momento de aferição da VC, FRespon, VM
pelo intermédio da ventilometria.
32
FIGURA 5 Fotografia mostrando: A) leito de RN na UTI neonatal com o monitor multiparamétrico ao lado esquerdo do paciente; B) imagem da tela do monitor multiparamétrico apresentando os sinais vitais do RN internado.
35
FIGURA 6 Apresenta a relação de afecções clínicas encontradas nos registros dos prontuários dos RNs que promoveram a necessidade de VPM; bem como a porcentagem de RNs que foram acometidos por cada uma delas.
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FIGURA 7 O Gráfico apresenta a porcentagem de RNs que fizeram uso da VPM e desenvolveram infecção secundária, seja a infecção tardia ou não.
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FIGURA 8 O gráfico abaixo apresenta a correlação dos valores dos pesos dos RNs no dia do nascimento e no dia da extubação.
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FIGURA 9 O gráfico de barras apresenta os valores dos pesos dos RNs em diferentes IG após a extubação comparando-os aos valores de referência da Curva de Lubchenco.
45
FIGURA 10 Neste Gráfico podem ser visualizados os resultados em relação ao sucesso ou insucesso obtido na extubação pelos RNs, cuja VPM tenha sido instalada por conta de problemas clínicos ou cirúrgicos.
46
FIGURA 11 Neste Gráfico podem ser visualizados os resultados totais em relação ao sucesso ou insucesso obtido na extubação pelos RNs que necessitaram de VPM.
46
FIGURA 12 Gráfico representativo do resultado dos níveis da PImáx e Idade Gestacional.
52
FIGURA 13 Gráfico representativo do resultado dos níveis da PImáx em relação ao Peso apresentado pelos RNs no dia da extubação.
54
FIGURA 14 Demonstração das curvas ROC para os valores das variáveis Pressão Inspiratória Máxima (PImáx), Volume Total espontâneo (VTespon), Frequência Respiratória Espontânea (FResp) e Idade Gestacional (IG).
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Apresentação da análise estatística descritiva com caracterização generalizada da amostra (N=35) dividida em pacientes clínicos e cirúrgicos.
39
TABELA 2 Apresenta a correlação entre a Idade Gestacional (IG) em semanas para o RN (pré-termo extremo, moderado e o propriamente dito, assim como para o a termo) e o tempo de ventilação pulmonar mecânica (VPM) em dias.
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TABELA 3 Na tabela abaixo estão relacionados os valores dos parâmetros ventilatórios e dos sinais vitais apresentados, antes da extubação, pelos RNs que obtiveram sucesso e os que obtiveram insucesso na extubação.
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TABELA 4 Na tabela abaixo estão relacionados os valores dos parâmetros gasométricos arteriais apresentados, antes da extubação, pelos RNs que obtiveram sucesso e os que obtiveram insucesso na extubação.
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TABELA 5 Nesta tabela estão relacionados os valores dos parâmetros ventilatórios e dos sinais vitais apresentados, após a extubação, pelos RNs que obtiveram sucesso e os que obtiveram insucesso na extubação.
50
TABELA 6 Apresentação dos resultados estratificados da PImáx em comparação aos RNs com insucesso e os com sucesso, correlacionando o valor da PImax e o número de RNs que atingiram o sucesso ou insucesso na extubação.
53
TABELA 7 Apresenta a análise da variância da regressão logística, acompanhada da ANOVA da qual também aponta as variáveis mais importantes e o grau de sucesso da extubação através da regressão ao nível de 10% de significância (p≤0,001).
56
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Relação de causas para a instalação da VPM e indicação de realização de parto.
47
LISTA DE ABREVIATURAS
CPAP Pressão Positiva Contínua Nas Vias Aéreas CROP Compliance, Respiratory Rate, Oxigenation
FC Frequência Cardíaca
FiO2 Fração Inspirada de Oxigênio FR Frequência Respiratória
FResp Frequência Respiratória Espontânea I:E Relação Inspiratória e Expiratória IRRS Índice de Respiração Superficial MAP Pressão Média das Vias Aéreas
PaCO2 Pressão Arterial de Dióxico De Carbono PaO2 Pressão Arterial de Oxigênio
PEEP Pressão Expiratória Final das Vias Aéreas pH Potencial Hidrogeniônico
PImáx Força Muscular Inspiratória
PIP Pressão Inspiratória das Vias Aéreas
PSV Pressão de Suporte
RN Recém–Nascido
RNPT Recém-Nascido Pré-Termo
SIMV Ventilação Mandatória Sincronizada e Intermitente
SpO2 Oximetria de Pulso
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido Tins Tempo Inspiratório
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
VC Volume Corrente
VE Ventilação Expirado por Minuto VPM Ventilação Pulmonar Mecânica
VT Volume Total
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 17
2. OBJETIVO GERAL... 19
3. REFERENCIAL TEÓRICO... 20
4. MATERIAIS E MÉTODOS... 27
4.1 Delineamento do Estudo 27
4.1.2 Aspectos Éticos 27
4.1.3 Tamanho Amostral 28
4.1.4 Critério de Inclusão 29
4.1.5 Critério de Exclusão 29
4.1.6 Equipamentos Utilizados durante a pesquisa 29 4.1.6.1 Aparelhos para Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM) 29
4.1.6.2 Manovacuometro 31
4.1.6.3 Ventilômetro 32
4.1.6.4 Monitor Multiparamétrico 33
4.1.7 Protocolo de Desame Ventilatório 33
4.1.8 Coleta de dados Prévia no Desmame 34
4.1.9 Procedimento para as aferições da PIMáx 34
4.1.10 Extubação 35
4.1.11 Critérios de Sucesso 35
4.1.12 Análise Estatística 36
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 38
6. CONCLUSÃO 58
PERSPECTIVAS FUTURAS 59
REFERÊNCIAS 60
ANEXO 68
APÊNDICE 72
1. INTRODUÇÃO
O suporte ventilatório por meio do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (VPM) é uma intervenção fundamental em unidades de terapia intensiva que auxilia na redução da morbimortalidade de pacientes graves, sejam adultos, pediátricos e recém-nascidos (RNs). Porém, apesar de ser indispensável nestas unidades, a VPM é um procedimento que apresenta riscos sendo potencialmente lesiva ao pulmão imaturo e doente (ANTUNES, 2012).
