Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número3

RevBrasAnestesiol.2015;65(3):213---216

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Evaluación

de

la

implicación

de

los

fascículos

del

plexo

braquial

en

el

bloqueo

por

vía

infraclavicular:

estudio

en

cadáveres

no

fijos

Luiz

Carlos

Buarque

de

Gusmão

,

Jacqueline

Silva

Brito

Lima

,

Jeane

da

Rosa

Oiticica

Ramalho

_,

_Amanda

_Lira

_dos

_Santos

_Leite

y

Alberson

Maylson

Ramos

da

Silva

a_{UniversidadFederaldeAlagoas(UFAL),Maceió,AL,Brasil}

b_{ColegioBrasile˜nodeCirujanos,Maceió,AL,Brasil}

Recibidoel24demarzode2014;aceptadoel2dejuniode2014 DisponibleenInternetel4deabrilde2015

PALABRASCLAVE

Anestesiaregional; Plexobraquial; Bloqueo infraclavicular

Resumen

Justificaciónyobjetivos: Esteestudiointentademostrarcómoocurreladifusióndelanestésico enelinteriordelavainaaxilar,cuandoseutilizaelbloqueoporvíainfraclavicularatravésde lafosainfraclavicular,yalmismotiempo,probarlaeficaciadeesavía,pudiendoasípermitir unaconsolidacióndelautilizacióndeeseaccesoconreduccióndelascomplicaciones.

Materialesymétodo:Fueronutilizadas33axilasdecadáveresadultosnofijadas.Inyectamos unasolución deneoprenolátexconcolorante enlafosa infraclavicular,conla técnica pre-conizada por Gusmão etal., y colocamos los cadáveres enfrigoríficos durante3 semanas. Posteriormente,laspiezas fueron descongeladasydisecadas, exponiendo la vainaaxilar en todasuextensión.

Resultadosydiscusión: Quedódemostradalaimplicacióndetodoslosfascículosdelplexoen un51,46%.Enun30,30%hubounaparticipaciónparcial,yenun18,24%deloscasoselacrílico fueubicadofueradelavainaaxilarsinlaparticipacióndeningúnfascículo.

Conclusiones:Losdatosobtenidospermitenestablecerlavíainfraclavicularcomounavíaeficaz ydefácilaccesoalplexobraquial,vistoquelasolucióninyectadatuvolaparticipacióndelos fascículosenun81,76%parcialototalmente,cuandoseinyectabadentrodela vainaaxilar. Creemosquesolamenteconlautilizacióndeestavíadeaccesoenlaprácticapodráquedar demostradasueficacia.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.L.d.S.Leite).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.06.005

214 L.C.B.deGusmãoetal

KEYWORDS

Regionalanesthesia; Brachialplexus; Blockinfraclavicular

Evaluationofbrachialplexusfasciclesinvolvementoninfraclavicularblock:unfixed cadaverstudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Thisstudyshowshowoccursthediffusionoftheanestheticintothe sheaththroughtheaxiliaryinfraclavicularspaceandhenceprovetheefficacyoftheanesthetic blockofthebrachialplexus,andmaytherebyallowaconsolidationofthispathway,withfewer complications,previouslyattachedtotheanesthesia.

Materialsandmethods: 33armpitsofadultcadaverswereanalyzedandunfixed.Weinjected asolution ofneoprene withlatexdye inthe infraclavicularspace,based onthetechnique advocatedbyGusmãoetal.,andputthecorpsesinrefrigeratorsforthreeweeks.Subsequently, thespecimenswerethawedanddissected,exposingtheaxillarysheathalongitsentirelength.

Resultsanddiscussion:Wasdemonstratedinvolvementofallfasciculusoftheplexusin51.46%. In partialinvolvementwas30.30%,and18.24%ofcasestheacrylicwas locatedoutsidethe auxiliarysheathinvolvingnoissue.

Conclusions:Theresultsallowustoestablishtheinfraclavicularasaneffectiveandeasywayto accessplexusbrachial,becausethesolutioninvolvedthefasciclesin81.76%partiallyortotally, whenwasinjectedinsidetheaxillarysheath.Webelievethatonlytheuseofthispathwayaccess inpracticeitmaydemonstratetheefficiency.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

Elbloqueoanestésicodelplexobraquialporvía supraclavi-cularyaxilarhavenidopresentandoalolargodelosa˜nos unaserie decomplicaciones ydefracasos que hanhecho quelavíainfraclavicularvolvieseaserutilizada1_.