A exposição do pulmão imaturo ao ambiente pós-natal ou ao tratamento intensivo posterior o torna susceptível a danos em virtude da sua diferenciação anatômica incompleta e a importantes alterações no crescimento intrauterino, o que justifica o fato de que aproximadamente 70% dos recém-nascidos pré-termos (RNPT) necessitem de ventilação mecânica durante sua evolução clínica (DIMITRIOU et al., 2002; DANI et al., 2004; KAMLIN et al., 2006).
Em RNs, o uso e a duração da ventilação mecânica estão associados a várias complicações destacando-se as infecções, displasia broncopulmonar, aumento da letalidade, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, atrofia muscular por desuso e pneumonia associada a ventilação mecânica (HERMETO et al., 2009)
A tendência atual é minimizar o uso do suporte ventilatório e investir na ventilação não invasiva; porém para RNs gravemente doentes e com doença pulmonar, a ventilação mecânica invasiva ainda é necessária. Nesses casos, torna- se ideal a ventilação de forma não agressiva e por curto período de tempo (ANDRADE et al., 2010).
É importante que a prescrição da ventilação mecânica seja bem indicada, tendo como objetivo utilizá-la no menor tempo possível; devendo sua retirada ser realizada tão logo, a condição clínica que levou o paciente ao suporte ventilatório invasivo, apresente melhora. A descontinuação da ventilação mecânica é comumente denominada de desmame ventilatório (NEMER & BARBAS, 2011).
Segundo o III Consenso de Ventilação Mecânica, o desmame ventilatório é conceituado como o processo de transição entre o suporte ventilatório mecânico e a respiração espontânea em pacientes que utilizam ventilação invasiva por mais de 24 horas, à medida que os movimentos respiratórios espontâneos do RN se reestabeleçam até ocorrer a extubação (FIORETTO et al., 2012). Portanto,
determinar ou predizer o momento apropriado para a extubação e se ela será bem sucedida é de fundamental importância (NEMER & BARBAS, 2011).
No contexto da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a equipe interdisciplinar, composta por médicos, enfermeiros e fisioterapeutas, deve estar segura e apta para identificar o paciente elegível com condições de desmame ventilatório a fim de abreviar o tempo de ventilação mecânica invasiva e submeter o paciente à ventilação não invasiva e posteriormente evoluir para a alta hospitalar (ANDRADE, 2010; GATIBONI, 2011).
A equipe multidisciplinar tem como missão considerar as estratégias de desmame ventilatório empregadas através de julgamentos clínicos, protocolos e estilos individualizados (BARRINGTON, 2009; ANDRADE, 2010; GATIBONI, 2011).
Para pacientes adultos existem índices preditivos consensuais e definidos para desmame ventilatório conforme alguns tipos de patologias (FRUTOS-VIVAR;
ESTEBAN, 2003; MEDEIROS, 2011). Contudo, no momento não existem preditores de desmame estabelecidos para os recém-nascidos (DIMITRIOU et al., 2002;
NEWTH ET AL., 2009 et al., 2009, NEMER & BARBAS, 2011).
Surgindo assim, a necessidade da confecção desses índices preditivos e/ou parâmetros passíveis de aplicabilidade neonatos. Ressaltando dessa maneira a importância da presente pesquisa que buscou como objetivo único determinar o sucesso ou insucesso da extubação em recém-nascidos, que necessitem de ventilação pulmonar mecânica, utilizando um conjunto de métodos convencionais e/ou inovadores. A fim de solucionar uma dessas lacunas, possibilitando realizar um desmame da ventilação mecânica em recém-nascidos debilitados com maior segurança e auxiliando com maior precisão na redução da morbimortalidade neonatal.
2. OBJETIVO GERAL
Determinar o sucesso ou insucesso da extubação em recém-nascidos que necessitem de ventilação pulmonar mecânica utilizando um conjunto de parâmetros convencionais e/ou inovadores.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Manejo do Recém-Nascido Gravemente Enfermo
O recém-nascido (RN) logo após o nascimento necessitará iniciar incursões respiratórias espontâneas, em poucos segundos, o pulmão, anteriormente preenchido por líquido e pouco vascularizado, tornar-se-á um pulmão arejado e bem perfundido (DANI, et al., 2004).
O sucesso para a nova adaptação respiratória deve essencialmente pela função cardiopulmonar adequada. Muitas das vezes, esse trajeto pode ser interrompido, quando o RN necessitar de suporte artificial à vida (KAMLIN, 2006).
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é um ambiente que necessita de uma atenção especial, envolvendo no ambiente o RN, os pais, e a equipe de interdisciplinar de profissionais. Cada RN deles apresenta grau de vulnerabilidade, necessidades particulares e específicas que devem ser adequadamente atendidas (RAAD, 2006; Brasil, 2011).
A UTIN é constantemente cercada de ruídos, luz intensa e contínua bem como procedimentos clínicos invasivos. Autores observam interferências nos sistemas de auto regulação dos bebês, que podem até acarretar desequilíbrio nos mecanismos de homeostase e no desenvolvimento cognitivo e da aprendizagem da criança (WHITFIELD; GRUNAU, 2000)
A humanização do cuidado neonatal preconiza várias ações propostas pelo Ministério da Saúde, baseando-se nas adaptações brasileiras ao Método Canguru para recém-nascidos de baixo peso para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vínculo mãe-bebê durante a sua permanência no hospital e após a alta (BRASIL, 2011).
O progresso na tecnologia dos cuidados neonatais relaciona-se com o desenvolvimento de medidas efetivas para o controle da insuficiência respiratória e conforto ao RN gravemente enfermo (BARRINGTON, 2009).
O desconforto respiratório pode representar uma condição transitória, ou como um primeiro sinal de infecção grave e letal (NEMER & BARBAS, 2011).
Além das afecções pulmonares, as infecções neonatais podem ser congênitas, onde ocorre no ambiente intrauterino por via transplacentária, secundária à infeção materna, ou ainda por aspiração de líquido amniótico infectado. Em geral o quadro
associa-se com trabalho de parto prematuro, natimortalidade ou insuficiência pulmonar grave ao nascimento. (ALENCARI et al., 2002)
Vários fatores tornam os RNs particulares em relação às estratégias necessárias para uma adequada assistência respiratória: estágio de desenvolvimento do pulmão, proporcional à idade gestacional; mudanças cardiovasculares ao nascimento; presença de líquido no pulmão; sistema surfactante; complacência e resistência do fluxo aéreo e resposta à hipóxia (WIELENGA et al., 2014; GARLAND, 2010).
Todos esses fatores influenciarão na forma e na resposta à ventilação, o que torna os neonatos especialmente os prematuros, diferentes quanto às necessidades de oxigênio e ventilação em relação às outras faixas etárias. Com isso, princípios de biomecânica ventilatória do infante, adolescente e do adulto não se aplicam, portanto, ao RN (PROCIANOY, 2004).
O tratamento ventilatório pode ser ofertado de duas formas: (1) não invasiva através de prongas nasais, e (2) invasiva pela ventilação pulmonar mecânica (VPM), com uso de tubo endotraqueal inserido nas vias aéreas superiores até a traquéia (DANI et al., 2004)
O manejo inicial do RN com insuficiência respiratória aplica-se a ventilação não invasiva. No entanto, alguns não respondem positivamente ao uso desse dispositivo, e evoluem para o uso da ventilação invasiva (DANI et al., 2004; PRIMO, 2014).
3.2 Suporte Ventilatório Invasivo
O suporte ventilatório invasivo é ofertado através da VPM, pelo tubo endotraqueal, quando o paciente não consegue realizar incursões respiratórias espontâneas (FIORETTO et al., 2012).
O aparelho de VPM é um gerador de fluxo micro processado produz pressão positiva, dotados de válvula de fluxo, aquecedor, umidificador, válvula de exalação, transdutores de pressão e fluxo, painel de monitorização e circuito de controle (BOHN, 2000).
É composto por dispositivos ventilatórios, que permitem que o profissional ajuste a pressão inspiratória (PIP), volume corrente (VC), fluxo de ar, pressão ao final da expiração, frequência respiratória (FR), tempo inspiratório (Tins), pressão
positiva final das vias aéreas (PEEP) muito similar ao processo respiratório espontâneo (FIORETTO, 2004; FIORETTO, 2012).
Os principais objetivos da ventilação mecânica são: reduzir as alterações da relação ventilação/perfusão, mantendo a Pressão Arterial de Dióxido de Carbono (PaCO2) normal; diminuir o trabalho respiratório, evitando a fadiga muscular e reexpandir áreas colapsadas (RODRIGUES, 2012).
Os modos ventilatórios convencionais podem ser: assistido controlado ou ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) associado à Pressão de Suporte (PS) (CARMONA, 2012).
No modo assistido controlado os ciclos são gerados pelo paciente e concluídos pelo aparelho ou ainda, iniciados e concluídos pelo aparelho de VPM.
Nesse modo o paciente depende totalmente da máquina e as incursões do RN são cicladas a tempo. (FIORETTO, 2012).
No modo SIMV o ventilador oferece ciclos mandatórios a uma frequência pré- estabelecida, porém, permite que ocorram ciclos espontâneos entre eles, onde o disparo dos ciclos ocorre em sintonia com a ventilação espontânea do paciente (BOHN, 2000, CARMONA, 2012).
Dessa forma o paciente realiza uma ventilação espontânea imediatamente antes da ciclagem do aparelho, este retarda seu ciclo por um período de tempo permitindo que o paciente expire antes que seja liberado o volume corrente ou PIP do aparelho (CARVALHO et al., 2013).
Associado o SIMV, na pressão de suporte (PSV) o paciente inicia e termina o ciclo respiratório espontâneo apenas com uma pressão capaz de superar a resistência do tubo endotraqueal e contrabalançar o escape do fluxo e tempo inspiratório (FIORETO et al., 2012; CARMONA, 2012).
Quando a causa clínica que levou o paciente necessitar do aparelho de VPM, quando da melhora do paciente inicia-se o processo de retirada do ventilador, além da redução dos parâmetros esse processo denomina-se desmame ventilatório; que segue até a retirada total do tubo endotraqueal, denominado extubação (CARVALHO et al., 2013).
3.3 Peculiaridades do Processo de Retirada do Suporte Ventilatório Invasivo no RN
Em razão das peculiaridades estruturais e funcionais do RN, associado às doenças restritas a essa faixa etária, o conhecimento e a interpretação dos sinais de falência respiratória são úteis para decidir o melhor momento para o início da intervenção terapêutica ventilatória (PROCIANOY, 2004; SINHA, 2000).
Devido à mecânica respiratória dos neonatos, existe uma grande dificuldade dos profissionais em eleger o momento ideal para a extubação. Os neonatos possuem uma caixa torácica altamente complacente, com costelas constituídas em maior proporção de tecido cartilaginoso e, com angulação perpendicular à coluna vertebral, proporcionando menor zona de aposição do diafragma, consequentemente aumentando o trabalho respiratório (DAVIS & BUREAU, 1987).
A presença do tubo endotraqueal causa complicações que contribuem para a insucesso na extubação em neonatos, especialmente lesões de vias aéreas (LOPES, 1981; CORDEIRO, 2003; KACZMAREK, 2013).
Os pacientes que sofreram reintubações consecutivas ou foram submetidos por períodos prolongados de ventilação mecânica invasiva apresentam estreitamento e aumento da resistência das vias aéreas (ANDRADE et al., 2010).
A insucesso da extubação em RNs também pode ser associada ocorrência de complicações como: parada cardiorrespiratória, prolongamento do tempo de internação, predisposição de infecções hospitalares e aumento da taxa de mortalidade (BARRINGTON, 2009).