Elbloqueoanestésicodelplexobraquialporvía infracla-vicularfueinicialmentepreconizadoporHirschel2_en1913.

Bazy3_{,en1917,introducíaunaagujapordebajodela}

claví-cula,enuna«líneaanestésica»,trazadaentreeltubérculo anteriordelasextavértebracervicalyelproceso coracoi-des. Y Babitszky4 _{(1918) inyectaba el anestésico entre el}

ánguloformadoporlasegundacostillaconlaclavícula. Labat5 _{(1922), despuésde inyectar el anestésico enel}

mismopuntopreconizadoporBazy,flexionabaelbrazo en direcciónal tóraxy realizaba otrainyección de la misma solución.

En1924,Balog6_{modificólatécnicadeBazy,perolaaguja}

eraintroducidaenelsentidodelarejillacostalhasta impac-tarconlasegundacostilla,llevandounpocohaciaatrásla agujaydepositandoelanestésico.

En 1973, Raj et al.7 _{introducían la aguja en un punto}

mediodelaclavícula,siendolamismadirigidalateralmente paraevitarlapuncióndelaparedtorácica.

Sims8_{,en1977,modificó latécnicadeRajetal.,}

utili-zandounaagujaestándarde3,8cmquedirigidahaciaabajo, haciaafuerayhaciaatrás,llegabaalplexobraquial2-3cm despuésdehaberrebasadolapiel.Enfatizaqueesunavía deaccesorápido,fácilydedesempe˜noconsistenteparael bloqueo.

Whiffler9_{,en1981,trazabaunalíneaentrelas arterias}

subclavia yaxilar, y la punción erarealizada enel punto enqueesalíneacruzabalaapófisiscoracoideseinformaba éxitoenun92,5%deloscasosypunciónarterialenun50%. En1995,Kilkaetal.10_{demostraronqueelbloqueo}

anes-tésico del plexo braquial por vía infraclavicular tiene un

menorriesgodeneumotóraxyunabajaincidencia de blo-queodelnerviofrénico.

En2001, Imbellonietal.1 _{determinan que lainyección}

deberíahacerseenunpunto1,5cmpordebajodellugarde uniónentreelterciolateralylos2terciosmedialesdela clavícula,conunatasadeéxitodeun94%deloscasos.

Apesardehaberunmenornúmerodecomplicaciones, todavíasereportandescripcionesdepuncionesvascularesy delaparedtorácicaconelconsecuenteneumotórax11_.

En2002,Gusmãoetal.11_{utilizaron100cadáveresfijosy}

realizaronladiseccióndelafosainfraclavicular,queestaba presenteenun96%deloscasos,determinandoqueel blo-queoanestésicodelplexobraquialporestavíadebehacerse después de encontrarel ángulo formado por la unión del margenanteriordelmúsculodeltoidesconlaclavícula, tra-zar una bisectriz del ángulo hacia el centro de la fosa, que mide alrededor de 2,21cm, y penetrar con la aguja perpendicular a la piel en esa región con una profundi-dadde3-3,5cm,perforandolavainaaxilaryllegandoalos fascículosdel plexobraquial, que seubican enese nivel, lateralmentealosvasosaxilares.

ALverificar,portanto,queelplexobraquialestáenla mayoríadeloscasosenelinteriordelafosainfraclavicular yqueelbloqueoporestavíadeaccesollegaalosfascículos delplexobraquialconpocosfallosysinlascomplicaciones descritasenlastécnicasinterescalénicas,supraclaviculares yaxilares,quedódemostrarcómo secomportaladifusión delanestésicoporlavíaanteriormentedescrita.

Materiales

y

método

CumplimentandoloquedeterminalaLeyFederaln.o_8.501,

Evaluacióndelaimplicacióndelosfascículosdelplexobraquial 215

Figura1 Participacióntotaldelosfascículosdelplexo bra-quial(coloramarillo).fl,fascículolateral;fm,fascículomedial;

V,venaaxilar.

porelInstitutoMédicoLegalEstáciodeLimaalaFacultad deMedicinadelaUniversidadFederaldeAlagoas.