Nessa população, a reintubação chega a 50% dos casos, valores muito mais elevados que na população adulta, piorando o prognóstico dessas crianças e aumentando o risco de lesões pulmonares e neurológicas bem como a mortalidade.
(VENTURA et al., 2012; BIBAN et al., 2013).
O desequilíbrio entre a capacidade dos músculos envolvidos na mecânica ventilatória e a demanda ventilatória fornecida para esses músculos, é uma das principais causas da insucesso no desmame (EDMUNDS, 2001).
Estudos surgiram com o objetivo de nortear o manejo ventilatório com os neonatos, sendo os índices preditivos para a descontinuidade da ventilação pulmonar mecânica e sua correlação com o sucesso na extubação, um dos tópicos
mais estudados até hoje (SINHA & DONN, 2000; CARVALHO et al., 2013; PRIMO, 2014).
3.4 Método Conservador para o Desmame
É necessário condições clínicas favoráveis para a evolução da descontinuidade ventilatória, estabilidade hemodinâmica, drogas vasoativas em doses baixas, sem uso de drogas sedativas, frequência respiratória de ciclagem de 10 a 20 ciclos por minuto, Frequência Cardíaca (FC) maior ou igual a 100 batimentos por minuto, Oximetria de Pulso (SpO2) maior ou igual a 89%.
(GOLWASSER, 2007; NEMER & BARBAS, 2011).
O paciente deixa de ser ventilado do modo assistido controlado, para o modo SIMV/PS onde o ventilador assiste as incursões ventilatórias espontâneas e as realiza se houver apneias (CARVALHO et al., 2013).
Consensualmente os parâmetros ventilatórios são reduzidos são eles:
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) igual a 5 cmH2O, Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) menor ou igual a 40%, Relação Inspiratória e Expiratória (I:E) de 1:2 incursões por minuto, Volume Corrente (VC) de 4 a 6 ml/kg, Pressão de Suporte (PS) que gere um volume corrente de 4 a 6 ml/kg.(GOLDWASSER, 2007; BRASIL, 2011; NEMER & BARBAS, 2011).
A gasometria arterial é um exame para compreender a resposta ventilatória do paciente em ventilação mecânica invasiva, não invasiva ou ainda em oxigeno terapia, na evolução do desmame os parâmetros são: pH <7,35 PaCO2 >40 mmHg, PaO2 < 80 mmHg, SPO2 < 90%. (CARVALHO et al., 2013).
Os parâmetros ventilatórios não são indicadores de sucesso e insucesso na extubação, porém para que sejam extubados é consensual, que os parâmetros ventilométricos sejam mínimos possíveis (DIMITRIOU et al., 2002).
A interrupção da VPM, baseada apenas na redução dos parâmetros não prediz totalmente o sucesso ou a insucesso na extubação (ANDRADE, 2010; CURRIE, 2011).
Isso se deve porque os músculos inspiratórios devem gerar força suficiência para sobrepor a elasticidade da parede torácica, bem como a resistência nas vias aéreas e tecidual, para manter a respiração espontânea.
3.2 Métodos Inovadores para o Desmame
Vários testes à beira do leiro, têm sido propostos para avaliar a capacidade do paciente em permanecer em respiração espontânea após a extubação, destacam-se a relação frequência respiratória/volume corrente (FR/VC); relação pressão arterial de oxigênio e Fração Inspirada de Oxigênio; gradiente artério-alveolar de oxigênio;
capacidade vital; ventilação-minuto; pressões respiratórias máximas; índice integrado designado (CROP) e Índice de Respiração Superficial (NEMER, 2001;
DIMITRIOU, 2002; BOUSSO; 2006; KAMLIN, 2006; CHAVEZ, 2006; NEWTH et al., 2009).
A ventilometria é um recurso amplamente utilizado, onde o Índice de Respiração Superficial (IRS) é a razão da frequência respiratória espontânea (FResp) pelo volume corrente espontâneo (VC), ajustado em peso (Kg) (TOBIN et al., 1986).
Os dados para a coleta da FResp, e VC é feito pelo ventilômetro conectado ao tubo endotraqueal ou na ‘boca’ do paciente. Quando o paciente exala o ar, durante um minuto, através do Volume Expirado por minuto (VE) é possível calcular o VC=
VE X FR (FARIAS, 2001).
Em pacientes adultos, esse índice demonstra uma moderada especificidade e excelente sensibilidade, com ponto de corte de 100FR/L/min. Em 1986, Tobin et al., observaram uma correlação entre as alterações no ritmo respiratório e um aumento na insucesso da extubação.
Nos estudos com pacientes pediátricos o IRS não foi um índice capaz de prever insucesso na extubação, com ponto de corte de IRS ≤ 6.5 FR/VC/KG devido aos poucos estudos com numero amostral baixo. Entretanto não há estudos realizados em neonatologia (JHONSTON, 2008).
A pressão Inspiratória Máxima (PImáx) é a força da musculatura inspiratória, que implica a ativação máxima de todas as fibras diafragmáticas, recurso realizado através da manovacuometria (DIMITRIOU et al.,2002).
Essa força é medida, conectado ao tubo endotraqueal, cânulas de traqueostomia, ou ainda na boca do paciente. É comumente utilizado nos ambulatórios de fisioterapia e na beira do leito. Pois é um recurso fácil de ser
utilizado, onde o mesmo tem a capacidade de aferir a força muscular inspiratória e expiratória.
O ponto de corte preditivo de sucesso de extubação varia entre ≤ - 45 cmH2O e ≤ - 50 cmH2O em pediatria, adultos que atingem uma pressão de -20 cmH2O são capazes de se manter respirando espontaneamente (SOUZA, 2012; JHONSTON, 2008).
Em neonatologia Szymankiewicz,et al., 2005 encontrou ponto de corte para a PImáx ≤ -20 cmH2O nos pacientes que apresentaram sucesso na extubação. Antunes et al., 2007 apresentou - 24 cmH2O em RNs prematuros de baixo peso.
Esses estudos foram feitos com amostras de pacientes gerais, mas demonstrando que a PImáx pode ser utilizada como um preditor de insucesso e sucesso da extubação. No entanto há poucos estudos relacionando a PImáx com o IRS, como índices preditivos.
Dessa forma é crescente a preocupação em investigar os preditores de sucesso na extubação em recém- nascidos.
A aplicabilidade clínica das aferições ainda não foi bem documentada, o que motivou a realização desta pesquisa, visando identificar um método simples e prático com intuito de reduzir as reintubações dos recém-nascidos.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo clínico observacional, longitudinal e prospectivo envolvendo recém-nascidos (RNs) que necessitaram de ventilação mecânica invasiva, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Dom Malan/
Gestão IMIP Hospitalar durante o período de maio de 2013 a abril 2014.
4.1.1 Aspectos Éticos da Pesquisa
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisas - CEP do Comitê de Ética e Deontologia em Estudos e Pesquisas – CEDEP da UNIVASF, sob o protocolo nº CEP 0005/240413 CEP/CEDEP/UNIVASF e respeitou os princípios éticos presentes na Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos (Brasil, 2013).
Para tanto o responsável direto de cada RN foi informado verbalmente acerca do estudo, sendo solicitada a permissão espontânea para sua realização, de modo que, caso aceitassem participar, os mesmos assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 2) que também continha todas as informações escritas a respeito do que seria realizado.
Os RNs não foram colocados em riscos adicionais pela realização da pesquisa, uma vez que a ventilometria e manovacuometria não são procedimentos invasivos. Além disso, os demais dados foram coletados diretamente do prontuário do paciente, monitor do aparelho de VPM e do monitor multiparamétrico de sinais vitais à beira do leito.
Os pesquisadores em questão assumiram a responsabilidade frente à privacidade e à confidencialidade dos relatos apresentados, preservando integralmente o anonimato dos sujeitos da pesquisa.
4.1.2 Tamanho Amostral
A presente pesquisa foi realizada com os RNs admitidos na UTIN do Hospital Dom Malan, durante o período de maio de 2013 a abril de 2014, que atenderam aos critérios de inclusão.
A UTIN do Hospital do Dom Malan em Petrolina-PE é a maior UTIN do Vale Médio São Francisco, composta por seis leitos neonatais (FIGURA 1A) recebem mensalmente em média 132 pacientes de Petrolina/PE e das cidades circunvizinhas.
São admitidas crianças neste serviço que necessitam de ventilação mecânica invasiva (FIGURA 1B) e não invasiva.
Figura 1 – Fotografia mostrando: A) UTI neonatal em sua capacidade máxima - seis leitos; B) Recém-Nascido gravemente enfermo em ventilação mecânica invasiva, internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Dom Malan/Gestão IMIP. Fonte: Imagem produzida pela Autora.
4.1.3 Critérios de Inclusão
A amostra foi selecionada de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
ser RN pré-termo ou a termo, ser de qualquer sexo (masculino ou feminino), possuir
peso igual ou maior a 1.000kg e ter idade menor ou igual há 28 dias. Além disso, o neonato deveria necessitar de ventilação mecânica invasiva em decorrência de causas clínicas e/ou cirúrgicas, no período maior ou igual há 24 horas e deveria ser a primeira tentativa de extubação.
4.1.4 Critérios de Exclusão
Foram excluídos deste estudo os RNs que apresentaram escape de ar entre o tubo endotraqueal e a traqueia devido a não aferição adequada das pressões, presença de malformações neurológicas, síndromes genéticas, idade pós-natal maior que 28 dias, neonatos que não apresentaram drive respiratório, pacientes traqueostomizados, que apresentaram extubação acidental e/ou na ausência da pesquisadora principal (perdas). Além de serem excluídos deste estudo os RNs cujos responsáveis legais não autorizaram a pesquisa e que não assinaram o TCLE.
4.1.5 Equipamentos Utilizados Durante a Pesquisa
4.1.5.1 Aparelhos para Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM)
Durante o estudo foram utilizados quatro modelos de aparelho de VPM da marca Intermed (FIGURA 2) para fornecer o suporte ventilatório à amostra: INTER 3, INTER 5, INTER 5 PLUS e INTER 7 PLUS. Os RNs eram ventilados antes e após a extubação nos seguintes modos: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) associado à Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) ou Pressão Positiva Contínua (CPAP) nas vias aéreas (GOLDWASSER, 2007).
Figura 2 - Aparelho de Ventilação Pulmonar Mecânica marca Intermed. Fonte: Imagem produzida pela Autora.
4.1.5.2 Manovacuometro
Para mensurar a força muscular inspiratória, a Pressão Inspiratória Máxima (PImáx), foi utilizado manovacuometro da marca Marshall Town, modelo: MV 120 USA (FIGURA 3).
Figura 3 - Fotografia apresentado a aferição de PImáx em RN com o auxílio do manovacuometro (seta branca). Legenda: PImáx = Pressão Inspiratória Máxima; RN = Recém Nascido.
Fonte: Imagem produzida pela Autora.
O manovacuometro pode ser utilizado para a mensuração, seja em boca, ou por traqueostomia, ou ainda tubo endotraqueal sejam pacientes pediátricos ou adultos.
Esse teste é feito usualmente na reabilitação pulmonar como monitorização da força muscular inspiratória. Este aparelho permite mensurações de 0 a 160 cmH2O.
A força muscular inspiratória foi mensurada imediatamente antes da extubação pela pesquisadora principal, a partir da conexão do manovacuômetro analógico ao tubo endotraqueal durante período de 20 segundos.
4.1.5.3 Ventilômetro
Foi utilizado para este estudo Ventilômetro digital, marca: Respiradyne II Plus, modelo: 5-7930 P (Figura 4). O mesmo apresenta medições digitais de frequência respiratória espontânea (FRespon),Volume expirado (VE), e Volume Minuto (VM).
Figura 4 - Fotografia apresentando o momento de aferição do volume corrente, Frequência Respiratória espontânea, Volume Minuto com o uso do Ventilômetro Digital (seta azul).
Fonte: Imagem produzida pela Autora.
Este aparelho foi conectado ao tubo endotraqueal e a uma válvula unidirecional permitindo ao paciente realizar incursões respiratórias de forma adequada e suficiente para a ventilação pulmonar.