Se usó la vía infraclavicular, a través dela fosa infra-clavicular, como preconizan Gusmão et al.11 _{Enlugar del}

anestésico,utilizamosunasolucióndiluidade30mLde neo-preno látex con colorante. Después de la inyección, los cadáveres fueron colocados en un frigorífico, donde per-manecierondurante3semanasaproximadamente.Después delperíododesolidificacióndelneoprenolátex, los cadá-veresfuerondescongelados.Posteriormente,realizamosla incisiónampliadesdeel cuelloalaaxila,siendoexpuesta todalaextensióndelavainaaxilar,comotambiénsu conte-nido.Talaccesonospermitióobservaryanalizarladifusión delasolucióninyectadaalolargodelavainaaxilar,ylos fascículosdelplexobraquialqueestabanimplicados.

Resultados

Loshallazgosenlas33axilasinyectadasfueronlos siguien-tes:

- En un 51,46% de los casos (17 axilas) hubo una parti-cipación del 100% de los fascículos del plexo braquial (figs.1y2).

- Enun30,30%deloscasos(10axilas)elanestésicoimplicó parcialmente los fascículos del plexo de la siguiente manera:en3axilashubodifusiónsolamentedelos fascí-culosposteriorymedial;en3axilas,lasolucióncircundó solamenteel fascículo lateral;en2 axilasfueron impli-cadossolamente los fascículos lateraly posterior; en 2 axilas, solo el fascículo posterior estuvo ba˜nado por la solución.

Figura2 Participacióntotaldelosfascículosdelplexo bra-quial (color azul). a, arteria axilar; fl, fascículo lateral; fp, fascículoposterior;V,venaaxilar.

- Enun18,24%deloscasos(6axilas),prácticamentetoda lasoluciónsolidificadafueubicadafueradelavaina axi-lar,ycuandoelacrílicoestabadentrodelavaina,ningún fascículoestuvoinvolucrado.

Discusión

Desdeladécadadelos70,algunosestudiosyahabían demos-trado la superioridad del bloqueo del plexo braquial vía infraclavicular.Rajetal.7_{tuvieronéxitobloqueandotodos}

losfascículosdelplexobraquial enlamayor parte de los casos(95%)ydefendieronqueesavíaparabloqueodelplexo esbastantesegura,permitiendoelbloqueoanestésico ade-cuadodelmiembrosuperior.

Lastécnicasdebloqueoanestésicoporvíainfraclavicular citadasenlaliteraturautilizanvariospuntospordebajode laclavícula,queenunmomentopuedenestarsobrela mus-culaturadelpectoralmayor, osobreel ladodelaapófisis coracoides,o inclusosobrelafosainfraclavicular11_.Enlas

diversasvíasdeaccesopreconizadas,nosiempreelsitiode lainyeccióndelanestésicoestabaenelinteriordelafosa infraclavicularynoexisteninformacionessobreelsitiode lafosapordondepasabanlosfascículosdelplexoylosvasos axilares.YalavíadeaccesopropuestaporGusmãoetal.11

216 L.C.B.deGusmãoetal

Enelpresenteestudio,ypeseahaberhecholainyección delasoluciónencadáveres, cuyadifusión esinferiorala deunpaciente debidoa larigidezcadavérica, tuvimosla participacióntotaloparcialdelosfascículosdelplexoen un81,76%deloscasos.

Laimplicaciónparcialdelosfascículos,yenloscasosen quelasoluciónfueubicadafueradelavaina,sedebió en parte,alanorealizacióndelapunciónporunúnico investi-gador,pudiendohaberocurridofallosenlaprofundidadde laintroduccióndelaaguja.

Defendemosinclusoquelasoluciónubicadafueradela vainaaxilarpuedeprovenirdeunextravasamiento,porquea pesardequealgunosautorescreenqueestavainaformaun espaciocerrado12_{,lasdiseccionesenlaboratoriohan}

demos-trado que lasolución inyectada dentrode ella podría ser extravasadaporlosorificiosperforadosporlas estructuras vascularesynerviosasqueatraviesanlavaina.

Conlosresultadosobtenidos,utilizandolavíadeacceso propuestapor Gusmão etal.11_{, observamos que la misma}

permiteunfácilaccesoalplexobraquial,vistoquela solu-cióninyectadainvolucrólosfascículosenun81,76%delos casos,conun51,46%totalmenteyun30,30%parcialmente cuandoseinyectabadentrodelavainaaxilar.

Creemos,entonces, quela utilizaciónde esavía reali-zadaporanestesistas, permitelaobtencióndelosmismos resultadoscitadosporImbellonietal.1_.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

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