Quando o paciente exalava o ar, durante um minuto, através do Volume Expirado por minuto (VE) era possível calcular o Volume Corrente (VC), através da fórmula: VC= VE X FR; sendo assim o resultado ajustado ao peso do paciente (FARIAS, 2001).
A partir dos dados fornecidos pelo ventilômetro, o VC foi ajustado pelo peso em Kg para a população pediátrica. Já o Índice de Respiração Superficial (IRS) foi calculado com o uso da seguinte fórmula: [IRS= (FR/VC)/peso] (TOBIN, 1986).
4.1.5.4 Monitor Multiparamétrico
O monitor multiparamétrico utilizado a beira do leito dos RNs para registro dos sinais vitais (FR, FC, SpO2) foi da marca GE, modelo DASH 4000 (FIGURA 5A e 5B).
FIGURA 5 - Fotografia mostrando: A) leito de RN na UTI neonatal com o monitor multiparamétrico ao lado esquerdo do paciente; B) imagem da tela do monitor multiparamétrico apresentando os sinais vitais do RN internado. Fonte: Fotografia produzida pela Autora.
4.1.6 Protocolo de Desmame Ventilatório
Os RNs eram extubados quando apresentaram condições clínicas favoráveis para a evolução da descontinuidade ventilatória, segundo o Consenso de Ventilação Mecânica (GOLDWASSER, 2007), estabilidade hemodinâmica, drogas vasoativas em doses baixas, sem uso de drogas sedativas, frequência respiratória de ciclagem de 10 a 20 ciclos por minuto, Frequência Cardíaca (FC) maior ou igual a 100 batimentos por minuto, Oximetria de Pulso (SpO2) maior ou igual a 89%.
(GOLWASSER, 2007; NEMER & BARBAS, 2011; FIORETO et al., 2012).
Os parâmetros de VPM para a extubação foram: Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) menor ou igual a 5 cmH2O, Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) menor ou igual a 40%, Relação Inspiratória e Expiratória (I:E) de 1:2 incursões por minuto, Volume Corrente (VC) de 4 a 6 ml/kg, Pressão de Suporte (PS) que gere um volume corrente de 4 a 6 ml/kg.(GOLDWASSER, 2007; STEINHORN, 2007; BRASIL, 2011;
ROTTA, NEMER & BARBAS, 2011; FIORETO et al., 2012).
A decisão de reintubação na UTIN do hospital pesquisado estava baseada nos seguintes parâmetros clínicos: apnéia ou bradipnéia, alterações ventilatórias importantes como: taquipnéia, tiragens e retrações torácicas, cianose central e periférica somado a FiO2 menor ou igual a 50%, associados a desconforto respiratório tal como laringoespasmo (GOLWASSER, 2007; BRASIL, 2011).
4.1.7 Coleta de Dados Prévia ao Desmame
Preenchido os critérios de inclusão e assinatura dos responsáveis TCLE, estando o neonato em condições de desmame, era coletada uma gasometria arterial uma hora antes de iniciar as aferições.
Os sinais vitais (FR, FC, SpO2) foram obtidos direto da tela do monitor multiparamétrico à beira do leito de cada paciente. A verificação dos sinais vitais iniciavam uma hora antes do início do extubação e seguiam após a extubação em um período de 1, 6, 12, 24 e 48 horas após a extubação.
Os dados dos parâmetros ventilatórios eram anotados da tela do aparelho de VPM, sendo eles: PIP (Pressão Inspiratória das Vias Aéreas), Pressão Positiva das Vias aéreas ao final da Expiração (PEEP), FIO2, FR, Pressão Média das Vias Aéreas (MAP), Tempo Inspiratório (Tins), uma hora antes da extubação.
Em seguida era realizada a coleta de dados do prontuário do paciente em formulário específico (APENDICE 1), que continha a procedência, o tipo de parto, Apgar, idade gestacional (IG), peso ao nascimento, peso do dia corrente, sexo, perímetro torácico, diagnóstico do motivo que levou o RN ao VPM.
4.1.8 Procedimento para as Aferições da PImáx
A PImáx foi definida como a pressão negativa máxima sustentada por um segundo durante os 20 segundos de oclusão aérea manual, que caracteriza a apneia do RN, visto que a apneia representa repercussão clínica com duração superior à 20 segundos (NELSON, 1978 aput Antunes, 2007).
Para realização da PImáx, os RNs deveriam estar em posição supina, em berços aquecidos e monitorados em beira de leito, através do monitor multiparamétrico de sinais vitais.
Incialmente os RNs foram submetidos à FiO2 100% durante um minuto, em seguida desconectados do aparelho de VPM, sendo imediatamente conectado o tubo endotraqueal ao aparelho de manovacuômetro analógico, oclusão de aérea total manualmente durante 20 segundos por três vezes consecutivas, com intervalos de 1 minuto entre cada aferição. Durante este intervalo o neonato era reconectado ao ventilador no mesmo padrão ventilatório previamente estabelecido (ANTUNES, 2007; JOHNSTON, 2007).
A aferição era interrompida quando o RN apresentasse SpO2 menor ou igual à 88% e/ou FC menor ou igual à 100 batimentos por minuto e aguardava-se o restabelecimento hemodinâmico do RN.
4.1.9 Extubação
Após a realização das aferições, os recém–nascidos retornavam ao aparelho de VPM, até serem aspirados e logo em seguida extubados. Os RNs foram mantidos em pronga nasal, ventilados na modalidade Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada, associado à Pressão de Suporte Ventilatório (SIMV/PSV), com pressão mínima de 5 cmH2O.
A equipe assistencial não teve conhecimento dos valores da PImáx, VE, VM e FR que foram anotados em protocolo específico (APENDICE 1).
4.1.10 Critérios de Obtenção de Sucesso na Extubação
O sucesso na extubação dos RNs foi considerado quando após 48 horas da retirada do tubo endotraqueal houve ausência de reintubação.
Os recém-nascidos foram mantidos imediatamente após a extubação em SIMV/PSV por pronga via nasal, com nível de PS, que gere VC= 6 ml/kg, e programação de frequência respiratória de 15 a 20 incursões por minuto (GOLWASSER, 2007; BRASIL, 2011; FIORETO et al., 2012).
Já em relação à insucesso na extubação ficou caracterizada quando houve a necessidade de retorno ao aparelho de VPM a qualquer momento e/ou quando o paciente apresentou apnéia ou bradipnéia, alterações ventilatórias importantes tais como: taquipnéia, tiragens e retrações torácicas, cianose centra e periférica, com FiO2 menor ou igual a 50%, associados a desconforto respiratórios como laringoespasmo (GOLDWASSER, 2007; ANTUNES, 2007; JOHNSTON, 2007).
4.1.11 Análise Estatística
A análise estatística foi efetuada pelo programa R Statistic versão 2012.
O cálculo amostral para amostras infinitas para a determinação da amostra mínima ideal foi realizada considerando a média e o desvio padrão populacional da própria UTI do Hospital Dom Malan/Gestão IMIP Hospitalar. O parâmetro foi de duas semanas gestacionais para mais ou para menos, o nível de confiança foi de 95% e o valor ‘N’ para a amostra ideal foi de 12 elementos.
Foi realizada uma análise estatística descritiva com caracterização generalizada da amostra utilizando as seguintes variáveis: sexo, idade gestacional, perímetro torácico, peso ao nascimento, peso no dia da extubação, tempo de VPM, APGAR no primeiro (1º) minuto e no quinto (5º) minuto.
Na caraterização da amostra cada variável foi dividido em dois grupos, cirúrgico e clínico para detectar se haveria diferença estatística entre eles, de acordo com o Teste t-Student ao nível de 5% (p ≤ 0,05) de significância.
As doenças acometidas pelos RNs que levaram a instalação da VPM foram descritas no texto resultados e apresentadas em gráficos de barra (as afecções clínicas), bem como as complicações secundárias mais frequentes, não sendo aplicado teste estatístico neste quesito.
O Teste Qui-Quadrado foi aplicado com 5% (p ≤ 0,05) de significância, relacionar entre os níveis de Idade Gestacional (semanas) e os níveis de tempo VPM (dias); em níveis entre Idade Gestacional (semanas) e PImáx (cmH2O); em seguida a Idade Gestacional dividida em níveis e comparando com o peso médio da amostra daquele intervalo gestacional com o peso mediano da mesma época gestacional fornecida pela Curva de Lubchenco (LUBCHENCO et al., 1963).
O Teste t-Student foi utilizado ao nível de 5% (p ≤ 0,05) de significância a comparação de peso ao nascimento e peso no dia da extubação; para comparação dos parâmetros ventilatórios antes e após a extubação, pelos RNs que obtiveram sucesso e os que obtiveram insucesso na extubação; para comparação de parâmetros gasométricos antes da extubação, pelos RNs que obtiveram sucesso e os que obtiveram insucesso na extubação.
Foi aplicado teste Exato de Fisher para a comparação dos níveis de PImáx nos RNs que obtiveram sucesso e os que obtiveram insucesso na extubação; o nível de 5% (p ≤ 0,05) foi considerado para apresentação estatisticamente significante.
Em relação às variáveis mais importantes para prever o sucesso e a insucesso na extubação foram aplicados duas análises: (1) a curva ROC a qual sugere as variáveis mais importantes (devem atingir acima de 70% de importância), em seguida (2) uma regressão logística, acompanha da ANOVA, da qual também aponta as variáveis mais importantes e o grau de sucesso da extubação através da função de regressão ao nível de 10% (p ≤ 0,001) de significância.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo foram analisados 35 RNs submetidos à Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM) que se encontravam internados na UTI Neonatal do Hospital Dom Malan-Gestão IMIP. Todos os recém-nascidos do estudo necessitaram de ventilação mecânica invasiva decorrente seja de causa clínica (N=29/35) ou cirúrgica (N=6/35).
As causas que os recém-nascidos (N=6/35) apresentaram e que necessitaram de correção cirúrgica fazendo com que eles necessitassem da VPM foram: atresia de esôfago, atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica, atresia do jejuno, atresia do piloro, gastrosquise e hérnia diafragmática. Já as causas clínicas foram as seguintes: asfixia perinatal, corioamnionite, apnéia, pneumonia, síndrome aspiração meconial e a síndrome desconforto respiratório.
Os pacientes cirúrgicos apresentaram um tempo VPM média de 2.83 dias em comparação ao pacientes clínicos que apresentaram uma média de 3,65 dias. O motivo para essa diferença pode estar ligado ao fato dos RNs cirúrgicos necessitarem de um tempo de ventilação mecânica menor, ou seja, apenas para realização do ato operatório podendo permanecer após pós-operatório imediato (TABELA 1).
Tabela 1 – Apresenta a análise estatística descritiva com caracterização generalizada da amostra (N=35) dividida em pacientes clínicos e cirúrgicos. Para averiguar se houve diferença estatisticamente significante entre estes pacientes, foi realizado o Teste t-Student; onde o valor do ‘p’ apresentado por característica foi considerado significante estatisticamente quando p≤0,05 e por último o Índice de Confiança (IC) de 95%.
Características dos RNs Clínico Cirúrgico p-valor IC (95%) Peso ao Nascimento (g) 2.22 2.69 0.16 -1.16 +0.23 Peso no Dia da Extubação(g) 2.10 2.57 <0.05* +1.74 +2.45 Idade Gestacional(em semanas) 34.6 37.1 0.09 -5.66 +0.56 Tempo de VPM (em dias) 3.65 2.83 0.29 -0.87 +2.52 Apgar após 1 minuto 5.20 5.33 0.87 -1.98 +1.73 Apgar após 5 minutos 5.69 7.16 0.80 -2.01 +1.61 Perímetro torácico (cm) 29.6 29.8 0.90 -3.92 +3.49
Feminino 11 3 --- ----
Masculino 18 3 --- ----
Legenda: Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM); RNs = Recém-Nascidos; * Diferença estatisticamente significante entre pacientes clínicos e cirúrgicos ao realizar o Teste t-Student em relação ao peso no dia da extubação. Fonte: Dados da Autora.
A literatura relaciona que quanto maior o tempo de uso de VPM maiores são os riscos de desenvolvimento de displasia bronco pulmonar, considerada como um dos fatores de cormorbidade em RNs em unidades de terapia intensiva (RAMANATHA; SARDESAI, 2008). O avanço da tecnologia em terapia intensiva neonatal tem aumentado à sobrevida de recém-nascidos (RNs) que necessitam de suporte ventilatório artificial para tratamento da insuficiência respiratória (GONZAGA et al., 2007; CARVALHO et al., 2013; TROSTTER & PRATA, 2007).
O manejo dos recém-nascidos é complexo, pois apresentam graus variados de disfunções em múltiplos órgãos, principalmente nos recém-nascidos prematuros de baixo peso; fato este que promove sua limitação (FÁVERO et al., 2011). Contudo, o uso prolongado da ventilação mecânica está associado a complicações como pneumonia e injuria pulmonar (ESTEBAN, 1995; MUELLER et al., 2004;
CHRISTOPHER et al., 2009; BALAGUER, 2013).
Dessa maneira, pode ser levado em consideração que: o pulmão imaturo é mais vulnerável a lesões (biotrauma) e/ou infecções do que o não imaturo, principalmente quando faz uso prolongado de oxigênio por ventilação com pressão positiva em aparelho de VPM (OLIVEIRA; MORAN, 2009), o que é o caso de alguns dos RNs presentes na UTI neonatal.
A Figura 6 apresenta a relação de afecções clínicas encontradas nos registros dos prontuários dos RNs que promoveram a necessidade de VPM; bem como a porcentagem de RNs que foram acometidos por cada uma delas.
Figura 6 – O Gráfico apresenta a relação de afecções encontradas nos registros dos prontuários dos RNs que promoveram a necessidade de VPM e a porcentagem de RNs que foram acometidos por cada uma delas. Fonte: Dados coletados do prontuário médico dos RNs.
Neste gráfico, o da Figura 6, podemos observar que a Síndrome do Desconforto Respiratório (40%) foi a que mais acometeu os RNs promovendo o uso da VPM, seguida pela Síndrome da Aspiração Meconial (20%) e a Apnéia (11%).
Figura 7 – O Gráfico apresenta a porcentagem de RNs que fizeram uso da VPM e desenvolveram infecção secundária, seja a infecção tardia ou não.
Legenda: VPM = Ventilação Pulmonar Mecânica.
Fonte: Dados coletados do prontuário médico dos RNs.
Na Figura 7 podemos obter o resultado de 63% (N=22/35) da população estudada que fizeram uso da VPM e desenvolveram infeção secundária (N=19/35 clínicos e N=3/35 cirúrgicos) seja ela tardia ou não. Estudos relatam que a infecção influencia diretamente na capacidade funcional e na força muscular respiratória e periférica, produzindo sintomas persistentes de dispneia e fadiga (TEIXEIRA et al., 2012; FÁVERO et al., 2011).
Kohlendorfer et al., (2009) constatou a associação de possíveis fatores de risco para alterações do neurodesenvolvimento em RNs que desenvolveram sepse neonatal; sendo que estes possuíam três vezes mais chances de apresentarem alteração no desenvolvimento neuromotor e cognitivo que os demais, fato este que só seria corrigido apenas aos 12 meses de idade.
A Tabela 2 representa a correlação entre a Idade Gestacional dos RNs (em semanas) e o tempo de ventilação mecânica invasiva (em dias).
Tabela 2 - Apresenta a correlação entre a Idade Gestacional (IG) em semanas para o RN (pré-termo extremo, moderado e o propriamente dito, assim como para o a termo) e o tempo de ventilação pulmonar mecânica (VPM) em dias. Para o estudo de tal correlação foi realizado o Teste Qui-Quadrado sendo o valor de ‘p’ estatisticamente significante quando fosse maior ou igual a 0,05.
Tempo de Ventilação Pulmonar Mecânica
Idade Gestacional Pré-termo
extremo
>31 semanas
Pré-termo Moderado
31 a 36 semanas
Pré-termo
37 a 38 semanas
A termo
39 a 40 semanas
1 até 4 dias 2 11 4 8
4 ou + dias 1 7 0 2
- Não houve uma correlação estatisticamente significante uma vez que p=0.402.
Fonte: Dados da Autora.
Na Tabela 2 pode-se observar que N=7/35 RNs (pré-termo moderado) fizeram uso do período mais longo de ventilação mecânica (4 dias ou +) e N=11/35 com a mesma idade gestacional fizeram uso até 4 dias. Mostrando que nesta pesquisa não houve correlação estatisticamente significante entre a idade gestacional e o tempo de uso de VPM, uma vez que o valor de p=0,402. No entanto, é possível que exista essa relação em um nível amostral mais elevado. Fazendo “conjecturas biológicas”
pode ser sugerido que o fato da IG não ter apresentado valor de ‘p’ estatisticamente significante ao ser correlacionada com a VPM, não torna este um dado importante;
uma vez que do ponto de vista biológico o fato da imaturidade pulmonar estar presente no maior número (N=18/35) de RNs do grupo de pré-termo (com 31 a 36 semanas de IG) já é um indicativo.
Gonzaga et al., (2007) num estudo retrospectivo avaliaram 216 prontuários de RNs com peso < 1500g, idade gestacional menor que 36 semanas; sendo que constataram o desenvolvimento de displasia broncopulmonar em RNs que necessitaram de ventilação mecânica por tempo superior a sete dias.
A ventilação mecânica invasiva é o recurso que tem como objetivo melhorar a capacidade de troca gasosa, quando o indivíduo é incapaz de realizar espontaneamente (BOUSSO et al., 2006, CARMONA, 2012). Costa et al., (2014), analisou 176 RNs, com idade gestacional maior que 28 semanas, que necessitaram de VPM, os RNs com peso ao nascimento menor que 1.000g e idade gestacional entre 28 a 36 semanas apresentaram elevadas taxas de morbidade, que geram um
